En la Comisaría Seccional ............................

de la Policía de Santiago del

Estero, a los ............ días de .................... del año ..........................., siendo la
hora ..........................., ante mí, oficial .................................. y secretario de
actuaciones, oficial .................................., comparece en forma espontánea
una persona de sexo masculino que acreditando su identidad con D.N.I.
Nº .................................. resulta llamarse ..................................................., ser
de nacionalidad ........................, clase ............, estado civil .....................,
instruido, de ocupación ......................................., con domicilio en
calle .................................... Nº ........ del barrio ............................ de esta
ciudad capital, carnet de conductor Nº ...................... otorgado
por ...............................................................,quien a continuación expone: que
es propietario de un automóvil marca.................., modelo .........................,
color ..............., chapa patente ..................... y en la fecha, aproximadamente
a las diecinueve horas con treinta minutos transitaba por calle ................., de
norte a sur a una velocidad de cuarenta kilómetros en la hora
aproximadamente. Al llegar a la calle ..................... fue chocado por un auto
marca ........................... dominio ......................... que transitaba por la última
calle nombrada de este a oeste. A pesar de accionar los frenos no pudo evitar
la colisión porque el automóvil ............................cruzó la calle sin respetar la
prioridad de paso que tenía que tenía el exponente. El conductor del otro
vehículo se identificó como ........................................, D.N.I. Nº ....................,
domiciliado en calle ............................... de esta ciudad. Como consecuencia
del choque ambos rodados resultaron con daños materiales;
el ........................... tiene a simple vista abolladura de la puerta delantera
izquierda y del capó delantero del mismo lado, rotura de parabrisas de la
puerta dañada y del espejo retrovisor izquierdo. El otro auto resultó con
daños en el guardabarros delantero derecho y rotura de la óptica del mismo
lado. El exponente posee su rodado asegurado en la
Compañía ................................., con un seguro contra terceros póliza
Nº ................................ con vigencia hasta el día................................., en
tanto que el otro vehículo no posee seguro según le manifestó su conductor.
Es todo cuanto tiene que exponer al respecto, por lo que se da por finalizado
el presente acto, previa lectura dada por el exponente se entera y ratifica del
contenido y no teniendo nada mas que agregar, quitar ni enmendar, firma al
pié para constancia por ante los funcionarios policiales que certifican.