e) Excitación nerviosa, tanto del vago como del simpático.

Puede provocar ligeras contracciones de

la vesícula de modo transitorio, aunque parece dominar la contractura por la acción vagal y la
relajación por la acción simpática. Con relación a los conductos biliares se estima que el esfínter de
Oddi se contrae por acción vagal y se relaja por acción simpática. Igualmente, fármacos tales como
la bantina, la atropina, la aminofilina, el nitrito de amilo, la trinitrina, etc., relajan el esfínter de
Oddi, mientras que otros fármacos como el elíxir paregórico, la morfina, la prostigmina, la
meperidina, la pilocarpina, etc., lo contraen.

FUNCIÓN PANCREÁTICA El conocimiento fisiológico de que existen múltiples sustancias

hormonales, parasimpaticomiméticas, etc., capaces de estimular la secreción pancreática, ha
hecho posible su estudio, así como la determinación de sus valores enzimáticos en el jugo
duodenal, la sangre y la orina. En el momento actual estas pruebas biológicas constituyen los
medios de exploración que más orientan hacia la existencia de una insuficiencia pancreática,
habiendo perdido un tanto su valor de estudio de las heces fecales y las pruebas de tolerancia
digestiva. Estas pruebas unidas a la gammagrafía pancreática son los medios idóneos de
exploración de este órgano que, hasta el momento, es difícil de investigar. Es útil que conozcamos
los distintos estímulos de la secreción pancreática, antes de aprender el manejo de las distintas
pruebas de exploración de este órgano. La secreción pancreática externa es estimulada por:

1. El nervio vago, el cual produce un jugo rico en enzimas, por constricción de las vías pancreáticas,
haciendo que los gránulos de cimógeno salgan de los ácinos excepto los situados cerca de los
islotes. El vago estimula además, la secreción de mucus por las células mucosas de los conductos
pancreáticos.

2. El pH ácido del quimo, que al llegar al intestino delgado provoca la secreción de secretina y
pancreocimina.

3. La secretina duodenal, la cual produce un jugo pancreático abundante, rico en bicarbonato

(secreción hidrolática).

4. La pancreocimina duodenal, que estimula la secreción de un jugo pancreático rico en enzimas

(secreción ecbólica). 5. La glicemia que estimula la secreción de enzimas pancreáticas. Las pruebas
biológicas (enzimáticas) más utilizadas se pueden clasificar en tres grupos: 1. Las que estimulan el
volumen del jugo pancreático mediante la administración de secretina 2. Las que estimulan la
producción de enzimas (mecolil, protigmina, pancreocimina). 3. Las que bloquean la excreción a
nivel del conducto pancreático como la morfina.

FISIOPATOLOGÍA GENERAL En este epígrafe revisaremos de conjunto las alteraciones funcionales o

fisiopatológicas más frecuentemente observadas en la patología digestiva. En esta oportunidad
comenzamos a conocer el léxico de las enfermedades digestivas funcionales, o sea, aquellas
determinadas por un sustrato fisiopatológico. Estas enfermedades son clasificadas por lo general
como digestivopatías secundarias, ya que la regla es que sean dependientes de lesiones o
alteraciones funcionales de otros sistemas. Señalaremos, sin embargo, la existencia posible de
enfermedades funcionales de tipo primitivo; esto es, aparentemente iniciadas en el propio sistema
digestivo. Desde luego, toda lesión orgánica digestiva engendra en el órgano afecto alteraciones de
tipo fisiopatológico; también se observan alteraciones funcionales digestivas en un segmento
determinado, que son secundarias por vía refleja o humoral a lesiones o alteraciones funcionales
de otros segmentos u órganos del propio sistema digestivo. Las alteraciones fisiopatológicas
fundamentales y de mayor frecuencia son: − Alteraciones motoras. − Alteraciones secretorias y de
la absorción. − Alteraciones sensitivas. − Alteraciones mixtas. − Alteraciones de la masticación, de
la deglución y de la secreción salival.

ALTERACIONES MOTORAS Incluyen las alteraciones del tono de la musculatura digestiva, que se
expresan por hipertonía o por hipotonía; las alteraciones de la peristalsis, bien por hiperperistalsis
o hipoperistalsis, así como la peristalsis reversiva, tan estudiada por Álvarez, y, finalmente, las
alteraciones de la motilidad o de la evacuación, expresadas por hipermotilidad o hipomotilidad.
Generalmente, existe paralelismo entre estas alteraciones, pero puede no existir, observándose
distintas combinaciones de ellas. De conjunto, estas alteraciones motoras constituyen las llamadas
discinesias digestivas, término fundamental que se utilizará con frecuencia en el curso de estos
estudios de semiología digestiva, ya que debemos aceptar como mecanismo esencial y preferente
de las alteraciones digestivas, el mecanismo de la alteración motora. El mecanismo íntimo de toda
discinesia, en general, depende fundamentalmente de la pérdida del equilibrio vagosimpático, que
es el que regula la función motora. A su vez, debemos considerar también como factores
fisiopatológicos las alteraciones de las capas musculares, de los plexos nerviosos, de los esfínteres
y de otros elementos neuromiogénicos del sistema digestivo, así como las alteraciones metabólicas
humorales, hormonales y circulatorias. Señalemos, especialmente por su extrema importancia, la
influencia del factor psíquico, con la participación de la corteza cerebral y sus relaciones con el
mesencéfalo. Como ejemplos de discinesias podemos citar: la discinesia gástrica secundaria a las
ginecopatías (metroanexitis, por ejemplo), de mecanismo predominantemente reflejo; la discinesia
intestinal con diarrea del hipertiroidismo, de mecanismo reflejo y hormonal a su vez; la discinesia
gástrica, en apariencia, esencial o primaria, equivalente a la llamada dispepsia nerviosa por las
escuelas europeas y en la cual se comprueba, por lo general, hipotonía, hipoperistalsis e
hipomotilidad; las discinesias gástricas de la úlcera duodenal crónica y de las colecistitis en cuyos
casos se comprueba generalmente hiperperistalsis con hipermotilidad o hipomotilidad, según el
momento evolutivo; por último, señalemos también la existencia de las discinesias vesiculares de
tipo hipertónico o hipotónico y las discinesias del colon, entre otras, el colon irritable propiamente
dicho, la diarrea motora y la paresia cólica. En ocasiones, la alteración motora es discreta e
imprecisa en su localización y caracteres, y se denomina por la escuela alemana neurosis motoras.

ALTERACIONES SECRETORIAS Y DE LA ABSORCIÓN Pueden observarse alteraciones de tipo

hiperfuncional o hipofuncional, que dependen de la mayor o menor capacidad funcional del
epitelio especializado: secretor o de absorción. A su vez estas se agrupan, según su localización, en
gástricas, duodenobiliopancreáticas e intestinales. Son apreciables estas alteraciones secretorias,
en forma global o parcial, en relación con los distintos fermentos o enzimas de cada glándula, con
existencia o no, de paralelismo entre ellas; pueden considerarse de conjunto, como las verdaderas
dispepsias y distripsias, ya que la alteración funcional consiste en la desviación o disfunción de los
fermentos o enzimas. En el estómago puede observarse, por ejemplo, una hipersecreción con
hipoclorhidria y viceversa. Como mecanismos íntimos de estos trastornos se deben señalar
también las alteraciones vagosimpáticas, las histológicas de las propias glándulas, las alteraciones
humorales, hormonales, metabólicas y circulatorias, así como las psíquicas como ejemplos de
alteraciones secretorias por hiperfunción, citemos la hipersecreción gástrica con hiperclorhidria de
la úlcera duodenal. En otros órganos (intestino, hígado y páncreas) la hipersecreción de fermentos,
por lo general, es la expresión de lesiones comenzantes, y tienen mucho menos valor semiológico .
Como ejemplos de las alteraciones secretorias por hipofunción, podemos citar la hiposecreción
gástrica con hipoclorhidria y anaclorhidria. Esta situación se observa en las gastritis crónicas
atróficas y en la anemia perniciosa genuina de Addison Biermer.

ALTERACIONES SENSITIVAS Incluyen el dolor propiamente dicho y otras alteraciones sensitivas

imprecisas o sensaciones desagradables que los enfermos refieren al abdomen. Ellas son
fundamentalmente el dolor epigástrico, el dolor abdominal no epigástrico (de otra localización) y
las neurosis sensitivas, descritas por la escuela alemana. La fisiopatología la veremos más adelante
al estudiar el dolor abdominal. Asimismo es indispensable tener en cuenta al valorar estas
alteraciones, la importancia de los otros factores: el umbral individual para la percepción del dolor,
la importancia de la pared abdominal como punto de partida de reflejos dolorosos, la existencia de
las llamadas áreas digestivas de relativo silencio sensitivo, así como la enorme influencia del factor
psíquico con sus conexiones vegetativas, como señalamos con motivo del estudio de las
alteraciones motoras y secretoras. Como ejemplos de alteraciones sensitivas citemos el dolor
epigástrico de la úlcera duodenal, el dolor epigástrico irradiado al hipocondrio derecho de las
colecistopatías, el dolor abdominal no epigástrico de la fosa iliaca izquierda en el cáncer del colon
descendente, etc., todos los cuales serán estudiados detalladamente en el momento oportuno.

ALTERACIONES MIXTAS Las alteraciones motoras, secretoras y sensitivas de hecho coinciden en

todo proceso fisiopatológico, y a su vez se aprecian en todas las combinaciones posibles, de ahí la
complejidad de este aspecto de la patología digestiva. Por otra parte, los mecanismos patogénicos
también son múltiples y convergen en forma irregular en cada caso, confirmándose la dificultad en
la interpretación semiológica y en el diagnóstico de este tipo de alteraciones morbosas. Un
ejemplo típico de la complejidad de la fisiopatología digestiva, lo constituye el síndrome de
intestino irritable, en el cual existen alteraciones motoras predominantemente, pero también
existen alteraciones secretoras y alteraciones sensitivas. En el orden etiopatogénico son muchos
los factores que se han señalado: la fibra dietética, factores psicosociales, alteraciones de la
motilidad colónica, alteraciones de la percepción visceral, entre otros.

ALTERACIONES DE LA MASTICACIÓN, LA DEGLUCIÓN Y LA SECRECIÓN SALIVAL En la fisiopatología

general deben considerarse, también, estas alteraciones funcionales, aunque de menor
importancia en su aplicación semiológica, si se las compara con las alteraciones anteriormente
estudiadas. Se discute el concepto, hasta ahora arraigado, de la influencia del déficit masticatorio
en las funciones digestivas, y se pone en duda las dispepsias por falta de masticación citadas en los
tratados clásicos (Fletcher). Por el contrario, el exceso de masticación se considera por algunos
autores contemporáneos como causa de una evacuación gástrica más rápida y, por tanto, como
paso previo a una digestión intestinal más embarazosa. En cuanto a las alteraciones funcionales de
la deglución y de la secreción salival remitimos al lector, para no caer en repeticiones estériles, al
Capítulo 56, donde se trata el síntoma disfagia y los síntomas sialorrea y xerostomía, ya que estos
conocimientos tienen un carácter más particular.

HISTORIA CLÍNICA Como bien sabemos por semiología general, el protocolo o historia clínica es un
documento que contiene el estudio clínico completo de un enfermo determinado, y en el cual
existe una recopilación de todos los datos de utilidad relacionados con el diagnóstico, el pronóstico
y el tratamiento de cada caso. Este documento, a su vez, se archiva con objetivos de enseñanza, ya
directa o a través de las publicaciones médicas. En el orden semiológico nos limitamos, dentro del
protocolo, al estudio de todos y cada uno de los síntomas subjetivos y objetivos que se agrupan
para ello, siguiendo la segmentación anatómica clásica: de la boca al cardias, del cardias a la
válvula ileocecal, y de esta al ano, con la finalidad de hacer esta agrupación sintomática lo más
didáctica posible. Estudiaremos también los exámenes de laboratorio e instrumentales. Vamos a
tratar ahora de manera general, la valoración comparativa de estos distintos métodos en su
aplicación específica al diagnóstico gastroenterológico. Ellos son: − Anamnesis. − Examen físico. −
Exámenes bioquimicoclínicos y prueba de exploración funcional (laboratorio). − Examen
imagenológico. − Exámenes endoscópicos del tubo digestivo y de la cavidad abdominal. − Examen
histopatológico mediante biopsias. − Otras pruebas especiales.

ANAMNESIS La anamnesis o interrogatorio de los enfermos del aparato digestivo es un método

valioso de diagnóstico. Existen las llamadas anamnesis típicas y atípicas. Una anamnesis típica es
aquella en la cual el enfermo relata con exactitud semiográfica la enfermedad que padece. Una
anamnesis típica en este capítulo semiológico corresponde, por ejemplo, a muchos casos de litiasis
biliar, en los cuales el enfermo espontáneamente relata con lujo de detalles y exactitud
semiográfica sus cólicos hepáticos, seguidos de ictericia y fiebre en grado variable, todo ello con
evolución de carácter periódico relativo; el paciente describe, a su vez, los caracteres particulares
del dolor (localización, irradiación, horario, etc.) con toda claridad, para poder ser clasificado como
correspondiente a esta enfermedad. Muchos casos de úlcera duodenal, ofrecen también una
anamnesis típica; con el dolor de hambre, posprandial tardío. Por el contrario, en las anamnesis
atípicas los síntomas son tan irregulares que es imposible encuadrarlos en el molde de alguna
enfermedad. Entre estos extremos de anamnesis típica y atípica se encuentran la gran mayoría de
las anamnesis, las cuales deben ser de mayor cuidado y análisis. La anamnesis o interrogatorio en
semiología digestiva, como en cualquier otro sistema, se compone fundamentalmente de los
siguientes aspectos: − Datos de identidad personal. − Motivo de ingreso o de consulta. − Historia
de la enfermedad actual. − Antecedentes patológicos personales. − Antecedentes patológicos
familiares. − Hábitos tóxicos. − Historia psicosocial.

EXAMEN FÍSICO Es un método de mucho menos valor en esta semiología. Aun los procesos
orgánicos, evolucionan en ocasiones sin expresión física alguna y el examen físico comienza a ser
útil tan pronto se establecen alteraciones anatómicas groseramente evolutivas, las cuales hacen
ostensibles los síntomas objetivos que se recogen por la inspección, la palpación, la percusión y la
auscultación. La virtud del semiólogo en el examen físico del abdomen consiste en saber captar
todo lo captable con valor clínico, no exagerando la virtuosidad, pues esto hace paradójicamente
confuso e inútil este método de exploración. Sin duda alguna, repetimos, el examen físico es
comparativamente de menos valor en relación con los demás recursos del diagnóstico
gastroenterológico, así como también es inferior, si se compara con el valor que tiene en otros
sistemas (circulatorio, respiratorio, nervioso).

INVESTIGACIONES COMPLEMENTARIAS Con la anamnesis y el examen físico, métodos llamados

naturales, clásicos, directos, clínicos, etc., que se iniciaron en la era hipocrática (350 a.n.e.),
nosotros confeccionamos el llamado diagnóstico provisional, a expensas del cual orientamos la
selección de las investigaciones complementarias para tratar de alcanzar un diagnóstico definitivo,
y son las que relacionamos a continuación: − Exámenes de laboratorio, bioquímicos,
microbiológicos, hematológicos, etcétera. − Pruebas funcionales de diferentes órganos. −
Exámenes imagenológicos. − Exámenes endoscópicos del tubo digestivo y de la cavidad abdominal.
− Exámenes histopatológicos mediante biopsias, y citológicos, los cuales pueden realizarse como
complemento de los exámenes endoscópicos e imagenológicos