San Juan de los Lagos, Jal., a __ de ___ del 20__.

____________COMPAÑÍA DE SEGUROS SA DE CV

P R E S E N T E.

Ref. siniestro ________/___.

Por medio de la presente, solicito de su apoyo para que se haga el reembolso a mi

representada ______________________________, por concepto de los Gastos Médicos
erogados por la atención que recibió el tercer afectado SR________________
Con reporte de referencia, ocurrido el pasado 19 de Enero del 2022, póliza 2080050953
inciso 0013, que ampara la unidad marca ______ submarca________, modelo_________
con número de serie ____________________ por la cantidad de $___________________
cantidad que se comprueba con los documentos enviados en su momento.

Importante he de mencionar que dicho reembolso se solicita a nombre de mi

representada, en virtud de que el afectado es empleado y solicito el apoyo para realizar el
pago de hospitalización.

Sin más por el momento y esperando vernos favorecidos con lo solicitado, quedo
de Ustedes.

ATENTAMENTE,

Lic. _______________________.