(

e
r
r
r
('

e
e
(

r
r
(
e
e
('

(
(

(
(

e
(

e
(
(

(
(
(
(

(
(
(
( .
e
(
(
(
( .
()

u
\._)
Biomecánica del Pie y la Extremidad
Inferior 111:
Artículos de Precision Intricast,
2002-2008

1
 , r

Biomecánica del Pie y la

Extremidad lnferior 111:
Artículos de Precision Intricast,
2002 - 2008 ,,uur11111111:

" bHi67ZOJ63

Kevin A. Kirby, DPM, MS

Profesor Asociado A<\iunto
Departamento de Biomecánica Aplicada
California School of Podiatric Medicine
Samuel Merrit College
Oakland, California

Director de Biomecánica Clínica

Precision Intricas!, Inc.
Payson, Arizona

Práctica Privada
Sacramento, California

-' '
Precisión Intricast, Inc.
http://Wlvw.dpmlab.com/
1323 Red Baron Road
Payson, Arizona 85541
[) ,,'lt' n neas ti, ne. ¡
(800)277-7805, (520)474-9707
(rec1s1on
1
Fax:(520)474-8287
· - - · - ·-----------··--- ···-------~·.I

2
 '~ecision lntricast, lnc.
Ilustraciones: Kevin Kirby, DPM
Corrector: Jennifer J. Rasmussen, C.Ped.
Diseño Cubierta: Paul H. Rasmussen

Traducción: Carlos Vergés Salas

Revisión Técnica: Carlos Vergés Salas
Baldiri Prats Clirnent
Sonia Maliínez Aldaz

Copyright © 2009
Precision Intricast, Inc
http://www.dpmlab.com/
1323 Red Baron Road
Payson, Arizona 85541, USA
(800)277-7805, (520)474-9707
Fax: (520)474-8287

Todos Jos derechos reservados. Este libro está protegido por

copyright. Ninguna parte de publicación puede ser reproducida,
almacenada en un sistema de recuperación de datos, o enviada
por ningún medio, electrónico, mecánico, fotocopia, grabación, u
otros, sin permiso previo del editor (Precision Intricast Inc, 1323
West Red Baron Road, Payson, AZ, 85541).

La información médica contenida en este libro, incluyendo los

tratamientos y/o recomendaciones de productos, son opinionés
del autor y no son necesariamente las opiniones de Precision
Intricast, Inc.

Impreso en los Estados Unidos de América

Número de Control de la Librería del Congreso: 2009900614

ISNB 978-1-60743-275-3

3
 A la memoria de Paul Rasmussen,
cuya visión para proporcionar un recurso
sobre biomecánica podiátrica y terapia
ortésica ha tenido como resultado la publicación
de artículos mensuales realizados durante más
de veintidós años dedicados al avance de los
miembros de la profesión médica podiátrica
internacional y a la curación de sus pacientes.

4
Prólogo a la edición española
El pie es una de esas maravillas de la evolución anatómica que distingue al ser
humano del resto de integrantes del mundo animal. Desde la antigüedad su forma y función
han cautivado por su peculiar característica de facilitar la deambulación del hombre. No es
hasta hace escasamente poco tiempo que se han publicado trabajos objetivos que hacen
hincapié en la descripción de los rasgos funcionales, normales y anormales, y que reunen los
requisitos del rigor científico.
El Dr. Kevin Kirby inicia a fmales de la década de 1980 una serie de artículos
divulgativos, a través del laboratorio Precisión lntricast, que cumplen con el objetivo de
difundir aspectos sobre la biomecánica y tratamientos ortésicos del pie y la extremidad
inferior. Fruto de esta actividad divulgativa es este tercer libro en donde se recogen más de 70
artículos escritos por el Dr. Kevin Kirby entre 2002 y 2008.
Esta obra se inicia con algo que siempre considero de máxima impo1tancia, y que es
un reconocimiento sentido hacia dos de las personas que pienso han tenido un papel
importante en la vida profesional del autor: Paul H. Rasmussen y Merlton L. Root. Este tipo
de escritos homan a quien los hace.
A continuación este nuevo libro supone un giro más importante que los precedentes
hacia la biomecánica aplicada. De los 17 capítulos, 13 están directamente relacionados con
aspectos de la física aplicados a la comprensión de la función del pie y la extremidad inferior,
tarea que expone magistralmente puesto que hace fácil lo complejo, con ilustraciones y
ejemplos que muestran sencillamente todo lo explicado, desde la introducción de terminología
específica, que permite una mayor precisión en los temas tratados y un cambio concepttial y
de lenguaje, hasta la biomecánica de la carrera, pasando por la función de diferentes sistemas
y segmentos de la extremidad inferior.
No hay ningún tema que no se exponga mostrando su relación con la función del pie,
con referencias bibliográficas . relacionadas y desarrollando cada unidad de forma
exquisitamente clara. Ejemplo de esto último son los apartados dedicados a trastomos o
síndromes clínicos tanto en adultos como en niños , cuya definición y justificación mecánica
da una visión lúcida de su etiología, y los dedicados a los efectos mecánicos que tienen las
ortesis plantares y sus diferentes diseños.
Este al igual que los anteriores se antojan como una de las referencias más útiles,
claras y necesarias para poder comprender lo intrincado de la función del pie, dándonos
cuenta de su complejidad de una forma sencilla. Este trabajo, al igual que los precedentes se
caracteriza pues por su variedad temática, dentro del campo de la función del pie, Por ello el
libro que tenéis en vuestras manos es de obligada lectura para toda persona, estudiante o
graduado, profesional o académico, que quiera introducirse en el apasionante mundo de la
biomecánica aplicada del pie y la extremidad inferior, algo que nunca debería pasarse por
alto.

Prof. Caries Vergés Salas

Profesor Titular Biomecánica y Patomecánica del Pie
Depattamento de Podología
Universitat de Barcelona

5
Prefacio
Biomecánica del Pie y de la Extremidad Inferior /JI· Artículos de Precisión Jntricast, 2002-
2008, reúne 74 artículos mensuales que he escrito e ilustrado durante los últimos seis años
para Precision Intricas!, Inc. Este es el tercer libro de artículos de Precision Intricas!, siendo el
primero una colección de una dé.cada de atiículos publicados desde 1986 hasta 1997 y el
segundo tma colección de los publicados desde 1997 hasta 2002. Durante los últimos 22 años,
he escrito 25 8 atiículos mensuales para Precision Intricast, los cuales se recogen en estos tres
libros.
Este tercer libro de Precision Inricast contiene diecisiete capítulos, que en cada uno de ellos·
los a1iículos han sido ordenados por orden cronológico. Al igual que en los otros dos libros, se
ha incluido una lista cronológica de todos los atiículos para facilitar al lector una visión de
cómo se han desarrollado los temas a los largo de estos seis años. Al final del libro también se
ha incluido un índice, lo que permite buscar más fácilmente aquellos conceptos con un
especial interés.
Mientras escribía estos artículos durante los últimos seis años, me esforcé en centrarme en los
temas que considero vitales para el clínico que busca ser más competente en el tratamiento de
las patologías del pie y la extremidad inferior que están basadas en la mecánica. Como
resultado, incluidos en el libro están los capítulos sobre terminología biomecánica moderna,
sobre la biomecánica del pie y la extremidad inferior, y sobre el tratamiento efectivo de
patologías comunes del pie y la extremidad inferior. Para poder ofrecer al lector una
comprensión más sofisticada de estos temas imp01iantes, con frecuencia he utilizado
terminología y conceptos que son los más comunes en la comunidad biomecánica
internacional, más que los de la comunidad médica. Sin embargo, con el intento de desarrollar
un enfoque clínico más preciso y sofisticado a la biomecánica del pie y de la extremidad
inferior, también tuve como objetivo el proporcionar explicaciones claras, apoyadas por
muchas ilustraciones y ejemplos clínicos, para que el libro fuera más comprensible y una
herramienta útil para la formación.
El propósito de publicar estos compendios de artículos es ayudar a los clínicos a conseguir
una mayor comprensión de la investigación más reciente con referencia a la biomecánica del
pie y de la extremidad inferior, proporcionarles, con explicaciones coherentes, cómo se
producen las patologías del pie y la extre1nidad inferior que están basadas en la mecánica
mediante lo cual diagnosticar y tratar más eficazmente a sus pacientes. Además, al discutir
aspectos prácticos clínicos de muchos de los últimos artículos sobre investigación del pie y la
extremidad inferior, es de esperar que las comunidades de clínicos e investigadores puedan
apreciar mejor la complejidad del tratamiento efectivo de las patologías biomecánicas del pie
y de la extremidad inferior mediante 01iesis plantares.
Hace unos 22 años, el difunto Paul Rasmussen, anterior propietario y presidente de Precision
Intricas!, Inc., reconoció la necesidad imp01iante de formación continua en la biomecánica y
tratamiento con 01iesis plantares del pie y de la extremidad inferior. Estos tres libros de
Precísion Intricast son un resultado directo de la dedicación de Paul, y ahora su hija, Jennifer
Smith, para publicar y preservar esta valiosa información para los podíatras presentes y
futuros. Ha sido, y aún lo es, nuestra esperanza compartida que estos libros ofrezcan a los
clínicos una mejor comprensión de la biomecánica del pie y de la extremidad inferior de
forma que puedan mejorar de forma efectiva la calidad de vida de sus pacientes.

Kevin A. Kirby, D.P.M.

6
Reconocimientos
Paul Rasmussen, último Presidente de Precision Intricast, Inc., fue el que introdujo primero,
hace unos 22 años, la idea de que debería escribir mensuahnente un artículo informal_para su
laboratorio. En ese momento, nuestro objetivo era publicar un artículo mensual que
proporcionase una fuente de información regular sobre biomecánica y terapia con ortesis
plantares del pie y de la extremidad inferior a los estudiantes de podiatría y podíatras en
ejercicio que no estuviera disponible fácilmente en otros lugares. Fuimos sumamente
conscientes del hecho de que muy pocos podíatras tenían el tipo de formación en biomecánica
y terapia con ortesis plantares que les permitiese conseguir unos resultados clínicos óptimos
con sus prescripciones. Además, en ese momento, casi no había seminarios y sólo algunos
libros disponibles que les permitiese incrementar el conocimiento sobre estos importantes
temas.
En base a este único objetivo que compartimos Paul y yo, se han elaborado un total de 258
artículos mensuales y tres libros de artículos de Precision Intricas!. Los primeros dos libros
han sido adquiridos y leídos por cientos de clínicos de más de siete países de todo el mundo y
también son referenciados frecuentemente en revistas de medicina podiátrica. Ni Paul ni yo
soñamos nunca que nuestro simple deseo de publicar de forma regular información clínica útil
habría tenido como resultado tal cantidad de información ampliamente distribuida y tan
frecuentemente referenciada por la comunidad médica podiátrica internacional. Sin la visión y
apoyo financiero de Paul Rasmussen, el apoyo de su esposa, Caro! Rasmussen, y ahora con la
visión continuista y apoyo econó1nico de su hija, Jennifer Smith, actual Presidente de
Precision Intricast, Inc., ninguno de estos artículos o de estos tres libros podría haber sido
nunca publicado. Por su compromiso con la comunidad médica podiátrica internacional, Paul,
Caro! y Jennifer se han ganado mi gran admiración y respeto.
Durante los 22 años en que he estado escribiendo los aiiículos para los tres Precision Intricast
Newsletters Books, también he tenido el placer de entablar amistad con investigadores y
colegas podíatras de todo el mundo. Estas personas no solo me han ayudado a formarme e
inspiranne sino que también me han proporcionado apoyo durante aquellos años durante los
cuales mi entusiasmo por escribir había mermado. Durante nuestras discusiones públicas y
privadas con estas respetadas personas, he sido un estudiante entusiasta, queriendo aprender
tanto como fuese posible de forma que mis a1iículos mensuales pudiesen proporcionar a otros
clínicos e investigadores el tipo de punto de vista clínico y de investigación amplio que
proviniese del compa1iir conocimiento con expeiios en estos temas.
Por lo tanto, han sido mis discusiones y mis proyectos académicos con los Drs. Eric Fuller,
Steve Piazza, y Gregory Lewis de los Estados Unidos, los Drs. Simon Spooner y Christopher
Nester del Reino Unido, y el Dr. Ba1i Van Gheluwe de Bélgica, lo que me ha animado e
iluminado respecto a nuestro compaiiido interés en la biomecánica del aparato locomotor
humano. Finalmente, mi colega de Australia, Craig Payne, merece una mención especial ya
que no sólo ha realizado alguna de las mejores investigaciones sobre biomecánica podiátrica
en la última década, sino que también ha fundado y modera "Podiatry Arena" (www.podiatly-
arena.com) que es la mejor fuente de conocimiento sobre biomecánica podiátrica disponible
actualmente en internet. Mi más sincera gratitud va para estos magníficos profesionales por su
amistad y su continua devoción por incrementar nuestra comprensión de las complejidades
mecánicas del pie y de la extremidad inferior.

Kevin A. Kirby, D.P.M

7
 r
Indice de contenidos
CAPÍTULO 1
EN MEMORIA DE MERTON ROOT Y PAUL RASMUSSEN .................................................... 13.
Dr. Merton Root: su contribución a Ja Podiatría ............................................................................... 14
En memoria de Paul Henry Rasmussen, 18/2/43 - 27/2/08 .............................................................. 16

CAPÍTUL02
TERMJNOLOGÍA BIOMECÁNICA MODERNA ......................................................................... 19
Terminología biomecánica moderna: fuerzas y momentos .............................................................. 2Q
Terminología biomecánica moderna: tensión y defo1mación ........................................................... 22
Terminología biomecánica moderna: presión ................................................................................... 2,¡
Terminología biomecánica moderna: equilibrio ...................................................................~ ........... 26
Terminología biomecánica moderna: diagrama tensión-defo11nación .............................................. 28
Te1minología biomecánica moderna: deformación elástica y plástica ............................................. 30
Teiminología biomecánica moderna: viscoelasticidad ..................................................................... 32

CAPÍTUL03
TRANSMISIÓN DE FUERZAS Y MOMENTOS EN EL PIE ....................................................... 34
Transmisión de fuerzas y momentos en el pie- Volumen l ............................................................. 35
Transmisión de fuerzas y momentos en el pie - Volumen II.. .......................................................... 37
Transmisión de fuerzas y momentos en el pie- Volumen III .......................................................... 39

CAPÍTUL04
MECANISMOS DE RESORTE EN LA LOCOMOCIÓN ANIMAL Y HUMANA .................... 41
La mecánica del reso1te..................................................................................................................... 4 2
Mecanismos de res01te en Ja carrera, el galope y el brinco animal... ................................................ 44
Mecanismos de res01te en el pie y la extremidad inferior ................................................................ 46

CAPÍTULOS
CARACTERÍSTICAS DE CARGA-DEFORMACIÓN DEL PIE ................................................. 48
Defo1mación metatarsiana durante las actividades en carga ............................................................. 49
Rigidez y características de carga-defo1mación de materiales .......................................................... 51
Rigidez a la dorsiflexión de los radios metatarsianos ....................................................................... 53
Efectos mecánicos de la morfología plantar del antepié y del retropié ............................................. 55
Características de carga-defo1mación del pie- Volumen I .............................................................. 57
Características de carga-deformación del pie- Volumen U ............................................................. 59
Características de carga-defo1mación del pie- Volumen III ............................................................ 61
Características de carga-deformación del pie - Volumen IV ........................................................... 63
Características de carga-deformación del pie - Volumen V ............................................................. 65

CAPÍTUL06
BIOMECÁNICA DE LA POSICIÓN DEL EJE DE LA ARTICULACIÓN SUBTALAR ......... 69
Importancia de la posición del eje de la aiticulación subtalar para la resistencia a la supinación .... 70
Posición plantar del eje de la articulación subtalar: su impoliancia mecánica ................................. 12

CAPÍTUL07
BLOQUEO DE LA ARTICULACIÓN MEDIOTARSIANA: ¿REAL O IMAGINARIO? ......... 74
Bloqueo de la a1ticulación mediotarsiana: real o imaginario - Volumen!.. ..................................... 75
Bloqueo de la aiticulación mediotarsiana: real o imaginario - Volumen U ..................................... 77

8
CAPÍTULOS
HIPERMOVILIDAD DEL PRIMER RADIO ................................................................................. 79
Hípe1movilidad del primer radio - Volumen I ................................................................................. 80
Hípermovilidad del primer radio - Volumen II ................................................................................ 82
Hípermovilidad del primer radio - Volumen III ............................................................................... 86
Hipermovilidad del primer radio- Volumen IV ............................................................................... 88

CAPÍTUL09
BIOMECÁNICA DEL COMPLEJO GASTROCNEMIO-SÓLEO ............................................... 90
Complejo gastrocnemio - sóleo y estabilidad del arco longitudinal ................................................. 91
. Complejo gastrocnemio - sóleo y momentos subtalares - Volumen I .............................................. 93
Complejo gastrocnemio - sóleo y momentos subtalares - Volumen II ............................................. 95

CAPÍTUL010
BIOMECÁNICA DE LA FASCIA PLANTAR ................................................................................ 97
Propiedades mecánicas de la aponeurosis plantar ............................................................................. 98
Relación entre el tendón de aquiles y la tensión en la fascia plantar .............................................. 100
Efecto de la fasciotomía plantar sobre los momentos de flexión de Jos metatarsianos ................... 102
Momentos de flexión metatarsiana: efecto mecánico de Ja fascia plantar ...................................... 104
Efecto mecánico de la fascia plantar: presión plantar en el antepié ................................................ 106

CAPÍTULO U
LIGAMENTO PLANTAR: ANATOMÍA, BIOMECÁNICA Y PATOLOGÍA.......................... 108
Ligamento plantar: anatomía y biomecánica .................................................................................. 109
Ruptura del ligamento plantar: diagnóstico y consecuencias biomecánicas ................................... 111

CAPÍTUL012
BIOMECÁNICA Y PATOLOGÍA DE LA MARCHA ................................................................. 113
Biomecánica del giro abductor ....................................................................................................... 114
Patologías de Ja marcha compensadoras por talalgia plantar .......................................................... 118
Biomecánica de la fase de contacto de la marcha ........................................................................... 120
Fuerzas extemas e intemas durante el período de contacto de la marcha ....................................... 122
Biomecánica del peifodo de apoyo total de Ja marcha .................................................................... 124
Mecánica de la estabilización del antepié durante el apoyo total ................................................... 126
Biomecánica del período propulsivo de la marcha ......................................................................... 128

CAPÍTUL013
BIOMECÁNICA DE LA CARRERA ............................................................................................. 130
Biomecánica de Ja canera - Volumen I .......................................................................................... 131
Biomecánica de la canera- Volumen II ......................................................................................... 133
Biomecánica de la carrera- Volumen III ....................................................................................... 135
Biomecánica de la caffera - Volumen N ....................................................................................... 137
Biomecánica de la carrera - Volumen V ........................................................................................ 139

CAPÍTULO 14 ................................................................................................................................... 141

SÍNDROME DE ESTRÉS MEDIAL TIBIAL ................................................................................ 141
Síndrome de estrés medial tibia!: incidencia, diagnóstico y estudio por imagen ............................ 142
Síndrome de estrés medial tibia!: cambios inducidos por el estrés en la tibia ................................ 144
, drome de estres
Sm , media
. 1tiºbºm1: ¿una 1es10n
. , por t racc10n
., o por fl ex1on
., osea, ?.............................. 146

Síndrome de estrés medial tibia!: ti·atamiento con 01tesis plantares ............................................... 148

9
CAPÍTUL015
MODIFICACIONES DE LAS ORTESIS PLANTARES Y SUS EFECTOS
BIOMECÁNICOS ............................................................................................................................. 150
Uso de las extensiones de antepié para los transtomos del hallux limitus ...................................... 151
Nuestra nueva forma de prescripción de ortesis: instrucciones de equilibrado del molde .............. 153
Variables mecánicas que contribuyen a la comodidad de las ortesis plantares ............................... 155
Efecto biomecánico de las ortesis plantares inve1tidas en con-edores ............................................ 157
Técnica de la 01tesis lateral heel skive ............................................................................................ 159
Ortesis plantares para la osteoartritis del compartimento medial de la rodilla ............................... 161
Modificaciones ortésicas para la tendinopatía peronea crónica ...................................................... 163
Efectos biomecánicos de los elementos metatarsianos ................................................................... 165
Modificaciones de las ortesis plantares para la capsulitis ............................................................... 167

CAPÍTUL016
TRATAMIENTO DEL PIE PLANO INFANTIL Y LOS DOLORES DE CRECIMIENT0 •... 169
Cuándo tratar a los niños con una deformidad de pie plano ........................................................... 170
Dolores de crechniento infantiles ................................................................................................... 172

CAPÍTUL017
TESTS CLÍNICOS, TÉCNICAS CLÍNICAS Y MISCELÁNEA SOBRE ORTESIS Y TEMAS
DE CALZADO .................................................................................................................................. 174
Respuestas a preguntas frecuentes sobre ortesis plantares ............................. ,................................ 175
Técnica alternativa de atar el calzado en el dolor dorsal del mediopié ........................................... I 77
test clínico para el hallux Ihnitus funcional .................................................................................... 179
influencia del calzado y la actividad sobre la eficacia de las ortesis plantares ............................... 181
etiología mecánica de la talalgia plantar y el test de talalgia en la marcha ..................................... 183

Indice .................................................................................................................................................. 185

10
Cronología de Publicación
Diciembre 2002 ........... Dr. Merton L. Root: su contribución a la podiatría
Noviembre 2002 .......... Respuestas a preguntas frecuentes sobre ortesis plantares
Enero 2003 .................. Uso de las extensiones de antepié para los trastornos del hallux limitus
Febrero 2003 ............... Cuando tratar a los niños con una deformidad de pie plano
Marzo 2003 ................. Técnica alternativa de atar el calzado en el dolor dorsal del mediopié
Abril 2003 ................... Test clínico para el hallux limitus funcional
Mayo 2003 ................... Importancia de la posición del eje de la articulación subtalar para la
resistencia a la supinación
Junio 2003 ................... Nuestra nueva forma de prescripción de ortesis: instrucciones de
equilibrado del molde
Julio 2003 .................... Biomecánica del giro abductor
Agosto 2003 ................ Dolores de crecimiento infantiles
Septiembre 2003 .......... La mecánica del resorte
Octubre 2003 ............... Mecanismos de resorte en la carrera, el galope y el brinco animal
Noviembre 2003 .......... Mecanismos de reso1ie en el pie y la extremidad inferior
Diciembre 2003 ........... Variables mecánicas que contribuyen a la comodidad de las 01iesis
plantares
Enero 2004 .................. Deformación metatarsiana durante las actividades en carga
Febrero 2004 ............... Efecto biomecánico en corredores de las 01iesis plantares inve1iidas
Marzo 2004 ................. Propiedades mecánicas de la aponeurosis plantar
Abril 2004 ................... Biomecánica de la carrera - Volumen I
Mayo 2004 ................... Biomecánica de la carrera- Volumen II
Junio 2004 ................... Biomecánica de la carrera - Volumen III
Julio 2004 .................... Biomecánica de la can·era - Volumen IV
Agosto 2004 ................ Biomecánica de la carrera - Volumen V
Septiembre 2004 .......... Técnica de la 01iesis lateral heel skive
Octubre 2004 ............... 01iesis plantares para la osteoaiiritis del compa1iimento medial de la
rodilla
Noviembre 2004 .......... Rigidez y características de carga-deformación de materiales
Diciembre 2004 ........... Rigidez a la dorsiflexión de los radios metatarsianos
Enero 2005 .................. Hipermovilidad del primer radio- Volumen I
Febrero 2005 ............... Hipennovilidad del primer radio- Volumen II
Marzo 2005 ................. Hipermovilidad del primer radio - Volumen III
Abril 2005 ................... Hipermovilidad del primer radio - Volumen IV
Mayo 2005 ......... :......... Influencia del calzado y la actividad sobre la eficacia de las 01iesis
plantares
Junio 2005 ................... Relación entre el tendón de Aquiles y la tensión en la fascia plantar
Julio 2005 .................... Efecto de la fascitomía plantar sobre los momentos de flexión de los
metatarsianos
Agosto 2005 ................ Momentos de flexión metatarsiana: efecto mecánico de la fascia
plantar
Septiembre 2005 .......... Efecto mecánico de la fascia plantar: presión plantar en el antepié
Octubre 2005 ............... Efectos mecánicos de la morfología plantar del antepié y del retropié
Noviembre 2005 .......... Características de carga-deformación del pie - Volumen I
Diciembre 2005 ........... Características de carga-deformación del pie - Volumen II
Enero 2006 .................. Características de carga-deformación del pie - Volumen III

11
Febrero 2006 ............... Características de carga-deformación del pie - Volumen IV
Marzo 2006 ................. Características de carga-deformación del pie - Volumen V
Abril 2006 .................. :Posición plantar del eje de Ja aiticulación subtalar: su impmiancia
mecánica
Mayo 2006 ................... Transmisión de fuerzas y momentos en el pie - Volumen I
Junio 2006 ................... Transmisión de fuerzas y momentos en el pie - Volumen Il
Julio 2006 .................... Transmisión de fuerzas y momentos en el pie - Volumen IIl
Agosto 2006 ................ Etiología mecánica de la talalgia plantar y el test de talalgia en la
marcha
Septiembre 2006 .......... Síndrome de estrés medial tibia!: incidencia, diagnóstico y estudio por
imagen
Octubre 2006 ............... Síndrome de estrés medial tibia!: cambios inducidos por el estrés en Ja
tibia
Noviembre 2006 .......... Síndrome de estrés medial tibia!: ¿una lesión por tracción o por
flexión ósea?
Diciembre 2006 ........... Síndrome de estrés medial tibia!: tratamiento con 01tesis plantares
Enero 2007 .................. Modificaciones ortésicas para Ja tendinopatía peronea crónica
Febrero 2007 ............... Terminología biomecánica moderna: fuerzas y momentos
Marzo 2007 ................. Terminología biomecánica moderna: tensión y deformación
Abril 2007 ................... Terminología biomecánica moderna: estrés y deformación
Mayo 2007 ................... Terminología biomecánica moderna: equilibrio
Junio 2007 ................... Terminología biomecánica moderna: diagrama tensión-deformación
Julio 2007 .................... Tetminología biomecánica moderna: deformación elástica y plástica
Agosto 2007 ................ Terminología biomecánica moderna: viscoelasticidad
Septiembre 2007 .......... Efectos biomecánicos de los elementos metatarsianos
Octubre 2007 ............... Modificaciones de las 01tesis plantares para la capsulitas
Noviembre 2007 .......... Patologías compensadoras de la marcha por talalgia plantar
Diciembre 2007 ........... Biomecánica de Ja fase de contacto de la marcha
Enero 2008 .................. Fuerzas externas e internas durante el período de contacto de Ja marcha
Febrero 2008 ............... Biomecánica del período de apoyo total de la marcha
Marzo 2008 ................. Mecánica de Ja estabilización del antepié durante el apoyo total
Abril 2008 ................... En memoria de Paul Hemy Rasmussen
Mayo 2008................... Biomecánica del período propulsivo de la marcha
Junio 2008 ................... Bloqueo de Ja articulación mediotarsiana: real o imaginario -
Volumen!
Julio 2008 .................... Bloqueo de Ja a1ticulación mediotarsiana: real o imaginario -
Volumen TI
Agosto 2008 ................ Ligamento plantar: anatomía y biomecánica
Septiembre 2008 .......... Ruptura del ligamento plantar: diagnóstico y consecuencias
biomecánicas
Octubre 2008 ............... Complejo gastrocnemio - sóleo y estabilidad del arco longitudinal
Noviembre 2008 .......... Complejo gastrocnemio - sóleo y momentos subtalares - Volumen I
Diciembre 2008 ........... Complejo gastrocnemio - sófoo y momentos subta!ares - Volumen II

12
Capítulo 1

En Memoria de Merton Root y Paul Rasmussen

13
 Diciembre 2002

DR. MERTON ROOT: SU CONTRIBUCIÓN A LA PODIATRÍA

Recibí con una gran tristeza la noticia de la defunción del Dr. Merton Root, en los últimos días
de septiembre del 2002. El Dr. Root no sólo tuvo una gran influencia en mi formación como
podíatra, sino que lo que es más imp01iante, ayudó a desarrollar el campo de la biomecánica
podiáh·ica como una rama importante del arte de curar. Por ello es apropiado que escriba este
breve tributo a la vida y contribución del Dr. Merton L. Root, ya que la podiatría, como la
conocemos hoy en día, le debe mucho.
Merton L. Root se graduó en el California College of Chiropody (lo que más tarde llegará a ser
el California College of Podiatric Medicine) en 1952. Durante los años siguientes a: su
graduación, estuvo interesado en intentar entender mejor y clasificar las variaciones estrncturales
de los pies que había visto como estudiante y en su nueva práctica podiátrica. Desgraciadamente,
en ese momento, el campo de la ortopedia del pie estaba basado en una mezcla de diferentes
teorías, que no estaban necesariamente basadas en un método científico. En el tratado de William
Eric Lee sobre la historia del modelo de Root sobre la biomecánica podiáh'ica, el Dr. Root fue
citado diciendo que el estado predominante del campo de la ortopedia del pie a comienzo de los
años cincuenta era como "un conglomerado de teorías, técnicas de tratamiento, y modalidades de
tratamiento que con demasiada frecuencia no estaba basado en un hecho científico" (Lee, W.
Eric: Podiatric biomechanics: an historical appraisal and discussion of the Root model as a
clínica) system of approach in the present context of theoretical uncertainty. Clinics in Podiatric
Medicine and Surgery, 18 (4):555-684, 2001).
Con su interés en las variaciones morfológicas del. pie y la extremidad inferior, el Dr. Root
comenzó a desarrollar m1 sistema clasificatorio para poder describir mejor las múltiples
deformidades estructurales evidentes en los pies que había examinado. Su mayor descubrimiento
fue en 1954, cuando desarrolló la idea sobre la posición neutra de la a1ticulación subtalar. Este
desarrollo fue un importante primer paso que le permitió establecer un punto de referencia dentro
de la amplitud de movimiento de la articulación subtalar mediante el cual comparar y contrastar
las variaciones entre individuos sobre la eshuctura del retropié respecto de la pierna y del antepié
respecto del retropié (Lee, p. 564).
Es interesante mencionar que uno de los sistemas de clasificación más popular en los tiempos del
trabajo inicial del Dr. Root estaba basado en si el pie presentaba un pie plano de primer, segundo
o tercer grado. Con la idea de la neutralidad de la aiiiculación subtalar guiando firmemente su
evolución de pensamiento, el Dr. Root comenzó a mejorar el sistema de clasificación de los pies
centrándose más en la posición neutra de la a1iiculación subtalar que en las teorías primitivas
prevalentes del momento que catalogaban los pies en base a la altura de su arco y también en la
forma de su parábola metatarsal (Lee, p.610).
Más o menos en el mismo momento en que él estaba trabajando en el desarrollo de un sistema de
clasificación de las variaciones estructurales del pie y la extremidad inferior, el Dr. Root
comenzó a utilizar el molde de Levy (Le. un dispositivo de cuero y corcho que abarcaba toda la
longitud del pie) en su práctica podiátrica para intentar corregir los problemas mecánicos del pie
de sus pacientes. Aproximadamente en 1958, El Dr. Root probó lm material termoplástico
relativamente nuevo denominado Rohadur que le permitió el crear un dispositivo que ofrecía un
buen control de los movimientos anormales del pie y no absorbía la humedad como pasaba con
el molde de Levy. El refinamiento posterior de la ortesis plástica resultante, q11e fue fabricado
sobre un molde positivo corregido del pie, fmahnente le llevó al desarrollo de la Ortesis
Funcional de Root en 1965 (Lee, pp. 614-615). El desarrollo de la 01tesis Funcional de Root poi:
paite de su autor creó la base para la 01tesis funcional del pie que actualmente es una modalidad

14
 internacional estándar usada por los podiatras para tratar la patología del pie y la extremidad
relacionada con la mecánica.
· En 1971, el Dr. Root colaboró con sus colegas podiatras, el Dr. Jolm Weed, el Dr. William Orien
y el Dr. Robert Hughes, en la publicación de su primer libro dé texto que detallaba el sistema de
clasificación de Root de las deformidades del pie y de la extremidad inferior, basado en la
posición neutra de la articulación subtalar (Roo!, M.L., W.P. órien, J.H. Weed and R.J. Hughes:
Biomechanical Examina/ion of the Foot, Volume l. Clinical Biomechanics Corporation, Los
Angeles, 1971). Además, en 1971, una colección de apuntes de clases de biomecánica del Dr.
Root y de otros miembros del profesorado de biomecánica del California College of Podiatric
Medicine (CCPM), fueron publicados por el Dr. Thomas Sgarlato, que en aquel entonces era el
Jefe del Departamento de Biomecánica del CCPM (Sgarlato, T.E. (ed.): A Compendium of
Podiatric Biomechanics. California College of Podiatric Medicine, San Francisco, March 1971). '
En 1977, Root, Orien y Weed también publicaron el libro de texto clásico de biomecánica
podiátrica sobre función normal y anormal del pie que, un cuarto de siglo después, continúa
siendo la principal referencia en el campo de la biomecánica podiátrica (Root, M.L., W.P. Orien
and J.H. Weed: Normal and Abnormal Function of the Foot. Clinical Biomechanics Co1poration,
Los Angeles, CA, 1977).
Uno de los logros más importantes en la vida del Dr. Root fue que estableció y llegó a ser el Jefe
del primer Departamento de Ortopedia Podiátrica de los Estados Unidos a principios de los
sesenta en el CCPM, en San Francisco. Este departamento llegó a ser posteriormente el
Depaitamento de Biomecánica Podiátrica que ha sido conocido como la institución líder mundial
en el conocimiento de la biomecánica podiátrica en los últimos treinta años.
Se han formado más expertos en el campo de la biomecánica podiátrica en el Depaitamento de
Biomecánica Podiátrica del CCPM que en cualquier otra facultad de medicina podiátrica del
mundo. Los Drs. Jolm Weed, Ronald Valmassy, Paul Scherer, Jack Monis, Chris S1nith, Lester
Janes, William Sanner, Richard Blake, Richard Berenter, Eric Fuller, Lany Huppin, yo mismo y
muchos otros fueron pa1te del personal docente o residentes en el Depaitamento de Biomecánica
Podiátrica durante los últimos treinta años. Sin la visión del Dr. Root a la hora de establecer el
Depa1tamento de Biomecánica Podiátrica en el CCPM, es improbable que cualquiera de nosotros
hubiese podido recibir esa magnífica formación y un ambiente académico estimulante en la
biomecánica podiátrica como el que hemos experimentado.
Cuando 1niro cómo empezó mi vida como podíatra y más tarde evolucionó como un formador en
biomecánica podiátrica, puedo decir honestamente que sin las contribuciones del Dr. Root nunca
hubiese podido llegar a ser podíatra. Y o era un competitivo corredor universitario de 19 años
cuando fui visitado por primera vez en Sacramento por llll podiatra quien me confeccionó unas
01tesis plantares para tratar 1nis lesiones de la carrera. Este podíatra había sido formado en teoría
y técnicas ortésicas por los profesores de biomecánica en el CCPM que, a su vez, habían sido
formados por el Dr. Root. Por lo tanto, mi decisión de inco1poranne en la escuela de medicina
podiátrica fue el resultado directo de mi experiencia positiva con las 01tesis plantares, lo que
puede estar vinculado directamente a las contribuciones notables y excelentes que el Dr. Root
hizo en el campo de la biomecánica podiátrica a lo largo de su vida.
Gracias, Meit. Tus contribuciones a la podiatría y a mi vida nunca las olvidaremos.

15
 Abril 2008

EN MEMORIA DE
PAUL HENRY RASMUSSEN
18/2/43 - 27/2/08

Debo compa1tir con vosotros con gran tristeza que el co-fündador y primer presidente de '
Precision Intricast, Inc, Paul Heruy Rasmussen, falleció el 27 de febrero del 2008. Paul sufrió un '
infa1to cardíaco el 14 de enero del 2008 y después de una mejora inicial, desafortunadamente '
falleció seis semanas después. En sus últimos días, Paul estuvo rodeado de su querida familia: su '
esposa durante 42 años, Caro!; sus hijos, Sandra, Jennifer y Paul Jr.; y sus dos nietos, Joanie y 1

Joshua. Paul dejó este mundo plácidamente dejando muchos bonitos recuerdos a aquellos de 1

nosotros que le conocimos durante tantos años. Estoy muy corunovido por la relación de amistad '
y profesional que he tenido con este gran hombre. Por lo tanto, me gustaría ofrecer una breve 1

visión general de la vida de Paul, en este período de su recuerdo, junto con sus logros para la r

profesión de la podiatría.
Paul nació en Fo1t Dodge, Iowa, el 18 de febrero de 1943. Cuando tenía 10 años, se trasladó con r

su familia a Berkeley, California y sirvió en la Unitec.1 States Navy durante cinco años, después
de la escuela superior. Tras su servicio en el ejército, Paul conoció y se enamoró de su futura r

esposa, Caro!, casándose en 1966. Paul y Caro! se mudaron a Lodi, California, donde empezó a
trabajar como mecánico de coches. Después de unos años de aprender el oficio de mecánico de r

automóviles, Paul fue el propietario de una tienda de coches en Lodi, y junto con Caro!
comenzaron su familia.
A los 35 años, después de dedicar algunos años como propietario del concesionario de
automóviles, en el que hizo reparaciones precisas en los vehículos de sus clientes, Paul sintió la ,
necesidad de hacer algo nuevo para él y su familia. Se reunió con un podiatra local que buscaba ,
alguien para confeccionar 01tesis plantares para su práctica profesional y convenció a Paul para
que se las elaborara. Después de recibir una formación inicial del podiatra sobre "cómo fabricar ,
una ortesis", Paul pronto advhtió que la fabricación de ortesis plantares era algo que él podía ,
hacer, y hacerlo muy bien. Fue consciente de que con su bagaje previo en el preciso, y especial
mundo del negocio de la reparación de automóviles, podía no sólo fabricar ortesis plantares
personalizadas, sino hacerlas más perfectas y visualmente atractivas de lo que él había visto en ,
los semhiarios a los que asistió. En 1978, la decisión de Paul y Caro! de dedicarse
completamente al negocio de la fabricación de 01tesis füe el hlicio del laboratorio ortésico más
nuevo en California, el Precision 01thotic Lab en Lodi.
Me encontré por primera vez con Paul en 1983, cinco años después de haber abierto su
laboratorio 01tésico. Como estudiante de cuarto año, me reuní con él y charlamos brevemente
sobre el diseño de las 01tesis plantares y los materiales. Quedé impresionado con el
conocimiento que, este hombre de l,93m, propietario de laboratorio 01tésico en Lodi, tenía sobre
01tesis plantares y biomecánica. La siguiente ocasión en la que me reuní con él fue cuando yo era

16 ( )
 un residente de cirugía podiátrica en el VA Hospital en Palo Alto en 1984 en donde él nos
entregó una ortesis durante el horario laboral. De nuevo me s01prendió no sólo con lo que Paul
· sabía sobre 01tesis plantares y con el impresionante aspecto de sus 01tesis plantares de Rohadur® .
y de polipropileno, sino también con su seria preocupación de que nuestros pacientes estuvieran
recibiendo las mejores ortesis que se podían confeccionar.
Después de completar la residencia en biomecánica en el CCPM en 1985 y empezar mi práctica
profesional como podíatra comencé a utilizar su laboratorio 01tésico y también discutimos sobre
la extrema necesidad en la podiatría de una mejor formación en biomecánica. Pensó que sería un
gran servicio si juntos pudiésemos transmitir conocimiento sobre biomecánica y ortesis plantares
de modo que no sólo fuese útil y formativo para los podíatras que fueran sus clientes, sino para
toda la profesión.
Como resultado del deseo de Paul de mejorar el nivel de los podíatras sobre la biomecánica del
pie y de la extremidad inferior y la terapia con ortesis plantares, el 1 de octubre de 1986 se
publicó el primer artículo de Precision Intricast. Desde entonces, Precision Intricast ha publicado
un total de 249 artículos mensuales y dos libros que incluyen esos aitículos. De los libros, Foot
and Lower Extremity Biomechanics: A Ten Year Collection of Precision Intricas! Newsletters,
publicado en 1997, y Foot and Lower Extremity Biomechanics JI: Precision Jntricast
Newsletters, 1997 - 2002, publicado en 2002, se han vendido más de 1500 copias y han sido
comprados por podiatras de más de diez países. Estos libros se han utilizado como referencias
para la enseñanza de la podiatría en escuelas nacionales e internacionales, son referenciados en
revistas científicas, y utilizados por clínicos de todo el mundo para mejorar su conocimiento en
la biomecánica del pie y la terapia con ortesis plantares. No existe otro laboratorio de 01tesis
plantares que haya hecho más para la formación en la profesión de la podiatría de todo el mundo,
respecto a la biomecánica del pie y de la extremidad inferior, de lo que lo ha hecho Precision
Intricast. Estos libros nunca hubiesen sido posibles sin la visión y el sacrificio financiero que
Paul Rasmussen y Precision Intricast han realizado durante más de 21 años para elevar la calidad
de la prescripción de las 01tesis plantares no sólo para su laboratorio de 01tesis, sino también
para la prescripción internacional en la industria de los laboratorios de 01tesis plantares.
Paul Rasmussen también creó un número impmtante de avances en la industria de las ortesis
plantares. En 1983, Precision Intricast fue uno de los primeros laboratorios 01tésicos en el mundo
en ofrecer post de retropié de polipropileno integrados que fueron soldados a la 01tesis plantar de
polipropileno que también era pulida de forma delgada para minimizar la fuga del talón. La
ortesis de polipropileno con los post de retropié soldados del mismo material que creó Paul,
permitió a los podíatras que utilizaban el laboratorio afirmar con razón que sus 01tesis plantares
de polipropileno podían durar fácilmente entre 1O y 15 años sin aplanarse o sin un desgaste
impo1tante del post de retropié.
Uno de los logros más impmtantes de Paul Rasmussen para nuestra profesión fue su labor en el
desarrollo para la técnica de medial heel skive a la hora de mejorar el control de la pronación,
que ahora se utiliza en la elaboración de las 01tesis plantares en numerosos países por todo el
mundo. En 1990, mientras el laboratorio estaba en Lodi, le presenté a Paul la idea de rebajar los
cantos de yeso de la zona plantar-medial del talón del molde positivo para producir tma cazoleta
de talón de las ortesis con la forma en varo. Con el consejo expeito de Paul en la elaboración y
moldeado, y con las cuidadosas pruebas en mis pacientes, en 1992, se introdujo la técnica de
medial heel skive por primera vez en la podiatría mundial. Más tarde, la técnica de lateral heel
skive fue de nuevo promovida por Paul Rasnmssen y Precision Intricast, lo que también es usado
hoy por la podiatría en pacientes con patologías del pie y de la extremidad inferior relacionadas
con la supinación.
Precision Intricast continuará creciendo con fuerza y produciendo 01tesis plantares de calidad
para· la podiatría bajo la orientación de la hija de Paul, Je1111ifer, que ha sido la gerente de
operaciones durante los últimos 18 meses y ha estado trabajando en el laboratorio durante Jos

17
últimos 20 años. Todos deberíamos estar en gran deuda por los logros desinteresados que Paul ,
Rasmussen hizo para la profesión de la podiatría durante su vida. Paul tuvo la determinación y
capacidad para realizar las 01iesis plantares prescritas con la mejor calidad para nuestra ,
profesión, y tuvo la visión de publicar una información clínica valiosa y desarrollar unas ,
modificaciones ortésicas únicas que al final han beneficiado no sólo a sus propios clientes, sino a ,
toda la comunidad podiátrica internacional. Te echaremos de menos Paul. Nunca habrá otro ,
como tu, nunca.

18
Capítulo 2

Terminología Biomecánica Moderna

19
 Febrero 2007

TERMINOLOGÍA BIOMECÁNICA MODERNA: FUERZAS Y MOMENTOS

Cuando era estudiante de Podiatría en el California College of Podiatric Medicine (CCPM) de

1979 hasta 1983, mis cursos en biomecánica podiátrica se centraban en la evaluación de
deformidades del pie y la extremidad inferior, determinando cómo estas anmmalidades podían
causar "compensaciones" anormales, y cómo deberían confeccionarse las ortesis plantares para
impedir que ocurrieran estas compensaciones. Debido a que la teoría de la posición neutra de la
a1ticulación subtalar (AST) era la única existente sobre biomecánica del pie en el CCPM y en ' '
muchas otras escuelas de podiatría en la nación, los estudiantes de mi época fueron instruidos
para tratar a los pacientes basándose más en las deformidades de los pies y extremidades
inferiores que en las lesiones asociadas que los pacientes presentaban.
Durante esos años, mientras la biomecánica en las escuelas de podiatría estaba siendo tomada
con énfasis respecto a la capacidad de dibujar precisas bisecciones de calcáneo, medir la posición
neutra de la AST, y objetivar las deformidades aparentes del pie y la extremidad inferior, el
estudio experimental de la biomecánica fue incrementándose, fuera de la podiatría, hasta una
disciplina científica reconocida internacionalmente. Hoy, el campo de la biomecánica usa
conceptos derivados de la biología, fisiología, física e ingeniería para entender mejor cómo se
mueve el cuerpo humano y realiza tareas, y cómo se producen las lesiones mientras se realizan
estos movimientos. El objetivo común entre los biomecánicos clínicos e investigadores en
biomecánica es conseguir una mejor comprensión de las propiedades biomecánicas del cue1po
humano, de modo que puedan desarrollarse terapias más efectivas para prevenir y tratar lesiones
músculo esqueléticas.
Para que los podíatras entiendan la
importancia de los hallazgos de la
investigación sobre los estudios de
biomecánica moderna del pie y
extremidad inferior, es muy
necesario que sean, en primer lugar,
conscientes de la importancia de
estar al corriente de la terminología
básica de la biomecánica. Ésta a
menudo se divide en dos ramas
principales: 1) cinemática, el estudio
del movimiento del cuerpo y, 2)
cinética, el estudio de las fuerzas
(axiales y tangenciales) y de las
fuerzas de rotación (l.e. momentos)
que actúan sobre y en el cuerpo y
Figura 1. Los cuatro componentes de una fuerza. Cuando la fuerza de
reacción del suelo actúa sobre el aspecto lateral de la suela del zapato que producen estos movimientos.
durante el choque de talón, puede ser descrita con precisión usando Debido a que las lesiones se
cuatro componentes: magnitud, dlrección, sentido y punto de aplicación. producen por fuerzas anormales que
La magnitud equivale a la fuerza en Ne\vtons, la dirección transcurre a
lo largo del borde lateral del pie y pierna, el sentido es supero - lateral Y actúan sobre los componentes
el punto de aplicación está en el borde lateral de la suela del calzado. estructurales (l.e. hueso, músculo,
tendón, ligamento, y cartílago) del
pie y la extremidad inferior, y no necesariamente sólo por el movimiento anormal, parece
apropiado iniciar esta discusión con una revisión de los conceptos más impottantes de la
cinética: fuerzas y momentos.

20
 Una fi1erza se define como una alteración mecánica o carga. Es la fuerza aplicada sobre un
cue1]JO lo que causa que éste se mueva y/o se deforme. Una fuerza se describe generalmente
· como una cantidad lineal que tiene cuatro valores medibles: magnitud, dirección, sentido y punto
de aplicación (Fig. 1). La magnitud es la cantidad de fuerza y se mide normalmente en Newtons
(N). Una libra de fuerza equivale a 4.448 N. La dirección es la línea imaginaria a lo largo de la
cual la fuerza actúa. El sentido indica la orientación de la fuerza respecto de la dirección.
Finalmente, el punto de aplicación de la fuerza es la localización en la que la fuerza está
actuando sobre el objeto.
Por ejemplo, si el clínico aplica una fuerza con sus dedos sobre el aspecto plantar distal del
primer dedo del pie de un paciente, la fuerza del dedo del clínico puede producir múltiples
efectos mecánicos sobre ese dedo. En primer lugar, el tejido adiposo plantar del primer dedo se
comprimirá o deformará por la fuerza del dedo del clínico. En segundo lugar, esta misma fuerza
también tenderá a mover el primer dedo en una dirección de dorsiflexión a nivel de ·la
articulación interfalángica (AIF) y de la metatarsofalángica (AMTF). Por lo tanto, la fuerza
aplicada manualmente al primer dedo deforma la morfología plantar del mismo y lo rota
alrededor de dos articulaciones, la AIF y la AMTF.
Cualquier movimiento que puede ser descrito ocurriendo alrededor de un eje es un movimiento
de rotación. Para producir movimiento de rotación, debe suceder una fuerza de rotación o
momento a través de ese eje. Como algo opuesto al vector lineal de fuerza, el momento es una
magnitud de rotación que describe la tendencia de un objeto a girar alrededor de un eje. El
momento se calcula mediante el producto de la magnitud de la fuerza que actúa sobre un objeto
por la distancia perpendicular de su dirección al eje de rotación del objeto y normalmente es
medido en Newtons por metro (Nm). En el ejemplo expuesto previamente, si el dedo del clínico
empuja sobre la cara plantar del primer dedo con una fuerza de 10 N a una distancia de 4.0 cm
(0.04m) del eje de la AMTF, ocurrirá entonces un momento de dorsiflexión de 0.40 Nm a nivel
de la primera AMTF.
Un principio básico respecto a los momentos es que la dirección del momento que se aplica a
una articulación no es necesariamente la misma dirección del movimiento que ocmre en la
1nisma. Mejor dicho, un momento aplicado a una articulación puede causar tma de las tres
acciones sobre ella: 1) puede acelerar el movimiento articular en la misma dirección del
momento aplicado; 2) puede decelerar el movimiento articular que esta sucediendo en la
dirección opuesta del momento aplicado; o 3) puede estabilizar una a1ticulación contrarrestando
un momento que está siendo simultáneamente aplicado a través de una aiticulación en una
dirección opuesta.
Por ejemplo, en el caso de la contracción del músculo tibia! posterior, el incremento resultante en
la fuerza de tracción de su tendón puede acelerar la supinación de la AST, decelerar su
pronación o estabilizarla al contrarrestar cualquier momento de pronación que ocurra al mismo
tiempo. Por lo tanto, la aplicación de un momento a través de un eje aiticular no significa
necesariamente que ocunirá un movimiento en la misma dirección que el momento aplicado.
Para que el podíatra comprenda mejor tales conceptos clínicamente .importantes como la
estabilidad y movimiento a1ticular, tienen que estar claros los componentes terminológicos
básicos de cinética, fuerzas y momentos.

21
 Marzo 2007

TERMINOLOGÍA BIOMECÁNICA MODERNA: TENSIÓN Y DEFORMACIÓN

Cuando un individuo está de pie, camina, corre, salta o realiza deportes en carga, el suelo empuja
sobre el aspecto plantar de los pies (o calzado) y crea una fuerza de reacción del suelo (FRS) que
es, en múltiples ocasiones, de una magnitud mayor que el peso corporal del propio individuo.
Estas fuerzas repetitivas que provienen de la interacción mecánica del individuo y el suelo crean
la vasta mayoría de las lesiones contempladas en una consulta podiátrica. Si el individuo '
desarrolla, una fascitis plantar, una metatarsalgia, una tendinitis/disfunción del tibia! posterior, o· '
uno de los muchos trastornos músculo esqueléticos que comúnmente ocurren en los pies y las
extremidades inferiores, básicamente su causa es la transmisión de fuerzas provenientes de la
FRS que actúa sobre la planta del pie hasta los elementos estructurales del aparato locomotor.
La aplicación de las FRS a la planta del pie se describe mejor como una ji1erza externa, ya que la 1
carga está siendo aplicada a la superficie corporal. En cualquier momento que una fuerza sea 1
aplicada a cualquier objeto, tanto si es una barra de acero, una almohada de espuma, o un pie, esa 1
fuerza externa tenderá a causar la deformación de ese objeto. Si el objeto tiene la capacidad de '
desarrollar una buena resistencia interna a la deformación, como una barra de acero, se 1
deformará muy poco. Sin embargo, si el objeto tiene poca capacidad para desarrollar una 1
resistencia interna a la deformación, como es el caso de una almohada de espuma, el objeto 1
sufrirá una cantidad relativamente grande de deformación en respuesta a la fuerza aplicada. r
Cuando una fuerza externa se aplica a una estructura más compleja, como el pie, que está r

compuesto de nun1erosos tejidos (Le. hueso, cattílago, ligamento, músculo, tendón y adiposo), 1
los tejidos que tienen una pobre capacidad para desarrollar una resistencia interna a la r

Bloqué de E:spuma. Blanda

ruerti'i.1 extc11i:i'1~ t~iu~fiñlt!~

c;lc compr~~ I9_i,

Figura l. Cuando dos bloques de espuma de !Ocm de longitud, uno duro (izquierda) y otro blando (derecha), están
sometidos a las mismas magnitudes de fuerzas de compresión, desarrollarán diferentes cantidades de defonnación (I.e..
compresión). Como el bloque duro se defonua 2.0 cm., entonces la compresión es de.0.02 (izquierda). El bloque blando
se deforma 20 cm con la compresión, lo que equivale a 0.2. Aunque ambos bloques se defonnan en cantidades diferentes
bajo cargas iguales, la magnitud de fuerzas de resistencia interna a la compresión, que, de hecho, ayuda a detenninar la
defonnidad en cada bloque, es exactamente igual.

deformación (Le. adiposo) sufrirán mucha más deformidad que aquellos que pueden desarrollar
una mejor resistencia interna a la misma (Le. hueso).
La capacidad para desarrollar resistencia interna es común a todos los materiales y se mide como
una cantidad denominada tensión (a). La tensión axial puede ser de dos tipos principales, tensión
de compresión (Le. la característica interna de un material que resiste un empuje por ambos
lados) o tensión de tracción (p.e. la característica mecánica interna de un material que resiste la

22
 tracción por ambos lados). Si una fuerza de carga tiende a causar que una zona de llll objeto se
deslice sobre una parte adyacente del mismo, se crea entonces una tensión de cizallamiento (r).
La tensión se mide dividiendo la fuerza entre el área de la sección transversal del material y se
calcula mediante la ecuación: cr = F/A, donde F equivale a la fuerza de aplicada, y A equivale al
área de la sección transversa sobre la que la fuerza se aplica. La unidad estándar de la tensión es
el Pascal (Pa) y es definido como 1 Newton distribuido por llll metro cuadrado (1 Pa = 1 N/m2).
Una unidad de tensión comúnmente usada en investigación biomecánica es 1.000.000 Pa o 1
2
megapascal (MPa) lo que también es equivalente a 1N/mm • (Whiting WC, Zernicke RF:
Biomechanics of Musculoeskeletal Injury. Human Kinetics, Champaign, IL, 1998, pp. 67-68).
Por lo tanto, si tma fuerza de tracción de 500 N se aplica al tendón de Aquiles que tiene un área
de sección transversa de 50mm2 (50x10-6 m2), la tensión de tracción en el tendón de Aquiles se
calcularía como cr = F/A =500N/(50xl0- 6 m2) = 10 x 106 Pa = 10 MPa = 10 N/mm2• ·
Todos los materiales que están sujetos a fuerzas externas tenderán a cambiar su forma, o
deformarse, en respuesta a la fuerza aplicada. La cantidad de defonnidad que ocurre dentro de un
material cuando está sujeto a una carga se denomina deformación (O). Cuando un material se
elonga debido a la aplicación de una fuerza de tracción, el material sufre deformación de
tracción. Si un material se acorta debido a la aplicación de una fuerza de compresión, el material
sufre deformación de compresión (Fig.1). Una carga de cizallamiento causará una deformación
de cizallamiento. La deformación se expresa como una unidad sin dimensión que mide el cambio
en la deformación del material respecto de sus características iniciales antes de que la carga se
aplicara (Whiting WC, 1998, pp.67-68). Por ejemplo, si un tendón de Aquiles mide 100 mm de
longitud y se somete a una fuerza de tracción, de forma que llegue a medir 103 mm , los 3 mm
de elongación del tendón respecto a su longitud inicial de 100 mm equivaldría a una deformación
de 0.03 o del 3% [(103-100)/100]=0.03.
Si un tejido estructural del aparato locomotor humano se lesiona cuando se somete a fuerzas que
.suceden durante las actividades en carga, estará determinado en gran medida por las fuerzas
internas, o tensiones, y las deformidades internas, o deformaciones, que ocurren dentro de esas
estructuras. Cuando se aumenta el valor de tensión o. de deformación en una estructura biológica,
· lo más probable es que esa estructura sufra tma deformación permanente o una ruptura parcial o
completa. En el campo clínico, la ruptura parcial o completa se conoce como fractura, desgarro o
rotura. Como la tensión aumenta cuando también lo hace la fuerza o cuando disminuye el área de
la sección transversa de la estructura, cualquier aumento en la carga o estrechamiento de la
anchura de la sección transversa aumentará la tensión en ese tejido lo que, a su vez, incrementará
la probabilidad de que se lesione.
Por ejemplo, siendo todos los otros factores iguales, una persona que posea tendones, ligamentos
y huesos con mayor área de sección transversa poseerá mayor capacidad para evitar un daño
durante las actividades en carga debido a que en sus estructuras se desarrollará menos tensión
durante esas actividades. Por ejemplo si se comparan dos tendones de Aquiles, teniendo uno un
2
área de sección transversa de 100mm y el otro de sólo 501mn2, el más estrecho siempre estará
sometido al doble de tensión de tracción que el más ancho cuando se aplique la misma fuerza de
tracción a ambos. Por lo tanto, como existe una amplia variabilidad interindividual en lo
referente a medida y grosor de una estructura ósea, ligamentosa, tendinosa o muscular en la
población, la medida y forma de los elementos músculo-esqueléticos de una persona no deberían
ignorarse cuando se intenta determinar los· factores que pueden causar o evitar que sucedan
lesiones durante las actividades en carga.

23
 Abril 2007

TERMINOLOGÍA BIOMECÁNICA MODERNA: PRESIÓN

Cuando una fuerza actúa sobre un objeto causará un efecto mecánico. Por ejemplo, una fuerza
ejercida con el dedo sobre una taza de café que está sobre una mesa puede actuar empujándola
a lo largo de la misma. La fuerza del dedo acelerará la taza y empezará a moverse a lo largo
de la mesa a cierta velocidad. En cambio, si el dedo del individuo actúa sobre otro tipo de
objeto, como el pan, la misma fuerza del dedo puede no actuar acelerando el objeto pero
puede provocar el efecto mecánico de causar una deformación visible en el pan. En general, si
se considera únicamente la magnitud de la fuerza aplicada, una mayor fuerza producirá un
gran efecto mecánico sobre un objeto, y una fuerza más pequeña producirá un efecto
mecánico menor sobre ese objeto.
La magnitud de fuerza, sin embargo, no es el único parámetro que determina cómo .un objeto
se verá afectado por una fuerza. Es también importante comprender que gran parte de lo que
determina cómo un objeto se verá afectado por una fuerza es el área sobre el que la fuerza está
actuando. La medida de la fuerza y su distribución se conoce como presión. Presión (p)
equivale a la fuerza total (F) dividida por el área sobre el que la fuerza es aplicada: p = F/A.
La unidad estándar de presión es el pascal (Pa). 1.0 Pa equivale a 1.0 Newton de fuerza
aplicada sobre 1.0 metro cuadrado de área, de modo que 1.0 Pa = 1.0 N/m2• Un millón (I.e. 1
X 106) de Pa equivale a un megapascal (Whiting WC, Z.ernicke RF: Biomechanics of
Musculoskeletal lnjwy. Human Kinetics, Champaign, IL, 1998, pp. 47-48).
Es mucho más probable que una fuerza produzca un daño a uno de los tejidos estructurales de
nuestro cuerpo (I.e. piel, hueso, cartílago, músculo, tendón y ligamento) si disminuye el área
sobre el que se aplica la fuerza, y por lo tanto la magnitud de su presión aumenta. Por
ejemplo, si la punta de un
Fuerza aplicada de 1 O N dedo con un área de 1.0
cni2 empuja sobre la piel
del antebrazo con una
fuerza de 1O N, la piel y
el tejido adiposo y
muscular de debajo se
deformarán
temporalmente debido al
dedo, pero no aparecerá
Presión = 0.1 MPa Presión = 1.000 MPa ninguna lesión sobre los
tejidos (Fig. 1). La
presión aplicada por la
Figura 1. Cuando la punta de un dedo, con un área de 1.0 cm2, aplica una fuerza
pwita del dedo en esta
de 10 newtons (N), se genera una presión de 0.1 megapascales (Mpa) sobre la piel
del antebrazo, pero no causa lesión (izquierda). Sin embargo, cuando la inisma
situación podría
fuerza de 10 N se utiliza para presionar con una aguja, en un área de superficie de
calcularse así: p = 10
sólo 0.0001 cm2, sobre esa mis1na piel se provocará una herida penetrante en la piel
N/0.0001 m 2 = 1 X 105
y tejidos más profundos (derecha) debido al aumento por 10.000 de la presión, lo
que ha sido el resultado de la gran reducción del área de la superficie de la fuerza
Pa = 0.1 megapascal
aplicada.
(MPa).
Sin embargo, si el
individuo aplica la misma fuerza de 1O N con la punta de una aguja qne tiene una snperficie
de sólo 0.0001 cni2 (I.e. 1/10.000 c1n2), la aguja se introducirá a través de la piel, tejido
adiposo y muscular causando una herida penetrante a todos estos tejidos (Fig.1). La razón por
la que una fuerza dada no provoque lesión en una situación y lo haga de manera importante en
otra se debe frecuentemente a las diferencias entre las presiones aplicadas. El incremento por

24
 10.000 en el área de superficie de una fuerza aplicada de 10 N, comparando las áreas de
superficie de la punta de una aguja y la de un dedo, resultará en un incremento de 10.000
veces la presión que se aplica a la piel del antebrazo por la aguja (p = 10 N/0.00000001 m2 =
1 X 109 Pa = 1.000 I\1Pa).
Debido a la importancia mecánica que la presión tiene a la hora de determinar el daño a los
tejidos del cuerpo humano, también se mide comúnmente la presión de la cara plantar del pie
para valorar los efectos mecánicos de la fuerza de reacción del suelo (FRS) sobre éste. En este
caso, el valor de la FRS que está actuando sobre cie1ta zona plantar de la piel determinará la
presión que actúa sobre esa área de piel. Cuanto mayor sea la FRS que actúe sobre la piel
plantar y menor el área de superficie de la misma, mayor será la presión.
Una de las aplicaciones más motivadoras de las presiones plantares se da en la biomecánica
de las úlceras plantares del pie diabético. La investigación reciente ha mostrado que existe un
factor de alto riesgo para desarrollar úlceras plantares en pies diabéticos con elevadas
magnitudes de presión plantar (Pham H, Armstrong DG, Harvey C, et al. Screening
techniques to identify people at high risk for diabetic foot ulceration: A prospective
multicenter tria!. Diabetes Care 23:606-11, 2000). Altas presiones sobre la piel plantar, que
ocurren en un período de tiempo relativamente largo, resultará en un deterioro gradual de la
piel en este área, lo que finalmente conducirá a una ulceración plantar.
Los factores que pueden aumentar la presión plantar incluyen un incremento del peso
corporal, un aumento de la intensidad de la actividad, prominencias plantares y una
disminución del área de superficie de contacto en la planta del pie. Una deformidad de pie
cavo, debido a lma mayor altura del arco longitudinal medial y la disminución
correspondiente del área de superficie de contacto plantar, tenderá a producir síntomas que
están relacionados con las altas presiones resultantes. Las deformidades digitales que
producen una disminución en la adquisición de fuerza también aumentarán las presiones
plantares, especialmente a nivel de las cabezas metatarsianas. La deformidad de pie plano,
donde existe una menor altura del arco longitudinal medial y un área de superficie de contacto
más amplia, tenderá a tener menos presión plantar y, como resultado, presentará menos
-patologías que estén provocadas por unas altas presiones plantares.
Como se apuntó en el a1tículo del mes pasado, el concepto de tensión, como la presión, es
muy importante cuando se considera cómo los tejidos biológicos son afectados
mecánicamente por las fuerzas. Debido a que tanto la tensión como la presión se miden como
una fuerza por unidad de área (Le. pascales), puede pensarse que ambas son muy similares
mecánicamente. En otras palabras, es impmtante para el clínico darse cuenta de que la lesión
en los tejidos esh·ucturales del cuerpo no se reduce sólo a un asunto de fuerza total aplicada a
cada hueso, ligamento, tendón, músculo, caitílago, o piel, sino que es más un asunto de fuerza
total y el área sobre la que es aplicada al tejido. Al igual que un aumento de la fuerza de
tracción en un tendón que puede provocar que se rompa, o un incremento de la presión plantar
es lo que puede causar que la piel se ulcere, la idea que una fuerza es mucho más lesiva para
los tejidos del cue1po hwnano si se aplica sobre una superficie pequeña, es un concepto muy
impmtante para el clínico, cuando se está considerando la causa mecánica de la lesión y sus
tratamientos efectivos.
 Mayo2007

TERMINOLOGÍA BIOMECÁNICA MODERNA: EQUILIBRIO

En biomecánica, el equilibrio es un concepto muy imp01iante que tiene un significado

específico. Cuando un objeto, o paiie de un cuerpo, se dice que está en equilibrio significa
que se encuentra en reposo o se está moviendo a una velocidad constante (I.e. no sufre
aceleración). La segunda Ley de Newton establece que la fuerza (F) equivale al producto
matemático de la masa (m) del objeto por su aceleración (a), F=m.a. Utilizando esta ecuación
si la aceleración del objeto es igual a cero, entonces la fuerza neta que actúa sobre ese objeto,
independientemente de su masa, también será cero. Por lo tanto, si no hay aceleración, el
objeto debe tener una velocidad constante y estará, por definición, en equilibrio (Ozaya, Nihat
and Margareta Nordin: Fundamentals of Biomechanics: Equilibrium, Motion and
Deformation. 2nd Edition. Springer, New York, 1999, p. 49-51).
Deben considerarse tanto el equilibrio translacional como el equilibrio rotacional cuando se
está realizando el análisis biomecánico de un objeto. Un objeto en equilibrio translacional
debe estar en reposo (I.e. no se está moviendo), o moviéndose en línea recta de un lugar a otro
a una velocidad constante. Un objeto en equilibrio rotacional no rota, y si así fuera, debe de
estar haciéndolo alrededor de un eje a una velocidad rotacional constante (Le. velocidad
angular). Si un objeto está en reposo y no se mueve, entonces, por definición, se dice que
posee tanto un equilibrio translacional como rotacional, o que está en equilibrio estático.
Uno de los beneficios de saber que un objeto está en equilibrio es que nos permite el cálculo,
relativamente simple, de fuerzas y momentos que actúan sobre él, o dentro de él, lo que de
otro modo puede ser dificil de obtener. Para determinar estas fuerzas y momentos
desconocidos, debe tenerse información respecto a las fuerzas externas que actúan sobre ese
objeto, a las dimensiones del 1nismo, y a la localización de fuerzas desconocidas que actúan
sobre el objeto. Como las fuerzas externas que trabajan sobre una pa1te del cuerpo pueden ser
medidas directamente, pero las fuerzas y momentos internos pueden no ser medidos de esta
forma, exceptuando el uso de técnicas invasivas, la capacidad para calcular las fuerzas y
momentos internos que pueden ser la causa de la lesión del paciente tiene un gran beneficio
potencial para el investigador, para el clínico y para el paciente.
Sí deseáramos dete1minar la fuerza de tracción en el tendón de Aquiles y la fuerza de
compresión en la a1iiculacíón del tobíllo (AT) durante una cierta condición de carga d~l pie,

FEXPL
\

FAT = 300 N""'

°"' FTA=200N

Figura 1. Cuando un clínico empuja con lill3 fuerza, FEXPL> de 100 N sobre Ja planta del pie del paciente hasta que el pie
se mantiene en posición vertical (izquierda) existirá trua fuerza de compresión en la articulación del tobillo, FAT• y una
resultante fuerza de tracción en el tendón de Aquiles, FrA· Para calcular las fuerzas internas • FAT y FTA, que suceden en
esta posición estática del pie, debe constn1irse 1m diagrama de cuerpo libre (derecha) que tenga en cuenta todas las
fuerzas y momentos que actúan sobre el pie en esta posición y que utilice los conceptos importantes de equilibrio
translacional y equilibrio rotacional.

26
 ¿cómo podríamos calcular estas fuerzas intemas utilizando el concepto de equilibrio? Un
ejemplo de esta técnica la proporciona un paciente en decúbito supino en una camilla con el
· examinador presionando con su pulgar en la planta del antepié de forma que no ocurra
movimiento ni en el pie ni en el tobillo (Fig. 1). Como la ausencia de movimiento en el pie y
tobillo indica que se han reunido las condiciones de equilibrio rotacional y translacional,
podemos utilizar esta información impo1iante para calcular ahora la fuerza de reacción
resultante en el tendón de Aquiles y la fuerza de compresión en la AT entre el astrágalo y la
tibia. En este ejemplo, la fuerza que está siendo aplicada con la mano del examinador en la
planta del antepié tiene un valor de 100 N, y está localizada a una distancia de 10 cm anterior
al eje de la AT y, para simplificar el cálculo, la fuerza que se aplica es paralela al tendón de
Aquiles. Además se toma el dato de que el tendón de Aquiles se inseiia en el calcáneo a una
distancia de 5 cm posterior al eje de la AT, que no están activos otros músculos extrínsecos
del pie y que se ignora la aceleración de la gravedad que está actuando sobre la masa
relativamente pequeña del pie para, de nuevo, facilitar el cálculo.
Como el pie y el tobillo tienen velocidades translacionales y rotacionales iguales a cero, las
condiciones de equilibrio que ahora existen pueden utilizarse para resolver la fuerza de
compresión en la AT del paciente y la fuerza de tracción en el tendón de Aquiles. Debe
recordarse que el equilibrio translacional y el equilibrio rotacional no pueden existir en un
objeto a menos que las fuerzas que actúan sobre él sean iguales y equilibradas, de modo que
no esté sucediendo ninguna aceleración en el objeto. En otras palabras, cuando el objeto está
en equilibrio translacional y rotacional, la suma de todas las fuerzas que trabajan sobre él será
igual a cero y la de todos los momentos que actúan sobre ese objeto también equivaldrán a
cero.
Para resolver adecuadamente el problema, se dibuja un modelo de pie denominado diagrama
de cuerpo libre, que se usa comúmnente en biomecánica para ayudar a identificar las fuerzas
y momentos que actúan sobre un objeto y asegurar que las ecuaciones de la estática se utilizan
correctamente (Ozkaya and Nordin, p. 53). La fuerza horizontal de la mano del examinador
que actúa sobre el antepié está designada como FmcPL, la fuerza de compresión aiiicular a
.1 ·nivel del tobillo como FAT, y la fuerza de tracción en el tendón de Aquiles como FTA· Como el
pie está en equilibrio translacional, puede utilizarse la ecuación FAT = FmcAM + FTA, debido a
que todas las fuerzas que empujan el pie hacia la derecha deben ser iguales a las que lo
empujan hacia la izquierda (Fig. 1).
Como el pie también está en equilibrio rotacional, los momentos en la dirección de las agujas
del reloj CMoAR) y los momentos en contra de la dirección de las agujas del reloj (McoAR) que
actúan sobre el pie deben de ser iguales, o MoAR = McoAR· Por lo tanto, para los MoAR que
actúan en la AT se utiliza la ecuación MoAR = FTA·0.05 m. Para los McoAR que actúan a nivel
de la AT se usa la ecuación McoAR = 100 N · 0.10 m. De este modo, la FTApuede resolverse
así: FTA · 0.05 m = 100 N · 0.10 m =:> FTA = 200 N. Como se conoce ahora la FTA, puede
utilizarse la ecuación del equilibrio translacional para resolver la FAT; FAT = FEXAM + FTA =
100 N + 200 N = 300 N. Por lo tanto, al conocer las dimensiones del pie y los puntos de
aplicación de las fuerzas para el tobillo y el tendón de Aquiles, y usando los principios del
equilibrio, somos capaces de calcular algunas de las fuerzas internas importantes que actúan
dentro del pie y del tobillo durante la realización de una simple maniobra clfrrica. Ejemplos
como éste, aunque pueda pensarse que es bastante simple, muestran fácilmente el beneficio
clínico potencial de la comprensión del concepto de equilibrio.

27
 Junio 2007

TERMJNOLOGÍA BIOMECÁNICA MODERNA: DIAGRAMA TENSIÓN-

DEFORMACIÓN

La tensión se define como la capacidad de un material para desarrollar resistencia interna a las
fuerzas que están actuando sobre él. Si unas fuerzas externas están trabajando a lo largo del
eje de un objeto, entonces la resistencia desarrollada dentro de ese objeto se denomina tensión
axial. La tensión axial puede ser de dos tipos, tensión de compresión o tensión de tracción. La
tensión se mide como la fuerza aplicada a un objeto dividida por su área de sección de
transversa y se expresa en unidades de N/m2 o pascales (Pa). Deformación es la cantidad de
deformidad que sufre un material cuando está sometido a una fuerza. Para fuerzas axiales, el
objeto puede acortarse cuando sus extremos son empujados a la vez causando una tensión de
compresión, o el objeto puede alargarse cuando sus extremos son estirados causando una
tensión de tracción. La deformación se mide dividiendo el cambio de longitud del objeto
entre su longitud original y es una cantidad sin dimensión (Ozkaya, Nihat and Margareta
Nordinl Fundamentals of Biomechanics: Equilibrium, Motion and Deforma/ion. 2nd Edition.
Springer, New York, 1999, p. 128-131 ).
Cuando un material, como un cable de acero, una viga de madera, un tendón o un hueso, es
sometido a fuerzas de compresión o de tracción, la cantidad que se alarga o se aco1ta respecto
a la fuerza aplicada es característica para ese material. Si es sometido a fuerzas de tracción se
alargará de un modo característico hasta que se deforme permanentemente y fmalmente se
rompa. En lugar de eso, si un material es
sometido a fuerzas de compresión se
Tensión de Rotura ac01tará o comprimirá de una forma
Fluencia
.............. característica hasta que se deforme
permanentemente y entonces se aplaste o
Límite ....__""' se rompa. El método estándar usado en
Elástico Punto de Rotura
biomecánica e ingeniería para describir
--.._Límite Proporcional esta relación única entre la fuerza que se
aplica al material y su defonnación
correspondiente es representado por un
diagrama de tensión-deformación (Fig. 1).
El diagrama de tensión-deformación es
Reglón Elástica
simplemente un método gráfico para
plasmar las características únicas de carga-
deformación de un material,
independientemente de si éste es de
Deformación naturaleza orgánica o inorgánica,
Si un material, como un alambre de acero
o un tendón, es evaluado bajo fuerzas de
Figura 1. Típico diagrama de tensión-defonnación para llll tracción para determinar su curva de
material que sufre una carga axial. La ctuva se produce
cuando un material es elongado o comprimido y se mide la
tensión - deformación sus extremos se
fuerza requerida para elongarlo o comprimirlo. fijan en una máquina de prueba de
materiales (MPM) que permite la
medición simultánea de la elongación del material y la fuerza de tracción que se le aplica.
Para pruebas que implican una fuerza axial, hay seis puntos distintos en la curva de tensión-
deformación, que son marcadores muy importantes de las características mecánicas de ese
material (Fig. 1). Antes de que el material sea elongado por la MPM, el primer punto de la
curva de tensión-deformación es el origen, donde no existe ninguna fuerza ni deformación

28
 inicial del material. Cuando el material es elongado progresivamente por la MPM, la tensión
de tracción en el material también aumenta gradualmente de modo proporcional hasta
· alcanzar el segundo punto, el límite proporcional. La región entre el origen y el límite
proporcional es lineal y representa la región elástica de la curva de tensión-defonnación. La
elasticidad se define como la capacidad de un material para volver a su forma y/o longitud
original una vez se retiran las fuerzas aplicadas (Ozkaya and Nordin, pp.132-133). Un
ejemplo de un material elástico es una goma que se elongará proporcionalmente a la fuerza
que se le aplique y que volverá rápidamente a su longitud inicial una vez que se elimine la
fuerza de tracción.
Cuando el material continua siendo elongado por la MPM, poco después de pasar el límite
proporcional, se alcanza el límite elástico, que representa la mayor tensión que se le puede
aplicar al material sin causarle una deformación permanente, o deformación plástica. Cuando
el material se ha elongado más allá del lúnite elástico, se alcanza el punto de fluencia, donde
el material experimentará una elongación considerable (I.e. cedencia), aunque se aplique una
pequeña carga adicional. La magnitud de la tensión en el punto de· fluencia también se conoce
como cedencia del material. La tensión continuará aumentando cuando el material sea
elongado hasta alcanzar una tensión máxima en la curva de tensión-deformación denominada
tensión última o límite de fluencia del material. Cuando el material se elonga más allá del
punto de tensión última, su tensión puede disminuir. Finalmente, al final de la prueba, el
material se romperá o fallará en un punto denominado punto de rotura o punto de fallo, lo que
también representa la elongación de rotura del material. La forma de la curva de tensión-
deformación puede estar afectada no sólo por el material que está siendo probado, sino
también por la temperatura a la que se realiza la prueba y la velocidad de carga del material
que está siendo probado (Ozkaya and Nordin, pp. 132-133).
Todos los tejidos estructurales del cuerpo humano (Le. hueso, cartílago, músculo, tendón, y
ligamento) mostrarán una curva de tensión-deformación característica cuando se prueben bajo
fuerzas de tracción y/o compresión. Bajo condiciones de carga normal durante las actividades
de la vida diaria, cada uno de estos tejidos estructurales del cuerpo responderá a la carga de
compresión, acortándose, o a la carga de tracción, elongándose, y entonces, al retirar la fuerza
volverá casi a su forma original, sufriendo una deformación elástica. De hecho, los tejidos
estructurales del cuerpo deben desarrollar su función dentro de su región elástica para poder
evitar la lesión, ya que cuando un tejido funciona en un punto de la curva de tensión-
deformación que está más allá de su región elástica, puede suceder una deformación plástica o
la ruptura del tejido, lo que conllevará a lesión. La tensión excesiva en un hueso o en un
ligamento puede conducir a su elongación permanente o, si la tensión aumenta, puede causar
su rotura parcial o completa. La tensión excesiva en un músculo puede provocar un desgarro
parcial o completo. El clínico debería considerar las características de tensión-deformación de
los diferentes tejidos del cue1po cuando se está intentando comprender cómo ha sucedido una
lesión y cual es la mejor manera de reducir la magnitud de la tensión sobre el tejido
estructural dañado. De esta forma, el tratamiento puede dirigirse a reducir las fuerzas
patológicas que están causando la lesión de los tejidos del cue1po del paciente de modo que
pueda acaecer mm curación óptima de su lesión.

29
 Julio 2007

TERMINOLOGÍA BIOMECÁNICA,MODERNA: DEFORMACIÓN ELÁSTICA Y

PLÁSTICA

Como se mencionó en el artículo del mes pasado, una fuerza externa aplicada a un objeto
causará tensión y deformación. La tensión es la capacidad de un material para desarrollar
fuerzas de resistencia interna en respuesta a la fuerza externa y se mide en unidades de fuerza
dividido por unidad de área de sección transversa. La deformación es la cantidad de
deformidad relativa de un material y se calcula como porcentaje sin dimensión de la cantidad
de deformación del objeto dividido por su longitud original (Ozkaya, Nihat and Margareta
Nordin: Fundamentals of Biomechanics: Equilibrium, Motion and Deformation. 2nd Edition.
Springer, New York, 1999, p. 128-131).
Para describir las características mecánicas de un material cuando está sujeto a fuerzas, se
utiliza comúnmente el diagrama de tensión-deformación (Fig. 1). Este diagrama no sólo
muestra si el material es dúctil o rígido, sino también a qué nivel de tensión cambia de ser
elástico a ser plástico. Además, también podrá hacerse evidente mediante al análisis de la
curva de tensión-deformación del
material si el material tiene una
Punto de ruptura resistencia elevada o baja, y si es

------~
bueno a la hora de resistir su fallo
Límite
(I.e. ruptura o fractura).
Elástico~

~
Entre el origen del diagrama de
tensión-defonnación (Le. donde el
Región Plástica material todavía no se ha sometido
Región a una fuerza) y el punto de la
Elástica
curva denominado límite elástico,
muchos materiales mostrarán una
línea recta donde la razón
tensión/deformación es
y relativamente constante (Fig. 1).
J>'O Pendiente= Tensión/deformación= Esta sección de línea recta del
,(:' Módulo Elástico = Rigidez diagrama de tensión deformación
t<.º
.Q"' también se conoce como región
elástica.
Deformación Cuando un material es elástico, se
deformará en cierto grado al
aplicar una fuerza externa,
Figura 1. En un diagrama típico de tensión defo1mación para
materiales biológicos, es evidente que cuando se aplican cargas volviendo a su forma original una
relativamente bajas a un material, muestra una relación lineal de vez que la fuerza haya cesado. La
tensión/defonnación que equivale a la pendiente de la curva y también elasticidad se define como la
determina su módulo elástico y rigidez. Cuando aumentan las cargas y
se pasa el límite elástico, e111pieza a suceder la defonnidad plástica, lo capacidad de un material para
que impide que el material vuelva a su fom1a original tma vez que la volver a su forma original, libre de
carga ha cesado, Los materiales estn1cturales del cuerpo, como el hueso, tensión, una vez que la carga
cadilago, tendón y ligamento, mostrarán un daño est111ctural una vez
que alcancen las regiones plásticas de sus curvas de aplicada se ha eliminado. Para un
tensión/deformación. material elástico, la razón
tensión/deformación es
considerada como una característica mecánica fundamental de ese material y se conoce como
módulo elástico o módulo de Young .. En el diagrama de tensión/deformación, el valor del
módulo elástico equivale a la pendiente de la línea recta o región elástica de la curva. El valor

30
del módulo elástico ( comúmnente medido en gigapascales o GPa) también representa la
rigidez, de modo que si el material tiene un valor más alto de módulo elástico será más rígido
y si lo tiene más bajo será más dúctil (Ozkaya and Nordin, p. 133).
El hecho de que muchos materiales muestren una naturaleza de tipo muelle cuando están
sometidos a fuerzas, fue descrito por primera vez por el científico inglés Robeit Hooke (1635-
1703). En 1676, Hooke advirtió que la fuerza (F) que se aplica a un material tipo muelle
equivaldrá a la constante del muelle o rigidez del muelle (k) multiplicado por la cantidad de
deformación del mismo (d). La ecuación resultante, F=k·d, se conoce como Ley de Hooke.
Utilizando la Ley de Hooke y analizando la porción elástica del diagrama de tensión-
deformación, la tensión en un material elástico es análoga a la fuerza (F) de un muelle, el
módulo elástico lo es de la constante (k) del muelle, y la deformación del material lo es a la
deformación (d) del muelle (Ozkaya and Nordin, pp. 134-135).
La comparación de los valores del módulo elástico de materiales orgánicos e inorgánicos
ofrece una comparativa de las propiedades mecánicas de los materiales estructurales que
componen el cuerpo en relación a las propiedades mecánicas de los materiales estructurales
que utilizamos en nuestra vida diaria. El módulo elástico del tendón es de 0.4 GPa, de la piel
es de 0.5 GPa, del hueso cortical es de 17 GPa, y para el aluminio, titanio y acero es de 70
GPa, 100 GPa, y 200 GPa respectivamente. Todos estos materiales, sean orgánicos o
inorgánicos, mostrarán elasticidad ante cargas de menor valor, lo que permite que el material
vuelva a su forma original una vez que ha cesado la carga. Sin embargo, para valores más
elevados de carga, todos estos materiales orgánicos e inorgánicos sufrirán una deformación
permanente o deformación plástica, lo que provoca que el material cambie permanentemente
su forma, se fracture o se rompa ((Ozkaya and Nordin, pp. 135-139).
Para poder permanecer libres de daño, los materiales estructurales de un cuerpo (Le. hueso,
cartílago, piel, tendón, y ligamento) deben funcionar a unos niveles de tensión que están
dentro de la región elástica de su curva de tensión-deformación. De este modo, cuando se
aplica una fuerza a ese material, el material se deformará temporalmente en respuesta a esa
fuerza y luego volverá a su medida original una vez que esa fuerza haya cedido. Por ejemplo,
si un hueso es cargado mediante una fuerza de compresión, se acortará ligeramente en
respuesta a esa fuerza y, una vez que la fuerza de compresión sea eliminada, se alargará hasta
su forma original. Además, si un ligamento o tendón es sometido a una fuerza de tracción, se
elongará en respuesta a esa fuerza y luego de acmtará hasta su longitud original cuando la
tensión haya desaparecido.
Sin embargo, si un hueso, cartílago, piel, músculo, tendón o ligamento se somete a una fuerza
por encima de su límite elástico, pasará a sufrir una deformación plástica. Por ejemplo, unas
fuerzas de compresión excesivas sobre un hueso pueden provocar una fractura por
compresión, y fuerzas de tracción desmesuradas sobre un tendón o ligamento pueden causar
elongación, ruptura parcial o completa de esa estructura. Por lo tanto, el módulo elástico y
forma de la curva de tensión-deformación de materiales biológicos determinará no sólo cómo
ese material responderá mecánicamente a las fuerzas que se les aplica, sino que también
describe si ese tejido permanece íntegro o llega a lesionarse cuando es sometido a diferentes
niveles de cargas durante las actividades. La consecución de una mejor comprensión de estos
principios mecánicos ayudará al clínico a apreciar no sólo la biomecánica de muchas de las
lesiones del aparato locomotor que están basadas en la mecánica sino que también ayuda en el
diseño de tratamientos óptimos para estas lesiones.

31
 Agosto 2007

TERMINOLOGÍA BIOMECÁNICA MODERNA: VISCOELASTICIDAD

Cuando un material biológico o no biológico está sometido a fuerzas, se deformará en

respuesta a esa carga. Por ejemplo, si un material se somete a fuerza de tracción se elongará y
si se somete a fuerza de compresión se acortará. Cuando la carga es aplicada al material, éste
se deformará de acuerdo a su particular relación de tensión-deformación (ver la discusión
sobre el diagrama de tensión-deformación de los últimos dos a1iículos). Durante su
deformación, el material almacena energía potencial, o energía de deformación, que puede ser
liberada como energía cinética una vez que la fuerza es eliminada del material y éste regresa a
su forma original. Si el material es puramente elástico (Fig. 1), no existirá pérdida de energía
una vez que la fuerza cese y el material volverá a hacer el mismo recorrido de recuperación de
la curva de tensión-deformación hasta su fomia original (Whiting WC, Zemicke RF:
Biomechanics of Musculoskeletal Injwy. Human Kinetfos, Champaign, IL, 1998, pp. 76-77).
Sin embargo, pocos materiales son puramente elásticos, siendo la mayoría de ejemplos de
materiales puramente elásticos metales que están sujetos a tensiones relativamente bajas a
temperatura ambiente (Ozkaya, Nihat and Margareta Nordin: Fundamentals ofBiomechanics:
Equilibrium, Motion and Deformation. 2nd Edition. Springer, New York, 1999, p. 197).
Los tejidos biológicos del cuerpo humano, como el hueso, cartílago, ligamento, tendón y piel,
no se comportan de un
modo elástico puro
Curva de Histéresls cuando están sorr¡etidos
e a cargas, sino que lo
•o
·~
e hacen como una
~ propiedad mecánica .¡'
conocida como
viscoelasticidad. La
viscosidad es una
propiedad de los fluidos
Material Puramente Elástico Material Viscoeiástlco
que describe la
Figura 1. 01ando a un material que es puramente elástico (izquierda) se le aplica resistencia de estos a
una carga (I.e. es defonnado) y luego se descarga (J.e. se recupera), la curva de fluir. La elasticidad, por
tensión-deformación trazará idénticos recorridos sin pérdida energética durante el otro lado, es una
ciclo de carga-descarga. Sin embargo, en un material vlscoelástico (derecha), el trazo
de la curva de carga es diferente de la curva de descarga, perdiendo energía
propiedad de los
calorífica durante el retomo del material a su forma original. La cantidad de energía materiales sólidos que
perdida queda reflejada por el área entre las cuivas de carga y descarga, también describe su capacidad
denominada curva de histéresis.
para recuperar su forma
original una vez que la
carga cesa. Por lo tanto, un material viscoelástico es el que tiene propiedades tanto de fluido
como de sólido (Ozkaya, Nordin, p. 197). Los tejidos viscoelásticos no se recuperan del
mismo modo siguiendo su curva de tensión deformación cuando se descargan y, como
resultado, perderán energía durante el proceso de carga-descarga en forma de energía
calorífica (Fig. 1). El área. entre las curvas de carga y la descarga pueden utilizarse como una
medida de la cantidad de energía calorífica que se pierde durante el ciclo de carga-descarga
que también se denomina curva de histéresis (Whiting, Zernicke, p. 77).
Hay dos fenómenos mecánicos dependientes del tiempo relacionados con las propiedades
viscoelásticas de los tejidos biológicos conocidos como respuesta de fluencia lenta y
respuesta de tensión-relajación (Fig. 2). En la respuesta de fluencia lenta, un tejido sometido
a una carga constante primero se deformará rápidamente respecto de la fuerza que está siendo

32
 aplicada y entonces, con el tiempo, poco a poco se deformará más, o se moverá lentamente en
respuesta a la aplicación continuada de la fuerza. En la respuesta de tensión-relajación, un
-tejido que es deformado y se mantiene en ese nivel de deformación desarrollará inicialmente
una resistencia más alta a la deformidad (Le. una tensión inicial más alta), con una
disminución gradual de la tensión o "relajación" cuando el tejido se mantiene durante algún
tiempo en una posición constante de deformación (Whiting, Zernicke, p. 77).
Debido a las características mecánicas que dependen del tiempo, los tejidos biológicos
también pueden mostrar una dependencia tensión-velocidad. En otras palabras, cuando
aumenta la velocidad de deformación (Le. tensión-velocidad) de un material, las propiedades
viscoelásticas de los tejidos biológicos provocará que empiecen a ser más rígidos que cuando
disminuye la
- - - - - - - - - __ } Fluenda Lenta
velocidad de
e - - - - - - - -- - - - - } Relajaci6n de
:go : Tensi6n deformación.
e
1§ 1
Además, el pico de
~
" l 1
1
1
1
1
tensión de un tejido
ocurrirá más pronto y
'
y Tiempo Tiempo el pico de tensión en
Tiempo d_e apllcad6n Tiempo de aplicación
el tejido llegará a ser
Inicial de la carga inicial de!: la carga mayor a una
Respuesta a la Fluencia Lenta Respuesta a la Tensión - R~lajación
velocidad más alta de
deformación que a
Figura 2. Los materiales viscoelásticos muestran dos características importantes una velocidad más
dependientes del tiempo, la respuesta de fluencia lenta (izquierda) y la respuesta tensión- baja (Whiting,
relajación (derecha). La respuesta de fluencia lenta aparece cuando un material Zernicke, p. 77). Por
viscoelástico está iniciahnente sometido a una carga constante. Iniciahnente el material
se deformará una cierta longih1d y entonces se moverá lentamente de forma gradual, con lo tanto, por ejemplo,
el tiempo, hasta una nueva longitud. La respuesta de tensión relajación aparece cuando si un tendón es
un material. . . viscoelástico es deformado iniciahnente hasta una cierta longih1d. El rápidamente estirado
material desarrollará una tensión inicial más alta que tenderá gradualmente a disminuir,
o relajarse, con el tiempo hasta un nivel 111ás reducido de tensión (Whiting WC, Zemicke ofrecerá más
RF: Bionzechanics o/111usculoskeletal 11/j111y. Hu111an Kinetics, Champaigu, IL, 1998). resistencia a cierta
cantidad de
elongación y desarrollará tracciones y tensiones de tracción más altas que si el tendón es
estirado más lentamente.
Un buen ejemplo de propiedades viscoelásticas dependientes del tiempo de las estructuras del
pie es la elongación gradual de la fascia plantar que se consigue con el uso de una férula
nocturna para la aponeurosis plantar. Cuando se utiliza, de forma que se aplica al antepié una
fuerza de dorsiflexión constante durante unas cuantas horas, la fascia plantar se elongará
gradualmente, o se moverá lentamente, en respuesta al aumento en la fuerza de tracción
causada por la aplicación de la férula. Por lo tanto, cuando el paciente se pone de pie después
de haber llevado Já férula, la elongación de la fascia plantar que se ha alcanzado tiene como
resultado una disminución de la tensión de tracción de la aponeurosis plantar al inicio de la
bipedestación después de un periodo en descarga, ya que la fascia plantar elongada
temporalmente no ofrece tanta resistencia al aplanamiento del arco longitudinal medial como
sería normal. Debido a esta elongación dependiente del tiempo de la fascia plantar provocada
por la férula nocturna, el paciente con una fascitis plantar experimentará mucho menos "dolor
al primer paso" después de llevar la férula que si no la hubiese utilizado. Esto es sólo un
ejemplo del beneficio para el clínico de la comprensión de las propiedades viscoelásticas de
los tejidos estructurales del cuerpo humano.

33
Capítulo 3

Transmisión de Fuerzas y Momentos en el pie

'
'

34
 Mayo 2006

TRANSMISIÓN DE FUERZAS y MOMENTOS EN EL Pffi - VOLUMEN I

Cuando una fuerza actúa sobre un objeto, éste sufrirá cambios mecánicos. Por ejemplo,
cuando una fuerza externa (I.e. fuerza que actúa sobre la superficie externa del objeto) es
aplicada a un objeto, éste desarrollará fuerzas internas (I.e. aquellas fuerzas que actúan dentro
del objeto) dentro de su estructura en respuesta a esas fuerzas externas. Estas fuerzas pueden
ser lineales o rotacionales (I.e. momentos). La comprensión de cómo estas fuerzas y
momentos se desarrollan en un objeto, o conjunto de objetos unidos entre sí, es importante
para apreciar mejor cómo aparecen las lesiones del pie y de la extremidad inferior, basadas en
la mecánica, y cómo se pueden tratar de una forma más eficaz.
Desgraciadamente, la naturaleza de cómo una fuerza externa puede causar un cambio en las
fuerzas y momentos internos de un objeto, o en el pie, no está bien comprendida por los
clínicos. De hecho, uno de mis antiguos profesores de biomecánica podiátrica hablaba
frecuentemente del "flujo de fuerzas" en el
pie. Él describía que las fuerzas se movían de
un hueso a otro en el pie describiendo un
patrón circular siguiendo el modelo que
puede tener el agua o la corriente eléctrica
fluyendo por tma estructura y entrando en
Bloques de
madera otra.
Fuerza externa
Esta noción bastante común de que la fuerza
"fluye" de una estructura a otra es inconecta.
I Las fuerzas no fluyen como el agua o la
electricidad dentro de las estructuras,
moviéndose imaginariamente a través de
Figura 1. Cuando una fuerza externa actúa sobre un canales o conductos internos en ellas. Las
gnlpo de objetos, será transmitida simultáneamente a
todos los bloques, de fonna que cada bloque ejercerá a la fuerzas y momentos son cantidades que se
vez la misma fuerza sobre el bloque adyacente y sobre la entienden mejor al imaginarlas
pared. transmitiéndose de una estructura a otra. Este
concepto de transmisión de fuerza está
basada en la Tercera Ley del Movimiento de Sir Isaac Newton, que establece que "siempre
que un cuerpo ejerza una fuerza sobre otro, el segundo ejerce sobre el primero una fuerza que
es igual en magnitud, con sentido opuesto, y tiene la misma dirección" (Sears FW, Zemansky
MW, Young HD (Eds.) University Physics, 5th Edition. Addison-Wesley Publishing
Company, Menlo Park, CA, 1976, p.18). Newton claramente estableció que una fuerza no
puede existir a menos que otra fuerza igual y opuesta sea también ejercida por el objeto sobre
el que la fuerza original está actuando. Es decir, estas fuerzas deben acontecer
simultáneamente.
Si por ejemplo, una fuerza externa actúa sobre un objeto, como un bloque de madera
mantenido contra una pared, y el bloque no muestra un movirniento_aparente como resultado
de esa fuerza externa, entonces cuanto mayor sea la fuerza aplicada, mayor será la fuerza con
que el objeto a su vez empuja también (por supuesto, la pared también empuja sobre el objeto
para impedir el movimiento). Por lo tanto, sucederán simultáneamente fuerzas iguales y
opuestas entre los objetos sin el tiempo necesario que se requeriría para que la fuerza
"fluyera" hacia el otro objeto.
En otro ejemplo, si cuatro objetos estuvieran alineados, como por ejemplo cuatro bloques de
madera en fila contra una pared, y entonces se aplicara una fuerza externa sobre el bloque del
extremo, la fuerza sinmltáneamente se transmitiría a los otros bloques (Fig. 1). Esta

35
transmisión de faerza de un objeto a otro debe ocurrir, ya que si una fuerza es aplicada a un
objeto y éste no se mueve, entonces sabemos que deben existir unas fuerzas exactas que
contranesten la fuerza inicial, causando una situación de equilibrio. Siempre que ninguno de
los bloques se mueva en respuesta a la fuerza externa, cada uno de ellos empujará sobre el
otro con la misma magnitud de fuerza que la externa.
De modo similar, se puede pensar que los momentos también son transmitidos
simultáneamente de un objeto a otro, mientras estén en contacto y no se muevan en respuesta 1
¡
a la fuerza externa que actúa sobre el primer objeto. Por ejemplo, tengamos cuatro bloques de
madera conectados entre sí por bisagras rígidas en sus bordes inferiores, permaneciendo uno
de ellos sujeto a una pared (Fig. 2). En estado de reposo, conforman un objeto flexible que
puede moverse fácilmente en varias orientaciones. Sin embargo, una vez que una fuerza ·!
(

Fig. 2. Cuando un grupo de bloques de madera están sujetos entre ellos por bisagras y a su vez unidos a 1ma pared,
conformarán una estructura flexible que se defonnará en respuesta a una fuerza externa (izquierda). Cuando el bloque del
extremo libre es cargado por una fuerza externa (F) de forma que los bloques contactan entre ellos, éstos, que eran
}
flexibles, empiezan a comportarse como una viga rigida (centro). Si el incremento por cinco de la fuerza vertical (5F) no 1
causa un movimiento apreciable del grupo prevlamente flexible, los bloques se habrán convertido ahora en una viga
rígida que puede transmitir fuerzas y mOmentos de un bloque al otro, y también transmitir esas fuerzas y momentos a la
pared misma (derecha).

vertical dirigida ascendentemente (F) se aplica sobre la superficie plantar del bloque del ¡
(
extremo libre de la estructura, todos los bloques se alinearán el uno contra el otro, y la
estructura, que previamente era flexible, ahora empezará a actuar como una viga rígida. Este '·
efecto de viga rígida puede probarse incrementando la fuerza veitical hasta SF (I.e. 5 veces Ja
magnitud de F). Si los bloques unidos no se deforman o se mueven en respuesta al incremento
de la fuerza aplicada, podemos concluir que el grupo de bloques están comportándose
conjuntamente como una viga rígida, más que como un flexible grupo de objetos.
Aunque la fuerza aumentada, SF, esté actuando solamente sobre el bloque libre del extremo,
esta fuerza causará un incremento quintuple de la magnitud del momento en cada una de las 1
¡
bisagras que conectan los bloques, si se compara con el estado inicial en el que se aplicaba
una fuerza de sólo lF sobre el bloque del fmal. (Se ha ignorado el efecto de la gravedad sobre
la masa de los bloques de madera para simplificar la exposición). Además, como el momento
en cada bisagra está determinado no sólo por la magnitud de la fuerza sino también por la
magnitud del brazo del momento (I.e. brazo de palanca) hasta el eje de la bisagra, el momento
que actúa en las bisagras es mucho mayor entre aquellos bloques que están más cerca de la
pared. Así, los momentos pueden transmitirse de un objeto a otro adyacente, mientras que la
estructura no sea flexible, sino más bien rígida por el contacto de las superficies del objeto.
Estos conceptos de transmisión de fuerzas y momentos entre objetos son importantes para '"
comprender cómo un grupo de objetos unidos de forma congruente, como los huesos del pie,
pueden transmitir fuerzas y momentos de forma que logren ser lo suficientemente flexibles
como para absorber el impacto, pero también lo suficientemente rígidos como para ser
utilizados como una palanca para estabilizar la propulsión del cuerpo sobre el suelo durante
las actividades en carga.

36
 Junio 2006

TRANSMISIÓN DE FUERZAS Y MOMENTOS EN EL PIB - VOLUMEN Il

El tema de cómo las fuerzas y los momentos pueden transmitirse de un objeto a otro se revisó
en el artículo del mes pasado. Cuando un grnpo de objetos rígidos, que están conectados entre
ellos, se llevan a una yuxtaposición, de modo que sus superficies contactan la una con la otra,
serán capaces de transmitir tanto fuerzas como momentos (I.e. fuerzas rotacionales) de un
objeto a otro. Estas fuerzas y momentos se transmiten simultáneamente entre los objetos y no
fluyen de un objeto a otro empleando tiempo para ello.
Al igual que los bloques conectados mediante bisagras del artículo del mes pasado, el pie
también está compuesto de objetos rígidos, los huesos, que están conectados entre ellos por
estructuras flexibles, los ligamentos. La forma específica de las superficies óseas, cómo están
conformadas con relación a la otra y el diseño y localización de los ligamentos que mantienen
unidos a estos huesos, ayudará a determinar cómo se moverán los huesos del pie, o cómo
"giran" respecto al otro, cuando están sometidos a cargas.
Durante las actividades en carga los huesos del pie funcionan conjuntamente como una
unidad para ser en unas ocasiones una estrnctura flexible, permitiendo su adaptación a un
terreno desigual o
Je--..:- Momento irregular, mientras que en
pequ11ño
Momento otras trabajarán a la vez
granda
para permitir al antepié
soportar grandes cargas sin
colapsarse. Para
A. B. c. D. comprender mejor cómo·
funciona este mecanism:o
en el pie, el clínico debe
apreciar en su totalidad
aumento de la /
Fuerza
extern;i fuerza extern:i cómo las fuerzas y
momentos pueden ser
transmitidos a través del
bisagras~
superficies 01rtkul;ues opuestas a las
E• ,,__ ___,~ fuerzas de resistencia a la compresión pie para permitir a éste ser
tanto flexible como rígido.
Para que un grupo de
\V
Bisagras: rulstlr las Fuer:za externa
objetos sean capaces de
fu1:1rzas de tracdcin / funcionar como una
estructura tanto flexible
Figura l. Un grupo de cuatro objetos rígidos, diseñados para ser unas veces como rígida, deben ser
flexibles y otras rígidos, está conectado por bisagras a un objeto largo vertical
rígido. El grupo de objetos 111uestra flexibilidad cuando cambia su fonna desde un capaces de modificar las
estado de descarga (A) a 1ma diferente en respuesta a una carga exte111a que está fuerzas que actúan sobre
actuando al fmal de uno de esos objetos (B). Una vez que todos los objetos han sus estructuras internas de
alcanzado una posición donde son congruentes entre eJlos> la carga externa se
transmitirá en forma de ima pequeña fuerza de rotación (momento) hacia el objeto forma que una fuerza
largo ve11ical (C). Cuando la carga aumenta, el 111omento sobre ese objeto vel1ical externa a veces causará una
también aumentará (D) debido a que el grupo de objetos está siendo ahora deformación de ese grupo
comportándose en conj1mto como una estn1ctw·a rlgida. Para que ese gn1po se
comporte de un modo colectivo como tma estn1ctura rígida, la carga debe causar de objetos y otras no lo
fuerzas de tracción sobre las bisagras y fuerzas de compresión sobre la superficie hará. En la Figura 1 un
de los objetos, opuesta a las bisagras, de modo que la defonuación pueda ser grupo de cuatro objetos
resistida (E).
más pequeños, que están
sujetos a uno mayor, están diseñados para funcionar como una unidad permitiendo tanto
flexibilidad como rigidez. Cuando este grupo de objetos, que están conectados por bisagras,

37
está en reposo, en su estado de descarga, asume una forma que depende de la flexibilidad de
las bisagras y de la gravedad. Sin embargo, cuando se aplica una carga en el extremo final del
grnpo de objetos, sucederá un cambio en su forma, indicando que ese grupo de objetos es una
estructura flexible. El movimiento ocurrirá hasta que las superficies de esos objetos lleguen a
ser congruentes, en cuyo momento el movimiento se detendrá y ese grupo de objetos pasará
de ser una estructura flexible a una rígida.
Para que un grupo de objetos se comporten mecánicamente en conjunto como una estructura .\'
rígida más que como una flexible, estos deben de ser congruentes entre ellos de forma que la
combinación de fuerzas de compresión interna entre los objetos y la fuerza de distensión en j

las bisagras impidan que suceda más movimiento (Fig. 1). Esta conversión de un grnpo de '
objetos de una estructura flexible a una rígida depende de que las bisagras resistan la
tendencia de tener a los objetos adyacentes traccionándose en el lado de la tensión de esos,
objetos (Le. el lado en el que están localizadas las bisagras), y también depende de que cada
objeto resista la tendencia de tener al objeto adyacente presionando sobre él en la superficie
de compresión (Le. el lado opuesto de las bisagras). El grnpo de objetos mostrará una
estructura relativamente rígida en respuesta a las fuerzas externas únicamente cuando las
tensiones que actúan sobre las bisagras y las fuerzas de compresión interna, que lo hacen
sobre la superficie de los objetos, son suficientes como para resistir una mayor deformación
del grupo de objetos como una totalidad.
El pasar de una estructura flexible a una rígida es muy útil en algunas situaciones donde
puede ser mecánicamente ventajoso tener una fuerza extema actuando sobre la estructura, que
está siendo directamente transmitida al objeto mayor sobre el que está ftjada en forma de
fuerza rotacional, o momento. Si el grupo de objetos es flexible las fuerzas extemas lo
c;leformarán sin que un momento significativo sea transmitido al objeto mayor al que está
sujeto (Fig. 1). Sin embargo, cuando el grnpo de objetos empieza a ser rígido, las fuerzas
externas que están actuando en el extremo de ese grupo de objetos causarán momentos y
movimiento del elemento mayor al que está sujeto. Es decir, no será hasta que el grupo de
objetos llegue a ser rígido y capaz de resistir una deformación como conjunto, que una fuerza
externa que actúe en el extremo del grupo de objetos sea capaz de ser eficientemente
conveitida en un momento directamente sobre el objeto mayor lo que, a su vez, causará que
éste se mueva y rote.
Un análisis mecánico, como el previamente descrito, ayuda al clínico a comprender mejor
cómo el complejo pie humano, de diseño único, le permite ser flexible o rígido en diferentes
momentos durante la marcha. Si la cara plantar del antepié es cargada por la fuerza de
reacción del suelo cuando las bisagras de la planta del pie (Le. ligamentos plantares) están sin
carga, el pie será relativamente flexible. Sin embargo, una vez que los huesos del pie son
yuxtapuestos y comprimidos a nivel de sus articulaciones, y los ligamentos plantares han
desarrollado una tensión adecuada para resistir el movimiento entre los huesos del pie, éste
llegará a ser una estructura relativamente rígida, capaz de transmitir las fuerzas de reacción
del suelo que actúan sobre el antepié, a través de los huesos y ligamentos del pie hasta la
pierna, de forma que pueda suceder una locomoción eficiente.

38
 Julio 2006

TRANSMISIÓN DE FUERZAS Y MOMENTOS EN EL Pill- VOLUMEN ID

El pie está compuesto por. huesos que resisten tanto las fuerzas de compresión como las de
tracción lo que permite a estos elementos estructurales mantener su forma cuando son
sometidos a fuerzas del peso corporal. Los huesos del pie están conectados entre ellos por
ligamentos que pueden generar pasivamente fuerzas de tracción y ayudar a resistir la
tendencia de los huesos a separarse. Los músculos, al igual que los ligamentos, pueden
generar fuerzas de tracción pasivas sobre los huesos, pero también activas para acelerar,
decelerar o estabilizar las aliiculaciones del pie y de la extremidad inferior.
Para que los huesos, ligamentos y músculos del pie puedan trabajar conjuntamente y así
permitir una deambulación eficiente, todas las fuerzas intemas que actúan sobre las
estructuras del pie deben ocurrir de un modo coordinado. Cuando el pie toma contacto con el
suelo en primer lugar, al inicio de la fase de apoyo, debe ser relativamente dúctil para
adaptarse a cualquier irregularidad del terreno y luego, en la fase de apoyo tardío, debe llegar
a ser rígido cuando se precisa que sea una plataforma estable para una propulsión eficiente. La
mayor palie de la capacidad del pie para ser un adaptador móvil y una palanca rígida se debe
a la disposición única del esqueleto del pie, de ligamentos y músculos de la pierna que tienden
de forma natural a
,........cdM
0
..,....CdM producir una mayor
1
1
1
1
1
rigidez del pie en el
,. 1 Tibia 1
plano sagital cuando
t: Fuerza de tracd6n del
1
1
1 el peso del cuerpo es
~: tendón de Aquiles 1
-.;;.t 1
transferido del
~l
1
1

!J
1
1
retropié al antepié
Ligamentos
1
1 durante la marcha. El
1
plantares 1
1
tema de este a1tículo
Anteplé
Retro.pié 1
será describir
brevemente cómo la
disposición ósea,
Fo:isda muscular y
plantar
ligamentosa del pie
ayuda a causar de
Figura l. Cuando el pie se mueve al inicio de la fase de apoyo (izquierda), la fuerza de forma natural un
reacción del suelo plantar al retropié (FRSRP) está aumentada en comparación a la del
antepié (FRSAr) debido a que el centro de masa (CdM) es posterior al eje de la
patrón de incremento
articulación del tobillo (AT). Justo después de la mitad del periodo de apoyo total de la adaptabilidad
(centro), el CdM se mueve anteriormente lo que incrementa la FRSAP y también aumenta del pie al inicio de la
la fuerza de tracción en los ligamentos plantares y la fascia plantar. Justo antes de la
elevación del talón, al final del período de apoyo total (derecha) la FRSRP es mínima y la
fase de apoyo y una
FRSAP es máxima lo que incrementa la fuerza de tracción en los ligamentos plantares y la rigidez al final de esa
fascia plantar. Esta fuerza de tracción en estas estructuras es un factor que ayuda a misma fase, de forma
contribuir al aumento de resistencia del antepié a Ja dorsiflexión lo que hace que el pie
progrese de un adaptador móvil a una palanca rígida cuando pasa del inicio al final de la que pueda acontecer
fase de apoyo durante la marcha una marcha eficiente.
El tendón de Aquiles
sirve para unir dos grandes y potentes músculos de la pierna, el.gastrocnemio y el sóleo, a la
cara posterior del calcáneo. El complejo gastrocnemio - soleo (CGS) está relativamente
inactivo al inicio de la fase de apoyo mientras el centro de masa corporal es posterior al eje de
la aiticulación del tobillo y la planta del pie se está adaptando al terreno (Fig. 1). El CGS
gradualmente llegará a estar más activo en la última mitad de la fase de apoyo para evitar qne
el CdM se acelere anteriormente, de forma demasiado rápida, debido a que el CdM se está

39
desplazando anterior al eje de la a1ticulación del tobillo (AT). Además es imp01tante que el
CGS funcione para ayudar a empujar el cuerpo hacia adelante sobre las atticulaciones
metatarsofalángicas durante la propulsión.
La investigación en pies de cadáver ha demostrado que cuando se incrementa la fuerza de
tracción en el tendón de Aquiles mientras el pie está en una posición plantígrada, la fascia
plantar también mostrará un incremento de esa fuerza de tracción (Carlson RE, Fleming LL,
Hutton WC: The biomechanical relationship between the tendoachilles, plantar fascia and
metatarsophalangeal joint dorsiflexión angle. Foot Anide Int., 21:18-25, 2000; Erdintir A,
Hamel AJ, Fauth AR, Piazza SJ, Sharkey NA: Dynamic loading ofthe plantar aponeurosis in
walking. JBJS, 86A:546-552, 2004). En la investigación de Erdimir et al., que estudiaron la
marcha simulada en siete especímenes de cadáver, se encontró que la fuerza de tracción en el
tendón de Aquiles es un predictor efectivo de la fuerza de tracción en la fascia plantar
(r-0.76). Además, la tensión en la fascia plantar fue baja en el choque de talón cuando
también lo era la fuerza de tracción en el tendón de Aquiles y la tensión en la fascia plantar
alcanzó su punto máximo, en 0.96 veces el peso corporal, justo antes del despegue de talón en
los pies de cadáver.
La causa más probable del crecimiento de la tensión en la fascia plantar con el aumento de la
tracción del tendón de Aquiles es una mayor fuerza de reacción del suelo (FRS) que sucede
plantar al antepié con el aumento de la tensión en el tendón de Aquiles. El incremento de la
FRS plantar al antepié, a su vez, aumentará la tendencia del antepié a dorsiflexionar sobre el
retropié (Le. aumento del momento dorsiflexor del antepié). Si el momento dorsiflexor del
antepié se amplía por el incremento de la FRS en la cara plantar del antepié, no sólo causará
un aumento de la fuerza de tracción en la fascia plantar, sino que probablemente provocará un '!
aumento de la tensión en todos los ligamentos plantares (Kirby KA: Foot and Lower ··1'
Extremity Biomechanics Il: Precision Intricast Newsletters, 1997-2002. Precision Intricast, 1
Inc., Payson, AZ, 2002, pp. 141-152). 1
Como se citó en el artículo del mes pasado, no fue hasta que las bisagras que conectan los
objetos habían desarrollado unas fuerzas de tracción adecuadas para permitirles resistir la
separación de las superficies inferiores de los objetos, que este grupo semejante a un pie,
cambió de ser una estructura flexible a una rígida que podría resistir la deformación.
Asimismo, hasta que la carga plantar de las estructuras del pie no haya desan:ollado una
adecuada fuerza de tracción en ellas, el pie no podrá ser transformado de una estructura
flexible a una rígida para que pueda suceder una propulsión más eficiente.
Por lo tanto, inicialmente en la fase de apoyo, cuando el CdM es posterior al tobillo y la
actividad muscular del CGS y la tensión en el tendón de Aquiles son bajas, Ja fascia plantar y
los ligamentos plantares estarán sujetos a cargas de baja magnitud, ya que Ja mayor parte de
FRS es plantar al retropié (Fig. 1). Esta tensión ligamentosa plantar relativamente baja
permitirá un aumento de la capacidad de dorsiflexión de cada uno de los radios metatarsales
de modo que el antepié, como una totalidad, llegue a ser más móvil y pueda adaptarse mejor
al terreno irregular. Sin embargo, cuando el CdM se mueve anteriormente al final de Ja fase
de apoyo, el incremento resultante en la actividad muscular del CGS y la fuerza de tracción en
el tendón de Aquiles, desplazará la FRS más anteriormente hacia el antepié lo que, a su vez,
incrementará las fuerzas de tracción en la fascia plantar y los ligamentos plantares. Esto
último causará un incremento de Ja resistencia del antepié a la dorsiflexión que permitirá al
pie ser una palanca más rígida durante la propulsión. Si el pie no es rígido durante la
propulsión, cuando el antepié esté sometido al efecto de toda la FRS actuando en la cara
plantar, el antepié dorsiflexionará sobre el retropié lo que causará nn desaprovechamiento de
movimiento y una propulsión mecánicamente ineficiente.

40
Capítulo 4

Mecanismos de Resorte en la Locomoción Animal y

Humana

41
 Septiembre 2003

LA MECÁNICA DEL RESORTE

El pie y la extremidad inferior humana es un sistema extraordinario de ingeniería de huesos,

ligamentos, cartílagos y tendones que funcionan conjuntamente como una máquina para
permitirnos realizar múltiples actividades como andar, correr, saltar y brincar con una pierna.
Para poder comprender mejor este sistema mecánico complejo, es preciso para el clinico
conocer los principios básicos que gobiernan el compo1iamiento mecánico del pie y de la
extremidad inferior y de los objetos que nos rodean en nuestra vida diaria. Para conseguir este
fin, revisaré en este artículo los principios biomecánicos básicos de los resmies de forma que
pueda describir en los siguientes aiiículos una explicación más detallada de la mecánica de los
reso1tes que están presentes en el pie y la extre1nidad inferior humana.
Un resorte o muelle, se defme como
"un cuerpo o dispositivo elástico que
recupera su forma original cuando se
suelta después de haber sido
deformado" (Webster's New Collegiate
Dictionary, G. & C. Merriam Co.,
Springfield, Massachusetts, 1975). Los
reso1tes se presentan en varias formas y
medidas con múltiples funciones.
Independientemente de su forma o
función, todos poseen propiedades
mecánicas básicas que son impmiantes
para entender el comportamiento
mecánico del pie y de la extremidad
inferior durante las actividades en
carga.
A1 hablar del comportamiento
mecánico de Jos resmies conviene usar
como ejemplo un muelle en espiral,
que es un tipo de resmte presente
comúnmente en los automóviles y en
Figura 1. Un resorte en descarga (arriba) se dice que está en su
otros tipos de aiiículos diarios. Un
longitud natural (L) y cuando noa fuerza de tracción (F) tira del muelle en espiral comenzará con una
extremo del resorte (abajo) y causa que se elongue una cierta forma que, cuando no se le aplica
cantidad ( d) la longitud final del resorte es ahora de L + d. Si el
material del resorte es linealmente elástico, la fuerza (F) y su
ninguna carga, se denomina longitud
elongación (d) serán proporcionales, lo que se representa por la natural (L) o longitud relajada (Fig. 1).
ecuación F = k·d. Además, cuando el reso1te es elongado por una Cuando se Je aplica una fuerza de
fuerza (F) almacenará energía potencial lo que también se tracción (F) el resmie se elonga una
denomina como energía de defonnación. Cuando se suelta el
resorte, se liberará energía cinética cuando vuelva a su longitud cantidad (d) y su longitud final se
01iginal (Adaptado de Gere, p.68). corresponde con L+d. Si es linealmente
elástico, o, en otras palabras, si su
elongación es exactamente proporcional a la fuerza aplicada, se aplicará la ecuación F=k·d. En
esta ecuación, la constante k se denmnina rigidez del resmie, o constante del resorte. La
rigidez del resotie se define como Ja fuerza requerida para producir una unidad de elongación
en el resorte, o en otras palabras, k=F/d. Otra forma de describir la mecánica de un resorte es
referirse a su flexibilidad (f) que es lo recíproco a su rigidez. Es decir, la flexibilidad, f, sería
defmida como Ja elongación producida por una carga dada, ó f=d/F. Aunque el ejemplo utiliza

42
 un resorte que se estira ante la aplicación de una fuerza, los mismos principios también se
aplican para una fuerza que produce una compresión en él (Gere, James M.: Mechanics of
· Materials, 5th Ed, Brooks/Cole, Pacific Grove, CA, 2001, p. 68). En la discusión de la
mecánica de los resortes (y muchos otros tipos de materiales) es impo1tante el concepto de
que su elongación o compresión será directamente proporcional a la fuerza que se aplica,
mientras la deformación no sea demasiado grande (Le. el resorte continua siendo linealmente
elástico). Este concepto fue descubierto por el científico inglés Robert Hooke (1635-1703)
que fue la primera persona en investigar científicamente las propiedades elásticas de
materiales como el metal, madera, piedra, hueso y ligamento (Gere, p.23). La ecuación antes
mencionada, donde la fuerza que produce la deformación del res01te (F) es el producto
matemático de su rigidez (k) y la cantidad de deformación (d) ó F=k·d, también es a menudo
denominada Ley de Hooke (Giancoli, Douglas: Physics: Principies with Application, 3rd ed.,
Prentice Hall, Englewood Cliffs, New Jersey, 1991, p.133).
Cuando un res01te es comprimido o elongado también tiene la capacidad de almacenar
energía potencial, que existe cuando un objeto tiene la potencialidad de realizar un trabajo
aunque no esté realmente haciéndolo a cada instante (Fig. 1). Otro ejemplo de energía
potencial incluye una pelota mantenida a cie1ta altura del suelo. Cuando se suelta cae hasta la
superficie, y la energía potencial que estaba presente cuando la pelota se mantenía sobre el
suelo se convie1ie ahora en movimiento de la misma, o energía cinética. Ésta se define como
la energía asociada al movimiento de un objeto. Del mismo modo que una pelota mantenida
por encima del suelo almacenó energía potencial que se conviliió en energía cinética cuando
se dejó que cayera hasta el mismo, un res01ie puede almacenar energía potencial cuando es
deformado (Le. comprimido o alongado) que será convertida en energía cinética cuando se
suelte para regresar a su forma original (Giancoli, pp. 129-133).
Otro concepto importante en referencia al almacenainiento de energía en res01ies es el de
· energía de deformación. Cuando un res01te, u otro objeto, es comprimido o elongado por una
· fuerza, se producen deformaciones en ese objeto. Debido a estas deformaciones il1temas, se
· incrementa el nivel de energía del resorte o del mismo objeto. Por lo tanto, en mecánica la
energía absorbida por un resorte u objeto durante el proceso de carga se denomina energía de
deformación, que es otra forma de energía potencial (Fig. 1). Cuando a un resorte u objeto se
le aplica una carga y luego vuelve a su forma original (Le. no se deforma permanentemente),
la energía de deformación recuperada durante el proceso de descarga se denomina energía
elástica de deformación (Gere, pp. 117-120).
También imp01iante en la comprensión de la mecánica de los resortes es el concepto de
trabajo, que se define como el resultado de una fuerza que actúa sobre un objeto a una cie1ta
distancia. Por ejemplo, si un resmte empuja un objeto a cierta distancia mientras vuelve a su
longitud original, el reso1te habrá realizado trabajo sobre el objeto. Sin embargo, si un resorte
comprhnido simplemente ejerce una fuerza sobre un objeto, pero no produce movinllento
sobre él, entonces no existe trabqjo, debido a que no ha sucedido movimiento.
Específicamente, el trabajo (W) realizado sobre un objeto con una fuerza constante se defme
como el producto matemático de la magnitud del desplazainiento (d) y el componente de la
fuerza que actúa paralelo al desplazamiento del objeto (F) o en forma de ecuación, W = F·d.
El trabajo se mide de forma estándar en joules, equivaliendo un joule a un Newton·metro
(Giancoli, p.125).

43
 Octubre 2003

MECANISMOS DE RESORTE EN LA CARRERA, EL GALOPE Y EL BRINCO

ANIMAL

Los resortes son dispositivos mecánicos, componentes importantes de las máquinas que
usamos en nuestra vida diaria. Ayudan a absorber y liberar energía, a transmitir fuerzas y a
realizar otras funciones útiles en las máquinas de las que forman parte. Los resortes están
presentes incluso en el pie y la extremidad inferior de los humanos, así como en otros
miembros del reino aninml. Aunque los mecanismos de resorte que están en los pies y las
extremidades inferiores de la "máquina humana" tienen importancia mecánica, muchos
animales poseen mecanismos de res01ie mucho más extraordinarios que los que tienen los
humanos. Por lo tantó, para propósitos de comparación y análisis, se revisará uno de los
mecanismos de resorte más admirable que está presente en el reino animal.
Cuando un res01ie es cargado y descargado, la energía liberada cuando ese res01ie regresa a
su posición de descarga se denomina energía elástica de deformación (Gere JM.: Mechanics
of Materials, 5th Ed, Brooks/Cole, Pacific Grove, CA, 2001, p. 117-120). Cuando el resorte
es cargado se crea energía potencial y la energía cinética es liberada en forma de energía
elástica de deformación cuando es descargado. Por lo tanto, los mecanismos de resorte son
dispositivos muy útiles para el
_;..100% E.P. almacenamiento de energía potencial y
liberación de energía cinética. Una pelota que
está botando sobre el suelo es un ejemplo de
1
un objeto del tipo reso1ie que utiliza la energía

..;,
Pelota ac_eler;índose /
1
elástica de deformación para ayudar en la

~)"" :~,::·_,, transferencia de energía cinética a energía

potencial y al revés.
Cuando una pelota se mantiene por encima de
1 de~de el suelo . 1
1 1
la superficie del suelo, tiene energía potencial
1 1 pero no energía cinética (Fig. 1). Cuando se
1 1
1 1 suelta la pelota, la gravedad acelera la pelota
1 1
1 1 hacia el suelo lo que causa una pérdida de
1 1
1 1 energía potencial y un incremento de energía
1 _Energía elástica de ¡
cinética. En el instante en el que la pelota
t deformación almacenada 1
100% E.C. 1 en la pelota comprimida ~ alcanza el suelo a velocidad máxima, la
'- "- energía cinética está al máximo y la energía
potencial al mínimo. La colisión de la pelota
Energía elá.stica de contra el suelo causa que la pelota se
deformación liberada del comprima y almacene energía elástica de
retroceso-de la pelota
deformación, igual que un resorte. Esta
Figura 1. Cuando una pelota se sostiene por encima del energía elástica de deformación es liberada
suelo (arriba, izquierda)~ ésta tiene un 100% de energía
potencial (E.P.). Cuando la pelota se acelera hacia el
cuando la pelota retrocede hasta su forma
suelo, pierde energía potencial hasta que lo alcanza con normal, acelerándose ascendentemente. De
un 100% de energía cinética (E.C.). Esta energía es este modo la gravedad y el almacenamiento y
entonces almacenada como energía elástica d~
deformación cuando la pelota se comprime contra el
liberación de energía elástica de deformación
suelo, y es liberada de nuevo como energía cinética dentro de la estructura molecular de la pelota
cuando la pelota vuelve a acelerarse a si misma le pennite botar repetidamente sobre el suelo
ascendentemente desde el suelo. Un mecanismo shnilar
de conservación energética es utilizado por n1uchos
sin necesitar ningw1a energía adicional.
grandes animales en la carrera, el galope y el brinco. Al igual que una pelota que está rebotando, los
tendones de algunos grandes animales,

44
 incluyendo los humanos, tienen la capacidad de almacenar energía elástica de deformación
para la carrera, el galope o el brinco. Durante la fase de apoyo de estas tres actividades en
· carga, los tendones son estirados y se almacena energía elástica de deformación cuando el
animal contacta con el suelo, liberándola entonces cuando los tendones recuperan su longitud
original lo que ayuda a impulsar al animal del suelo (Alexander RMcN: Principies ofAnimal
Locomotion, Princeton University Press, Princeton, New Jersey, 2003, pp. 122-125). El
animal puede utilizar su capacidad para almacenar y liberar energía elástica de deformación
como método de ahono energético, o mejorar la economía metabólica de las actividades del
tipo carrera, galope o brinco.
Este ejemplo clásico sobre cómo puede ser utilizada la energía elástica de deformación por un
gran animal para reducir la energía de la locomoción proviene de un estudio en canguros
realizado por Dawson y Taylor en 1973 (Dawson TJ, Taylor CR: Energetic cost of
locomotion in kangaroos. Nature. 246:313-314, 1973). Los canguros tienen un patrón de
locomoción peculiar a baja velocidad llamada "pentapodal" debido a que utiliza las cuatro
extremidades y la cola para desplazarse hacia delante a velocidades entre O y 6.5 Km/h. Sin
embargo, cuando el canguro se mueve a mayor velocidad, su locomoción cambia bruscamente
a una forma de brinco mucho más rápida, ya que sólo sus extremidades traseras están en
contacto con el suelo (McMahon TA: Muse/es, Rejlexes and Locomotion. Princeton
University Press, Princeton, New Jersey, 1984, p. 205).
En el estudio de investigación de Dawson y Taylor, mientras los canguros se estaban
moviendo a velocidades por debajo de los 6.5 Km/h, la tasa de consumo de oxígeno (Le. coste
energético metabólico) aumentó mucho con el incremento de la velocidad, lo que indicó que
estaban usando progresivamente más energía metabólica cuando se movían más rápido
· mientras utilizaban su patrón de locomoción pentapodal. Sin embargo, cuando los animales
empezaron a brincar (I.e. se movían a velocidades superiores a los 6.5 Km/h), la tasa de
consumo de oxígeno disminuyó con el aumento de la velocidad, alcanzando una tasa mínima
·de consumo de oxígeno a unos 18 Km/h, incrementándose ligeramente cuando alcanzaron
velocidades de brinco de unos 25 Km/h (Dawson y Taylor, 1973).
Este resultado de investigación que parece paradójico, donde el coste metabólico del brinco
en canguros decreció al aumentar su velocidad, indica que el aun1ento de la energía cinética
del brinco no está causado por el incremento de la energía de la locomoción derivada de la
acción muscular. Si los músculos estuvieran contrayéndose más vigorosamente a velocidades
más altas de brincado, entonces podrían haber ocasionado una tasa más alta de consumo de
oxígeno en los canguros, lo que no sucedió debido a que la tasa de consumo de oxígeno en
realidad disminuyó inicialmente y sólo aumentó ligeramente a mayores velocidades. Lo que
este interesante resultado indica es que la energía extra necesaria para propulsar al canguro
hacia delante a velocidades más altas de brinco debe provenir de alguna otra fuente de energía
más que del incremento de la actividad contráctil de los músculos.
Los investigadores especularon sobre la posibilidad de que cuando el canguro alcanzaba el
suelo sobre sus patas traseras mientras brincaban, esto elongaba sus largos y robustos
tendones de las extremidades traseras, lo que ahnacenaba energía elástica de deformación en
esos tendones. Entonces, con el tendón regresando elásticamente a su longitud original, la
liberación de esa energía elástica de defonnación proporcionaba mucha de la energía cinética
para propulsar al canguro hacia delante a mayor velocidad de brinco (Dawson y Taylor,
1973). Otros animales como perros, caballos, wallabis, pavos, camellos y antílopes también
han sido estudiados de un modo similar siendo la conclusión de Alexander de que el
ahnacenamiento y liberación de energía elástica de deformación en los tendones de estos
animales contribuye a un ahorro metabólico importante en ellos durante la carrera, el galope y
el brinco (Alexander, 2003, pp. 12-125).

45
 Noviembre 2003

MECANISMOS DE RESORTE EN EL PIE Y LA EXTREMIDAD INFERIOR

En los últimos dos a1tículos, se revisó la mecánica básica de los resortes y también se
investigaron los mecanismos de tipo resorte utilizados en las extremidades de animales con el
propósito de conservar energía metabólica durante la carrera, el galope y el brinco. En este
artículo se describirá la investigación que demuestra cómo los humanos también pueden
poseer mecanismos del tipo resorte en sus pies y extremidades inferiores, lo que puede
aumentar la eficiencia de las
actividades de la carrera.
En un estudio clásico de Ker iet
Celda de al. se investigaron los
carga
mecanismos de resorte en una
preparación de pie y pierna de
cadáver de un hombre de unos 85
Kg, que fue colocada en un ('
Barra tlbial de acero dispositivo de prueba que cargó
la cara plantar para simular un
choque del pie en la carrera (Fig.
Bloque de acero 1). El pie y la zona distal de la
tibia se montaron en un aparato
rueda de prueba Instrom de forma que
· metállca~~---7'1 el arco longitudinal del pie
pudiera cargarse y descargarse
para determinar la cantidad de
Plancha de acero energía elástica de deformación
que se había almacenado en los
ligamentos plantares del arco
Figura 1. En el experimento descrito, se utilizó uu accionador para longitudinal (Ker RF, Bennett
empujar sobre la planta del pie de un cadáver, para determinar la MB, Bibby SR, Kester RC,
magnitud de la fuerza de carga en la tibia con referencia a la distancia con Alexander RMcN.: The spring in
la que el accionador aplanó el arco longitudinal del pie. Observad que la
fuerza de carga en la tibia se midió mediante una celda de carga que fue the arch of the human foot.
atornillada fümemente a la tibia distal (dibujo adaptado de Ker et al, Nature, 325:147-149, 1987).
1987). El aparato de prueba consistía en
dos pa1tes básicas; una celda de
carga que medía la fuerza ejercida a través de la tibia, y un accionador mecánico sobre el que
se colocó la planta del pie y que la movía acercándola y alejándola de la tibia. La celda de
carga se sujetó fümemente a la tibia distal de modo que cuando el accionador movía la cara
plantar del pie hacia la tibia, la celda de carga podía medir el incremento de la fuerza en la
tibia. Cuando el accionador la alejaba de la tibia podía medir entonces la disminución de la
fuerza que actuaba sobre la misma. Este proceso de carga y descarga de la planta del pie se
repitió para determinar el incremento de fuerza que se requería para aplanar el arco
longitudinal y también para determinar la fuerza que sucedía en la celda de carga cuando el
accionador se alejaba de la tibia. De esta forma, podía simularse un choque del pie en la
carrera para determinar la cantidad de energía elástica de deformación que podría ser
almacenada en los ligamentos plantares del pie (Ker et al, 1987).
El accionador consistió en una plancha de acero con dos bloques del mismo material que se
montaron sobre ruedas. Un bloque de acero se colocó bajo las cabezas metatarsianas y los
dedos del pie del cadáver sin eliminar el tejido blando. Sin embargo, se exthparon la piel y el

46
 tejido adiposo de la cara plantar del calcáneo de forma que el bloque de acero que soportaba
el retropié pudiese colocarse directamente en contacto con las porciones más posteriores de la
· cara plantar del calcáneo. Debido a que los investigadores no aplicaron ninguna carga sobre el
tendón de Aquiles durante el experimento, esperaron que al mover más posteriormente el
bloque de acero situado bajo el calcáneo, hacia el borde posterior de la cara plantar del
calcáneo, podrían simular las fuerzas de tracción que ocurrían normalmente en el tendón de
Aquiles, con la fuerza dirigida superiormente desde la plataforma de acero que actuaba sobre
la estructura ósea de la cara plantar del calcáneo (Ker et al, 1987).
Los resultados del experimento demostraron que cuando el arco longitudinal del pie fue
cargado de forma que se aplanó 4mm, la celda de carga registró un total de 1.0 kN. Cuando el
arco longitudinal del pie se aplanó casi 8mm, se registraron aproximadamente 3.6 kN. Se
calculó que la cantidad de fuerza que estaría presente en la tibia mientras se corría a un ritmo
de 4.5 m/seg sería de 6.4 kN, ya que la fuerza en la cara plantar del antepié y la tensión en el
tendón de Aquiles podrían contribuir a las fuerzas relativamente grandes a través de la tibia.
Como resultado, los investigadores calcularon que los ligamentos plantares del arco
longitudinal del pie podían almacenar aproximadamente 17 Joules (J) de energía elástica de
deformación y también que el tendón de Aquiles podía ahnacenar 35 J de energía elástica de
deformación en cada choque de talón durante la carrera. Debido a que la rotación de la
energía total se calculó en aproximadamente 100 J, entonces la energía elástica de los
ligamentos del arco plantar se pensó que contribuía en un 17% y el tendón de Aquiles en un
35% del total de energía requerida en cada choque del pie en la carrera (Ker et al., 1987).
Un último experimento que los investigadores realizaron fue coitar secuencialmente a través
de los ligamentos del arco longitudinal del pie de cadáver mientras éste aún estaba montado
en el aparato de prueba mecánica Instrom para ver cómo la pérdida de la tensión en cada uno
de los ligamentos plantares afectaba a la rigidez del arco longitudinal del pie y la capacidad
del mismo para almacenar energía elástica de deformación. Con la sección de la aponeurosis
plantar, la fuerza a través de la tibia se redujo aproximadamente 800 N para la misma
magnitud de aplanamiento del arco longitudinal. Con la sección secuencial del ligamento
largo plantar, ligamento corto plantar y el ligamento calcáneo-navicular plantar, la fuerza a
través de la tibia se redujo aproximadamente 1.2 kN, 1.1 kN, y 350 N respectivamente para la
misma magnitud de aplanamiento del arco longitudinal. Por lo tanto, los investigadores
concluyeron que la aponeurosis plantar, el ligamento largo plantar, el ligamento c01to plantar
y el ligamento calcáneo-navicular plantar son estructuras imp01tantes en el mecanismo de
reso1te acumulador de energía en el arco longitudinal del pie, ya que la sección seriada de los
ligamentos redujo la energía de deformación almacenada cuando se distorsionó al pie
mediante los movimientos de amplitud constante del accionador (Ker et al, 1987).
En conclusión, la investigación ha demostrado que los humanos, al igual que otros animales,
pueden ahnacenar y liberar energía elástica de deformación mediante la elongación y
retroceso elástico de los ligamentos y tendones en el pie y la extrenúdad inferior con cada
choque del pie en la carrera. Estos ligamentos y tendones de tipo resorte son imp01iantes no
sólo para mejorar la eficiencia mecánica de las actividades en la carrera, sino también para
evitar la deformación del arco longitudinal del pie durante la carrera y otras actividades en
carga.

47
Capítulo 5

Características de Carga-Deformación del Pie

48
 Enero 2004

DEFORMACIÓN METATARSIANA DURANTE LAS ACTIVIDADES EN CARGA

Para que cualquier objeto sopo1te una carga debe desarrollar tensión en su interior o resistir
que sea deformado por esa fuerza. Por ejemplo, si un individuo está de pie sobre una viga de
madera que es sop01tada por ambos extremos mediante bloques de cemento, la viga de
madera será capaz de aguantar el peso de la persona si tiene suficiente resistencia interna
como para evitar una flexión excesiva o una rotura. Estas fuerzas internas que la viga de
madera debe desall'ollar dentro de su estructura para poder resistir la fuerza de flexión que
genera el peso de la persona se denominan tensiones. Además de crear tensiones en su
estructura por una carga, la viga de madera se deformará o flexionará sin imp01tar cómo sea
de fuerte. La deformidad de un objeto en respuesta a una carga se conoce como deformación
y se mide por el cambio de su forma en relación a la original (Sears, F.W., M.W. Zemansky
and H.D. Young (eds.) University Physics, 5th Edition. Addison-Wesley Publishing
Company, Menlo Park, CA, 1976).
Los huesos largos del antepié, los metatarsianos, se necesitan para sopo1tar el peso ejercido
por el cuerpo sobre el suelo durante la bipedestación, la deambulación, la carrera, el brinco, el
salto y otras actividades. Para que los metatarsianos resistan la deformación debida a las
cargas que actúan sobre ellos por el suelo, los ligamentos, las superficies a1ticulares, los
músculos y tendones deben ser capaces de crear importantes tensiones en su estructura
interna. Si los metatarsianos son incapaces de desarrollar estas impo1tantes tensiones en su
estructura interna, entonces se flexionarán excesivamente o se fracturarán bajo estas cargas.
Además, aunque los metatarsianos sean relativamente duros y rígidos, deben obedecer a las
leyes de la mecánica que establecen que se flexionarán, o deformarán, como el resto de
materiales bajo las cargas a las que están sometidos. Es decir, las fuerzas causarán que los
metatarsianos se flexionen o se deformen una cantidad variable en respuesta a la carga.
Uno de los primeros investigadores en documentar esta flexión de los metatarsianos fue John
H. Hicks, quien especuló que estos, jm1to con el resto de estructuras óseas del pie, podrían
actuar como una viga al soportar el peso corporal con su estructura de arco. Hicks midió en
seis pies recientemente amputados, la flexión en los metatarsianos en respuesta a las cargas
mediante la colocación de agujas en sus aspectos proximales y distales y sujetando en sus
extremos pequeños espejos. Mediante este sistema de observación, fue capaz de medir los
cambios angulares en la deformación metatarsiana hasta en un 0.025° (Hicks, J.H.: The foot
as a supp01t. Acta Anatomica, 25:34-45, 1955).
Hicks midió los especímenes de pies en carga en tres condiciones; a) con el pie sin
diseccionar, b) con la aponeurosis plantar seccionada, y c) con la aponeurosis plantar y los
músculos intrínsecos plantares seccionados. Se dio cuenta que cuando se seccionó la
aponeurosis plantar, el primer metatarsiano no se deformaba más, pero la flexión en los
metatarsianos menores aumentó tal y como se especifica: 25.5 veces en el 2º metatarsiano, 14
veces en el 3er. metatarsiano, 5.5 veces en el 4° metatarsiano y 2.8 veces en el 5º
metatarsiano. Con la sección de los músculos intrínsecos plantares, la flexión aumento en
todos los metatarsianos, pero mucho menos. Hicks pensó que sus experimentos mostraron que
el pie se comp01taba tanto como un arco (Le. con los extremos del arco siendo soportados por
la aponeurosis plantar y los músculos intrínsecos plantares) como una viga (Le. con el arco
siendo sopo1tado por las tensiones internas de los huesos y estructuras capsulares del arco
longitudinal). El mostró que cuando la aponeurosis plantar estuvo intacta, el efecto de arco del
pie era más predominante que el efecto de viga. Sin embargo, cuando se seccionó la
aponeurosis plantar, reveló que el efecto de viga del pie era predominante debido a Ja pérdida
del efecto de sopo1te del arco de Ja aponeurosis plantar (Hicks, 1955).

49
Un estudio experimental de investigadores en Suecia más reciente sobre la defonnación
metatarsiana, midió la deformación del segundo metatarsiano durante la deambulación en
ocho hombres. Los sujetos tenían una grapa de titanio quirúrgicamente insertada en la cortical
dorsal de la diáfisis media del segundo metatarsiano. La grapa tenía dos tensiómetros
montados en ella que pennitían a los investigadores medir la deformación del hueso, ya fuera
en compresión ( ac01iamiento del hueso) o en tracción (elongación del hueso). Los sujetos
caminaron en primer lugar sobre una cinta sin fin nivelada sin llevar ningún peso adicional y
luego caminaron voluntariamente hasta fatigarse llevando una mochila de 20 Kg. Los sujetos
caminaron con unos sensores de presión bajo sus pies asegurados con un calcetín de
compresión y tenían controlada la actividad muscular del flexor largo de los dedos mediante
electromiografia intramuscular (Arndt, A., Ekemnan, l., Westblad, P. and A. Lundberg:
Effects of fatigue and load variation on metatarsal deformation measured in vivo in barefoot
walking. J. Biomechanics, 35:621-628, 2002).
Los investigadores encontraron que la cottical dorsal del segundo metatarsiano alcanzó su
pico de tracción (I.e. plantarflexión del metatarsiano distal) al final del período de contacto y
entonces alcanzó su pico de compresión (I.e. dorsiflexión del metatarsiano distal) al inicio del
período de apoyo total e inicio del período propulsivo de la marcha. Se detectó que la
deformación del metatarsiano fue muy pequeña durante la fase de oscilación. La deformación
de compresión en el segundo metatarsiano aumentó significativamente un 43% con el añadido
de los 20 Kg. en la mochila antes de que se realizara la prueba de fatiga y aumentó un 42%
después de la prueba de fatiga sin los 20 Kg. La deformación de compresión aumentó un 52%
con la mochila después de que se realizara la prneba de fatiga. También se encontró que la
''tensión de descarga" del metatarsiano (I.e. deformación de tracción que sucedía en el
período de contacto tardío) disminuyó cuando el sujeto se fatigó después de llevar la carga en
comparación con la cantidad de "tensión de descarga" que ocurría en el estado de pre-fatiga
(Amdt et al, 2002).
Los investigadores especularon que una causa de las fracturas metatarsianas de estrés durante
estados de fatiga podían relacionarse no sólo con la disminución de fuerzas de tracción por
pa1te de la musculatura plantar, tendiendo a permitir que los metatarsianos sufran un
incremento en ia deformación en dorsiflexión, sino también por la reducción de la "tensión de '·
descarga" del dorso del metatarsiano. Creyeron que la falta de una "tensión de descarga"
normal del dorso del metatarsiano podía impedir que fluyeran nutrientes hacia esa zona
durante la deambulación lo que, en un estado de fatiga, puede llevar a una debilidad en la
estructura ósea y, finalmente, a una fractura metatarsiana por estrés (Amdt et al, 2002). Este
estudio, junto con el previo de Hicks, no sólo demuestra la imp011ancia de la rigidez mecánica
del metatarsiano en sí mismo, sino también la importancia de la integridad de los ligamentos
plantares y de la musculatura plantar del pie a la hora de ayudar a reducir las tensiones y
deformaciones sobre los metatarsianos durante las actividades en carga. El clínico que
comprenda estos principios mecánicos será capaz de diseñar de forma más eficiente ortesis
plantares y otras terapias mecánicas para tratar y prevenir numerosas patologías basadas en la
mecánica de los pies de sus pacientes.

50
 Noviembre 2004

RIGIDEZ Y CARACTERÍSTICAS DE CARGA-DEFORMACIÓN DE MATERIALES

El concepto de "rigidez" es familiar no solo para el profano, sino también para el clínico, el
biomecánico y el ingeniero mecánico. Cuando el profano o el clínico utilizan el término
"rigidez", significa que las articulaciones del cuerpo poseen menos movilidad o son dolorosas
con su amplitud de movimiento. Sin embargo, en las disciplinas científicas de la biomecánica
y la ingeniería, la rigidez tiene una definición diferente y mucho más precisa mecánicamente.
En estas disciplinas, rigidez se define como la cantidad de fuerza requerida para producir una
cantidad dada de deformación o tensión requerida en un material para producir una cantidad
dada de deformación en ese material (Nigg BM, Maclntosh BR, Mester J (eds.):
Biomechanics and Biology ofMovement. Human Kinetics, Champaing, IL, 2000, p. 155).
Para medir la rigidez de cualquier material, éste necesita ser probado en algún tipo de aparato
donde la fuerza aplicada al material y su deformación puedan registrarse. La evaluación de la
relación carga-deformación del material es vital para entender cómo ese material se
compmiará mecánicamente cuando esté sujeto a las cargas. En la mayoría de casos, la
relación carga-deformación de un
material se representa a través de
T una gráfica llamada curva de
E Tensión última tensión-deformación. La tensión de
N
s Límite elástico ~ Punto de fallo un material es el resultado de la
1
/ carga entre unidad de área de
ó sección transversa y se representa
N por la letra griega sigma, cr, siendo
Zona ""'c¿,tica
típicamente sus unidades en N/cm2 .
~ La deformación de un material,
Límite proporcional representada por la letra griega
epsilon, s, es la deformidad del
material respecto a sus dimensiones
Región Hooklana iniciales (Watkings J: Structure and
Function of the Musculoskeletal
System. Human Kinetics Publishers,
Champaign, IL, 1999, pp. 286).
Cuando las características de carga-
DEFORMACIÓN
deformación están siendo valoradas,
el diagrama de tensión-deformación
Figura l. La curva de tensión~defonnación general representada aquí
muestra una región lineal (región Hookiana) hasta que el 111ateiial que resulta tendrá una forma
alcanza su límite proporcional. El inaterial pennanecerá elástico hasta característica que indica las
el límite de elasticidad (amplitud elástica) después del cual ocurrirá la propiedades mecánicas del material
defonnación plástica. La mayor tensión que el material puede resistir
antes de que finalmente falle se denomina tensión última. La amplitud bajo carga. Por ejemplo, si un trozo
plástica va desde el límite elástico hasta el puuto de fallo (Adaptado de cable de acero se coloca en una
de \Vatkins: Structure and Funclion of the Musc11/oskeletal Syste111. máquina de pruebas que lo estira y
Hllillau Kinetics Publishers, Champaign, IL, 1999, p. 287).
también registra la fuerza requerida
para hacerlo, la curva de tensión-deformación resultante indicará las características mecánicas
para ese tipo de cable de acero. La figura 1 ilustra una curva de tensión-deformación general
que representa un material que está siendo estirado por una fuerza de tracción o acoliado por
una fuerza de compresión para determinar sus características de carga-deformación. Cuando
se aplican sobre un material unas fuerzas relativamente pequeñas, la cantidad de deformidad
(Le. deformación) en referencia a la cantidad de fuerza que está siendo aplicada (Le. tensión)

51
será a menudo proporcional, y producirán una línea recta en la patte inicial de la curva de
tensión-deformación. Esta región lineal de Ja curva de tensión-deformación se conoce como
región Hookiana, llamada así después de que el científico inglés, Robert Hooke, fuera el
primero en describir el compottamiento elástico de los materiales en 1676. El límite superior {

de la región Hookiana de Ja curva de tensión-deformación se llama límite proporcional de ese

material (Watkins, 1999, pp. 286-287).
Cuando se aumenta la carga sobre un material, será mayor su deformación y alcanzará un
punto donde, más allá del nivel de deformación empezará a fisurarse o fracturarse
gradualmente y no volverá a sus dimensiones originales cuando se elimine la carga. Ese punto
donde el material comienza a deformarse pasada su región elástica, se denomina límite
elástico, o límite de elasticidad, de ese material. La deformación permanente que sucede en el
material una vez que se carga pasado su límite elástico se conoce como deformación plástica.
La mayor deformación del material pasado su límite de elasticidad que conducirá finalmente a
un fallo completo o ruptura se conoce como punto de ruptura del material. La deformación
que ocurre entr·e el límite elástico y el punto de ruptura se conoce como amplitud plástica del
material. La tensión máxíma que sucede antes de la ruptura del material se denomina tensión
última o resistencia última del material (Watkins, 1999, pp. 286-287).
A la pendiente de la curva de tensión-deformación en la región Hookiana se la refiere como
módulo de elasticidad de Young, módulo de Young, o módulo elástico, e indica la cantidad de
tensión necesaria para provocar una deformación del 100% (Le. el doble de la longitud del
material durante la tracción o el ac01tamiento hasta la mitad de la longitud del material
durante la compresión). Aunque el módulo de Y oung es una medida común y estándar de las
características de carga vs. deformación de un material, es un ténnino algo abstracto debido a
que la mayoría de materiales fallan mucho antes de que se alcance el 100% de la deformación
(Watkins, 1999, p. 287).
El módulo de Y oung representa una medida estándar de la rigidez de un material. Si se
requiere una gran cantidad de tensión para producir una cantidad dada de deformación,
entonces el material tiene una gran rigidez. Sin embargo, en estudios mecánicos de estructuras
biológicas, donde habría más de un tejido biológico implicado, la rigidez se describe a
menudo en unidades de fuerza requerida para producir una cantidad dada de deformación,
generalmente en Newtons/metro (N/m). Lo inverso a la rigidez es la flexibilidad, y se define
como la cantidad de deformación producida por una cuantía dada de fuerza y generalmente es
descrita en unidades de metro/Newton (m/N). Por lo tanto, una estructura que tiene una
rigidez elevada tendrá una flexibilidad baja y un material que tiene una flexibilidad elevada
tendrá una rigidez baja (Nigg et al, 2000, p. 155).
En experimentos mecátúcos con estructuras biológicas, donde a menudo existe una región
lineal de la curva de tensión-deformación muy pequeña o inexistente para esa estructura o
combinación de tejidos (e.g. hueso y ligamento), la rigidez de una estructura puede en cambio
ser definida como la pendiente a lo largo de cualquier punto de la curva de carga-
deformación. Como ha llegado a ser más común en la literatura biomecánica el uso del
concepto de rigidez para tratar la capacidad mecánica de las estructuras para resistir la
deformación bajo carga, el concepto de rigidez en las estructuras del pie y la extremidad
inferior será el tema de los siguientes mtículos para proporcionar al clínico una mejor
comprensión de las complejas interacciones mecánicas dentro de las estructuras del pie y de la
extremidad inferior.

52
 Diciembre 2004

RIGIDEZ A LA DORSIFLEXIÓN DE LOS RADIOS METATARSIANOS

En el último artículo, se definió el término rigidez, como la fuerza requerida para producir
una cantidad dada de deformación o cantidad requerida de tensión en un material para
producir una cantidad dada de deformación en ese material (Nigg BM, Macintosh BR, Mester
J (eds.): Biomechanics and Biology of Movement. Human Kinetics, Champaing, IL, 2000, p.
155). En los últimos afios, los investigadores en biomecánica han estado realizando más
estudios que intentan determinar la rigidez de los segmentos del pie mediante la medición no
sólo de las fuerzas que se aplicau, sino también el movimiento resultante en esos segmentos.
La investigación que determina las características de carga versus deformación de los
segmentos del pie es muy impo1tante debido a que estas características mecánicas
determinarán cómo funciona un pie en respuesta a las cargas que actúen sobre él durante las
actividades en carga.
En un ámbito clínico, la rigidez a la dorsiflexión de un radio metatarsiano puede concebirse
como la resistencia mecánica de un metatarsiano en respuesta a una carga de dorsiflexión que
actúa sobre la cara plantar de la cabeza metatarsiana. Por ejemplo, si se precisa una gran
magnitud de fuerza actuando verticalmente hacia aniba sobre la cara plantar de la primera
cabeza metatarsiana para producir 5° de dorsiflexión en un Pie A y entonces, en un Pie B, se
requiere una magnitud menor
60 de fuerza para producir los
mismos grados de movimiento
40 de dorsiflexión del mismo
Carga (N) metatarsiano, se podría decir
~\/
20 que el Pie A presenta una
Rigidez a .la
dorsiflexión rigidez mayor a la dorsiflexión
que el Pie B.
2 4 6 8 10 Experimentalmente, la
Deformación (mm) referencia de la rigidez a la
dorsiflexión del primer radio,
~·~~mm- ~
Sin carga ~
por ejemplo, puede hacerse
como una fuerza de
dorsiflexión, en Newtons (N),
40N
o como un momento
60N
dorsiflexor, en Newtons-metro
Figura 1. Cuando la primera cabeza metatarsiana es sometida a una carga (Nm). También, el
mediante el aumento progresivo de las cantidades de fuerza plantar} la movimiento de dorsiflexión
cantidad del movimiento de dorsiflexión de la primera cabeza metatarsiana del primer metatarsiano puede
con cada incremento de la fuerza llega a ser progresivamente menor (l.e. la
rigidez a la dorsiflexión aun1enta progresivamente). Esta naturaleza mecánica ser referenciado como una
del movimiento de dorsiflexión de la primera cabeza metatarsiana respecto de cantidad lineal de movimiento
la fuerza aplicada se ilustra gráficamente en el diagrama de carga vs. de dorsiflexión de la primera
defonnación mostrado en esta figura.
cabeza metatarsiana, en
milímetros (mm), o como una
cantidad angular alrededor de una articulación proximal, en grados.
Independientemente de cómo se haga referencia a la carga y a la deformación, el trazo gráfico
de la carga versus la deformación tendrá como resultado una característica curva de carga vs.
deformación con una forma cóncava hacia arriba. Esta curva característica será el resultado de
la naturaleza mecánica de la aiiiculación donde existe un aumento de la resistencia mecánica
a la dorsiflexión cuando se incrementa el movimiento de dorsiflexión del radio metatarsiano.

53
 Por ejemplo, si en primer lugar se aplican 20 N a la cara plantar del primer metatarsiano
prutiendo de un estado de descarga, éste dorsiflexionará 6nun respecto del primer cuneiforme
(Fig. 1). Cuando se añaden otros 20 Na la primera cabeza metatarsiana hasta provocar 40 N
de fuerza, el primer radio podría dorsiflexionar sólo 2 mm más. Añadiendo 20 N de carga
hasta sumar un total de 60 N podría dorsiflexionar sólo lmm más. Por lo tanto, cuando la
carga se incrementa de forma progresiva sobre la primera cabeza metatarsiana, el primer radio
dorsiflexionará progresivamente menos con cada a1unento de la fuerza. Este tipo de
comportamiento "no-lineal" de una articulación producirá la característica curva cóncava
hacia an-iba donde la pendiente aUlllenta cuando el total de la carga que actúa a través de la
articulación y la deformación articular total también aumentan.
Como la rigidez de la articulación se define como la fuerza requerida para· producir una
deformación dada de esa atticulación, entonces la pendiente de la curva de carga versus
deformación para cualquier a1ticulación del cuetpo detenninará la rigidez para esa
atticulación (Fig. 1). Como resultado, debido a que la curva de carga versus deformación es
cóncava hacia arriba, entonces no sólo aumentará la pendiente de la curva cuando lo haga la
deformación de la articulación, sino que también aumentará la rigidez con el aumento de la
· deformación de la ruticulación.
Un a1tículo recientemente publicado por investigadores en biomecánica en la Pennsylvania
State University ha mostrado exactamente este tipo de comp01tamiento mecánico para el
primer y segundo radios metatarsianos (Fauth AR, Hamel AJ, Sharkey NA: In vitro
measurements of first and second tarsometatarsal joint stiffüess. J. Applied Biomechanics,
20(1): 14-24, 2004). Diez pies frescos de cadáver fueron preparados de forma que el
navicular, cuboides, cuneiformes y metatarsianos fueron disecados fuera del pie teniendo
especial cuidado en mantener las estructuras capsulares de la aiticulación de Lisfranc.
Después, el navicular, cuboides y cuneiformes fueron conservados en polimetilmetacrilato
siendo después colocados en un aparato de pruebas de forma que podía aplicarse plantarmente
una carga a la primera o segunda cabeza metatarsiana. Como el aparato medía no sólo los
momentos de dorsiflexión sino que también media los desplazatnientos de la primera y
segunda a1ticulaciones cuneo-metatarsianas (ACM), también se pudo detenninar la curva de
carga versus deformación de estas aiticulaciones. 1 ·

Los resultados de este estudio mostraron claramente que a bajos ángulos de dorsiflexión, la
rigidez a la dorsiflexión de la primera y segunda ACM fue relativamente baja. Entonces,
cuando se aUlllentaron los ángulos de dorsiflexión en esas articulaciones, la rigidez articular
aumentó dramáticamente, mostrando unas diez veces de aumento en la rigidez cuando se
comparaba el primer grado de dorsiflexión (!.e. de 0-1 grados de dorsiflexión) con el décimo
grado de dorsiflexión (!.e. de 9-1 Ogrados de dorsiflexión). Los investigadores notaron que las
amplitudes menores de dorsiflexión de la ACM representaban una amplitud de carga más
normal y funcional en donde las restricciones ligamentosas de la a1ticulación fueron
relativamente débiles y que amplitudes mayores de dorsiflexión a1ticular de las ACM
representaban una amplitud donde las restricciones ligamentosas estaban cerca de estar tensas
más allá de sus limites funcionales (Fauth et al, 2004). Este estudio ilustra claramente que la
descripción de las características mecánicas de los radios metatarsianos utilizando parámetros
como la carga, deformación y rigidez puede proporcionar una mejor comprensión de la
función del pie tanto para el biomecánico como para el clínico.

54
 Octubre 2005

. EFECTOS MECÁNICOS DE LA MORFOLOGÍA PLANTAR DEL ANTEPIÉ Y DEL

RETROPIÉ

Para comprender mejor las funciones individuales y separadas del antepié y del retropié y
cómo se complementan en el pie, he desanollado dos modelos en este a1iículo para ilustrar a
estas en los planos sagital y frontal. A menudo es útil, cuando se habla de la función de los
componentes de una estructura, el aislar uno de ellos para analizar cómo puede compmiarse
mecánicamente cuando está unido a otro complementario. Estos modelos han sido
desarrollados específicamente para ilustrar la importancia mecánica de la forma de las
superficies de carga del antepié y del retropié, y cómo sus formas afectan la función entre
ellos, y del pie como una totalidad.
La cara inferior del retropié, el calcáneo, tiene una superficie plantar redondeada que es
relativamente estrecha en comparación con la del antepié. Su superficie plantar redondeada
permite al retropié rodar o inclinarse fácilmente respecto del suelo, semejante a una pelota, ya
sea en el plano frontal o en el sagital (Fig. 1, 2). Además, la superficie relativamente pequefia
de contacto del retropié con el suelo proporciona un área limitada mediante la cual crear una
fuerza de fricción cuando ocurren los movimientos del retropié en el plano transverso sobre el
suelo. Por otro lado, la principal superficie de carga del antepié, a nivel de las cinco cabezas
metatarsianas, es una
estructura relativamente
plana y ancha si se
compara con el retropié.
MovUldad del retroplé d plano sagllal
H!
Estas cinco cabezas
metatarsianas, que están
firmemente sujetas por
huesos, ligamentos,
tendones y músculos al
Mod~l.o d<,J ple
retropié, crean
en e1 plano ngltal
cmtjuntamente una
superficie de carga para
el pie que, no sólo sirve
para crear una
Figura 1. En este modelo del pie en el plano sagital, el autepié está conectado al plataforma estable para
retropié mediante los ligamentos plantares y la fascia plantar. Si el retropié se aísla del la mitad anterior del pie,
resto del pie, su superficie plantar redondeada pennite una relativa libertad de
movimiento en el plano sagital cuando está sujeto a un momento plantarflexor sino que también
(arriba). Sin embargo, al añadir el autepié al retropié, las magnitudes atunentadas del pe1mite al pie
n1omento plantarflexor que actúa sobre el retropié serán estabilizadas por tul acomodarse a cualquier
incremento de las magnitudes de la fuerza de reacción del suelo (FRS) bajo el antepié
(abajo). De este modo, el antepié actúa estabilizando el movimiento del retropié teneno irregular con el
cuando éste está sujeto a n1ovimientos en el plano sagital. que se pueda encontrar.
Debido a su morfología
plantar tan diferente, el antepié y el retropié transmiten diferentes características funcionales
al pie como totalidad. La cara plantar redondeada del retropié permite una gran libe1iad de
movimiento para la dorsiflexión y plantarflexión del pie sobre el suelo al inicio de la fase de
apoyo de la marcha y la carrera (Fig. 1) y posibilita un giro fácil del talón durante los
movimientos del retropié en el plano transverso. Esta cara plantar del retropié relativamente
estrecha y redondeada también funciona para permitir al pie poseer una mayor libeiiad de
movimiento en el plano frontal, como son los movimientos de inversión y eversión del pie

55
durante la realización de las actividades que implican desplazamientos de un lado a otro, o
durante la deambulación o la carrera en superficies inclinadas (Fig. 2).
Por otro lado, la cara plantar relativamente ancha y plana del antepié funciona como tma
plataforma estable para el pie, de forma que una persona puede mantener mejor el equilibrio
durante la bipedestación y transmitir más eficientemente fuerzas propulsivas desde la pierna
al suelo durante
actividades como la
marcha, carrera o el salto.
Al mismo tiempo, el
Movl/íd_ad de! rlC!troplé en el plano frontal antepié también funciona
para modular fuerzas y
Mc;idial momentos desde : el
Momen1oeversoi- Mom~nto lnnuor
/ / retropié, de forma que

~A 'r.
Modelo del ple en
el plano frontal
pueda suceder una
cantidad de movimiento
variable en el plano
frontal, sagital y
FRS..., fR.S.,._ transverso entre los
~ntepli
EHab!l!dad del ro el plano f1onUI segmentos del retropié y
del antepié, permitiendo
Figura 2. En el inodelo del pie en el plano frontal mostrado aquí, el antepié está al antepié y al retropié
conectado al retropié por articulaciones que permiten tanto movimientos como la
transmisión de fuerzas. Si se aísla el retropié del resto del pie su superficie plantar moverse de forma
redondeada pennite una relativa libertad de movimiento cuando está sujeto a independiente durante
movimientos en el plano frontal (arriba). Sh1 embargo, al añadirle al retropié el todos los tipos de
antepié relativamente ancho, un momento eversor que actúa sobre el retropié (abajo)
causará un aumento en la fuerza de reacción del suelo plantar a la zona medial del actividades en carga (Fig.
antepié (FRSAPM) y una disminución de la fuerza de reacción del suelo en la zona 1, 2).
lateral del mismo (FRSAP0· Un momento inversor que actúa sobre el retropié La cantidad específica de
causará una diSlllinuoión de la FRSArM y un atunento de la FRSAPL· De esta forma,
el antepié actúa para estabilizar el movimiento del retropié cuando éste está sujeto a movimiento que ocurre
movimientos en el plano frontal. entre el antepié y el
retropié en los planos
sagital, frontal y transverso estará determinado no sólo por los mecanismos pasivos inherentes
a la estructura interna y geometría del esqueleto del pie, sino también por los mecanismos de
actividad muscular que son controlados por medio del sistema nervioso central. Factores
impmiantes como la rigidez pasiva o activa del antepié y cómo puede alterar la respuesta
mecánica del pie como un todo a las cargas externas será discutido en siguientes a1iículos. Al
analizar la función del pie desde una perspectiva nueva y diferente, el clínico será capaz de
comprender mejor los factores mecánicos que pueden provocar que el pie funcione normal o
anormalmente durante las actividades en carga.

56 \
1
)

1
'
:(
.
 Noviembre 2005

CARACTERÍSTICAS DE CARGA-DEFORMACIÓN DEL PIE- VOLUMEN I

El pie es un órgano mecánico complejo que actúa como el principal componente de soporte
de peso del aparato locomotor humano. Una de las funciones más complicadas del pie es que
debe poseer roles mecánicos duales, siendo flexible y rígido, en dependencia de la función
mecánica que se requiera. El pie debe ser flexible, para acomodarse a superficies inegulares y
permitir un contacto plantígrado con el suelo durante los movimientos de lado a lado.
También debe ser rígido, para permitir una transferencia eficiente de las fuerzas propulsivas
que son generadas por los músculos extre1nidad inferior hacia la superficie de apoyo.
El grado de flexibilidad/rigidez puede variar ampliamente de una persona a otra, y cuando se
compara el mismo pie con los músculos relajados o contraídos. Para poder apreciar mejor esta
amplia variación respecto a la flexibilidad y rigidez en el pie, es importante que el clínico
posea una buena comprensión de los factores mecánicos que permiten que los pies de
diferentes personas tengan distintos niveles de flexibilidad/rigidez y puedan capacitar el que
un pie sea flexible y rígido durante fases diferentes en la marcha.
Para clarificar algunos de los conceptos mecánicos básicos que causan tanto la flexibilidad
como la rigidez en el pie, he desanollado un modelo de pierna y pie que está compuesto sólo
por la pierna, el retropié, el antepié y dedos. Por supuesto, al reducir el retropié a un
segmento, se ha eliminado la aiiiculación subtalar, y al reducir el antepié a un segmento, todas
las otras articulaciones del antepié se han eliminado. Aunque esta "eliminación de
a1ticulaciones" es una impo1iante simplificación del pie, este tipo de modelización del pie y la
extremidad inferior es necesaria para describir más claramente conceptos mecánicos
importantes. Cualquier enor creado al usar esta modelización de un pie con tres segmentos se
minimiza por el beneficio didáctico conseguido al considerar la mecánica del pie de esta
forma.

Tibia

Retro pié

EjeAMT Antepié /
Dorslflexlón del antepié Plantartlexión del antepié
(aplanamiento del arco (elevación del arco
longitudinal) longitudinal)

Figura 1. En el modelo del pie y la pierna (izquierda), hay cuatro segmentos: tibia, retropié, antepié y dedos. La tibia se
articula con el retropié a nivel de la articulación del tobillo (AT), el retropié se articula con eí antepié a nivel de la
articulación mediotarsiana (AMT), y el antepié se articula con los dedos a nivel de la articulación metatarsofalángica
(AMfF). Cuando el antepié dorsiflexiona a nivel de la AMT causando uu aplanamiento del arco longitudinal (centro),
este movi111iento se denoll1Ílla dorsijlexión de antepié. Cuando el antepié plantarflexiona a nivel de la AMT ocasionando
una elevación del arco longitudinal (derecha), este movimiento se deno1nina p/antat:flexión de a11tepié.

Específicamente, en esta primera entrega de la serie de a1tículos sobre el tema de las

características de carga-deformación del pie, se discutirá sólo la biomecánica en el plano
sagital, no la del frontal ni la del transverso. También, hablando de este modelo, en lugar de
utilizar el término "movimiento de la aiticulación mediotarsiana (AMT)", describiré el
movimiento del antepié respecto del retropié. Por lo tanto, el término "dorsiflexión del

57
antepié" será definido como el movúniento de dorsiflexión del antepié respecto al retropié a
nivel de la AMT. De esta forma, la dorsiflexión del antepié también significa que el arco
longitudinal del pie ha descendido y la plantarflexión del antepié significa que el arco
longitudinal del pie ha aumentado.
Uno de los problemas de los términos "flexibilidad" y "rigidez'', para describir el movimiento
o deformación de una parte del cuerpo en respuesta a una fuerza, es que son imprecisas
debido a su falta inherente de definición científica. El mismo problema también está presente
en los términos clínicos de "movilidad" e "hipermovilidad". En las disciplinas científicas de
la ingeniería y la biomecánica, cuando uno quiere describir la "flexibilidad", la "rigidez" o la
"movilidad" de un material u objeto, no se usan estos términos debido a que a todos les falta
la precisión de poder ser cuantificados matemáticamente. Es justamente la capacidad de una
palabra o término para ser definido científicamente o matemáticamente cuantificado lo que
hace que no sean ambiguos, de modo que puedan ser lo suficientemente precisos como para
utilizarse en el estudio mecánico de objetos, como es el pie. Esta precisión de significado de
una palabra o término mejora de forma importante la capacidad de describir de un modo
específico y comunicar de forma eficiente complicados conceptos mecánicos relacionados
con un material, un objeto o un grnpo de ellos. Por esta razón, los ingenieros y biomecánicos
utilizan el término rigidez para describir el movimiento o deformación de un material, un
objeto o un grupo de ellos en respuesta a cargas aplicadas extemamente.
La rigidez se usa de fonna estándar en ingeniería y biomecánica para describir la capacidad
de una estructura a resistir cambios en su forma (Gere JM: Mechanics of Materials, 5th Ed,
Brooks/Cole, Pacific Grove, CA, 2001 ). Se define como la cantidad de fuerza requerida para
producir una cuantía dada de defom1ación en un material, un objeto o grupo de objetos. En
estudios mecánicos de estructuras biológicas (I.e. músculo, tendón, ligamento, cartílago, y
hueso) se describe la rigidez en unidades de fuerza requerida para producir una cantidad dada
de deformación, generalmente en Newton/metro (N/m) o Newton/1nilímetro (N/mm). Lo
inverso de la rigidez, o flexibilidad, se define como la cantidad de defomiación producida por
una cantidad dada de fuerza y generalmente se describe en unidades de metro/Newton (m/N)
o milímetros/Newton (mm/N). Por lo tanto, si un objeto o material tiene una gran rigidez
también tendrá una baja flexibilidad y viceversa (Nigg BM, Maclntosh BR, Mester J (eds.):
Biomechanics and Biology ofMovement. Human Kinetics, Champaing, IL, 2000).
Cuando hablamos sobre si un pie es "flexible" o "rígido", el clínico precisa tener una
comprensión del ténnino rigidez para poder hablar de una forma más precisa sobre las
características de carga-deformación del pie. Por lo tanto, el clínico debe ser consciente de
que si una articulación se describe como "más flexible", "más elástica" o "hipermóvil",
entonces significa que la a1ticulación tiene una "rigidez reducida" y que si una a1ticulación se
describe como "más rígida", "menos elástica" o "hipomóvil", significa que la articulación
tiene una "rigidez aumentada". La rigidez de una articulación es simplemente una descripción
ajustada de las características de carga-deformación de esa articulación. Una articulación que
tiene una rigidez disminuida se moverá más cuando esté sometida a una carga dada. Una
a1ticulación que tiene la rigidez aumentada se moverá menos cuando se someta a esa misma
carga. Estos conceptos serán de vital importancia cuando se discuta la mecánica de la AMT y
de otras a1ticulaciones del pie en a1tículos siguientes.

58
 Diciembre 2005

. CARACTERÍSTICAS DE CARGA-DEFORMACIÓN DEL PIE - VOLUMEN II .

La capacidad de un pie de poseer un grado de flexibilidad relativamente amplio (I.e. de

relativamente flexible a relativamente rígido) es una característica mecánica de vital
importancia para una persona en carga. Por ejemplo, durante el período propulsivo de la
marcha, el pie debería ser relativamente rígido, con una mínima dorsiflexión del antepié
respecto del retropié, de forma que las fuerzas que están siendo ejercidas por los
plantarflexores de la articulación del tobillo puedan ser transmitidas eficientemente hasta el
suelo para pennitir que la persona propulse su cuerpo hacia adelante. Durante el contacto del
antepié con el suelo, el pie también debería tener suficiente flexibilidad, de forma que pueda
adaptarse a un terreno irregular y evitar esguinces traumáticos de tobillo e impedir que la
persona pierda su equilibrio y caiga. Además, el arco longitudinal del pie debe ser capaz de
aplanarse (l.e. el antepié debe poder ser capaz de dorsiflexionar sobre el retropié) de un modo
controlado para poder absorber el choque durante actividades con impactos como la carrera y
el salto. Todas estas funciones importantes del pie dependen de que el antepié pueda poseer
cantidades variables de rigidez a la dorsiflexión sobre el retropié y de que la transmisión de
cargas desde el antepié hasta el retropié pueda suceder para optimizar la actividad en carga
que la persona ha elegido .

. ~,
Pie A
64 N

~­
~~N
Pie B

..,z g
64 64
~

56 56
·a. "'
·a.
$ 48 Ple A $ 48 Ple B
e e
.,"'
e
~
40 .,"'
e 40
~

l9 32 ~"'e 32
e
-"'o.. 24 -"'o.. 24

.,~ 16 ~ 16

"
u. 8 ""
u. 8

o 5 10 15 o 5 10 15
Oorsiflexi6n del antepié (mm) Dorsiflexión del antepié (mm)

Figura l. En el Pie A, la cantidad de fherza plantar, en Ne\vtons (N), requerida para causar una cantidad dada de
dorsiflexión del antepié, en milímetros (mm), es mayor que en el pie B. Como la pendiente resultante de la curva de
carga-deformación es mayor en el Pie A que en Pie B, se detennina que el Pie A tiene un aumento en la rigidez a la
dorsiflexi6n del autepié en co111paración con el Pie B.

En el artículo del pasado mes, hice énfasis en que el término rigidez es el más apropiado para
describir la capacidad mecánica de un material, objeto o grupo de objetos para resistir la
deformación cuando se le aplican fuerzas externas (Gere JM: Mechanics ofMaterials, 5th Ed,
Brooks/Cole, Pacific Grove, CA, 2001 ). El término rigidez ya es usado de forma

59
 '''
estandarizada en las disciplinas científicas de la ingeniería y la biomecánica, y también
empieza a ser usado más comúmnente en Ja investigación del pie y de Ja extremidad inferior
para explorar y cuantificar, por ejemplo, la estabilidad de diferentes fijaciones para
ostéotonúa en Ja cirugía del pie y del tobillo, y la resistencia interna de las aiticulaciones al
movinúento.
Por lo tanto, usando la terminología introducida en el a1tículo del mes pasado que describe Ja
mecánica del antepié respecto del retropié en el plano sagital, cuando el antepié es
dorsiflexionado por una cantidad dada debido a una magnitud relativamente grande de fuerza
plantar, debería decirse entonces que el pie tiene una rigidez a la dorsiflexión del antepié
aumentada (Fig. 1). Por otro lado, si el antepié es dorsiflexionado la misma cantidad por una
magnitud de fuerza plantar relativamente pequeña, deberíamos decir que el pie tiene una
rigidez a la dorsiflexión del antepié disminuida. Una forma alternativa de describir esto es
decir que el pie con una rigidez a la dorsiflexión del antepié aumentada tiene una flexibilidad
a Ja dorsiflexión del antepié disminuida, y que el pie con una rigidez a Ja dorsiflexión del
antepié dis1ninuida tiene una flexibilidad a Ja dorsiflexión del antepié aumentada, debido a
que rigidez y flexibilidad tienen relaciones inversas.
Para clarificar este nuevo concepto de rigidez a la dorsiflexión del antepié y cómo puede
ayudar al clínico a comprender mejor Ja función biomecánica del pie y de Ja extre1nidad
inferior, es útil en este punto describir dos ejemplos de pies con dos imp01tantes diferencias
de rigidez a la dorsiflexión. Tengamos un Pie A que posea una gran cantidad de rigidez a Ja
dorsiflexión del antepié de forma que tenga la capacidad mecánica de ser capaz de resistir la
deformación a la dorsiflexión del antepié respecto del retropié mejor que el Pie B. Durante la
evaluación experimental del Pie A, la cara plantar del antepié es defonnada mediante una
plataforma a intervalos de 5 mm. Se sujeta a la platafonna un transductor que mide la fuerza
de reacción con la que el antepié resiste el movimiento de dorsiflexión. Se valora el Pie B de
la misma forma, pero se encuentra que se ejerce mucha menos fuerza para cada 5 mm de
movimiento de dorsiflexión de lo que se hizo el Pie A. Como Ja pendiente de Ja curva de
carga-deformación en cualquier punto de su recorrido determina la magnitud de la rigidez a la
dorsiflexión del antepié (N/m), puede verse que el Pie A tiene una rigidez a la dorsiflexión del
antepié mucho mayor que el Pie B (Fig. 1).
Pueden suceder ejemplos clínicos de diferencias en la rigidez a la dorsiflexión del antepié
cuando comparamos un pie con una "defonnidad de pie cavo flexible" con uno con una
"deformidad de pie cavo rígido". La "deformidad de pie cavo flexible" posee un arco medial
elevado durante el examen en descarga que presentará una pequeña fuerza de resistencia al
moviiniento de dorsiflexión del antepié y permitirá una dorsiflexión del antepié considerable
con la carga (I.e. una rigidez a Ja dorsiflexión del antepié relativamente baja). La "defonnidad
de pie cavo rígido" tiene un arco medial elevado en el examen en descarga que mostrará un
aumento de Ja resistencia al moviiniento de dorsiflexión del antepié y, por Jo tanto, aparecerá
una cantidad mucho menor de dorsiflexión del antepié antes de que suceda la dorsiflexión del
tobillo (J.e. una rigidez a Ja dorsiflexión del antepié relativamente alta). De este modo es
irnp01tante para el clínico apreciar no solo Ja cantidad de movimiento aparente del antepié
respecto al retropié sino también entender que diferentes pies pueden requerii' fuerzas
plantares muy diferentes para conseguir idénticas cantidades de movimiento de dorsiflexión
del antepié respecto del retropié.

60
 Enero2006

CARACTERÍSTICAS DE CARGA-DEFORMACIÓN DEL PIE- VOLUMEN ID

El pie es una máquina adaptativa sorprendente que soporta peso. No sólo hace que el pie
· posea la capacidad intrínseca de absorber el choque y adaptarse al teneno sin la actividad
muscular, sino que al igual que los elementos de absorción del impacto que se usan en
suspensiones de camiones, la rigidez del arco longitudinal del pie también puede ser
controlada por la persona para mejorar el compmiamiento durante situaciones diferentes. Para
entender mejor cómo la rigidez a la dorsiflexión del antepié puede ser variada para optimizar
la mecánica del pie en diferentes actividades, es importante comprender cómo las estructuras
del arco plantar trabajan conjuntamente para cumplir con esta importante tarea mecánica.
En el pie humano existen un número de estructuras que causan de forma eficaz un aumento en
la rigidez a la dorsiflexión del antepié. Estas estructuras pueden ser divididas en términos
generales en estructuras pasivas, sobre las que el sistema nervioso central (SNC) no tiene
ningún control, y estructuras activas, sobre las que el SNC sí posee control. Las estructuras
pasivas que causan un incremento en la rigidez a la dorsiflexión del antepié comprenden los
ligamentos plantares y la fascia plantar. Las estructuras activas que causan un incremento en
la rigidez a la dorsiflexión del
antepié comprenden los
fuerza de reacción
músculos extrínsecos del pie
dQ la AMTF que pasan a través del área del
\ arco plantar como el tibia!
/
fuerz3 de tracdéin de
Fuerza de lt.:icdón del posterior, flexor largo de los
abductor del prlmtrdedo
la flisda plantar
dedos, flexor largo del primer
dedo y el peroneo lateral largo.
MomQnto También pueden causar de
planbrflexot
'ruorza d11 tr;i,clón
delantepl~ forma activa ese tipo de
del tendón del
fJexor l;:irgo del rigidez los músculos
primer dedo

"" intrínsecos plantares del pie

que cruzan la articulación
mediotarsiana (AMT) y las del
mediopié como son el
Figura l. Múltiples estructuras pueden causar un momento plautarflexor en el abductor del primer dedo, el
antepié y. por lo tanto, provocar un incremento de la rigidez a la dorsiflexión flexor corto de los dedos, el
del antepié. La fascia plantar causa lma fuerza de reacción de la articulación
metatarsofalángica (AMTF) que incrementa pasiva111enle el momento abductor del quinto dedo y el
plantarflexor en el antepié (arriba, izquierda). El abductor del primer dedo es cuadrado plantar.
uno de los mí1sculos intrínsecos (aniba, derecha) y el flexor largo del prin1er Los ligamentos plantares y la
dedo es uno de los extrínsecos (abajo, izquierda) que provocan activamente un
momento plantarflexor del autepié al aumentar la fuerza de reacción de la fascia plantar son capaces de
AMTF. El peroneo lateral largo es imo de los músculos extrínsecos (abajo, resistir mecánicamente la
derecha) que causa activamente un aumento del momento plautarflexor del dorsiflexión del antepié debido
antepié debido a su inserción en el antepié proximal a Ja AMTF.
a que poseen la capacidad de
ejercer fuerza de ·tracción en
sus orígenes e inserciones cuando el antepié es dorsiflexionado (Fig. 1). Es decir, cuando la
fuerza de reacción del suelo (FRS) es aplicada al antepié, existirá un incremento del momento
dorsiflexor del antepié que tenderá a causar que éste se flexione dorsahnente si ese
movimiento no es resistido por alguna otra estructura. Como los ligamentos plantares y la
fascia plantar son estirados progresivamente por la dorsiflexión del antepié, "traccionarán
fuertemente" en sus puntos de inserción ósea causando de esta manera un incremento de la
magnitud del momento plantarflexor del antepié. Por lo tanto, cuando la FRS afecte a la cara
plantar del antepié, el aumento pasivo resultante del momento plantarflexor del antepié
causado por los ligamentos plantares y la fascia plantar también incrementa la rigidez a la
dorsiflexión del antepié.
Los músculos extrínsecos e intrínsecos mencionados, al cruzar las articulaciones del mediopié
y la AMf, y también al insertarse distales a ellas, crearán un momento plantarflexor en el
antepié y, a su vez, un incremento de la rigidez a la dorsiflexión del antepié. Cuando el SNC
activa estos músculos, el aumento resultante en la fuerza de tracción en los músculos y
tendones causará un incremento de la fuerza en sus orígenes e inserciones plantares,
provocando de este modo el aumento del momento plantarflexor del antepié. Si hay una
'¡
demanda para una rigidez a la dorsiflexión del antepié disminuida, como al inicio de la fase "
de apoyo cuando se precisa una mayor flexibilidad del antepié, el SNC ininimizará la
actividad muscular de los músculos intrínsecos plantares y de los extrínsecos para permitir al
antepié rotar sobre el retropié en función de las demandas del terreno. Sin embargo, si hay una
necesidad de máxima rigidez a la dorsiflexión del antepié, como al final de los períodos de
apoyo total y propulsivo donde se precisa una mayor rigidez del pie, entonces el SNC activará
los músculos intrínsecos plantares y los extrínsecos para pennitir una propulsión más
eficiente. ,
Otra de las características elegantes de diseño del pie se hace evidente cuando las estructuras
activas y pasivas de la planta del pie son analizadas al trabajar conjuntamente para causar un
incremento del momento plantarflexor del antepié y una rigidez a la dorsiflexión del antepié.
Eric Fuller, DPM, ha descrito previamente el concepto de redundancia en donde múltiples
estructuras del arco plantar del pie trabajan juntas para conseguir la misma tarea mecánica.
Redundancia se defme como la provisión de sistemas adicionales o duplicados que funcionan
en el caso de que una parte o un sistema operante falle (Webster 's Encyclopedic Unabridged
Dictionary ofthe English Language, Random House Publishing, Inc, 2001 ).
Como el pie tiene múltiples estructuras activas y pasivas en su arco plantar que trabajan al
unísono para causar un aumento del momento plantarflexor del antepié y de la rigidez a la
dorsiflexión del mismo, el sistema de ligamentos plantares, fascia plantar, músculos
extrínsecos e intrínsecos plantares deberían considerarse como sistemas redundantes que
fimcionan para evitar el colapso catastrófico del arco longitudinal del pie. Por ejemplo, si la
fascia plantar se rompe o se cmta, los ligamentos plantares y los músculos plantares
extrínsecos e intrínsecos todavía serán capaces de evitar el hundimiento catastrófico del arco
longitudinal debido a que compaiten la capacidad de generar momentos plantarflexores en el
antepié.
Sin embargo, la pérdida de la fascia plantar requerirá que cada uno de los otros sistemas
redundantes del arco plantar generen un aumento de la fuerza de tracción para prevenir un
mayor aplanamiento del arco. Estas cargas anormales pueden, con el tiempo, causar lesión en
una de las estructuras del arco o pueden incluso provocar lesión en otra estructura del pie o de
la extreinidad inferior si existe una mecánica anormal del pie. La comprensión de cómo
trabajan conjuntamente en armonía las múltiples estructuras del arco plantar del pie para
alterar la rigidez a la dorsiflexión del antepié ayuda a clarificar la fimción y disfunción
mecánica del pie.

62
 Febrero 2006

CARACTERÍSTICAS DE CARGA-DEFORMACIÓN DEL PIE- VOLUMEN IV

Las estructuras de tejido blando (I.e. músculos, tendones y ligamentos) del arco plantar del
pie ayudan a impedir que el arco longitudinal se colapse en una forma aplanada durante las
actividades en carga. Sin estas estructuras de tejido blando de sopmte bien insertadas en los
aspectos plantares de las estructuras óseas del pie, y ejerciendo una fuerza de tracción sobre
ellas, éste no sería capaz de mantener el arco longitudinal medial. Es decir, sin los ligamentos
plantares, músculos y tendones traccionando sobre los huesos de la planta del pie, resultaría
en una estructura del arco longitudinal medial totalmente plano.
En los últimos tres artículos, introduje el concepto mecánico de rigidez a la dorsiflexión del
antepié para ayudar a explicar las características de carga versus ·deformación del arco
longitudinal medial del pie. Un pie que posee una rigidez a la dorsiflexión del antepié
aumentada tendrá una mayor
Fuerza vertical a capacidad mecánica para resistir el
través de la tibia movimiento de dorsiflexión del
~ antepié respecto del retropié cuando se
aplica una fuerza de reacción del suelo
(FRS) al antepié. Al revés, un pie con
Tracción una rigidez a la dorsiflexión del
tendón de antepié disminuida mostrará una
Aquiles
/Fuerza de tracción de mayor dorsiflexión del antepié sobre

""' ,_,...~ los ligamentos plantares el retropié (I.e. mayor aplanamiento

del arco longitudinal medial) cuando
la FRS aumente bajo el antepié.
El amplio rango de rigidez a la
Fuerza de tracción dorsiflexión del antepié que es
dela fasda plantar clínicamente evidente cuando se
Figura l. Cuando la FRS actúa en la cara plantar del antepié comparan los pies de un individuo a
durante las actividades en carga, es capaz de resistir su dorsiflexión otro, se debe principalmente a las
sobre el retropié solo por las acciones de las estn1cturas plantares propiedades mecánicas de las
de tejido blando. Dos de estas estructuras, la fascia plantar y los
ligamentos plantares, actúan pasivamente para ayudar a impedir el estructuras de sop01te de tejido
hundimiento del arco medial (I.e. aumento de la rigidez a Ja blando. En otras palabras, las
dorsiflexión del antepié) ejerciendo mayores magnitudes de fuerza características mecamcas de los
de tracción en sus inserciones óseas cuando el arco longitudinal
medial es aplanado y elongado.
ligamentos plantares, fascia plantar,
músculos intrú1secos y extrínsecos de
la cara plantar determinan si un pie tiene una rigidez a la dorsiflexión del antepié aumentada y
resiste mejor el aplanamiento del arco medial, o si un pie tiene una rigidez a la dorsiflexión
del antepié disminuida, lo que conlleva un aplanamiento significativo del arco medial cuanto
está sometido al efecto de la FRS.
Los ligamentos plantares funcionan como una sitjeción pasiva que ayuda a impedir la
distracción de la cara plantar de las aiticulaciones del tarso menor y de la mediotarsiana. Por
lo tanto, cuando la FRS aumenta progresivamente bajo el antepié, el incremento resultante en
la fuerza de tracción a nivel de las inserciones óseas plantares de estos ligamentos aumentan
su capacidad para evitar la distensión de las a1ticulaciones del tarso menor/mediotarsiana
(Fig. 1). El aumento de la fuerza de tracción sobre cada m10 de los ligamentos plantares, que
sucede con el aumento de la FRS en la cara plantar del antepié, también causará un
incremento de la rigidez a la dorsiflexión del antepié como conjunto, ya que todos los
ligamentos plantares están traccionando fuertemente a nivel de la cara plantar de las

63
articulaciones del tarso menor y la mediotarsiana para impedir una mayor separación articular
en su cara plantar. Sin embargo, es importante recordar que debido a que los ligamentos
plantares son estmcturas no contráctiles, sólo pueden funcionar pasivamente a la hora de
ayudar a evitar la dorsiflexión del antepié sobre el retropié durante las actividades en carga.
A diferencia de los ligamentos plantares que cruzan sólo de una a dos aiticulaciones, la larga
extensión plantar de la fascia es capaz de actuar simultáneamente a través de múltiples
articulaciones del pie para ayudar a evitar la separación de los aspectos plantares de las
articulaciones del tarso menor y de la mediotarsiana (Fig. 1). Al igual que los ligamentos
plantares, la capacidad de la fascia plantar para evitar la distracción de la cara plantar de las
articulaciones del tarso menor/mediotarsiana aumentará cuando lo haga la FRS sobre el
antepié, debido a que la fascia plantar ejercerá una mayor fuerza de tracción a nivel de sus
inserciones en el calcáneo y los dedos, traccionando fuertemente para impedir una mayor
elongación del arco medial. Esta acción pasiva de la fascia plantar al final, ayuda a impedir la
dorsiflexión del antepié sobre el retropié, al igual que aumenta la rigidez a la dorsiflexión del
antepié.
El tibia! posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del primer dedo y peroneo lateral
largo son músculos extrínsecos del pie cuyos tendones pasan a lo largo del aspecto plantar del
pie para inse1tarse a sus estructuras óseas. Como estos músculos poseen un área de sección
transversa mucho mayor, en comparación con los músculos intrínsecos plantares, tienen un
gran potencial para impedir activamente la dorsi:flexión del antepié sobre el retropié (Le.
ejercer un momento plantarflexor sobre el antepié). Los tendones de los músculos extrínsecos l
plantares, traccionan de las estmcturas óseas plantares del mediopié o de las falanges y '
·~¡

ayudan a evitar la separación de las caras plantares de las aiticulaciones del tarso menor y .\
mediotarsiana y, por lo tatlto, también incrementan la rigidez a la dorsiflexión del antepié. '1
·• ~
La combinación controlada de las fuerzas de tracción generadas de forma pasiva por los 'i
ligamentos plantares y la fascia plantar, y de forma activa por los músculos extrínsecos e
intrínsecos plantares, es esencial para la persona en carga para evitar que se separen
plantaimente las articulaciones del tarso menor y la mediotarsiana, lo que tenderá a causar
una dorsiflexión del antepié y el hundimiento del arco longitudinal medial. Son las
propiedades mecánicas activas y pasivas de estas estructuras de tejido blando las que permiten
la regulación de la rigidez a la dorsiflexión del antepié, lo que a su vez capacita al pie para
poder comportarse como un adaptador móvil o una palanca rígida durante la marcha. Es
importante que los clínicos entiendan las funciones mecánicas de las estructuras plantares de ·,•!
'I
tejido blando, junto con las funciones mecánicas de todos los demás elementos estructurales '1
del pie, de forma que puedan tomarse decisiones más inteligentes de tratamiento para un
1
mayor beneficio de la salud de sus pacientes. 1
:¡
.,
¡'

1
1

. · I

64
 Marzo2006

CARACTERÍSTICAS DE CARGA-DEFORMACIÓN DEL PIE- VOLUMEN V

Se observa frecuentemente que los pies muestran diferentes amplitudes de movimiento de

~
¡ descenso del arco longitudinal medial. Para entender este fenómeno clínico, es útil
comprender y describir las características de carga versus deformación de las a1iiculaciones
del mediopié y la mediotarsiana utilizando el concepto de rigidez a la dorsiflexión del antepié.
Como he estado hablando en los últimos cuatro miículos, los pies que poseen un aumento de
1
¡
la rigidez a la dorsiflexión del antepié tenderán a resistir la dorsiflexión del antepié sobre el
retropié cuando se incremente la fuerza de reacción del suelo (FRS) bajo el antepié. Por otro
!
¡
lado, los pies que tienen una disminución de la rigidez a la dorsiflexión del antepié serán
menos capaces de resistir la dorsiflexión del antepié sobre el retropié cuando la FRS aumente
¡ bajo el antepié. Como resultado de esto, los pies con una disminución de la rigidez a la
dorsiflexión del antepié mostra.rán un mayor aplanamiento del arco longitudinal medial por un
aumento dado de la FRS aplicado al antepié al compararlos con pies con un aumento de la
rigidez a la dorsiflexión del antepié, los que mostrarán un aplanamiento mucho menor ante
ese incremento dado de la FRS bajo el antepié.

Anteplé

L
Retropié Resorte con
baja rigidez FRS

Pie A: Rigidez Baja a la Dorsiflexión del Antepié

Figura l. En las ilustraciones de las figuras 1-3 están los modelos del pie que muestran el efecto que la defonnidad de
equino tiene sobre los pies que poseen varias magnih1des de rigidez a la dorsiflexión del retropié. En el modelo, la tibia
articula con el retropié a nivel de la AT, y el retropié articula con el antepié a nivel de la AMT, de fo1ma que sólo se
consideran los movimientos en el plano sagital. En este modelo, se muestra al tendón de Aquiles como poseedor de una
rigidez muy elevada de fonna que se elonga muy poco bajo la fuerza de tracción. La "flecha" fijada al aspecto posterior
del calcáneo representa la magnih1d de la tensión en el tendón de Aquiles. Un resorte sujeta la cara plantar de retropié a la
del antepié para evitar la dorsiflexión de éste sobre el retropié (I.e. aplanamiento del arco longitudinal medial). En el Pie
A, el resorte tiene lllla baja magnitud de rigidez de fonna que se elongará más cuando una fuerza de carga se aplique
sobre él. Por lo tanto, un Pie A posee una baja rigidez a la dorsiflexión del autepié debido a que es intrínsecamente menos
capaz de resistir el colapso del arco longitudinal cuando la FRS aumente sobre la cara plantar del antepié desde el inicio
(izquierda), hasta la mitad (centro) y luego hasta el fmal (derecha) del apoyo total. Puede observarse que cuando la AT
dorsiflexiona desde el inicio hasta el fmal del apoyo total, aumenta la tensión en el tendón de Aquiles y la FRS que
actúan sobre el antepié. Como la rigidez a la dorsiflexión del antepié es baja, el antepié continuará dorsiflexionando
desde el inicio hasta el fmal del apoyo total lo que hará que el arco longih1dinal se aplane continuamente durante este
Período. Además. Este aplanamiento también causará un retraso del momento del desnegue del talón durante la n1archa.

En la literatura podiátrica y ortopédica se ha planteado una razón comím para un descenso en

la altura del arco longitudinal medial del pie es una deformidad de equino. Una deformidad de
equino se define como una falta de dorsiflexión de la a1iiculación del tobillo (AT), y se valora
clínicamente mediante Ja dorsiflexión del pie con la rodilla flexionada y extendida. La
deformidad de equino está causada más comúnmente por un complejo gastrocnemio-sóleo-

65
tendón de Aquiles relativamente corto, y menos comúnmente por una malfonnación ósea del
tobillo (I.e. tobillo equino). Se ha planteado que durante Ja deambulación son necesarios 10°
de dorsiflexión en la AT en el momento del despegue de talón para que suceda una mecánica
normal de la marcha. Por lo tanto cualquier limitación de Ja dorsiflexión de la AT que
produzca un movimiento menor de 1oº se piensa que causará alguna fonna de compensación
de la marcha que puede provocar un patrón de marcha anormal o posiblemente una lesión.
Una de las compensaciones más comunes en la marcha que se ha planteado que sucede en la
deformidad de equino es el aplanamiento del arco longitudinal y la pronación de la
a1ticulación subtalar (AST), o un equino compensado (Root ML, Orien WP, Weed JH:
Normal and Abnormal Function of the Foot. Clinical Biomechanics Corp., Los Angeles, CA,
1977). Se ha sugerido que sucede una deformidad de equino parcialmente compensado
cuando hay un despegue precoz del talón durante la marcha en lugar de un aplanamiento del
arco longitudinal. Se pensó que el despegue precoz de talón era debido a una "inadecuada
dorsiflexión de la AST y la mediotarsiana (AMf) para compensar el equino". Se ha descrito
que un equino no compensado es una alteración donde el talón no hace contacto con el suelo
y está asociado con una deformidad de pie cavo con un primer radio plantarflexionado
(comunicación personal, John Weed, 1980; Sgarlato TE (ed.): A Compendium of Podiatric
Biomechanics. California College of Podiatric Medicine, San Francisco, 1971).
Por lo tanto, se ha sugerido que la deformidad de equino está asociada tanto con un arco

Pie B: Rigidez Media a la Dorsiflexlón del Antepié

L
Figura 2. El Pie B tiene el mismo grado de aco1iamiento del tendón de Aquiles que el A. Sin embargo, en lugar de la
baja rigidez del resorte del Pie A, este pie posee un resorte con rigidez media uniendo la cara plantar del retropié con la
del antepié. Este resorte de rigidez media no se elongará tanto como el de baja rigidez cuando se sometan a las mismas
cargas. Por lo tanto, el Pie B tiene una rigidez a la dorsiflexión del antepié awnentada respecto al Pie A. Cuando el Pie
B se mueve del inicio del apoyo total (izquierda) hasta Ja mitad del período (centro) su rigidez aumentada no pennitirá
tanto hundimiento del arco longitudinal medial (J.e. dorsiflexión del antepié sobre el retropié) cuando aumente la FRS en
la cara plaotar del antepié. Por Jo taoto, tanto la magnitud de la FRS bajo el aotepié como la fuerza de tracción del tendón
de Aquiles aumentan rápidamente cuando la AT dorsiflexiona. El rápido incremento en la tensión en el tendón de
Aquiles j1mto con la ausencia de aplanamiento del arco longitudinal medial, crearán suficiente fuerza rotacional sobre Ja
tibia y el pie para pennitir que suceda uoa elevación precoz del talón (derecha), aotes de que el tobillo haya alcanzado la
posición de dorsiflexion de 10°. En efecto, la rigidez a la dorsiflexión del antepié aumentada impide que la deformidad
de equino cause una excesiva dorsiflexion del antepié lo que, a su vez, ocasiona que el pie sufra un despegue precoz de
talón duraote la marcha.

longitudinal excesivamente plano (Le. deformidad de pie plano) como con uno excesivamente
elevado (Le. deformidad pie cavo). Es difícil de imaginar que la deformidad de equino podría
causar, por sí misma, tanto una deformidad de pie plano como una de pie cavo. Por lo tanto,
creo firmemente que las explicaciones tradicionales de la biomecánica podiátrica que han
estado utilizándose para describir la "compensación" de la deformidad de equino durante los
últimos treinta años no son lo suficientemente mecánicamente precisas para considerarse

66
1
!
1
como buenas descripciones de la asociación entre Ja deformidad de equino y la altura del arco
longitudinal medial. En su lugar, parece más lógico que como los pies probablemente poseen
un amplio rango de magnitudes de rigidez a la dorsiflexión del antepié, ya sea debida a la
rigidez pasiva de los ligamentos o a la activa por los músculos, esta característica mecánica
intrínseca de las articulaciones del mediopié y la AMT explica bien la asociación de la
deformidad de equino con las deformidades de pie plano y pie cavo.
Para explicar mejor cómo la deformidad de equino y la altura del arco longitudinal están
intenelacionados mecánicamente, he creado un modelo del pie para analizar las fuerzas y
movimientos del mismo y de la tibia en el plano sagital bajo la influencia del un tendón de
Aquiles "tenso". El modelo consiste de una tibia articulándose con el retropié a nivel de la
AT, y un retropié que lo hace con el antepié a nivel de la AMT (Fig. 1). La deformidad que
está presente en el modelo está causada por un tendón de Aquiles que es más co1io de lo
normal y no se elonga significativamente bajo las fuerzas de tracción. Por último, se han
modelado varias magnitudes de rigidez a la dorsiflexión del antepié mediante resortes de
diferentes rigideces sujetándose desde la cara plantar del retropié a la del antepié, para ayudar
a resistir el aplanamiento del arco longitudinal (Figs. 1-3). De esta forma, los efectos
mecánicos en el pie y la pierna de las magnitudes variables de la rigidez a la dorsiflexión del
antepié con un tendón de Aquiles corto y rígido (I.e. deformidad de equino) pueden ser más
fácilmente explicadas y demostradas.

Pie C: Rigidez Alta a la Dorsillexi6n del Antepié

Figura 3. El Pie C presenta el mismo grado de acortamiento del tendón de Aquiles que el Pie A y el Pie B. Sin embargo,
el Pie C tiene un resorte de alta rigidez conectando la cara plantar del retropié con la del antepié. Este resorte de alta
rigidez, permitirá una elongación muy pequefia cuando esté sujeto a las mis111as cargas que en el Pie A o en el Pie B. Por
lo tanto, el Pie C tiene tma rigidez a la dorsiflexión del antepié aumentada respecto al Pie A o al Pie B. Cuando el Pie C se
mueve desde el inicio del apoyo total (izquierda) hasta justo antes de la mitad del apoyo total (centro), el gran awnento de
la rigidez a la dorsiflexión del antepié impedirá lll1 colapso significativo del arco longitudinal medial y permitirá lll1
rápido y precoz incremento de la FRS sobre el antepié y de la ñ1erza de tracción en el tendón de Aquiles. Este rápido
aumento de la fuerza de tracción en el tendón de Aquiles, combinada con la ausencia de dorsiflexión del antepié antes de
la mitad de la fase de apoyo, creará suficiente fuerza rotacional sobre la tibia y el pie para provocar lUl inicio de despegue
de talón muy precoz, antes de que el tobillo alcance los 0° de posición dorsiflexionada (derecha). En efecto, la alta
magnitud de rigidez a la dorsiflexión del antepié: que se observa en la mayoría de defo1midades de pies cavos impide la
coexistencia de la deformidad de equino con la dorsiflexión del antepié sobre el retropié de fonna que el despegue de
talón es mucho 1nás probable que suceda más precozn1ente durante la inarcha.

En el Pie A hay un reso1te menos rígido conectando el retropié al antepié de modo que la
rigidez a la dorsiflexión del antepié es de baja magnitud. Cuando el período de apoyo total de
la marcha progresa, la AT dorsiflexiona continuamente y el pie con mía baja rigidez a la
dorsiflexión del antepié experimentará un aplanamiento significativo del arco antes de que el
talón se eleve (Fig. 1). En el Pie B, el resorte que conecta el retropié al antepié posee una
rigidez media de forma que cuando la marcha progresa el arco longitudinal detiene su
descenso cuando la tibia está vertical. Entonces, debido a que el antepié no dorsiflexionará

67
como respuesta a la FRS, sucederá una elevación del talón justo después de que la tibia haya
pasado de su posición vertical, a nivel de la AT (Fig. 2). En el Pie C, el resorte que conecta el
retropié con el antepié posee una gran rigidez de forma que el arco longitudinal es muy dificil
que descienda (Fig. 3). Cuando la marcha progresa, el antepié detendrá su dorsiflexión sobre
el retropié antes de que la tibia alcance su posición vertical de forma que la elevación del
talón ocuITirá mucho antes y el Pie C mantendrá un arco elevado durante la marcha.
Por lo tanto, utilizando este modelo mecánico, donde cada pie tiene una magnitud variable de
rigidez a la dorsiflexión del antepié y la FRS que actúa sobre la cara plantar del antepié
provocará un grado variable de movimiento de descenso del arco, la defonnidad de pie equino
no es necesariamente la causa de la variación en la altura del arco longitudinal o la causa de la
cantidad de aplanamiento del arco longitudinal durante la marcha. En vez de eso, tanto la
cantidad de dorsiflexión del antepié, como el momento de elevación del talón durante Ja
marcha que suceden en una deformidad de equino, es más probable que estén directamente
relacionados con la magnitud de rigidez a la dorsiflexión del antepié más que a la presencia o
ausencia de una deformidad de equino.
En otras palabras, si advertimos que en un :individuo coexisten las deformidades de equino y
un pie plano, no deberíamos asumir necesariamente que la defonnidad de equino ha
provocado la forma aplanada del arco. En su lugar, la capacidad intrínseca de las estructuras
de tejido blando plantar (1.e. ligamentos plantares, fascia plantar, y músculos extrínsecos e
intrínsecos) para resistir la deformación del arco longitudinal es muy similar a los resortes del
Pie A, B y C que tienen diferentes magnitudes de rigidez. El pie con ligamentos plantares
menos rígidos, fascia plantar menos rígida y músculos plantares más débiles, mostrará un
mayor aplanamiento del arco longitudinal durante la marcha y será más probable que
desarrolle una deformidad de pie plano. Por otro lado, el pie con unos músculos plantares
fueites y unos ligamentos plantares y fascia plantar más rígidos mostrará un leve
aplanamiento del arco longitudinal durante la marcha y será más probable que se desarrolle
una deformidad de pie cavo. Esta explicación alternativa sobre cómo la altura del arco
longitudinal del pie varia en asociación con la deformidad de equino mecánicamente tiene
más sentido que las explicaciones confusas que se han ofrecido durante los últimos 30 años a
través de las teorías tradicionales de biomecánica podiátrica.

68 \.'
Capítulo 6

Biomecánica de la Posición del Eje de la Articulación

Subtalar

69
 Mayo2003

IMPORTANCIA DE LA POSICIÓN DEL EJE DE LA ARTICULACIÓN SUBTALAR

PARA LA RESISTENCIA A LA SUPINACIÓN

El pie es evaluado comúnmente en posición bípeda relajada, en donde el individuo está sobre
ambos pies confortablemente. En esta posición relajada, como no está ocuniendo ningún
movimiento significativo alrededor de los ejes articulares del pie y la extremidad inferior, por
defmición, no está sucediendo ninguna aceleración por un movimiento rotacional o.e. no hay
aceleración angular) alrededor de esos ejes. Como no existe aceleración angular alrededor de
los ejes articulares del pie y de la extremidad inferior durante la bipedestación relajada, puede
decirse que esos ejes, en este momento, están bajo un estado de equilibrio rotacional (Kirby
KA.: Rotational equilibrimn across the subtalar joint axis. JAPMA, 79: 1-14, January 1989).
El equilibrio rotacional sólo puede suceder alrededor de un eje aiticular cuando la SU!Ila de los
momentos que actúan en una dirección es exactamente de igual valor a la SU!Ila de momentos
que actúan en la dirección contraria alrededor de ese mismo eje. En otras palabras, sólo
cuando la suma de fuerzas rotacionales, o momentos, que actúan alrededor de un eje aiticular
es exactamente contranestada por otra, no existirá aceleración angular. Este principio básico
de física proviene de la segunda ley de movimiento de Newton que establece que cuando una
fuerza actúa sobre un objeto, la aceleración (a) que resulta es directamente proporcional a la
fuerza neta (F); y tiene una magnitud que es inversamente proporcional a la masa (m), ó
F=m·a (Cutnell ID, Johnson KW: Physics. (3rd. ed.). John Wiley & Sons, New York, 1995,
pp. 91-92). Por lo tanto, utilizando la segunda ley de Newton, si la aceleración de un objeto es
igual a cero, entonces la fuerza neta que actúa sobre ese objeto también debe equivaler a cero.
Aunque todos los pies que son evaluados clínicamente en posición bípeda relajada cumplan
las condiciones de equilibrio rotacional en ese momento a través de sus ejes a1ticulares, no
significa que todos los pies necesiten la misma magnitud de fuerza para causar rotación a
través de un eje articular. En otras palabras, la fuerza requerida para romper el estado de
equilibrio rotacional a nivel de un eje articular variará ampliamente en función de las fuerzas
preponderantes que actúan en esa articulación en ese momento. En el caso especial del eje de
la a1ticulación subtalar (AST), la gran variabilidad individual en su localización respecto de la
planta del pie tendrá un efecto impmtante sobre la cantidad de fuerza requerida para pronar o
supinar el pie desde la posición de equilibrio rotacional que existe en la posición de
bipedestación relajada (Kirby KA: Subtalar joint axis location and rotational equilibrium
theory offoot function. JAPMA, 91:465-488, October 2001).
La investigación que apoya esta teoría de que la localización del eje de la AST tiene un efecto
significativo sobre la fuerza precisada para supinar el pie pa1tiendo de la posición de
bipedestación relajada, ha sido recientemente publicada por un grupo de investigadores de
Australia (Payne C, Munteaunu S, Miller K: Position of the subtalar joint axis and resistance
of the rearfoot to supination. JAPMA, 93(2): 131-135, 2003). Payne et al crearon un aparato
mecánico, el dispositivo de resistencia a la supinación, que medía efectivamente la magnitud
de una fuerza dirigida superiormente que actuaba en la cara medial del navicular, necesaria
para iniciar la supinación del retropié mientras los sujetos estaban en posición bípeda relajada.
El utensilio estaba basado en el test de resistencia a la supinación que creé en 1985 para
desanollar un método clínico que permitiese una aproximación a la magnitud de fuerza que
podría precisar el tendón del tibia! posterior (MTP) para iniciar la supinación de la AST
durante la posición bípeda relajada (Kirby KA, Green DR: Evaluation and Nonoperative
Management of Pes Valgus, pp. 295-327, in DeValentine S (ed.), Foot and Ankle Disorders.
Churchill-Livingstone, New York, 1992).

70
 En su investigación, Payne y colaboradores estudiaron 4 7 sujetos para determinar si cie1tos
parámetros estaban correlacionados significativamente con la magnitud de fuerza requerida,
mediante su utensilio de resistencia a la supinación, para supinar el retropié durante la
posición bípeda relajada. Además de medir el peso corporal de los pa1ticipantes, también
midieron la posición relativa de la AST respecto a la planta del pie usando la técnica clínica
descrita originalmente en 1987 (Kirby KA: Methods for determination ofpositional variations
in the subtalar joint axis. JAPMA, 77: 228-234, 1987). Los tres parámetros que se utilizaron
para cuantificar la posición del eje de la AST fueron los siguientes: distancia perpendicular
desde el eje de la AST hasta el aspecto lateral de la cabeza del quinto metatarsiano, la
distancia perpendicular desde el eje de la AST hasta la bisección posterior del calcáneo, y la
distancia desde la cara posterior del calcáneo hasta el punto donde el eje cruza la línea que
representa la bisección longitudinal del pie.
Los únicos dos parámetros que estuvieron correlacionados significativamente con la magnitud
de la fuerza requerida, mediante el dispositivo de resistencia a la supinación, para iniciar la
supinación del retropié en las 25 mujeres y los 22 hombres estudiados fueron el peso corporal
y la distancia perpendicular entre el eje de la AST y la quinta cabeza metatarsiana. Los
investigadores encontraron que cuando aumentaban estos dos parámetros, la magnitud de
fuerza requerida para supinar el pie también lo hacía. Es decir, aquellos pacientes con
mayores pesos corporales y un eje de la AST más desviado medialmente precisaron más
fuerza de supinación a nivel del navicular medial para producir el movimiento de supinación
del retropié.
Las implicaciones clínicas de esta excelente investigación de Payne, Munteanu y Miller son
que las personas con un mayor peso corporal y una mayor desviación medial del eje de la
AST requerirán una mayor magnitud de fuerza actuando en una dirección ascendente sobre la
cara medial del mediopié para supinar el pie. Esta fuerza que actúa sobre el navicular medial,
ya sea con el uso del test manual de resistencia a la supinación o con el uso del dispositivo de
resistencia a la supinación, es muy similar a la fuerza que podría ser ejercida por el tendón del
MTP en su inserción en la tuberosidad del navicular.
·Para que el MTP cree unas adecuadas magnitudes de momento supinador para iniciar la
supinación de la AST cuando su eje está medialmente desviado, debe contraerse con mayor
fuerza y, como resultado generará magnitudes mucho mayores de fuerza de tracción en el
tendón del MTP (Kirby, 1989). Esto ocurre debido a que la desviación medial aumentada del
eje de la AST disminuye el brazo del momento supinador que el MTP tiene disponible para
producir un momento supinador de la AST (Le. disminuye la distancia entre el tendón del
MTP hasta el eje de la AST). Por lo tanto, los pies con ejes de la AST medialmente desviados
necesitarán desarrollar magnitudes mucho mayores de fuerza de tracción en el tendón del
MTP durante las actividades en carga para poder conseguir los mismos movimientos
rotacionales de la AST que suceden en los pies con un eje de la AST en una posición más
normalizada. Cie1iamente la investigación realizada por Payne et al. apoya la teoría de que la
desventaja mecánica del MTP y las grandes magnitudes resultantes de tensión en su tendón
que ocurren en pies con un eje de la AST medialmente desviado son etiologías probables de la
tendinopatía observada en pies que desarrollan la alteración relativamente común y
potencialmente discapacitante de la disfunción del tibia! posterior.

71
 Abril 2006

POSICIÓN PLANTAR DEL EJE DE LA ARTICULACIÓN SUBTALAR: SU

IMPORTANCIA MECÁNICA

La posición tridimensional del eje de la articulación subastragalina (AST) con relación a la

planta del pie (Le. localización espacial del eje de la AST) tiene una fuerte correlación con la
función del pie. La localización espacial del eje de la AST debería, en un pie que funciona
normalmente, estar situada de forma que salga posteriormente desde el pie a nivel postero -
lateral del calcáneo, y anteriormente a nivel del dorso del cuello astragalino, pasando
aproximadamente superior a la primera cabeza metatarsiana (Fig. 1). Si el eje de la AST está
desviado medialmente, el pie estará sometido a excesivas magnitudes de momento pronador
de la AST debido a los efectos de la fuerza de reacción del suelo (FRS) que está actuando en
la planta del pie. Si el eje de la AST está desviado lateralmente, el pie estará sujeto a
excesivas magnitudes de momento supinador a nivel de la AST (Kirby KA: Subtalar Joint
axis location and rotacional equilibrium theory offoot function. JAPMA, 91:465-488, 2001).
Una de las demostraciones más significativas de por qué la localización espacial del eje de la
AST es tan imp01iante para la función normal y anormai del pie es representar gráficamente
la proyección del eje de la AST en la planta del pie. Como la FRS es, con diferencia, la fuerza
externa más importante que actúa sobre el cue1po humano durante las actividades en carga y
como el pie es la pa1ie del cuel]lO que está directamente sometida a estas grandes magnitudes
de fuerzas externas, las alteraciones en la posición del eje de la AST, respecto de la planta del
pie, puede tener efectos muy impmiantes sobre la función mecánica del mismo.
Durante más de veinte años
dibujando la proyección plantar del
eje de la AST en miles de pies, he
observado que, en los que funcionan
de forma más normal, la superficie
Eje AST de la planta del pie está dividida en

\ dos tnitades aproximadamente

iguales, siendo una mitad medial y la
otra lateral al eje de la AST (Fig. 2).
Como la FRS que actúa medial al eje
de la AST en la planta del pie causa
Figura 1. En el pie que fhnciona de forma nonnal, el eje de la AST un momento supinador de la AST, y
penetra posterionnente a través de la cara postero - lateral del
calcáneo y anteriormente por la zona dorsal del cuello del astrágalo, la que actúa lateral causa un
estando localizada anteriormente por encima de la primera momento pronador, esta localización
a1iiculación metatarsofalángica. única del eje de la AST que siempre ·'
sucede en pies que funcionan
no1malmente crea un "equilibrio" de la planta del pie en la "mitad de la supinación'', medial
al eje de la AST, y en la "mitad de la pronación", lateral al eje de la AST. La importancia
mecánica de esta localización espacial muy específica y única del eje de la AST es que
proporciona tm contranesto de los momentos pronadores y supinadores causados por la FRS
de forma que no haya ni excesivas magnitudes de momento pronador ni de momento
supinador de la AST actuando en el pie durante las actividades en carga.
Sin embargo, en el pie que no funciona normalmente, se observa casi siempre que hay una
correlación de una posición espacial anormal del eje de la AST con la función anormal del
pie. Los pies con ejes de la AST desviados medialmente tendrán excesivos momentos
pronadores a través del eje de la AST y tenderán a sufrir de síntomas relacionados con estos
momentos pronadores (e.g. disfunción del tibia! posterior Y síndrome del seno del tarso),
'1
i
'
1
72 '¡
'
1
 mienh·as que los pies con los ejes de la AST desviados lateralmente tendrán excesivos
momentos supinadores y sufrirán síntomas relacionados con estos momentos (e.g.
· inestabilidad lateral crónica de tobillo y tendinitis peroneal crónica). Por lo tanto, incluso un
pequeño desplazamiento medial o lateral en la posición del eje de la AST con relación a la
planta del pie puede causar un cambio importante en las proporciones de la superficie de la
planta del pie situada medial o lateral al eje de la AST y, a su vez, causar un cambio
significativo sobre cómo la FRS que actúa sobre la planta del pie afectará a las fuerzas
rotacionales dentro del pie durante las actividades en carga (Fig. 2).
Por ejemplo, sí decirnos que, de
promedio, un pie adulto tiene una
anchura de 60 mm a nivel del
talón y de 100 mm a nivel del
antepié, podemos aproximamos a
decir que la anchura promedio del
Eje pie es de 80 mm. Si el eje de la
AST AST tiene una posición normal,
dividiendo el pie en
aproximadamente dos mitades
iguales, el eje de la AST estará,
de promedio, a la mitad (Le. 40
A B e mm) desde el borde lateral del
pie. Por lo tanto, un
Figura 2. La proyección plantar del eje de la AST detenninará la desplazamiento medial de 6 mm
proporción relativa del área de la planta del pie situada medial y lateral a
ese eje. Cuando el eje de la AST está medialmente desviado (A), la
del eje de la AST, en esta medida
mayor superficie es lateral al eje. Cuando el eje de la AST está desviado del pie, provocará que la
lateralmente (C), la mayor área es medial al eje. Sólo con un eje de la superficie medial al eje de la AST
AST que está situado uonuabnente las superficies medial y lateral serán
aproximadamente iguales,
se habrá reducido hasta 34 mm y
la lateral se habrá incrementado
·hasta 46 mm. Por lo tanto, los 6 mm de desplazamiento medial del eje de la AST tendrá corno
resultado que la superficie lateral sea un 35.3% mayor que la medial (46 mm - 34 mm = 12
mm; 12 mm /34 mm= 0.353). De forma que esta cantidad de posicionamiento medial del eje
de la AST, causará que la FRS aumente un 35% su magnitud de momento pronador en la
AST. Utilizando un cálculo similar, cuando el eje de la AST está desplazado medialmente 14
nnn, el área lateral al eje llega a ser el doble de la medial, de modo que el momento pronador
producido por la FRS es dos veces mayor que el momento supinador de la AST resultante.
En conclusión, mis observaciones apoyan el concepto de que hay una única posición espacial
del eje de la AST que sucede en pies que funcionan de forma normalizada y esto no es
probablemente un suceso aleatorio o mecánicamente insignificante. Mejor, esta localización
específica del eje de la AST es absolutamente necesaria para ayudar a asegurar una AST y
una función del pie normales y para evitar magnitudes anormales de momento pronador y/o
supinador de la AST actuando sobre el pie en las actividades en carga. En otras palabras, la
localización adecuada del eje de la AST en el plano transverso y la igualación de las áreas
medial y lateral al eje de la AST es un factor crítico para la determinación de qué pies
funcionan de forma patológica o no patológica durante la marcha.

73
~ap:itulo 7

Bloqueo de la Articulación Mediotarsiana: ¿Real o

Imaginario?

74
 Junio 2008

BLOQUEO DE LA ARTICULACIÓN MEDIOTARSIANA: REAL O IMAGINARIO-

VOLUMEN 1

La articulación mediotarsiana (AMT), en comparación a las demás articulaciones del pie y de

la extremidad inferior, suscitó una atención relativamente baja en la literatura médica en la
última mitad del siglo pasado. Así, muchas de las ideas referentes a la función de la AMT en
carga se han basado en una investigación insuficiente, y estas ideas probablemente persisten
en las comunidades podiátrica y ortopédica debido a que pocos clínicos han hecho un intento
de mantenerse al corriente de nuevas ideas respecto a la función de la AMT. Bajo este
respecto, la idea de que la AMT posee un "mecanismo de bloqueo" será el tema de los
siguientes artículos.
En 1960, Elftman escribió un artículo clásico respecto a sus ideas sobre la función de la AMT
y cómo su amplitud de movimiento puede depender de la posición rotacional de la
articulación subtalar (AST). Propuso que la AMT tenía cuatro ejes que están basados en las
curvaturas de la AMT, la articulación talo-navicular (ATN) y la articulación calcáneo-
cuboidea (ACC). Planteó dos ejes para la ATN y dos para la ACC. Además, también propuso
que cuando la AST rotaba de una posición supinada a una pronada, el eje mayor de la ATN y
el de la ACC llegaban a estar más alineados de forma que esta posición más paralela de los
dos ejes de la AMT "permite a la pa1ie distal del pie moverse con mayor libertad respecto de
la parte proximal sin movimiento del astrágalo respecto del calcáneo" (Elftmann · H: The
1 transverse tarsaljoint and its control. Clin Orthop, 16:41-44, 1960).

¡ Once afios después, en la literatura médica podiátrica, Sgarlato describió el "mecanismo de

bloqueo" de la AMT que "explica las variaciones de la amplitud de movúniento total de la
AMT que sucede con la variación de la posición de la AST". Sgarlato afirmó que "cuando la
AST está neutra y el antepié es forzado hasta su máxima posición de pronación, el plano de
la superficie plantar del antepié es perpendicular al plano sagital del talón (calcáneo). En esta
1
¡
t
.posición ninguna fuerza dirigida ascendentemente contra la superficie plantar lateral del pie
causará ningún movimiento más de dorsiflexión o eversión del antepié respecto del retropié
mientras que no se permita que ocurra movimiento en la AST". El mecanismo de bloqueo de

l1 la AMT es resumido por Sgarlato con la siguiente opinión: "como se ha mencionado

previamente, la AMT se bloquea con la supinación de la AST y se desbloquea con la
pronación de la AST" (Sgarlato TE (ed.): A Compendium of Podiatric Biomechanics.
' California College ofPodiatric Medicine, San Francisco, 1971, p.66-71, 93).
La noción clinica de que la AMT realmente "se bloquea" en un lugar cuando se somete a
cargas y que "ninguna fuerza dirigida ascendentemente contra la superficie plantar lateral del
pie causará ningún movimiento más de dorsiflexión o eversión del antepié respecto del
retropié mientras que no se permite que ocurra movimiento en la AST" debe cuestionarse si
comprendemos totahnente cómo funciona el pie. El diccionario Webster define el verbo
."bloquear" como "sujetar o estar inamovible mediante o como si fuera una cerradura" o
"sujetar o estar inamovible como paties de un engranaje" (Webster 's Encyclopedic
Unabridged Dictionary of the English Language, Random House Value Publishing, Inc,
2001, p. 1128). Estas definiciones significan que cuando decimos que la AMT se "bloquea",
estamos dando a entender que la AMT es "inamovible" cuando el antepié está dorsiflexionado
sobre el retropié y parece estar clínicamente estable para sopo1iar cargas durante el examen en
descarga.
Clínicamente, cuando realizamos exámenes de los pies de nuestros pacientes, la magnitud de
fuerzas aplicadas por nuestras manos en la cara plantar de sus antepiés para determinar la
posición del antepié sobre el retropié bajo circunstancias de carga es del orden de

75
aproximadamente 90-130 N, dependiendo del examinador. Sin embargo, el pico de la fuerza
de reacción del suelo (FRS) ejercida sobre el antepié durante la deambulación se sabe que es
una vez el peso corporal, mientras que el pico de FRS sobre el antepié durante la carrera es de
unas dos veces el peso c01poral. Así, por ejemplo, un individuo cuyo peso es de 800 N la
fuerza que dorsiflexiona el antepié sobre el retropié a nivel de la AMT durante el examen
manual es al menos de 6-9 veces menor que la fuerza que actúa sobre el antepié durante la
marcha y de 12-18 veces menor que en la carrera. Lo que esto significa desde un punto de
vista mecánico es que durante nuestro examen en descarga en los pacientes, cuando el antepié
es cargado manualmente por el examinador, el antepié está sólo siendo dorsiflexionado sobre
el retropié por una fracción de la fuerza que ocurre durante las actividades en carga de ese
paciente. Lo que se ve y se describe como "bloqueo" de la AMT es sólo la posición
dorsiflexionada del antepié respecto del retropié bajo esa carga en la planta del antepié.
Cuando la carga proveniente de la FRS aumenta sobre la cara plantar del antepié, aumentará
el movimiento de dorsiflexión del antepié sobre el retropié. Cuando la carga en la cara plantar
del antepié producida por la FRS decrece, también lo hará la dorsiflexión del antepié sobre el
retropié.
De hecho, la investigación realizada en cadáver bajo situación de carga demuestra que los
arcos longitudinales medial y lateral del pie no se "bloquean'', sino que se comportan más
como resortes o muelles, donde el antepié dorsiflexiona sobre el retropié una cantidad dada
que depende de la magnitud de la carga plantar sobre el antepié. Ker et al. mostraron que con
el aumento de la carga en un pie de cadáver no sólo se deformaba más el arco con el aumento
de la carga aplicada, sino que este comportamiento del pie de tipo resorte era una fuente
posible de almacenamiento energético para el aparato locomotor humano, al igual que un
muelle mecánico podría almacenar y luego liberar energía al aplicársele primero una carga y
después ser descargado (Ker RF, Bennet MB, Bibby SR, Kester RC, Alexander RMcN: The
spring in the arch of the human foot. Nature, 325: 147-149, 1987). La naturaleza de tipo
resorte de la AMT también ha sido demostrada en películas fluoroscópicas en pies
deambulando descalzos y calzados, por Green et al., estudio de investigación de 1975 que
mostraba claramente los componentes óseos de la AMT deformándose hacia abajo durante el
apoyo total y recuperándose hacia arriba durante la propulsión (Green DR, Sgarlato IB,
Wittenberg M: Clinical biomechanical evaluation ofthe foot. JAPA 65:732-755, 1975).
Con esta evidencia de la investigación, combinada con el conocimiento de la naturaleza
viscoelástica de las estructuras de los pies, la AMT obviamente no se "bloquea" o llega a ser
inamovible en ningún momento cuando la FRS se aplica en el antepié, como lo haría, por
ejemplo, una herramienta de trinquete. Más bien, la AMT es modelada mejor como un tipo
variable de resorte que no se "bloquea" o llega ser "inamovible" sino que se va deformando
a medida que la FRS aumenta sobre el antepié. Mecánicamente tiene sentido que el pie, que
sirve como una extremidad del aparato locomotor humano que está en contacto con el suelo, (
1
debería tener la capacidad de adaptarse a las variaciones del terreno y de disminuir el impacto
en el contacto en la marcha, carrera, salto y otras actividades en carga. Una AMT "bloqueada"
no podría proporcionar tal capacidad de adaptarse instantáneamente y deformarse a esas
variaciones de carga con las que nos encontramos en nuestras actividades diarias. Por lo tanto,
el concepto de "bloqueo" de la AMT es inexacto y erróneo y, por lo tanto, debería ser
descartado de nuestra tenninología podiátrica.

76
 Julio 2008

. BLOQUEO DE LA ARTICULACIÓN MEDIOTARSIANA: REAL O IMAGINARIO-

VOLUMEN II

La cuestión de si la articulación mediotarsiana (AMT) se bloquea o no se respondió en el

artículo del último mes al proporcionar la evidencia en investigación de que la AMT se
deforma progresivamente cuando se incrementa la carga plantar al antepié. Por lo tanto, como
el antepié dorsiflexiona más cuando se le aplican magnitudes mayores de fuerza plantar, para
la AMT no debería considerarse que posea un mecanismo de "bloqueo". La AMT debería ser
vista como un resorte de rigidez variable que permite una cantidad cambiante de movimiento
de dorsiflexión del antepié sobre el retropié que dependerá de la fuerza plantar sobre el
antepié durante las actividades en carga.
Otro problema con el término "bloqueo articular mediotarsiano" es que asume que la AMT es
la única articulación que confiere las propiedades mecánicas de movimiento y/o estabilidad a
los arcos longitudinales medial y lateral del pie. Las al1iculaciones que conforman estos arcos
son la talo-navicular (ATN), la calcáneo-cuboidea (ACC), la cuneo-navicular (ACN), la
cuneo-metatarsiana (ACM) y la metatarso-cuboidea (AMC). En el pasado, la biomecánica
podiátrica ha ignorado virtuahnente la ACN, la ACM y la AMC, asmniendo que la mayor
paite del movhniento de los arcos longitudinales provenía sólo de las articulaciones de la
AMT (I.e. la ATN y la
ACC). Sin embargo, una
Fallo - reciente investigación
200 cinemática tridimensional
de la marcha realizada en
w
.o 150
seis varones a los que se les
e. había colocado agttias
r:
'º situadas en la tibia, fibula,
~.. 100
calcáneo
navicular,
astrágalo,
cuneiforme
,,
medial, primer y quinto
metatarsianos ha
demostrado que las
articulaciones de la AMT en
1.52 1.54 1.56 1.58 1.60 realidad mueven menos que
algunas de las otras
Loligltu.d.de Sección de la Fascia Plantar (pulgadas)
a1ticulaciones que forman el
Figura l. La curva de carga - defonuación de una sección de la fascia .plantar arco longitudinal del pie. El
muestra lma elongación con el incren1ento de la fuerza de tracción y un fallo en 1novimiento 1nedio de los
la carga extrema de la fascia. (Adaptado de W1igbt DG, Rennels DC: A study of seis paiticipantes durante la
fue elastic properties of plantar fascia. JBJS, 46 (A): 482-492, 1964) (llibra de h · d O
fuerza~ 4.448 N f ¡pulgada~ 2.54 cm). marc a fue e: ATN - 8.4 ,
0 0
ACC - 9.7, ACN - 11.5,
ACM - 5.3º, y AMC - 13.3º (Lundgren P, Nester C, Liu A, Amdt A, Jones R, Stacoff A,
Wolf P, Lundberg A: Invasive in vivo measurement ofrear-, mid- and forefoot motion during
walking. Gait and Posture, 28:93-100, 2008). Esta investigación importante muestra
claramente que ni incluso la mitad del movimiento del antepié distal respecto del retropié
proviene de las articulaciones de la AMT, como comúnmente se cree.
La cantidad de movimiento que se realiza en las a1ticulaciones de la AMT y del mediopié
viene muy determinada por los ligamentos que resisten los movimientos de los huesos que
componen los arcos longitudinales del pie. Los ligamentos de la cara plantar de los arcos

77
longitudinales medial y lateral, al igual que todos los ligamentos del cuerpo, tienen cualidades
de tipo resorte por lo que se elongarán progresivamente cuando sean sometidos a grandes
fuerzas de tracción, y se acortarán cuando estas fuerzas decrezcan. Por ejemplo, en uno de los
primeros estudios de investigación de carga - deformación de la fascia plantar, se mostró que
ésta era de naturaleza elástica, con una sección de 38 mm que se elongó aproximadamente 1.5
mm cuando se sometió a fuerzas de tracción de aproximadamente 890 N (equivalente a una
elongación de 6mm de toda la fascia plantar de un pie de varón adulto), volviendo a su
longitud original cuando la fuerza de tracción se redujo a cero (Fig. 1). También se encontró (
que la aponeurosis plantar tenía una rigidez ligeramente aumentada (!.e. aumento de la
resistencia interna a la elongación) cuando las fuerzas de tracción aumentaron (Wright DG, '(

Rennels DC: A study ofthe elastic prope1ties ofplantar fascia. JBJS, 46 (A):482-492, 1964).
Además, en un estudió de investigación clásico sobre el complejo de ligamento en hamaca,: el
ligamento supero-medial calcáneo-navicular se elongó un total de 17.9 mm y el ligamento
calcáneo-navicular inferior se elongó un total de 6.1 nun antes de que fallara durante la
prueba (Davis WH, Sobe! M, DiCarlo EF, et al: Gross, histological, microvascular anatomy
and biomechanical testing of the spring ligament complex. Foot Anide Int. 17:95-102, 1996).
Por lo tanto, la prueba de carga - deformación de la fascia plantar y los ligamentos plantares .(
muestran claramente que estas estructuras de mantenimiento del arco no sólo pueden generar .,
una resistencia interna importante a la elongación, lo que les permite resistir la separación de
las superficies aiticulares plantares de la AMT y del mediopié durante las actividades en
carga, sino que también esta investigación demuestra claramente que estas estrncturas de
mantenimiento son elásticas y de naturaleza del tipo reso1ie, elongándose con el aumento de
las fuerzas de tracción y ac01iándose con la disminución de las mismas. La investigación de
carga - deformación sobre los ligamentos plantares no demuestra que estas estructuras de
mantenimiento detengan su elongación e inicien de forma repentina una resistencia infinita, lo
que tendería a hacer que la AMT ·se bloquease en una posición cuando la carga plantar
aumentara más y más. Así, la investigación sobre las estructuras ligamentosas plantares del
pie apoyan el concepto de que debido a que como los ligamentos plantares mostrarán una
elongación progresiva cuando las fuerzas de tracción plantares van aumentando, la AMT y "'
otras articulaciones del mediopié, dorsiflexionarán progresivamente más con el aumento de
las fuerzas dorsiflexoras que actúan en la cara plantar del antepié durante las actividades en
carga.
Cie1iamente, si un ingeniero fuera a diseñar una estructura que sirviese como una extremidad
para el contacto con el suelo de una máquina bípeda que precisase moverse sobre un terreno
desigual, caminar, co1wr, saltar y realizar múltiples movimientos de lado a lado sin pérdida de
equilibrio y sin causar posible daño a la máquina, el ingeniero querría diseñar esta extremidad
con mecanismos del tipo resorte que ofrecieran suficiente flexibilidad entre las secciones
trasera y delantera para permitir una adaptación al terreno, proporcionar una absorción del
impacto y dotar a la máquina de la capacidad de moverse en una multitud de direcciones
sobre la extrenúdad mientras mantiene el equilibrio. De la misma forma, el pie tiene
cualidades de tipo reso1ie que le permiten actuar como la extremidad de contacto del aparato
locomotor humano de forma que le posibilite andar, correr, saltar, y realizar múltiples
movimientos de lado a lado sobre terreno desigual con lill bajo riesgo de caída y lesión para el
cuerpo. Estas cualidades de tipo resorte del pie no son mecanismos de "bloqueo", sino que
son un complejo de mecanismos de res01ie de rigidez variable, y que hacen del pie una
1
extremidad de contacto con el suelo tan asombrosa para la máquina locomotora humana.

78
Capítulo 8

Hipermovilidad del Primer Radio

79
 Enero 2005

HIPERMOVILIDAD DEL PRIMER RADIO- VOLUMEN 1

La capacidad del antepié para resistir las fuerzas deformantes que actúan desde el suelo sobre
él es vital para el comp01iamiento mecánico del pie durante las actividades en carga. La
palabra hipermovilidad ha sido utilizada en los últimos treinta años por Jos clinicos para
describir Ja capacidad del primer radio a Ja hora de resistir las fuerzas deformantes
provenientes del suelo. Root et al. defmieron hipermovilidad como aquel movimiento que
ocurre en una articulación, en respuesta a Ja fuerza gravitacional, en un momento en el cual
debería ser estable ante tal fuerza (Root ML, Orien WP, Weed m, Hughes RJ: Biomechanical
Examina/ion of the Foot, Volume J. Clinical Biomechanics Corp., Los Angeles, 1971, p.24).1 1
.¡
Si un radio metatarsiano dorsiflexiona una cantidad relativamente grande en respuesta a la .- t
fuerza de reacción del suelo (FRS) que actúa bajo Ja cara plantar de su cabeza, se dice que ese ¡
.(

radio metatarsiano es hipermóvil. En el caso del primer radio (que en este artículo se define l
como aquel segmento del pie que incluye el primer metatarsiano, el primer cuneiforme, y el
.,1
:r
navicular), Ja hipermovilidad significa que hay un movimiento excesivo de dorsiflexión de
este radio en un momento en el que debería ser estable.
1
·'t1
El término hipermovilidad del primer radio es ampliamente utilizado en la literatura médica 1
1
para describir el fenómeno clínico donde el primer radio dorsiflexiona excesivamente durante 1
1
la marcha. Se ha sugerido que anormalidades en la marcha como una pronación excesiva del 1
1
retropié y patologías como el hallux valgus, hallux limitus y dolor plantar en la segunda )
cabeza metatarsiana están causadas por la alteración clinica de la hipermovilidad del primer 1
radio (Root M.L., W.P. Orien and J.H. Weed: Nonnal and Abnormal Function of the Foot. 1
(
Clinical Biomechanics Corporation, Los Angeles, CA, 1977, pp. 350-354). 1
Clínicamente, la hipermovilidad del primer radio puede medirse mediante examen manual, "1
.---------------------------·-~ utilizando una 1
cantidad estimada de 1
.1

1 -~0oooO) 1 ~oooQ)
fuerza, o puede 1

hacerse mediante un i.,

4 89 utensilio especial que
4mm de doniflexi6n \ 4mm de dorsiflexl6n • N
d¡¡J primer radio del primtir r.:idlo aplica una fuerza
89N
precisa al primer
radio para detenninar
Figura 1. Durante la deambulación, se observa que un pie presenta 4mm de dorsiflexión la cantidad de
del primer radio cuando se le aplica una carga plantar de 89 N bajo la cabeza dorsiflexión (Glasoe
metatarsiana (izquierda), en donde, en otro pie, suceden también 4mm cuando se le WM, Yack HJ,
aplican sólo 8.9 N de fuerza plantar bajo la primera cabeza metatarsiana (derecha).
Ambos pies tienen Ja nt.isma cantidad de movilidad en la dirección de dorsiflexión del Saltzman CL: The
primer radio durante la deambu1ación pero hay una gran diferencia en la rigidez a la reliability and validity
dorsiflexión del primer radio. of a first ray
measurement device.
Foot Ankle fut. 21 :240-246, 2000). Lo que estas técnicas de medición proporcionan es sólo el
desplazamiento del primer radio en dorsiflexión respecto a una sola magnitud de fuerza. El
problema al utilizar una única fuerza plantar para determinar Ja existencia de una
"hipermovilidad del primer radio" es que la primera cabeza metatarsiana raramente está
sometida a bajas y/o constantes magnitudes de fuerza durante las actividades en carga. Una
cuestión obvia es si se debería aplicar Ja misma cantidad de fuerza plantar en la detenninación
de la hipermovilidad del primer radio en un niño de 22 Kg, en una mujer de 68 Kg o en un
hombre de 113Kg cuando, al andar, la FRS plantar a la primera cabeza metatarsiana puede
variar ampliamente de un individuo a otro y en cada instante de la fase de apoyo de la marcha.

80
 Por lo tanto la hipermovilidad del primer radio, como la han entendido los clínicos durante los
últimos treinta años, implica que hay demasiado movimiento de dorsiflexión del primer radio,
cuando debería haber menos o más estabilidad en él. Desgraciadamente, este tipo de
descripción mecánica de resistencia del primer radio a las fuerzas dorsiflexoras carece de la
precisión en lo referente a significación mecánica para el biomecánico que está interesado no
sólo en la cantidad de movimiento de dorsiflexión del primer radio bajo una fuerza de una
sola magnitud, sino también en la amplitud de los desplazamientos de dorsiflexión del primer
radio que suceden ante magnitudes diferentes de fuerza aplicadas en la primera cabeza
metatarsiana.
Un ejemplo de cómo la "hipermovilidad" puede ser un término confuso y erróneo es que el
clínico puede arbitrariamente afirmar que 4 mm o más de movimiento de dorsiflexión de la
primera cabeza metatarsiana respecto de la segunda significa que el primer radio es
hipermóvil durante la deambulación. Sin embargo, se ha encontrado que en un pie se
requieren 89 Newtons (N) de fuerza bajo la primera cabeza metatarsiana para producir 4rmn
de dorsiflexión de la misma y que en otro diferente sólo se necesitan 8.9 N de fuerza para
causar esos mismos 41mn de dorsiflexión (Fig. 1). Por lo tanto, describir sólo la cantidad de
movimiento de dorsiflexión de un radio metatarsiano en respuesta a una fuerza durante las
actividades en carga sin incluir la magnitud de la fuerza que ha producido ese movimiento de
dorsiflexión, impide una descripción precisa de la resistencia mecánica del radio metatarsiano
a las fuerzas a las que se ve sometido.
Por estas razones creo que el término "hipermovilidad del primer radio" debería descartarse
de nuestro vocabulario en la literatura médica y ser reemplazado en su lugar por un ténnino
más· preciso, científicamente hablando, que tenga en cuenta tanto el movimiento como la
fuerza aplicada al primer radio, de forma que tanto el clínico que describe una característica
mecánica del pie como el investigador en biomecánica que intenta validar científicamente
aquellas observaciones clínicas se entiendan mejor. Tal y como he revisado en los dos últimos
artículos de Precision Intricast, como el término estándar que normalmente se usa en la
literatura biomecánica para describir la resistencia mecánica de una estructura anatómica a un
movimiento es rigidez, la hipermovilidad del primer radio debeda ser reemplazada por el
ténnino rigidez disminuida a la dorsijlexión del primer radio.
La rigidez a la dorsiflexión del primer radio se define como la cantidad de movimiento de
dorsiflexión del primer radio que sucede en relación al aumento de la carga en' la primera
cabeza metatarsiana. Un primer radio que dorsiflexiona más en respuesta a un aumento dado
de fuerza plantar mostrará una resistencia a la dorsiflexión del primer radio dis1ninuida si se
compara a un primer radio que dorsiflexiona menos en respuesta al mismo incremento de
fuerza plantar. Utilizando la combinación de varias magnitudes de fuerza junto con los
correspondientes movimientos, resultado de esas fuerzas, petmite describir de forma más
precisa las características mecánicas de un segmento del pie, como el primer radio, frente a
las cargas dinámicas que ocurren en la planta del pie. Los siguientes a1iículos profundizarán
más en estos conceptos para permitir al clínico entender mejor el significado clínico de la
rigidez a la dorsiflexión del primer radio respecto del tratamiento quirúrgico y conservador
para la patología del primer radio y del pie.

81
 Febrero 2005

HIPERMOVILIDAD DEL PRIMER RADIO - VOLUMEN II

(

Como apunté en el artículo del mes pasado, "hipermovilidad del primer radio" es un término (

pobre empleado comúnmente en podiatría, ortopedia y fisioterapia. Aunque la (

"hipermovilidad del primer radio" haya sido utilizada durante los últimos treinta años para (
describir una alteración donde hay demasiado movimiento del primer radio que sucede en un
momento donde no debería haber tanto, existe un gran desacuerdo y confusión en referencia a
Ja "hipermovilidad del primer radio''.
En lugar de "hipermovilidad del primer radio" prefiero utilizar el término "rigidez a la
dorsiflexión del primer radio disminuida" debido a que no es ambiguo, es científicamente
preciso y consecuente con la terminología utilizada actualmente por la comunidad
biomecánica internacional. En los últimos tres meses de a1tículos de Precision Intricast; he
estado exponiendo el concepto de "rigidez" como una característica biomecánica que describe
la deformación relativa o movimiento de una estructura o articulación como respuesta a un
cambio en la fuerza aplicada a esa estructura o a través de la atticulación.
Cuando un pie tiene una rigidez a la dorsiflexión del primer radio disminuida significa que se
requerirá menos fuerza de dorsiflexión en la cara plantar de la primera cabeza metatarsiana
para producir una cantidad dada de movimiento de dorsiflexión del primer radio que cuando
se compara a un primer radio con una rigidez a Ja dorsiflexión aumentada. La rigidez a la
dorsiflexión del primer radio disminuida también significa que habrá una mayor dorsiflexión
del primer radio para una fuerza dada de dorsiflexión del mismo cuando se compara con un
primer radio con una rigidez a la dorsiflexión aumentada. Por lo tanto, como la "rigidez" tiene
en cuenta no sólo el movimiento
Listones de roble Listón listones de roble sino también la fuerza requerida
de pino
para producirlo, su uso nos permite
describir de forma más precisa la
mecánica del primer radio durante
las actividades en carga.
Uno de los mayores problemas con
el uso de hipermovilidad para
describir la mecánica del primer
radio, es que conduce a asumir que
si se determina que está presente la
hipermovilidad del primer radio,
5 ese movimiento aumentado de
Plancha de
·acero dorsiflexión, con respecto al
segundo radio, necesariamente
ocurrirá durante las actividades en
carga. De hecho, no tiene por qué
Ejemplo 1 Ejemplo 2 necesariamente suceder y es una de
las principales razones por lo que
Figura l. En el ejemplo 1, se han clavado cinco listones de roble en
creo que la "rigidez a la
una platafonua de madera con una plancha de acero encima del extremo dorsiflexión del primer radio
de los cinco listones (izquierda). En el ejemplo 2, el primer listón de disminuida" es un térn~ino más
roble se ha sustituido por wio de pino que tiene una rigidez a la flexión preciso y clínicamente útil cuando
disminuida, lo que se asemeja a un pie con un primer radio con lma
Iigidez a la dorsiflexión disminuida o "primer radio hipennóviP' se describe la función mecánica del
(derecha). primer radio.
Para ilustrar mejor cómo un primer

82
 radio que tiene una rigidez a la dorsiflexión disminuida puede comportarse mecánicamente en
relación a los demás radios metatarsianos durante las actividades en carga, se describirán dos
· ejemplos mecánicos utilizando materiales que nos son familiares. Se utilizarán en estos
ejemplos listones de dos tipos de madera, roble y pino. El listón de roble es una variedad de
madera que tiene una rigidez mayor que la de pino. El roble rojo del n01te tiene un módulo de
elasticidad de 12.500 MPa y el del pino ponderosa es de 8.900 MPa (Green DW, Winandy JE,
Krestchmann DE: Mechanical Properties of Wood. In Wood Handbook: Wood as an
Engineering Material. Forest Products Laboratory, USDA Forest Service, Madison,
Wisconsin, 1999). Esto significa que el roble tiene aproximadamente un 40% más de rigidez a
Ja flexión que el pino. En otras palabras, si dos piezas de roble y pino de idéntica forma son
sometidas a la misma fuerza de flexión, la de pino flexionará más que la de roble.
Los materiales utilizados en
Planehn de
445 N de fuerza los dos ejemplos mecánicos
def nlño ............._
son cinco piezas de 5 X 10
cm de madera de roble y una
2 4 5 de pino de la misma
Sin carga Peso sobre el 3er. listón dimensión, todas ellas de
300 cm de longitud. En el
ejemplo 1, los cinco listones

l
de roble están clavados sobre
una plataforma de madera
elevada en una orientación
donde los listones están
paralelos y con una
Peso hacia el 1 er. listón Peso hacia el 5• listón
separac10n de 10 cm de
modo que la mitad (I.e. 150
;Figura 2. En el ejemplo 1, todos los listones son de roble con una plancha de
acero descansando sobre los extremos. En un estado de descarga, los listones no
cm) de los listones están
han sufrido una deformación significativa (aniba, izquierda). Cuando el niño clavados sobre la plataforma
está sobre el 3° listón. todos se inclinan ligeramente bajo su peso (aniba, y la otra mitad se mantiene
derecha). Cuando el niño se desplaza hacia el primer listón, los tres primeros se libre y fuera de la misma
inclinan más que el 4ª y el 5ª (abajo, izquierda). Cuando el niño se mueve hacia
el 5° listón, los tres l11timos se inclinan más que el 1° y el 2ª (abajo, derecha). (Fig. 1)• Una plancha de
Hay que notar que en todas las condiciones, la plancha de acero indefonnable acero indeformable de 60 cm
permanece en contacto con todos los listones.
de anchura, se coloca sobre
los extremos libres de los
listones de manera que descansa sobre todas ellas. Ahora se le pide a un niño de 45 Kg que
camine de un extremo a otro de la plancha, de forma que su peso se desplace a lo largo de la
los listones (Fig. 2). Se advierte que el primer listón de roble está ligeramente deformado
respecto del segundo cuando el niño camiua sobre la plancha de acero hacia el primer listón.
Sin embargo, todas las veces, se advieite que la plancha metálica permanece en contacto con
los cinco listones cuando el niño va y viene de un lado al otro de la plancha.
En el ejemplo 2, el primer listón de roble se sustituye por uno de pino de las mismas
dimensiones y se clava en la misma posición en Ja que estaba el de roble (Fig. 3). Corno el
listón de pino tiene una rigidez a la flexión menor en comparación al del roble (I.e. el módulo
de elasticidad del listón de pino es un 40% menor que el del roble), se flexionará o deformará
más bajo una carga dada que el del roble que está al lado. La plancha se coloca de nuevo
sobre los extremos libres del listón de pino y de los cuatro de roble en la misma posición que
en el ejemplo l y se le dice al niño que vuelva a andar de un extremo al otro de la plancha, de
modo que pueda medirse la flexión de los listones.
Se advierte que cuando el niño camina hacia el listón de pino, no sólo hace que el primero se
deforme más bajo su peso corporal que en el ejemplo l, sino que también el segundo y tercer

83
 listones se deforman más que en ese primer ejemplo (Fig. 3). Debido a esto, se percibe que la
plancha metálica se inclina más en relación a Ja plataforma de madera cuando el niño camina
hacia el primer listón de pino que cuando era de roble. En todos Jos casos, Ja plancha metálica
(que no se deforma de forma significativa bajo el peso del niño) aún permanece en contacto
con todos los listones.
Una medición cuidadosa en el ejemplo 2 demuestra que hay muy poca diferencia entre el
primer listón de pino en comparación con el segundo de roble, ya que todos Jos listones se
mantuvieron en contacto con la plancha de metal durante todo el experimento. De hecho
cuando se compararon los movimientos del primer listón respecto del segundo en ambos
experimentos, se midió una pequefia diferencia entre ambos.
Ahora, para determinar
445 N de!! fuerza
por qué el listón de pino
del niño_~ con una rigidez disminuida
(Le. flexibilidad
aumentada), no se movió
5 más en relación al segundo
Sin carga Peso sobre el 3er. listón durante los ejemplos 1 y 2,
se coloca un dinamómetro
entre los listones y la
plataforma, repitiendo

. ,. . 11 después los
experimentos (Fig. 4). Se
encontró que, en el
dos

Peso hacia el 1 er. listón Peso hacia el 5° listón

ejemplo 2, los listones de
pino tenían
significativamente menos
Figura 3. En el ejemplo 2, el primer listón es reemplazado por wio de pino y los fuerza entre el listón y la
demás de roble se dejan en el mismo lugar (arriba, izquierda). Cuando el niño se
mantiene sobre el 3° listón, los demás se inclinan ligeramente bajo su peso pero plataforma que la que
como el de pino flexiona más, la plancha metálica se inclina ligeramente hacia el estaba presente cuando el
listón de pino (aniba, derecha). Cuando el niiio se mueve hacia el 1° listón, los tres nifio andaba hacia el
primeros se inclinan más que en ejemplo 1 debido a la rigidez disminuida del
listón de pino (abajo, izquierda). Cuando el niño va hacia el 5° listón, todos los primer listón en el ejemplo
listones se inclinan aproximadamente igual que en el ejemplo 1 (abajo, derecha). 1, que era de roble.
También se encontró que
con el listón de pino había más fuerza en el segundo listón que en el ejemplo 1, cuando el
niño caminaba hacia el primer listón.
Usando estos ejemplos con listones de varias rigideces para simular la respuesta mecánica de
los radios metatarsianos a las cargas, he desarrollado un modelo mecánico para ilustrar mejor
cómo el término "hipermovilidad del primer radio" simplemente no puede explicar de forma
precisa la función del mismo. Los cinco listones simulan los radios metatarsianos, Ja plancha
metálica simula el suelo sobre el que los metatarsianos cargan peso y el nifio andando sobre Ja
plancha simula cómo los radios metatarsianos son cargados durante Ja pronación de Ja
articulación subtalar (AST) en la cadena cinética ce1rnda (CCC).
En el ejemplo 1, Ja respuesta mecánica de los radios metatarsianos mediales en un pie con una
rigidez a la dorsiflexión del primer radio normal es simulada cuando el niño camina hacia el
primer listón causando una flexión simultanea del primer, segundo y tercer listones. Esto
simula cómo el primer, segundo y tercer radios metatarsianos dorsiflexionarán
simultáneamente durante la pronación de la AST en CCC. En el ejemplo 2, la respuesta
mecánica en un pie con una rigidez a la dorsiflexión del primer radio disminuida 0
"hipermovilidad del primer radio" es simulada cuando el niño anda hacia el primer listón de
madera de pino, provocando unos moviinientos simultáneos pero mayores del primer,

84
 segundo y tercer listones. Esto simula el movimiento aumentado de dorsiflexión del primer,
segundo y tercer radios metatarsianos durante la pronación de la AST en CCC, en un pie con
utia rigidez a la dorsiflexión del primer radio disminuida.
Como los listones están en contacto con la plataforma mientras el niño deambula por encima,
el movimiento relativo del listón de pino respecto del segundo listón en el ejemplo 2 es casi el
mismo que el movimiento relativo del primer listón de roble respecto del segundo listón en el
ejemplo l. Estos ejemplos demuestran cómo un primer radio que es "hipermóvil" aún
permanecerá en contacto con el suelo cuando la AST prone, al igual que permanece en
contacto con el suelo cuando el primer radio "no es hipermóvil". La principal diferencia
mecánica entre los dos es que el "prinier radio hipermóvil" será menos capaz de resistir la
deformación en dorsiflexión proveniente del suelo y por ello tendrá una fuerza de reacción del
suelo (FRS) disminuida plantar a la primera cabeza metatarsiana, mientras que el pie con una
rigidez a la
dorsiflexión del
445 N de fuerza del niño primer radio normal

~ ~
será más capaz de
resistir de forma
eficaz la dorsiflexión
y por lo tanto tendrá
una mayor FRS
«' plantar a su primera
- - - - - - Fuerzas de reacd6n entre el llstóñ""
y fa plancha de ncero
cabeza metatarsiana
cuando ocurra la
Ejemplo 1 Ejemplo 2 pronación de Ja AST
enCCC.
' Cuando el niño camina hacia el primer listón en los ejemplos 1 y 2 la fuerza de Finalmente, la observación de que
n entre el primer listón de roble y la plataforma (izquierda) y entre el listón de pino pacientes con "hipermovilidad del
....forma (derecha) será marcadamente diferente. El 1istón de pino en el ejemplo 2 primer radio" pueden desarrollar
~nnítirá más inclinación total de la plancha metálica cuando el niño ande hacia el
li~tón, sino q_Ue el listón de pino también tiene menor fuerza de reacción entre él y
queratosis plantares dolorosas o
11vnna debido a su menor rigidez a la flexión. Esto causará que el segundo listón en inflamación articular plantar a la
, o 2 tenga más fuerza de reacción contra Ja plataforma de la que habrá en el segunda cabeza metatarsiana es
' 'istón del ejemplo 1 debido a que el listón de pino flexiona más con menos carga.
también fácilmente explicado
utilizando los ejemplos
presentados. No es la "hipermovilidad" del primer radio lo que causa Ja patología plantar al
segundo radio metatarsiano sino que es la rigidez a la dorsiflexión del primer radio
disminuida lo que causa una transferencia de la FRS a la segunda cabeza metatarsiana. El
primer radio dorsiflexionará junto con el segundo, tanto con el primer radio "hipermóvil"
como con el normal. Sin embargo, cuando el primer radio tiene una rigidez a la dorsiflexión
disminuida, el segundo metatarsiano estará sujeto a un incremento de la FRS de lo que estaría
presente si el primer radio tuviera una rigidez a la dorsiflexión normal. Los siguientes
artículos versarán sobre las implicaciones del tratamiento conservador y quirúrgico del uso de
estos conceptos mecánicos para entender mejor Ja función del primer radio respecto a Ja
función del pie y de la extremidad inferior como una totalidad.

85
 '1
.'1
1
'1
Marzo 2005
'1
1
HIPERMOVILIDAD DEL PRIMER RADIO - VOLUMEN III
'J'

Cuando un clínico dice que un paciente tiene "hipennovilidad del primer radio", quiere decir 'I'
'1
que el primer radio dorsiflexiona excesivamente en respuesta a la fuerza de reacción del suelo
(FRS) o que la primera cabeza metatarsiana tiene menos fuerza plantar de lo que debería.
Como he comentado en los últimos artículos, en lugar del término "hipermovilidad del primer
radio" prefiero el término científicamente más preciso de "rigidez a la dorsiflexión del primer
radio disminuida", ya que la rigidez a la dorsiflexión del primer radio esta determinada por el
movimiento de dorsiflexión del primer radio en respuesta a varias fuerzas plantares. -J
Un primer radio que posee una rigidez a la dorsiflexión normal (Le. rigidez a la dorsiflexión -, 1
''(

media) tenderá a ejercer una fuerza mucho mayor sobre el suelo con su cabeza metatarsiana ;.¡

que un primer radio que tenga una rigidez a la dorsiflexión disminuida. Esto se debe al hecho
de que el primer radio con una rigidez a la dorsiflexión normal tiene una capacidad interna
mayor para resistir el
Pie con una rigidez a la dorsiflexlón del primer radio normal
movimiento de dorsiflexión
Poco pronado Más pronado Muypronado
y, por lo tanto, ejercerá una
mayor fuerza sobre el suelo
con su cabeza metatarsiana
que un primer radio con una
rigidez a la dorsiflexión
disminuida (Fig. 1).
Debido a que la pronación
de la articulación subtalar
Ple con una rigidez a la dorsiflexlón del primer radio disminuida
(AST) provocará una fuerza
Poco pronado Más pronado Muy pronado
de dorsiflexión aumentada
sobre los radios
,¡
metatarsianos mediales y la
supinación de la AST
causará un aumento de la
fuerza de dorsiflexión sobre
los radios metatarsianos
laterales, los efectos
Figura 1. En un pie con una rigidez a la dorsiflexión del primer radio normal
(arriba), la pronación de la AST causará un aumento progresivo de la FRS en la
mecánicos de la rigidez a la
primera y segunda cabezas metatarsianas. Sin embargo, en un pie con una dorsiflexión del primer radio
rigidez a la dorsiflexión del primer radio disminuida (abajo), 1a pronación disminuida serán más
causará un amnento mucho mayor de FRS sobre la segunda cabeza metatarsiana
que sobre la primera debido a que el segundo radio es capaz de resistir mejor la
notables clínicamente
deformación por la dorsiflexión que el primer radio. cuando suceda la pronación
de la AST. Cuando el pie
sufre una pronación de la AST, aumenta la FRS plantar a las cabezas metatarsianas mediales
ya que, en efecto, el antepié está intentando evertir junto con el retropié respecto del suelo.
Para poder resistir la pronación de la AST, los radios metatarsianos mediales deben ser
capaces de soportar el movimiento de dorsiflexión con suficientes fuerzas plantares de modo
que se resista la eversión del retropié. Para resistir el movimiento de dorsiflexión durante la
pronación de la AST, los radios metatarsianos mediales deben poseer una rigidez a la
dorsiflexión suficiente (l.e. capacidad para desanollar suficiente resistencia interna al
movimiento de dorsiflexión) de forma que la columna medial no dorsiflexionará
excesivamente y permitirá la pronación de la AST.

86
Cuando el primer radio tiene una rigidez a la dorsiflexión normal respecto al segundo radio,
estos tenderán a dorsiflexionar aproximadamente lo mismo ante una fuerza plantar dada en
sus cabezas metatarsianas. Sin embargo, cuando el primer radio tiene una rigidez a la
dorsiflexión disminuida respecto del segundo radio, el primer radio no sólo dorsiflexionará
más ante una fuerza plantar dada sobre su cabeza metatarsiana, sino que también ejercerá una
fuerza plantar menor sobre el suelo, en comparación con la segunda cabeza metatarsiana, para
una cantidad dada de movimiento de dorsiflexión (Fig. 1). Este importante concepto mecánico
fue tratado en el artículo del pasado mes utilizando un ejemplo de un niño caminando sobre
una plancha de acero que descansaba sobre una estructura de soporte de listones de roble y
pino clavados en una plataforma de madera. En este ejemplo, se demostró cómo el cambio en
la rigidez de uno de los componentes de la estructura de soporte afectará a las fuerzas sobre
los otros elementos estructurales que comparten la carga. En este artículo, se presentará un
ejemplo clínicamente más relevante para describir cómo las fuerzas que actúan sobre las
cabezas metatarsianas mediales cambiarán en función de la rigidez de los radios metatarsianos
durante la pronación de la AST.
Cuando sucede la pronación de la AST en un pie con una rigidez a la dorsiflexión del primer
radio normal, la primera cabeza metatarsiana ejercerá sobre el suelo una fuerza plantar
ligeramente mayor que la segunda cabeza metatarsiana mientras que los radios metatarsianos
mediales están siendo dorsiflexionados por el suelo (Fig. 1). Como resultado, la primera
cabeza metatarsiana estará sujeta a una FRS ligeramente mayor que la segunda durante la
pronación de la AST. Esta capacidad del primer radio para ejercer una cantidad suficiente de
fuerza plantar sobre el suelo desplazará la FRS que actúa sobre el antepié hasta una
localización más medial que, a su vez, ayudará a reducir los momentos pronadores o a
aumentar los momentos supinadores de la AST. Como resultado, un primer radio con una
rigidez a la dorsiflexión normal ayudará a resistir el movimiento de pronación de la AST.
Sin embargo, cuando sucede la pronación de la AST en un pie con una rigidez a la
dorsiflexión del primer radio disminuida, aunque el primer y segundo radios dorsiflexionen
aproximadamente por igual, la primera cabeza metatarsiana ejercerá una fuerza plantar mucho
menor que la segunda mientras que los radios metatarsianos mediales están siendo
dorsiflexionados (Fig. 1). No sólo la disminución en la rigidez a la dorsiflexión del primer
radio causará una disminución en la fuerza plantar en la primera cabeza metatarsiana y un
aumento en la segunda, sino que la disminución resultante de la FRS plantar a la primera
cabeza metatarsiana disminuirá la capacidad del pie para resistir el movimiento de pronación
de la AST, ya que la FRS no estará localizada ahora tan medialmente sobre el antepié.
En resumen, la rigidez a la dorsiflexión del primer radio disminuida aminora la capacidad de
éste a resistir las fuerzas de dorsiflexión de modo que las cargas plantares ejercidas por el
suelo sobre la primera cabeza metatarsiana serán mucho menores que las de la segunda. Esto
no sólo conllevará a un aumento de la pronación de la AST, sino que también conducirá a un
aumento de la FRS plantar a la segunda cabeza metatarsiana que puede producir una
capsulitis dolorosa de la segm1da aiiiculación metatarsofalángica, y/o una ruptura del
ligamento plantar de esa articulación. Es impo1iante que los clínicos aprecien estos conceptos
mecánicos de forma que puedan entenderse las etiologías de estas patologías comunes del pie.

87
 Abril 2005

HIPERMOVILIDAD DEL PRIMER RADIO- VOLUMEN IV

Si se asistiese a cualquiera de los numerosos seminarios de cirugía podiátrica de la nación, se

vería que el término "hipermovilidad del primer radio" se utiliza en casi cada sesión donde
hubiera una discusión referente a procedimientos quirúrgicos sobre el primer metatarsiano,
primer radio o la columna medial. Siendo la "hipermovilidad del primer radio" un concepto
tan importante para los cirujanos del pie, me resulta complicado creer que este término
pobremente definido e impreciso no haya sido cambiado por alguna de las mentes
privilegiadas dentro de la comunidad de cirugía podiátrica. Como he afirmado en los últimos
tres artículos de Precision Intricast, el término rigidez a la dorsiflexión del primer radio
disminuida es mucho más preciso mecánicamente hablando y adecuado de lo que es la
"hipermovilidad del primer radio".
La razón de que la "hipermovilidad del primer radio" es un término pobre es debido a que
"hipermovilidad" simplemente implica que hay demasiado movimiento, sin tener en cuenta la
fuerza que causa ese movimiento. Debe determinarse la cantidad de fuerza de dorsiflexión del
primer radio que se precisa para producir el movimiento observado de este radio durante el
examen clínico o que se necesita para producir Ja posición estática o dinámica de ese primer
radio respecto del resto de radios menores para comprender su función dinámica. La rigidez a
la dorsiflexión del primer radio disminuida es un término mucho mejor para describir tanto el
movimiento como las fuerzas que actúan sobre el primer radio, ya que la rigidez describe Ja
deformación relativa o movimiento de una estructura en respuesta a un cambio en la fuerza
aplicada a esa estructura. En un pie con una rigidez a Ja dorsiflexión del primer radio
disminuida no sólo habrá más movimiento de dorsiflexión del primer radio en respuesta al
aumento de Ja fuerza de reacción del suelo (FRS) plantar a Ja primera cabeza metatarsiana,
sino que ésta también será incapaz de compartir la FRS lo que, a su vez, incrementará las
magnitudes relativas de la FRS que actúa sobre las cabezas metatarsianas menores.
Una disminución en la
60 60
rigidez a la dorsiflexión
del primer radio puede
deberse a factores
40 40
,,¡ anatómicos o a
Cng.:i (N) Cargll(N)
20 20 , funcionales. Los factores
Rigidez a liJ
Rigidez a Ja 1
/'-
donlflexlón anatómicos que causan
,,.." -doulllexión
esta disminución de la
4 6 8 2 4 6 8
Dorsiflexlón (mm)
rigidez a la dorsiflexión
Dorslflexlón (mm)
del primer radio pueden
Pre - Lapldus Post - lapldus incluir una laxitud
aumentada (I.e.
Figura l. Cuando se traza la fuerza dorsiflexora sobre la primera cabeza disminución de la rigidez
111etatarsiana versus su dorsiflexi6n, aparece una curva característica. La rigidez a la ligamentosa a la tracción)
dorsiflexión del primer radío es Ja pendiente de esta curva en cualquier punto de su
trayectoria. En este ejemplo hipotético de un pie con una disminución de la rigidez a de Jos ligamentos
la dorsiflexión del primer radio, la curva de carga versus deformación muestra que plantares de la primera
antes de realizarse una técnica de Lapidus (izquierda) la rigidez a la dorsiflexión en atiiculación cuneo-
cualquier nivel de la dorsi:flexión es mucho menor que después de que se realice la
técnica (derecha). Mediante el análisis de la carga y defonnación del primer radio. navicular o de Ja primera
los cirujanos podiátricos podrían, en el fbturo, cuantificar con mayor precisión los articulación cuneo-
efectos mecánicos de las cin1gías que realizan en el p1úner radio. metatarsiana. Además, la
sección . de las fibras
mediales del componente central de la aponeurosis plantar también causará una disminución

88
 de la rigidez a la dorsiflexión del primer radio debido a que la aponeurosis plantar funciona
para ayudar a evitar la dorsiflexión de éste. Los factores funcionales que pueden causar una
disminución de la rigidez a la dorsiflexión del primer radio incluyen un descenso de la
actividad contráctil de cualquiera de los músculos que pueden causar un momento
plantarflexor en este radio (I.e. peroneo lateral largo, flexor largo del primer dedo, abductor
del primer dedo y flexor corto del primer dedo). La menor actividad contráctil de cualquiera
de estos músculos durante el período de apoyo total tardío de la marcha, cuando las fuerzas
dorsiflexoras sobre el primer radio están en su pico máximo, tenderán a disminuir la magnitud
del momento plantarflexor del primer radio, lo que, a su vez, reducirá mecánicamente la
rigidez a la dorsiflexión del primer radio.
Para demostrar cómo el pensar en términos de rigidez a la dorsiflexión del primer radio puede
permitir al cirujano del pie comprender mejor la biomecánica del primer radio, se analizarán
los efectos de una técnica quirúrgica del primer radio, la técnica de Lapidus. Esta técnica
implica una aiirodesis de la primera aiiiculación cuneo-metatarsiana y se emplea comúnmente
para tratar quirúrgicamente a aquellos pacientes que presentan una "hipermovilidad del
primer radio" (Schubert JM: Lapidus Procedure, pp. 288-302, in Gerbe1i J (ed.) Textbook of
Bunion Surgery, 3rd Ed. W.B. Saunders Co, 2001). La idea es que al disminuir
quirúrgicamente el movimiento a nivel de la primera articulación cuneo-metatarsiana con la
técnica de Lapidus, se aumenta la estabilidad del primer radio y se mejora su función. La
mejor forma de analizar los efectos mecánicos de esta técnica es mediante la determinación de
las características de la carga versus la deformación del primer radio (Le. rigidez a la
dorsiflexión del primer radio) antes y después de realizar este tipo de cirugía (Fig. l ).
Antes de realizar la técnica de Lapidus, el primer radio con una rigidez a la dorsiflexión
disminuida puede dorsiflexionar un total de 2 mm con una fuerza dorsiflexora de 3 Newtons
(N) aplicada a la primera cabeza metatarsiana, 4 mm con una de 8 N, 6 mm con una de 16 N y
8 mm con una de 33 N (Fig. 1). Sin embargo, después de realizar esta téc1úca quirúrgica,
como ahora la primera articulación cuneo-metatarsiana está fusionada y no tendrá un
1• movimiento apreciable, habrá menos movimiento de dorsiflexión del primer radio para una
fuerza dada aplicada a la primera cabeza metatarsiana. Por ejemplo, después de la técnica de
Lapidus, el primer radio puede dorsiflexionar un total de 2mm con 4 N de fuerza dorsiflexora
sobre la primera cabeza metatarsiana, 4 mm con 12 N, 6imn con 28 N y 8 mm con 60 N.
Por supuesto, el incremento de la rigidez a la dorsiflexión del primer radio que aparecerá con
la técnica de Lapidus dependerá de la magnitud de la rigidez a la dorsiflexión de la primera
a1iiculación cuneo-metatarsiana que estaba presente preoperatoriamente. Aquellos pies que
tienen preoperatoriamente una a1iiculación cuneo-metatarsiana normal pero presentan una
disminución de la rigidez a la dorsiflexión del primer radio debido a una mayor laxitud (Le.
disminución de la rigidez ligamentosa a la tracción) de los ligamentos plantares de la primera
a1iiculación cuneo-metatarsiana o por una disminución de la actividad contráctil del músculo
peroneo lateral largo, por ejemplo, podría esperarse que mostraran un pequefio aumento de la
rigidez a la dorsiflexión del primer radio después de la técnica de Lapidus. Mediante el
desarrollo de una mejor c01nprensión de los factores mecánicos que afectan a la rigidez de la
dorsiflexión del primer radio, el cirujano del pie será capaz de planificar mejor las técnicas
quirúrgicas del primer radio que tratarán las principales ano1malidades biomecánicas del
paciente, de mejorar Jos resultados terapéuticos de la cirugía y disminuir el riesgo de los
efectos negativos para el paciente.

89
Capítulo 9
J
1
·¡
1
1
' )
Biomecánica del Complejo Gastrocnemio-Sóleo
¡
¡
J
1
',(

1
1
l
)
1
l
"
'
'
:l
1
'
1
\
\
".1
\'
1
1
1
1
'
1
.1
1
1
1
' 'l
. :J
1
'¡

1
)
.1
1
1
' '1
' '
1
1 '
1
90 ''¡
1
'¡ I
' '
 Octubre 2008

COMl'LEJO GASTROCNEMIO - SÓLEO Y ESTABILIDAD DEL ARCO

LONGITUDINAL

El complejo gastrocnemio-sóleo (CGS), que incluye los músculos gastrocnemio, sóleo y el

tendón de Aquiles es el complejo músculo-tendinoso más potente e impo1tante de la pierna.
Debido a la localización del tendón de Aquiles respecto al eje de la articulación del tobillo
(AT) y al de la articulación subtalar (AST), el CGS es capaz de realizar muchas funciones
impo1tantes para el pie y la extremidad inferior. Como el tendón de Aquiles es posterior al eje
de la AT, la fuerza de tracción activa y/o pasiva del tendón que actúa en su inserción en la
cara posterior del calcáneo causará un momento plantarflexor que capacita al CGS para
decelerar la dorsiflexión de la AT, acelerar su plantarflexión o estabilizarla frente a los
momentos dorsiflexores de esa aiticulación. El tendón de Aquiles al pasar medial al eje de. la
AST cuando se inserta en la cara posterior del calcáneo, la fuerza de tracción activa y/o pasiva
del tendón provocará un momento supinador que habilita al CGS para decelerar la pronación
de la AST, acelerar su supinación o estabilizarla frente a los momentos pronadores de la AST.
El CGS es también singular entre los músculos de la pierna ya que es el único que causa
simultáneamente un momento
F"m' d• lmd6n ·· plantarflexor en la AT y un
, del hind6n de Aquiles
momento de descenso del arco
longitudinal. Aunque los
Momento douiflexor fueu;:i dv tr'lcdó( -,
'"""" músculos peroneo lateral largo,
. .
:L~ dol•n¡•plé dolMFLl• .··.• .· reacdónde
laAMTf peroneo lateral c01to y los
~~ \ flexores profundos (I.e. tibia!
posterior, flexor del . primer
Momentoplant;ufte~or
del toblllo KK~
dedo y flexor largo de los
dedos) pueden causar un
Figura l. Con la fuerza de tracción del tendón de Aquiles, el aumento momento plantarflexor en la
resultante del momento plantarflexor de Ja AT, causará tm incremento de la
FRS plantar al antepié lo que tendrá como resultado lm mo111ento AT, su efecto combinado de
dorsiflexor a nivel del antepié (izquierda). Sin embargo, un aumento de la plantarflexión de la AT es
actividad contráctil de cualquiera de los otros plantarflexores de Ja AT, mucho menor que el del CGS
como el flexor largo del primer dedo (MFL 1), provocará llll 111omento
plantarflexor del antepié (derecha). (Fig. 1). Además, como el
peroneo lateral largo y los
flexores profundos tienen sus principales inserciones en la cara plantar del pie, distales a la
aiticulación mediotarsiana (AMT), su actividad contráctil tendrá como resultado un momento
elevador del arco longitudinal (I.e. momento plantarflexor del antepié), no un momento de
descenso de ese arco (I.e. momento dorsiflexor del antepié). También, como el tendón del
peroneo lateral c01to pasa directamente lateral al eje de la AMT, este músculo tiene un efecto
mínimo sobre la elevación o descenso del arco longitudinal.
Incluso en un individuo con una fuerza promedio de la extremidad inferior, la actividad
contráctil del CGS y la fuerza de tracción del tendón de Aquiles puede ser bastante
considerable, permitiendo a un individuo ejercer suficiente momento plantarflexor en la AT
como para sopo1tar fácilmente todo su peso corporal solamente sobre la planta de un antepié.
Sin la actividad contráctil del CGS y/o la fuerza de tracción del tendón de Aquiles, el pie
poseería una capacidad muy limitada para resistir la tendencia de la fuerza de reacción del
suelo (FRS) a dorsiflexionar el tobillo durante la bipedestación, la deambulación, la carrera u
otras actividades en carga.
Debido al aumento del momento plantarflexor en la AT, resultado de la actividad contráctil
del CGS, la FRS plantar al antepié se incrementará durante las actividades en carga, bien sea

91
 '1
1

'1
por la fuerza de tracción en el tendón de Aquiles o por la actividad contráctil del CGS. Este
1
aumento de la FRS en el antepié, a su vez, causará una tendencia mayor de la dorsiflexión del '1
antepié sobre el retropié (I.e. un incremento del momento dorsiflexor del antepié) que cuando 1

se combine con el efecto mecánico del CGS provocará una mayor tendencia a la 1
plantarflexión del retropié a nivel de la AT (I.e. un incremento del momento plantarflexor del
'1
1

retropié), que llevará a una mayor tendencia a aplanarse el arco longitudinal (I.e. un ·1
1
•.¡
incremento del momento de descenso del arco longitudinal). Debido a su efecto mecánico
directo para causar un mayor momento de descenso del arco longitudinal, puede considerarse 1
'
·:1
que el CGS contribuye directamente en otros efectos mecánicos distales a la AT y a la AST. 1
Uno de los efectos mecánicos más impmiantes del aumento de la fuerza de tracción de tendón •. •I
'
de Aquiles, resultado de la actividad contráctil del CGS, es provocar un aumento de la fuerza 'I
1
de tracción en la fascia plantar y los ligamentos plantares durante las actividades en carga. 1

La evidencia de investigación del nexo mecánico entre la fuerza de tracción del tendón de
Aquiles y la de la fascia plantar ha sido apoyado por dos importantes estudios científicos
realizados sobre extremidades de cadáver. Carlson y colaboradores encontraron que
aumentando la fuerza de tracción en el tendón de Aquiles se provocaba directamente un
aumento de la fuerza de tracción en la fascia plantar en especímenes de cadáver montados en
un ambiente de carga simulada en cuatro diferentes ángulos de dorsiflexión de la a11iculación
metatarsofalángica (Carlson RE, Fleming LL, Hutton WC: The biomechanical relationship
between the tendoachilles, plantar fascia and metatarsophalangeal joint dorsiflexión angle.
Foot Ankle Int., 21:18-25, 2000). Del inismo modo, en un sofisticado estudio del Penn State
Biomechanics Lab empleando pies de cadáveres montados en un "estimulador dináinico de la
marcha" que utilizaban servomotores sujetados a los tendones de la pierna y del pie para
simular la actividad contráctil por fases de los músculos de la pierna durante la marcha,
Erdimir y colaboradores encontraron que cuando aumentaba la fuerza de tracción en el tendón
de Aquiles en el período de apoyo total de la marcha, había un aumento simultáneo en la
fuerza de tracción en la fascia plantar a medida que progresaba ese período. El pico de tensión
en la fascia plantar ocurrió justo antes de la elevación del talón y fue 0.96 veces el peso
corporal simulado de los especímenes de cadáver (Erdimir A, Hamel AJ, Fauth AR, Piazza
SJ, Sharkey NA: Dynamic loading ofthe plantar aponeurosis in walking. JBJS, 96A:546-552,
2004). Ambos estudios conffrman que hay una relación mecánica directa entre la actividad
contráctil del CGS y la fuerza de tracción del tendón de Aquiles y fascia plantar. Además,
estos estudios también apoyan la idea de que existe una relación mecánica directa entre la
actividad contráctil del CGS, fuerza de tracción del tendón de Aquiles y la magnitud del
momento dorsiflexor del antepié (I.e. momento de descenso del arco longitudinal) que ocurre
durante las actividades en carga.
Además, como los ligamentos plantares del arco longitudinal junto con la fascia plantar
funcionan a la vez para resistir la dorsiflexión del antepié sobre el retropié, el aumento de la
FRS, resultado del incremento de la actividad contráctil del CGS, también aumentará
directamente la tensión en los ligamentos plantares del arco longitudinal. Como resultado de
la capacidad de estas imp01iantes estructuras, a la hora de sopoliar la tracción, para resistir
pasivamente la dorsiflexión del antepié sobre el retropié, el pie humano es capaz de mantener
la altura del arco longitudinal durante las actividades en carga. Estas impmiantes
interrelaciones mecánicas entre los músculos más potentes de la pierna y los ligamentos de
sopmie de la planta del pie son vitales para posibilitar una función normal en carga d.el pie y
de la extremidad inferior.

92
 Noviembre 2008

COMPLEJO GASTROCNEMIO - SÓLEO Y MOMENTOS SÜBTALARES-

VOLUMEN I

El eje de la articulación subtalar (AST) se ha demostrado que sale anteriormente a través del
cuello del astrágalo y posteriormente por la cara supero-lateral del aspecto posterior del
calcáneo (Kriby KA: Subtalar joint axis location and rotational equilibrimn theory of foot
function. JAPMA, 91 :465-488, 2001). Debido a la localización del punto de salida posterior·
del eje de la AST en el calcáneo, el tendón de Aquiles, que es una parte integral del complejo
gastrocnemio-sóleo (CGS), estará situado normalmente medial al eje de la AST. Las fuerzas
de tracción en el CGS normalmente causan un momento supinador en la AST debido a que el
tendón de Aquiles es medial respecto del eje de la AST. Además, como se mencionó en el
a1iículo del mes pasado, el (!GS también produce un fuerte momento plantarflexor en la
a1iiculación del tobillo (AT) por ser el tendón de Aquiles posterior a su eje.
Debido a sus acciones a nivel de la AT y la AST, la contracción del CGS en cadena cinética
abieiia, en donde la fuerza de reacción del suelo (FRS) no tiene influencia, no sólo
plantarflexionará la AT sino que también supinará la AST. Sin embargo, en una situación de
carga, en cadena cinética cerrada, donde la influencia de FRS actuando en la planta del pie es
muy importante, las verdaderas funciones mecánicas del CGS son mucho más complejas. La
razón de que el análisis mecánico de la función del CGS llega a ser más complejo durante las
actividades en carga se debe a que el incremento de la fuerza de tracción en el tendón de
Aquiles aumenta la magnitud de la FRS que actúa sobre la cara plantar del antepié lo que, a su
vez, también provocará un cambio
de los momentos de la AST.
Por ejemplo, en una persona en
posición bípeda relajada con el
centro de masa (CdM) corporal
situado anterior al eje de la AT, la
gravedad causará que el CdM ejerza
un momento dorsiflexor en la AT.
Brazo del momento Como resultado, para poder
pronador del CdP mantener el equilibrio, esa persona
aumentará la actividad contráctil del
Fuerza de tracción CGS para incrementar el momento
del tendón de Aquiles,~-'-<-){ plantarflexor en la AT con el
objetivo de contrarrestar el momento
Localización normal Localización medialmente
del eje de la AST
dorsiflexor provocado por el CdM.
desviada del eje de la AST
El momento plantarflexor en la AT,
que sucede debido a la contracción
Figura!. En un pie con una localización nonnal del eje de la AST del CGS, desplazará la FRS que
(izquierda), el momento supiuador causado por la fuerza de tracción
del tendón de Aquiles es contrarrestado por el momento pronador actúa sobre la planta del pie hasta
provocado por las acciones del CdP de la FRS que actúa en Ja planta lma posición más anterior, hacia el
del antepié. Sin embargo, cuando el eje de la AST está medialmente antepié y alejada del retropié. Este
desviado (derecha), el incremento de la longitud del brazo del
momento pronador para el CdP provoca llll amnento tan grande del incremento de la FRS sobre el
momento de pronación que el amnento de la fuerza de tracción en el : . a¡ltepié ocurre simultáneamente con
tendón de Aquiles con la contracción del CGS cansará tm gran. el aumento de la tensión en el tendón
1Uo111ento pronador en la AST.
de Aquiles de modo que los

93
momentos plantarflexores causados por esa tracción en el tendón de Aquiles, son
contrarrestados por los momentos dorsiflexores generados por la FRS que actúan
1
plantannente en el antepié. r
1
Además de tener un efecto mecánico directo a través del eje de la AT, el incremento de la r
·I
FRS plantar al antepié también lo tendrá sobre los momentos de la AST. Cualquier fuerza ,¡
r

·externa que actúe sobre la cara plantar del antepié, como la FRS, se transmitirá directamente r
1
al retropié y a través de la AST. La suma de todas las FRS que actúan sobre la cara plantar del
·,1
pie se conoce corno el centro de presión (CdP) y no es sólo una variable común medida
1
mediante plataformas de fuerzas, plataforma de sensores de presión o palmillas de presión; •'
.1
sino que también es un concepto muy útil que puede ayudar a explicar la función mecánica
del CGS. Si el CdP actúa lateral al eje de la AST, sucederá un momento pronador en la ASTy .1
'1
si el CdP actúa medial, ocurrirá un momento supinador en la AST corno resultado de los r

efectos mecánicos de la FRS (Fuller EA: Center of pressure and its theoretical relationship to r
1

foot pathology. JAPMA, 89 (6):278-291, 1999). .1

r
Por lo tanto, cuando el CGS se contrae y aumenta la fuerza de tracción en el tendón de r
1

Aquiles, el movimiento de avance del CdP no sólo cambiará los momentos que están
r:
actuando a través de la AT, sino que también lo hará en los momentos que actúan a través de r
la AST. Como resultado de este cambio de los momentos de la AST, que suceden por el ·r
1
desplazainiento anterior del CdP al aumentar las fuerzas de tracción en el CGS, para poder
determinar si la actividad contráctil del CGS tiene un efecto total de pronación o supinación, .r
1
,
1

debe conocerse la posición del CdP y la localización espacial del eje de la AST (Fig. 1). .,
1
Por ejemplo, en un pie con una localización normal del eje de la AST, el aumento de la r
1
actividad contráctil del CGS causará un incremento del momento supinador en la AST debido 1•
.r
a una mayor fuerza de tracción en el tendón de Aquiles que actúa medial al eje de la AST. .1
Además, el incremento de la actividad contráctil del CGS causará un desplazamiento anterior '1
r
del CdP en la planta del pie lo que causará, si el eje de la AST tiene una localización no 1
r
desviada ni medial ni lateralmente, un leve incremento del momento pronador de la AST 1
debido a que el CdP está siendo situado un poco más anterior y lateral al eje de la AST. Por lo '1
tanto, en un pie con mia localización normal del eje de la AST, el aumento del momento '1
r
supinador por la actividad del CGS es casi igual al incremento del momento pronador en la 1
AST que sucede debido al desplazamiento del CdP lateral al eje de la AST. Como '1
consecuencia, un incremento de la actividad del CGS en el pie con una localización normal '1
del eje de la AST causará un pequeño aumento en los momentos pronador y/o supinador de la '1
AST debido al equilibrado de los momentos pronadores y supinadores de la AST (Fig. 1). \
Sin embargo, en un pie con lma localización del eje de la AST anormalmente desviado '1
rnedialmente, el CGS tendrá un efecto mecánico muy diferente sobre la AST. En este caso, el '1
amnento de la actividad contráctil del CGS causará un aumento del momento supinador de la '1
AST debido a la posición medial del tendón de Aquiles respecto al eje de la AST. Pero como \
1
el eje de la AST está ahora medialmente situado respecto a la cara plantar de todas las cabezas r

1
metatarsianas, la mayor localización anterior del CdP que sucede como resultado de la '1
actividad contráctil causará un mayor aumento del momento pronador de la AST de lo que \

sería normal. Por lo tanto, en un pie con un eje de la AST medialmente desviado, el aumento !
de la actividad contráctil del CGS causará un incremento neto en el momento pronador en la .,1
. 1
AST, debido al gran aumento en el momento pronador de la AST causado por la posición '¡
lateral relativamente mayor "superando" el pequeño incremento del momento supinador en la
AST por la posición medial del tendón de Aquiles respecto al eje de la AST. De este modo, la 1
\

actividad contráctil del CGS producirá un aumento de los momentos pronadores en la AST en 1
el pie con un eje .de la AST medialmente desviado que puede incrementar el riesgo de
patologías relacionadas con la pronación que aparecen con el tiempo.

94
 Diciembre 2008

COMPLEJO GASTROCNEMIO - SÓLEO Y MOMENTOS SUBTALARES-

VOLUMEN Il

Se acepta comúnmente que la "tirantez" en el tendón de Aquiles provocada por una

deformidad de "equino gastrocnemio" o "equino sóleo" causará lill aumento de la fuerza
pronadora (I.e. incremento del momento pronador) que conlleva con el tiempo un
aplanamiento del arco longitudinal medial (ALM) del pie. Se piensa que un aumento de la
actividad contráctil del complejo gastrocnemio-sóleo (CGS) o de la tensión en el tendón de
Aquiles causan una mayor pronación del pie y/o aplanamiento del ALM.
Desafortunadamente, esta habitual suposición de que la fuerza de tracción en el tendón de
Aquiles incrementa la pronación del pie y el aplanamiento del ALM no explica el por qué pies
con un ALM elevado (I.e. deformidad de pie cavo) también están comúnmente asociados con
una limitación a la dorsiflexión de la aiticulación del tobillo (AT) por la "tirantez" en el
tendón de Aquiles. Si se considerase que el incremento de la fuerza de tracción en el tendón
de Aquiles fuera la causa del aumento de la pronación y/o aplanamiento del ALM en algunos
pies, entonces cualquier pie con una mayor tensión en el tendón de Aquiles tendría un
aplanamiento del arco, a menos que otro factor
- - - - EJeAST mecánico estuviera presente modificando los
efectos de ese aumento en la tensión tendinosa.
CdP
En otras palabras, ¿por qué un aumento de la
tensión en el tendón de Aquiles que estuviera
causada por una deformidad de "equino
gastrocnemio" o "equino sóleo" no podría
Brazo del momento causar también el mismo efecto mecánico en
pronador del CdP
todos los pies , tendiendo al aplanamiento de
Fueua de tracción del
tendóndeAqulles _ ___,,_ _,,
sus ALMs e incrementando graduahnente la
posición pronada del pie con el paso del
locallzación normal Locallzacl6n lateralmente tiempo?.
del eje de la AST desviada del eje de la AST En el artículo del mes pasado, se introdujo e
~---------------~ investigó el concepto de que la desviación del
Figura 1. En un pie con una localización normal del
eje de la AST (izquierda), el momento supinador eje de la atticulación subtalar (AST) podría
debido a la fuerza de tracción del tendón de Aquiles se cambiar el efecto mecánico de un incremento
contrarresta por el momento pronador causada las en la fuerza de tracción en el tendón de Aquiles
acciones del Cd.P de la FRS que actúa sobre Ja cara
plantar del autepié. Sin embargo, cuaudo el eje de la con el objetivo de proporcionar una
AST se desvía lateralmente (derecha), el CdP puede explicación coherente para algunas diferencias
llegar a estar medial al eje de la AST de forma que la mecánicas entre el pie con una localización
FRS causa un momento supinador, que combinado con
el momento supinador que causa la fuerza de tracción normal del eje de la AST Y otro con ese eje
del tendón de Aquiles tendrá como resultado un desviado mediahnente. En la localización
aumento del momento supinador de la AST durante el normal del eje de la AST (Fig. 1), el momento
período de apoyo total tardío de la marcha. supinador en la AST debido a la fuerza de
tracción del tendón de Aquiles, se observó que
era contrarrestado por el momento pronador de
la AST cansado por el centro de presión (CdP) que actúa sobre la cara plantar del antepié,
lateral al eje de la AST. Sin embargo, en el pie con nn eje· de la AS.T medialmente desviado, el
incremento del momento pronador de la AST debido a la acciói1 del CdP con un brazo de
momento pronador más largo, se encontró que superaba el momento supinador de la AST
causado por la fuerza de tracción del tendón de Aquiles lo· que, a. su vez, provocaba un

95
incremento neto del momento pronador de la AST y también tendería a aumentar la
predisposición hacia el aplanamiento del ALM con el paso del tiempo.
En contraste con un pie con una deformidad de pie plano que tiende a tener un eje de la AST
medialmente desviado, el pie con una deformidad de pie cavo tenderá a tener el eje de la AST
desviado lateralmente ya que, en el.pie cavo, la cabeza astragalina y el eje de la AST están
localizados más laterahnente (Kirby KA: Subtalar Joint axis location and rotacional
equilibrium theory offoot function. JAPMA, 91:465-488, 2001). Como la defonnidad de pie
cavo tenderá a tener una posición más lateral del eje de la AST con referencia al antepié, la
fuerza de reacción del suelo (FRS) que actúa en la cara plantar del antepié no sólo causará
menos momento pronador de la AST que el pie co_n un eje de la AST normal o mediahnente
desviado, sino que también puede causar un incremento del momento supinador de la AST
por la posición más lateral del eje de la AST respecto del antepié (Fig. 1).
Cuando aumenta la actividad contráctil del CGS en un pie con un eje de la AST desviado
laterahnente, el incremento de la tracción del tendón de Aquiles causará tm mayor momento
supinador de la AST debido a que este tendón está situado relativamente más medial respecto
del eje de la AST que está localizado más laterahnente. También, debido al aumento del
momento plantarflexor en el eje de la AT que sucede por el incremento de la actividad
contráctil del CGS, sucederá un desplazainiento anterior de la FRS y del CdP en la cara
plantar del antepié. Si el eje de la AST está laterahnente desviado, y el CdP está localizado
más medialmente de lo normal en el antepié (e.g. debido a una "deformidad de primer radio
plantarflexionado rígido"), entonces durante el período de apoyo total tardío el CdP que actúa
sobre la planta del antepié causará un momento supinador en la AST (Fig. 1) o un momento
pronador en la AST mucho menor debido al desplazamiento lateral del eje de la AST respecto
del CdP. Como resultado de esta localización anormal del eje de la AST, el momento
supinador aumentado en la AST, causado por la fuerza de tracción del tendón de Aquiles, no
se contra1rnstará, como sería de esperar, por un adecuado momento pronador en la AST
generado por la FRS que actúa sobre el antepié, y dará lugar a un incremento neto del
momento supinador en la AST durante el período de apoyo total tardío.
Por lo tanto, en un eje de la AST desviado lateralmente, un incremento de la fuerza de
tracción en el tendón de Aquiles provocado por una deformidad de "equino gastrocnemio" o
una de "equino sóleo" no causará un aumento de los momentos pronadores, ni un aumento de
la posición pronada del pie o un mayor aplanamiento del ALM como podría esperarse que
sucediera tal y como aceptan las enseñanzas de la comunidad podiátrica. En cambio, la
desviación lateral del eje de la AST tendrá como resultado unas mayores magnitudes de
momentos supinadores en la AST que tenderán a provocar una inestabilidad en supinación de
la AST (Le. una tendencia de la AST a supinar excesivamente) especialmente durante el
apoyo total tardío cuando el pie se prepara para la propulsión. Como consecuencia de esto, la
persona con una localización del eje de la AST desviada lateralmente de forma anormal
utilizará comúmnente una mayor actividad contráctil de los músculos peroneos, los únicos de
la pierna que pueden generar momentos pronadores significativos en la AST, para evitar la
excesiva supinación del pie durante las actividades en carga. La asociación clínica de un
retropié varo aumentado, de un mayor metatarsus adductus y de un mayor pie cavo (Le.
deformidades estructurales que pueden causar desviación lateral del eje de la AST) con
tendinopatías peroneales y esguinces crónicos de tobillo en inversión, se explica bastante bien
mediante el concepto de que un eje de la AST que está lateralmente desviado provocará unos
momentos supinadores anormales en la AST, que serán a su vez el resultado de la 'r
combinación de los efectos de la supinación de la fuerza de tracción del tendón .de Aquiles '1
actuando con el aumento del brazo del momento supinador y de la FRS que actúa con un
brazo de momento pronador más pequeño de lo normal, o con el brazo del momento
supinador en la AST sobre la cara plantar del antepié.
'1
1
96 '1
Capítulo 10

Biomecánica de la Fascia Plantar

 Marzo 2004

PROPIEDADES MECÁNICAS DE LA APONEUROSIS PLANTAR

La aponeurosis plantar (I.e. la fascia plantar) está dividida en tres componentes: el medial, el
central y el lateral. El componente medial es delgado y forma la cobertura del musculo
abductor del primer dedo. El componente lateral se origina en el margen lateral del tubérculo
medial del calcáneo y continua distalmente hasta inseiiarse en la base del quinto metatarsiano.
El componente más fueiie y grande de la aponeurosis plantar, el central, es la pa1ie que
clínicamente se conoce como la "fascia plantar". Este componente central se origina en el
tubérculo medial del calcáneo y se inserta distalmente en las bases de las falanges proximales
de los dedos (Sarrafian SK: Anatomy of the Foot and Ankle, J.B. Lippincott, Philadelphia,
1983, pp. 127-136).
Investigadores previos han especulado sobre la naturaleza funcional y mecánica de la
aponeurosis plantar. En 1954, John H. Hicks demostró que la aponeurosis plantar no sólo era
responsable de la flexión pasiva de los dedos en el suelo, sino que también lo era de la
elevación pasiva del arco longitudinal del pie durante la propulsión (Hicks JH: The mechanics
of the foot. II. The plantar aponeurosis and the arch. J Anatomy. 88:24-31, 1954). Wright y
Rennels midieron las propiedades mecánicas de la aponeurosis plantar y encontraron que el
módulo de elasticidad (I.e. rigidez de la estructura) amnentaba cuando también lo hacía la
fuerza de tracción (Wright DG, Rennels DC: A study of the elastic properties of plantar
fascia. JBJS, 46 (A):482-492, 1964). Kitaoka et al. encontraron en nueve aponeurosis
plantares que fueron probadas hasta la ruptura, que el promedio de fuerza de tracción en la
ruptura de estructuras en el sexo mascul~o fue de 1540 N y para las del sexo femenino de
1002 N, demostrando que las estructuras del sexo femenino eran sólo en un 65% tan fue1ies
como las del sexo masculino (Kitaoka HB, Luo ZP, Growney ES, Berglnnd LJ, An KN:
Material prope1iies of the plantar aponeurosis. Foot Anlde Intl, 15:557-560, 1994).
Más recientemente, la investigación- se ha completado, en lo referente a las propiedades
mecánicas de la aponeurosis plantar, utilizando un aparato estimulador dinámico de la marcha
en cadáver. El aparato es conocido como Dynamic Gait Replicator (DGR) y fue desarrollado
por Brin Ward, DPM y colaboradores para estudiar las propiedades mecánicas del pie
mediante la preparación de un pie-pierna de cadáver que "caminara" sobre una superficie.
Para poder conseguir esta operación compleja de hacer que un pie de cadáver realmente
"camine" de un modo relativamente normal sobre una superficie en el laboratorio, la
preparación del pie-pierna se montó en el DGR de forma que el pie pudiera soportar peso
sobre la superficie desde el contacto de talón hasta el despegue digital de la marcha. Para
simular la verdadera mecánica de la marcha, cada uno de los nueve tendones extrínsecos del
pie se sujetaron a motores con controladores y reductores que permitían que se aplicaran
fuerzas de tracción secuencialmente a esos tendones del pie con sus patrones temporales
normales de la marcha. Para asegurarse de que el DGR simulaba fielmente la cinética y la
cinemática de la marcha humana• normal, las fuerzas plantares y el movimiento de los pies de
cadáver se midieron y se encontró que se correlacionaban bien con los valores conocidos de
estos parámetros (Ward ED, Smith KM, Cocheba JR, Patterson PE, Phillips RD: In vivo
forces in the plantar fascia during the stance phase of gait. Sequential release of the plantar
fascia. JAPMA, 93:429-442, 2003).
Con su DGR, los investigadores estudiaron los efectos de la sección secuencial, de medial a
lateral, del componente central de la aponeurosis plantar en la tensión de sus bandas medial y
lateral en cuatro preparaciones de pie-pierna de cadáver. Además, la cinemática del retropié
también fue medida antes y después de cada serie de secciones de la aponeurosis plantar. Al
inicio, se seccionó el 33% medial del componente central. Luego, se seccionó el 66% medial
_,.

98
 y, finalmente, la totalidad del componente central de la aponeurosis plantar. El pie "caminó" y
se midió en el DGR después de cada sección. De la integridad, hasta el 33% de sección y
·Juego hasta el 66% de la sección de la aponeurosis plantar, se advirtió que la tensión en la
banda lateral del componente central de la aponeurosis plantar (medido con un
microtensíometro) aumentó progresivamente en tres de las cuatro muestras. Esto indicó que
las fuerzas de tracción en la banda lateral del componente central fueron mayores cuando se
liberó la mayor parte de la aponeurosis plantar (Ward et al, 2003).
Además, fue muy interesante, cuando se seccionó la aponeurosis plantar de medial a lateral,
que la cinemática del pie de cadáver cambió significativamente, Cuando se seccionó el 33%
de la aponeurosis plantar, el pie fue incapaz de continuar resupinando después del despegue
de talón, aunque era capaz de hacerlo antes de realizarse la sección. Cuando se seccionó el
66% de la aponeurosis plantar, la aiiiculación subtalar permaneció pronada durante el período
de apoyo total tardío, siendo incapaz de resupinar antes del despegue de talón. Al seccionarse
completamente la aponeurosis plantar, el pie fue incapaz de resupinar antes del despegue de
talón, similarmente a cuando solo se había cortado el 66% (Ward et al, 2003).
Los resultados de esta investigación única y pionera de Ward et al. llegan a ser incluso más
interesantes si se consideran las múltiples funciones biomecánicas de la aponeurosis plantar.
Hace unos ocho años, escribí un a1iículo para Precision Intricast titulado. "Funciones
Biomecánicas de la Fascia Plantar Intacta". En este artículo, hice una lista de siete funciones
de la fascia plantar para hacer énfasis en la impmiancia de este ligamento estructural sobre la
función total del pie.
Lo siguiente es una citación que describe la segunda función de la fascia plantar de ese
aiiículo, escrito en junio de 1995, que predice el resultado cinemático del estudio dinámico en
cadáver realizado por Ward et al.: "La fascia plantar ayuda en Ja resupinación de la
articulación subtalar durante la fase propulsiva de la marcha. Como la banda medial de la
fascia plantar se inseiia en los sesamoideos y en la base de la falange proximal del primer
dedo, la dorsiflexión de éste producirá un efecto de elevación del arco medial (mejor conocido
cómo efecto windlass de Hicks). Durante la propulsión, el primer dedo dorsiflexiona a nivel
de la primera a1iiculación metatarsofalángica, lo que provoca una relativa plantarflexión del
prin1er radio que produce, a su vez, un incremento de la supinación de la a1iiculación subtalar.
Un pie sin una fascia plantar intacta tendrá una resupinación limitada durante la propulsión y
presentará un patrón de marcha menos propulsivo" (de Kirby, KA:"Biomechanical Functions
ofthe 'Intact' Plantar Fascia", en Kirby KA: Foot and Lower Extremity Biomechanics: A Ten
Year Collection ofPrecision lntricast Newsletters. Precision Intricas!, Inc., Payson, AZ, 1997,
p.45).
Es muy esperanzador para mi ver esta investigación tan original y tan innovadora, como la
que publicó recientemente Ward et al., que empieza a responder finahnente algunas de las
muchas cuestiones que los podíatras han estado preguntando sobre la biomecánica del pie
durante años. Investigaciones como ésta iluminarán nuestro camino hacia el objetivo de una
comprensión más completa de la mecánica del pie y de la extremidad inferior de modo que
podamos llegar a ser unos terapeutas más eficientes de las patologías dolorosas que afligen
diariamente a nuestros pacientes.

99
 Junio 2005

RELACIÓN ENTRE EL TENDÓN DE AQUU,ES Y LA TENSIÓN EN LA FASCIA

PLANTAR
El tendón de Aquiles y la fascia plantar tienen una fuerte relación biomecánica durante las
actividades en carga. El tendón de Aquiles funciona transmitiendo las fuerzas de tracción
debidas a la actividad contráctil del gastrocnemio y/o sóleo a la cara posterior del calcáneo,
mientras que la fascia plantar ejerce fuerzas de tracción pasivas sobre la cara plantar del
calcáneo y de las falanges proximales de los dedos cuando el antepié es cargado por la fuera
de reacción del suelo (FRS) durante las actividades en carga.
El calcáneo sirve como punto de inserción del tendón de Aquiles y como punto de origen de
la fascia plantar, con algunas de las fibras de estas dos estructuras teniendo continuidad en la
cara plantar de la tuberosidad medial del calcáneo (Sarrafian SK: Anatomy of the Foot and
Ankle, J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1983, p. 127). Aunque las fibras del tendón de
Aquiles pueden continuar como fibras de la fascia plantar en la cara posterior plantar del
calcáneo, están firmemente sujetas a este hueso, de modo que no se mueven libremente
respecto al calcáneo. Sin embargo, la cercana relación anatómica y la entremezcla de las
inserciones y orígenes de estas dos importantes estructuras cie1tamente ayudan a reforzar sus
interrelaciones mecánicas.
Los clínicos han sospechado durante mucho tiempo que la tirantez del tendón de Aquiles
causa directamente un incremento de la tensión en la fascia plantar y puede ser un factor

Fuerzade

tr
. tracción del
endón de Aqúlles
Momento
dorsiflexor

Momento~
plantarflexor
del retropié
Fueri;a de tracción/
de la fascia plantar
E)eAT Ante pié

""'"~t
dorsiflexor
del ;,ntepié FRS,.,
Retro pié

FRS""
Momento/
plantiirflexor
del antepié

Figura l. En este modelo del píe y la extremidad inferior distal (centro), cuando se incrementa la fuerza de tracción en el
tendón de Aquiles se produce lll1 aumento del momento plantarflexor del retropié (arriba, izquierda). También, el
aumento resultante de la fuerza de reacción del suelo que se aplica al antepié (FRSAr) causará llll incremento del
momento dorsiflexor en el antepié (abajo, izquierda). Para poder resistir el 1nomento p1antar:flexor del retropié y el
1nomento dorsiflexor del antepié que tienden a provocar un aplanamiento del arco longitudh1al, la fascia plantar
desarrollará unas mayores tensiones en su interior que causarán un incremento del momento dorsiflexor del retropié
(arriba, derecha) y un aumento del momento p1antarflexor del antepié (abajo, derecha). Por lo tanto, este modelo
proporciona una explicación mecánica coherente para el incremento de tensión en la fascia plantar que sucede al
a1Ullentar la tensión en el tendón de Aquiles durante las actividades en carga.

contribuyente en la producción de patologías tales como la fascitis plantar. Sin embargo, ha

habido pocos estudios experimentales que han demostrado su interrelación mecánica. En el
mejor estudio hasta la fecha, Carlson et al. utilizaron ocho muestras de cadáver para estudiar

100
 la relación entre la fuerza en el tendón de Aquiles, fuerza en la fascia plantar y dorsiflexión de
la articulación metatarsofalángica (AMTF) en una posición de carga simulada (Carlson RE,
Fleming LL, Hutton WC: The biomechanical relationship between the tendoachilles, plantar
fascia, and metatarsophalangealjoint dorsiflexion angle. Foot An1cle lntl, 21: 18-25, 2000).
En su planteamiento experimental, la zona distal de la pierna se sujetó a un aparato,
manteniendo el pie en una posición plantígrada, mientras que una máquina servohidraúlica de
prueba se utilizó para aplicar cargas progresivas al tendón de Aquiles. Las falanges
proximales de los dedos se fijaron con una única aguja de acero para permitir a los dedos
ponerse secuencialmente a oº, 15°, 30°, y 45º de dorsiflexión a nivel de la AMTF. Además, un.
tensiómetro se sujetó en el aspecto inferior de la porción media de la fascia plantar de modo
que pudiera medirse el cambio en la longitud de la fascia mientras que se aplicaba el
incremento de las fuerzas al tendón de Aquiles. Con el ángulo de dorsiflexión de oº, el tendón
de Aquiles fue gradualmente sometido a una fuerza de tracción de 500 N, mientras se medía
simultáneamente la tensión en la fascia plantar. El protocolo se realizó a 15°, 30° y 45° de
dorsiflexión a nivel de la AMTF para determinar el efecto del ángulo de dorsiflexión de ésta
sobre la tensión en la fascia plantar (Carlson et al, 2000).
Asumiendo que el módulo de elasticidad de la fascia plantar era constante y similar al medido
previamente por otros autores (Wright DG, Rennels DC: A study of the elastic propeities of
plantar fascia. JBJS, 46:482-492, 1964), la distensión de la fascia plantar podría utilizarse
para calcular su tensión. El análisis de los resultados demuestra que hubo una conelación
altamente significativa entre la distensión de la fascia plantar y la fuerza calculada de la
misma respecto a la fuerza del tendón de Aquiles en cada posición de la AMTF. Los datos
apoyan la idea de que mayores fuerzas en el tendón de Aquiles pueden causar directamente un
aumento de las fuerzas de tracción en la fascia plantar (Carlson et al, 2003).
El mejor modo de comprender el vínculo mecánico entre el aumento de la tensión en el
tendón de Aquiles y en la fascia plantar es mediante el uso de un modelo (Fig. 1). En este
modelo, la tensión en el tendón de Aquiles no sólo causa un aumento del momento
plantarflexor en el retropié, sino que también provoca un aumento del momento dorsiflexor en
. el antepié debido al aumento de la FRS plantar al antepié (Kirby KA: Foot and Lower
Extremity Biomechanics JI: Precision Intricas! Newsletters, I 997-2002. Precision Intricast,
Inc., Payson, AZ, 2002, pp. 141-52). El incremento resultante del momento plantarflexor en
el retropié y dorsiflexor en el antepié aumenta la tensión en la fascia plantar debido a que ésta
actúa directamente opuesta a estas fuerzas rotacionales que tienden a aplanar el arco
longitudinal del pie. Por supuesto, este modelo no tiene en cuenta muchos otros factores que
pueden afectar la tensión en la fascia plantar, como los posibles efectos que los músculos
intrínsecos plantares y los del compaitimento posterior profundo pueden tener en la reducción
de la fuerza de tracción en la fascia plantar. Sin embargo, el modelo demuestra bastante bien
la posible relación entre la tensión en el tendón de Aquiles y la de la fascia plantar en el pie en
carga.

101
 Julio 2005

EFECTO DE LA FASCIOTOMÍA PLANTAR SOBRE LOS MOMENTOS DE

FLEXIÓN DE LOS METATARSIANOS

El componente central de la aponeurosis plantar, más comúmnente conocido como la fascia

plantar, es una estrnctura ligamentosa, parecida a un tirante, que se origina en el tubérculo
medial del calcáneo y se inse1ta en las falanges proximales de los dedos. Tiene múltiples
funciones estáticas y dinámicas para el pie y la extremidad inferior durante las actividades en
carga. Revisé con anterioridad ocho funciones biomecánicas de la fascia plantar en un a1tículo
de Precision Intricast hace diez años (Kriby KA: Biomechanical Functions ·of tite Intact
Plantar Fascia, June 1995 in: Kirby KA.: Foot and Lower Extremity Biomechanicxs: A Ten
Year Collection of Precision lntricast Newsletters. Precision Intricast, Inc., Payson, Arizona,
1997, pp.45-46). Desde el momento en que escribí ese a1tículo, se ha realizado mucha
investigación nueva acerca de los efectos de la fasciotomia plantar sobre la función
biomecánica del pie. Esta nueva investigación, junto a la revisión de alguna previa de la fascia
plantar, ha iluminado otra función vital de la fascia plantar que será el objetivo de este
a1tículo: la prevención de un excesivo momento de flexión dorsal sobre los metatarsianos.
El primer investigador que midió la flexión de dirección dorsal que ocmTía en los
metatarsianos sometidos a una carga fue John H. Hicks. Él determinó la flexión de los
metatarsianos mediante la colocación de agttjas en todos ellos en seis pies de cadáver
recientemente amputados y sujetando espejos a los metatarsianos para medir ópticamente la
deformación bajo carga. Esta flexión se midió con el pie sin diseccionar, después con la
aponeurosis plantar seccionada y luego haciéndolo con los ligamentos intrínsecos plantares.
Hicks encontró que tras seccionar completamente la aponeurosis plantar, la flexión de
dirección dorsal aumentó 25.5 veces en el 2° metatarsiano; 14.0 veces en el 3°, 5.5 veces en el
4°, 2.8 veces en el 5°, y ningún incremento en el ler. metatarsiano. Creyó que su experimento
apoyaba el concepto de que la aponeurosis plantar servía para ayudar a estabilizar el arco del
pie convittiéndolo en un sopo1te de puntales (Hicks JH: The foot as a supp01t. Acta
Anatomica, 25:34-45, 1955).
En un estudio 44 años después, Sharkey et al. valoraron ocho especímenes de pie-pierna de
cadáver en dos posiciones de carga simulada: justo después del despegue de talón y justo
antes del despegue digital. El tendón de Aquiles, los tendones del tibia! posterior (TP), el
peroneo lateral largo (PLL), el peroneo lateral coito (PLC), el flexor largo del primer dedo
(FLl) y el flexor largo de los dedos (FLD) fueron sometidos a carga bajo condiciones
fisiológicas mientras se medían las presiones plantares en las cabezas metatarsianas. Además,
se midieron con tres tensiómetros separados las tensiones de los aspectos dorsal, medial y
lateral en la mitad de las diáfisis del segundo metatarsiano. Las presiones plantares y las
tensiones del segundo metatarsiano se midieron con el pie intacto, con la mitad medial
seccionada del componente central de la aponeurosis plantar, con todo el componente central
seccionado y, finalmente, con toda la aponeurosis plantar distal al calcáneo. Los momentos de
flexión y las cargas axiales para el segundo metatarsiano fueron calculadas mediante una
prueba de calibración que se hizo después de diseccionar el segundo metatarsiano fuera de la
pieza pie-pierna de cadáver (Sharkey NA, Donahue SW, Ferris L: Biomechanical
consequences of plantar fascial release or rupture during gait. Patt II: Alterations in forefoot
loading. Foot and Ankle Intl, 20:86-96, 1999).
Los resultados mostraron que la división de la mitad medial del componente central de la
aponeurosis plantar no obtuvo ningún cambio significativo en la tensión, momento de flexión
o carga axial del segundo metatarsiano. Sin embargo, la sección completa del componente
central aumentó significativamente la tensión de compresión en la cara dorsal del segundo

102
 metatarsiano, tensiones contrarias en la cmtical medial, de una tensión de compresión a una
tensión de tracción, aumentó el momento de flexión dorsal y disminuyó la carga axial sobre el
· segundo metatarsiano. La fasciotomía total incrementó el momento de flexión dorsal un 130-
149% y elevó la tensión dorsal a un 83-94%. Los investigadores estimaron que estos
aumentos en los momentos de flexión y tensión sobre el segundo metatarsiano hicieron unas
35 veces más probable que ocurriese una fractura de estrés del segundo metatarsiano después
de una fasciotomía plantar total (Sharkey et al, 1999).
En otro estudio, Donahue y Sharkey utilizaron 15 preparaciones pie-pierna de cadáver para
medir tensiones en el segundo y quinto metatarsianos durante la reproducción de la
deambulación en un simulador dinámico de marcha. El tendón de Aquiles y Jos tendones del
TP, PLC, PLL, FLl y FLD se fijaron a los servomotores del sinmlador mientras se hacía
"andar" a las preparaciones sobre una plataforma de sensores de presión que estaba colocada
encima de una plataforma de fuerzas. Se llevaron a cabo cinco condiciones de deambulación
para cada preparación incluyendo fuerza muscular normal, fatiga moderada y severa de los
músculos FLl y FLD, fatiga severa de los músculos TP, PLL, PLC, FLl y FLD, y
fasciotomía plantar con la fuerza muscular normal. Se colocaron tensiómetros en el segundo y
quinto metatarsianos para medir su deformación durante Ja marcha. Tras la fasciotomía
plantar el pico de tensión fue el 100% más alto y Ja tensión promedio fue un 86% más alta
sobre la cortical dorsal del segundo metatarsiano que bajo unas condiciones normales de
marcha. Además, el pico y el promedio de Ja tensión en Ja cmtical medial del segundo
metatarsiano amnentaron en magnitud y reviltió de una tensión compresiva a una tensión de
tracción. En el quinto metatarsiano, el pico de tensión de tracción en la co1tical lateral
aumentó, al igual que Ja tensión de compresión promedio en Ja cmiical dorsal después de Ja
' fasciotomía (Donahue SW, Sharkey NA: Strains in the metatarsals during the stance phase of
gait: implications for stress fractures. JBJS Am, 81:1236-1244, 1999).
Cada uno de estos estudios demuestra convincentemente que Ja fascia plantar tiene un papel
vital en Ja reducción de Jos momentos de flexión dorsal en Jos metatarsianos menores durante
las actividades en carga. Debido a que la fascia plantar desarrolla mayores fuerzas pasivas de
tracción en sus fibras durante el apoyo total y Ja propulsión, este aumento de fuerzas de
tracción incrementarán, a su vez, las fuerzas de dirección posterior que van de las falanges
proximales de los dedos a las cabezas metatarsianas. Asimismo, esta fuerza de dirección
posterior sobre las cabezas metatarsianas que sucede por Ja fuerza de tracción de la fascia
plantar causa un momento de flexión plantar sobre Jos metatarsianos que es normalmente
impo1iante para resistir el momento de flexión dorsal generado por Ja fuerza de reacción del
suelo que actúa sobre las cabezas metatarsianas. Al reducir Ja fuerza de compresión a1ticular
de dirección posterior, una fasciotomía plantar reducirá el momento plantarflexor sobre el
radio metatarsiano. Con esta reducción última, aun1entará el momento neto de flexión dorsal
sobre el metatarsiano, lo que conllevará un aumento de la deformación en flexión dorsal del
metatarsiano. Por lo tanto, del análisis de estos estudios de investigación, es probable que una
ruptura plantar completa o una fasciotomía plantar completa aumentará significativamente Ja
probabilidad de una fractura metatarsiana por estrés debido al incremento de la deformación
por flexión del metatarsiano que sucederá durante actividades prolongadas en carga.

103
 Agosto2005

MOMENTOS DE FLEXIÓN METATARSIANA: EFECTO MECÁNICO DE LA

FASCIA PLANTAR

En el artículo del mes pasado, se revisaron los resultados de tres estudios de investigación que
demostraron de forma concluyente que la fasciotomía plantar aumentaba en gran medida los
momentos y movimientos de flexión de los metatarsianos durante las actividades en carga.
Debido a la evidencia en la investigación del efecto de la fascia plantar sobre los
metatarsianos, afinné que una de las funciones de la fascia plantar era evitar los momentos
excesivos de flexión dorsal en los metatarsianos. Se piensa que esto ayuda a reducir la
presencia de patologías biomecánicas, como las fracturas metatarsianas por estrés (Sharkey
NA, Donahue SW, Ferris L: Biomechanical consequences ofplantar fascial release or rupture
during gait. Part II: Alterations in forefoot loading. Foot and Ankle Intl, 20:86-96, 1999).
Entonces la cuestión es, ¿cómo es que una estructura fibrosa que se origina en el calcáneo y se
inserta en las falanges proximales de los dedos tiene posiblemente la capacidad mecánica para
alterar los momentos y deformaciones de flexión de los metatarsianos durante las actividades
en carga? Como la fascia plantar no se sujeta directamente en los metatarsianos, debe de
haber una explicación mecánica lógica y coherente que pueda describir cómo esta estructura
ligamentosa plantar puede alterar tan dramáticamente las fuerzas que actúan sobre los
metatarsianos.
La fascia plantar envía sus prolongaciones distales para insertarse en la cara plantar de las

momento dorslflexor
Fuerza de compresión de la FRS
articular en cabeza
/

fuerza de tracción Momento plantarflexor

de la fascia plantar de la fuerza de tracción
de la fascia plantar
FRS FRS

Figura l. Cuando la FRS actúa sobre la cara plantar de la cabeza metatarsiana, el aumento de la fuerza de tracción en la
fascia plantar causa 1ma ft1erza de compresión articular de dirección posterior sobre la cabeza metatarsiana (izquierda). El
momento de flexión dorsal sobre el metatarsiano por la FRS es perfectamente contrarestado por el momento plantarflexor
del metatarsiano causado por la fuerza de dirección posterior que actúa sobre la cabeza metatarsiana como resultado de la
fuerza de tracción en ]a fascia plantar (derecha). De esta fonna, la fascia plantar intacta, acü1a resistiendo la excesiva
flexión dorsal del metatarsiano durante las actividades en care:a oue causa las fracturas metatarsianas nor estrés.

bases de las falanges proximales de los dedos. Cuando Ja cara plantar del antepié hace
contacto con el suelo durante la marcha, la fuerza de reacción del suelo (FRS) resultante que
actúa sobre el aspecto plantar de las cabezas metatarsianas tenderá a provocar que el antepié
dorsiflexione sobre el retropié lo que, a su vez, causará que los arcos longitudinales medial y
lateral del pie se elonguen y aplanen. Cualquier elongación o aplanamiento de los arcos
longitudinales provocará un aumento de Ja fuerza de tracción en la fascia plantar al actuar ésta
pasivamente resistiendo estos movimientos de los arcos longitudinales del pie. Debido a las
inserciones de la fascia plantar en las bases de las falanges proximales, cualquier fuerza de
tracción que actúa en la fascia plantar también generará una fuerza de dirección posterior
sobre la falange proximal de los dedos (Fig. 1). Por lo tanto, cualquier fuerza dirigida
posteriormente sobre Ja falange proximal originará que su base ejerza una fuerza de dirección

104
 posterior, de magnitud similar, sobre la cabeza del metatarsiano a nivel de la articulación
metatarsofalángica (AMTF).
·En un pie que tiene un ángulo de declinación metatarsiana relativamente normal (I.e. donde la
cabeza metatarsiana está situada más plantar que su base), cualquier incremento de la fuerza
de dirección posterior sobre el metatarsiano provocará un momento plantarflexor sobre él y
un momento de flexión plantar interna. Si el ángulo de declinación metatarsiano es mayor,
una magnitud dada de fuerza de dirección posterior sobre la cabeza metatarsiana causará un
mayor momento plantarflexor del metatarsiano y tm mayor momento de flexión plantar
interna del mismo. Los momentos plantarflexores de los metatarsianos aumentarán con
mayores ángulos de declinación metatarsiana debido a que la línea de acción de la fuerza, que
actúa a nivel de la AMTF, tendrá un brazo de momento más grande respecto de la base
metatarsiana que en un pie donde ese ángulo de declinación es menor.
Directamente opuestos a los efectos mecánicos de la fascia plantar que causan momentos
plantarflexores sobre los metatarsianos, están los efectos mecánicos de la FRS que actúan
sobre el aspecto distal del metatarsiano a nivel de su cabeza (Fig. 1). Cuando la FRS trabaje
sobre la cara plantar de la cabeza metatarsiana, tendrá como resultado un momento
dorsiflexor sobre el metatarsiano que tenderá a provocar un movimiento de dorsiflexión del
mismo respecto a la estructura ósea proximal (I.e. cuneiforme o cuboides). La FRS que actúa
sobre la cabeza metatarsiana también causará un momento de flexión dorsal sobre el
metatarsiano, tendiendo a elevar la cabeza metatarsiana en .relación a su zona proximal. Este
momento de flexión dorsal causará una tensión de tracción en la c01iical plantar y una tensión
de compresión en la c01iical dorsal de la diáfisis metatarsiana que puede conducir a una
fractura por estrés del metatarsiano con las cargas repetitivas que sucederán normalmente
sobre el antepié en las actividades habituales en carga.
Para poder neutralizar el efecto mecánico potenciahnente lesivo que tiene la carga repetitiva
en la cara plantar del antepié a la hora de producir momentos de dorsiflexión y la excesiva
flexión dorsal interna de los metatarsianos sin que sean resistidos, el pie debe poseer también
algún mecanismo que cree un momentos de flexión plantar en los metatarsianos para
estabilizarlos y protegerlos de esas tensiones anormales que podrían causar patología. Una de
las fuentes más importantes para esos momentos de flexión plantar de los metatarsianos
proviene de las fuerzas de tracción pasivas de la fascia plantar al actuar sobre las falanges
proximales de los dedos. La fuerza de compresión de dirección posterior sobre la cabeza
metatarsiana, resultado de la fuerza de tracción de la fascia plantar, origina un momento de
flexión plantar en el metatarsiano que se opone directamente y resiste los efectos mecánicos
que tiene la FRS a la hora de provocar un momento de flexión dorsal sobre el metatarsiano.
Por lo tanto, sin las fuerzas de tracción normales de la fascia plántar al actuar sobre los dedos,
como ocurriría después de una fasciotomía o ruptura de la fascia plantar, los metatarsianos
tenderían a ser mucho más susceptibles a lesión como resultado de los excesivos momentos
de flexión dorsal, como por ejemplo la fractura metatarsiana por estrés.

105
 Septiembre 2005

EFECTO MECÁNICO DE LA FASCIA PLANTAR: PRESIÓN PLANTAR EN EL

ANTEPIÉ
Una de las funciones más imp01iantes de la fascia plantar es aumentar de forma pasiva la
fuerza digital plantar durante las actividades en carga. Cuando el antepié es dorsiflexionado
respecto al retropié por el efecto de la fuerza de reacción del suelo (FRS), la elongación y el
aplanamiento resultantes del arco longitudinal causan un incremento de la fuerza de tracción
en la fascia plantar (Fig. 1). Debido a que la principal inserción de la fascia plantar se da en
las falanges proximales de los dedos, un aumento de Ja fuerza de tracción en la fascia plantar
también provocará un incremento del momento plantarflexor de los dedos en la articulación
metatarsofalángica (AMTF). También sucede un aumento de la FRS en los dedos ya que, en
efecto, la fascia plantar está intentando rotar los dedos hacia el suelo (Kirby KA.: Foot and
Lower Extremity Biomechanicxs: A Ten Year Collection aj Precision Intricast Newsletters.
Precision Intricast, Inc., Payson, Arizona, 1997, pp. 45-46).
El resultado de la fuerza digital plantar provocada por el aumento de la fuerza de tracción en
la fascia plantar debida la carga en el antepié, es que los dedos serán capaces de compa1iir una
mayor capacidad de carga con el antepié. Como la presión viene determinada por la fuerza
dividida por unidad de superficie, la presión plantar en las cabezas metatarsianas disminuirá
cuando los dedos sean capaces de aceptar una mayor FRS que esté actuando en el antepié. La
magnitud mayor de presión plantar en las cabezas metatarsianas es una causa probable de
patologías como la capsulitis de la AMTF, metatarsalgia, lesiones hiperqueratósicas y úlceras
neuropáticas.
El apoyo al concepto de que la fascia plantar funciona para disminuir la presión plantar en la
cabeza metatarsiana provine de las investigaciones donde se han realizado fasciotomías
plantares en pies de cadáver. En un estudio de ocho pies de cadáver que tenían sus tendones
de Aquiles y otros tendones extrínsecos bajo carga fisiológica, manteniendo la planta del pie
sobre una plataforma de presiones para simular la fase propulsiva de la marcha, se realizaron
tres niveles de fasciotomía plantar: sección de la mitad medial del componente central,
sección completa del componente central y sección completa de todos los componentes de la
fascia plantar desde el calcáneo. Con todas las condiciones de fasciotomía, la presión plantar

Momento plantatflexor

(
O 3er11¡
sobre la falange proximal
"'-- .
•t<nars1a~
. ~i::::,
\ j

Fuerza de tracción Fuerza de tracción

de la fascia plantar reducida de la
fascia plantar

Figura l. En este modelo del tercer ctmeifonne, metatarsiano y dedo, cuando la fascia plantar está intacta y están
presentes las fuerzas de tracción (izquierda), Ja FRS debajo del dedo (FRS 0 ) aumentará debido al momento plantarflexor
que actúa sobre él lo que, a su vez, reduce Ja FRS bajo la cabeza metatarsiana (FRSMrr). Sin embargo, cuando se realiza
una fasciotomía (derecha), la disminución de la fuerza de tracción en la fascia plantar también reducirá el mo1nento
plantarflexor en la falange proximal, disutluuirá la FRS 0 y causará tm au1nento de Ja FRS¡.,rrr . Co1no resultado, la
fasciotonúa puede, con el paso del tiempo, puede provocar una metatarsalgía o defonuidades digitales.

106
 en la cabeza metatarsiana aumentó cuanto mayor fue la fasciotomía, un aumento de tm 46%
en el primer tipo hasta un 73% en el tercero. El aumento de la presión plantar en las cabezas
· metatarsianas por la fasciotomía se acompañó con una disminución de la presión, fuerza y
área de contacto plantar de los dedos. También se detectó que aparecía una leve gana en los
dedos menores después de la sección de la banda central y de la sección completa de la fascia
plantar (Sharkey NA, Donahue SW, Ferris L: Biomechanical consequences of plantar fascial
release or rupture during gait. Par! II: Alterations in forefoot loading. Foot and Ankle Intl,
20:86-96, 1999).
En otro estudio, se evaluaron trece pies de cadáver en un simulador dinámico de la marcha en
donde, utilizando accionadores que aplicaban y controlaban las fuerzas de tracción en los
tendones de Aquiles y los tendones extrínsecos del pie para simular las fuerzas musculares
normales, se hizo "caminar" a las preparaciones sobre una plataforma de presiones y una de
fuerzas. Cada pie fue valorado antes y después de la sección completa de la fascia plantar. Los
resultados del experimento demostraron que, con la fasciotomía plantar, hubo un aumento de
la FRS plantar a las cabezas metatarsianas, un aumento del pico de presiones plantares de la
segunda a la cua11a cabezas metatarsianas, una disminución del área de contacto digital, una
disminución de la FRS plantar a los dedos y una garra digital, cuando se comparó con las
condiciones pre-fasciotomía (Hamel AJ, Donahue SW, Sharkey NA: Contributions of active
and pasive toe flexion to forefoot loading. Clin Otiho Related Research, 393: 326-334, 2001).
Otro estudio interesante utilizó una técnica denominada estimulación dinámica computerizada
avanzada para generar un modelo de un pie y una pierna consistente en cuatro segmentos:
tibia, retropié, antepié y dedos. Doce músculos extrínsecos del pie, y la fascia plantar, también
fueron incluidos en el estudio. Después de la fasciotomía plantar simulada en el modelo
computerizado, el pico de FRS y la presión plantar en la cabeza metatarsiana aumentó un
18%, y el pico de fuerza de contacto plantar en los dedos disminuyó un 53% cuando se
comparó con las condiciones pre-fasciotomía (Erdemir A, Piazza SJ: Changes in foot loading
following plantar fasciotomy: A computer modeling study. ·J. Biomech Eng, 126:237-243,
2004).
Los tres estudios de investigación demostraron de forma concluyente que la fasciotomía
plantar disminuye la FRS plantar a los dedos y aumenta la presión y la FRS en la cabeza
metatarsiana. Además, se advittió que aparecía una garra digital it1dicando una alteración
significativa en el equilibrio de fuerzas a nivel de los dedos y la AMTF después de que se
eliminara de los dedos la it1fluencia mecánica estabilizadora de la fascia plantar (Fig. 1). Por
lo tanto, la investigación apunta al hecho de que una de las funciones impoliantes de la fascia
plantar es aumentar la fuerza digital hacia el suelo, estabilizándolos sobre el mismo. Al
realizar esta función, la fascia plantar actúa pasivamente, sin contracción muscular digital,
para permitir a los dedos compatiir las cargas plantares del antepié durante las actividades en
carga, de forma que se reducen las fuerzas de reacción y las presiones plantares a la cabeza
metatarsiana. Entonces, la fascia plantar intacta puede ser considerada una estructura
anatómica muy impotiante que no sólo ayuda a evitar la patología relacionada con la presión
en la cara plantar de las cabezas metatarsianas, sino que también lo hace al ayudar a evitar la
deformidad de los dedos durante las actividades en carga.

107
Capítulo 11

Ligamento Plantar: Anatomía, Biomecánica y Patología

108
 Agosto 2008
1 ' '
LIGAMENTO PLANTAR: ANATOMIA Y BIOMECANICA

El ligamento plantar (LP) o placa plantar es una estructura fibrocartilaginosa delgada y

ligeramente curva que actúa como un mecanismo similar al sesamoideo para las
aliiculaciones metatarsofalángicas (AMTF) menores. La superficie dorsal cóncava del LP está
en contacto directo con el cartílago aliicular plantar de las cabezas metatarsianas menores.
Las fibras del LP están orientadas longitudinalmente lo que sugiere que transmite fuerzas de
tracción provenientes de la fascia plantar (Le. componente central de la aponeurosis plantar) .
. Además, la estructura fibrocaliilaginosa del LP sugiere que está adaptado para estar sometido
a fuerzas de compresión significativas por paite de la cabeza metatarsiana durante las
actividades en carga (Deland JT, Lee KT, Sobe! M, DiCarlo EF: Anatomy ofthe plantar plate
and its attachments in the lesser metatarsal phalangeal joint. Foot Anide Intl, 16:480-486,
1995).
A nivel proximal, el LP tiene continuidad con las prolongaciones profundas de la fascia
plantar de forma que, funcionalmente, puede considerarse como la extensión más distal de la
fascia plantar que inselia a ésta en las bases de las falanges proximales de los dedos menores.
Más distahnente, el LP se adelgaza ligeramente en una estructura de tipo ligamentosa donde
existen unos pocos ci:mdrocitos y un mayor número de fibroblastos, donde se inse1ta vía
longitudinal y entreteje fue1temente haces de colágeno en la base de la falange proximal de
los dedos menores. Los límites medial y lateral del LP se insertan y se fusionan con los
ligamentos colaterales de la
Momento plantarflexor AMTF, lo que hace que
sobre la falange proximal también se sujeten a las caras
medial y lateral de las cabezas
/ metatarsianas (Gregg J, Marks
P, Silberstein M, Schenider T,
Kerr J: Histologic anatomy of
Ligamento plantar 7/~r l
Fuerza digital plantar
the lesser metatarsophalangeal
joint plantar plate. Surgical
FRS Radio! Anat, 29:141-147,
2007).
Figura 1. Durante el período de apoyo total tardío, cuando la FRS aumenta en Debido a la disposición
la cara plantar de las cabezas metatarsianas menores, aparece un incremento anatómica del LP y los
de la fuerza de tracción en la fascia plantar y el LP. Este incremento de la ligamentos colaterales, se
fuerza de tracción en estas estn1cturas provocará llll momento plantarflexor a
nivel de la falange proximal del dedo y un aumento de la fuerza digital forma como un "bolsillo de
plantar. tejido blando" alrededor de
cada cabeza metatarsiana, lo
que permite que ésta se deslice suavemente sobre este ligamento durante la dorsiflexión y
plantarflexión de la AMTF. Además, el LP y los ligamentos colaterales de cada AMTF están
sujetos al otro a través del ligamento intermetatarsal transverso, lo que hace que el LP y los
ligamentos colindantes se parezcan a una serie de bolsillos en las cabezas metatarsianas que
se sujetan a cada lado de las cabezas metatarsianas. En efecto, esta disposición compleja del
LP, ligamentos colaterales y ligamentos intermetatarsianos profundos actúa ayudando a
estabilizar las cabezas metatarsianas entre ellas en los planos sagital y transverso.
Como el LP es la extensión distal de la fascia plantar y sirve como snjeción de ésta en las
falanges proximales, las fuerzas de tracción que aparecen en la fascia plantar durante las
actividades en carga son transferidas directamente como fuerzas de tracción a través del LP
hasta la base de la falange proximal. La investigación utilizando extre1nidades de cadáver en

109
un aparato estimulador de la marcha demostró que Ja magnitud de fuerza que actúa a través de
la fascia plantar justo antes de la elevación del talón tenía un pico de 0.96 veces el peso
corporal (Erdimir A, Hamel AJ, Fauth AR, Piazza SJ, Sharkey NA: Dynamic loading ofthe
plantar aponeurosis in walking. JBJS, 86A:S46-552, 2004). Por lo tanto, la fascia plantar y el
LP están sujetos a fuerzas de tracción significativas durante las actividades en carga. Además,
como el LP está en contacto directo y plantar a la cabeza metatarsiana menor, también estará
sujeto a grandes cantidades de fuerza de compresión. Cualquier cantidad de fuerza de
reacción del suelo (FRS) que actúe plantar a la cabeza metatarsiana será directamente
transferida al LP como una fuerza de compresión que tenderá a aumentar Ja tensión de
compresión sobre su estructura fibrocartilaginosa. Actividades como el deambular descalzo
sobre superficies duras, llevar zapatos de tacón alto, y en las qne se realice c"arrera y salto
pueden aumentar la FRS plantar a las cabezas metatarsianas menores. Además, la segunda
cabeza metatarsiana está comúnmente sujeta a grandes magnitudes de FRS si el primer radio .¡

posee una capacidad menor .de compartir normalmente las cargas plantares (I.e. el primer
radio posee una rigidez a la dorsiflexión disminuida). En esta situación, el LP a nivel del
segundo metatarsiano es más probable que sufra un aumento de la tensión de compresión que,
con el paso del tiempo, podría aumentar la posibilidad de lesión en el mismo. .
Una de las principales funciones de la fascia plantar es aumentar Ja fuerza digital plantar
(Kirby KA: Biomechanical functions of the "intact" plantar fascia. June 1995. In Kirby, KA:
Foot and Lowe Extremity Biomechanics: A Ten Year Collection of Precision Intricast
Newsletters. Precision Intricast, Inc., Payson, Arizona, 1997, pp.45-46). El LP debe de estar
conservado para poder permitir que la fascia plantar pueda aumentar la fuerza digital plantar
(Fig. 1). La fuerza de tracción en las estructuras de la fascia plantar y el LP causará un
momento plantarflexor que tenderá a plantarflexionar la falange proximal de los dedos
menores hacia el suelo. Sin este momento plantarflexor en la AMTF producido por Ja fascia
plantar y el LP, será más probable que la falange proximal dorsiflexione en respuesta a los
momentos dorsiflexores en esa articulación. Los momentos dorsiflexores en las aiticulaciones
pueden originarse por la FRS y por la actividad contráctil de los extensores digitales. Además,
en dedos retraídos, las fuerzas de tracción en los flexores largo y corto de los dedos, que se
inseitan respectivamente en las falanges media y distal de los dedos menores, causarán un
momento dorsiflexor retrógrado en la AMTF que también puede acelerar Ja formación de
deformidades por contracción de los dedos.
La pérdida del momento plantarflexor producido por la fascia plantar y/o por el LP, que puede
suceder debido a una ruptura de la fascia plantar, por una fasciotomía plantar, o por
ac01tamiento de los metatarsianos por fracturas o cirugía, o a una ruptura del LP, causará una
disminución de la fuerza digital plantar y una mayor probabilidad de que se desanollen
deformidades de dedos en mattillo. Además, la ruptura del LP puede conducir a una
subluxación dorsal de la falange proximal sobre Ja cabeza metatarsiana debida a la pérdida de
las fuerzas de tracción plantar del LP que actúan en la base de la falange proximal del dedo.

110
 Septiembre 2008

RUPTURA DEL LIGAMENTO PLANTAR: DIAGNÓSTICO Y CONSECUENCIAS

BIOMECÁNICAS

Las lesiones del ligamento plantar (LP) han sido reconocidas en los últimos 15 años como
causa de un gran número de lesiones dolorosas y deformantes del antepié. Alteraciones como
la capsulitis de la articulación metatarsofalángica (AMI'F}, el síndrome de estrés de la AMI'
(Gerbert J: How to handle second MTPJ stress syndrome. Podiatiy Today, 18:44-50, 2005), y
el síndrome de predislocación (Yu GV, Hudson JR, Seidelman FE: Predislocation syndrome:
Progressive subluxation-dislocation ofthe lesser metatarsophalangealjoint. JAPMA, 92: 182-
199, 2002) se cree que provienen de rupturas en la estructura fibrocaliilaginosa del LP.
Las rupturas del LP suceden más comúmnente a nivel de la segunda AMTF, principalmente
debido a que el segundo metatarsiano es a menudo el más largo y al aumento resultante de Ja
fuerza de reacción del suelo (FRS) plantar a la segunda cabeza metatarsiana. Las rupturas del
LP pueden producir una sensibilidad dolorosa en la ·cara plantar de la AMTF, con el área de
máxima perceptibilidad situada normalmente proximal a la zona central de la base de la
falange proximal. También estará presente un edema palpable de la AMTF en rupturas
sintomáticas del I,P, con uua protuberancia plantar visible, en el peor de Jos casos, que afecta
las AMTFs menores. El edema perialiicular de las lesiones del LP puede producir también
una irritación localizada de Jos nervios digitales plantares de alrededor de la AMTF afecta de
forma que también puede haber un dolor de tipo neurítico en el dedo. Aunque la dorsiflexión
de la AMTF durante el examen clínico no es dolorosa, el movimiento de esa articulación
hasta una posición plantarflexionada a menudo será muy molesto para el paciente que
presenta una ruptura del LP. Además, el uso del "test de estrés veitical", descrito en primer
lugar por Thompson y Hamilton en 1987, mostrará un mayor recorrido dorsal de la base de la
falange proximal respecto de la
cabeza metatarsiana cuando la
Momento dorsiflexor ruptura del LP es más
sobre la falange proximal irnpoliante (Thompson FM,
por el FLD y el FCD
Hamilton WG: Problems of the
/ second metatarsophalangeal
joint. 01ihopedics, 10:83-89,
1987).
Una investigación reciente
Ruptura del correlacionando el diagnóstico
FCD ligamento plantar con ultrasonidos y resonancia
Fuerza digital plantar magnética de especúnenes de
cadáver con el examen
histológico del LP ha revelado
Figura l. En una ruptura del ligamento plantar, la fascia plantar no puede
ejercer más fuerza de tracción a través de sí para provocar un momento que la patología de éste es
plantarflexor (¡ue, a su vez, tenderá a estabilizar la falange proximal contra probablemente mucho más
el suelo. Como resultado, cuando el flexor corto de los dedos (FCD) y el · común de lo que se piensa y
flexor largo de los dedos (FLD) se contraigan con una n1ptura del
ligamento plantar, sus fuerzas resultantes de tracción tendinosa tenderán a puede estar presente incluso en
provocar un momento dorsiflexor retrógrado a nivel de la AMTF que individuos asintomáticos. En un
favorecerá luta defonnidad progresiva en dorsiflexión de las AMTFs . estudio, se examinaron seis pies
menores.
de cadáver embalsamado, y las
rupturas del LP estuvieron presentes en 23 de los 24 (96%) LPs examinados con inspección
directa. Todas las rupturas estaban localizadas en la inserción del LP en la falange proximal.
En un espécimen joven de cadáver ( 19 años) analizado en este estudio, se detectaron rupturas

111
parciales en seis de los ocho LPs examinados (Gregg JM, Silberstein M, Schneider T, Kerr
JB, Marks P: Sonography of plantar plates in cadavers: Correlation with MRI and histology.
Am. J. Roetgenology, 186:948-955, 2006). En otro estudio de los mismos autores en 40 pies
asintomáticos y 40 sintomáticos, los ultrasonidos mostraron que un 46.8% y la resonancia
magnética un 34.3% de los LP examinados se hallaron rnpturas detectables en el grupo
asintomático. En el grnpo sintomático, los ultrasonidos mostraron un 86.8% y la resonancia
magnética un 88.7% de rnpturas detectables del LP (Gregg JM, Silberstein M, Schneider T,
Marks P: Sonographic and MRI evaluation of the plantar plate: a prospective study. Euro
Radiology, 16:948-955, 2006).
Cuando las rupturas en el LP llegan a ser mayores, éste perderá su capacidad de transmitir las
fuerzas de tracción de la fascia plantar (Le. componente central de la aponeurosis plantar) a la
base de la falange proximal de los dedos menores. La fuerza de tracción de la fascia plantar
sirve para incrementar la fuerza digital plantar durante las actividades en carga. La pérdida de
la fuerza de tracción por parte de la fascia plantar debida a una ruptura del LP puede provocar
una pérdida de fuerza digital plantar y desencadenar una serie de sucesos mecánicos que
conduzcan a una contractura de dedo en ma1iillo. Además, la ruptura completa del LP
pennitirá que la base de la falange proximal de los dedos menores se subluxe dorsalmente
sobre la cabeza metatarsiana debido a la pérdida de fuerza de sujeción de dirección plantar
proveniente del LP sobre la base de la falange proximal.
Durante el período de apoyo total, el aumento de la FRS plantar a las cabezas metatarsianas
normalmente también incrementa el momento dorsiflexor sobre los radios metatarsianos, lo
que causa un aumento de la fuerza de tracción de la fascia plantar hasta que ésta alcanza su
valor más alto en el justo instante previo a la elevación del talón (Erdirnir A, Hamel AJ, Fauth
AR, Piazza SJ, Sharkey NA: Dynainic loading of the plantar aponeurosis in walking. JBJS,
86A:546-552, 2004). Debido al incremento de la fuerza de tracción de la fascia plantar
generada pasivamente, el momento plantarflexor de la AMTF también aumenta durante la
últin1a 1nitad del período de apoyo total lo que tenderá a plantarflexionar a la falange proximal
hacia el suelo y aumentar la FRS en los dedos.
Sin embargo, también durante el período de apoyo total, el músculo flexor co1io de los dedos
(FCD) que se inserta en la falange media y el músculo flexor largo de los dedos (FLD) que lo
hace en la distal tenderán a plantarflexionar, respectivamente, la articulación interfalángica
(AIF) proximal y la distal. Como no hay ningún músculo que se inse1ie en la base de la
falange proximal de los dedos menores que pueda ejercer un momento plantarflexor sobre la
falange proximal a nivel de la AMTF, sólo la fascia plantar y el LP pueden estabilizar a la
falange proximal contra el suelo durante el apoyo total y la propulsión. La estabilización en
plantarflexión de la falange proximal proporcionada por la fascia plantar y por el LP es de
vital importancia para resistir la tendencia del FCD a producir una plantarflexión de la falange
media y una resultante dorsiflexión retrógrada de la AMTF, y también resistir la tendencia del
FLD a producir una plantarflexión de la falange distal y una resultante dorsiflexión retrógrada
en la AMTF. En rupturas significativas del LP, la deformidad gradual en dorsiflexión de la
AMTF, que invariablemente se desarrolla, es por lo tanto debida a la pérdida del momento
plantarflexor de la AMTF generado pasivamente que es necesario para equilibrar las fuerzas a
través de las articulaciones de la AMTF y los dedos y evitar que ocurran las deformidades y
contracturas digitales.

112
Capítulo 12

Biomecánica y Patología de la Marcha

113
 Julio 2003

BIOMECÁNICA DEL GIRO ABDUCTOR

El giro abductor (GA) es un hallazgo común en la marcha en el que, en el instante de la

elevación del talón, éste se mu\)ve rápidamente hacia medial (Le. el pie abduce). La etiología
biomecánica de este rápido movitniento de rotación externa del pie, que yo conozca, nunca ha
sido descrita en la literatura podiátrica. Por lo tanto, debido a la ausencia de literatura
previamente publicada respecto al GA se describit"á en este artículo una explicación
mecánicamente coherente sobre este fenómeno de la marcha.
Para que lma persona camine de un punto A hasta otro B, deben suceder movimientos de
rotación transversos normales en la pelvis, fémur y pie para optimizar el gasto energético de
la progresión sobre el suelo. Para discutir sobre estos movimientos en el plano transverso con
una mayor claridad, me centraré en la extremidad inferior derecha, describiendo los
movit"nientos de la pelvis y extremidad inferior como si viésemos el cueipo desde arriba (Le.
desde encit"na de la cabeza). Importante en la aparición del GA en el pie derecho es la rotación
de la pelvis en la dirección de las agujas del reloj (DAR) que sucede en los períodos de apoyo
total y propulsivo inicial en la marcha (Fig. 1). La rotación de la pelvis en la DAR se crea
cuando la pierna izquierda en el período de oscilación se adelanta respecto a la pierna derecha
que está en la fase de apoyo. Es decir, la rotación pélvica en la DAR sucede como respuesta a
la pierna en oscilación que avanza en relación a la pierna en apoyo, mientras que ésta está en
el los períodos de apoyo total y propulsivo inicial.
Cuando la pelvis rota en la DAR, se aplica un momento rotador externo (Le. fuerza de
rotación) sobre toda la extre1nidad inferior derecha. En otras palabras, la rotación en la DAR
de la pelvis en los períodos de apoyo total y propulsivo inicial tiende a incrementar la rotación
externa del muslo, pierna y pie sobre el suelo. Por lo tanto, para reducit" los momentos en el
plano transverso sobre las estructuras de tejido blando de la a1iiculación de la cadera y la
rodilla, debería estar sucediendo la rotación externa del muslo y la pierna durante el período
de apoyo total tardío e inicial del propulsivo a la misma velocidad en la que la pelvis está

Figura 1. Esta ilustración es un modelo de las rotaciones de los segmentos en el plano transverso de la pelvis, muslo, pien1a
y pie durante la marcha, cuando una persona está andando de derecha a izquierda. Se ha colocado una varilla ilnaginaria en la
zona superior de la pelvis para mostrar más claran1ente sus rotaciones en el plano transverso. Desde el momento en que el pie
derecho contacta con el suelo (extremo izquierdo) hasta el final de la propulsión del mismo pie, la pelvis derecha rota en la
DAR debido a la pie1ua en fase de oscilación (pierna izquierda) que pasa de posterior a antedor en relación a la pierna en fase
de apoyo (pierna derecha) Esta rotación en la DAR de la pelvis en el plano transverso !especto del fémur derecho tiende a
provocar que el muslo, pierna y pie roten exten1amente durante la última mitad del período de apoyo total y el inicio del
pedodo propulsivo.

rotando en la DAR.
Existen dos opciones que el cue1po puede utilizar'para rotar externamente la pierna durante
estos períodos: la a1iiculación subtalar (AST) puede sufrir un movimiento de supinación:, o el
pie puede rotar externamente deslizándose sobre el suelo. La supinación de la AST, debida a
la localización espacial triplanar de su eje, causa una rotación externa concomitante de la tibia
durante la fase de apoyo. Si el movimiento de supitiación de la AST está ocurriendo durante el

114
período de apoyo total tardío, de forma que la velocidad de rotación externa resultante es
exactamente la misma que la de la pierna, que debería suceder solamente por la rotación
pélvica en la DAR, no aparecerán momentos anormales en el plano transverso en las
estructuras de tejido blando de la cadera y la rodilla.
Sin embargo, en la situación muy frecuente en donde la AST está pronando durante el período
de apoyo total tardío, la rotación interna resultante de la tibia está sucediendo en una dirección
contraria a la rotación de la pelvis en la DAR que ocurre de forma simultánea. Como
consecuencia, la rotación tibia! interna en combinación con la rotación pélvica en la DAR del
período de apoyo total tardío conduce a lm incremento de los momentos en .el plano
transverso en las estructuras de tejido blando de la cadera y la rodilla durante ese período (Fig.
2). Además, los momentos anormales en el plano transverso en la cadera y la rodilla pueden
suceder también si la AST está supinando demasiado lentamente, ya que la tibia no estará
rotando externamente lo suficientemente rápido en ese período como para "seguir el ritmo" de
la rotación pélvica en la DAR. Es decir, los momentos anormales en el plano transverso
aparecerán en las a1iiculaciones de la cadera y la rodilla en cualquier situación en que el
movi111Íento de supinación de la AST y la rotación externa tibia! no estén ocurriendo lo
suficientemente rápido durante el período de apoyo total tardío, coincidiendo exactamente con
la rotación de la pelvis en la
" DAR causada por la pierna
¡ en oscilación que avanza
~ anteriormente a la pierna
t:::J__) que está en la fase de apoyo
en la marcha.
La producción de estos
momentos anormales en el
plano transverso que
Antes de la Después de la elevación del talón
acaecen durante el período
de apoyo total no pasará a
menos que haya suficiente
fuerza de fricción entre la
planta del pie y el suelo para
Giro abductor evitar el movimiento de giro
o deslizamiento del pie
Figura 2. Antes de la elevación del talón, cualquier momento de rotación sobre el suelo antes de que
externa que se baya generado durante el período de apoyo total tardío suceda la elevación del talón
(izquierda) provocado por la rotación de la pelvis en la DAR a nivel de la (Fig. 3). Previamente al
articulación de la cadeia se resolverá en un 111ovimiento rápido de rotación
exte1ua del pie en relación al suelo justo después de la elevación del talón instante de la elevación del
(derecha). El rápido movimiento medial del talón que aparece por la rotación talón, si la fuerza de fricción
externa súbita de la extremidad inferior y el pie en el mon1ento de la elevación entre el talón y el suelo es
del talón se conoce como giro abductor (abajo). Esta creación del momento de
rotación externa sucede comíllllllente en pies que sufren una pronación tardía en de un valor suficiente como
el pe1iodo de apoyo total ya que se producirá lUla rotación interna tibial en lugar para evitar el deslizamiento
de la rotación externa que debéría normahnente acompañar a la supinación de la del talón sobre el suelo, el
AST).
pie permanecerá
estacionario sobre la
superficie de apoyo respecto a la pelvis que está rotando en la DAR. Por lo tanto, como el pie
no se desliza sobre el suelo debido a la fuerza ; de fricción del mismo, cualquier
descoordinación entre la rotación pélvica y la supinadón de .Ja AST conllevará un rápido
incremento de los momentos anormales de rotación extei-í1a (iurimte el período de apoyo total
tardío justo antes de la elevación del talón. Sin embargo, tan pronto como la fuerza de
reacción del suelo (FRS) se ha reducido bajo el talón, de forma que las fuerzas de fricción han

115
disminuido lo suficiente como para permitir al talón deslizarse en relación al suelo durante la
elevación del talón, los momentos anormales de rotación externa que se han ido gestando
durante el período de apoyo total tardío se traducirán en tm rápido movimiento de rotación
externa del
muslo, pierna y
pie respecto del
suelo, o GA.
El momento de
rotación externa
causado por la
falta de
coordinación
entre la
velocidad de la
rotación pélvica
en la DAR y la
de la supinación
de la AST, queda
retenido en las
estructuras de
Fuerza de fricción del suelo
/ Giro abductor que sucede tejido blando de
después de la elevación del talón la cadera y la
rodilla como
energía elástica
Figura 3. Justo antes de la elevación del talón (izquierda), la rotación en la DAR de la pelvis de deformación.
que ha sucedido durante el período de apoyo total tardío provoca un momento de rotación
externa sobre el muslo, pierna y pie si la AST no está supinando lo suficientemente rápido Ésta es la energía
como para causar una adecuada rotación externa tibial. El pie no rotará externamente mientras que se acumula
haya tma fuerza de fricción adecuada que evite que el talón gire externamente sobre el suelo en una estructura
(izquierda). En el momento de la elevación del talón (derecha), la reducción súbita de la fuerza
de fricción sobre Ja cara plantar del talón pennite que el momento de rotación exte1na que está elástica cuando
actuando sobre el pie y extremidad inferior se resuelva eu una rápida rotación medial del talón ésta es
con relación al antepié, o uu giro abductor. traccionada o
comprimida
(Alexander. R. McNeill: Principies of Animal Locomotion. Princeton University Press.
Princeton. New Jersey 2003. p. 40). Del 1nismo modo que un muelle puede almacenar
energía potencial cuando es emollado y repentinamente producir energía cinética cuando se
suelta, las estructuras de tejido blando de la cadera y la rodilla también pueden acumular
energía elástica de deformación cuando son fraccionadas durante el período de apoyo total
tardío y entonces se libera en forma de movimiento rotacional del pie y la extre1nidad inferior
cuando el talón se eleva del suelo.
De forma interesante, los ejemplos más dramáticos de GA suceden mientras los sujetos
ca1ninan descalzos sobre un suelo que aumenta la fuerza de fricción entre el pie descalzo y la
superficie (e.g. embaldosado). El GA es mucho menos probable que ocurra cuando el sujeto
camina con un calzado de suela lisa sobre una superficie con alfombra, ya que cualquier
descoordinación entre la supinación de la AST y la rotación pélvica en el plano transverso
durante el período de apoyo total tardío causará una rotación externa más gradual del zapato
de suela lisa sobre la alfombra durante todo el período de apoyo total. Cuanto mayor sea el
coeficiente de fricción entre el pie descalzo y un suelo embaldosado mejor pennitirá al talón
"clavarse" al suelo hasta el instante en que la fuerza de fricción entre el talón y el suelo haya
disminuido lo suficiente como para permitir que los momentos de rotación externa que actúan

116
 sobre el muslo, piema y pie se resuelvan rápidamente en una rotación externa del pie que se
ve clínicamente como un GA acentuado.
'El aumento de la velocidad de la marcha también tiende a aumentar el GA. Las zancadas más
largas que suceden con un aumento de la velocidad de la marcha causarán una mayor
demanda de rotación pélvica en el plano transverso debido a que éstas aumentarán la longitud
del paso. El aumento de la rotación de la pelvis en el plano transverso provoca una magnitud
mayor del momento de rotación externa sobre la extremidad inferior y el pie que tendrá como
resultado un mayor GA durante la marcha. Además, cualquier tendencia del individuo a rotar
internamente, o aducir, el pie durante el período de contacto causará que esté más aducido de
lo normal durante toda la fase de apoyo de la marcha. Esta posición más aducida del pie en
relación a la pelvis también tenderá a incrementar el valor del momento de rotación externa
sobre la extremidad inferior y el pie durante el período de apoyo total tardío que tendrá como
resultado un GA más importante.
Bajo mi experiencia clínica, Ja causa más común de un GA es un aumento del valor del
momento pronador de la AST durante el período de apoyo total tardío, lo que provoca o bien
una disminución de la velocidad de la supinación o un aumento de la de pronación de la AST
durante el período de apoyo total. El aumento del momento pronador de la AST provoca una
falta de movimiento suficiente de supinación y un déficit de rotación externa tibia! durante el
período de apoyo total tardío que coincida con las rotaciones de la pelvis en el plano
transverso. Como resultado, el GA es más probable que ocurra en pacientes que también
demuestran una pronación en el período de apoyo total tardío, ya que los momentos
pronadores de la AST tambi.én están aumentados en estas personas durante el período de
apoyo total tardío (Fig. 2).
El aumento del momento pronador de la AST durante el período de apoyo total tardío es el
principal responsable de la tendencia en la aparición del hallux limitus funcional (HLF). El
incremento del momento pronador de la AST también aumenta la FRS plantar a la primera
cabeza metatarsiana, lo que a su vez aumenta el momento dorsiflexor del primer radio.
Cuando este momento aumenta, se precisará poseer mayores magnitudes de momento
plantarflexor del primer radio para que ocurra una plantarflexión de este radio durante la
propulsión. Como resultado, aparece una menor tendencia a que suceda una plantarflexión
normal del primer radio durante la propulsión. Si esto no sucede, no existirá tma dorsiflexión
del primer dedo, y se desarrollará un HLF. Por lo tanto, el mismo mecanismo (I.e. un aumento
del momento pronador de la AST durante el período de apoyo total tardío) que incrementa la
tendencia para que ocurra un GA, también lo hace respecto a la tendencia de aparición del
HLF lo que explica claramente su común asociación clínica.
En resumen, el GA es un hallazgo común en la marcha que está causado por una
descoordinación de los movimientos rotacionales en el plano transverso entre la pelvis y la
extremidad inferior, que se precisan para una marcha normal. La insuficiente supinación de la
AST que sucede durante el período de apoyo total tardío conducirá a un momento de rotación
externa anormal que actúa sobre la extremidad inferior lo que causa que se acumule energía
elástica de deformación en las estructuras de tejido blando de 1a cadera y la rodilla. Una vez
que el talón se eleva del suelo al iniciarse la propulsión, esta energía elástica de deformación
se libera en forma de rápida rotación externa del pie y de la extremidad inferior que tiene
como resultado este fenómeno de la marcha del GA. Por lo tanto, el GA puede utilizarse
como un indicador de la mecánica anormal de la marcha, que podría ser dificil de detectar de
otra forma.

117
 Noviembre 2007

PATOLOGÍAS DE LA MARCHA COMPENSADORAS POR TALALGIA PLANTAR

El dolor en la extremidad de un animal, tanto si es un perro, gato, caballo o ser humano,

causará cambios en su patrón de marcha. Si el animal es cuadrúpedo, como la mayoría de
manúferos, o bípedo, como los seres humanos lo son de forma única entre los manúferos, su
característico patrón de marcha se alterará debido a la tendencia natural a evitar el dolor
durante la deambulación. Por· ejemplo, un peno con una pata lesionada, preferirá caminar
solamente con tres patas para evitar cargar la pata lesionada. Sin embargo, cuando un humano
bípedo presenta un pie doloroso, para poder deambular con menos dolor sin dispositivos de
ayuda ( e.g. bastón, muleta, férula) sus únicos recursos serán saltar sobre su extremidad libre
de dolor o caminar sobre ambas piernas alterando su patrón de marcha.
En la patología común de la talalgia plantar, las personas alterarán sus patrones de marcha sea
de fotma muy leve o bastante evidentes para evitar el dolor de sus talones durante la
deambulación. La alteración de la marcha puede inicialmente controlarse por decisiones
conscientes que cada individuo debe pensar para poder escoger el patrón de marcha menos
doloroso. Sin embargo, el patrón de marcha conscientemente controlado pronto será
reemplazado por otro dirigido de forma
subconsciente que permita a la persona andar sin
dolor de forma que simultáneamente posibilite a su
mente consciente centrarse en otra tarea que la
Articulaciones más
afectadas en el
mano realice. Estos pacientes con patologías
SCJDM lateral causadas por alteraciones de marchas antiálgicas,
basándose en una cuidadosa historia clínica, a
menudo nos informarán de que su síntoma inicial
era una talalgia plantar al que les seguía, semanas
o meses más tarde, un dolor en cualquier otra patte
del pie y/o extremidades inferiores.
Las dos patologías más comunes que veo en mi
práctica clínica consecuencia de evitar la talalgia
plantar (e.g. fascitis plantar proximal) durante Ja
marcha son el síndrome de compresión interósea
dorsal del mediopié (SCIDM) lateral y los
esguinces musculares del gastrocnemio y/o sóleo.
Defnú primeramente el SCIDM hace unos diez
afios como una alteración causada por excesivas
Aumento de la FRS sobre los fuerzas de compresión que aparecían entre las
metatarsianos menores superficies a1ticulares dorsales en el mediopié
Figura 1. El aumento de la FRS sobre los
(Kirby KA: Foot and Lower Extremities
metatarsianos laterales es la etiología del SCIDM Biomechanics: A Ten Year Collection ofPrecision
lateral, tma alteración vista más com(111mente en Jntricast Newsletters. Precision Intricas!, Inc.,
las articulaciones metatarso-cuboideas 4° v 5ª. Payson, Arizona, 1997, pp. 165-168). Las
articulaciones cuneo-metatarsianas y metatarso-
cuboideas son las a1ticulaciones del mediopié más comúnmente afectas en el SCIDM y este
síndrome resulta en dolor dorsal en el mediopié durante las actividades en carga (Fig. 1). En
1996, Steven Palladino, DPM, también describió una patología similar que afectaba a las
atticulaciones laterales del mediopié, a la que denominó síndrome de sobreuso de la columna
lateral, en donde él encontró que el 4% de Jos pacientes de su clínica aquejaban de dolor en el
dorso de las articulacion.es calcáneo-cuboideas y metatarso-cuboideas.

118
 El SCIDM lateral puede estar causado, en primer lugar, por una estructura anormal del pie o,
en segundo lugar, por alteraciones de Ja marcha. En pies que presentan deformidades
· imp01iantes, como grandes metatarsus adductus o retropié varo, que causarán excesivas
fuerzas en carga sobre los metatarsianos laterales, el SCIDM lateral puede ocunir
primordialmente debido a los momentos dorsiflexores anormales en la zona lateral del
antepié, lo que aumenta las fuerzas de compresión interósea dorsal en las articulaciones de la
cara lateral del mediopié. También puede aparecer secundariamente como una marcha
compensadora por trastornos dolorosos del pie donde el individuo elige andar con una mayor
FRS plantar a los metatarsianos laterales de lo que sería normal.
Las personas que desanollan una fascitis plantar proximal y presentan dolor en el área del
tubérculo medial del calcáneo frecuentemente elegirán evitar la talalgia incrementando la
actividad contráctil de los músculos extrínsecos del pie que generan un momento supinador en
la articulación subtalar (AST) (I.e. músculos tibia! posterior, tibia! anterior, flexor largo del
primer dedo y flexor largo de los dedos) de forma que su AST esté más supinada, o menos
pronada, durante la marcha. Un patrón de marcha más supinado, o menos pronado, disminuirá
la FRS plantar a la cara medial dolorosa del talón y también lo hará respecto a la FRS plantar
a los metatarsianos mediales. Esto último, a su vez, disminuirá la fuerza de tracción sobre la
banda medial de la fascia plantar (Le. aspecto medial del componente central de la
aponeurosis plantar) que son a menudo fibras de la fascia plantar que se originan en las áreas
más sintomáticas del tubérculo medial del calcáneo en la fascitis plantar proximal. En otras
palabras, los pacientes con una fascitis plantar proximal a menudo caminan aumentando la
supinación para evitar el dolor en la cara plantar del talón que puede, por la compensación
secundaria de la marcha, resultar en el desarrollo de un SCIDM lateral.
'La segunda patología más común, que es el resultado de una compensación por una marcha
· antiálgica en pacientes con una talalgia plantar, son las distensiones en el músculo
gastrocnemio y/o sóleo. En estos pacientes, en vez de utilizar más los músculos de la
extremidad inferior que causan momentos de supinación en la AST para evitar la carga de la
cara medial del pie, la marcha la realizan de forma que toda la cara plantar del talón, o bien
experimente menores cantidades o nada de FRS durante la deambulación. Para conseguir este
estilo de marcha, de reducir la carga en la cara plantar del talón, el paciente debe incrementar
la actividad contráctil de sus plantarflexores del tobillo, de los cuales los más potentes son los
músculos gastrocnemio y sóleo. Aco1iando el paso y plantarflexionando activamente sus
tobillos con sus músculos gastrocnemio y/o sóleo al inicio de la fase de apoyo de la marcha,
estos pacientes son capaces de evitar la presión dolorosa sobre el talón mediante el contacto
inicial con el antepié y manteniendo la cara plantar de éste como la principal estructura de
carga de sus pies durante toda la fase de apoyo de la marcha.
Desgraciadamente, haciendo esto último la consecuencia clínica es la lesión frecuente y
aumento del dolor en los músculos gastrocnemio y/o sóleo. El uso desacostumbrado de estos
músculos para evitar que el talón contacte con el suelo durante las etapas iniciales de la fase
de apoyo de la marcha es la causa más probable de lesión. La carga excéntrica repetitiva sobre
el músculo gastrocnemio y/o sóleo puede provocar con el tiempo una distensión de uno o
ambos de estos músculos que puede tener como resultado que pacientes con una talalgia
plantar también presenten sintomatología dolorosa en la pantorrilla cuando deambulen.

Diciembre 2007

119
 BIOMECÁNICA DE LA FASE DE CONTACTO DE LA MARCHA

La marcha se divide en dos fases principales: apoyo y oscilación. El período de tiempo en que
el pie está sobre el suelo actuando como sopmte del cuerpo se conoce como fase de apoyo. La
fase de oscilación ocurre mientras el pie está balanceándose hacia adelante desde el final de
una fase de apoyo hasta el inicio de la siguiente fase de apoyo. La fase de apoyo también se
divide en tres períodos diferentes: contacto, apoyo total, y propulsivo. El período de contacto
empieza con el contacto de talón y acaba con el apoyo del antepié. El período de apoyo total
empieza con el apoyo del antepié y acaba con la elevación del talón. El período propulsivo se
inicia con la elevación del talón y finaliza con el despegue digital.
La naturaleza cíclica de la marcha determina que lo que ha sucedido iniciahnente durante una
fase del ciclo de la marcha puede afectar potenciahnente lo que ocurrirá con posterioridad
durante la siguiente fase. En otras palabras, la función del pie durante la fase de apoyo afecta
la función del pie durante la fase de oscilación, y viceversa. Por ejemplo, un pie que está en
máxima pronación a nivel de la aiticulación subtalar (AST) durante el despegue digital, al
a
final de la fase de apoyo de la marcha, menudo se mantendrá en máxima pronación durante
toda la fase de oscilación, en vez de pronar prin1ero en la oscilación inicial y supinar después
en la oscilación tardía, como debería suceder.
Para comprender mejor la compleja biomecánica de cada fase de la marcha, es impo1tante
entender completamente cómo las fuerzas externas aplicadas por la fuerza de reacción del
suelo (FRS) y las fuerzas intemas generadas, y los momentos en el pie, interactúan para
permitir que se desarrolle una función normal.
Además, también es muy impmtante que se
entiendan mejor las anormalidades biomecánicas
comunes que suceden en cada período de la
marcha de forma que sus interacciones con los
otros períodos también puedan ser reconocidas
Eje AST mejor por el clinico.
El inicio de la fase de apoyo, el período de
contacto, comienza con el choque del talón en el
que el suelo provoca un rápido incremento de la
Mcfinef!to
pronador
FRS sobre su cara lateral (Fig. 1). El período de
AST contacto debería comenzar con la AST ligeramente
supinada ya que, durante las etapas tardías de la
oscilación, el músculo tibia! anterior no sólo
dorsiflexiona la articulación del tobillo (AT) sino
que también supina la AST justo antes del contacto
del talón con el suelo. Es necesaria la posición
Fuerza de / adecuada del pie a nivel de la AT y la AST previo
reacción del suelo al inicio de la fase de apoyo para permitir una
función biomecánica normal durante esa fase de la
Figura l. En el contacto inicial del talón, la fuerza
marcha.
de reacción del suelo actúa sobre la zona postero- Normalmente la cara postero-lateral del talón es la
lateral de la suela del calzado, lo que no sólo que choca primero en el período de contacto del
provocará un mo1nento pronador de la AST, que
causará su pronación durante el período de
talón debido a que el pie estará ligeramente
contacto, sino que trunbién tenderá a desgastar la dorsiflexionado e inveitido respecto del suelo al
zona pastero-lateral de la suela del zapato. inicio de este período (Fig. l ). Como el músculo
tibia! anterior ha supinado la AST al final de la
fase de oscilación, la inversión resultante del talón causa que el aspecto más lateral del talón
sea el que contacte con el suelo. Otro factor que tiende a provocar que la cara postero-lateral

120
 del talón contacte en primer lugar con el suelo, más que la postero-central o la postero-medial
del talón, es la posición del pie en el plano transverso respecto de la línea de progresión de la
·marcha. Normalmente el pie está rotado externamente (I.e. abducto) al inicio del período de
contacto lo que hará que el aspecto más lateral del talón toque primero con el suelo ya que,
cuando el pie choca con el suelo en una posición dorsiflexionada y abducida, la zona postero-
lateral del talón se convierte en la primer área de contacto.
El efecto de la posición del pie en el plano transverso al inicio de la fase de contacto, o efecto
de "ángulo de marcha", sobre el área plantar del talón que contacta en primer lugar con el
suelo es fácilmente evidente en niños o adultos que presentan un ángulo de marcha aducto. En
estas personas, cuando el pie choca con el suelo en una posición dorsiflexionada y abducida al
final de la fase de oscilación, la cara postero-central o postero-medial del talón es la primera
área del pie que contacta con el suelo. Tras cieiio tiempo deambulando, la suela del calzado
empezará a mostrar un patrón de desgaste en el área donde se contacta primero con el suelo.
Este desgaste de la suela en el individuo que choca con el talón está causado por la fuerza
abrasiva entre la suela y el suelo lo que, a su vez está causado por la velocidad del pie de
dirección antero-inferior que es repentinamente decelerada por el suelo en el instante del
contacto con el talón.
La cinemática (Le. patrones de movimiento) de la fase de contacto de la marcha implica
importantes contribuciones por paiie de la AST y la AT. La AT normalmente debería estar
plantarflexionando desde el contacto de talón hasta el apoyo del antepié, permitiendo que el
pie llegue a estar en posición plantígrada completa y preparado para realizar las funciones
vitales del período de apoyo total de la marcha. La plantarflexión de la AT del período de
contacto debería suceder de un modo controlado, siendo decelerada por la acción de sus
dorsiflexores de la cara anterior de la pierna (I.e. tibia] anterior, extensor largo del primer
dedo y extensor largo de los dedos). La deceleración de la plantarflexión de la AT durante el
período de contacto es impo1iante para reducir la velocidad de la plantarflexión del pie en el
momento del contacto del antepié, lo que ayuda a evitar lesiones en esa área, que podría
suceder por los impactos repetitivos a alta velocidad de esta zona del pie sobre el suelo.
Además de la plantarflexión de la AT, la AST normalmente prona durante este período, lo que
hace que la cara lateral del antepié contacte primero y la cara medial descienda hasta el suelo
de una forma controlada hasta que todo el antepié haga contacto con la superficie (Fig. 1). La
pronación de la AST durante el período de contacto es un mecanismo muy imp01iante de
absorción del impacto para el cuerpo debido a que esta pronación también causa rotación
interna de la tibia mientras la rodilla flexiona de forma simultánea. Como la tibia rota
internamente de un modo automático sobre el fémur cuando la rodilla flexiona desde una
posición extendida a una flexionada, la pronación de la AST puede ayudar a permitir una
flexión más suave durante el período de contacto de la marcha. Del mismo modo, al convertir
parte de la füerza del impacto de dirección veiiical del contacto del talón en un movimiento
de rotación interna de la extremidad inferior, es posible que las füerzas de impacto
potenciahnente lesivas que actúan repetitivamente en· la extremidad inferior sean
minimizadas. Cie1iamente, la evidencia clínica anecdótica parece apunta!· al hecho de que
aquellos pacientes que carecen de una pronación adecuada de la AST durante el período de
contacto, como aquellos pies que ya están máximamente pronados al inicio del período de
contacto o los que ha tenido fusiones de la AST, tienden a sufrir de problemas posturales en la
extremidad inferior, cadera y columna lumbar. Parece razonable que la falta de uno de los
mecanismos importantes de absorción del impacto durante el período de contacto (I.e.
pronación de la AST) podría ser la causa de síntomas posturales que tienden a desarrollarse al
haber un aumento de la duración e intensidad de las actividades en carga de estos individuos.

121
 Enero 2008

FUERZAS EXTERNAS E INTERNAS DURANTE EL PERÍODO DE CONTACTO DE

LA MARCHA

Para poder entender cómo se generan las lesiones en un individuo, debe comprenderse
detalladamente la naturaleza mecánica tanto de las fuerzas que actúan externamente en el
cuerpo (I.e. fuerzas externas) como de aquellas que lo hacen internamente (I.e. fuerzas
internas). Las mayores fuerzas externas que actúan sobre el cueipo durante las actividades en
carga son aquellas causadas por la interacción mecánica entre el pie y el suelo, conocidas
como fuerza de reacción del suelo (FRS). Cuando un pie choca con el suelo durante el período
de contacto de la marcha, la FRS actúa en primer lugar
sobre el aspecto pastero-lateral del talón y entonces se
Fuerza de mueve en lma dirección anterior y medial sobre la cara
compresión
femoral plantar del pie cuando va progresando la fase de apoyo de
la marcha.
Como la Tercera Ley del Movhniento de Newton
establece que para cada acción debe haber una reacción
igual y opuesta, para que la FRS sea ejercida en la cara
plantar del pie en el momento del contacto del talón, el pie
Fuerza de
tracción del
Fuerza de y la extremidad inferior deben ser capaces de ofrecer
compresión
mUsculotP tibia! suficiente resistencia interna para evitar la deformación de
sus elementos estructurales (Fig. 1). Los tipos de fuerzas
internas que se crean dentro de los componentes
estructurales del pie y de la extremidad inferior
EJeAST dependerán de la naturaleza mecánica de los tejidos en
cuestión, de si el tejido es hueso, cartílago, músculo,
tendón, ligamento, fascia o adiposo.
El hueso es muy bueno a la hora de resistir fuerzas de
compresión, pudiendo resistir también fuerzas de flexión y
fuerzas de tracción. El cartílago es bueno a la hora de
Fuerz~de / resistÍI' fuerzas de compresión pero es incapaz de resistir
reacción del
sÚelo
fuerzas de flexión o fuerzas de tracción. El músculo,
tendón y fascia son muy buenos para resistir fuerzas de
Figura l. En el choque de talón, el tracción pero son incapaces de resistir . fuerzas de
vector de fuerza de reacción del compresión significativas sh1 lesionarse, siendo
suelo aplicado externamente es el demasiado elásticos para resistir inlportantes fuerzas de
resultado de que el pie y la flexión. El tejido adiposo se deforma fácilmente por todo
extremidad inferior desarrollan tipo de fuerzas pero puede ayudar de forma efectiva a
suficientes fuerzas internas de modo
que se resiste la defmmidad amortiguar las fuerzas de impacto. Por lo tanto, cada
proveniente del suelo. Estas fuerzas componente estructural de pie y de la extremidad inferior
inte111as incluyen, aunque no están está adaptado estructural.mente y combhmdo
lin1itadas a, fuerza de co1npresión anatómicamente con los demás de forma que el cuerpo
femoral, fuerza de compresión pueda cumplir eficientemente sus tareas en carga, y con
tibia!, y fuerzas de tracción del
músculo y tendón del tibia! uosterior un n1Íl1irno riesgo de lesión para la persona.
Entonces ¿cuáles son específicamente las fuerzas que
están generadas dentro de los prhicipales componentes del pie y de la extremidad inferior en
el momento del contacto del talón, cuando el pie y la extremidad h1ferior están resistiendo la
deformación por patte del FRS que actúa sobre la zona posterolateral del calcáneo? Primero,
las estructuras óseas desde la cadera hasta la cara plantar del calcáneo resisten la deformación

122
 debido a su inherente capacidad para resistir fuerzas de compresión (Fig. 1). En otras
palabras, tan pronto como el vector de la FRS aparece sobre la cara posterolateral de talón al
inicio de la fase de apoyo, el fémur, tibia, fíbula, astrágalo y calcáneo experimentan un
incremento de la fuerza compresiva dentro de su estructura molecular que resiste la
deformación en cada uno de estos huesos. Además, en los huesos largos (Le. fémur, tibia,
fíbula), si esta fuerza compresiva sucede de forma que no está alineada con el eje longitudinal
del hueso; tendrá como resultado una carga excéntrica que creará una fuerza de flexión, o
momento de flexión, que tenderá a hacer que el hueso flexione como respuesta a esta fuerza no
axial. El hueso está diseñado no sólo para resistir cargas axiales que causan una compresión
pura, sino que también lo está para resistir cargas excéntricas que provocan momentos
flexores. Por lo tanto, en el contacto de talón, el rápido incremento de las cargas de
compresión y flexión sobre el fémur, tibia y fibula provenientes de la FRS causará ligeras
deformaciones de estos huesos que tenderán a acortarlos y flexionarlos.
El tejido adiposo plantar del talón también se deformará debido a las fuerzas compresivas en
el contacto de talón. Este tejido es una estructura adiposa altamente especializada con
múltiples septos fibrosos que están organizados en cámaras en espiral para resistir su
deformación por las fuerzas de compresión (Sarrafian SK.: Anatomy ofthe Foot and Anide,
J.B. Lippincott Co. Philadelphia, 1983, pp. 354-355). El tejido adiposo plantar amortigua la
fuerza de impacto de la FRS debido a su capacidad para alargar el tiempo durante el cual
sucede el incremento de la FRS de forma que la cara plantar del calcáneo no esté sujeto a
grandes cantidades de fuerza de impacto repetitiva. ·
En el momento del contacto de talón, el fueite vector de la FRS que se ejerce en la zona
posterolateral del mismo crea un efecto de empuje lateral ascendente sobre el eje de la
aiticulación subtalar (AST) en la cara lateral del calcáneo. El incremento súbito del momento
pronador en la AST, que es el resultado de la FRS sobre la cara lateral en el momento del
· contacto de talón tenderá a provocar una rápida pronación de la AST. Para decelerar este
movimiento de pronación de la AST, el cuerpo activará el músculo tibia! anterior antes del
contacto de talón y el músculo tibia! posterior durante el período de contacto lo que causará
un momento supinador en la AST (Fig. 1). El aumento de la actividad contráctil de los
músculos tibia! anterior y tibia! posterior provocará un aumento de la fuerza de tracción en
sus tendones que pasan mediales al eje de la AST, que están bien adaptados para las
necesidades mecánicas al ser estructuras de resistencia a la tensión que ayudan a sopo1tar el
movimiento de pronación de la AST.
Los componentes ligamentosos y fasciales del pie y de la extremidad inferior también pueden
estar sujetos a los incrementos de la fuerza de tracción por los efectos de la FRS en el
momento del contacto de talón. Los ligamentos de la cara medial del tobillo, como el
ligamento deltoideo, experimentarán un aumento de la tensión en el contacto de talón debido
a su capacidad de resistir pasivamente los momentos eversores sobre el retropié (l.e.
momentos pronadores en la AST). La banda iliotibial experimentará un aumento de la fuerza
de tracción debido a su capacidad de resistir el momento de varo de rodilla (I.e. separación de
la cara lateral de la rodilla) causado por el vector de la FRS que actúa sobre la cara
posterolateral del talón y que se dirige medial a las aiticulaciones de la rodilla y cadera en el
momento del contacto de talón (Maquet, Paul G.J.: Biomechanics of the Knee. Springer-
Verlag, New York, 1984, pp. 14-73). Estas cargas internas, junto con otras que actúan dentro
del pie y de la extremidad inferior, trabajan eficientemente de forma conjunta durante el
período de contacto de la marcha para permitir, no sólo una función de marcha normal y
eficiente, sino también para posibilitar que las fuerzas del impacto que se aplican con el suelo
puedan ser repaitidas a través de los múltiples componentes estructurales del aparato
locomotor humano, de forma que la durabilidad de éste sea optimizada durante toda la vida de
la persona.

123
 Febrero 2008

BIOMECÁNICA DEL PERÍODO DE APOYO TOTAL DE LA MARCHA

El período de apoyo total de la marcha se define como aquel que empieza cuanto todo el
antepié está en contacto con el suelo (I.e. apoyo total del antepié) y acaba cuando el talón
inicia la elevación del suelo (I.e. despegue de talón). El apoyo total es el único período donde
tanto el antepié como el retropié están completamente en contacto con el suelo y, por lo tanto,
la fuerza de reacción del suelo (FRS) estará actuando continuamente sobre ambas zonas en
este período. Este período puede dividirse en apoyo total inicial, que comienza al apoyar todo
el antepié y acaba a mitad del período, y apoyo total tardío, que se inicia en la mitad del
período y finaliza en la elevación del talón.
El centro de masa (CdM) corporal, que está localizado justo anterior a las vé1iebras lumbares,
se mueve de posterior a anterior sobre el pie durante la fase de apoyo de la marcha. Como el
CdM se desplaza anteriormente durante el apoyo total, la FRS que está actuando sobre la cara
plantar del talón disminuye, de ser aproximadamente igual al peso COlJJOral en el momento del
apoyo de antepié, a cero en la elevación del talón. Además, la FRS que actúa sobre la cara
Extremidad en fase de oscila~ Pelvis rot{lndo e;sternam'ente

~ --------

Figura 1. En la marcha nonnal, la pelvis rota externamente sobre la pierna en fase de apoyo para pennitir que suceda
un movimiento de avance normal de ]a pierna en fase de oscilación y una longitud de paso normal.

plantar del antepié es mínima cuando éste contacta con el suelo y equivale a la del peso
cmJJoral en la elevación del talón. Del mismo modo, la FRS plantar al retropié disminuye
durante todo el apoyo total y la plantar al antepié aumenta gradualmente durante el mismo
período.
El movimiento de la FRS, de estar localizada predominantemente en la zona posterior al
inicio del apoyo total, a estarlo anteriormente en la planta del pie al fmal del mismo período,
puede también ser medido como un desplazamiento del centro de presión (CdP) por la planta
del pie durante el análisis de la marcha. Este análisis sea con una plataforma de fuerzas, una
plataforma de sensores de presión o con unas palmillas instrnmentalizadas permite la
determinación del CdP, que es un promedio de la FRS que actúa sobre la planta del pie en
cada instante de la marcha. El movimiento del CdP desde posterior a anterior durante el apoyo
total está causado por los músculos del pie y de la extremidad inferior que responden al
movimiento de avance del CdM sobre el pie en carga durante el apoyo total.
Los movimientos del pie y la pierna durante todo el apoyo total ocurren como movimientos
fluidos que permiten que el CdM sea desplazado anteriormente a través del apoyo total con un
mínimo de desaprovechamiento del esfuerzo por paiie del individuo. Durante el apoyo total,
la aiiiculación del tobillo está dorsiflexionando, ya que la tibia está moviéndose
continuamente hacia delante sobre un astrágalo relativamente estacionario. El antepié está
también dorsiflexionando sobre el retropié durante este período debido al aumento de la FRS
en la cara plantar del antepié que sucede cuando el CdM y el CdP se desplazan anteriormente
hacia en antepié. Sin embargo, durante el apoyo total tardío, debería estar sucediendo una

124
dorsiflexión mínima del antepié debido a que éste tendría que estar lo suficientemente
estabilizado contra el retropié para evitar un mayor grado de la dorsiflexión del antepié (I.e.
aplanamiento del arco longitudinal medial).
A nivel de la aiiiculación subtalar (AST), al inicio del apoyo total, la pronación debería estar
decelerándose hasta el punto en que no ocuniera más movimiento de pronación. Debe
recordarse que esta pronación es la continuación del movimiento de pronación visto durante el
período de contacto y es un mecanismo necesario de absorción del impacto en la fase de
apoyo de la marcha. Además, debido a la orientación triplanar del eje de la AST, la pronación
de la AST al inicio de la fase de apoyo permite que suceda simultáneamente un movimiento
de eversión del retropié en el plano frontal y tm movimiento de rotación interna de la tibia en
el plano transverso. La rotación interna de la tibia en este momento causa una rotación inteina
femoral en la articulación coxofemoral (I.e. rotación interna de cadera) que se coordina con
los movimientos en el plano transverso de la pelvis que es el resultado de los movimientos de
avance y retroceso de las extremidades inferiores en referencia a la pelvis durante la marcha.
Durante el apoyo total tardío, la supinación de la AST debería suceder para permitir la
coordinación de los movimientos de las extremidades inferiores y la pelvis .durante esta
importante fase de la marcha. En el apoyo total tardío, la extremidad que está en la fase de
oscilación se mueve por delante de la pierna en apoyo, de modo que la pelvis de la pierna
oscilante (I.e. mitad de la pelvis unida a la pierna en oscilación) pasa delante de la pelvis de la
extremidad en carga (Le. mitad de la pelvis unida a la pierna en apoyo). Este movimiento
anterior de la pelvis de la extremidad en oscilación en relación a la de la extremidad en apoyo
durante el apoyo total tardío causa una rotación externa pélvica en referencia al pie que está
en la fase de apoyo (Fig. 1). Normahnente, cuando sucede la supinación de la AST durante el
período tardío, la rotación externa del fémur que resulta estará coordinada con los
movimientos de la pelvis en el plano transverso (I.e. rotación externa de la pelvis de la pierna
en fase de apoyo). De esta manera, la rotación externa del fémur que es el resultado de la
supinación de la AST y la rotación externa de la pelvis consecuencia de los movimientos de
las extremidades en fase de apoyo y oscilación, funcionarán conjuntamente para producir un
patrón fluido de marcha sin ninguna restricción de rotación pélvica en el plano transverso o de
la longitud del paso.
Desafo1iunadamente, una anormalidad en la marcha que sucede frecuentemente y que puede
causar patologías impmiantes es la pronación en el apoyo total tardío, que ocurre cuando la
AST prona en vez de supinar en ese momento. Esta pronación del período de apoyo total
tardío causa que la tibia y el fémur roten internamente en este período, que es la dirección
opuesta que la pelvis de la pierna en carga precisa para rotar en el plano transverso y permitir
un avance eficiente de la pierna en oscilación para una óptima longitud de paso. En otras
palabras, a menos que la supinación esté ocurriendo durante el apoyo total tardío, y la rotación
externa femoral resultante también suceda para coordinarse con las rotaciones normales de la
pelvis en el plano transverso, la pelvis y la pierna en carga estarán rotando en direcciones
opuestas. Una situación clínica común que resulta de la descoordinación entre la rotación en
el plano transverso de la pierna en carga y la rotación pélvica causada por la pronación en el
apoyo total tardío es un giro abductor, que ha sido explicado en detalle en otro artículo de
Precision Intricas! (Kirby, KA: The Biomechanics of Abductory Twist. Precision Intricas!
Newsleter, Precision Intricas!, Inc., Payson, Arizona, July 2003). Además, la pronación en el
apoyo total tardío también causa comúnmente una longitud de paso acortada debido a que la
rotación interna anormal resultante del fémur limita la capacidad de que la pelvis de la pierna
en carga rote externamente lo adecuado como para permitir a la pierna en oscilación un
avance anterior lo suficientemente amplio para que pueda suceder una longitud de paso
normal.

125
 Marzo 2008

MECÁNICA DE LA ESTABILIZACIÓN DEL ANTEPIÉ DURANTE EL APOYO

TOTAL

Durante el período de apoyo total de la marcha, la fuerza de reacción del suelo (FRS) se
mueve desde su localización principal en la cara plantar del retropié, durante el inicio del
período, a la cara plantar del antepié, durante el apoyo total tardío. Existen dos factores que
permiten una progresión suave de la FRS de posterior a anterior en el pie durante el apoyo
total. Primero, el centro de masa (CdM) corporal se desplaza de posterior a anterior durante el
apoyo total cuando el cue1po rota como un péndulo invertido sobre el pie en posición
plantígrada. Segundo, el pie y el tobillo poseen mecanismos internos que permiten al antepié
desarrollar suficiente resistencia a la dorsiflexión en relación a la tibia de modo que el antepié
es lo suficientemente estable como para soportar el incremento de las fuerzas plantares de la
FRS cuando el apoyo total progresa. Sin estos mecanismos internos que permiten al antepié
resistir la dorsiflexión en relación a la tibia, el pie y la extremidad inferior humanos serían
incapaces de permitir que la FRS se moviera gradualmente desde el retropié al antepié durante
el apoyo total, ya que el antepié simplemente "saldría del camino" cuando el CdM se moviera
anteriormente hacia el siguiente paso que comienza con el contacto de talón de la pierna
contralateral.
Un importante mecanismo interno que permite al retropié resistir la dorsiflexión en relación a
la tibia es la capacidad del potente complejo gastrocnemio-sóleo (CGS) para causar un
momento plantarflexor en la articulación del tobillo durante todo el período de apoyo total
(Fig. 1). El CGS, como se inseiia mediante el tendón de Aquiles a la cara posterior del
calcáneo, tiene un brazo de momento relativamente largo (I.e. brazo de palanca) para
provocar un momento plantarflexor de la articulación del tobillo cuando se comparan con los
brazos de momento mucho más cortos de otros plantarflexores de la aiticulación del tobillo,
como los músculos tibia! posterior (TP), flexor largo de los dedos (FLD), flexor largo del
primer dedo (FLI),
Tibia peroneo lateral largo
Músculos flexores
profundos y PLL
(PLL) y peroneo
Tendón
d!'Aqulles lateral corto (PLC),
·~ todos ellos más
débiles que el CGS.
Por lo tanto, la
FRS.
Mdscufos lntdnsécos combinación del
plantares, aponeurosis FRS
pliintar y ligamentos aumento de la fuerza
' pliiritares
y del brazo del
Figura l. Cuando el pie progresa desde el inicio (izquierda), hasta la mitad (centro) y momento del CGS le
hasta el final del apoyo total (derecha), aumentan las fuerzas de tracción en el complejo permite ejercer la
gastrocnemio-sóleo y en el tendón de Aquiles. Este momento plantarflexor del tobill(),
cuando se combina con la resistencia interna a la dorsiflex.ión del antepié ofrecida por la
mayor parte del
contracción de los flexores profundos, peroneo lateral largo y los músculos intrínsecos momento
plantares, y la resistencia pasiva a la dorsiflexión del antepié ofrecida por el estiramiento plantarflexor de la
de la aponeurosis plantar y los ligamentos plantares, penuiten al antepié que sea lo
suficientemente estabilizado en relación a la tibia de fonna que la FRS puede aumentar
a1ticulación del
plantannente al antepié cuando el apoyo total progresa. tobillo durante el
período de apoyo
total de la marcha que, a su vez, causará un aumento en la capacidad del antepié para resistir
la dorsiflexión en relación a la tibia cuando el apoyo total progresa.
Otro mecanismo interno impo1tante para permitir al antepié resistir la dorsiflexión en
referencia a la tibia es la capacidad de los flexores profundos y el PLL para ejercer un

126
 momento plantarflexor del antepié. El aumento de la actividad contráctil de los músculos TP,
FLD, FLl, y PLL que acontece cuando el apoyo total progresa causa un incremento del
niomento plantarflexor del antepié, lo que, a su vez, ayuda a resistir el incremento del
momento dorsiflexor del antepié causado por la FRS que está actuando sobre su cara plantar.
Sin la contracción de los músculos flexores profundos y del PLL durante el apoyo total,
ocurriría un aumento del movimiento de dorsiflexión durante este período que reduciría la
capacidad del antepié para soportar las fuerzas plantares durante el apoyo total tardío.
Están presentes otros tres mecanismos en el pie que permiten al antepié resistir los momentos
dorsiflexores provocados por la FRS durante el apoyo total tardío. El primero de estos
mecanismos estabilizadores internos del antepié es la aponeurosis plantar, que posee tres
componentes: el medial, el central y el lateral. El más fuerte de estos componentes es el
central, que frecuentemente se conoce mejor mediante su nombre clínico como fascia plantar.
Los tres componentes de la aponeurosis plantar shven para ayudar pasivamente a resistir la
dorsiflexión del antepié sobre el retropié ejerciendo en la planta del pie un aumento de fuerzas
de tracción de dirección anterior sobre sus orígenes y de dirección posterior sobre sus
inserciones cuando la FRS aumenta sobre la cara plantar del antepié durante el apoyo total
tardío. La aponeurosis plantar, como es un ligamento, tiene la capacidad de aumentar
"automáticamente" el momento plantarflexor sobre el antepié cuando el apoyo total progresa
sin necesidad de ningún control por parte del sistema ne1vioso central (SNC). En otras
palabras, incluso en pies de cadáver, la aponeurosis plantar es capaz de ejercer su efecto
estabilizador sobre el antepié para ayudar a evitar el movimiento de dorsiflexión del mismo y
el aplanamiento del arco longitudinal medial (Hicks, JH: The mechanics of the foot. II. The
plantar aponeurosis and the arch. J. Anatomy. 88:24-31, 1954).
El segundo mecanismo estabilizador del antepié son los ligamentos plantares que cruzan las
a1iiculaciones del mediotarso y mediopié. Al igual que la aponeurosis plantar, estos
ligamentos colaboran pasivamente a evitar la dorsiflexión del antepié sobre el retropié durante
el apoyo total tardío, sin que se precise activación del SNC para capacitarles a realizar su
función "automátic¡¡" de ayudar a estabilizar los arcos longitudinales respecto de las fuerzas
que tienden a aplanarlos. La aponeurosis plantar y los ligamentos plantares trabajan
conjuntamente para ejercer unos momentos plantarflexores pasivos sobre el antepié cuando el
apoyo total progresa, lo que, a su vez, incrementa la capacidad de la planta del pie para
sopmiar las cargas provenientes de la FRS.
El tercer mecanismo estabilizador interno son los músculos h1trínsecos plantares que cruzan el
mediotarso y/o el mediopié en el arco plantar del pie. Estos músculos incluyen, de superficial
a profundo, el flexor cmio de los dedos, el abductor del quinto dedo, el abductor del prhner
dedo, el cuadrado plantar, el flexor coito del primer dedo, el fascículo oblicuo del aductor del
primer dedo, y el flexor del quinto dedo. Aunque estos músculos son relativamente pequeños,
sus acciones combinadas ejercen importantes momentos plantarflexores sobre el antepié que,
junto con las acciones de los músculos flexores profundos y el PLL, ayudan a reducir las
fuerzas de tracción sobre los ligamentos plantares y la aponeurosis plantar durante el período
de apoyo total de la marcha.
Juntos, los momentos plantarflexores de la atticulación del tobillo ejercidos por el CGS, los
músculos flexores profundos y los peroneales, cuando se combinan con los mecanismos
estabilizadores internos de los flexores profundos, el PLL, la aponeurosis plantar, los
ligamentos plantares y los músculos intrínsecos plantares, permitirán al antepié ser capaz de
aceptar fuerzas plantares relativamente grandes ejercidas por la FRS cuando el CdM se
desplaza anteriormente sobre el pie. El fallo de uno de estos mecanismos puede alterar las
fuerzas, momentos y movimientos inherentes del apoyo total y posiblemente causar trastornos
en la marcha o una función biomecánica anormal que puede conduch' a la patología.

127
 Mayo2008

BIOMECÁNICA DEL PERÍODO PROPULSIVO DE LA MARCHA

El período de propulsión de la marcha se define como aquel que comienza cuando el talón
empieza a elevarse del suelo (Le. despegue de talón) y finaliza cuando los dedos se separan
del suelo (I.e. despegue digital). Como la propulsión contribuye en gran proporción al empuje
anterior del cuerpo durante la marcha, los movimientos (!.e. cinemática) y las fuerzas y
momentos (l.e. cinética) de este período de la marcha determinarán en gran medida si alguien
camina con un patrón de marcha normal o no.
Durante el período de apoyo total tardío y propulsivo inicial, el centro de masa (CdM)
corporal está por delante del eje de la aiticulación del tobillo, y por ello, la aceleración de la
gravedad que actúa sobre el CdM causa que el cuerpo rote anteriormente de forma que
básicamente "cae hacia delante". Para permitir una suave transferencia del peso de un pie al
otro cuando el cuerpo cae anteriormente durante el apoyo total tardío y propulsivo inicial,
sucede el contacto de talón de la pierna adelantada lo que detiene la caída del CdM ya que el
cuerpo comienza a estar sop01tado por ambos pies. A velocidades normales de marcha, la
elevación del talón de la pierna retrasada sucede justo antes del contacto de talón del pie
adelantado.
Aproximadamente en el momento en que se
inicia la propulsión de la pierna retrasada y el
período de contacto comienza en la pierna
adelantada, el CdM ha caído hasta su punto
más bajo respecto del suelo, o hasta su mínimo.
La elevación más alta del CdM, o su máximo,
ocurre durante la mitad del apoyo total cuando
el CdM está localizado directamente sobre el
eje de la articulación del tobillo. El ascenso y
descenso cíclico del CdM es uno de los
mecanismos de conservación de energía más
imp01tantes de la marcha que permite que la
energía potencial que se almacena cuando el
CdM está en su punto más alto durante la
mitad del apoyo total sea liberada en forma de
Vector de la FRS
energía cinética cuando el CdM se acelera
"'- caudalmente durante el apoyo total tardío

Figura 1. Durante la propulsión, el vector de la FRS se(Novacheck TF.: The biomechanics ofrunning.
Gait and Posture, 7:77-95, 1998).
dirige anterior y superiormente sobre la planta del pie.
Por lo tanto, la FRS no sólo empuja el pie hacia aniba,El movimiento de la aiticulación del tobillo se
sino que tan1bién empuja al pie y al resto del cuerpo
hacia adelante durante la propulsión. invie1te de la dorsiflexión en el apoyo total
tardío a la plantarflexión en la propulsión
inicial cuando el pie comienza a elevarse desde
el suelo. La fue1te actividad contráctil, de los músculos gastrocnemio y sóleo junto con las
contribuciones más débiles de los flexores profundos y los peroneos, crean un rápido
momento plantarflexor en el tobillo y un movimiento de elevación del talón durante la
propulsión. La rápida plantarflexión de la aiticulación del tobillo que sucede durante la
propulsión también crea una fuerza de empuje de dirección posterior del pie sobre el suelo
que ayuda a dirigir el momento de avance del cuerpo duránte la marcha (Fig. 1). ·
En biomecánica la fuerza de empuje dirigida posteriormente que sucede en el pie durante la
propulsión se conoce como fi1erza de cizallamiento. Para medir las fuerzas de cizallamiento

128
 durante la marcha, los laboratorios utilizan plataformas de fi1erza que les permiten no sólo
medir el componente ve1iical de la fuerza de reacción del suelo (FRS) sino también los
componentes no verticales de la FRS (I.e. componentes del cizallamiento). Los dos
componentes del cizallamiento de la FRS son el antero-posterior y el medial-lateral. Cuando
los tres componentes de la FRS se combinan, puede crearse un vector de la FRS mediante los
datos de la plataforma de fuerzas que no sólo muestra la localización del centro de la FRS en
la planta del pie, sino también la magnitud y orientación tridimensional del vector de la FRS
respecto a las aiiiculaciones del pie y de la extremidad inferior. Durante la propulsión, el
vector de la FRS se dirige superior y anteriormente, en una dirección que obviamente empuja
el cuerpo hacia adelante (Fig. 1).
Para que suceda una plantarflexión normal del tobillo durante la propulsión, también debe
ocunir una dorsiflexión de la primera atiiculación metatarsofalángica (AMTF) de forma que
los metatarsianos puedan mantenerse en contacto con el suelo durante el mayor tiempo
posible. Con la dorsiflexión de los dedos, las estrncturas de tejido blando que trascurren
plantarmente a las AMTFs estarán sujetas a un incremento de las fuerzas de tracción que
tenderán a hacer que estén ligeramente más elongadas. Los músculos flexor largo del primer
dedo, flexor largo de los dedos y la mayoría de los intrínsecos plantares pasan por debajo de
las AMTFs. Como estos músculos están activos durante la propulsión inicial, la fuerza de
tracción en sus tendones que se insertan en los dedos tenderá a ayudar activamente en la
estabilización de los mismos contra el suelo. Además, esta fuerza de tracción causará una
fuerza de dirección posterior sobre la falange proximal del dedo que causará una fuerza de
compresión de dirección posterior sobre la cabeza metatarsiana correspondiente. Estas
fuerzas, actuando en conjunto, ayudan a estabilizar el arco longitudinal medial del pie durante
la propulsión.
La estructura pasiva más imp01tante de tejido blando plantar que ayuda a mantener una
adecuada función biomecánica del pie durante la propulsión es el componente central de la
aponeurosis plantar (1.e. fascia plantar). Como la fascia plantar se insetia en las bases de las
falanges proximales, se enrolla alrededor del aspecto plantar de las AMTFs durante la
propulsión. John Hicks fue el primero en describir cómo este enrollado de la fascia plantar
alrededor del diámetro de la primera cabeza metatarsiana crea un efecto muy imp01tante sobre
el pie, al que él denominó "efecto windlass". Hicks describió que la dorsiflexión del primer
dedo causaba un incremento en la altura del arco longitudinal medial, supinación de la
aiticulación subtalar (AST) y rotación externa tibia!. El también descubrió que el efecto
windlass no se sustentaba sobre la actividad contráctil muscular, ya que ocurría tanto en pie
de cadáver como en pie vivo (Hicks JH: The mechanics of the foot. II. The plantar
aponeurosis and the arch. J. Anatomy. 88:24-31, 1954).
La combinación de los momentos supinadores de la AST provenientes de los músculos
gastrocnemio, sóleo y flexores profundos, jtmto con los efectos de elevación del arco medial
de la ·acción del mecanismo windlass de la fascia plantar, normalmente causará la supinación
de la AST durante la propulsión. La supinación de la AST convie1ie al pie en una palanca más
rígida ya que, durante la supinación, la cabeza astragalina rota lateralmente de forma que la
a1ticulación talo-navicular (ATN) llega a estar en una posición más elevada respecto a la
aiticulación calcáneo-cuboidea (ACC). La localización más superior de la A1N respecto de la
ACC que sucede cuando el pie supina crea una mayor amplitud dorso-plantar del mediopié
que, a su vez, hace menos flexible al pie. Por lo tanto, el efecto de "palanca rígida" causado
por la supinación de la AST permite al antepié resistir mejor la dorsiflexión respecto del
retropié de modo que cuando la FRS es transferida solamente al antepié durante la propulsión,
éste será más capaz de transmitir la fuerza de propulsión al suelo de lo que lo haría un pie más
flexible.

129
Capítulo 13

Biomecánica de la Carrera

130
 Abril 2004

BIOMECÁNICA DE LA CARRERA- VOLUMEN I

La carrera es una de las principales actividades locomotoras bípedas humanas. Los niños,
adolescentes, adultos jóvenes y mayores por igual utilizan la actividad de la caITera para hacer
deporte, pa1iicipar en actividades y mantener el estado fisico y la salud mental. Se estima que
aproximadamente 30 millones de americanos corren, ya sea por afición o por competición
(Novacheck TF: The Biomechanics of running. Gait and Posture, 7:77-95, 1998). La
actividad de la carrera no es sólo impmiante en nuestro mundo de hoy, sino que
probablemente también ha sido una actividad locomotora impo1iante durante toda la historia
de la humanidad.
La carrera era una actividad esencial para nuestros primeros antecesores para cazar, comer,
escapar de animales peligrosos, y también para competir en acontecimientos depo1iivos. La
cerámica que nos devuelve a la antigua Grecia muestra imágenes pintadas realistas indicando
que los movimientos y posiciones corporales de la caiTera fueron estudiados y valorados hace
más de 2.500 años. En la misma época, el filósofo griego, Aristóteles (384-322 A.C), estudió
y escribió sobre la marcha de animales y sobre las actividades locomotoras humanas
(Cavanagh PR: The Mechanics ofDistance Running: A Historical Perspective", in Cavanagh,
PR (ed.): Biomechanics of Distance Running. Human Kinetics Books, Champaign, Illinois,
1990, p3-5). Por lo tanto, se podría argumentar que los inicios de la investigación sobre la
biomecánica de la carrera comenzaron hace al menos 23 siglos. Hoy en día, los laboratorios
de biomecánica de todo el mundo continúan añadiendo a nuestro conocimiento aspectos sobre
la biomecánica de la carrera. Para intentar llevar al clínico una visión amplia de lo esencial de
la investigación que se ha realizado sobre la biomecánica de la caITera, los siguientes aiiículos
procurarán describir tanto la cinemática como la cinética de la carrera, con especial énfasis de
este artículo sobre las diferencias mecánicas entre la carrera y la marcha.
Es útil contrastar la biomecánica de la marcha y la de la carrera de modo que pueda obtenerse
una comprensión sólida de las grandes diferencias en la mecánica de estas dos actividades
locomotoras. Cuando un individuo cambia de un estilo de locomoción de marcha al de
. carrera, debe haber un punto de transición entre las dos actividades. Este ptmto se considera
normalmente que se va desde que hay un período de doble apoyo (I.e. cuando ambos pies
están sobre el suelo a la vez) durante el ciclo de la marcha hasta donde existe un período de
vuelo (I.e. cuando ambos pies no tienen contacto con el suelo a la vez) durante el ciclo de
carrera (Novacheck, 1998). En la marcha, el doble apoyo sucede durante el período
propulsivo de un pie cuando el otro está en período de contacto. Sin embargo, cuando se
aumenta la velocidad de deambulación, pasando de la marcha a la carrera, el pie en
propulsión se eleva del suelo antes de que el contralateral contacte con el mismo, causando un
breve momento en el que ningún pie está contactando con el suelo, o período de vuelo.
Una de las mayores diferencias mecánicas entre la marcha y la carrera proviene de un análisis
del cambio de energía potencial gravitacional y energía cinética durante ambas actividades.
Como la energía potencial (EP) de uu objeto puede calcularse por la ecuación: EP=nl'g·y, en
donde m equivale a la masa del objeto, g a la aceleración de la gravedad, e y a la altura del
objeto desde el suelo, se hace evidente que cuanto más alto esté el centro de masa (CdM)
cmporal respecto del suelo, mayor será la EP. Sin embargo, la energía cinética (EC) de un
objeto no está relacionada con la altura desde el suelo, sino con la velocidad de su
movimiento. La EC puede entonces calcularse mediante la siguiente ecuación: EC= Yz·m·v2,
en donde m equivale a la masa del objeto y v a la velocidad del mismo (Giancoli D: Physics:
Principies with Applications, 3rd ed., Prentice Hall, Englewood Cliffs, New Jersey, 1991, p.
128-131).

131
Como la marcha ha sido equiparada a un péndulo invertido, donde el CdM corporal se
decelera cuando se eleva hacia el pie en fase de apoyo y luego se acelera cuando desciende
después de pasar sobre ese pie, el cambio de EP y EC en la marcha no difiere mucho al
cambio de EP y EC de un péndulo. En la marcha, el CdM corporal está en su punto más alto
en la mitad del período de apoyo total cuando el CdM está directamente sobre el pie en carga.
El CdM alcanza entonces su punto más bajo durante el doble apoyo de la marcha (I.e. justo
antes del despegue digital del pie en período propulsivo y justo después del contacto de talón
del pie en período de contacto). Por lo tanto, la EP del cue1po durante la marcha será mayor
en la mitad del apoyo total y menor durante el período de doble apoyo (Novacheck, 1998).
En contraste, durante la marcha, la velocidad del CdM y la EC son mínimas en la mitad del
apoyo total, estando al máximo durante el período de doble apoyo. Por lo tanto, los niveles de
EC y EP corporales están desincronizados durante la marcha. En otras palabras, en la mitad
del apoyo total de la marcha, la EP está en su máximo valor y la EC en su mínimo, y en el
doble apoyo la EP estará en su mínimo valor y la EC en su máximo. La eficiencia de la
marcha depende entonces del intercambio efectivo entre la EP y la EC durante el ciclo de
marcha, igual que el movimiento oscilatorio continuo de un péndulo (Novacheck, 1998).
Sin embargo, durante la carrera, en contraste con los intercambios desincronizados de EP y
EC de la marcha, el aumento y dismínución de la EP y la EC están sincronizados. En otras
palabras, durante la carrera, el CdM alcanza su punto más bajo durante la mitad de la fase de
apoyo y su punto más alto durante el pico del período vuelo, de forma que la EP está al
mínimo en la mitad de la fase de apoyo y al máximo durante el pico de la fase de vuelo. La
velocidad del CdM en la carrera está en su valor máximo durante la fase de vuelo y en su
valor mínimo durante la fase de apoyo, de modo que la EC es máxima durante la fuse de
vuelo y mínima durante la fase de apoyo. Por lo tanto, durante la carrera las fluctuaciones de
la EC y la EP sincronizadas, alcanzan su máximo durante el vuelo y su mínimo durante la fase
de apoyo (Novacheck, 1998).
En comparación al "modelo de péndulo inveitido" de la marcha, la carrera ha sido comparada
al rebote realizado con un palo saltarín, utilizando la caída del ápex del palo saltarín que
primero comprime su muelle, almacenando EP elástica en el reso1te, y segundo libera esa
energía elástica en EC para propulsar a la persona hacia arriba y hacia delante en preparación
para el siguiente impacto con el suelo. Los tendones y los elementos elásticos en pies y
pieinas del ser humano ha sido demostrado que son uno de los mecanismos de "tipo reso1te"
capaces de almacenar una energía elástica de deformación significativa y que permiten la
eficiencia de ser mantenida en la carrera (Ker RF, Bennett MB, Bibby SR, Kester RC,
Alexander RMcN: The spring in the arch ofthe human foot. Nature, 325: 147-149, 1987). La
eficiencia de la carrera también es mejorada mediante la transferencia de energía de un
segmento c01poral a otro por músculos bia1iiculares como el recto femoral o los isquiotibiales
(Novacheck, 1998).

. .'

132
 Mayo2004

BIOMECÁNICA DE LA CARRERA- VOLUMEN II

La carrera implica una serie de interacciones mecánicas entre el pie y el suelo en las que,
primero un pie y Juego el otro, chocan con el suelo permitiendo al individuo moverse rápida y
eficientemente en un patrón bípedo. Como para cada acción debe haber una fuerza de
reacción igual y opuesta, la fuerza de contacto del pie con el suelo debe ser igual en magnitud
y opuesta en dirección a la fuerza de reacción proveniente del suelo sobre el pie durante la
carrera. Esta fuerza que el suelo ejerce sobre el pie se denomina fuerza de reacción del suelo
(FRS). La medición de Ja FRS se realiza
típicamente en investigación con una
plataforma de fuerzas que medirá la
Marcha magnitud, la dirección y el punto de
1 1
aplicación de la fuerza entre el pie y el suelo a
/ e---.. V---- cada instante (Miller DI: "Ground Reaction
PC
Forces in Distance Running", in Cavanagh PR
I
~
'
FRS

.1 .2 .3
\
.4 .5 .6
(ed.): Biomechanics of Distance Running.
Human Kinetics, Champaign, Ill., 1990) .
Como se revisó en el artículo del mes pasado,
Segundos
Pico pro·pulsivo los patrones del movimiento del centro de
masa (CdM) corporal sobre el pie en Ja carrera
y en Ja marcha son bastante diferentes. En la
Pico de Carrera Lenta
marcha, el CdM se eleva sobre el pie en fase
de apoyo hasta alcanzar su punto más alto en
Ja mitad del apoyo total y su punto más bajo
durante el doble apoyo. Debido a este
movimiento del CdM, la mecánica de la
marcha a menudo se describe equiparándose a
.1 .3 .4 .5 .6 un péndulo invertido. Sin embargo, en Ja
Segundós
carrera, en realidad está más bajo durante la
mitad de la fase de apoyo y en su punto más
alto durante la fase de vuelo. Como el CdM es
. Carrera Rápida más bajo cuando el pie está sobre el suelo y
más alto durante el vuelo, la mecánica de la
carrera a menudo se describe como Ja que
realiza una persona rebotando sobre un palo
FRS
saltarín, saltando primero de un pie al otro, y
así sucesivamente (Novacheck TF: The
.1 .3 .4 .5 .6 biomechanics of running. Gait and Posture,
Segundos
7:77-95, 1998).
Figura l. En la marcha, una gráfica de la FRS en
Y a que las oscilaciones veliicales del CdM
ftmci6n tiempo tiene tula curva de doble giba con la sobre el pie en fase de apoyo en fa marcha y la
magnitud de la FRS superando ligeramente el PC. En la ca1Tera son exactamente opuestas, cie1iamente
carrera lenta, en donde la inayotia de co1Tedores chocan podría ser razonable especular que los patrones
con el retropié, el pico de impacto sucede en el choque
de talón y el pico propulsivo ocurre cuando el cuerpo de FRS registrados por una plataforma de
pasa sobre el pie. En la carrera rápida, el pico de fuerzas durante la marcha y la carrera serían
impacto se pierde, ya que el choque de talón ya no
bastante diferentes. En la marcha, cuando el
sucede (Dibltjo adaptado de Mann, RA: "The
Biomechanics of Running", in Mack, R (ed), AAOS componente ve1tical de la FRS es representado
Symposium on Foot and Leg in Rmming Sport, Cv gráficamente en referencia al tiempo, se
Mosby, 1982).

133
observa una curva característica de "doble giba" en donde la FRS ha tenido su primer pico
durante la carga del talón, tiene una depresión durante la mitad del apoyo total, y un segundo
pico durante el apoyo total tardío e inicio de la propulsión, cuando el CdM pasa sobre las
cabezas metatarsianas (Fig. 1). El primer.pico de la FRS en la marcha es de aproximadamente
del 110-115% del peso c01poral (PC) y el segundo pico es de aproximadamente del 115-
120% del mismo. La depresión de la FRS en la mitad del apoyo total es de aproximadamente
del 80% del PC (Mann RA: "Biomechanics", in Jahss ME (ed.), Disorders of the Foot, W.B.
Saunders Co., Philadelphia, 1982, p. 47).
Sin embargo, durante la ca!1'era, se ve una curva de FRS en relación al tiempo muy diferente.
En aquellos corredores que el primer impacto con el suelo lo realizan con el talón (I.e.
corredor de retropié), la plataforma de fuerzas medirá un pico agudo iniciai en el prin1er
momento y entonces tendrá una cmva mayor y más redondeada que alcanza su máximo
cuando el CdM se mueve directamente sobre el pie en fase de apoyo. La punta inicial, de alta
frecuencia, que se ve en la cmva de la FRS en función del tiempo en los que contactan
primero con el talón durante la carrera se denomina pico de impacto, mientras que el segundo
pico se denomina pico propulsivo (Fig. 1). Los picos de impacto y propulsivo también se
llaman, respectivamente, "pico pasivo" y "pico activo" para indicar las posibles estrategias de
activación neuromuscular que pueden utilizarse en preparación para y durante la fase de
apoyo de la carrera. Como opuesto a la magnitud del pico de la FRS en la marcha, la
magnitud del pico de la FRS en la carrera esta entre 2.5 - 3.0 veces el PC. En otras palabras,
en la carrera, el pie choca contra el suelo al menos dos veces con más fuerza de lo que lo hace
dmante la marcha (Nigg BM, "Biomechanical Aspects of Rmming'', in Nigg BM (ed.),
Biomechanics of Running Shoes, Human Kinetics Publishers, Champaign, Illinois, 1986,
p.18-19).
La forma de la curva de FRS en función del tiempo dependerá no sólo de la velocidad de
carrera, sino que también se subordinará a la parte del pie que choque primero con el suelo
(Fig. 1). En general, la mayoría de corredores chocan primero con el suelo con sus talones
(I.e. corredores de reh·opié). Sin embargo, hay otros corredores que contactan primero con el
área del mediopié (I.e. corredores de mediopié) y otros que lo hacen con el antepié (I.e.
corredores de antepié). Un estudió que midió a 753 corredores durante carreras de larga
distancia encontró que el 81 % eran corredores de retropié, 19% eran conedores de mediopié,
y ninguno era conedor de antepié (I(en BA, Beauchamp L, Fisher V, Neil R: "Footstrike
Pattems in Distance Running", in Nigg BM, Kerr BA (eds.): Biomechanical Aspects ofSport
Shoes and Playing Swfaces, University ofCalgary, 1983, pp. 135-142).
Cuando un individuo aumenta su velocidad de carrera, el patrón de contacto del pie cambiará
de ser en el retropié, después en el mediopié y luego en el antepié. Por esta razón, en carreras
de velocidad se verá una mayor proporción de corredores de antepié y una proporción mucho
menor de conedores de retropié. Cuando un corredor progresa de chocar primero con su
retropié a hacerlo con el antepié, el pico de impacto que se ve en corredores de retropié se
pierde resultando en una curva suave con sólo un pico propulsivo (Fig. 1). Esto indica que la
transición mecánica de pasar de andar a trotar, luego a correr y finalmente a correr a gran
velocidad altera no sólo la magnitud y el patrón de la FRS que actúa sobre la planta del pie,
sino que también altera las fuerzas a las que el resto del cuerpo está sujeto durante estas
actividades de locomoción bípeda.

134
 Junio 2004

BIOMECÁNICA DE LA CARRERA- VOLUMEN 111

Los músculos dirigen la actividad de la carrera. Unos patrones finamente regulados de señales
neuronales del sistema nervioso central permiten patrones coordinados de actividad muscular
y unos patrones de carrera eficiente en todas las velocidades. Cuando la velocidad de carrera
aumenta, la actividad contráctil muscular también lo hace. El aumento de la actividad
muscular provoca un incremento de su metabolismo lo que, a su vez, causa un mayor
consumo de oxígeno por parte del individuo (William KR: "Relationships between Distance
Running Economy". In Cavanagh PR (ed.): Biomechanics of Distance Running. Human
Kinetics Books, Champaign, Illinois, 1990, pp. 271-305).
En el laboratorio se mide la actividad electromiográfica (EMG) y entonces se procesa
electrónicamente para estimar los patrones temporales y magnitudes de actividad muscular
durante la carrera (Fig. 1). Una consideración imp01iante a este respecto, es que hay un
retraso de aproximadamente 50 mseg entre el inicio de la EMG y el desarrollo de füerza
muscular que se conoce como retraso electromiogr4fico (REM). Como la fase de apoyo de la
carrera rápida es sólo de 200-250 mseg, el REM es un factor muy imp01iante en la estimación
del tiempo de las füerzas musculares de los datos obtenidos por la EMG (McClay IS, Lake
MJ, Cavanagh PR: "Muscle Acfr\dty.in Running." In Cavanagh PR (ed.): Biomechanics of
Distance Running.

-
Apoyo Oscilación Apoyo Human Kinetics Books,
1
1 Champaign, Illinois,
Extensores cadera
1990, pp. 165-186).
lsquiotibiales
1 Además, debido al REM
544•
y a las propiedades
1
Cuádrlceps ~ §trr elásticas de la unidad
1
músculo-tendinosa, un
Recto femoral ~ &íM cese de la actividad
1
EMG no necesariamente
.
Gastrocnemio·sóleo :.'
pem!1ii!ii!lil!il
significa que la füerza
Tibia! anterior #&1 l@a§ 4?4&44 5;
1 muscular no está
presente (Novacheck TF:
1

! 16 26 36 46 56 s6 16 sb 96 1001 10i 201 301 401 The biomechanics of

running. Gait and
CI DD CI DD
Posture, 7:77-95, 1998).
Figura 1. La actividad electronriográfica de los grupos n1uscttlares principales de la Durante la carrera, los
extremidad infe1ior durante la carrera den1uestra que todos los músculos están activos músculos de la
durante el contacto inicial (CI) del pie con el suelo y que están inactivos durante el extremidad inferior
despegue digital (DD) cuando el pie se eleva del suelo (Adaptado de Mann y Hagy,
1980, y Novacheck, 1998). tienen la maxnna
actividad cuando están
preparando la pierna para el contacto inicial con el suelo (I.e. con el talón, el mediopié o el
antepié). Los extensores de la cadera, isquiotibiales, recto femoral, cuádriceps (menos el recto
femoral), gastrocnemio-sóleo y tibial anterior demuestran una actividad EMG impo1iante
previa al contacto inicial, preparando al cuerpo para el. impacto con el suelo. La actividad
EMG de estos grupos musculares se muestran en la Figura 1, proveniente de un estudio de.13
corredores mientras andaban, corrían y esprintaban (Ma1111 RA, Hagy JL: Biomechanics of
walking, ru1111ing and sprinting. Am J Sp01is Med, 8:345-350, l 98Q). ··
Los extensores de la a1iiculación de la cadera están activos durante. la fase de oscilación tardía
y continúan su actividad durante el primer tercio de la fase de. apoyo. Por lo tanto, los

135
extensores de la articulación de la cadera funcionan para decelerarla al final de la oscilación,
estabilizar la pelvis y el muslo en el contacto inicial y acelerar la extensión de la articulación
de la cadera al inicio de la fase de apoyo (McC!ay et al, 1990).
A excepción de la porción corta del bíceps femoral, los isquiotibiales son músculos
biarticulares y, como resultado, su actividad contráctil afecta directamente a las a1ticulaciones
de la cadera y rodilla de forma simultánea. Los isquiotibiales están activos en el último 40%
de la fase de oscilación y continúan su actividad durante el primer 75% de la fase de apoyo.
Durante la oscilación tardía, los isquiotibiales deceleran la flexión de la articulación de la
cadera y la extensión de la rodilla. Entonces su acción cambia para acelerar la extensión de la
aiticulación de la cadera y la rodilla justo antes del contacto inicial del pie con el suelo. Es
interesante advertir que la rápida flexión de la rodilla que sucede durante la oscilación inicial
hasta la oscilación media en la carrera no puede estar relacionada con la actividad de los
isquiotibiales debido a que están inactivos durante este período. En vez de eso, la rápida
flexión de la rodilla se piensa que está causada por la rápida aceleración anterior del muslo
durante los períodos de oscilación inicial y oscilación media (McClay et al, 1990).
El recto femoral y el cuádriceps están activos desde la oscilación tardía y el primer 50% de la
fase de apoyo. Estos músculos funcionan para absorber el golpe del impacto con el suelo
mediante la deceleración de la flexión de la rodilla durante la primera mitad de la fase de
apoyo y acelerando luego la extensión de la rodilla al inicio de la segunda mitad de la fase de
apoyo. El recto femoral biaiticular está activo al inicio de la primera mitad de la fase de
oscilación en la que funciona para ayudar a acelerar la flexión de la articulación de la cadera,
debido a que es el único del cuádriceps que cruza esta aiticulación (McClay et al, 1990;
Novacheck, 1998).
Los músculos gastrocnemio-sóleo están activos desde la oscilación tardía y durante el primer
75% de la fase de apoyo. Durante la oscilación tardía, estos músculos actúan junto con los
extensores de la a1ticulación del tobillo (l.e. tibia! anterior) para estabilizar el pie en
preparación del contacto inicial con el suelo. Inmediatamente después del contacto inicial, Jos
músculos gastrocnemio-sóleo funcionan para decelerar la dorsiflexión de la a1ticulación del
tobillo y la rotación tibia! respecto del suelo. Durante la última mitad de la fase de apoyo, el
gastrocnemio-sóleo invie1te su acción para acelerar la plantarflexión de la aiticulación del
tobillo y para permitir que ocurra la propulsión (McC!ay, 1990). Se ha estimado en estudios
con cadáver que un 35% de la energía que se recupera en la carrera puede ser atribuida al
retroceso elástico en el segmento tendinoso del complejo gastrocnemio-sóleo, el tendón de
Aquiles (Ker RF, Bennett MB, Bibby SR, Kester RC, Alexander RMcN.: The spring in the
arch ofthe human foot. Nature, 325: 147-149, 1987).
El músculo tibia! anterior es más activo que cualquier otro músculo de la extremidad inferior
durante el ciclo de la carrera, estando activo desde la oscilación inicial hasta
aproximadamente el 66% de la fase de apoyo. En la oscilación inicial funciona en primer
lugar para decelerar la plantarflexión del tobillo y luego lo hace para acelerar su dorsiflexión
en la oscilación tardía. El tibia! anterior se contrae con la mayor actividad muscular EMG en
el contacto inicial del pie con el suelo para decelerar la plantarflexión de la a1ticulación del
tobillo (McC!ay, 1990).

136
 Julio 2004

BIOMECÁNICA DE LA CARRERA- VOLUMEN IV

Cuando los seres humanos se están moviendo sobre el suelo a velocidades relativamente altas
utilizarán el patrón de locomoción bípeda denominado carrera. Corno se ha mencionado en
los últimos tres artículos, la carrera implica un "brinco" coordinado de un pie a otro, con la
presencia de una mecánica bastante diferente en comparación con la marcha. La gente
escogerá andar cuando se mueva a velocidades má.s lentas del orden de menos de 2.3 rn·seg,
siendo la velocidad de marcha de menor consumo de unos 1.3 rn·seg. La carrera puede ser
elegida corno el método preferido de locomoción cuando la velocidad es superior a los 2.3
rn·seg, ya qué ésta no es sólo mucho más eficiente energéticamente hablando que la marcha,
sino que también permite que un individuo se desplace sobre el suelo a velocidades
potencialmente mucho mayores de lo que se puede con la marcha (Alexander, R.M. The
Human Machine. Columbia University Press. London, 1992, pp. 66-67).
La mecánica de la locomoción también cambia significativamente de la marcha a la carrera ya
que en la marcha siempre hay al menos un pie sobre el suelo, mientras que en la carrera
siempre hay un período donde ningún pie contacta con el suelo (Le. fase de vuelo). Así pues,
debido a la biornecánica diferente entre la marcha y la carrera, el resto del cue1po situado
sobre el pie también tendrá muy afectada su mecánica por las diferentes interacciones del pie
con el suelo durante estas actividades.
En la marcha los pies se mantienen separados, a ambos lados de la línea de progresión, por
una distancia que se denomina base de 1\iarcha. Como la base de marcha en la deambulación
coloca normalmente los
pies debajo de las
..---cdM
articulaciones de la
cadera, cuando se
compara el centro de
masa (CdM) del individuo
con el pie durante el
apoyo monopodal en la
marcha, el CdM estará
siempre medial al pie que
está en fase de apoyo
(Fig. 1). Como resultado
de la acción mecánica
Deambulación Marcha Carrera cuando el CdM es medial
a la planta del pie durante

Figura l. En bipedestación, el CdM corporal está localizado e~t~e los pies de modo la marcha, el vector de la
que puede tnantenerse una postura erguida en equilibrio. En la marcha, la base de fuerza de reacción del
marcha está aproximadamente bajo las caderas de fo1ma que la FRS que actúa suelo (FRS) durante la
sobre el pie que está en fase de apoyo 1nonopodal tenderá a acelerar el CdM hacia
el lado opuesto. Sin embargo, durante Ja ca1Tera (no el trote), el individuo situará el marcha normal acelerará
pie directamente debajo del CdM que, a su vez, crea un varo de _l~ pierna en la el CdM hacia el pie
carrera. Por lo tanto, la pien1a en varo pennite que el vector de la FRS actí1e sobre opuesto ayudando a
el pie para minimizar cualquier movintlento de un lado al otro del CdM para
optintlzar la eficiencia mecánica de la locomoci6n. dirigir el CdM de forma

que permanecerá en equilibrio entre los dos pies. Al tener el pie en fase de apoyo
continuamente "empujando" el CdM corporal hacia el pie contralateral durante la fase de
apoyo monopodal, la FRS que está actuando en la planta del pie permite al CdM permanecer

137
en una posición entre ambos pies, lo que ayuda al individuo a mantener una postura erguida
durante la marcha, con una inestabilidad mínima de los desplazamientos de un lado al otro.
Sin embargo, ya que la carrera implica más de un "brinco" de un pie a otro en comparación
con la marcha, podría no ser mecánicamente eficiente para el pie estar lateral al CdM durante
la fase de apoyo de la carrera, ya que podría tender a acelerar el CdM lateralmente hacia el
lado opuesto. Por lo tanto, el resultado de tener el pie lateral al CdM durante la carrera podría
producir un movimiento ineficiente de lado a lado del CdM lo que, a su vez, podría causar
una gran disminución de la eficiencia de la carrera.
En vez de eso, para permitir una mejora de la eficiencia durante la carrera, el individuo
desarrolla normalmente un mecanismo en el que el pie en fase de apoyo es situado
directamente sobre la línea de progresión de modo que el vector de la FRS del pie en fase de
apoyo estará orientado sólo en el plano sagital, evitando de este modo que el vector resultante
de la FRS empuje el CdM hacia el lado opuesto del cue1po (Fig. 1). Esta tendencia a llevar el
pie en fase de apoyo directamente bajo el CdM conlleva una mayor aducción de la cadera
durante la carrera en comparación con la marcha, de modo que el CdM se moverá más en el
plano de la línea de progresión, mininúzando los movinúentos ineficientes de un lado al otro
delCdM.
'
El resultado neto de esta adaptación de la fase de apoyo que permite al cue1po propulsarse a sí
núsmo sobre el terreno tan eficientemente como sea posible es una angulación en varo de la
extrenúdad inferior durante la carrera en comparación con la marcha (Fig. 1). Por lo tanto,
cuando un individuo pasa de la marcha al trote y luego a la carrera o al esprint, la angulación
en varo del fémur y la tibia aumenta para provocar un varo funcional o un varo de la pierna
en la carrera (Subotnick, S.I.: "Spo1ts-Specific Biomechanics". In Subotiúck, S.I. (ed.),
Sports Medicine of the Lower Extremity, Churchill Livingstone, New York, 1989, pp. 203-
214).
El varo de la pierna en la carrera es bastante evidente cuando uno corre a una mayor
velocidad, en comparación con ritinos más lentos del trote, ya que cuando el ritmo de la
carrera aumenta, la distancia de un paso a otro (I.e. longitud de paso) está incrementada
(Sinning, W.E. and H.L. Forsyth: Lower-limb actions wlúle running at different velocities.
Med Sci Sports, 2: 28-34, 1970). El aumento de la longitud del paso también significa que el
CdM se está moviendo a cada paso a una mayor distancia en el terreno, de forma que el
"brinco" de un pie al otro en la carrera es mucho mayor que cuando la longitud del paso es
más c01ta a velocidades menores o trote.
Cualquier desviación del pie a un lado de la línea de progresión durante la carrera más veloz
forzaría al CdM a ser acelerado ineficientemente hacia la pierna opuesta a cada paso ya que el
vector de la FRS tiende a apuntar hacia el CdM. Por lo tanto, el aumento del varo de la pierna
que sucede en la carrera permite al cuerpo situar el pie directamente sobre la línea de
progresión de forma que pueda usar su interacción mecánica con el suelo (Le. FRS) para guiar
el recorrido del movimiento del CdM en el plano sagital lo que, en efecto nú1únúza el
movimiento de lado a lado del CdM y ayuda a optinúzar la eficiencia de la carrera. El varo de
la pierna en la carrera es así una adaptación cinemática necesaria del cuerpo humano para
mejorar la eficiencia del ejercicio. Como se discutirá en el articulo del próxin10 mes, este
aumento en la angulación en varo también afecta de forma importante a toda la biomecánica
del pie y de la extrenúdad inferior durante la carrera.

138
 Agosto 2004

BIOMECÁNICA DE LA CARRERA- VOLUMEN V

Cuando una persona cambia la velocidad para pasar de la marcha a la carrera lenta (I.e. trote)
y después hasta el esprint, la biomecánica de la marcha cambia drásticamente. En el ciclo de
la marcha, hay un momento en que los pies están en contacto con el suelo. En el ciclo de la
carrera, sin embargo, ambos pies no están nunca sobre el terreno al mismo tiempo y también
hay un momento en que ningún pie está en contacto con el suelo (I.e. fase de vuelo). Debido a
estas diferencias entre la marcha y la carrera, la duración de la fase de apoyo en la marcha
ocupa más del 50% del ciclo de la marcha mientras que en la carrera ocupa menos del 50%
(Novacheck TF.: The biomechanics ofrunning. Gait and Posture, 7:77-95, 1998).
Otras adaptaciones cinemáticas impottantes tienen lugar al pasar del trote al esprint. Una
persona contactará con el suelo primero con el talón en velocidades de carrera lenta y
entonces progresará hasta contactar primero con el antepié en velocidades de. carrera más
rápida. El porcentaje del ciclo de la marcha que un corredor utiliza en la fase de apoyo llega a
ser menor y la longitud y
frecuencia del paso (I.e. pasos
por minuto) serán mayores
cuando aumenta la velocidad de
carrera. El centro de masa (CdM)
corporal también llega a estar
Eje AST
mas bajo respecto del suelo
cuando aumenta la velocidad de
locomoción. Además, la flexión
de las aiticulaciones de la cadera
FRS . y la rodilla aumenta cuando se
FRS pasa de la marcha a la carrera y
luego al esprint (Ma1m RA:
FRS
Biomechanics of walking,
running, and sprinting. Am J
Figura 1. En el impacto del pie con el varo de pie1na en carrera
(izquierda), la FRS que iuicialmeute actúa sólo sobre el borde lateral de la Sp01ts Med, 8:345-350, 1980).
suela es llll potente mon1ento pronador de la AST. Cuando el retropié En lo referente a la función del
prona en respuesta a este mayor momento pronador, la suela del zapato pie, probablemente la adaptación
evierte hacia el suelo lo que provoca que la FRS se desplace mediahnente
sobre la S\telo y disminuya el momento pronador sobre la AST (centro). cinemática más impo1tante que
Una vez que la suela evierte hasta contactar completa1nente con el suelo se hace cuando se pasa de la
(izquierda), la FRS se iguala en toda la suela del zapato lo que hace que se marcha a la carrera lenta y
reduzca enormemente el momento pronador y se deceler~ el movituiento
de pronación de la AST. posteriormente a la carrera rápida
es que la base de marcha del
corredor se estrechará al aumentar la velocidad de locomoción. Esta adaptación en el plano
frontal donde el corredor aduce la a1ticulación de la cadera que está en fase de apoyo para
llevar al pie más directamente bajo su CdM se denomina varo de pierna en carrera. Ésta es
biomecánicamente necesaria en velocidades mayores de carrera para conseguir que el
individuo propulse su CdM en un patrón recto, tanto como pueda, para poder optimizar la
economía mecánica de su locomoción (Kirby, K.A.: Biomechanics ofRum1ing- Volume IV.
Precision Intricas! Inc, Payson, AZ, July 2004).
Cuando aumenta la angulación del muslo, pierna Y pie respecto del suelo con mayores
velocidades de carrera, d pie necesitará adaptarse a esa mayor angulación en varo para
permitir una posición plantígrada durante la carrera. Como ni las articulaciones de la rodilla ni

139
del tobillo tienen una amplitud suficiente de movimiento en el plano frontal que de lugar a
que el pie se coloque en una posición plantígrada cuando aumenta el varo de la pierna, la
articulación subtalar (AST) debe por Jo tanto sufrir un mayor movimiento de pronación para
permitir que la planta del pie asuma una posición plantígrada durante la fase de apoyo de la
can-era.
La evidencia de la asociación entre el varo de pierna en carrera y el incremento del
movimiento de pronación de la AST proviene de una investigación que ha demostrado una
impmtante correlación positiva entre la angulación en varo de la pierna en el plano frontal en
el momento del choque de talón y la cantidad de pronación del retropié (Clark TE, Lafortune
MA, Williams KR, Cavanagh PR: The relationship between center of pressure and rearfoot
movement in distance running. Med Sci Spmts Exercise, 12(2): 192, 1980). Otra
investigación implicando a un grupo de personas que fueron entrenadas para correr con una
base de marcha más amplia (l.e. con una angulación disminuida del varo de la pierna)
demostró una disminución de la pronación del reh·opié (Williams KR, Ziff JL: Changes in
rearfoot movement associated with systematic variations in running style. Artículo presentado
en el congreso de la American Society ofBiomechanics, Tucson, AZ, 1984). Estos estudios
experimentales son apoyados por otra investigación que muestra que sucede una mayor
pronación del retropié con un aumento de la velocidad en la carrera (Nigg BM (ed.):
Biomechanics of Running Shoes, Human Kinetics Publishers, Inc., Champaign, Ill, 1986;
Smith L, Clark T, Hamill C, Santopietro F: The effect of soft and semi-rigid orthoses upon
rearfoot movement in running. Pod Sports Med, 76(4): 227-233, 1986; Andrew GC: The
effect of rnnning velocity on rearfoot motion and mediolateral placement of the foot.
Unpublíshed master's thesis, Penn State University, University Park, 1986). La investigación
disponible es, por lo tanto, muy clara respecto a que cuando aumenta la velocidad de la
canera, también lo hace el varo de pierna y la pronación del retropié, lo que da crédito a la
idea de que estos dos sucesos están mecánicamente asociados (Las referencias en este pánafo
provienen de: Edington CJ, Frederick EC, Cavanagh PR: Reaifoot motion in distance
running. In Cavanagh PR (ed.): Biomechanics of Distance Running. Human Kinetics Books,
Champaign, Illinois, pp. 135-164, 1990).
1
Mecánicamente, tiene sentido que el aumento del varo de pierna en la cmrnra que sucede al
incrementar la velocidad de la misma es la causa de la mayor pronación del retropié que
también puede observarse en las carreras de mayor velocidad. El aumento del varo de pierna
en la canera causa que el calzado choque con el suelo con un varo mayor que provocará que
Ja cara lateral de la suela sea lo que contacte primero con el terreno (Fig. 1). Como la cara
lateral de la suela es lateral al eje de la AST, la fuerza de reacción del suelo que actúa sobre
esa cara lateral de la suela del calzado en el momento del choque de talón aumentará mucho
el momento pronador de la AST que, a su vez, causará una pronación inicial del retropié más
rápida a mayores velocidades de carrera. Además, esta mayor magnitud del momento
pronador de la AST continuará hasta que la cara medial de la suela tome contacto completo
con el suelo lo que prolongará la duración de este mayor momento pronador en la AST.
Por lo tanto, un mayor ángulo en varo de la suela·del calzado no sólo aumentará la magnitud
sino también la duración del momento pronador de la AST al inicio de la fase de apoyo de la
carrera. De esta forma, el varo de la pierna que sucede en la can·era no sólo provoca unos
mayores momentos pronadores de la AST sino también una mayor pronación del retropié y la
rotación interna asociada de la exh-emidad inferior que son las etiologías probables de muchas
de las lesiones del sistema músculo-esquelético por sobreuso que se observan en las
actividades de la ca1rera.

140
Capítulo 14

Síndrome de Estrés Medial Tibial

141
 Septiembre 2006

SÍNDROME DE EsTruis MEDIAL TIBIAL: INCIDENCIA, DIAGNÓSTICO Y

ESTUDIO POR IMAGEN

El síndrome de estrés medial tibial (SEMT) es una de las lesiones más comunes en los atletas
de carrera y salto. El término "síndrome de estrés tibial" fue descrito en primer lugar por
Clement hace más de 32 años (Clement DB: Tibial stress syndrome in athletes. J Sports Med,
2:81-85, 1974), utilizando Puranen el ténnino "síndrome medial tibial" en la misma época
(Puranen J: The medial tibia! syndrome. JBJS, 56B:712-715, 1974). Sin embargo, se atribuyó
a un cirujano ortopeda, el Dr. David Drez, por acuñar el término "síndrome de 'estrés medial
tibial", que es el término más ampliamente utilizado para describir actualmente esta entidad
clínica (Mubarak SJ, Gould RN, Lee YF, Schmidt DA, Hargens AR: The medial tibia! stress
syndrome: A cause ofshin splints. AmJ Sp Med, 10:201-205, 1982).
El SEMT es sólo una de las muchas causas de dolor en la pierna por esfuerzo, o dolor en la
pierna que aparece en atletas durante el ejercicio. Durante muchos años la profesión médica
describió casi cualquier tipo de dolor de la pierna simplemente como periostitis tibial (shin
splint) con pocos intentos en diferenciar entre los muchos tipos de dolor en la pierna que
pueden ocurrir tanto en atletas profesionales como en los aficionados. Hoy sabemos que hay
muchas causas posibles de dolor en la pierna por esfuerzo incluyendo (aunque se limitan a),
las siguientes: fracturas por estrés tibiales o fibulares, síndrome compaitimental crónico por
esfuerzo, distensión o desgarro muscular, atrapamiento aiierial o nervioso, hernia de la fascia,
trombosis venosa profunda, y SEMT. Por lo tanto, con todos los diagnósticos posibles que
pueden causar dolor en la pierna por esfuerzo, el término "shin splint" es tan ambiguo e
inespecífico que debería probablemente ser desca1iado de nuestro vocabulario médico.
Aunque el SEMT pueda suceder en personas no atletas, la vasta mayoría de individuos que
desarrollan este trastorno doloroso en la zona medial de la pierna son atletas corredores o
saltadores. Además, el SEMT causa un
porcentaje imp01tante de todas las lesiones
atléticas. Se ha informado que el SMET causa
entre el 12.2% y el 17.3% de todas las lesiones
en corredores (Clement D, Taunton J, Smart G,
McNicol KL: A survey of overuse rulllling
injuries. Phys Sp01ismed; 9:47-58, 1981;
Epperly T, Fields K: Epidemiology of running
injuries. In O'Connor F, Wilder R (eds),
SEMT Textbook of Running Medicine. New York,
J l
McGraw-Hill, 2001, pp. 1-11) y causa un 22%
de todas las lesiones en las personas que bailan
aeróbic (Taunton JE, McKenzie DC, Clement
DB: The role of biomechanics in the
epidemiology of injuries. Sp01is Med, 6: 107-
120, 1988). Un estudio prospectivo
recientemente publicado por Y ates y White
sobre 124 militares reclutados mostró que 40
de ellos (35%) desarrollaron SEMT durante el
Figura 1. Los pacientes con SEMT presentarán dolor entrenamiento básico (Yates B, White S: The
en áreas a lo largo de los dos tercios distales de la zona
medial tibial que pueden coincidir con Jas áreas incidence and risk factors in the development
dolorosas vistas en la fractura tibial por estrés. of medial tibia! stress syndrome among naval
recruits. Am J Sp Med, 32:772-780, 2004).

142
 El SEMT también ocurre mucho más comúnmente en mujeres que en hombres atletas. En un
estudio prospectivo de 125 c01Tedores de cross de escuela superior, en el 12% (I.e. I5/I25)
·que desan·ollaron lm SEMT, el 87% de los corredores fueron mujeres (I.e. 13/15). Además, en
un estudio de reclutas militares bajo entrenamiento básico, las mujeres desarrollaron diez
veces más SEMT que los hombres (Reinker KA, Ozburne S: A comparison of male and
female 01ihopaedic pathology in Basic training. Militaiy Medicine, 144:532-536, I979). De
aquellos atletas que presentaron un SEMT durante mis 2 I años de práctica podiátrica en
medicina del dep01ie, la razón mujer/hombre ha sido aproximadamente de 5: l.
Para diagnosticar adecuadamente el SEMT, se debe hacer una buena historia de la lesión y ser
capaz de examinar correctamente el pie y la extremidad inferior por los signos característicos
del problema. Los pacientes con un SEMT explicarán que han desarrollado dolor medial en la
pierna después de un periodo de mayor actividad de carrera o salto. Raramente existe una
historia de trauma, y se hace referencia a que el dolor empeora con una mayor duración o
intensidad de la actividad. El dolor del SEMT cesará en unos pocos minutos después de parar
el ejercicio y raras veces aparece con la deambulación. Si el dolor sucede con la marcha, el
clínico debe considerar la posibilidad de que el atleta pueda presentar una fractura tibia! por
estrés y no un SEMT.
El examen clínico demuestra una sensación dolorosa difusa muy característica a lo largo de
Jos dos tercios distales del borde medial de la tibia (Fig. I). El edema no está presente y el test
de resistencia manual de los músculos del compaiiimento posterior profundo producirá una
pequeña, si existe, sensación de dolor. Una evaluación diagnóstica más minuciosa está
indicada especialmente si hay una gran sospecha clínica de una fractura de estrés medial de la
· tibia. Las radiografías simples son casi siempre normales en el SEMT, pero pueden ser
positivas en la fractura tibia! por estrés. La gammagrafia de triple fase es muy sensible a la
·hora detectar tanto el SEMT como la fractura por estrés medial tibial. El SEMT generalmente
muestra una absorción difusa del marcador a lo largo de una sección relativamente larga de Ja
tibia medial mientras que la fractura de estrés medial tibial generalmente muestra una
absorción del marcador más intensa y localizada en el límite medial tibia! (Roub L W,
Gmnerman LW, Hanley EN: Bone stress: A radionuclide imaging perspective. Radiology,
132:43 I-438, I979). Sin embargo, se ha informado que el escáner óseo no siempre es positivo
en pacientes con etapas iiúciales de SEMT (Milgrom C, Chisin R, Giladi M, et al: Negative
bone scans in iI11pendiI1g tibial stress fractures. A repo1i ofiliree cases. Am J Sp Med, 12:488-
491, 1984).
Como la resonancia magnética (RM) tiene la capacidad de aislar la localización
tridimensional del edema en el hueso y el tejido blando de la zona medial de la tibia, ha
demostrado ser una forma prometedora de ayudar a determinar el diagnóstico y la
patofisiología del SEMT y de la fractura por estrés medial de la tibia. En un estudio clásico de
Fredrickson et al. se propuso un sistema de grados de RM para el SEMT y las fracturas por
estrés mediales de tibia. En los grados 1 y 2, se mostró un edema progresivo en el periostio
tibia! y en la médula ósea sólo en las imágenes T2. En el grado 3, se encontró un edema más
severo en el periostio y médula en las imágenes TI y T2. Y en el grado 4 de reacción de estrés
tibial, se hizo evidente una línea de fractura de baja señal junto con un edema severo de la
médula en ambas imágenes TI y T2 (Frederickson M, Bergman AG, Hoffman KL,
Dillmgham MS: Tibia! stress reaction in nmners. Correlation of clinical symtoms and
scintigraphy with a new magnetic resonante Imaging Trading system, Am J Spmis Med,
23:472-48I, 1995). Estos hallazgos pueden indicar que el SEMT es realmente el precursor o
un paso intermedio en Ja progresión hacia una fractura por estrés medial de Ja tibia.

143
 Octubre 2006

SÍNDROME DE ESTRÉS MEDIAL TIBIAL: CAMBIOS INDUCIDOS POR EL

ESTRÉS EN LA TIBIA

El síndrome de estrés medial tibial (SEMT) es una lesión relativamente común que sucede en
las piernas de los atletas tanto de carrera como de salto. Los atletas con un SEMT describen
dolor a lo largo de los dos tercios distales del borde tibial que empeora durante las actividades
más intensas y finalmente desaparece a los cinco minutos del cese de la actividad. Como el
SEMT causa dolor en la misma área de la tibia que lo hace la fractura de estrés medial tibial
(FEMT), el clínico debe sospechar ambas patologías si algún atleta se queja de dolor por
esfuerzo en el borde medial tibia!. 1

A lo largo de los años se han propuesto muchas teorías sobre qué estructuras de la zona del
borde medial de la tibia están lesionadas y causan dolor en él SEMT. Una teoría es que el
dolor en este síndrome está causado por una periostitis del borde medial tibia!. Bhatt et al.
demostraron que en el SEMT el hueso medial tibia! presentaba una pérdida de osteocitos
(Bhatt R, Lauder I, Finlay DB, et al. CotTelation of bone scintigraphy and histological
findings in medial tibia! syndrome. Br J Sp Med, 34:49-53, 2000). Sin embargo, Jolmell et al.
hallaron la evidencia de periostitis en sólo 1 de 33 biopsias de tejido blando en pacientes con
SEMT (Johnell O, Rausing A, Wendenberg B, Westlin N: Morphological bone changes in
shin splints. Clin Orthop Rel Res, 167:180-184, 1982). Además, Detmer no mostró ninguna
evidencia de periostitis en 1O pacientes a los que se les aplicó una fasciotomia por SEMT
(Detmer DE: Chronic Shin Splints: Classification and Management of medial tibial stress
syndrome. Am J Sp Med, 3:436-446, 1986).
Debido a este infrecuente hallazgo de periostitis en
pacientes con SEMT, una teoría más generalizada
es que el SEMT es consecuencia de una lesión del
mismo hueso. En apoyo a esta teoría, Magnusson et
al encontraron una disminución del 23% de
densidad mineral ósea en atletas masculinos de 18
años con SEMT en comparación con los mismos
sin ese síndrome (Magnusson HI, Westlin NE,
Nyqvist F, et al: Am J Sp Med, 26:712-125, 2001).
En m1 estudio posterior, Magnusson et al. también
encontraron que atletas que se habían recuperado
de su SEMT tenían un aumento del 19% en la
densidad mineral ósea en el borde medial tibia! en
Figura 1. La imagen de una sección transversa de
hueso cortical muestra la apariencia histológica comparación cuando no presentaban
de una microfisura alineada entre dos osteonas sintomatología. Por lo tanto, Estos investigadores
a.dyacentes. (Adaptada de Martín RB, Burr DB, especularon que la pérdida de densidad mineral
Sharkey NA: Ske/etal Tissue Mechanics,
Springer-Verlag, NewYork, 1998). ósea vista en el SEMT es reversible y no heredada
(Magnusson HI, Ahlborg HG, Kar!sson C, et al:
Low regional tibia! bone density in athletes with medial tibia! stress syndrome normalizes
after recovery from symptoms. Am J Sp Med, 31 :596-600, 2003).
Los estudios histológicos también confirman que el SEMT está asociado a cambios dentro. de
la estructura celular del borde medial tibia!. En el estudio de Johnell et al., se compararon 37
muestras de tejido de pacientes con SEMT con biopsias de tejido blando y óseo de 10
pacientes control. Las biopsias óseas mostraron que había signos de una mayor actividad
metabólica en 22 de las 35 muestras, la cual no estaba presente en los controles. En las
biopsias de tejido blando, había cambios inflamatorios en la fascia crural en 13 de las 33

144
muestras. De sus resultados Jolmell et al. creyeron que el dolor en el SEMT puede estar
causado por "microfracturas por estrés" en la tibia (Jonhell et al, 1982).
Se sabe que las fisuras microscópicas en la estructura de hueso c01tical, o microjisuras,
ocurren en el hueso normal (Fig. 1). Sin embargo, estas microfisuras que acontecen de forma
normal pueden multiplicarse y aumentar su longitud cuando el hueso está sujeto a una mayor
intensidad o duración de las tensiones hasta llegar a convertirse en "macrofisuras" que pueden
finalmente dar lugar a una fractura de estrés o a una fractura completa (Ma1tin RB, Burr DB,
Sharkey NA: Skeletal Tissue Mechanics, Springer-Verlag, New York, 1998). Es posible que
el SEMT sea simplemente un trastorno donde hayan sucedido un número suficiente, patrón
y/o longitud de microfisuras en el borde medial tibia! hasta el punto en que la tibia sea
dolorosa durante la actividad, pero ese número, patrón y/o longitud de las microfisuras sea
insuficiente como para causar una fractura de estrés de la tibia.
Como se ha demostrado, por estudios histológicos y por resonancia magnética, que el SEMT
afecta las estructuras óseas del borde medial tibia! (Fredericson M, Begman AG, Hoffinan
KL, Dillingham MS: Tibia! stress reaction in runners. Correlation of clinical symptoms and
scintigraphy with a new magnetic resonance imaging grading system, Am J .Spo1ts Med,
23:472-481, 1985), hay una evidencia considerable para sugerir que el SEMT y el FEMT se
clasifican mejor como puntos a lo largo de un continuo de fenómeno de estrés óseo o reacción
ósea al estrés (Arendt EA, Griffiths HJ: The use of MR imaging in the assessment and
clinical management of stress reactions of bone in high-performance athletes. Clin Sp Med,
16:291-306, 1997). Esta idea de que el SEMT y la FEMT representan diferentes puntos a lo
largo de un continuo de lesión ósea por estrés está en concordancia con el espectro de
cambios histológicos óseos que adviltió en primer lugar Jolmson et al. en sus estudios
histológicos de fracturas por estrés (Johnson LC, Stradford HT, Gets RW, et al: Histogenesis
ofstress fractures. JBJS 45A:l542, 1963).
En referencia a la idea de que tanto el SEMT como la FEMT puedan representar reacciones
óseas al estrés, debe recordarse que el hueso es un tejido dinámico que se reforzará y se
remodelará en respuesta al estrés. Para que exista un equilibrio entre la reparaci6n y la
remodelación ósea, reabsorción ósea (mediante actividad osteoclástica) y regeneración ósea
(mediante actividad osteoblástica) deben suceder aproximadamente a igual velocidad.
Cuando un atleta corredor o saltador incrementa su intensidad y/o duración de los
entrenamientos, las estructuras óseas de sus extremidades ilüeriores, como la tibia, .estarán
sujetas a una mayor tensión debido al aumento de la actividad. Como es sabido que cuando el
hueso está sujeto a una excesiva tensión aumenta la actividad osteoclástica, este incremento
de la reabsorción ósea puede debilitar el hueso si sucede demasiado rápidamente u ocurre en
un espacio de tiempo demasiado corto. Si el aumento de la actividad osteoclástica es mayor
que el aumento de la actividad osteoblástica, el hueso puede debilitarse lo suficiente como
para que pueda ocurrir una fractura (Jolmson et al, 1963). Por lo tanto, el SEMT y la FEMT
podrían ser debidos a que la tibia medial está siendo sometida a tan altas magnitudes y
duraciones de tensiones por los intensos ejercicios de carrera y salto, que la velocidad de
actividad osteoclástica es mucho mayor que la osteoblástica de modo que esto resulta en una
debilidad estructural en la zona ósea medial de la tibia.

145
 Noviembre 2006

SÍNDROME DE ESTRÉS MEDIAL TIBIAL: ¿UNA LESIÓN POR TRACCIÓN O

POR FLEXIÓN ÓSEA?

Desde que Clement describiera por primera vez la alteración que ahora llamamos síndrome de
estrés medial tibia! (SEMT) hace 32 años (Clement DB: Tibia! stress syndrome in athletes. J
Sports Med, 2:81-85, 1974), los clínicos e investigadores han especulado sobre su etiología
biomecánica específica. Con el paso de los años de conjeturas e investigación respecto a la
etiología biomecánica del SEMT, el consenso en la literatura es que uno o una combinación
de los dos factores siguientes pueden ser mecánicamente responsables de estas tensiones
anormales que causan esta lesión depo1iiva relativamente común: 1) excesiva tracción p ·
fuerzas de tracción en los músculos y/ fascia muscular que se inseiia en el borde medial de la
tibia, o 2) excesiva flexión de la diáfisis tibia! durante el ejercicio de la carrera y el salto. ,
Los tres músculos de la pierna que se consideran responsables de las fuerzas de tracción que
se ejercen sobre el borde medial tibia! y causan los síntomas del SEMT son los músculos
tibia! posterior (MTP), el sóleo (MS) y el flexor largo de los dedos (MFLD). Aunque el MTP
parece un candidato probable para causar el SEMT, en la revisión de libros de anatomía y en
estudios de disección de cadáver específicamente interesados en los posibles orígenes
musculares del SEMT, se encuentra que el MTP se origina en la mitad superior de la tibia
lateral, justo inferior a la linea del sóleo, sin origen aparente a lo largo del borde medial de los
dos tercios distales de la tibia (Beck BR, Osterning LR: Medial tibia! stress syndrome: The
location ofmuscles in the leg in relation to the symptoms. JBJS, 76A:l057-1061, 1994). Por
lo tanto, parece improbable que el MTP sea la causa del SEMT debido a que no se inse1ia en
ningún lugar a lo largo de los dos tercios distales del borde medial tibia!, que es donde
aparece el dolor en el SEMT.
Sin embargo, en el estudio anterimmente citado, se determinó que el MFLD y el MS tenían
unos orígenes significativos a lo
largo del tercio central del borde
Fuerza axial medial, pero ninguno en el tercio

A1
Fuerzas
axiales
1
Eje central
.l -)
excéntrica '

Tensión d;
compresion ~ 1 ~
Í ~
distal del borde medial tibia! (Beck,
Osterning, 1994). En 1989, Ga1ih
propuso que el dolor por ejercicio en
: : Tensión de el borde medial tibia!, de hecho,
~ ~ tracción
podría estar causado por el MFLD
debido a que se origina en el borde
medial de la tibia (Gaiih WP, Miller
Fuerza axial / SJ: Evaluation of Claw toe
excéntrica defonnity, weakness of foot
intrinsics, and posterior medial shin
Figura 1. En una estructura donde las cargas actúan a lo largo de su pain. Am J Sp Med, 17:821-827,
eje central (izquierda), ésta no experimentará fuerzas excéntricas. 1989). Además, una fuerza de
Sin embargo, cuando las cargas actúan fuera del eje central, estas tracción excesiva en la fascia del MS
fuerzas excéntricas causarán un momento de flexión sobre Ja
estn1chrra, lo que aumentará la tensión de compresión y de tracción estaba implicada como posible causa
en sus bordes (derecha). del dolor medial tibia! en un estudio
anatómico de 28 extremidades de
cadáver realizado por Michael y Holder. Ellos encontraron que el MS normalmente tiene unas
inserciones significativas de la fascia a lo largo de los dos tercios distales del borde medial
tibia! y este hallazgo sugirió que su síndrome propuesto, "síndrome del sóleo", era una causa

146
 probable de dolor medial tibia! en atletas (Michael RH, Holder LE: The soleus syndrome. A
cause ofmedial tibia! stress, shin splints. Am J Sp Med, 13:87-94, 1985).
Más recientemente se ha sugerido que las lesiones mediales tibiales en atletas no están
causadas primordiahnente por excesivas fuerzas de tracción de los tejidos blandos que se
sujetan a lo largo del borde medial tibia!, sino que en lugar de eso están causadas por
movimientos excesivos de flexión en la tibia durante los ejercicios de carrera y salto. Es
comúmnente sabido en ingeniería que si una estructura relativamente larga y estrecha, como
una viga de madera, de acero, o la tibia, es cargada al extremo de su estructura por fuerzas de
compresión que no están exactamente alineadas entre ellas a través de su eje central (Le.
carga axial excéntrica), esas fuerzas tenderán a causar que la estructura se flexione (Fig. 1).
Estas fuerzas de flexión, causadas por la fuerzas axiales excéntricas se conocen con el nombre
de momentos de flexión (Gere JM: Mechanics of Materials, 5th Ed., Brooks/Cole, Pacific
Grove, CA, 2001, pp. 371-372). Cuanto mayor sean las fuerzas y estén dirigidas fuera del eje
central de la estructura, mayores serán los momentos de flexión y, como resultado esa
estructura se flexionará en respuesta a las cargas no axiales.
Cuando una estructura está sujeta a momento de flexión, desarrollará tensiones de tracción
sobre el borde que está resistiendo la elongación y tensiones de compresión en el borde que
está resistiendo la compresión (Fig. 1). La localización donde ocurrirá la mayor tensión de
flexión también será la misma zona donde la estructura tiene el área de sección transversa más
estrecha, que se calcula de forma más precisa en ingeniería como el área del momento de
inercia (AMI). Si la estructura no es uniforme en su forma en toda su longitud, por ejemplo,
es más estrecha en su pa1te central (Le. como es el caso en la tibia), entonces la sección más
,estrecha de la estructura tendrá un AMI más pequeña y tenderá a ser el área de la estructura
que se inclinará más bajo cargas axiales excéntricas. Por lo tanto, las secciones de una
, estrnctura donde está el AMI más pequeño tenderán a ser las localizaciones donde ocurrirán
las mayores tensiones de flexión y, como resultado, también tendrán más probabilidad para
experimentar fatiga cuando la estructura esté sujeta a momentos de flexión repetitivos (Gere,
p.354-357, 371-373).
Apoyando la idea de que los momentos de flexión en la tibia pueden ser responsables de las
lesiones óseas mediales tibiales, como el SEMT o la fractura por estrés medial tibia! (FEMT),
Milgrom et al. realizaron un estudio prospectivo de 295 reclutas militares y hallaron que los
que tenían las tibias con un AMI más pequeño fueron los que con más probabilidad podían
experimentar una FEMT durante el entrenamiento básico (Milgrom C, Giladi M, Sirnkin A, et
al: The area moment of ine1tia of the tibia: A risk factor for stress fractures. J Biomech,
21:1243-1248, 1989). En otro estudio en reclutas militares en 1996, se encontró que los que
presentaron FEMT tenían unas áreas y anchuras de sección transversa tibia!
significativamente más pequeña que los reclutas que no presentaron una FEMT (Beck TJ,
Ruff CB, et al: Dual-energy x-ray absorptiometry derived structural geometry for stress
fracture prediction in male US Marine Co1p recrnits. J Bone Miner Res, 11:645-653, 1996).
Desaf01tunadamente, no se han realizado estudios prospectivos similares sobre el área de
sección transversa tibia! respecto al desarrollo del SEMT. Sin embargo, revisando la literatura
sobre el tema, parece probable que tanto el SEMT como la FEMT sean diferentes puntos de
un continuo sobre lesión debida a reacción ósea por tensión medial tibia! y ambas estén
causadas por factores biomecánicos idénticos o muy similares.

147
 Diciembre 2006

SÍNDROME DE ESTRÉS MEDIAL TIBIAL: TRATAMIBNTO CON ORTESIS

PLANTARES

El síndrome de estrés medial tibia! (SEMT) es una lesión común de la tibia medial que afecta
tanto a atletas aficionados como a los de competición que participan en deportes de carrera y
salto. En el examen inicial del paciente con un SEMT, se le recomienda la aplicación de hielo
en la zona medial tibial dos veces al día durante veinte minutos y c01rnr sobre superficies
blandas (e.g. césped o pistas sintéticas) cuando les sea posible. También se les recomienda
una lista de calzado antipronador, a menos que el suyo ya sea el apropiado. Finalmente, y
probablemente lo más imp01tante, las palmillas del calzado deportivo son modificadas con
añadidos de fieltro adhesivo para simular el efecto mecánico de unas 01tesis plantares
personalizadas, de forma que las fuerzas mecánicas causantes del dolor en el SEMT puedan
ser inicialmente neutralizadas para reducir los síntomas del paciente y evitar una mayor
lesión. Las 01tesis plantares personalizadas se recomiendan para la vasta mayoría de estas
personas a menos que sus síntomas sean leves y se hayan resuelto de forma rápida con las
medidas terapéuticas mencionadas.
La investigación prospectiva, que há comparado a las personas que han desarrollado un
SEMT con aquellas que no lo han hecho, ha demostrado una asociación entre SEMT y un
aumento de pronación del pie (Yates B, White S: The incidence and risk factors in the
development of medial tibia! stress syndrome among naval recruits. Am J Sp Med, 32:772-
780, 2004). Otra investigación ha encontrado un incremento de la frecuencia de SEMT en
bailarinas que mostraban una alineación en varo del antepié y/o del retropié (Sommer HM,
Vallen-tyne: Effect of foot posture on the incidence of medial tibia! stress syndrome. Med Sci
Sp Exerc, 27:800-804, 1995). Teniendo en mente estas evidencias de la investigación, tiene
un sentido biomecánico el diseñar ortesis plantares para los pacientes con 1m SEMT de modo
que disminuyan los
momentos pronadores que
Fuerza femoral . _ _ -
- sobre la tibia actúan sobre sus pies.
El diseño de ortesis para
atletas con un SEMT se basa
en la teoría de que éste está
causado por valores
patológicos de las siguientes
fuerzas que actúan sobre la
tibia medial: 1) momentos de
Ortesls plantar en varo
FRS flexión en valgo que actúan
sobre la diáfisis tibia!, 2)
Aumento del momento de Disminución del momento fuerzas de tracción en los
flexión tibia! sin ortesls de flexión sin ortesis músculos/fascia que se
Figura!. Cuando el antepié choca contra el suelo dwante la carrera en una
insertan en el borde medial
actitud atunentada en varo (izquierda). el vector de la FRS que actúa sobre Ja tibia!. El objetivo
planta del pie creará wia carga axial excéntrica sobre la tibia que causará unos biomecánico de las 01tesis
111ayores inomentos de flexión en valgo et;i la tibia y unas mayores tensiones de
tracción a lo largo de la diáfisis medial tibial. Sin embargo, cuando se diseila
plantares para estos
una ortesis plantar para desplazar el vector de la FRS iuás medialmente pacientes, por lo tanto, es
mediante el incremento del apoyo en varo del pie (derecha), se minimizan las reducir los momentos ' de
carga axiales excéntricas~ lo que disminuye los momentos de flexión en valgo
en la tibia y las tensiones patológicas que actíian sobre la diáfisis medial tibial.
flexión en valgo de la tibia
y/o reducir las fuerzas de
tracción en los

148
 músculos/fascia que se insertan en el borde medial tibia! (de lo que se habló en mayor
extensión en el atiículo del mes pasado).
· Las características específicas de diseño de las ortesis para pacientes con un SEMT incluyen
lo siguiente: 1) equilibrado del calcáneo en una inversión de 5°-8°, 2) 2-4nnn de medial heel
skive, 3) mínima expansión de grosor de yeso medial, 4) 16-18mm de cazoleta de talón, 5)
post de retropié de 4°14°, 6) material para la otiesis de polipropileno o plaztazote #3 (I.e.
Ultralite) de 4.8mm, 7) cobetiura completa, y 8) extensión de antepié varo de korex plantar de
la primera a la cuarta cabezas metatarsianas. Al diseñar la ortesis plantar para desplazar la
fuerza de reacción del suelo (FRS) que actúa sobre la planta del pie, hacia la zona medial del
talón, el arco medial y las cabezas metatarsianas mediales, no sólo se reducirán los momentos
pronadores en la articulación subtalar (AST), sino que también lo harán los momentos de
flexión en valgo de la tibia. Por lo tano, las características de diseño prescritas en las ortesis
plantares de pacientes con un SEMT son efectivas y neutralizan simultáneamente ambos tipos
de fuerzas patológicas que lo causan.
Los momentos de flexión en valgo sucederán en la diáfisis de la tibia si esta estructura
primaria de apoyo de la pierna está sometida a cargas axiales excéntricas (fuerzas que no
están alineadas con el eje longitudinal de la tibia). La tibia está sujeta a menudo a cargas
axiales excéntricas que causan una tendencia para que esta tibia flexione en una dirección de
valgo (Le. momentos de flexión en valgo) lo que está causado más comúrunente por una
alineación en varo del antepié respecto del suelo en el momento del choque del pie con el
suelo durante la catTera y el salto (Fig. 1). El vector de la FRS, en estos casos, estará actuando
a una distancia lateral significativa del eje longitudinal tibia! y tenderá a causar que la tibia
sufra unos momentos de flexión en valgo durante la primera mitad de la fase de apoyo de la
carrera. Esto provoca un aumento de la tensión en la cotiical medial de la diáfisis tibial que es
la causa probable de la lesión ósea vista en el SEMT y la fractura por estrés medial tibia!.
Estos aumentos de la tensión medial tibia! estarán específicamente elevados hasta una
magnitud mayor en las porciones más estrechas de la diáfisis tibia! (I.e. en la unión entre los
dos tercios proximales y el tercio distal de la tibia) debido a que la tensión interna en una
estructura tipo viga será mucho mayor en esa porción de la estructura donde el área de sección
transversa es más pequeña. Una ortesis plantar que esté diseñada específicamente para
desplazar la FRS ejercida sobre la planta del pie en el momento del impacto del pie con el
suelo, hasta una localización más medial, disminuirá las cargas axiales excéntricas que actúan
sobre la tibia debido a que, ahora, la otiesis plantar dirige la FRS a una mejor alineación con
el eje longitudinal tibia!. A su vez, esto disminuye los momentos de flexión en valgo que
actúan sobre la tibia y también la magnitud de tensión en la cotiical medial tibia! que son
probablemente directamente responsables del inicio de la lesión ósea que incluye el SEMT.
Las ortesis diseñadas para el SEMT que realinean en vector de la FRS con el eje largo tibia!
también servirán en otra función imp01iante de reducir los momentos pronadores que actúan a
nivel de la AST durante la primera mitad de la fase de apoyo en la carrera. Al redireccionar la
FRS medialmente sobre la planta del pie, la distancia desde el vector de la FRS hasta en eje
de la AST disminuye, lo que a su vez reducirá el brazo de momento pronador sobre la AST y
así los momentos pronadores de la AST. Si el momento pronador de la AST disminuye, los
músculos y la fascia muscular que se insetian en la zona tibia! medial (!.e. flexor largo de los
dedos y el sóleo) también se contraerán con menos fuerza, lo que disminuirá las fuerzas de
tracción sobre el borde medial tibia! en donde estas estructuras se sujetan. Como resultado, las
ortesis plantares diseñadas específicamente para tratar el SEMT pueden tener el doble papel
de reducir los momentos de flexión patológicos de la tibia y las fuerzas de tracción de los
tejidos blandos que son las etiologías que se sospecha que producen el SEMT.

149
Capítulo 15

Modificaciones de las Ortesis Plantares y sus Efectos

Biomecánicos

150
 Enero 2003

USO DE LAS EXTENSIONES DE ANTEPIÉ PARA LOS TRANSTORNOS DEL

HALLUX LIMITUS

El Hallux Limitus (HL) es una alteración en la que hay una disminución o limitación de la
amplitud del movimiento de dorsiflexión del primer dedo. El tratamiento de la deformidad
dolorosa del HL puede incluir modificaciones del calzado, añadidos internos al mismo, ortesis
plantares, fármacos antiinflamatorios orales, infiltraciones con c01iisona y cirugía. Como una
discusión completa de todas las opciones terapéuticas para el HL está füera del objetivo de
este artículo, me centraré en el tema específico de las modificaciones que pueden realizarse en
las ortesis con el objetivo de mejorar la comodidad del paciente con una deformidad de HL y
que presenta dolor en la primera aiticulación metatarsofalángica (AMTF) durante las
actividades en carga.
En los más de diecisiete años escribiendo los aiiículos mensuales de Precision Intricast, he
discutido frecuentemente sobre el tema de la deformidad del HL. Esta patología es una queja
común en los pacientes que visito en mi práctica profesional. Aunque asiduamente aconsejo y
realizo procedimientos quirúrgicos para ayudar a eliminar el dolor asociado con el HL, las
01iesis plantares son la modalidad de tratamiento más habitual que indico a mis pacientes con
esta alteración.
En mis primeros años de
práctica profesional, la
. korex prescripción 01iésica más
común para un paciente con
dolor en la AMTF asociado
con un HL era una 01iesis que
tendiera a disminuir la posición
pronada de la aiiiculación
ortesis
subtalar (AST) y también la
füerza plantar a la primera
post AMTF durante la marcha. La
retropié prescripción ortésica que más
se utilizaba era el equilibrar el
Ortesis con una talón del molde positivo de 2º-
acomodación de la Ortesis con una
extensión de Morton 50 en inversión, utilizando un
primera AMTF material relativamente rígido
Figura 1. Se ilustra aquí la cara plantar de dos ortesis (para el pie derecho).
con un post de retropié y
Cuando se añade una extensión de material como el korex de 3.2mm en el afiadiendo una extensión de
área comprendida entre la seg1mda y quinta AM'IFs, se dice que Ja ortesis a!ltepié de korex de 3.2mm
tiene 1ma acomodación para la primera AMTF en la extensión de antepié
(izquierda). Una extensión de Morton es simplemente un material en la
hasta el surco digital para
extensión de antepié que se afiade al aspecto plantar de la primera AMTF acomodar la primera AMTF
(derecha). Cualquiera de estos tipos de extensiones de antepié pueden ser (Kirby, K.A.: Foot and Lower
necesarias en pacientes con llll HL doloroso.
Extremity Biomechanics: A
Ten Y ear Collection of
Precision Intricast Newsletters. Precision Intricas!, Inc., Payson, Arizona, 1997, pp. 129-130,
145-146).
El fm mecánico de una prescripción 01iésica como ésta, era ante todo aumentar el momento
supinador en la AST que actuaba sobre el pie, no sólo ínvitiiendo la 01iesis sino también
utilizando un material rígido con un post de retropié. Al ittcrementar el momento supínador de
la AST con la ortesis plantar, la fuerza de reacción del suelo (FRS) plantar a la primera

151
AMTF tiende a disminuir, ya que el antepié no "evierte tanto" en el suelo durante la marcha.
El objetivo del diseño de estas ortesis ha sido reducir la FRS plantar a la primera AMTF de
forma que cuando el talón se eleva al inicio de la propulsión, esta FRS reducida sobre la
primera AMTF disminuye específicamente las presiones intraarticulares en la superficie
dorsal de la primera AMTF, lo suficiente como para permitir que se lleve a cabo una
dorsiflexión de la primera AMTF sin dolor.
Durante los años subsiguientes de trabajar con esta prescripción específica de 01iesis para
pacientes con un HL, me encontré con que no todos los pacientes respondían favorablemente
a las 01iesis diseñadas con una acomodación de la primera AMTF. De hecho, empecé a
adveiiir que un número de pacientes con HL experimentaban paradójicamente un aumento del
dolor en la primera AMTF y mostraban un incremento en el patrón de marcha antiálgica
cuando la 01iesis plantar tenía una extensión de antepié que abarcaba de la segunda a la quinta
cabezas metatarsianas.
En aquellos pacientes que manifestaban un mayor dolor de la primera AMTF con la ortesis
con acomodación de esa articulación, invariablemente tenían una disminución del dolor
cuando la extensión de antepié se cambió por una extensión de Morton. En otras palabras,
había unos pacientes con deformidades dolorosas de HL que parecían responder mejor al
añadir un elemento plantar a la primera AMTF que a una extensión de antepié que abarcase
de la segunda a la quinta AMTFs. Después de realizar inicialmente esta interesante
observación, empecé a prestar mayor atención a cuáles de estos pacientes con una deformidad
dolorosa de HL respondían mejor a la acomodación de la primera AMTF o a la extensión de
Morton, como extensión aplicada a las 01iesis. ·
Después de experimentar con diferentes tipos de extensiones de antepié en las ortesis
plantares en muchos pacientes, llegué a la conclusión de que la severidad del dolor articular y
el grado de limitación de la amplitud de dorsiflexión de la primera AMTF era el factor de
predicción más fiable del tipo de extensión de antepié al que un paciente con un HL doloroso
respondería mejor. Aquellos pacientes que presentaban una amplitud normal de dorsiflexión
del primer dedo sin dolor en el examen en descarga y una limitación de la dorsiflexión del
primer dedo sólo cuando la primera AMTF era cargada por la FRS (Le. hallux limitus
funcional) invariablemente respondían más favorablemente a una ortesis plantar con una
acomodación de la primera AMTF en la extensión de antepié. Sin embargo, aquellos
pacientes con menos de 30° de dorsiflexión del primer dedo en el examen en descarga y con
un dolor de leve a moderado al final de la amplitud de movimiento de dorsiflexión,
invariablemente tendían a responder mejor a una ortesis plantar con una extensión de Mo1ton
añadida a la extensión de antepié.
Es probable que la extensión de Morton, al aumentar la FRS plantar a la primera AMTF,
actúe restringiendo la amplitud de movimiento de dorsiflexión de la primera AMTF durante la
marcha, evitando de este modo que el primer dedo se mueva en el área de la amplitud de
movimiento de dorsiflexión en la cual aparece el movimiento doloroso. Almque la extensión
de Morton pueda causar una mayor restricción de la dorsiflexión de la primera AMTF durante
la marcha en estos pacientes, también aumenta la comodidad al caminar y disminuye el patrón
de marcha antiálgica que estos pacientes desarrollan sin esta extensión aplicada a las 01tesis
plantares. De esta discusión llega a ser obvio que la mejor extensión de antepié para los
pacientes con una deformidad dolorosa de HL es nn terna complejo y será necesaria una
investigación más amplia para poder predecir mejor qué pacientes responderán mejor a. la
multitud de diseños posibles con las extensiones de antepié aplicadas a las mtesis plantares.

152
 Junio 2003

NUESTRA NUEVA FORMA DE PRESCRIPCIÓN DE ORTESIS: INSTRUCCIONES

DE EQUILIBRADO DEL MOLDE

Precision Intricast, Inc. hace poco ha desarrollado una nueva hoja de prescripción que estará
disponible en el momento de publicación de este artículo. La nueva hoja de solicitud contiene
algunos cambios importantes, la mayoría de ellos serán claros una vez que el clínico la reciba.
Una de las modificaciones más impmiantes es la sección de equilibrado del molde, objetivo
de este a1iículo.
Durante los últimos veinte años, Precision Intricas! ha recomendado que los clínicos utilicen
el método estándar de solicitud de equilibrado de sus moldes positivos con la línea de
bisección del talón como referencia. El método de bisección del talón del equilibrado del
molde positivo dependía del dibujo del profesional sobre el molde negativo, de forma que los
técnicos del laboratorio pudiesen usar la línea como referencia para equilibrar el molde
positivo bien fuese con el talón ve1iical, inve1iido o eveliido respecto del plano horizontal.
Existen algunos problemas potenciales con el uso del método de bisección del talón para el
equilibrado del molde positivo cuando se intenta producir un molde positivo para la
fabricación de 01iesis plantares. En primer lugar, muchos clínicos no se sienten cómodos
dibujando la bisectriz del talón en los moldes negativos o pueden olvidarse de hacerlo, lo que
crea una situación donde los técnicos del laboratorio deben determinar la bisectriz apropiada
del talón sobre el molde negativo de tm pie que nunca han visto. Segundo, incluso en el
supuesto que el clínico haya dibujado la bisectriz del talón sobre el molde negativo, la
· posición de referencia de éste debe ser transferida al molde positivo, ya que el negativo es
desechado durante la confección del positivo. Cada paso del proceso desde la bisección del
talón del molde negativo hasta la transferencia de esa posición de referencia al molde positivo
puede crear fuentes de error a la hora de producir un molde positivo equilibrado durante la
confección de la oliesis plantar prescrita.
Durante los últimos 5 años, he
estado empleando un método
de equilibrado de molde
O Equilibrado vertka.1 del t;ilón DL DR positivo que Paul Rasmussen,
CorrecciOn del Antepi~ del Molde
propietario de Precision
Intricast, recomendó que
o
L _ __ Varo/Valgo L _ __o Varo/Valgo
usase para mejorar la
precisión del equilibrado de
Intrínseco Extrínseco Intrínseco Exfrímeco molde positivo para las 01iesis
-======------'--------------" de mis pacientes. Este método
Figura 1. La sección de "Corrección del Antepié del Molden de la nueva hoja . . . .
de prescripción de ortesis pemtite al clínico equilibrar el molde positivo imp1tea SO1ICltar la posición
utilizando el plano de las cabezas metatarsianas como la posición de de equilibrado del molde
referencia. Esto le facilita solicitar el n(nnero exacto de grados de corrección positivo · indicando
de autepié varo o valgo en el molde positivo. directamente el número de
grados de correcc10n de
antepié varo o valgo en cada molde positivo, en lugar de solicitar que el talón del molde sea
equilibrado en una posición vertical, invertida o eveiiida. En la nueva hoja de prescripción de
01iesis, el recuadro del lado izquierdo titulado Corrección del antepié del molde puede
utilizarse para equilibrar el molde positivo. Ved tambie11 que la opción "Equilibrado ve1iical
de talón" permanece en la sección de equilibrado del molde para aquellos clínicos que escojan
continuar usando esta técnica (Fig. 1).

,153
Como ejemplo de cómo utilizar este nuevo método de equilibrar el molde, si un paciente tiene
una deformidad de antepié valgo de 6° y el clínico quiere una corrección completa en el
molde positivo, simplemente necesita solicitar 6° de antepié valgo en el recuadro etiquetado
como Corrección del Antepié del Molde. De esta manera, después de que el molde positivo
haya sido rellenado, el laboratorio simplemente desecha el molde negativo y directamente
equilibra la posición en el plano frontal del molde positivo utilizando como referencia el
plano de las cabezas metatarsianas. Empleando este plano como referencia para el equilibrado
del molde, el laboratorio no precisa dibujar una línea de bisección sobre el molde negativo y
luego transferirla al positivo para equilibrar el molde en la corrección deseada en el plano
frontal. Como resultado, mediante esta modificación en el equilibrado del molde se consigue
un aumento significativo en la precisión y reproductibilidad de la fabricación del molde
~~. 1

En otro ejemplo, si un paciente tiene un

antepié valgo de 2° y el clínico quiere
equilibrar los talones del molde 5° en
o ínversión para conseguir más control de la
~,,_,..;~=='=~- 2 AP Valgo pronación en la mtesis resultante,
simplemente debería solicitar una
corrección de antepié valgo de 3º en el
molde positivo (Fig. 2). En otras palabras,
los talones de los moldes positivos aún
5° Equilibrado de estarían 5° invertidos pero el plano de las
talón en varo cabezas metatarsianas del positivo estaría
equilibrado 3° respecto de la horizontal. Por
lo tanto, el plano de las cábezas
o
3 APVaro metatarsianas, en lugar de la bisección del
talón, se usará como la posición de
referencia para alcanzar el equilibrado
Figura 2. En un molde positivo que tiene una deformidad deseado en el plano frontal del molde
de antepié (AP) valgo de 28 (alTiba), cuando el talón está
vertical, el plano de las cabezas metatarsianas está 2° positivo.
evenido respecto la horizontal. Cuando el mismo molde se El único detalle que el clínico debe tener en
equilibra ahora con el talón invertido 58 (abajo), el molde cuenta utilizando este método es que el
positivo tiene ahora tma corrección de autepié varo de 3°.
plano de la zona plantar de la 1ª a la 5ª
cabezas metatarsianas es el de referencia utilizado para determinar la posición de equilibrado
del antepié en el plano frontal en casi todos los moldes positivos. Sin embargo, en un pequeño
porcentaje de individuos donde la 2° cabeza metatarsiana es más prominente plantannente que
la 1°, el plano de referencia para la posición equilibrada del antepié sería el formado de la 2ª a
la 5ª cabeza metatarsiana en lugar de la 1ª a la 5ª.
Este cambio en el método de referencia del plano de las cabezas metatarsianas para el
equilibrado del molde positivo requiere un poco de tiempo para adaptarse a él, sin embargo,
no es muy difícil de aprender y tiene ventajas seguras cuando se compara con el de la
bisección del talón. Creo que la mayoría de vosotros, como yo, encontraréis que éste es un
cambio que vale la pena en el proceso de prescripción de las ortesis que mejorará en conjunto
la precisión y reproducibilidad de las 01tesis plantares de vuestros pacientes.

154
 Diciembre 2003

VARIABLES MECÁNICAS QUE CONTRIBUYEN A LA COMODIDAD DE LAS

ORTESIS PLANTARES

La comodidad o incomodidad aparente que un paciente describe al llevar sus 01iesis plantares
siempre ha sido considerado un tema subjetivo. Los clínicos entregan ortesis al paciente con
la esperanza de que el pie, extremidad inferior e incluso todo el cueipo tenga más confo1i.
Aunque los profesionales puedan especular sobre si una 01iesis pueda ser cómoda mientras
que la otra sea incómoda para tm paciente, ha habido muy poca investigación en la que se
haya intentado cuantificar objetivamente qué variables hacen a una 01iesis cómoda o
incómoda.
Sin embargo, recientemente, un grnpo de investigadores de la Universidad de Calgary,
Canadá, han publicado su estudio sobre un grupo de 20 corredores donde han cuantificado las
variables objetivas que ayudaron a determinar el nivel de conf01i de cuatro situaciones con
pahnilla/01iesis. Estas fueron las siguientes: la situación de control utilizó una pieza plana de
etil vinil acetato (EVA) de 3mm; la situación con post utilizó una palmilla plana en cufia en
varo de EVA de 6rmn; la situación de moldeado usó una 01iesis de polipropileno sin post; la
situación de moldeado con post utilizó una oliesis de polipropileno con una cufia de retropié y
antepié varo de 6mm de EVA. Todos los elementos y 01iesis se forraron con material de
Spenco y fueron utilizados en el calzado depo1iivo durante los experimentos en la carrera.
Cada pa1iicipante corrió 200 metros a 4m/seg (ritmo de 6:42 por milla) con cada situación, y
después dieron la información sobre la comodidad subjetiva en cada una de ellas
(Mundermam1, A., B.M. Nigg, R.N. Humble and D.J. Stefanyshing: Orthotic comf01i is
related to kinematics, kinetics, and EMG in recreacional numers. Med Sci Sports Exercise,
35:1710-1719, 2003).
Los datos objetivos registrados sobre los 20 corredores asintomáticos incluyeron mediciones
cinemáticas, cinéticas y electromiográficas. Los datos cinemáticos fueron registrados
utilizando un sistema de análisis de movimiento tridimensional con siete .cámaras que
captaban los marcadores reflectantes colocados sobre la pelvis, cadera, muslo, rodilla, pierna,
tobillo y pie de los participantes. Los datos cinéticos fueron recogidos mediante la medición
de la fuerza de reacción del suelo con una plataforma de fuerzas. Los momentos de la
extre1nidad inferior se calcularon utilizando un enfoque dinámico inverso que analizó los
datos cinemáticos y cinéticos. Los datos electromiográficos se obtuvieron de siete músculos
de la extremidad inferior de la pierna derecha mediante electrodos de superficie sobre los
músculos vasto lateral, vasto medial, recto femoral, bíceps femoral, tibia! anterior, peroneo
lateral largo, y la cabeza medial del gastrocnemio. Los datos sobre la comodidad subjetiva
fueron entonces analizados junto con los datos cinemáticos, cinéticos y electromiográficos
para determinar si cualquier cambio en estos podría explicar el índice subjetivo del nivel de
comodidad en cada situación (Mundennann et al, 2003).
Los resultados del estudio mostraron que la situación de moldeado fue significativamente más
cómoda que las otras tres. La comodidad en la situación de moldeado con post fue más o
menos la misma que la situación control, mientras que Ja situación de post fue la menos
confortable de las tres situaciones con palmilla/01iesis, significativamente menor que incluso
la situación de control. Los investigadores encontraron. que el 34.9% de las diferencias en la
comodidad en las palmillas/01iesis podían ser explicadas n1ediante 15 variables cinemáticas,
cinéticas y electromiográficas, incluyendo cambios en la rotación tibia! en el plano transverso
desde la inicial a la máxima, ángulo máximo de plantarflexión de la articulación del tobillo,
velocidad angular de inversión máxima del pie con relación a la pierna, máximo momento de
plantarflexión de la articulación del tobillo, pico de la fuerza de impacto del componente de la

155
fuerza de reacción del snelo vertical, y actividad electromiográfica del tibia! anterior, peroneo
lateral largo, vasto lateral y vasto medial (Mundermann et al, 2003).
Los investigadores advirtieron que, en el pasado, Ja comodidad en el pie humano se había
asumido asociada con la conformación de la palmilla/ortesis al pie. Encontraron que,
efectivamente, las dos situaciones con ortesis que fueron moldeadas al pie tuvieron
porcentajes más altos de conf01tabilidad que las situaciones no moldeadas de control y de
post. También advirtieron que la adición de un post de EVA redujo la comodidad de la 01tesis
plantar moldeada hasta el punto donde era sólo ligeramente más confo1table que la palmilla
control. Los investigadores concluyeron con referencia al diseño de las 01tesis para la
comodidad que "si aumentar el confort es mia de las funciones más imp01tantes de las 01tesis
plantares, éstas deberían moldearse individualizadamente sin ningún post adicional a menos
que esté clínicamente justificado" (Mundermann et al, 2003).
Otros hallazgos interesantes del estudio fueron que los cambios en la intensidad
electromiográfica de los músculos de la extremidad inferior predijeron mejor las diferencias a
nivel de la comodidad de las 01tesis que las modificaciones observadas en la fuerza de
impacto. Una mayor amplitud de rotación tibia! y una mayor plantarflexión máxima de la
mticulación del tobillo también fueron asociadas a im mayor conf01t. Después de analizar los
resultados de una cantidad muy grande de datos recogidos en su estudio, los investigadores
concluyeron que "las marcadas diferencias en los índices de conf01t para las diferentes
situaciones de 01tesis y un alto coeficiente intraclase para medidas repetidas mostró que el
conf01t de las 01tesis plantares puede ser cuantificado" (Mundennann et al, 2003).
Aunque esta investigación imp01tante de uno de los principales laboratorios de biomecánica
del mundo tiene muchos aspectos positivos asociados, debe tenerse cuidado de n\) sacar
demasiadas conclusiones sus resultados. Conio clúúcos, muy pocos de nuestros pacientes a
Jos que les hicimos 01tesis plantares son asintomáticos como los sujetos estudiados en esta
investigación. Por lo tanto, el tipo de elemento u ortesis plantar que podría ser más
confortable a nuestros pacientes con una patología del pie o de la extremidad inferior
relaeionada con la mecánica puede ser muy diferente del tipo de elemento Últroducido en el
calzado u 01tesis similar a la más confo1table hallada en este estudio. Por ejemplo, un paciente
con una disfunción del tibia! posterior puede encontrar que una 01tesis sin post de retropié es
mucho menos cómoda que una 01tesis plantar con el post de retropié debido al mejor control
de la pronación que proporciona este tipo de 01tesis plantares. Obviamente, los pacientes con
dolor percibirán que una 01tesis es mucho más confo1table si ésta hace que sus síntomas
dolorosos mejoren, lo que no sería un factor que determine el nivel de conf01t de una persona
asintomática. En otras palabras, un paciente con dolor en los pies o en la extrenúdad inferior
puede necesitar una 01tesis que ejerza una gran cantidad de fuerza en cieitas áreas de la planta
del pie para aliviar los síntomas dolorosos relacionados con la mecánica lo que puede, por
otro lado, ser incómodo de llevar en mia persona asintomática.
En mi opinión, el beneficio más importante de este estudio es que los Úlvestigadores han
determinado que la comodidad subjetiva de una ortesis no es necesariamente sólo un tema de
opinión del paciente, sino que se debe, al menos parcialmente, a una variedad de variables
mecánicas. Este es un gran avance en la investigación sobre ortesis plantares en el que el
confo1t de nuestros pacientes, que es un beneficio percibido significativamente de la terapia
con 01tesis plantares, está finalmente siendo cuantificado mediante una metodología de
investigación que nos permitirá detallar y entender los factores mecánicos que contribuyen a
la eficacia terapéutica de las 01tesis plantares.

156
 Febrero 2004

EFECTO BIOMECÁNICO DE LAS ORTESIS PLANTARES INVERTIDAS EN

CORREDORES

En las últimas décadas, los podiatras han especulado sobre los efectos mecánicos específicos
que las 01tesis tienen sobre la biomecánica del pie y la extremidad inferior durante la carrera y
otras actividades en carga. Mientras era estudiante de podiatría y Residente de Biomecánica
en el California College of Podiatric Medicine (CCPM) entre 1979 y 1985, parecía haber
diferentes opiniones entre el profesorado de biomecánica del CCPM respecto a cómo
funcionaban realmente las ortesis plantares para mejorar los síntomas o sobre cómo alteraban
la mecánica del pie y de la extremidad inferior. Varias de las múltiples explicaciones que me
enseñaron mientras estaba en el CCPM sobre el funcionamiento real de las 01tesis plantares
incluían ideas como que "equilibraban el antepié con el retropié", "mantenían la articulación
subtalar en posición neutra", "volvían a posicionar el calcáneo ve1iical", y/o "bloqueaban la
a1ticulación mediotarsiana". Aunque estas ideas parecían ofrecer explicaciones viables sobre
la actuación mecánica de las 01tesis plantares, empecé a darme cuenta, a medida que
aumentaba mi conocimiento, que estas ideas eran demasiado vagas y ambiguas en la práctica.
Tuve la gran f01iuna, durante mis años como estudiante, de trabajar directamente con el Dr.
Richard Blake, quien, durante mi segundo año, era uno de los Residentes de Biomecánica en
el CCPM. Durante ese período, el Dr. Blake había empezado a desarrollar su técnica de
01tesis invertida, ya que había estado buscando un método mejorado mediante el cual tratar
las lesiones relacionadas con la pronación en corredores. Él había encontrado que los diseños
populares de 01iesis del tipo Root, que eran usadas en ese momento por todos los miembros
. del Depaita1nento de Biomecánica en el CCPM, a menudo ofrecían sólo resultados mediocres
en la curación de las lesiones relacionadas con la pronación en muchos corredores. El trabajo
concienzudo e innovador del Dr. Blake con el paso de los años llevó al desarrollo de una
técnica de oliesis inve1tida que ahora se conoce como la técnica de 01iesis inve1tida de Blake
(OlB) que ha sido utilizada clínicamente, nacional e internacionahnente, durante los últimos
veinte años para el tratamiento de corredores y otras personas con síntomas y patologías
relacionadas con la pronación excesiva del pie (Blake RL: Inverted funcional 01ihoses.
JAPMA, 76:275-276, 1986). .
La confección y usó clínico de la OIB que realicé durante mis años de estudiÍlnfo y residente,
hicieron darme cuenta de la gran importancia de la idea del Dr. Blake de alterar el diseño de
una 01iesis plantar para conseguir el fin específico de disminuir la pronación del pie y aliviar
de forma más efectiva los síntomas causados por las actividades en carga. De mi experiencia
con la técnica de la OIB deduje que la forma inve1iida de la cazoleta del dispositivo no sólo
reducía significativamente la pronación _observable del pie durante las actividades de
deambulación y carrera, sino que también re_aíizaba estas acciones sobre el pie al cambiar la · ·· ·
localización de las fuerzas de reacción que achiaban sobre la planta del pie. ·
Junto eón el tratamiento de mis propios pacientes con la OlB durante mi R.esidencia de
Biomecánica, titmbién estuve trabajando para desarrollar una técnica que determinase la
. representación. plaütar del eje de la a1ticulación subtalar (AST) (Kirby .KA:· Methods for
determination .of posicional variations in the ~ubtalar Joint axis. JAPMA, 77:228c234,J 987). :\ ,_,-
Mis observacfones sobre las correlaciones de la localización del eje de la AST con la función
del pie jm1to con mi análisis sobre las diferencias en cuanto a la respuesta mec_ánica del pie -:·.
.
con la OIB vi;:rsus las 01tesis plantares del estilo de Root más tradicionales, me condujeron a_.
desarrollar mia teoda basada en la naturaleza de la acción mecánica de la OIB.. · '
En la descripción de esta teoría que fue publicada hac~·, i(años (Kirby KA, Green DR:
'.··,
Evaluation and Nonoperative Management of Pes Valgus, .pp, 295-327, in DeValentine, S.
. :' ~·-~-:.:.,.- :_:··.

. ~<tli~~~'·,
-.:r . ; :d? 1\'.
· t.. ->«""JJr,,;1; ·.o\\
<l tft-V']'{• ! r rn ~ -

- \ \h_;,;,~;:~a~/
(ed.), Foot and Ankle Disorders in Children. Churchill-Livingstone, New York, 1992), los
autores afirmaron lo siguiente: "La razón por la que la OIB es a menudo más eficiente que la
01iesis funcional estándar (OFE) para controlar la excesiva pronación en los pies, es que la
forma inveiiida de la cazoleta del talón redirige 1µejor la fuerza de reacción de la ortesis desde
los aspectos más laterales a los aspectos más mediales de la cara plantar del talón. El
resultado es que la OIB puede generar mayores momentos supinadores en la AST que la OFE
debido a que la OIB tiene brazos de momento más largos para producir el momento
supinador". Mi mejora posterior de esta teoría y mi experimentación continua con técnicas
ortésicas alternativas para aumentar los momentos supinadores sobre la AST con una cazoleta
de talón invertida finahnente me condujeron a la técnica 01iésica del medial heel skive que
ahora es una modificación muy popular usada en todo el mundo para ortesis de venta libre,
01tesis plantares prescritas y férnlas personalizadas de pie y tobillo (Kirby KA: The medial
heel skive technique: improving pronation control in foot 01ihoses. JAPMA, 82:177-188,
1992).
Ahora, una década después de que esta teoría fuera publicada respecto la etiología mecánica
del efecto clínico de la OIB, ha sido divulgado llll estudio de investigación que apoya
directamente la teoría de que la OIB causa sus efectos mecánicos mediante el aumento de la
magnitud de los momentos supinadores que actúan sobre el retropié (Williams DS, McClay-
Davis I, Baitch SP: Effect of invertid orthoses on lower extremity mechanics in runners. Med.
Sci. Spmis Exerc. 35:2060-2068, 2003). Un grupo de once corredores que presentaban
lesiones relacionadas con la carrera (I.e. tendinitis del tibia! posterior, fascitis plantar,
síndrome compa1iimental anterior y síndrome patelofemoral) fueron tratados con miesis
plantares estándar y con OIB de 15° y 25°. Utilizando marcadores retroreflectantes en los
segll'lentos de retropié, pierna, muslo y pelvis de la extremidad más afectada (Le. lesionada),
se recogieron datos cinem4ticos de los sujetos mientras corrían a 3.35m/seg (ritmo de 8
milllls/min) en cinco ensayos utilizando un sistema de análisis de movimiento tridÍnlensional
de seis cámaras. La fuerza de reacción del suelo fue medida mediante lma plataforma de
fuerzas que permitió calcular los momentos aiiiculares y la fuerza a1iicular del retropié y la
rodilla mientras los patiicipantes estaban corriendo sin mtesis, con una 01iesis estándar y con
una ortesis invertida.
Los resultados de este estudio mostraron que el momento inversor interno del retropié .
disminuyó coi1 el ensayo con la 01iesis estándar cuando se comparaba con el ensayo sin
ortesis y también disminuyó con el' ensayo con la 01tesis inve1tida cuando se comparó con el
de la 01iesis estándar. Además, durante el ensayo con la 01iesis inveiiida, el pico de momento
inversor interno del retropié disminuyó de forma impmiante al contrastarse con el ensayo sin
01iesis. Estos .resultados indicanque los momentos inversores externos del retropié (I.e. lps
momentos inversores del retropié por la 01iesis plantar) aumentarpn cuando se comparaban la
01tesis inye1iida con la 01iesis estándar o con el ensayo sin ortesis en los corredores. Los
investigadores plantearon que la miesis invertida proporcionaba el .alivio sintomáti~o que
estOs co.rredores experimentaban al disminuir la generación de fuerza necesaria por los
inversor.es del pie cuando se comparaba con los dispositivos 01tésicos estándar OVilliams et
ai, 2003). ·Lós. hallazgos de estos investigadores son cie1tamente consistentes coii la teoría
que la OIB pausa una mejora de Jqs síntomas. relacion¡idos con la pronación en cÓrtedores al
au1P.entar Ía 111agnitud del mo111ento supinador de la AST y de este modo alterando' de Jorma.
posiFyala cinética del pie yJa extremidad inferior para redu.cir las fuerzas patol4~icas qüe
caus.an unaJesión. ·. . · . . •· '. • .· ..' ·· · ·

. 15.8
 Septiembre 2004

TÉCNICA DE LA ORTESIS LATERAL HEEL SKIVE

La técnica del medial heel skive (TMHS) en la ortesis es una técnica de frwdificación del
molde positivo que ideé y desarrollé en 1990 con la ayuda de Paul Rasmussen, propietario del
Laboratorio Ortésico Precision Intricast. Después de dos años utilizando la TMHS para mis
pacientes, publiqué un artículo sobre la técnica describiendo su uso en pacientes con sintomas
causados por momentos pronadores excesivos en la aiiiculación subtalar (AST) (Kirby KA.:
The medial heel skive technique:improving pronation control in foot orthoses. JAPMA,
82:177-188, 1992). Hoy, la TMHS está siendo utilizada en todo el mundo tanto en 01iesis
plantares prescritas como en las prefabricadas para tratar más efectivamente los síntomas del
pie y de la extremidad inferior relacionados con la pronación.
Aproximadamente dos años después de que la TMHS hubiera sido desarrollada, Paul
Rasmussen y yo comenzamos a hablar sobre la posibilidad de una técnica aplicada a las
ortesis que inc01porase una cuña en valgo en la cazoleta del talón del molde positivo, en
lugar del efecto de la cuña en varo que se provocaba en la cazoleta del talón de una 01iesis
con una TMHS. Inicialmente pensé que la técnica de lateral heel skive (TLHS) sería una
modificación 01iésica menos valiosa que la TMHS debido a que pocos pacientes tienen
síntomas relacionados con un aumento de la magnitud del momento supinador en la AST. Sin
embargo, Paul y yo decidimos comenzar a probar la TLHS en las 01tesis de mis pacientes
para ver como se toleraba y evaluar su eficacia clínica. Ahora, después de utilizar la TLHS en
las ortesis plantares de mis pacientes en los últimos diez años, tengo mucha confianza en la
eficacia clinica y en Ja tolerancia de esta técnica de modificación para el molde positivo.
La TLHS utiliza los mismos principios mecánicos que la TMHS, en que ambas técni~as se
~asan en la eliminación selectiva de yeso de la cazoleta del talón del molde positivo para
provocar un efecto de cuña en el plano frontal en la cazoleta del talón de la 01iesis resultante.
L'a TMHS, al eliminar yeso de la zona medial-plantar del molde positivo, producirá un efecto
de cuña de varo en la cazoleta del talón de la ortesis. La TLHS al eliminar yeso de la' zona
lateral-plantar del molde positivo, producirá un efecto de cuña en valgo en la cazoleta del
talón de la 01iesis. El efecto mecánico principal de una 01tesis con una TMHS es aumentar el
momento supinador en la AST mediante el desplazamiento de la fuerza de reacción del suelo
(FRS) hasta una zona más medial de la cara plantar del talón (Kirby, 1992), mientras que el
efecto mecá.nico principal de una 01iesis con una TLHS es aumentar el momento pronador en
la AST mediante el desplazamiento de la FRS hasta una zona más lateral de la cara plantar del
talón. Por lo tanto, la TLHS puede ser utilizada para cualquier alteración patológica del pie y
de la extremidad inferior que esté basada en la mecánica y que se pueda beneficiar de un

ElimiJ:'.ia.c1§ri_.del yesci ·
Angulo de Skive de la <:~r:a,plantar-lateral Bordes redo_ndeados
20 mm valgo ~ 10 del mrildé del ski ve Valgo.
~Omm~
3 mm heel
skive l?te-r¡d
60 m1 }.:Fl h·
Lateral Medial ~ ~
.. '~ '

Figura 1. En esta Ílu_stración , de izquierda a derecha, están los ¡)asos d~ la realizacióri' d~ l~- té~J~;~cle:'.·~Ptlcaci(>n del .-., __
lateral heel skive. Debe notarse que el lateral heel skive producirá _1ma cuiía de valgo en Ja cazolet~ dl31.t31.ón'. de la ortesis .. -.··
ll)ediante el rebajado de yeso de la cara plantar lateral del _molde pOsitivo. · ·
' .

. ..·_
•.'.·
desplazamiento de la FRS que actúa en la cara plantar del talón hacia una posición más lateral
durante las actividades en carga.
La TLHS se cumple mediante el rebajado de yeso de la zona plantar lateral de la cazoleta del
talón del molde positivo dejando aproximadamente un ángulo de 10° en valgo en relación a la
plataforma anterior del nrism0 molde (Fig. 1). Al igual que la TMHS, la cantidad de TLHS se
nride en el grosor (en nrilúnetros), siendo la cantidad recomendada de 2-4mm. Una TLHS de
2mm se recomienda para una corrección leve, 3mm para una corrección moderada y 4mm
para una corrección severa.
Después de utilizar durante diez años la TLHS, encuentro que es una técnica ortésica
extremadamente útil y efectiva en el tratamiento de un buen número de alteraciones
patológicas relacionadas con la mecánica donde se desea un aumento de la FRS en la zona
plantar-lateral del talón para reducir las fuerzas patológicas sobre una estructura lesionada o
para provocar un cambio en la cinética de la marcha para evitar que aparezcan lesiones. Al
desplazar la FRS hacia el aspecto más lateral de la cara plantar del talón, la TLHS causará un
aumento del momento pronador en Ja AST (o una disnrinución del momento supinador en la
AST). Trastornos que son tratados eficazmente mediante la aplicación de este aumento del
momento pronador en la AST con la TLHS incluyen la metatarsalgia lateral, capsulitis de la
4ª y 5ª a1ticulaciones metatarsofalángicas, el síndrome de compresión interósea lateral del
mediopié (Le.. dolor aiticular dorsal a nivel de las aiticulaciones calcáneo-cuboidea y
metatarso-cuboidea), tendinitis peroneal crónica e inestabilidad lateral cró11ica de tobillo.
Como todas estas alteraciones están provocadas por un momento supinador excesivo en la
AST o por una FRS excesiva sobre la cara lateral del antepié, el aumento de la magnitud del
momento pronador en la AST con la TLHS reducirá de forma imp01tante estas fuerzas
at1ómalas que causan estos trastornos patológicos.
La TLHS también es extremadamente efectiva para tratar pacientes con dolor debido a
osteoattritis del compa1timento medial de la rodilla. Al desplazar la FRS de la cara plantar del
talón hasta una localización más lateral en el momento del choque de talón en la marcha, la
TLHS causará un cambio lateral en el vector de la FRS que actúa sobre la planta del pie
durante los momentos iniciales de la fase de apoyo lo que reducirá significativamente las
fuerzas de compresión entre el cóndilo tibial medial y el cóndilo femoral medial lo que a
menudo reducirá o eliminará completamente el dolor por una osteoartritis del compa1timento
medial en aquellos pacientes con un estrechanriento leve o .moderado del caitílago articular
medial de la rodilla.
Es h11portante saber que la TLHS casi siempre se combh1a con otras modificaciones 01tésicas,
como un equilibrado del molde positivo en eversión, rellenos del arco longitudh1al lateral y
extensiones de antepié valgo para alterar más específicamente estas fuerzas y/o momentos
patológicos que actúan sobre el pie y la extrenridad mferior durante las actividades en carga.
En futuros aitículos se incluirá una descripción más completa sobre cómo la TLHS se utiliza
junt<;> con otras modificaciones 01tésicas y del calzado para tratar las patologías del pie y la
extrenridad inferior que están relacionadas con la mecánica.
•.

."
(.

,·'

160
 Octubre 2004

ORTESIS PLANTARES PARA LA OSTEOARTRITIS DEL COMPARTIMENTO

MEDIAL DE LA RODILLA

Las 01iesis plantares ejercen su efecto mecánico alterando las magnitudes, patrnnes
temporales y localizaciones plantares de la fuerza de reacción del suelo (FRS) que actúa sobre
el pie durante las actividades en carga (Kirby KA: Foot and Lower Extremity Biomechanics
JI: Precision Intricas! Newsletters, 1997-2002. Precision Intricast Inc., Payson AZ, 2002,
p.8). Siendo además capaces de tratar de forma efectiva patologías del pie mediante la
alteración de los momentos y fuerzas internas en el pie, las 01iesis plantares también son útiles
al tratar lesiones de la rodilla que están causadas por fuerzas internas patológicas dentro de
ella. Una de las patologías de la rodilla que puede ser tratada efectivamente con 01iesis
plantares es la osteoatiritis del compartimento medial (OCM).
La OCM ocurre normalmente como resultado de fuerzas de compresión excesivas entre los
cóndilos mediales del fémur y la tibia e implica un desgaste, o adelgazamiento, de sus
superficies catiilaginosas. Se cree que una deformidad de genu varo acelera la progresión de
la OCM de la rodilla. Además, debido al estrechamiento gradual del cartílago medial de la
rodilla, la progresión de la OCM provocará un aumento paulatino de la deformidad de genu
varo (Maquet PGJ: Biomechanics ofthe Knee. Springer-Verlag, New York, 1984).
Se piensa que la deformidad de genu varo acelera la progresión de la OCM debido a las
fuerzas internas
anonnales en la
1
1
atiiculación de la
Línea de
acciónde
1
1
rodilla, resultado de su
1
1 anormal angulación en
1
\ FCCM el plano frontal. En
FCCL 1 • FCCM
",: v
FCCL
v efecto, una deformidad
'' de genu varo causa que
Momento el pie esté posicionado
,,,.,,- aductor
de rodilla~ más medialtnente
respecto del fémur si se
compara con una rodilla
Cuña en sin patología (Fig. 1).
valgo'-..... Debido a este
CdP incremento en la
posición medial del pie
FRS respecto al fémur en un
GenuVaro& genu varo, el punto de
Rodilla Normal Genu varo Cuña en valgo localización del vector
.. •· .. -

Figura l. En lUla rodilla nonnal (izquierda) el vector de la FRS que actíia en el CdP de la fuerza de rea.cción
del pie causará magnitudes casi iguales de fuerza de compresión en el con1padhuento del suelo (FRS) \I.e..
la_teral (FCCL) y d¡;: fuerza de coinpresión en el co111pa1iimento medial {FCCM) en la centro de presión (CclP))
rodilla. En llll varo de rOdilla (centro), el desplazaullento medial .del pie y del CdP en
relación al féun1r, provocará llll gran incremento del n1on1ento aductor de la rodilla y que actúa sobre la planta
de la FCCM lo que, a su vez, tenderá a causar tu1a OCM. La aplicación de tu1a cuíia del pie también estará
de valgo ell el zapato o una ortesis plantar .con. tu1a cufia de va1go en un paciente cóil ·. situado . más
tui varo de rodilla_ (~erecha) desplazará el CdP lateralnieut~. Estro' disminuirá de
forma efectiva el 1116111"énto aductor y Ja FCCM que actúa en la rodilla y, ,.como medialmente, en
reSultado, los 11acientes con tnia OCM experhneutaián una disminución del d9lor en referencia al ·fémür,
las actividades en c~rga. . . cuando. se compat'a.. .·con
-

. 161
 una rodilla normal.
Debido a Ja mayor posición medial del pie y el desplazamiento resultante del CdP en relación
al fémur, la deformidad de genu varo causará un incremento del momento aductor de la
rodilla lo que, a su vez, tenderá de forma efectiva a rotar la tibia hacia una mayor angulación
en varo respecto del fémur. (Kerrigan DC, Lelas JL, et al: Efectiveness of a lateral-wedge
insole on knee varns torque in patients with osteoartritis. Arch Phys Med Rehabil, 83(7):889-
893, 2002). Como resultado de este aumento del momento aductor de la rodilla por la
deformidad de genu varo, existirá un aumento de las fuerzas de compresión en el
compartimento medial de la rodilla y una disminución de las mismas en el compartimento
lateral (Fig. 1). Este aumento de las fuerzas de compresión en el compartimento medial que
ocurre con la deformidad de genu varo es el responsable de la mayor tendencia de Jos
pacientes con una deformidad de genu varo a desarrollar una OCM de la rodilla. 1

Como es el desplazamiento medial del CdP respecto a la posición del fémur, el responsable
para la OCM de Ja rodilla, tiene un gran sentido mecánico que si el CdP puede ser desplazado
lateralmente en Ja planta del pie con un elemento en el calzado, la magnitud de las fuerzas de
compresión medial en la rodilla también disminuirán. De hecho, las palmillas en valgo han
sido utilizadas durante las últimas décadas por cirujanos ortopedas para ofrecer lll1 alivio de la
sintomatología de los pacientes con una OCM de la rodilla (Keating EM, Faris PM, Ritter
MA, Kane J: Use of lateral heel and sol e Hedges in the treatment of medial osteoartritis of the
knee. Orthop Rev, 22(8):921-924, 1993; Kerrigan et al, 2002). El alivio sintomático
observado en pacientes con una OCM que son tratados con palmillas en valgo está
probablemente causado por el desplazamiento lateral del CdP que actúa sobre la planta del
pie, y por la disminución concomitante del momento aductor en Ja rodilla y de las fuerzas de
compresión del compartimento medial (Fig. 1).
Por supuesto, uno de Jos problemas que pueden causarse al aplicar una palmilla en valgo para
tratar la OCM de la rodilla es el mayor potencial de este elemento para provocar efectos
lesivos al pie y/o tobillo debido al incremento del momento pronador en la articulación
subtalar (AST), resultado del desplazamiento lateral del CdP sobre el pie. La investigación ha
mostrado de forma efectiva que las cuñas en valgo colocadas en los zapatos de personas sin
patología aumentan el momento pronador en la AST y el momento abductor durante la
marcha (Kakihana W, Akai M, Yamasaki N, Takamisha T, Nakazawa K: Changes of Joint
nioments in the gait of normal subjects wearing laterally Hedges insoles. Am J phys Med
Rehabil, 83(4):273-278, 2004).
He utilizado las ortesis plantares prescritas para reducir de forma efectiva el dolor .en Ja OCM
de la rodilla durante los últimos diez años, usando lll1 lateral heel skive junto con otras
· modificaciones ortésicas específicas (la modificación ortésica de lateral heel skive fue
desyrita en detalle en el artículo de Precision Intricast de Septiembre de 2004). El lateral heel
skive se c;ombina .con una posición de equilibrado ligeramente evettida y un relleno extra del
arco medial del ¡nolde positivo junto con una extensión de antepié valgo añadida .a Jaottesis
. p¡ira desplazar de forma efectiva el CdP más lateralmente en la planta del pie. Este
desplazamiento Jater¡¡J del CdP causa una disminución del momento aductor de Ja .i:odiJJa, una
diS~ución concomitante de las fuerzas de compresión. en el compattimento medial y !lel
dolor en ese compartimento .en pacientes con una OCM de Ja rodilla. Mi experierici¡¡ clútlca
· ha sido que una 01tesis prescrita correctamente diseñada, como Ia descrita antes';'ofrece uri.
· alivio excelente del dolor deJa oCM:, un confott signiffoativaú1ente mayor y causa liil<lmenor
' probabilidad de patoiogía. del pie y tobillo relacipnada con Ja pronación que ·~ii~ i¡;J)1pJe
. pal111i1Ja de valgo. · ·? ··· .·. ·
.'~·~ ;·
;·,
. ~- -·:'

;,,
-~\ . --:- -.., .:
;__ .·= --

162
 Enero 2007

MODIFICACIONES ORTÉSICAS PARA LA TENDINOPATÍA PERONEA

CRÓNICA

La tendinopatía peronea abarca la tendinitis peronea, la ruptura y la subluxación del tendón

peroneo. Aunque las alteraciones del tendón peroneo han recibido recientemente más atención
en la literatura médica, posiblemente debido a la capacidad de identificar ahora la patología
del tendón con la resonancia magnética, estas alteraciones han sido reconocidas desde hace
mucho tiempo por la profesión médica, con el primer caso de tendinopatía aparecido en la
literatura hace unos dos siglos (MonteggiaG: Instiuzini chirurgiche parte secondu. Milan,
Italy, pp. 336-341, 1803. Cited in Selmani E, Gjata V, Gjika E: Current Concepts review:
peroneal tendon disorders. Foot Ankle, 27:221-228, 2006).
Desde un punto de vista biomecánico, es fácil entender por qué los tendones peroneos se
lesionan a menudo, ya que los músculos peroneo lateral largo y peroneo lateral corto son los
dos únicos pronadores imp01iantes de la atticulación subtalar (AST). En estudios con cadáver,
se ha medido que el músculo peroneo lateral largo posee una longitud de brazo de momento
pronador de 21.Smm y el peroneo lateral coito de 20.Smm (Klein P, Mattys S, Rooze M:
Moment arm length variations of selected muscles acting on talocrural and subtalar joints
during movement: An in vitro study. J. Biomechanics, 29:21-30, 1996). Debido a su
capacidad de generar activamente un momento pronador en la AST, los músculos peroneos
pueden acelerar el movimiento de pronación de la AST, decelerar el movimiento de
: supinación de la AST o estabilizar la AST contra los momentos supinadores excesivos. Así,
' los músculos peroneos son la principal fuente mecánica de momento pronador de la AST
· cuando existe una necesidad de funcionamiento de esta fuerza rotacional durante las
, actividades en carga.
· La lesión del tendón peroneo puede suceder por un simple suceso traumático, por un
microtrauma repetitivo o sobreuso crónico. En un simple suceso traumático, como un
··esguince de tobillo por inversión, el tendón peroneo puede e.star brevemente sometido a
fuerzas de tracción excesivamente grandes, ya que el músculo puede contraerse de forma
refleja hasta su máxima fuerza, o próxima a ella, en un intento de evitar la supinación
excesiva del pie. Además, cuando los peroneos funcionan con una fuerza contráctil mayor
durante un largo período de tiempo,
las elevadas fuerzas de tracción
2mm-4mm heel sklve lateral Cobertura completa
crótúcas en el tendón peroneo
pueden someter a estos tendones a
una mayor tendencia a la lesión. Por
ejemplo, en un pie con un eje de la
AST desviado lateralmente, no sólo
Relleno lateral de korex la fuerza de reacción del suelo (FRS)
Extensión de antepi!:~~~ · tiende a causar un incremento del
momento supinador en la AST, sino
que también la longitud reducida del
· brazo de momento pronador en la
' .AST de los músculos pen:meos
· provocado por la desviación lateral
Í1ecvsitai'á mayores magnitudes de
'.
Figul'a 1. Modificaciones específicas de la ortesis plantar utilizadas fuerza contráctil y de fuerza de
"
. pará el tratanllento de la tendinitís peronea y ruptura del tendón tracción de los tendones peroneos
péroneo. para generar )ma cantidad dada de

163
 momento pronador en la AST. Por lo tanto, el pie con un eje de la AST desviado lateralmente
no sólo tiende a incrementar el momento supinador por la FRS, sino que también tiene menos
potencial muscular para contrarrestar estos momentos supinadores excesivos en la AST
debido a la disminución de los brazos de momento pronador de los músculos peroneos que
resulta de esa desviación lateral del eje de la AST (Kirby KA: Subtalar joint axis location and
rotational eqnilibrium theo1y offoot function. JAPMA, 91:465-488, 2001).
Aunque las 01iesis no son pa1iicularmente efectivas en el tratamiento de los pacientes con una
subluxación de los tendones peroneos, he encontrado que son muy efectivas para el
tratamiento de la tendinitis peronea y de las rupturas del tendón peroneo. La filosofía que hay
detrás del tratamiento de las alteraciones de los tendones peroneos con ortesis es disefiar
específicamente la 01iesis para disminuir las fuerzas de tracción sobre el tendón durante las
actividades en carga. Es decir, si la 01iesis plantar puede disefiarse para disminuir las fuerzas
de tracción patológicas sobre los tendones peroneos lesionados, ésta no sólo sería capaz de
hacer inmediatamente que el paciente caminase con menos dolor, sino también de permitir al
tendón curarse y evitar una nueva lesión en el futuro. ·
Para cumplir el objetivo de reducir las fueizas de tracción en el tendón peroneo con una
01iesis plantar durante las actividades en carga, ésta no debe disefiarse utilizando el concepto
de "equilibrado del talón ve1iical" que se ha ensefiado tradicionahnente en las escuelas de
podiatría. En lugar de eso, las 01iesis deberían disefiarse en base a la teoría del equilibrio
rotacional/localización del eje de la AST que establece que Ja 01iesis debería ser diseñada para
reducir la magnitud de momentos anormales en la AST causantes de la lesión y del dolor en la
estructura anatómica que está resistiendo esta füerza rotacional patológica.
Después de haber probado múltiples diseños de 01iesis plantares para tratar la tendinitis
peronea crónica durante los últimos veinte años, he llegado a un disefío que parece no sólo
mejorar al máximo los sÚltomas del paciente, sino también su fünción en la marcha con unos
problemas mfoimos de irritación por Ja 01iesis. La 01iesis está diseñada con el objetivo de
aumentar el momento pronador sobre la AST durante la marcha de forma que Jos músculos
peroneos no necesitarán contraerse con tanta füerza y, como resultado, sus tendones no
estarán sometidos a magnitudes tan grandes de füerza de tracción durante las actividades en
carga.
La 01iesis que utilizo para los pacientes con un eje de la AST desviado lateralmente y con
tendinitis peronea crónica consiste en un material de polipropileno de 4.8-6.4mm con un post
de retropié plano y un lateral heel skive de 2-4111111 (Fig. 1). El molde positivo es modificado
con un relleno extra de yeso del arco medial para disminuir su altura y el talón se equilibra 3-
50 en eversión de modo que existirá una mayor corrección de antepié valgo en la 01iesis.
Rutinariamente utilizo una co beiiura completa y una extensión de antepié valgo de korex,
plantar de 2ª-5ª cabezas metatarsianas (de 3.2-9.5mm de grosor plantar a la 5ª cabeza
metatarsiana) que disminuye gradualmente hasta el grosor de una hoja de papel bajo la 2ª
cabeza metatarsia.na. Finalmente se añade más material de relleno a la cara plantar del arco
lateral .de la ortesis para evitar la deformación de esa zona lateral durante la fase de apoyo de
l¡i marcha. T()das estas modificaciones ortésicas están diseñadas para desplazar lateralmente la
FRS de forma que puedan aume11.tar concomitante.mente los n101nentos pronadores sobre la
AST .. Utilízando esta ortesis, los tendones peroneos están someti\los a unas füerzas de
tracción menores, de foima que dis1ninuye el dolor, existe una curación más rápida del tendón
y sé evitan otras lesiones. Con los afíos, esta' "orte.sis anti-supinación" me ha ofrecido l)n
!llétodo de tratamiento conse1vador predeciblep¡¡ra tratar esta lesión a menudo discapacitante
· el1 úméhos pacientes quient;s de lo c¡mtr¡irio podrían haber tenido sólo opciones quirúrgicas
para ·eltratanuento de su dolor por la tendinitis peronea: eróúíca. .

164
 Septiembre 2007

EFECTOS BIOMECÁNICOS DE LOS ELEl\'JENTOS METATARSIANOS

Los elementos metatarsianos se han utilizado durante años como método para aliviar el dolor
en el antepié relacionado con la mecánica y para proporcionar a los pacientes un soporte
mecánico extra a nivel de la cara plantar del antepié y así mejorar la comodidad del pie.
Aunque existe poca investigación de calidad para apoyar su eficacia terapéutica, los
elementos metatarsianos son usados por muchos clínicos que atienden patologías del pie
relacionadas con la mecánica para tratar alteraciones específicas dolorosas en el antepié.
He estado utilizando juiciosamente los elementos metatarsianos en el tratamiento de muchas
alteraciones patológicas del pie en los últimos 22 años de práctica privada. Los he encontrado
clínicamente útiles en los trastornos que están causados por excesiva presión plantar sobre el
antepié, como la metatarsalgia, la capsulitis de la aiiiculación metatarsofalángica (AMTF) y
ulceraciones neuropáticas en la diabetes. También han sido útiles al emplearlos en las
alteraciones causadas por excesiva pres1on intermetatarsiana, como el neuroma
intermetatarsiano o nelll'itis, y para el tratamiento ·de problemas causados por momentos
flexores excesivos que actúan sobre los metatarsianos, como la reacción metatarsiana o las
fracturas por estrés.
Los elementos metatarsianos son considerados como un método mecánico mediante el que
transferir específicamente fuerza de reacción del suelo (FRS) de un área a otra en la planta del
pie. El mayor grosor del elemento metatarsiano aumentará la magnitud de la FRS que actúa
específicamente en el área de la planta del pie que está en contacto con él. Como la presión se
'define por la fórmula: presión = ji1erzalárea, el incremento de la FRS debida al elemento
metatarsiano también provocará un aumento locali2:ado en la presión plantar en el área
defmida del pie que está en contacto con el elemento. Este aumento localizado de la presión
plantar está causado por el aumento de la compresión de las estructuras de tejido blando
plantar, resultado de adaptarse a los contornos más gruesos del elemento. En general, cuanto
más voluminoso sea el elemento, mayor será el incremento de la presión plantar, y cuanto
más delgado sea el elemento menor será el aumento de la presión en el área de contacto del
elemento en la planta del pie. Además cuanto más grueso sea el elemento metatarsiano, mayor
será la reducción en la magnitud de FRS en las áreas de la planta del pie que rodean al
elemento, y cuanto más fn10 sea el elemento menor será la reducción de la magnitud de FRS
en las áreas de la planta del pie que lo rodean.
Los elementos metatarsianos
2° Metatarsiano
pueden ser utilizados como

0
un tratamiento mecamco
Frac,metatarsiana de estrés
aislado en el calzado, puede
adherirse a la palmilla del

~¡;:;,
Fuerza transmitida al mismo o puede combinarse
metatarsiano a través de los __.¿
tejidos _blandos_ plantares --='¿,/;¡'_~\- _ con los efectos mecánicos
terapéuticos de una 01iesis
Elemento metatarsiano . plantar. En Precision
FRS Intricas!, los elementos
metatarsianos blandos pueden
solicitarse que sean colocados
FigUi·a l. Cuando lilla fractura 111etatarsiana por estrés es tratada con un
·. eleniento metátarsiano, el vértice del ele1nento debería colocarse direct_amente en las miesis plantares, o
'plant~r a la fractura metatarsiana para conseguir .fa·- máxirlla _1:edu_cción de introducir ·. uno directamente
momento flexor en el lugar de fractura. · :; . en la miesis, 1o que el
laboratorio conforma

165
cuidadosamente en el molde positivo para crear un elemento metatarsiano que se "inco1pora"
a la 01tesis. Normalmente aplico elementos metatarsianos de fieltro adhesivo de medida
pequeña, mediana y grande en la consulta, lo que me permite modificar la palmilla del
calzado, la 01tesis de venta libre u ortesis plantares prescritas, de forma que poseo el mayor
potencial para producir los máximos resultados terapéuticos para el paciente.
Los elementos metatarsianos son diseñados generalmente con una fonna de lágrima, con el
punto de mayor grosor (I.e .. vé1iice) disminuyendo hacia el borde distal del elemento, de
modo que haya una pendiente más plana proximalmente y una más pronunciada distalmente
(Fig. 1). El área específica de colocación del elemento metatarsiano en una palmilla u ortesis
plantar dependerá 'de la intención mecánica prevista del elemento. Es decir, la situación del
elemento metatarsiano dependerá de si se pretende que éste reduzca áreas especificas de altas
presiones plantares, reduzca las presiones intermetatarsianas o disminuya los momentos
flexores sobre los metatarsianos.
En patologías donde se quiere reducir la presión plantar en áreas dolorosas o sensibles del pie,
como en la capsulitis de la AMTF, o lesiones del ligamento plantar, el punto más alto del
elemento debería colocarse proximal al área de máxima sensibilidad en la planta del pie. De
este modo, la FRS se incrementará en el cuello metatarsiano donde no hay síntomas, y se
reducirá a nivel de la AMTF, donde el paciente presenta el dolor. Por ejemplo, en una
capsulitas de la AMTF o en lesiones del ligamento plantar de la AMTF, el elemento
metatarsiano debería situarse con el vé1tice del elemento en el tercio proximal de la cabeza
metatarsiana o, cuando se aplica al dorso de la 01tesis plantar, debería colocarse de modo que
el borde del elemento estuviera aproximadamente 15111111 distal al borde anterior de la ortesis.
Cuando el objetivo de utilizar un elemento metatarsiano es reducir la presión en los tejidos
blandos entre la zona metatarsiana distal, como en las neuritis intermetatarsianas o neuromas,
el vé1tice del elemento· debería ser colocado directamente plantar al área de máxima
sensibilidad del neuroma. Sin embargo, para reducir mejor la presión intermetatarsiana, el
elemento debería colocarse de forma que su vé1tice estuviese entre la zona distal de los
metatarsianos, y no directamente plantar al metatarsiano afecto como en el caso del
tratamiento de la capsulitis de la AMTF. Además, es imp01iante en el tratamiento mecánico
de las neuritis intermetatarsianas o neuromas que la 01tesis también se utilice en calzado que
tenga una adecuada longitud, anchura y capacidad. Los zapatos con una capacidad mayor
evitarán la compresión medial-lateral de las estructuras de tejido blando intermetatarsianas y
reducirán la irritación por la compresión del nervio intermetatarsiano.
Cuando un clínico quiere utilizar un elemento metatarsiano para reducir los momentos
flexores sobre la diáfisis metatarsiana, como es el caso en la reacción metatarsiana por estrés
o en la. fractura por estrés, d vé1tice del elemento debería ir directamente plantar a la
localización de máxima sensibilidad del aspecto dorsal de la diáfisis (Fig. 1). El elemento
metatarsiano puede ser utilizado inicialmente en un calzado post-operatorio o en uno de suela
rígida, como un zueco, para ofrecer iriicialmente al paciente mayor confort mientras cura su
lesión, Más adelante, puede incorporarse en la 01tesis plantar para evitar la futura aparición de
una lesión por estrés. Al apoyar el sitio de la lesión metatarsiana por estrés con mia fuerza
difigida plimtarmente por un elemento metatarsiano y una 01tesis, los momentos flexores en el
metatarsiano se reducirán debido a que Ja cabeza metatarsiana no será la principal área de
carg,á .de ese metatarsiano. Como los momentos flexores excesivos son conocidos como la
causa. de lis. :fracturas metatarsianas por estrés .también evitará la recurrencia de la lesión
m~tatarsiana por estrés.

166
 Octubre 2007

MODIFICACIONES DE LAS ORTESIS PLANTARES PARA LA CAPSULITIS

Y o utilizo varias modificaciones 01tésicas para tratar la capsulitis de la articulación

metatarsofalángica (AMTF), una alteración que ahora se denomina síndrome de estrés de la
articulación metatarsofalángica (Gerbe1t J: How to handle second MTPJ stress syndrome.
Podiahy Today, 18:44-50, 2005) y/o síndrome de predislocación (Yu GV, Judge MS, Hudson
JR, Seidelmann FE: Predislocation syndrome: Progi:essive subluxation/dislocation of the
Jesser metatarsophalangeal Joint. JAPMA, 92: 182-199, 2002). La mayoría de pacientes con
un síndrome de estrés de Ja AMTF desarrollarán esta alteración a nivel de Ja segunda AMTF,
pero puede aparecer en cualquiera de las AMTFs menores. Los pacientes con un síndrome de
estrés de la AMTF se quejan normalmente de dolor plantar en Ja AMTF y pueden presentar
un edema variable en Ja cara plantar, y a veces dorsal, de Ja AMTF. Estos pacientes también
pueden tener sintomatología con Ja amplitud de plantarflexión del dedo y también dolor y
Jaxih1d con el test modificado de Lachrnan (Gerbett, 2005). Esta alteración puede o no estar
asociada con defonnidades en dorsiflexión de la AMTF y deformidades de dedos en martillo.
La mayor parte del dolor asociado con un síndrome de estrés de la AMTF está causado por la
ruptura parcial o completa del ligamento plantar de la AMTF. El ligamento plantar ·es una
estructura fibrocaitilaginosa firme, aunque flexible, que es una continuidad del componente
central de la aponeurosis plantar y se inseita firmemente a las bases de Jos dedos menores
(Deland JT, Lee KT, So bel M, Di Cario EF: Anatomy of the plantar plate and its attachments
in the Jesser metatarsal phalangeal Joint. Foot Anide Int., 16:480-486, 1995). De las füerzas
dé tracción en Ja aponeurosis plantar y las füerzas de compresión por paite de la füerza de
reacción del suelo (FRS) durante las actividades en carga, el ligamento plantar puede
desarrollar suficiente tensión de tracción y/o compresión como para provocar una ruptma
p~rcial o completa. Estas rupturas en el ligamento plantar ocurren más comúnmente
proximales a Ja base de la falange proximal de Jos dedos (Blitz NM, Ford LA, Christensen JC.
·' Plantar plate repair of the second
metatarsophalangeal Joint: Teclmique and
Modificaci6n para tips. JFAS, 43:266-270, 2004) y es en este
capsulitis área de la AMTF en su inserción a los
Spenco dedos donde existe generalmente una
mayor sensibilidad dolorosa.
El objetivo del tratamiento con ortesis
korex de
plantares en pacientes con un síndrome de
3.2mm estrés de la AMTF es reducir las tensiones
de compresión y de tracción patológicas
que actúan en el ligamento plantar y otras
estruchiras de tejido bJ¡¡ndo de la AMTF
de ll1odo que puedan curar y pueda
redúcirse el dolor durante la
deambulación. Este objetivo mecánico se
consigue h1ej01: redireccionando la FRS
Figura 1. En una ortesis con una modificación para capsulitis fuera de· la · z01ia plantar afecta de Ja
(izquierda), Ja forma del borde anterior de la 01iesis se
modifica para . pennitir el contorno de los Cuellos AMTF y hacia las estructuras adyacentes
metatfilsianos. Esta 011esis puede combinarse con otras de la cara plantar.del antepié.
modificaciones (derecha), como cOberhuas con Spenco Y Una modificació11. que · he desarrollado
acomodaciones de autepié para conseguir una 01tesis
1

feraoéuticamente más efectiva.

conjuntamente con /e¡. Laboratorio
· ()rtésico de Precisión futricast y que he

.167
estado usando durante los últimos diez años es nna técnica que he denominado modificación
para capsulitis. Esta modificación implica el cambio de la morfología del borde anterior de la
ortesis de modo que la FRS se dirija hacia la zona distal de las diáfisis del 2° y 3•r
metatarsianos y füera de la cara plantar de la 2ª y 3ª AMTFs, que son, con diferencia, las más
afectadas por el síndrome de estrés de la AMTF.
La modificación para capsulitis implica la realización del borde distal de la 01tesis de modo
que siga la parábola de los .cinco cuellos metatarsianos, con la porción más larga estando a
nivel de la región de la 2ª AMTF en la zona distal de la 01tesis (Fig. 1). El borde anterior
resultante tiene lo que se asemeja a una extensión distal a nivel de la 2ª y 3ª AMTF la que, en
muchos pies puede hacer que la 01tesis sea unos 8-1 Omm más larga de lo normal. Además, en
aquellos pacientes a los que se les aplica esta modificación , de forma estándar les prescribo
un "grosor completo" de 4.8rnm del borde anterior o, si el paciente pesa más de llOkg, de
6.41mn.
Para prescribir la modificación para capsulitis, el clínico debe hacer una marca en el sitio de
cada cuello metatarsiano en el molde negativo del pie del paciente para indicarle al
laboratorio donde debería acabar el borde distal de la 01tesis y cómo debería pulirse con la
forma adecuada. Siempre dibujo la forma exacta deseada del borde anterior de la 01tesis
dentro del molde negativo con un lápiz permanente de forma que el laboratorio pueda
reproducir más fácilmente la forma adecuada del borde anterior de la 01tesis plantar funcional
del paciente.
En los diez años que he estado utilizando la modificación para capsulitis en pacientes con un
síndrome de estrés en la 2ª y 3ª AMTF, el problema más comím con esta modificación ha sido
que la zona proximal de la cara plantar de la 1ª AMTF podía irritarse si el borde anterior se
extiende excesivamente distal bajo los sesamoideos. El clínico puede necesitar realizar
ocasionahnente unos pequeños ajustes mediante el pulido del borde anterior de la 01tesis,
especiahnente en las áreas de la 1ªy 2ª AMTF, cuando los pacientes se quejan de una presión
plantar en la zona proximal de los sesamoideos al usar iniciahnente de las ortesis dentro del
calzado o durante las visitas de seguimiento. Junto con la modificación de la forma del borde
anterior y un mayor grosor en esa zona de la 01tesis para capsulitis, también puedo utilizar
otras modificaciones para hacerlas más efectivas para el síndrome de estrés de la 2ª AMTF.
Antes de nada, si el paciente está excesivamente pronado, uso un medial heel skive junto con
un mínimo relleno del arco medial y un equilibrado del molde positivo de 2°-5° en inversión
para redirigir la FRS füera de las cabezas metatarsianas mediales. Una cobeitura completa de
Spenco puede utilizarse junto con una extensión de antepié de 3.2mm de korex plantar a la 1ª,
3ª, 4ª y 5ª AMTFs para amoliiguar y acomodar a la 2ª AMTF (Fig. 1). También podría añadir
un elemento adicional de korex.plantar al borde anterior de la ortesis y a la extensión del
antepié para acomodar más la 2ª AMTF, e incluso podría utilizar un elemento metatarsiano
para redirigir más la FRS fuera de la 2ª AMTF dolorosa.
Otros tratamientos conservadores que utilizo de forma rutinaria para pacientes con m1
síndrome de estrés de la AMTF incluyen crioterapia en la zona plantar del antepié ·durante 20
1nii.1'utos dos veces al día, evitar andar descalzo o realizar aquellas actividades que requieran
bipedestación estática, hacer que el paciente utilice las 01tesis tanto como sea posible en
calzado de cordón o de carrera, y usar un vendaje digital para reducir las fuerzas de tracción
en el ligamento plantar durante las actividades en carga (Yu, 2002). Soy muy cuidadosoa Ja
hora de inyectar soluciones de coitisona en el área de la AJl.11'F si el paciente no Jesponde al
tratamiento conservadol' inicial, y si lo hago, tengo cautela de infiltrar sólo de ·forma
extraartídular
.
Ja AMTF para
•, ''·'
evitar daño a las estructuras
' ' ' .' .
¡le tejido blando de. esa a11ícúlación.
' , - ,·,:'·.; -. -

168
 Capítulo 16

Tratamiento del Pie Plano Infantil y los Dolores de

Crecimiento

.<.
'

169
 Febrero 2003

CUÁNDO TRATAR A LOS NIÑOS CON UNA DEFORMIDAD DE PIB PLANO

El tema de cuándo tratar a los nifios con una deformidad de pie plano (DPP) con 01tesis
plantares (OP) es un tema de gran variedad de opiniones en la profesión de Ja podiatría. La
mayor paiie de pediatras y muchos cinrjanos ortopédicos creen que casi todas las DPP en Ja
infancia son normales. Piensan que estas deformidades se resolverán cuando el nifio llegue a
la edad adulta y, por lo tanto, no necesitan ser tratados con OP. Sin embargo, en el otro
extremo hay podíatras que tratan muchos nifios asintomáticos con una DPP leve mediante
prescripción de OP, recomendando una terapia médica a niños que no necesitan ningún
tratamiento. Debido a esta amplia variedad de opiniones, respecto a cuándo es apropiado:
tratar a niños con esta deformidad mediante la prescripción de OP u otro tipo de dispositivos
mecánicos internos en el zapato, revisaré el proceso de decisión que utilizo para el tratamiento
de nifios con una DPP.
Mucha de mi filosofia en el tratamiento de los niños con una DPP proviene de mi formación y
aprendizaje con Ronald Valmassy, DPM, mientras era estudiante y Residente de Biomecániéa
en el California College of Podiatric Medicine. El Dr. Valmassy está considerado una de las
principales autoridades en las anormalidades del pie pediátrico y es reconocido por su visión
de sentido común en el tratainiento de los niños con anormalidades mecánicas del pie y de Ja
extre1nidad inferior. Uno de los puntos en el que el Dr. Valmassy siempre hizo hincapié
cuando se trataba a niños con una DPP es que se deberían considerar ciertos criterios clínicos
a la hora de decidir qué tipo de terapia mecánica era recomendable para los niños.
Cuando los padres llevan a la consulta a niños con una DPP, la primera cuestión a tener en
cuenta es si el niño está asintomático o no. Es impo1iante obtener una buena historia clínica
tanto de los padres como del niño (si es lo suficientemente mayor como para explicarse) así
como Ja naturaleza del dolor que éste está experimentando. El Dr. Valmassy a menudo incide
en que los clínicos no deberían focalizar su historia clínica sólo en los síntomas de los pies, ya
que muchos niños con una DPP pueden experimentar dolor o fatiga en sus tobillos, piernas,
rodillas, caderas o columna lumbar como resultado de la pronación excesiva del pie durante
las actividades en carga.
También es impo1tante determinar el momento de aparición del dolor en d pie y la
extre1nidad inferior y preguntar a los padres cuándo se presenta con mayor intensidad.
¿Aparece el dolor durante las actividades deportivas o en la carrera, o cuando va de compras?
¿Pide el niño que se le lleve a cuestas o tiene molestias cuando va a parques de atracciones
(Le.. Disneylandia)? Este tipo de cuestiones ayudan a determinar si el dolor está relacionado
con las actividades en carga y, por Jo tanto, si la naturaleza el dolor es mecánica o no.
Otras preguntas importantes para hacer a Jos padres durante la entrevista sobre los problemas
del niño, es conocer si los padres, abuelos, o hermanos también tienen una DPP o si ésta
provocó algún problema significativo. Si existe una fue1te tendencia familiar para la DPP y
sus síntomas asociados, recomendaré la prescripción de una. OP aunque el niño esté
asintomático, ya que es importante neutralizar las fuerzas deformantes que provienen de una
DPP tan pronto como sea posible en Ja vida del nifio (Kirby, KA and DR Green: Evaluation
ai1d Nonoperative Management of Pes Valgus, pp. 295-327, in DeValentine, S.(ed.), Foot and
A11kle Disorders in Children. Churchill-Livinstone, New York, 1992). Si la DPP es
relatívamente leve, no hay antecedentes en la familia y el niño es asintomático, es impro]Jable
. ,que prescriba al nij1o unas OP (o cualquier otro tipo de tratamiento para ello).
Despµés de determinar la naturaleza de los síntomas y Ja histoda familiar, debería dirigirse la ·
atención sobre el examen clínico del paciente. Es muy importante valorar si las a1ticulaciones
del tbbíllo, subtalar (AST) y mediotarsiana tienen una amplitud de movinúento normal para ·

170
detectar cualquier patología ósea o del tejido blando (I.e.. coalición tarsiana, espasmo
peroneal o deformidad de equino) que limite los movimientos articulares. Durante el examen
en bipedestación, es importante precisar la altura del arco longitudinal medial, la localización
relativa del eje de la AST (Kirby KA: Subtalar joint axis location and rotational equilibrium
the01y of foot function. JAPMA, 91:465-488, 2001) y si la AST está en pronación máxima
durante la bipedestación estática (Kirby, KA: "Testing for Maximally Pronated Position of the
Subtalar Joint", in Foot and Lower Extremity Biomechanics: A Ten Year Collection aj
Precision Intricast Newsletters. Precision Intricas!, Inc., Payson Arizona, 1997, pp. 47-48).
El mayor aplanamiento del arco longitudinal medial y una desviación medial aumentada del
eje de la AST junto con una AST en máxima pronación durante la posición bípeda relajada,
aumentará la probabilidad de que recomiende la prescripción de OP para el niño.
El examen de la marcha es de gran ayuda si el niño presenta una función biomecánica que es
lo suficientemente anormal como para garantizar el éxito del tratamiento con OP prescritas.
Cualquier tropiezo, torpeza, o ausencia de una propulsión eficiente durante la marcha puede
estar causado por momentos pronadores excesivos asociados con una DPP significativa.
Siempre se realiza un examen de la carrera, ya que si un niño con pie plano puede correr sin
esfuerzo y a mia buena velocidad, entonces es improbable que le recomiende una prescripción
de OP, a menos que presente alguna sintomatología. Sin embargo, si la ca1Tera es to1pe e
ineficiente en el niño con DPP, y los padres comentan que sus hijos se cansan fácilmente y no
pueden seguir a los otros niños, entonces lo más probable es que recomiende la prescripción
de OP de forma que yo pueda tener el mayor potencial de provocar un impacto biomecánico
positivo sobre las capacidades físicas del niño.
En el niño con pies planos, recomendaré las OP ya que no sólo tienen el mayor potencial de
mejorar de forma favorable la mecánica del pie, sino que también lo tiene a la hora de mejorar
los síntomas causados por los excesivos momentos pronadores en la AST que suceden
durante las actividades en carga. Si, sin embargo, el grado de DPP es relativamente leve, los
síntomas son leves, o no hay una fuerte predisposición familiar para esta deformidad,
entonces recomendaré unos soportes de venta libre o unos soportes de arco medial
prefabricados para el niño. Opcionalmente, puedo aplicar un elemento en varo de talón o un
refuerzo del arco medial con fieltro adhesivo dentro del calzado del niño (Kirby, KA:
"Temporary Foot 011hoses", in Foot and Lower Extremity Biomechanics: Ten year Collection
of Precision Intricast Newsletters. Precision Intricas!, Inc., Payson, Arizona, 1997, pp. 273-
274). Sin embargo, si el niño está asintomático, presenta una DPP leve y no existe
predisposición familiar para la DPP, recomendaré el seguimiento del niño cada seis rn:eses,
mediante visitas de control para cerciorarme de que la deformidad y/o los síntomas no están
empeorando.

·, :,

171.
 Agosto 2003

DOLORES DE CRECIMIENTO INFANTILES

Muchos niños se quejan de dolores agudos en sus extremidades inferiores al final de la tarde
que han sido etiquetados como "dolores de crecimiento". Aunque el diagnóstico de dolores de
crecimiento aún es utilizado por muchos médicos y pediatras para describir el dolor recurrente
en pies, piernas y muslos en niños, sin una historia de traumatismo u otros trastornos médicos,
hay muy poca evidencia en la literatura médica que apoye la aceptación de que los síntomas
asociados con los "dolores de crecimiento" estén causados por el proceso del crecimiento.
En referencia a este dolor recurrente en la pierna que se ve en niños sin causa aparente (un
tramna u otros trastornos médicos asociados), Al-Khattat y Campbell publicaron un artículo:
hace casi tres años donde revisaron a fondo la literatura en lo referente al síndrome clínico de
los dolores de crecimiento. Aunque no pudieron llegar de forma concluyente a un consenso
sobre la etiología de este síndrome en la literatura, sugirieron que el término "dolores de
crecimiento" debería reemplazarse ya que "no hay evidencia de que el proceso de crecimiento
sea doloroso". Ellos recomiendan el uso del término "dolor recurrente de la extremidad
inferior en la infancia" como un término que incluye los dolores de crecimiento como una de
sus posibles causas (Al-Khattat A, Campbell J: Recurrent limb pain in childhood ('growing
pains'). The Foot, 10: 117-123, 2000).
En 1823, Duchamp es el primer autor que utiliza el término "dolores de crecimiento" para
describir las molestias y dolores musculares que se ven comú1m1ente en niños (Duchamp M:
Maladies de la croissance. In: Levrault FG (ed.) Memoires de Medecine Practique. Paris:
Jean-Frederic Lobstein, 1832 [from Al-Khattat, 2000]). En los años 20 y 30, uno de los
estudios de investigación inciales sobre los dolores de crecimiento fue realizado por J.C.
Hawksley, PhD, MD. Hawksley investigó una serie de 1000 niños y adolescentes en
fuglaterra durante un período de diez años para determinar si el "reumatismo" (Le .. carditis
reumática) y los dolores de crecimiento estaban relacionados, ya que muchos médicos del
tiempo de Hawksley pensaban erróneamente que los dolores de crecinliento estaban asociados
al "reumatismo". Hawksley deternlinó que los dolores de crecimiento detectados en los niños
y adolescentes no estaban asociados con el remnatismo o la carditis pero estaban relacionados
con otras anormalidades clínicas que, cuando se trataban, podían detener el dolor (Hawksley
JC: The nature of growing pains and the relationship to reumatism in children and
adolescents. British Med. J., 155-157, 1939).
Hawksley también estudió 115 casos de dolores de crecimiento en 1934 y encontró que el
dolor asociado era de origen predominantemente muscular y no estaba localizado en las
a1ticulaciones. Las localizaciones más comunes de dolor fueron la cara anterior de los muslos,
la cara posterior de las piernas y el área de las rodillas. Hawksiey encontró que el pie, la
espalda, el· hombro, el brazo y la ingle eran los sitios menos afectados por el dolor que
referían. Ninguno de los 115 niños tuvo clínicamente sensación dolorosa en las aiticulaciones,
dolor a la movilización, edema o eritema en la zona afectada. El dolor se describió de tal
severidad que a veces hacía llorar a los niños, muchos de ellos de 11 - 12 años de edad.
También encontró que la causa frecuente del dolor era una anormalidad estructural como el
pie plano, genu valgo, escoliosis o una "mala bipedestación" y el tratamiento de estos casos
"casi siempre aliviaba" (Hawksley, 1939).
Más tarde, en 1992, Kirby y Green advhtieron que niños con una defornlidad de pie plano
flexible también presentaban síntomas debido a "dolores de crecimiento", y que la vasta
mayoría· resolvía sus síntomas con el uso de 01tesis. Debido a los excelentes resultados
terapéuticos que mostraron las ortesis ·plantares en la resolución clínica de los .dolores de
crecimiento, concluimos que "la inestabilidad mec~nica del pie durante las actividades en

172
 carga puede, por lo tanto, ser una causa sustancial de los dolores de crecimiento en algunos
niños" (Kirby KA, Green DR: Evaluation and Nonoperative Management of Pes Valgus, pp.
295-327, in DeValentine, S.(ed.), Foot and Ankle Disorders in Children. Churchill-
Livingstone, New York, 1992).
Más recientemente, Angela Evans, podiatra australiana especializada en el tratamiento de
trastornos pediátricos del pie, publicó un excelente artículo de investigación sobre dolores de
crecimiento. Evans utilizó un tipo de diseño experimental muy interesante para su
investigación denominado diseño experimental de caso único (DECU). Las características
principales de la investigación utilizando el DECU es que utiliza períodos de tiempo con
tratamiento alternados con períodos sin tratamiento para determinar la respuesta del paciente a
la modalidad específica de tratamiento. El protocolo de DECU permite que cada paciente sea
estudiado para determinar su respuesta al tratamiento y también posibilita a m1 número de
pacientes del DECU, que todos reciben el mismo tratamiento, ser estudiados como un grnpo
para establecer tendencias que ayuden a proporcionar una evidencia sobre la eficacia de una
terapia específica (Evans A: Relationship between "growing pains" and foot posture in
children. Single- case experimental designs in clinical practice. JAPMA, 93(2): 111-117,
2003).
Evans estudió ocho niños, de edades comprendidas entre los 3 y los 1O años, que tenían
síntomas que consistían en dolores de crecimiento y también signos de excesiva pronación del
pie. A los niños con edades comprendidas entre los 3 y 5 años se les aplicó versiones
modificadas de las cuñas triplanares de talón y a los de 7 a 1O años se les aplicó unas ortesis
plantares de prescripción. Todos los niños del estudio con dolores de crecimiento mostraron
una reducción sustancial en la escala subjetiva del dolor comparando los períodos en que
llevaron las cuñas triplanares u 01tesis plantares con los que no llevaron ningún tratamiento en
sus zapatos. Evans concluyó de su estudio que unas "pequeñas series de DECU ofrece un
apoyo preliminar de la eficacia de cuñas internas y 01tesis plantares en el tratamiento de los ·
niños con dolores de crecimiento y pie pronado, como se evaluó clínicamente" (Evans, 2003).
Aunque el estudio de Evans sólo empieza a establecer una evidencia científica de la relación
causal entre pie excesivamente pronado y la aparición de dolores de crecimiento en niños, es
un dato más que suficiente para mí para continuar mi actitud de recomendar que todos los
niños con dolor recurrente en la extremidad inferior sean evaluados de etiología biomecánica
de su trastorno y sean tratados con cuñas internas en el calzado, 01tesis plantares, u otra
terapia mecánica.
Los niños corren y juegan gran parte del tiempo, mucho más de lo que lo hacen los adultos.
Parece lógico asumir que como los adultos buscan atención médica para sus lesiones por
sobreuso provocados por la carrera y actividades excesivas para sus estructuras biomecánicas
individuales, los niños también experimentan dolor en sus extremidades inferiores, lo que está
probablemente relacionado con la misma situación. Por lo tanto, el trastorno común y
doloroso de los dolores de crecimiento, que probablemente ha sido erróneamente atribuido al
proceso de crecimiento durante los últimos 180 años, tiene ahora una nueva atención en la
literatura médica que tendrá como resultado que por suerte muchos más riiños sean tratados
con éxito, y no continuar sufriendo innecesariamente de dolores de la extremidad inferior.

173
Capítulo 17

Tests Clínicos, Técnicas Clínicas y Miscelánea sobre

Ortesis y Temas de Calzado

174
 Noviembre 2002

RESPUESTAS A PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE ORTESIS PLANTARES

Durante los diecisiete años en los que he desarrollado mi práctica profesional privada, he
tenido que responder muchas preguntas de los pacientes respecto a las ortesis plantares. Los
pacientes pueden querer saber por qué las ortesis plantares prescritas son mejores que los
soportes de arco que se pueden comprar libremente o por qué cuestan más dinero. Mucha
gente también tiene dificultad para comprender cómo un "pequeño pedazo de plástico" puede
ser "tan'caro".
Con los años, he planteado respuestas a estas cuestiones que parecen satisfacer la curiosidad
del paciente y también les ayudan a desanollar un mayor nivel de comprensión de la
naturaleza de mi práctica podiátrica. Estas respuestas están sacadas de 1ni propia experiencia
personal y de la sabiduría colectiva de hmumerables podiatras nacionales e internacionales
que también han planteado respuestas que ayudan a sus prnpios pacientes a entender la
naturaleza compleja de la prescripción de las ortesis plantares.

Pregunta #1: ¿Qué diferencia hay entre las ortesis plantares de prescripción y los soportes
de arco de venta libre?

Las ortesis plantares de prescripción no son simplemente sopo1ies de arco, son dispositivos
médicos cuyo diseño y fabricación es personalizada, y han sido elaborados para corregir las
anormalidades mecánicas que existen en sus pies y extremidades h1feriores. Para diseñar y
construir adecuadamente sus miesis plantares de prescripción, deben realizarse mediciones
biomecánicas de su cueipo y analizar las características de la marcha para detenninar por qué
usted está teniendo los problemas que manifiesta. Entonces, se realiza un molde
tridimensional de sus pies mantenidos en su posición de funcionamiento ideal de forma que
las mediciones y hallazgos de la marcha puedan utilizarse para diseñar una ortesis plantar
personalizada que corregirá específicamente las anormalidades mecánicas de sus pies que le
están causando sus síntomas. Por otro lado, los sopmies de arco de venta libre son
simplemente unos elementos de talla única que intentan proporcionar un sopmie del arco
medial y no han sido personalizados para sus problémas mecánicos específicos.
Como analogía, las ortesis plantares de prescripción son como gafas prescritas, donde sus ojos
y su visión han sido evaluadas y un profesional médico preparado ha fabricado lentes de
prescripción para su problema específico de visión. Los sopo1ies de arco de venta libre son
como las gafas que usted puede comprar en el supermercado y que puede ayudar a algunas
personas con problemas de visión leves o sin complicación, pero que en otras personas puede
que no les ayude, mcluso empeorándoles la visión, o les provoque dolores de cabeza. Esta es
la diferencia entre las ortesis plantares de prescripción y los sopmies de arco de venta libre.

Pregunta #2: ¿Por qué las ortesis plantares de prescripción son más caras que los soportes
de arco de venta libre?

Como las ortesis plantares de prescripción son dispositivos médicos hechos con un molde
tridhnensional h1dividual de sus pies a través de una prescripción que pauto para los
problemas mecánicos específicos de sus pies y extremidades h1feriores, son naturalmente más ·
caros que los sopo1ies de arco de venta libre. Utilizo un tiempo considerable de mi jornada
. profesional en realizar un examen biomecánico y un análisis de la marcha, escribir su
pré'scripción miésica correcta, en entregarle las ortesis y en asegurarme . de que éstas
funcionan adecuadamente en su calzado. Nada de esta evaluación y tratamiento profesional se

175
hace cuando compra un sopotte de arco de venta libre en una tienda. De hecho, los sopottes
de arco de venta libre se realizan en fábricas, cientos a la vez, con la misma forma exacta y
con los mismos materiales. Las ottesís plantares de prescripción, por otro lado, son
individualizadas, una a una, para sus anormalidades bimnecánicas específicas que le están
causando los síntomas. Este es el por qué las otiesis plantares de prescripción son más caras
que los sopoties de arco de venta libre.

Pregunta 3#: ¿Qué es una ortesis plantar?

Hay dos tipos de "otiesis plantares". Las droguerías y las tiendas de calzado venden sopoties
de arco de venta libre que la mayoría de personas llama "ottesís". Son muy diferentes de las
ottesís plantares de prescripción, que representan un servicio médico que proporciono en mi
consulta. Los soportes de arco de venta libre se realizan para proporcionar un sopotie del arcó
para una forma de píe promedio y no se confeccionan para las necesidades bíomecánicas de
su píe y de su cuerpo. Las ortesís plantares de prescripción están diseñadas realmente para
cambiar la forma en que usted camina y para modificar el modo en que su pie contacta con el
suelo, de fotma que cualquier fuerza anormal que esté causando sus síntomas disminuya o se
elimine por completo para que su marcha mejore. Aunque las 01tesís plantares de prescripción
y los sopoties de arco de venta libre puedan parecer similares a simple vista, y el público a
ambos les llame "otiesis", son dispositivos muy diferentes.

Pregunta #4: ¿Por qué necesita hacer un par de ortesis plantares para mis pies cuando sólo
tengo dolor en uno?

Es ímpottante darse cuenta que aunque el dolor pueda aparecer sólo en un píe o en un lado del
cuerpo, la mecánica cotporal adecuada depende mucho del funcionamiento correcto de ambos
píes. Para que pueda establecer una adecuada función de ambos pies, piernas, rodillas y
caderas, necesitaré intentar y hacer que sus píes y piernas funcionen tan simétricamente como
sea posible y asegurarme de que están haciendo los mismos movimientos durante la marcha.
La función simétrica durante la marcha, donde ambos píes están realizando los mismos
movimientos, no sucederá con una sola otiesís, ya que los pies no sólo están trabajando de
forma diferente, sino que una única otiesís en un zapato provocará realmente que aparezca
una asimetría de longitud de las extre1nidades inferiores, o desigualdad en la longitud de éstas,
lo que puede causar problemas en sus rodillas, caderas y/o espalda.
Esto es análogo a cuando se acude a un taller de automóviles diciendo que el neumático de un
sólo lado del coche está desgastándose o que éste se desvía laterahnente al conducir y se pida
al taller que exclusivamente se arregle la rueda que está desgastada o la que hace que el coche
se desvíe mientras se conduce. Los talleres de automóviles siempre alinearán la rueda derecha
y la izquierda al mismo tiempo, ya que saben que una incorrecta alineación en una rueda
puede afectar la del otro lado y podría, además, perjudicar la función de todo el coche
mientras se conduce. Este es el por qué de que siempre haga un par de ortesis plantares
aunque sólo exista dolor en un lado del cuetpo del paciente.

176
 Marzo 2003

TÉCNICA ALTERNATNA DE ATAR EL CALZADO EN EL DOLOR DORSAL DEL

MEDIOPIÉ

Cuando un paciente aqueja de dolor o problemas en sus pies, requiere que el clínico considere
las etiologías posibles del trastorno de forma que el dolor pueda aliviarse o el problema pueda
ser resuelto en beneficio del paciente. En unos pocos casos, una de las soluciones para
solventar los síntomas de los pacientes puede ser algo tan simple como la modificación de la
forma de atar el calzado. En este atiículo, hablaré de una técnica alternativa de atar el calzado
que he utilizado en la última década para mejorar el conf01i de 1nis pacientes con dolor dorsal
en el mediopié.
Una de las alteraciones que veo frecuentemente en mi consulta es la presencia de dolor en el
aspecto dorsal de las atiiculaciones del mediopié. Estos síntomas articulares dorsales en el
mediopié, llegan a empeorarse al final del día durante las actividades en carga, pueden estar
acompañados por inflamación dorsal en el mediopié y empeorar al dar los primeros pasos
después de levantarse por la mañana. Este trastorno ha sido previamente descrito como la
entidad clínica llamada síndrome de compresión interósea dorsal del mediopié
(SCIDM)(Kirby KA.: Foot and lower Extremity Biomechanics: A Ten Year Collection of
Precision Intricast Newsletters. Precision Intricast, Inc., Payson, Arizona, 1997, pp. 165-168).
La etiología más común del
SCIDM es un incremento en la
magnitud de las fuerzas de
compresión interósea que
suceden en las superficies
articulares dorsales del mediopié:
El aumento en la tensión en el
tendón de Aquiles durante las
actividades en carga debido a
una deformidad de equino y un
aumento del peso corporal son
probablemente las dos causas
más comunes de estas
magnitudes aumentadas de
fuerzas de compresión interósea
que causan el SCIDM. En 1ni
experiencia, las articulaciones
Figura l. En llll calzado con un patrón de cordones normal, estos se metatarso-cuneiformes, cuneo-
cn1zan sobre la zona dorsal del mediopié (izquierda), que es el área del naviculares y metatarso-
dolor en el paciente con un SCIDM. Con la técnica modificada de atado se cuboideas están frecuentemente
saltan un número determinado de orificios (derecha). De este inodo, los
cordones no comprimen los tejidos blandos que cubren las articulaciones afectadas por el SCIDM.
dolorosas del mediopié ni irritan los tejidos ya infla111ados en esta área. El La presentación clínica del
resultado de la técnica tuodificada de atado es tma disminución del dolor SCIDM es el dolor localizado
dorsal del mediopié experhnentado por el paciente durante las actividades
en carga. sobre las atiiculaciones del dorso
del mediopié que empeora al
caminar con zapatos de tacón bajo. Además, el dolor a menudo mejora al usar zapatos de
tacón alto. En el examen, la sensibilidad se localiza sobre las superficies a1iiculares dors(lles
del mediopié y no está aislada en los tendones extensores que pasan dorsalmente sobre las ·
aiiiculaciones del mediopié. Además es bastante característico en el SCIDM que la
plantarflexión forzada del antepié sobre el retropié i'eproducirá el dolor en las superficies

177
 aiticulares dorsales del mediopié mientras que esta maniobra en un pie normal no causará
ninguna molestia.
Mi tratamiento para el SCIDM se centra en añadir alzas al calzado, el apoyo de los arcos
longitudinales del pie mediante ortesis plantares, ejercicios de estiramiento del tendón de
Aquiles y crioterapia para reducir la inflamación en el dorso del mediopié. Sin embargo, uno
de los tratamientos más simples para el SCIDM es asegurarse que el calzado no aumenta la
presión sobre los tejidos blandos sensibles que recubren las articulaciones dolorosas del
mediopié.
Para disminuir la presión dorsal por patte del calzado en el SCIDM se recomienda que el
paciente utilice uno de cordones, como el zapato de deambulación o carrera, y entonces
volver a atar para variar la localización y la magnitud de la fuerza ejercida por el cordón sobre
el dorso del pie. Normalmente ato el calzado de forma que uno o dos de los orificios para los
cordones adyacentes al área sintomática queden libres. (Fig. 1). El atar el zapato de forma que
no pasen cordones por encima del área sintomática del pie es sorprendentemente efectivo para
reducir inmediatamente el dolor en el SCIDM.
Los pacientes con un SCIDM no necesariamente tienen una defonnidad de pie plano, sino que
pueden poseer una altura normal del arco longitudinal medial y tener prominente la zona
medial del mediopié a nivel dorsal. Esta forma de la cara dorsal del mediopié puede ser un
factor a tener en cuenta durante la marcha, ya que el pie cambia la altura del arco durante la
fase de apoyo. Al inicio de la propulsión, hay un aumento en la altura del arco longitudinal
medial debido a que la fascia plantar comienza a traccionar a través de la superficie a1ticular
distal de la primera cabeza metatarsiana, conocido también como Efecto Windlass de Hicks
(Hicks JH: The mechanics of the foot. II. The plantar aponeurosis and the arch. J Anatomy.
88:24-31, 1954). La alteración de la forma del pie durante la propulsión hacia una estructura
con un arco más elevado probablemente causa un incremento localizado de la presión entre el
zapato y el dorso del mediopié. Este aumento repetitivo de la presión del calzado, que sucede
a cada paso, cubriendo el dorso sintomático del mediopié es el que probablemente contribuye
a la persistencia del dolor que se presenta en el SCIDM cuando se atan los zapatos como se
hace habitualmente sobre esa zona.
En conclusión, el tratamiento óptimo del SCIDM se basa en reducir las fuerzas internas y
externas que actúan en el dorso de las a1ticulaciones del mediopié. Las fuerzas de compresión
interósea internas se reducen en los márgenes dorsales de las a1ticulaciones del mediopié con
el uso de mtesis plantares, alzas de talón y ejercicios diarios de estiramiento del tendón de
Aquiles. Las fuerzas de compresión externa que actúan sobre los tejidos sintomáticos que
recubren las a1ticulaciones del mediopié disminuyen con la técnica de atado que he descrito
previamente.
Es bastante gratificante tanto para el paciente como para el clínico que algo tan simple como
cambiar la forma de atar sus zapatos mejore el dolor a1ticular dorsal durante los primeros
pasos de la marcha después de que esta técnica de atado se ha llevado a cabo. Después de
realizar esta técnica varias veces en nús .propios pacientes con SCIDM, espero resultados
terapéuticos iguahnente efectivos para otros clínicos que utilicen esta simple modificación en
el calzado .
.<

178
 Abril 2003

TEST CLÍNICO PARA EL HALLUX LIMITUS FUNCIONAL

La deambulación normal requiere de 65º a 7 5º de dorsiflexión del primer dedo durante la

propulsión (Root ML, Orien WP, Weed JH: Normal and Abnormal Function of the Foot.
Clinical Biomechanics Corporation, Los Angeles, CA, 1977, p.60). El hallux limitus
estructural (BLE) se define como aquel que tiene menos de 65°-75° de dorsiflexión del primer
dedo durante el examen en descarga de la primera aiiiculación metatarsofalángica (AMTF).
Por otro lado, el hallux limitus funcional (HLF) se define como una limitación de la
dorsiflexión del primer dedo durante la marcha, no estai1do presente durante el examen clínico
normal de la amplitud de movimiento de la primera AMTF.
El test clínico normal para determinar la amplitud de dorsiflexión del primer dedo implica
dorsiflexionar manualmente el primer dedo sin que el examinador efectúe ninguna presión
debajo de la cara plantar del primer metatarsiano. De este modo, la amplitud de movimiento
de la primera AMTF no está restringida y así puede detectarse cualquier limitación estructural
en la dorsiflexión del primer dedo. Sin embargo, este test estándar no es útil para determinar
la presencia de un HLF, ya que es el efecto de la fuerza de reacción del suelo actuando en la
cara plantar del pie lo que causa que el primer dedo presente una limitación de su dorsiflexión
durante la marcha.
En los últimos veinte afios, he estado llevando a cabo un test que es útil para determinar la
presencia de un HLF. Aunque este test se realice sin que el paciente esté de pie, las
· características mecánicas del pie que causan un HLF pueden ser fácilmente detectadas en este
· test clínico que simula las fuerzas en carga que actúan sobre la planta del pie durante la
marcha.
Mientras el paciente permanece en decúbito supino o sentado, sitúo primeramente con mi
· pulgar una fuerza, de aproximadamente 45N a 65N, en la cara plantar de la cabeza del primer
. metatarsiano hasta dorsiflexionar éste y cargar el arco longitudinal medial (ALM) del pie.
Mientras mantengo esta fuerza de dorsiflexión sobre la primera cabeza metatarsiana, utilizo
entonces mi índice para aplicar una fuerza de dorsiflexión en la cara plantar-distal del primer
dedo en un intento de dorsiflexionarlo (Fig. 1). Se pide al paciente que no ayude durante el
test para determinar las
características mecánicas
asociadas entre deformación
del ALM y dorsiflexión de la
primera AMTF.
En los miles de pies que he
valorado de esta forma en
las últimas dos décadas he
observado tres tipos
principales de respuesta. En
el primer tipo, la carga
manual sobre la primera
cabeza metatarsiana
restringirá al primer dedo de
sufrir cualquier dorsiflexión,
Figura 1. En el test clínico para el HLF, se presiona prllnero la cara plantar de incluso con · grandes
la primera cabeza metatarsiana con el pulgar del exmninador con tma fuerza de magnitudes de fuerza plantar
45N - 65N para cargar el ALM del pie. Luego, se utiliza el útdice para eiupujar
Sóbre la cara plantar del pdn1er dedo y evaluar el grado de dorsiflexión de éste sobre el mismo (aunque
que sucede bajo las condiciones de carga shnulada del ALM. estos pies tienen una buena

179
dorsiflexión del primer dedo sin la carga bajo la primera cabeza metatarsiana). En el segundo
tipo de respuesta el primer dedo dorsíflexiona muy fácilmente con que se le aplique una
pequeña fuerza debajo para conseguir su completa dorsiflexión. En el tercer tipo de respuesta
hay algún tipo de restricción a la dorsiflexión del primer dedo que depende de la fuerza
aplicada en la cara plantar de la primera cabeza metatarsiana y del primer dedo que está
ejerciéndose manualmente. Obviamente, la tercera es una respuesta entre las dos primeras.
El factor mecánico que determina principalmente sí un píe tiene una amplitud limitada o
completa de dorsiflexión del primer dedo es la geomeh'ía del ALM del pie cuando una fuerza
es aplicada sobre la cara plantar de la primera cabeza metatarsiana. Aquellos pies que tienen
una forma más plana del ALM mientras se mantienen en una posición en carga (le .. pie
plano) casi siempre mostrarán una gran limitación de la dorsiflexión del primer dedo al
aplicar el test descrito previamente (primer tipo de respuesta mencionada). Los pies con una
forma más elevada del ALM mientras están en carga (le .. pie cavo) casi nunca presentarán
restricción de la dorsiflexión del primer dedo (segundo tipo de respuesta mencionada).
Sin embargo, en aquellos pacientes con una altura intermedia del ALM (tercer tipo de
respuesta mencionada), existe un fenómeno mecánico interesante que sucede durante el test
clínico para el HLF. En estos pies, si se aumenta la fuerza manual sobre la primera cabeza
metatarsiana, habrá más limitación de la dorsiflexión del primer dedo percibida por el
examinador para una magnitud dada de fuerza ejercida sobre el primer dedo. Si disminuye la
carga sobre la cara plantar de la primera cabeza metatarsiana durante el test ocurrirá más
dorsiflexión del primer dedo para una magnitud dada de fuerza sobre el primer dedo. Por lo
tanto, utilizando el test clínico para HLF descrito anteriormente, se detectan fácihnente las
características mecánicas pasivas asociadas de deformación del ALM (debido a la carga en la
cara plantar de la cabeza del primer metatarsiano) respecto a la amplitud de movimiento de
dorsiflexión de la primera AMTF.
Debido a estas observaciones realizadas durante las últimas dos décadas,_ he llegado a la
conclusión de que lo que determina en sobremanera la presencia o ausencia de un HLF
durante la deambulación, es la altura del ALM del pie durante el período de apoyo total tardío
de la marcha. La asociación mecánica de la dorsiflexión deÍ primer dedo con la elevación del
arco, denominado Efecto Windlass de Hicks, no :funciona bien si el ALM es plano (le .. pie
plano) ya que la fuerza de compresión interósea retrógrada, ejercida en la primera AMTF por
el incremento en la tensión en la aponeurosis plantar al intentar la dorsiflexión del primer
dedo, no genera suficientes magnitudes de momento plantarflexor sobre el primer radio como
para superar los momentos dorsiflexores ejercidos por el suelo sobre la cara plantar de la
primera cabeza metatarsiana.
Sin embargo, en el pie con un ALM elevado (le .. pie cavo), la fuerza de compresión interósea
retrógrada, ejercida en la primera AMTF por el incremento en la tensión en la aponeurosis
plantar al dorsiflexionar el primer dedo, genera magnitudes mucho mayores de momento
plantarflexor sobre el primer radio que, a su vez, supera fácihnente los momentos
dorsiflexores ejercidos por el suelo sobre la cara plantar de la primera cabeza metatarsiana.
Un análisis más completo de las características asociadas del ALM y la primera AMTF se ha
descrito previamente (Kirby KA.: Foot and Lower Extremity Biomechanics JI: Precision
Intricast Newsletters, 1997-2002. Precision Intricast, Inc., Payson, Arizona, pp. 139-152).

180
 Mayo 2005

INFLUENCIA DEL CALZADO Y LA ACTIVIDAD SOBRE LA EFICACIA DE LAS

ORTESIS PLANTARES

Para acumular una exitosa práctica que sea capaz de utilizar completamente Jos beneficios
que las ortesis plantares prescritas pueden apmiar a Jos pacientes, el clínico debería ser
consciente de los muchos factores que pueden influenciar Ja efectividad terapéutica de sus
miesis plantares. Aunque es muy importante que el profesional tenga en consideración las
variables del diseño que harán Ja mejor miesis plantar para sus pacientes, también debe tener
en cuenta el tipo de calzado que el paciente quiere llevar y las actividades en las que éste
patiicipa. Estas consideraciones deberían hacerse de modo que el paciente no sólo fuera
consciente de las expectativas de las miesis sino también de los objetivos del podíatra.
Cuando inicialmente contemplo el uso de una ortesis plantar personalizada para un paciente,
estoy, por supuesto, considerando Ja etiología de su lesión junto con las modificaciones
específicas en el diseño que son necesarias para su curación. Igualmente impmiante es, sin
embargo, que también se tengan en consideración otros factores que afectarán la rapidez de
curación, como el tipo de calzado que precisa utilizar para una función 01iésica óptima y las
actividades físicas en las que puede o no participar. En otras palabras, el clínico precisa
valorar algo más que el tipo de pie y la marcha del paciente para permitirle recibir el máximo
beneficio terapéutico de sus ortesis plantares personalizadas.
Probablemente el factor más significativo que determina si una miesis plantar funcionará bien
o no es el estilo de calzado que el paciente debe utilizar (o desea utilizar) para sus actividades
laborales y sociales. Este es un problema especialmente difícil para las pacientes femeninas
debido a la amplia variedad de estilos de calzado que utilizan. Los tacones altos, capacidad
justa, y la zona anterior de los dedos estrecha no sólo crean un problema a Ja hora de
combinar las 01iesis, sino que también pueden ser la etiología mecánica real de la patología
del pie femenino. Cuando el zapato es la causa de la patología, ni las mejores 01iesis aliviarán
el dolor del paciente hasta que haya modificado el estilo de su calzado.
Para conseguir un óptimo beneficio terapéutico de las miesis plantares individualizadas, el
clínico debe de ser muy claro con el paciente sobre los tipos de calzado que necesitará llevar
para mejorar su problema. A este respecto, me considero un "dictador" de zapatos para mis
pacientes. Primero, les haré saber que su alteración está causada por ciertos factores
mecánicos que aumentan Ja tensión sobre la parte lesionada de su cuerpo y que la ortesis
funciona junto con el calzado para aliviar las tensiones patológicas de modo que pueda
curarse lo más rápida y completamente posible. Segundo, le diré al paciente cual será el
mejor tipo de ortesis y de zapato, para tener la mayor posibilidad de éxito en el tratamiento.
A menudo, el calzado que puedo recomendarles es uno que nunca habían llevado antes, ni
siquiera habían pensado que un día Jo podrían utilizar. Obviamente esto crea una situación
muy desafiante tanto para el paciente como para el profesional.
La razón por la que insisto tanto al recomendar un calzado adecuado es que sé que su diseño y
el de las miesis influenciará significativamente Ja probabilidad de que las 01iesis plantares
individualizadas sean capaces de curar completamente la patología del pie y de lá extremidad
inferior. Al aclarar mis recomendaciones sobre el calzado antes de realizar las miesis para el
paciente, y haciéndole saber que mi plan de tratamiento estará comprometido por la falta de
un calzado apropiado, la responsabilidad del éxito o fracaso del tratamiento será tanto suya
como mía. El proporcionar al paciente un listado de sus responsabilidades para una
optimización en el tratamiento ayuda a asegurar que no existirán malentendidos entre el
clínico y el paciente respecto a lo que se espera de ellos para permitirles la curación. Este

181
punto importante a menudo es el que separa a clínicos que tienen éxito con sus terapias
ortésicas de aquellos que no lo tienen tanto.
El profesional también necesita considerar la naturaleza del trabajo del paciente y otras
actividades físicas antes de poder establecer el pronóstico del paciente y determinar el mejor
diseño de las miesis. Al igual que la paciente que utiliza calzado de tacón alto, ajustado y que
tiene una pequeña esperanza de ir completam~nte mejor con sus ortesis plantares
individualizadas debido al trauma mecánico resultante de sus zapatos inadecuados, existen
muchos pacientes que realizan su trabajo y otras actividades físicas que no podrán curarse
completamente de su lesión a menos que modifique estos hábitos. Por ejemplo, los pacientes·
que tienen lesiones en sus pies causadas o agravadas por estar de pie o caminando durante
muchas horas pueden mejorar parcialmente con unas ortesis plantares individualizadas
perfectamente confeccionadas o con el cambio de un calzado más apropiado. Por esta razón,:
debería de informárseles antes de iniciar el tratamiento de que puede precisar reducir sus
actividades en carga, bien temporal o permanentemente, para conseguir una curación
completa incluso con el mejor par de ortesis plantares y otras terapias. Aunque puede ser muy
dificil para un paciente acceder a los cambios de actividad sugeridos por su podiatra, creo
firmemente que es responsabilidad del clínico informarle de qué actividades laborales diarias .,
pueden ser la causa principal de su lesión y de que la continuidad de su realización puede
hacer dificil que se curen completamente.
El mismo tipo de consejo también se aplica al tratar a atletas aficionados que presentan
lesiones causadas por sus actividades físicas. Por ejemplo, los corredores desarrollarán
lesiones simplemente debido a que uno o más de sus componentes estrncturales de sus pies y
extremidades inferiores (I.e.. hueso, ca1tílago, músculo, tendón y/o ligamento) está siendo
sometido a niveles patológicos de tensión durante la carrera. A menudo le doy al corredor una
lista de ejercicios de estiramiento y de refuerzo, un protocolo de crioterapia, una lista de
calzado apropiado, le hablo sobre soluciones que corrijan sus errores en el entrenamiento y
sobre el posible uso de 01iesis plantares para curar su lesión. Sin embargo, también les digo
que las lesiones por la canera no se curarán ni con el uso de las mejores miesis plantares a
menos que estén algún tiempo sin correr para reducir la tensión sobre la estructura lesionada.
De nuevo, esta información debería ser proporcionada al paciente antes de que se les sugieran
las ortesis plantares como palie de su tratamiento, de forma que el atleta sea consciente de que
puede tener que realizar ejercicios alternativos, como el ciclismo y la natación, durante un
período de tiempo para mantener su estado cardiovascular mientras se está curando su lesión
por la canera.
La educación al paciente del papel impmiante que tienen otros factores, como el calzado y las
actividades físicas, sobre la efectividad de sus mtesis plantares individualizadas es una parte
impmiante en el desarrollo de una práctica de éxito con 01iesis plantares. Además,
manteniendo al paciente completamente informado sobre las causas mecánicas de su lesión,
de cómo las ortesis trabajan mecánicamente para curarla y de cómo estos factores afectan su
lesión, no sólo creará una mayor confianza sobre las habilidades del profesional, sino que
también aumentará la probabilidad de que el paciente haga su pa1ie para que haya una
adecuada curación.

182
 Agosto 2006

ETIOLOGÍA MECÁNICA DE LA TALALGIA PLANTAR Y EL TEST DE

TALALGIA EN LA MARCHA

La talalgia plantar, a la que se llama comúnmente fascitis plantar o fascitis plantar proximal,
es una de las patologías más comunes vistas hoy en día por los podiatras. El paciente con una
talalgia plantar dice que el dolor empeora típicamente cuando comienza a estar de pie y/o a
andar después de un período de reposo sentado o estirado, y mejora después de andar unos
cinco minutos. Desafortunadamente, el dolor volverá a empeorar gradualmente al final del
día, especiahnente si el paciente se mantiene en posición bípeda por un período prolongado de
tiempo. El examen clínico muestra que el área de máxima sensibilidad en la planta del talón
está situada directamente sobre el tubérculo medial del calcáneo.
Comúnmente se cree que la mayor parte del dolor es de naturaleza mecánica. La principal
etiología mecánica de la talalgia plantar se piensa que es debida a una fuerza de tracción
excesiva en la fascia plantar. Bien sean las magnitudes excesivas o .Ja carga y descarga
repetitivas de la fuerza de tracción, pueden conducir al daño y/o inflamación en el origen de la
fascia en la cara plantar del talón. Aunque la presencia de fuerzas de tracción con la fascia
plantar tiene muchas funciones valiosas para el pie y la extremidad inferior (Kirby KA: Foot
and Lower Extremity Biomechanics: A Ten Year Collection of Precision lntricast
Newsletters. Precision Intricast, Inc., Payson, Arizona, 1997, pp.45-46), la excesiva fuerza de
tracción puede desgraciadamente conducir a una lesión en la fascia plantar.
· Estudios dinámicos utilizando preparaciones de pie-pierna de cadáver han demostrado que la
máxima fuera de tracción en la fascia plantar equivale a 0.96 veces el peso co1poral, y alcanza
su pico máximo durante el período de apoyo total tardío en la marcha. Sin embargo durante
las etapas iniciales de la fase de apoyo de la marcha, como durante el choque de talón y el
apoyo de antepié, se registró muy poca fuerza de tracción en la fascia plantar (Edemir A,
Hamel AJ, Fauth AR, Piazza SJ, Sharkey NA: Dynamic loading ofthe plantar aponeurosis in
walking. JBJS, 86A:546-552, 2004). Además, se encontró que la tracción en la fascia plantar
era directamente proporcional a la tracción en el tendón de Aquiles tanto en el estudio de
Eremir et al como en otro estudio con cadáver realizado por Carlson et al (Carlson RE,
Fleming LL, Hutton WC: The biomechanical relationship between the tendoachilles, plantar
fascia, and metatarsophalangealjoin dorsiflexión angle. Foot Anide Intl., 21:18-25, 2000).
Aunque es obvio que las estructuras de la cara plantar del talón no están sólo sometidas a
grandes magnitudes de fuerzas de tracción. También están sujetas a grandes magnitudes de
fuerzas de compresión que se generan por el choque del talón con el suelo a cada paso y por
la carga y descarga repetitiva de la fuerza de reacción del suelo (FRS). Un ejemplo
comúmnente reconocido de lesión por compresión en la planta del pie es un hematoma, donde
el hecho de pisar sobre una pequeña piedra con la planta del talón mientras se anda descalzo
puede causar una lesión por compresión en las estructuras plantares del talón cuyo resultado
es un dolor que dura días o incluso semanas. Muchos de los casos más dificiles y crónicos de
talalgia plantar que he tratado fueron causados por la caída de talones desde una altura, lo que
probablemente había ocasionado una lesión por compresión en la cara plantar de los talones.
Por lo tanto, la cara plantar del talón está sujeta a grandes magnitudes de fuerzas de tracción y
compresión durante las actividades en carga, que pueden ser responsables de los shitomas
dolorosos en esa zona. Además, la carga y descarga repetitiva de las fuerzas de tracción y
compresión en la cara plantar del talón a cada paso conduce a una situación en la que existe
una lesión repetitiva a las estructuras plantares en esa zona que retrasan o impiden que haya
una curación.

183
La cara plantar del talón es única en que es una de las pocas áreas del cuerpo q1ie están
sometidas a grandes magnitudes de fuerzas de tracción y compresión de forma regular. Largas
horas andando o estando de pie no sólo causa que la fascia plantar traccione sobre su origen
en la cara plantar del talón, sino que esa zona también está sujeta a grandes magnitudes de
fuerza de compresión a cada paso. Es posible que sea, esa combinación de grandes
magnitudes de ambos tipos de fuerza sobre la cara plantar del talón, lo que provoque el dolor
en esa zona, problema común en la sociedad actual.
Por su puesto que, la alarmante prevalencia de la obesidad en nuestra sociedad es un factor
importante del aumento del riesgo de la patología inducida mecánicamente en la cara plantar
del talón. El aumento del peso c01poral no sólo incrementa la magnitud de las fuerzas de
compresión que actúan en la cara plantar del talón en el momento del choque de talón, debido
al aumento de la FRS, sino que el mayor peso corporal también incrementa la magnitud de las
fuerzas de tracción en la fascia, ya que el estudio con cadáver previamente mencionado
demostró que la tracción en la fascia plantar te1úa casi la misma magnitud que el peso
co1poral (Erdemir et al, 2004). Por lo tanto, aunque un programa de pérdida de peso para
pacientes obesos con talalgia plantar pueda ser dificil de recomendar y de realizar por el
paciente, tiene mucho sentido mecánico como componente impo1iante de un programa de
tratamiento.
Uno de los tests que he desarrollado y utilizado en los últimos años para intentar detenninar la
etiología mecánica principal de la talalgia plantar en mis pacientes es el Test de Talalgia en la
Marcha (TTM). Cuando realizo el examen de la marcha de un paciente con una talalgia, el
TTM implica específicamente el preguntarle en qué momento de la fase de apoyo sus talones
le duelen más. ¿Es más dolorosa la cara plantar del talón cuando contacta inicialmente con el
suelo en el choque de talón, o lo es durante el período de apoyo total tardío cuando el talón
está preparado para elevarse del suelo?.
Si el paciente dice que su talalgia es mayor en el contacto del talón, entonces pienso que el
TTM indica que la principal etiología del dolor del paciente es debida a las fuerzas de
compresión por la FRS que actúan sobre esa zona en ese momento. Si el paciente en cambio
dice que su talalgia es mayor en el período de apoyo total tardío, entonces el TTM está
indicando que la etiología principal del dolor del paciente es debida a las fuerzas de tracción
provenientes de la tirantez de la fascia plantar sobre la cara plantar del talón en ese período.
Sin embargo, muchos pacientes informarán de dolor en ambos períodos, de contacto de talón
y apoyo total tardío, lo que probablemente significa que ambos tipos de fuerza son las
responsables de ese dolor. Además, el dolor en el choque de talón variará al caminar sobre
una superficie blanda respecto a una superficie dura, ya que el talón no dolerá tanto cuando
esté amoliiguado por esa superficie blanda.
Las oliesis plantares pueden modificarse para incluir una cazoleta de talón más ajustada y
profunda con una cobeiiura blanda si es que se piensa que la talalgia se debe principalmente a
fuerzas de compresión en el contacto de talón. Si se cree que la talalgia es ocasionada
principalmente a fuerzas de tracción en la fascia plantar, entonces las 01iesis plantares pueden
modificarse aumentando la altura del arco medial y añadiendo una pequeña alza de talón para
disminuir la tensión en el tendón de Aquiles y, por lo tanto, la tensión en la fascia. El TTM es
llll test que se realiza fácilmente y que ayuda al clínico a determinar las fuerzas patológicas
primarias que son las responsables de la talalgia plantar del paciente de forma que pueda
tomar mejores decisiones para que acontezca una pronta curación.

184
 r
INDICE
A B
Absorción del impacto, 78, 121, 125 Base de marcha, 137, 139, 140
Accionador mecánico, 46 Berenter, Richard, 15
Aceleración de la gravedad, 27, 128, 131 Blake, Richard, 15, 157
Actividad electromiográfica, 135, 156 Bloqueo aiiiculación mediotarsiana, 75,
Adaptación cinemática, 138, 139 76, 77, 78
Amplitud elástica, 51, 52 Borde anterior de la 01iesis, 166, 168
Amplitud plástica, 51, 52
Ángulo de marcha, 121
Antepié valgo, 154, 160, 162, 164
e
Antepié varo, 149, 153, 155
Cabeza metatarsiana, 53, 54, 71, 72, 80,
Aponeurosis plantar, 33, 47, 49, 78, 88,
81,82,85,86,87,88,89, 105, 106,
98, 99, 102, 109, 112, 119, 127, 129,
107, 109,110, 111, 112, 117,129,
167, 180
154, 164, 178, 179, 180
Arco longitudinal, 25, 33, 46, 47, 49, 58,
Cadáver, 49, 56, 57, 66, 81, 110, 119,
59, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 77,
120,
91, 92, 95, 98, 101, 106, 125, 127,
123, 124, 125, 129, 130, 133, 134,
129,160,171,178,179
155,
Area del momento de inercia, 147
166,177, 198,222,223
Aristóteles, 131
Calcáneo, 20, 27, 39, 47, 55, 64, 71, 72,
Articulación calcáneo-cuboidea, 75, 77,
75, 77, 78, 91, 93, 98, 100, 102, 104,
129
106,119, 121, 123, 126, 149, 157, 160,
A1iiculación cuneo-metatarsiana, 54, 77,
183
88,89
California College of Podiatric
A1iiculación cuneo-navicular, 73, 177
Medicine, 14, 15, 17, 20, 157
A1iiculación del tobillo, 27, 39, 40, 59,
Calzado de carrera, 168
65, 67, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 120,
Capsulitis, 87, 106, 111, 160, 165, 166,
121, 124, 126, 127, 128, 136, 155, 156
167, 168
·Articulación interfalángica distal, 112
Cara plantar del talón, 119, 124, 158,
A1iiculación interfalángica proximal,
159, 160, 183, 184
112
Características de carga-deformación,
A1iiculación mediotarsiana, 57, 58, 61,
10, 51, 57, 58
66, 67, 75, 76, 77, 78, 91, 111, 157
Carga excéntrica, 119, 123
Articulación metatarso-cuboidea, 77
Cairnra, 15, 45, 46, 47, 49, 55, 56, 59,
A1iiculación metatarsofalángica, 21, 87,
76,91, 110, 131,132, 133, 134, 135,
92,99, 101,105, 106,107, 109, 110,
136, 137, 138, 139, 140, 142, 143,
111, 112, 129, 151, 152, 165, 166,
144, 145, 146, 147, 148, 149, 155,
167, 168, 179, 180
157, 158, 168, 170, 171, 173, 178, 182
A1iiculación subtalar, 14, 15, 20, 21, 57,
Cazoleta de talón, 17, 149, 158, 159,
66, 70, 71, 72, 73, 75, 84, 85, 86, 87,
160, 184
91, 92, 93, 94, 95, 96, 99, 114, 115,
Cedencia, 29
116, 117, 119, 120, 121, 123, 125,
Celda de carga, 46, 4 7
129,140, 149, 151, 157,158, 159,
Centro de masa, 39, 40, 93, 124, 126,
160, 162, 163, 164, 170, 171
127,128,130, 132, 133,134,137,
Articulación talonavicular, 75, 77, 129
138, 139
Centro de presión, 94, 95, 96, 124, 161,
162
Ciclismo, 182
Cinemática, 20, 77, 98, 99, 121, 128,
131
Cinética, 20, 21, 32, 43, 44, 45, 84, 93,
98, 116, 128, 131, 158, 160
Cinta sin fm, 50
Cobertura,98, 149, 164, 168, 184
Coeficiente de fricción, 116
Columna medial, 86, 88
Complejo gastrocnemio - sóleo, 39, 40,
91, 92, 93, 94, 95, 96, 126, 127
Componente central de la fascia plantar,
89, 100, 101, 102, 103, 107, 109, 112,
119, 127, 129, 167
Componente lateral de la fascia plantar,
98, 129
Componente medial de la fascia plantar, 98
Consumo de oxígeno, 45, 135
Constante de muelle, 31, 42
Control de la pronación, 17, 154, 156
Coste metabólico, 45
Cuarto metatarsiano, 49, 102, 149
Cuboides, 54; 105
Cuneiforme medial, 77
Cuneiformes, 54, 177
Curva de histéresis, 32
Curva de tensión-deformación, 28, 29,
30,31,33,51,52,60
D Energía potencial, 32, 43, 44, 116, 128,
Dedos, 21, 47, 50, 57, 61, 64, 91, 98,
100, 101, 102, 103, 104, 105, 106,
107, 109, 110,112,119,121,126,
127, 128, 129, 146, 149, 167, 181
Deformación, 22, 23, 24, 28, 29, 30, 31, 32,
33,37,38,40,43,44,45,47,49,50,51,
52, 53, 54, 58, 59, 60, 63, 65, 68, 78, 82,
85, 88, 89, 102, 103, 116, 117, 122, 123,
164, 179, 180
Deformación elástica, 29
Deformación metatarsiana, 49, 50
Deformación plástica, 29, 31, 52
Deformación por compresión, 22, 23, 28,
50, 103
Deformación por tracción, 23, 28, 103
Densidad mineral ósea, 144
Dependencia a la velocidad de
deformación, 33
Diagrama de cuerpo libre, 26
Dirección, 20, 21, 27, 35, 70, 71, 102,
103, 104, 105, 112, 114, 115, 121,
122, 125, 127, 128, 129, 133, 149
Disfunción del tibia! posterior, 22, 71,
72,156
Dolores de crecimiento, 172, 173
E
Efecto windlass de Hicks, 99, 129
Eficiencia de la carrera 132
Eje de la articulación subtalar
lateralmente desviado 72, 73, 95, 96,
163, 164
Eje de la articulación subtalar
mediahnente desviado, 71, 73, 93, 94,
95,96
Eje de rotación, 21
Elasticidad, 29, 30, 31, 32, 52, 83, 98,
101
Electromiografia, 50
Elemento metatarsal, 165, 166, 168
Elementos de absorción del impacto, 61
Energía calorífica, 32
Energía cinética, 43, 44, 131
Energía de deformación, 32, 43, 47
Energía elástica de deformación, 43, 44,
45,46,47, 116, 117, 132
Energía metabólica, 44, 46
131
Equilibrio, 10, 26, 27, 36, 56, 59, 70, 72,
78, 93, 107, 136, 145, 164
Equilibrio rotacional, 26, 27, 70
Equilibrio translacional, 26, 27
Escáner óseo, 143
Estática, 27, 88, 168, 171
Estimulador dinámico de la marcha, 92,
98
Evans, Angela, 173
Extensión de antepié, 149, 151, 152,
162, 164, 168
Extensión de Morton, 151, 152
F
Falange distal, 112
Falange media, 112
186
 Falange proximal, 99, 104, 109, 110,
111, 112, 129, 167
Fascia plantar, 11, 33, 40, 61, 62, 63, 64,
68, 78, 92, 98, 99, 100, 101, 102, 103,
104, 105, 106, 107, 109, 110, 112,
119, 127, 129, 178, 183, 184
Fasciotomía plantar, 102, 103, 104, 106,
107, 110
Fascitis plantar, 22, 33, 100, 118, 119,
158, 183
Fase de apoyo, 39, 40, 45, 55, 62, 80,
114,115, 117, 119, 120,122,123,
124,125, 132, 133, 134,135,136,
137, 138, 139, 140, 149, 160, 164,
178, 183, 184, 191
Fase de oscilación, 50, 12Ó, 121, 125,
135, 136
Fatiga, 50, 103, 147, 170
Fluencia, 29, 32
Fractura de estrés medial tibia!, 144,
145,147
Fractura metatarsiana por estrés, 50, 103,
105
Fuerza de cizallamiento, 128
Fuerza de compresión, 23, 27, 31, 32,
51, 102, 105,110, 129, 180, 184
Fuerza de dorsiflexión, 33, 53, 82, 86,
88, 179
Fuerza de propulsión, 129
Fuerza de reacción del suelo, 22, 25, 38,
40, 61, 63, 65, 72, 76, 80, 85, 86, 88,
91, 93, 96, 103, 104, 106, 110, 111,
116, 120, 122, 124, 126, 129, 133,
137,140, 149, 151,155,156, 158,
159, 161, 163, 165, 167, 179, 183
Fuerza de tracción, 21, 23, 25, 26, 27,
28, 29, 31, 32, 33, 40, 42, 51, 61, 62,
63, 64, 71, 78, 91, 92, 93, 94, 95, 96,
98, 101,103, 104, 105, 106, 110, 112,
119, 123, 129, 146, 163, 164, 183
Fuerza de tracción de la fascia plantar,
112
Fuerza externa, 22, 30, 35, 36, 37, 38,
72,94
Fuerza interna, 23, 27, 35, 39, 49, 120,
122, 161, 178
Fuller, Eric, 15, 62, 94
.
~ -~ - Límite proporcional, 29, 51, 52
G · Lúiea de acción, 105
Ganunagrafía ósea, 143
Genu varo, 161, 162
Genu valgo, 172
Giro abductor, 114, 115, 116, 117, 125
H
Hallux limitus, 80, 117, 152, 179
Hallux limitus funcional, 179
Hicks, John, 49, 50, 98, 102, 127, 129,
178, 180
Hipennovilidad, 58, 80, 81, 82, 84, 85,
86, 88, 89
Hooke, Robeii, 31, 43, 52
Hughes, Robeii, 15
Huppin, Larry, 15
I
Inestabilidad lateral de tobillo, 73, 160
Inflamación aiiicular, 85
Ingeniería, 20, 28, 42, 51, 58, 60, 147
Ingeniero mecánico, 51
J
Iones, Lester, 15
L
Lateralheel skive, 17, 159, 160,162, 164
Lee, William Eric, 14
Ley de Hooke, 31, 43
Ligamento calcáneo - navicular inferior,
77
Ligamento calcáneo - navicular
superomedial, 77
Ligamento colateral 109, 11 O
Ligamento en hamaca, 78 .
Ligamento intermetatarsiano transverso
profundo, 109, 11 O
Ligamento plantar, 87, 109, 111, 166,
167, 168
Liga111entos plantares, 38, 40, 46, 47, 50,
61, 62, 63, 64, 68, 78, 88, 89, 92, 127
Límite elástico, 29, 30, 31, 52
Línea de progresión; 121, 137, 138
187

M 127
Macrofisura, 145
Máquina de prueba de materiales
Instrom, 46, 47
Mecanismo de absorción del impacto, 125
Mecanismos estabilizadores internos del
antepié, 127
Medial heel skive, 17, 149, 158, 159,
168
Medi.opié 12, 61, 62, 64, 65, 67, 71, 77, 78,
118, 119, 127, 129, 134, 135, 160, 177,
178
Metatarsalgia, 22, 106, 160, 165
Metatarsiano, 49, 50, 53, 55, 71, 80, 81,
85, 88, 98, 102, 103, 105, 110, 111,
165, 166, 168, 179, 180
Metatarsus adductus, 96, 119
Microfisura, 144, 145
Módulo de Young, 30, 52
Módulo de elasticidad de Y oung, 52
Módulo elástico, 30, 31, 52
Molde de Levy, 16
Molde negativo, 153, 154, 168
Molde positivo, 14, 17, 151, 153, 154,
159, 160, 162, 164, 166, 168
Momento aductor de la rodilla 161 162
Momento de flexión, 102, 103 ' 105 ' 123
147 ' '
Momento dorsiflexor, 40, 53, 61, 91, 92,
93, 101, 105, 110, 112, 117, 127
Momento dorsiflexor del antepié, 40
Momento plantarflexor del antepié, 61,
62,91, 127
Morris, Jack, 15
Muelle en espiral, 42
Muelle linealmente elástico, 42, 43
Muestra de biopsia,.144, 145
Musculatura intrínseca plantar, 49, 61,
62, 64, 68, 103, 104, 126, 127, 129
Músculo abductor del primer dedo, 61,
89,98, 127
Músculo abductor del quinto dedo, 61, 127
Músculo aductor del primer dedo, 127
Músculo cuadrado plantar, 61, 127
Músculo extensor largo de los dedos,
121
Músculo extensor largo del primer dedo,
121
Músculo flexor co1io del quinto dedo,
Músculo flexor corto de los dedos 61
111, 112, 127 ' '
Músculo flexor co1io del primer dedo,
89, 127
Músculo flexor largo de los dedos, 50,
61, 64, 91, 102, 111, 112, 119, 126,
129, 146, 149
Músculo flexor largo del primer dedo,
61, 64, 89, 91, 102, 119, 126, 129
Músculo gastrocnemio, 39, 65, 91, 93,
95, 96, 100, 118, 119, 126, 128, 129,
135, 136, 155
Músculo peroneo lateral co1io, 91, 102,
126, 163
Músculo peroneo lateral largo, 61, 64,
89, 91, 102, 126, 155, 156, 163
Músculo recto femoral, 132, 135, 136,
155
Músculo sóleo, 39, 66, 91, 93, 95, 96,
100, 118, 119, 126, 128, 129, 135,
136, 146, 147, 149
Músculo tibia! anterior, 119, 120, 121 '
123, 135, 136
Músculo tibia! posterior, 21, 22, 61, 64,
70, 71, 73, 91, 102, 119, 122, 123,
126, 146, 156, 158
Músculos flexores profundos, 91 ' 126'
' 127, 129
Músculos isquiotibiales, 132, 136
N
Natación, 182
Navicular, 47, 54, 70, 71, 75, 77, 78, 80,
88
o
Orien, William, 15
Ortesis funcional de Root, 13, 14, 157
Ortesis inve1iida de Blake, 157, 158
01iesis plantar, 14, 15, 16 17 20 50
148, 149, 151, 152, 153,' 154,
' 155,
' '
156, 157, 158, 159, 161, 162, 164,
165, 166, 167, 168, 170, 171, 172,
173, 175, 176, 178, 181, 182, 184
01iesis plantar funcional, 14, 158, 168
188
Osteoaitritis del compaitimiento medial
de la rodilla, 160, 161, 162
p Primer metatarsiano, 53, 54, 72, 77, 80,
Período de apoyo total, 50, 67, 89, 92,
96, 99, 112, 114, 115, 116, 117, 120,
121, 124, 125, 126, 127, 128, 132,
180, 183, 184
Período de contacto, 50, 116, 120, 121,
122, 123, 125, 128, 131, 132
Período de doble apoyo, 131, 132, 133
Período de vuelo, 131, 132, 132, 137,
139
Período propulsivo, 39, 40, 50, 59, 62,
76, 96, 98, 99, 103, 107, 109, 114,
117, 120, 128, 129, 131, 132, 134,
136, 152, 172, 178, 179, 183
Periostitis tibia!, 142, 144, 147
Pico activo en la carrera, 134
Pico de impacto en la carrera, 133, 134
Pico pasivo, 134
Pico propulsivo, 133, 134
Pie cavo, 25, 60, 66, 68, 95, 96, 180
Pie cavo flexible, 60
Pie cavo rígido, 60
Pie plario, 14, 25, 66, 68, 96, 170, 171,
172, 178, 180
Plano frontal, 55, 56, 125, 139, 140, 154,
159, 161
Plano sagital, 39, 57, 60, 67, 75, 138
Plano transverso, 55, 73, 114, 115, 116,
117, 121, 125, 155
Plataforma, 39, 47, 55, 56, 60, 83, 84,
85, 87, 94, 103, 106, 107, 124, 129,
133, 134, 154, 158, 160
Plataforma de fuerzas, 103
Polipropileno, 17, 149, 155, 164
Posición neutra de la atticulación
subtalar, 14, 15, 20
Post de retropié, 17, 149, 151, 156, 164
Precision Intricas!, 16, 17, 40, 80, 82, 88,
99, 101, 102,106, 110, 118, 125, 139,
151, 153, 159, 161, 162, 165, 171,
176, 180, 183
Presión, 24, 25, 50, 94, 103, 106, 107,
119, 124,165, 166,168, 178, 179
Primer cuneiforme, 54, 80
Primer dedo, 21, 61, 64, 89, 91, 99, 102,
117, 119, 121, 126, 127, 129, 151,
152,179,180
81, 82, 85, 86, 87, 88, 89, 117, 129,
178, 179, 180
Primer radio, 53, 54, 66, 80, 81, 82, 83,
84, 85, 86, 87, 88, 89, 96, 99, 110,
117, 180
Procedimiento de Lapidus, 89
Punto de aplicación, 21, 133
Punto de fallo, 29, 51, 52
Q
Quinto metatarsiano, 49, 71, 77, 98, 102,
103, 107, 118, 119, 152, 154, 164
R
Radiografias, 143
Rasmussen, Jennifer, 16, 17
Rasmussen, Paul,16, 17, 18, 153, 159
Redundancia, 62
Región elástica, 29, 30, 31, 52
Región Hookiana, 51, 52
Relación carga-deformación, 51
Resonancia magnética, 111, 143, 145,
163
Respuesta a la fluencia lenta, 32
Respuesta de tensión-relajación, 32
Retraso electromiográfico, 135
Retroceso elástico, 47, 136
Rigidez, 31, 37, 39, 42, 47, 50, 51, 52,
53,54,56,57,58,59,60,61,62,63,
64, 65, 67, 68, 77, 78, 81, 82, 83, 84,
85, 86, 87, 88, 89, 98, 110
Rigidez a la dorsiflexión, 53, 54, 59, 60,
61, 62, 63, 64, 65, 67, 68, 81, 82, 83,
84,85,86,87,88,89,110
Rigidez a la dorsiflexión del antepié, 60,
61, 62, 63, 65, 67, 68
Rigidez activa, 56, 67
Rigidez pasiva, 56, 67
Rigidez variable, 77, 78
Rohadur, 14, 17
Root, Merton, 14, 15
Rotación tibia! externa, 115, 117
Rotación tibia! interna, 115
189
s Tensión de compresión, 22, 28, 102,
Salto, 49, 56, 59, 76, 110, 142, 143, 144,
145, 146, 147, 148, 149
Sanner, William, 15
Scherer, Paul, 15
Segundo metatarsiano, 49, 50, 54, 82,
83, 85, 86, 87, 102, 103, 110, 111,
154, 164
Servomotor, 92
Sesamoideos, 99, 109, 168
Síndrome compartimenta! crónico, 142
Síndrome de compresión interósea
dorsal del mediopié, 118, 119, 177,
178
Síndrome de estrés medial tibia!, 142,
143, 144, 145, 146, 147, 148, 149
Síndrome de predislocación, 111, 167
Síndrome de sobreuso de la columna
lateral, 118
Sistema nervioso central 56 61 62
127, 135 ' ' ' '
Smith, Chris, 15
T
Tejido adiposo plantar, 21, 123
Tendinitis peronea, 73, 160, 163, 164
Tendinopatía peroneal, 96, 163
Tendón de Aquiles, 23, 26, 27, 39, 40,
47, 66, 67, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 100,
101, 102, 103, 126, 136, 177, 178,
183, 184
Tensiómetro, 50, 102, 103
Tensión, 22, 23, 25, 28, 29, 30, 31, 32,
33, 38, 40, 47, 49, 50, 51, 52, 53, 71,
92, 93, 95, 98, 100, 101, 102, 103,
105, 110, 123, 145, 147, 149, 167,
177, 180, 181, 182,184
Tensión axial, 22, 28
Tensión de cizallamiento, 22
103, 105, 110
Tensión de ruptura, 29
Tensión de tracción, 22, 23, 28, 29, 103
Tensión última, 29, 52
Teoría de la posición neutra de la
a1ticulación subtalar, 20
Tercer metatarsiano, 84, 85, 102
Test de talalgia en la marcha, 183, 184
Test modificado de Lachman, 167
Tibia, 27, 46, 47, 67, 77, 107, i 14, 115,
121, 123, 124, 125, 126, 138, 143,
144, 145, 146, 147, 148, 149, 160, 162
Tipo muelle, 31, 44, 46, 47, 76, 78, 132
Trabajo, 14, 43, 157, 182
Transmisión de fuerza, 35, 36
Tratamiento conseivador, 85, 164, 168
·Tratamiento quirúrgico, 81
Trote, 138, 139
Tubérculo medial del calcáneo, 98, 119
u
Úlceras plantares, 25
V
VA Hospital en Palo Alto, 17
Valmassy, Ronald, 15, 170
Varo de piema, 139, 140
Viscoelasticidad, 32, 33, 76
Viscosidad, 30
w
Weed, John, 15, 66
z
Zapato de tacón alto, 11 O
Zapato de tacón bajo, 178
190