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42. Estiramiento facial

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42. Estiramiento facial
Adam H. Hamavi, Dino R. Elyassnia
Evaluación preoperatoria
Consulte con el paciente para desarrollar una relación mientras determina la idoneidad anatómica, psicológica y médica.

Establecer la salud de referencia y las enfermedades intercurrentes, el consumo de tabaco, las cirugías previas y los tratamientos cosméticos previos (es
decir, toxina botulínica, láser y rellenos). Evalúe cuidadosamente el riesgo quirúrgico según el historial médico.

Realice un examen facial sistemático centrándose en los componentes individuales y cómo interactúan con el conjunto para dar la apariencia de
envejecimiento facial.

Evaluación del rostro envejecido

1

El envejecimiento facial es una función de la flacidez de los tejidos blandos, la pérdida de volumen por atrofia y los cambios en la superficie de la piel.

Calidad de la piel
Se evalúan el grosor y la elasticidad de la piel.

La atrofia dérmica ocurre con la edad y el daño actínico.

La dermis delgada y crepé es menos elástica y es menos probable que mantenga una apariencia suave después de eliminar la piel redundante.

Recortar el exceso de piel solucionará la redundancia y restablecerá algo de tono; sin embargo, el grado que se puede mantener en el tiempo está limitado
por la elasticidad residual de la piel.

Volumen de tejido blando

La grasa subcutánea se distribuye en compartimentos anatómicos discretos.

Los compartimentos de grasa facial pierden volumen y se desinflaman con el tiempo. 2

El sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) y la laxitud platismal contribuyen a la migración hacia abajo de los tejidos faciales que se desarrolla con
el envejecimiento. 3

La alteración en la distribución de la grasa y la laxitud de los tejidos blandos dan como resultado un cambio morfológico de una "forma de corazón" juvenil a
una apariencia cuadrada y envejecida 4 ( fig. 42-1 ).

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Fig. 42-1 Los compartimentos de grasa facial y sus cambios de envejecimiento. El envejecimiento conduce a una migración inferior de los compartimentos de
grasa mediofacial y un cambio de volumen inferior dentro de los compartimentos. La deflación de la extensión bucal de la grasa bucal agrava la migración
inferior de la grasa de la mejilla media, la grasa de la mejilla media y la grasa suborbicular de los párpados.

La restauración del volumen y la redistribución adecuada de los tejidos blandos pueden ayudar a restaurar la apariencia de juventud.

Sugerencia del autor sénior:

Los pacientes con atrofia facial significativa y emaciación facial relacionada con la edad generalmente lograrán una mejoría subóptima tanto con los
tratamientos superficiales de la piel facial como con los estiramientos quirúrgicos. Restaurar el volumen facial perdido mediante inyecciones de grasa puede
producir una mejora significativa y sostenida en la apariencia que no se puede obtener por otros medios. Sin embargo, la atrofia facial relacionada con la edad
rara vez existe de forma aislada, y la mayoría de los pacientes que la padecen no siempre reciben el tratamiento apropiado solo con inyecciones de grasa. Las
inyecciones de grasa aisladas tienen un beneficio cuestionable para los pacientes con una flacidez facial significativa. Aunque el relleno agresivo de la cara
flácida puede mejorar el contorno facial, generalmente da como resultado una apariencia inusualmente grande y poco natural. Es más lógico realizar
inyecciones de grasa junto con un estiramiento facial o después de que se haya tratado el tejido ptósico.

Soporte esquelético
El esqueleto facial pierde volumen y cambia con la edad. 5

La pérdida de soporte esquelético se suma a la apariencia de deflación y envejecimiento facial.

El aumento esquelético puede ser un método eficaz para abordar los cambios del envejecimiento facial y establecer soporte para el tejido blando
suprayacente ( fig. 42-2 ) (véanse los capítulos 27 y 40).

Fig. 42-2 La órbita ósea de una mujer joven a la izquierda y una mujer mayor a la derecha. La órbita envejecida puede rejuvenecerse con un aumento de
volumen.

Análisis facial
Evaluar y tratar todo el rostro como un todo para mantener la armonía facial.

Los pasos clave para obtener resultados consistentes son un análisis preoperatorio completo y el desarrollo de un plan operativo para abordar las
necesidades estéticas individuales.

Frente
Evaluar proporciones faciales. La frente debe representar el tercio superior de la cara, medido desde la línea del cabello hasta la pupila.

Obsérvese la presencia de arrugas activas y pasivas en la frente por la activación del frontal y en la glabela por la contracción de los corrugadores y el
prócero.

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Las arrugas pasivas (arrugas estáticas) no desaparecen con la relajación. Las arrugas pasivas se tratan mejor con tratamientos de
rejuvenecimiento de la piel y solo mejorarán mínimamente con quimiodenervación o estiramientos quirúrgicos.

Las arrugas activas (arrugas dinámicas) ocurren con animación y pueden ser voluntarias o involuntarias. Las arrugas activas se pueden mejorar con
quimiodenervación y, posiblemente, con el levantamiento de cejas.

Evalúe la posición medial y lateral de la ceja en relación con la forma de la órbita y el párpado superior.

Nota:

La ptosis lateral de la ceja puede dar la apariencia de un exceso de piel en el párpado superior y debe corregirse con un estiramiento de la ceja en
lugar de una blefaroplastia.

Párpado superior
Identifique la ptosis palpebral, caracterizada por un margen palpebral de reposo bajo y un pliegue supratarsal alto. Tanto la ptosis de la ceja como la del
párpado deben abordarse en el plan quirúrgico.

Evaluar la cantidad de piel del párpado superior. Compensar el exceso de piel de la ceja lateral encapuchada mediante el reposicionamiento manual de la
ceja lateral.

Evalúe la grasa periorbitaria, que con mayor frecuencia se manifestará como deflación y ahuecamiento de la órbita superior.

Párpado inferior
Obsérvese la relación del borde orbitario con la superficie anterior del globo ( fig. 42-3 ).

Las órbitas vectoriales positivas brindan un mejor soporte para la suspensión del párpado.

Las órbitas vectoriales negativas carecen de soporte y deben abordarse planificando un soporte adicional del párpado inferior o un aumento de los
tejidos blandos del tercio medio facial.

La prominencia del globo ocular puede indicar una enfermedad tiroidea que debe tratarse adecuadamente.

Evalúe el tono del párpado y la suspensión del tarso mediante una prueba de retroceso del párpado y una prueba de distracción del párpado.

Determinar la laxitud y calidad de la piel. El recorte del exceso de piel del párpado inferior debe ser muy conservador para evitar complicaciones.

Evalúe la laxitud del músculo orbicular, a veces evidente por la presencia de festones.

Obsérvese el abultamiento de la grasa, la laxitud del tabique orbitario y la pérdida de grasa en la órbita inferior.

Fig. 42-3 Vectores orbitales.

Mejilla
Examine las proporciones esqueléticas y la relación del diámetro bicigomático y la altura maxilar.

Obsérvese la distribución de la grasa y el tejido subcutáneos en relación con la estructura ósea subyacente.

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Evalúe la profundidad y la prominencia de los pliegues nasolabiales, que indican pérdida de volumen y migración inferior del tejido suprayacente secundaria
a la desinflación de los compartimentos grasos.

La papada indica una estantería del tejido ptósico de la mejilla o un exceso de grasa que puede necesitar ser tratado. La papada puede acentuarse por la
inmovilización del ligamento mandibulocutáneo que debe liberarse o por la pérdida de volumen a lo largo de la línea de la mandíbula que debe
reemplazarse.

Área peribucal
Obsérvese la presencia de líneas de marioneta desde las comisuras bucales hasta el borde mandibular.

Valorar pérdida de volumen en los labios y alargamiento del labio superior. Nótese el grado de exposición del incisivo superior en reposo.

La presencia de un mentón débil debe discutirse con el paciente y posiblemente abordarse en el plan quirúrgico.

Es importante tener en cuenta las arrugas peribucales profundas que no mejorarán con el estiramiento facial. El tratamiento adecuado requerirá el
rejuvenecimiento de la piel como parte adicional del plan quirúrgico.

Cuello
Evalúe la presencia de bandas platismales blandas visibles en reposo y bandas duras visibles con activación platismal.

Las bandas blandas responderán al reposicionamiento del platisma laxo (es decir, platismaplastia), mientras que las bandas duras requerirán una miotomía
del platisma.

El exceso de grasa puede localizarse superficial o profundo al platisma. Dependiendo de la extensión y la ubicación, esto se puede abordar mediante
liposucción o escisión directa.

Es importante tener en cuenta la cantidad de laxitud de la piel; sin embargo, tratar la piel de forma aislada sin tener en cuenta las estructuras subyacentes
dará como resultado una mejora modesta en el mejor de los casos.

Sugerencia del autor sénior:

Para muchos pacientes, la acumulación de grasa subplatismal, la “ptosis” de las glándulas salivales submandibulares y la hipertrofia del músculo digástrico
contribuirán significativamente a la deformidad del cuello. A medida que los pacientes envejecen, las reservas de grasa generalmente cambian de preplatismal
a subplatismal, y la pequeña cantidad de grasa subcutánea presente en un paciente típico que se presenta para un estiramiento facial es necesaria para
preservar un cuello suave y juvenil. El exceso de grasa subplatismal suele estar presente en pacientes con cuello firme y obtuso que han tenido plenitud
cervicomentoniana de por vida. En estos pacientes, la lipectomía subplatismal parcial será productiva. Las glándulas submandibulares suelen palparse como
masas firmes y discretas en el triángulo submentoniano lateral, lateral al vientre anterior del músculo digástrico y medial al borde mandibular. Las glándulas
que se encuentran profundas al plano tangente al borde inferior de la mandíbula y el vientre anterior ipsilateral del músculo digástrico no alteran el contorno del
cuello y, por lo general, no requieren tratamiento. Sin embargo, es probable que las glándulas que sobresalen por debajo de este plano sean problemáticas si
se elimina el exceso de grasa cervical y se extirpa la piel redundante. Un pequeño subgrupo de pacientes tendrá músculos digástricos con vientres anteriores
grandes y voluminosos que son evidentes como plenitud submentoniana paramediana lineal. Como en el caso de las glándulas submandibulares grandes, los
músculos digástricos grandes suelen quedar ocultos por un exceso de grasa subplatismal o por un platisma laxo. En estos pacientes se debe considerar la
miectomía digástrica superficial subtotal. es probable que las glándulas que sobresalen por debajo de este plano sean problemáticas si se elimina el exceso de
grasa cervical y se extirpa la piel sobrante. Un pequeño subgrupo de pacientes tendrá músculos digástricos con vientres anteriores grandes y voluminosos que
son evidentes como plenitud submentoniana paramediana lineal. Como en el caso de las glándulas submandibulares grandes, los músculos digástricos
grandes suelen quedar ocultos por un exceso de grasa subplatismal o por un platisma laxo. En estos pacientes se debe considerar la miectomía digástrica
superficial subtotal. es probable que las glándulas que sobresalen por debajo de este plano sean problemáticas si se elimina el exceso de grasa cervical y se
extirpa la piel sobrante. Un pequeño subgrupo de pacientes tendrá músculos digástricos con vientres anteriores grandes y voluminosos que son evidentes
como plenitud submentoniana paramediana lineal. Como en el caso de las glándulas submandibulares grandes, los músculos digástricos grandes suelen
quedar ocultos por un exceso de grasa subplatismal o por un platisma laxo. En estos pacientes se debe considerar la miectomía digástrica superficial subtotal.
Los músculos digástricos grandes suelen quedar ocultos por un exceso de grasa subplatismal o por un platisma laxo. En estos pacientes se debe considerar la
miectomía digástrica superficial subtotal. Los músculos digástricos grandes suelen quedar ocultos por un exceso de grasa subplatismal o por un platisma laxo.
En estos pacientes se debe considerar la miectomía digástrica superficial subtotal.

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18 de mayo de 2020 | Publicado por drzezo en Cirugía plástica estética | Comentarios desactivados

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