Sistema Integrado de Gestión Versión 01

REGISTRO Fecha 30-06-14

VISITA DOMICILIARIA Página 1-3

Organización

Proceso

1. Datos Personales.

Nombres y apellidos:

Cargo: Documento Identidad

Nº

Dirección:

Teléfonos Celular

Correo electrónico Estado Civil

2. De la Esposa (o) o Compañera (o) o Persona que atienda.

Nombres y apellidos:

Profesión/ Documento
ocupación: de Identidad:

Centro Laboral: Teléfono:

Enfermedades o Problemas de Salud:

¿Comparten domicilio permanente? Sí No

De los Hijos.

Nombre: Edad: Ocupación:

Nombre: Edad: Ocupación:

Nombre: Edad: Ocupación:

Nombre: Edad: Ocupación:

Nombre: Edad: Ocupación:

Otros con quienes conviven.

Edad: Ocup: Parentesco

Nombre:
:
Parentesco
Nombre: Edad: Ocup: :
Parentesco
Nombre: Edad: Ocup: :
Parentesco
Nombre: Edad: Ocup: :

La información proporcionada en el presente documento, es necesaria para el estudio de protección para los colaboradores de la
organización. Los datos suministrados serán clasificados como información confidencial.
 Sistema Integrado de Gestión Versión 01
REGISTRO Fecha 30-06-14
VISITA DOMICILIARIA Página 2-3

3. Registros Incluir Fotografías: Entorno, Casa.

La información proporcionada en el presente documento, es necesaria para el estudio de protección para los colaboradores de la
organización. Los datos suministrados serán clasificados como información confidencial.
 Sistema Integrado de Gestión Versión 01
REGISTRO Fecha 30-06-14
VISITA DOMICILIARIA Página 3-3

Quien suscribe certifica que la información suministrada en el presente documento, fue verificada
físicamente y corresponde a la verdad en lo que respecta al alcance de mi conocimiento.

Re spo n sa b le :

Documento Identidad Nº: Ocupación:

Firma: Fecha:

La información proporcionada en el presente documento, es necesaria para el estudio de protección para los colaboradores de la
organización. Los datos suministrados serán clasificados como información confidencial.