NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN

HISTORIA CLÍNICA DE SALUD MENTAL

Código:

Encuadre
Explicación de:
___ Confidencialidad

___ Tiempo, duración, lugar y horarios de las sesiones

___ Normas y acuerdos para las sesiones

___ Rol del clínico y rol de la persona que consulta

___ Límites y alcances

___ Objetivos de la intervención

Observaciones:

Consentimiento
La persona está de acuerdo en:

___ Consultar y en recibir apoyo

___ Que el clínico o la clínica tomen notas

___ Que se comparta la Historia Clínica con el o la supervisora con motivos de calidad del
proceso

Observaciones:

Motivo de primera consulta

Identificación del problema principal

Historia del problema de salud mental

1
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HISTORIA CLÍNICA DE SALUD MENTAL

Código:

Antecedentes Personales

Antecedentes Familiares

Identificación de riesgos para la persona

2
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HISTORIA CLÍNICA DE SALUD MENTAL

Código:

Estrategias de afrontamiento utilizadas

Examen del Estado Mental

• Comportamiento y apariencia:

• Estado de ánimo y afecto:

• Contenido del pensamiento:

• Sensopercepción:

• Cognición:

• Otras áreas evaluadas:

Diagnóstico o Impresión Clínica

Diagnóstico Diferencial

3
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HISTORIA CLÍNICA DE SALUD MENTAL

Código:

Objetivos de la Intervención
1.

2.

3.

Plan de Tratamiento
a. Psicoeducación:

b. Manejo del estrés:

c. Fortalecimiento de apoyos psicosociales:

d. Promoción de la funcionalidad:

e. Abordaje psicológico o psicoterapéutico:

f. Abordaje farmacológico:

Referencia a

Resumen