CEMEX COLOMBIA S.A. y las demás empresas del grupo empresarial en Colombia, tales como, Cemex Administraciones Ltda.

;
Cemex Transportes de Colombia S.A.; Cemex Soluciones S.A.S.; Cemex Premezclados de Colombia S.A.; Cemex Energy S.A.S.
E.S.P.; Qualion Asesores de Seguros Ltda. y la Fundación Cemex Colombia, en adelante denominadas de manera conjunta
CEMEX, están comprometidas con el actamiento a las normas emitidas por el Gobierno Nacional respecto a la atención de la
pandemina COVID- 19, al cumplimiento al Código de Ética, la politica global anticrorrupción y demás politica asociadas. Por lo
tanto, han diseñado este formato como medida de control para la atención de las excepciones contenidas en el decreto 593 del
24 de abril de 2020, el cual es de obligatorio cumplimiento. Asimismo, CEMEX declara que cumple con lo contenido en la Ciruclar
Conjunta No. 0000003 del 8 de abril de 2020, emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social y el Ministerio de Transporte.

1. INFORMACION GENEAL DE LA SOLICITUD

Nombre del cliente CSS CONSTRUCTORES

BUCARAMANGA PAMPLONA 6 5 2020

Proyecto Fecha
DD MM AA

Ubicación UF1 FLORIDABLANCA

Producto(s) requerido(s) CONCRETO 2000,4000,5000 PSI

Cantidad requerida 40 MT3 Lugar de entrega KM 0+020

Obra a realzar y excepción Aplicable: "MUROS LATERALES BOXCULLVERT"

2. AUTORIZACIONES LEGALES DE CEMEX

Num. Fecha de
Excepción decreto 531/2020 excepción revisión
SI NO DD MM AA

Fecha de revisión
DD MM AA

Aprobación VP a cargo Aprobación RRHH

(análisis técnico) (recurso humano)
SI NO SI NO

Aprobación Cádena de
suministro ( cap. logística) Aprobación VP Legal
SI NO SI NO

Observaciones:

3. DOCUMENTOS ANEXOS A LA SOLICITUD

4. DECLARACIONES Y FIRMA
El suscrito representante legal o firmante de este documento certifica bajo la gravedad del juramento que se entiende prestado
con la suscripción de este documento que la información provista y declarada en este formato es verídica, cierta, completa y
correcta, que en caso de que la misma sea incompleta, falsa y/o carente de veracidad da derecho a CEMEX a iniciar las acciones
legales pertinentes. El suscriptor de este documento declara que conoce las excepciones contenidas en el Decreto 593 del 24 de
abril de 2020 expedido por el Gobierno Nacional de Colombia y en esa medida se compromete a cumplir con las disposiciones
legales del mismo.

Nombre, identificación y Firma- Representante Legal / Persona natural