Reff: https://dx.doi.org/10.

4321/S1988-348X2014000100004

ARTÍCULOS

Cuidados enfermeros y coherencia cultural

Nurses must become cultural competent in healthcare

Natalia Muñíz Toyos

RESUMEN

Los enfermeros deben adquirir competencias culturales en los cuidados debido

constantes migracionesy aumento de la tasa de natalidad en el país de destino. La
nueva realidad de los inmigrantes conlleva tensión por dejar tras de sí familiares y
entorno social, problemas derivados delidioma, creencias y costumbres diferentes
principalmente. Esto justifica la necesidad de brindar apoyo de manera congruente
con la cultura. Diversos autores estudiaron la enfermería transcultural aportando
modelos y teorías para facilitar a los profesionales realizar cuidados adecuados a los
pacientes de diversas etnias. La enfermería transcultural continúa en proceso.
Cuidados de calidad implican formación específica multicultural.

Palabras clave: Enfermería transcultural; Antropología de los cuidados;

Inmigración en España.

ABSTRACT

The main reason is the constant migration process along with increasing birth rate
in the host country. Immigrants are facing stressful situations: leave their families,
their social environment, language barriers, beliefs and manners. We need to
provide support to immigrants in a way that respect their cultures. here are several
authors who studied transcultural nursing models and theories to provide adequate
healthcare to patients of different ethnicities. Transcultural nursing is in progress.
To provide quality healthcare involves specific training to serve patients of different
cultures.

Introducción

Los cuidados de salud transculturales, han sido una necesidad que está adquiriendo
cada vez más importancia, debido principalmente a los constantes procesos
migratorios que se están llevando a cabo a nivel mundial, y que por tanto hacen
considerar la existencia de una globalización que afecta directamente a la cultura
de los cuidados. Concretamente en España, dichos movimientos poblacionales que
comenzaron en torno al año 1970, han traído consigo tanto un crecimiento directo
y derivado del proceso de inmigración, como un crecimiento indirecto, derivado del
aumento de la tasa de natalidad por parte de los inmigrantes. Según los datos
publicados por el Instituto Nacional de Estadística, si se comparan las cifras de
inmigración producida entre el año 1998 y 2012, reflejan un incremento poblacional
de 5.073.955 personas. Sólo en el año 2011 se ha producido un incremento de
población foránea de 740.713 habitantes. La Encuesta Nacional de Inmigrantes de
España del año 2007, revela que los motivos que hacen que las personas de otros
países y culturas vengan a vivir a nuestro país sean principalmente y por orden de
importancia: calidad de vida, búsqueda de un empleo mejor, reagrupación familiar,
ausencia de trabajo, coste de vida y climatología. Como últimas causas se
encuentran las políticas y religiosas (1,2,3).

Artículos diversos evidencian la problemática emergente debido a la diversidad

cultural y las dificultades en la provisión de cuidados competentes y adecuados a
las culturas ya que en numerosas ocasiones, los proveedores de salud refieren
dudas en cuanto a la comprensión de las prácticas de salud y las creencias de las
personas de otras etnias. Un estudio realizado en varios hospitales de Almería
refleja los prejuicios que existen por parte del profesional de enfermería respecto a
la población inmigrante. Estas ideas preconcebidas interfieren claramente en la
provisión de cuidados adecuados y por tanto se resalta la importancia de la toma de
conciencia profesional para la modificación de éstas actitudes negativas. Es por éste
motivo que ha surgido el deber moral y legal por parte de los profesionales
enfermeros de prestar cuidados de salud apropiados a personas que provienen de
diversas culturas y etnias y la obligación de una formación específica basada en el
aprendizaje sobre las mismas, para así poder proporcionar cuidados de salud de
manera eficaz y congruente con las personas inmigrantes. En la década de los 80 la
Organización Mundial de la Salud reconoce la cultura y la diversidad cultural como
aspectos a tener en cuenta en los cuidados para la salud (4, 5, 6, 7, 8, 9).

Añadido a ésta situación de globalización cultural, es importante señalar que ésta

realidad supone un ambiente de estrés para los inmigrantes, más aún si dicha
migración es producida por una situación difícil, como está ocurriendo en el siglo
XXI y añadiendo la circunstancia de crisis generalizada que se está viviendo
durante los últimos años. Los estudios revelan que en numerosas ocasiones, el
nivel de estrés es tan elevado que supera los límites de las personas y les impide
adaptarse de manera adecuada. Ya no se trata solamente de un "estrés
aculturativo" (cuyo grado se ve influido por la nacionalidad del inmigrante), sino
que también se añaden factores potenciadores como el idioma, lejanía de la familia,
ausencia real o percibida de apoyo social, tradiciones y creencias diferentes,
climatología y racismo entre otros muchos (10, 11).

En Universidades de países como Estados Unidos, Reino Unido, Canadá y Australia,

cuentan tanto para cursos de grado como postgrado e incluso para la formación
práctica hospitalaria, materias académicas y métodos para el desarrollo y
aprendizaje en competencia cultural. En España, tras la última década y más aún
en el último lustro, han comenzado cursos especializados en cuidados
transculturales (un ejemplo es la asignatura del tercer curso de la diplomatura de la
Universidad Ramón Llull de Barcelona, "Enfermería y transculturalidad"), programas
de doctorado específicos (ejemplo de ello es el caso de la Universidad de Alicante y
su programa "Enfermería y Cultura de los cuidados") y revistas como "Cultura de
los Cuidados". Entre las competencias que un profesional de enfermería debe
poseer según recoge el libro blanco sobre la titulación de grado en enfermería de la
Agencia Nacional de Calidad y Acreditación se encuentran: "Apreciación de la
diversidad y la multiculturalidad, conocimiento de culturas y costumbres de otras
culturas y habilidad para trabajar en un contexto internacional" (12, 13).
Desarrollo histórico de la enfermería transcultural según diferentes
autores

La antropología y la enfermería son ciencias humanísticas que durante muchos años

han sido independientes entre sí. Sin embargo cada vez ha sido mayor la necesidad
de unir conocimientos entre ambas ramas, ya que ha sido demostrada la
complementariedad entre ellas en cuanto a epistemología, metodología y praxis. La
antropología ha sido descrita como "la ciencia que trata de los aspectos biológicos
del hombre y de su comportamiento como miembro de una sociedad" y que por
tanto "es inseparable de la cultura" (14). Del mismo modo, la enfermería hace
referencia al proceso de cuidar, y que al igual que la antropología, lleva implícito la
inclusión de los aspectos culturales relativos a los cuidados. "La antropología nos
ayuda, entre otras muchas cosas, a comprender los significados que el paciente y
su familia otorgan a la enfermedad; nos adentra en su universo cultural" (15,16).

La enfermería transcultural ha sido y continúa siendo estudiada por diversos

investigadores. Madeleine Leininger, enfermera y Doctora en antropología cultural,
social y psicológica desde el año 1965, es considerada fundadora de la Enfermería
Transcultural. Sus publicaciones respecto al tema, han sido precursoras de
posteriores investigaciones llevadas a cabo por multitud de autores. También se
refiere que ha sido pionera en el esfuerzo por la unión entre antropología y
enfermería ya que identificó semejanzas entre ambas ciencias. Incentivó el interés
entre los profesionales de enfermería en la adquisición de conocimientos en
antropología y enfermería transcultural. Madeleine Leininger define la Enfermería
Transcultural como "una disciplina de estudio y práctica centrada en la comparación
de las diferencias y similitudes de los cuidados, en una misma cultura y en culturas
diferentes, con el fin de asistir a los seres humanos a alcanzar y mantener de
manera significativa y terapéutica sus prácticas de cuidados en salud basadas en su
cultura" (17).

Hizo constancia de la importancia de tener en cuenta los aspectos emic (los cuales
tienen en cuenta las experiencias y conocimientos de las personas de otras
culturas), así como los aspectos etic (que corresponden a los factores externos que
derivan de los profesionales enfermeros como son sus prácticas y creencias
personales). Creó la Teoría de la Universalidad y la Diversidad de los Cuidados
Culturales, a través de la cual proporciona una vía para los profesionales para
descubrir los aspectos universales y distintivos dentro de una misma cultura así
como en culturas diferentes. Con ésta teoría se pretende mejorar los cuidados de
enfermería de tal manera que éstos sean coherentes con la cultura de la persona o
familia a quien sean brindados. Para ello, introdujo el Modelo del Sol Naciente,
instrumento mediante el cual facilita la valoración de aspectos relacionados con la
cultura puesto que considera a las personas como "entes que no se pueden separar
de su procedencia cultural, estructura social, concepción del mundo, trayectoria
vital y contexto de su entorno". Del mismo modo, Leininger aboga por el uso de la
investigación cualitativa y la etnoenfermería, como métodos adecuados en la
indagación sobre nuevos aspectos relevantes acerca de las culturas y la importancia
de dejar a un lado el etnocentrismo que rodea frecuentemente a la enfermería (4,
18).

Rachel E. Spector, Doctora por la Universidad de Texas y Licenciada en enfermería

por la Universidad de Boston, vivió una experiencia en uno de sus viajes a España,
donde se dio cuenta de cómo a pesar de saber el idioma y haber ejercido educación
en salud, tuvo un conflicto entre las creencias propias y las de sus pacientes,
deduciendo que ésta situación podría ocurrir dentro de los sistemas de salud. Esta
fue la causa principal que le llevó a investigar con mucha motivación la enfermería
transcultural, comenzando a leer escritos de Madeleine Leininger los cuales le
ayudaron a descubrir muchas de las incógnitas que tenía. Amplió la Teoría de la
Consistencia hereditaria (creada previamente en el año 1980 por Estes y Zitzow
para asesorar a los indios norteamericanos) con el objeto de conocer en qué modo
un estilo de vida está influenciado por la tradición de una cultura ya sea europea,
asiática africana, o latinoamericana. Para ello valoró características como: "lengua
hablada, preferencias alimenticias, nombre, escuela a la que asistieron, vecinos
cercanos y actividades sociales". Con éste modelo determinó que en una misma
persona pueden coexistir aspectos que provienen de su cultura y a su vez aspectos
que no proceden de ella debido a la aculturación. Asumió siete aspectos culturales
(descritos por Giger y Davidhizar en 1995) que afectan a la salud como son:
"orientación en el tiempo, espacio personal y territorialidad, comunicación,
organización social, hábitos de comida y alimentación y control del entorno". En
base a todo lo estudiado previamente, creó el "Modelo de Tradiciones de Salud"
donde tiene en cuenta todos los aspectos tradicionales para el mantenimiento de la
salud y que incluyen al cuerpo, mente y espíritu (abordaje holístico.) El concepto de
salud por tanto, supone el equilibrio de tres aspectos relacionados como son la
familia, comunidad y naturaleza, y la enfermedad supone el desequilibrio entre
éstos (19, 20).

Geri Ann Galanti, Doctora en medicina antropológica y psiquiatría transcultural por

la Universidad de California en el año 1981, enfatizó en la importancia y potencial
problema que pueden crear los estereotipos y generalizaciones a la hora de
considerar las diferencias culturales, siendo indispensable para que éste hecho no
ocurra, o se de en las mínimas circunstancias posibles, la obtención de
conocimientos sobre las costumbres culturales para así proporcionar cuidados
profesionales de mejor calidad. Estudió diversas culturas (filipina, musulmana,
vietnamita, cherokee, hispana etc.) y escribió varios artículos y libros donde narra a
modo de historia todo lo aprendido sobre etnias para así transmitir conocimientos
culturales, ya que considera éste método de aprendizaje mejor que aquel basado
en modelos. Desarrolla un modelo (en colaboración con los médicos Slavin y Kuo)
que aparece en su libro Caring for patients from different cultures, denominado
"Las 4C de la cultura" y que consta de cuatro preguntas que los proveedores de
salud deberían hacer a sus pacientes: "¿Cómo definiría el problema?, ¿Qué piensa
que ha causado el problema?, ¿qué ha hecho para solucionarlo? y ¿qué
preocupaciones tiene sobre el problema o el tratamiento recomendado? " (21).
Estas preguntas están inspiradas en ocho preguntas previamente desarrolladas por
Arthur Kleiman en 1978 (22, 23).

Josepha Campinha-Bacote, Doctora por la Universidad de Virginia y graduada por la

Universidad de Rhode Island, desarrolla su modelo "El Proceso de Competencia
Cultural en la prestación de Servicios de Salud" mediante el cual refiere que la
competencia cultural se encuentra en desarrollo y que para su adquisición debe
existir un esfuerzo continuo en la mejora por parte de los profesionales de los
cuidados. A su vez requiere, previo al uso del modelo, que los proveedores de salud
se vean a sí mismos como personas en proceso de adquisición de dicha
competencia y no como personas con la competencia ya adquirida. Incluye dos
dimensiones previamente no definidas por otros autores y que forman parte de la
competencia cultural. La primera de ellas es la necesidad de tener deseo cultural,
haciendo éste referencia a la motivación personal por la adquisición de las
competencias culturales. La segunda hace referencia a la importancia de los
encuentros culturales para interaccionar con otras etnias, haciéndose necesaria,
probablemente, la ayuda por parte de un intérprete experto en el idioma que ayude
a sobreponer las barreras de la comunicación. Las restantes dimensiones de la
competencia cultural engloban la adquisición de conciencia (sensibilidad, respeto y
restricción de los prejuicios con las culturas), conocimientos culturales (estudiando
características de las culturas) y habilidades culturales (mediante el uso de
instrumentos adecuados para evaluarlas como el Inventory for Assessing the
Process of Cultural Competence Among Healthcare Professionals) (24).
Larry Purnell, Doctor por la Universidad de Columbia Pacific y Licenciado en
enfermería por la Universidad de Ohio, define el concepto de competencia cultural
como "la adaptación del cuidado de manera que sea consistente con la cultura del
cliente y por tanto un proceso conciso y no lineal" (25). Desarrolla el Modelo de
Competencia Cultural en 1995 basándose en la investigación multidisciplinar y
ofreciendo su uso para todos los profesionales de la salud ya sea para la aplicación
tanto en enfermedad promoción, prevención, y rehabilitación de la salud, como en
la investigación, práctica asistencial y la administración. Va de aspectos generales a
específicos, tiene en cuenta los aspectos emic y etic y consta de doce dominios
inmersos en un círculo y separados por sectores, que engloban diversos conceptos
orientativos para llevar a cabo la evaluación de pacientes por parte de los
profesionales que lo usen. En su parte central se observa un círculo oscuro que
corresponde con las dimensiones no descubiertas de la cultura. El modelo, según el
autor, se encuentra "en sus comienzos" y por tanto será el tiempo quien determine
la relevancia del mismo para los profesionales. Del mismo modo que Leininger,
Purnell afirma la existencia de aspectos comunes y diversos entre las culturas e
indica la importancia de aumentar el conocimiento acerca de las mismas para así
mejorar la competencia profesional y sensibilidad personal para la aplicación de los
cuidados culturales. Añadido a la importancia en la adquisición de competencias
culturales, refiere que a mejor comprensión de las culturas menores serán los
prejuicios y errores producidos (26).

Marianne R. Jeffreys, Doctora en educación por la Universidad de Columbia y

Licenciada en enfermería por la Universidad de Nueva York, propone el "Modelo de
Competencia Cultural y Confianza" basado en la educación como proceso para
desarrollar, o no, la competencia cultural. Con ello quiere decir que a pesar de que
los profesionales se formen con experiencias similares, el aprendizaje dependerá
del nivel de motivación, de la percepción de autoeficacia y del nivel de
autoconfianza del estudiante. Su modelo puede ser utilizado por todos aquellos
profesionales que interactúen con personas de entornos culturales distintos y entre
ellos se encuentran los enfermeros, terapeutas ocupacionales, médicos, psicólogos
y fisioterapeutas. Jeffreys define la competencia cultural como un "proceso de
aprendizaje multidimensional que está en desarrollo, que integra habilidades
enfermeras transculturales en los tres dominios del aprendizaje (cognitivo, práctico
y afectivo) y supone autoeficacia y confianza en uno mismo como factores de
mayor influencia" (27). Para Jeffreys la competencia está formada por diez factores
que incluyen el cuidado (brindarlo y demostrarlo), el constante desarrollo de la
competencia cultural, la multidimensionalidad de las habilidades profesionales, los
acercamientos proactivos, la ética, la verdad, la educación, las redes intra e
interprofesionales, la confianza en el aprendizaje y la evaluación de la competencia.
Al igual que Leininger y otros autores refiere que existen aspectos comunes entre
las culturas (diversidad de la conciencia), así como aspectos diferentes (diversidad
de la autoconciencia) considerando éstos últimos en constante cambio. Refiere que
los estudiantes de enfermería aprenden la profesión en el contexto y normas
culturales donde se desenvuelven, asumiendo en la explicación de ésta situación el
concepto de enculturación, previamente definido por Leininger. Escribió varios
libros, capítulos de libro, artículos y presentaciones y continua investigando y
ejerciendo como profesora en la Universidad de Nueva York (27, 28, 29).

Conclusiones

A la hora de entender el transcurso de aparición de la enfermería transcultural, es

importante comenzar investigando acerca de sus inicios históricos. Es por ello
relevante hacer un recorrido inicial para conocer la antropología (ciencia "madre"
del estudio humano holístico) y su asociación a los cuidados. De ésta manera,
podemos mejorar la comprensión en cuanto al valor del cuidado humano integral y
a su vez tener en cuenta los aspectos socioculturales que le rodean.

Las interpretaciones que las personas dan a los procesos de salud y enfermedad no
pueden ser separadas de su contexto cultural. El estrés al que están sometidos los
inmigrantes es traumático en gran número de casos y genera importantes
sufrimientos físicos y psíquicos en quienes lo llevan a cabo. Añadido a ésta
situación, el encontrarnos ante un incremento exhaustivo de los procesos
migratorios, de los cuales a su vez y debido a la gran crisis económica también se
encuentran incluidos los profesionales sanitarios de nuestro país, hace que sea vital
la necesidad de una formación específica de los proveedores de cuidados en cuanto
a las creencias y modos de vivir que tienen las culturas.

Valorar el legado de Madeleine Leininger como pionera en la enfermería

transcultural y creadora del primer modelo de evaluación de aspectos culturales. A
su vez, suscita el interés mediante sus escritos sobre el estudio y profundización en
la antropología humana de manera independiente y también en asociación con la
enfermería.

Larry Purnell, hace despertar la moralidad en contra de la discriminación cultural y

de los prejuicios que limitan el entendimiento étnico. Cada individuo tiene el
derecho a ser respetado por su singularidad y herencia cultural ya que ninguna
cultura es mejor que otra sino diferente. La cultura ayuda a interpretarse a uno
mismo y conocerse en cuanto al modo de responder en los cuidados
proporcionados. Las culturas cambian con el tiempo, razón de más para despertar
el interés por aumentar el conocimiento sobre las mismas. Ofrece un modelo muy
completo y abierto a cambios derivados de nuevas apreciaciones culturales, el cual
procede de un análisis multidisciplinario y que por tanto puede ser usado por todos
los profesionales de la salud.

Teniendo en cuenta lo propuesto por Campinha-Bacote, para que todo profesional

adquiera la competencia cultural adecuada (aspecto que puede ser aplicado a toda
profesión y en cualquier ámbito de la vida) es necesario un esfuerzo constante para
mejorar los servicios ofrecidos. Del mismo modo, se requiere la humildad de
reconocernos a nosotros mismos como personas en proceso de adquirir dicha
competencia y no como personas aptas y por tanto sin necesidad de seguir
trabajando duramente para desarrollar y perfeccionar nuestros conocimientos y
habilidades de manera constante. Un aspecto muy importante definido por la
autora y que se relaciona con la adquisición de dichas competencias es el "deseo
cultural", de manera que si el profesional no está lo bastante motivado y su gran
aspiración no es conseguir ser lo suficientemente competente y comprender las
creencias e interpretaciones de salud y enfermedad de los pacientes que provienen
de diferentes lugares del mundo, no se adquirirá una competencia cultural que
proceda del corazón. También destaca la importancia de los "encuentros culturales"
como uno de los mejores métodos para adquirir la comprensión, intuición, empatía
y conocimiento, ya que compartir y experimentar las vivencias de las personas de
otras etnias será condición esencial para sentir de manera similar lo que sienten en
sus vidas cotidianas.

Para aquellas situaciones en las que los encuentros culturales no puedan ser
llevados a cabo sea por el motivo que sea, es recomendable la lectura de los
escritos de Geri Ann Galanti, ya que al haber estado en contacto con numerosas
culturas y haber redactado a modo de historia y de manera amplia acerca de las
creencias, costumbres y modos de vida de musulmanes, indios cherokee y culturas
orientales entre otras muchas, nos proporciona una vía accesible para la mejora en
nuestro conocimiento sobre las mismas pudiendo catalogar su método como
dinámico y por tanto facilitador parta la retención en el aprendizaje.

Marianne Jeffreys, nos motiva para potenciar nuestra autoconfianza y poder

percibirnos como personas autoeficaces para el aprendizaje y posterior puesta en
práctica del mismo.

Tras el análisis bibliográfico, y haciendo referencia especial a las fases de

competencia cultural definidas por Larry Purnell, podemos concluir que muchos de
los profesionales de salud se encuentran en una fase de "incompetencia
inconsciente" o "ceguera cultural" puesto que no son conscientes del déficit de
conocimientos culturales que poseen. Sin embargo, una vez dedicamos tiempo a la
lectura de la problemática actual relacionada con las migraciones (tanto de las
personas de diferentes etnias junto con las de los propios profesionales de
enfermería y otros sectores de salud) , nos adentramos en una fase de
"incompetencia consciente", el cual es factor clave para el despertar de la
conciencia al interés y motivación por el aprendizaje: comenzamos a ser
conscientes de la importancia que tiene la cultura en el proceso de proporcionar
cuidados adecuados y a su vez ser capaces de reconocernos como profesionales
que aún no poseen los conocimientos culturales suficientes. La motivación por el
aprendizaje y la puesta en marcha del mismo, nos conducirá a la fase de
"competencia consciente" donde ya el profesional comenzará a sensibilizarse con la
cultura de los pacientes y por tanto sus prácticas profesionales comenzarán a ser
más congruentes con las personas solícitas de atención sanitaria. La última fase a
la que todo profesional debe llegar será la de "competencia inconsciente" de forma
que ya logrará de manera automática brindar cuidados enfermeros con "coherencia
cultural".

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