Rosario,..... de......... de 201…..

Declaración Jurada de No Seguro

SINIESTRO N°……………………….

En mi carácter de titular en su carácter y/o poseedor y/o tenedor y/o usuario

damnificado del vehículo marca ....................... dominio:................... , manifiesto
bajo juramento que a la fecha del siniestro acaecido, día....... de .................. de
201….., entre las calles..................... y.................... de la localidad de...................... -

Provincia de ……………………., en el que interviniera el vehículo de mi propiedad / el

vehículo conducido por el Sr………………….. de propiedad del Sr.
……………………….., el mismo no poseía seguro.

Firma ……………………………………………………………………………..

Aclaración………………………………………………………………………….

DNI…………………………………………………………………………………...