N° de Ficha:

FICHA DE INSCRIPCIÓN - PRIMERA FASE

5.o CONCURSO DE DIBUJO
DOS GENERACIONES
INSCRIPCION
Categoría: Jovenes Valores (18-35 años)

Datos Personales
Nombres y apellidos:
Documento de identidad DNI Número:
Correo electrónico:
Teléfono Celular:
Lugar de residencia: Lima Otros:

DOCUMENTOS ADJUNTOS
Copia de documento de identidad
C.V. (max 60 lineas)
Descripción de los proyectos de las imágenes presentadas (max 200 palabras)

Imágenes (300 dpi - 20cm del lado más largo)

1) Nombre del archivo 4) Nombre del archivo
Título de obra: Título de obra:
Técnica y soporte: Técnica y soporte:
Dimensiones: Dimensiones:
Año: Año:
2) Nombre del archivo 5) Nombre del archivo
Título de obra: Título de obra:
Técnica y soporte: Técnica y soporte:
Dimensiones: Dimensiones:
Año: Año:

3) Nombre del archivo

Título de obra:
Técnica y soporte:
Dimensiones:
Año:

Al participar en el “4.o Concurso de Dibujo - Dos Generaciones”, declaro conocer plenamente las bases del mismo, aceptarlas y respetarlas sin
objeción alguna.
La inscripción no será considerada como válida en el caso de que la ficha de inscripción no sea llenada correctamente o alguno de los
documentos mencionados falte o no este correctamente escaneado.
El plazo para presentar toda la documentación (obligatoria para ser admitida en el concurso) será hasta el viernes 20 de octubre del 2023 a
las 6:00 p.m. En conformidad con lo establecido en la Ley N° 29733 de Protección de datos personales y su reglamento, doy mi consentimiento en
forma libre, para el tratamiento de mis datos para los fines del concurso.

Fecha (DD/MM/AA): Firma:

¿Cómo te enteraste del concurso?

Periódico Facebook Radio Boletín Web Otros

¿Donde obtuviste las bases?

Web Bases Impresas Facebook Otros
 N° de Ficha:
AUTORIZACIÓN Y CESIÓN DE DERECHOS
5.o CONCURSO DE DIBUJO
DOS GENERACIONES

de extranjería Pasaporte número ........................... concursante en la convocatoria del 5.o Concurso

de Dibujo 2024 “Dos Generaciones” autorizo al BRITÁNICO a:

1.- A que mi nombre y el de las obras presentadas en el 5.o Concurso de Dibujo 2024 “Dos
Generaciones” aparezcan en las listas de seleccionados o ganadores de este premio que se
publicarán en la página web oficial del BRITÁNICO u otras páginas web colaboradores y en los
medios de comunicación social.

2.‐ A reproducir y divulgar las imágenes de mis obras en el caso de que sean seleccionadas o
premiadas en cualquier soporte, con la finalidad de hacer la difusión y promoción, así como
exponerlas en las muestras que se organicen. En el caso de que se celebre acto de entrega de
premios, y resulte ganador, también autorizo la divulgación de instantáneas del acto con mi imagen
en cualquier medio o soporte.

.......................................... , ............de .............................. de 2018

2023

Firmado .........................................................