En municipio de ______________________, del departamento de

______________________, siendo las ______________________ horas con _____

minutos del día _____ de _____ de dos mil _____, Yo, ______________________,

Notario, me encuentro constituido en ______________________, a requerimiento de

______________________, de _____ años de edad, soltero, guatemalteco, Técnico,

de este domicilio, se identifica con el Documento Personal de Identificación -DPI- con

Código Único de Identificación -CUI- ______________________ (________), extendido

por el Registro Nacional de las Personas de la República de Guatemala, con el objeto

de hacer constar lo siguiente: PRIMERO: Manifiesta el señor

______________________, que el día _____ de _____ del año dos mil _____ se

conducía sobre su carril en el vehículo de su propiedad, a la altura de la _____ calle y

_____ avenida de la zona _____ de esta ciudad, cuando repentinamente el vehículo

tipo camión furgón, marca Freightliner, color blanco con líneas anaranjadas, modelo mil

novecientos noventa y ocho, con placas de circulación C ______________________

(00000), propiedad del señor _______________, salió de la nada invistiéndole de frente,

habiendo sido imposible para él evitar el impacto que sufrió en la parte frontal de su

vehículo, el vehículo que lo invistió era conducido por el señor _____________; de lo

anteriormente expuesto, el requirente manifiesta que se ocasiono un hecho de tránsito

en donde resultó lesionado y con su vehículo seriamente dañado. SEGUNDO: Continúa

manifestando el señor _____________ que como parte del hecho de tránsito, los

señores _____________, como piloto del vehículo y _____________, como propietario

del vehículo, le han indemnizado por los daños y perjuicios que pudo sufrir derivado del

hecho de tránsito descrito en el punto anterior, habiendo establecido el monto por mutuo

acuerdo y habiendo llegado a un convenio satisfactorio por la cantidad de TREINTA Y

CINCO MIL QUETZALES (Q.35,000.00), los cuales tiene por recibidos a su entera
satisfacción a través de cheque de caja número _____________ a nombre de

_____________, del Banco _____________. TERCERO. De conformidad con lo

anterior, manifiesta el señor _____________ que por el presente acto otorga a favor de

los señores _____________ y _____________ el más AMPLIO, TOTAL Y EFICAZ

FINIQUITO, DESISTIENDO ASÍ MISMO A CUALQUIER ACCIÓN PENAL, CIVIL y de

cualquier otra índole que pudiera derivarse del referido hecho de tránsito. Doy por

terminada la presente acta notarial en el mismo lugar y fecha de su inicio, siendo las

_____________ horas con _____________ minutos, la cual consta en una hoja de

papel bond, la cual enumero, sello y firmo, acta que previa lectura por parte del

requirente y enterado de su contenido, objeto, validez y efectos legales, la acepta,

ratifica y firma juntamente con el Notario autorizante, que de todo lo relacionado DOY

FE.

F.

ANTE MÍ:

FIRMA Y SELLO NOTARIO