3.4.

- ENCADENAMIENTO DE LAS CAUSAS

Otra cuestión a establecer en la investigación de los accidentes laborales es averiguar por qué se han
presentado esas causas inmediatas que han materializado el accidente, qué causas básicas explican la
aparición
de las causas inmediatas y qué ha fallado en el sistema de gestión de la prevención de riesgos laborales
para
que esto haya sucedido y no se haya establecido el adecuado sistema de control que hubiera previsto el
peligro, la situación de peligro y el suceso que lo podía desencadenar. A la vez, una vez realizada la
investigación, se trata de corregir aquella situación que pueda propiciar la aparición de este mismo hecho.
Un ejemplo puede ilustrar esta situación. Supongamos que un trabajador ha sufrido amputación de su
mano
derecha al ser atrapada la mano por los órganos de transmisión (correa de transmisión) de un motor. Del
análisis del accidente podemos considerar como acto inseguro que el operario haya apoyado la mano por
distracción en el elemento móvil y como condición peligrosa la accesibilidad con las extremidades
superiores,
en este caso, mano, a la zona en la que la correa se une con la polea que son los elementos entre los que se
produjo el atrapamiento de la mano.
Supuesto que la medida preventiva adecuada hubiera sido la colocación de una carcasa protectora que
impidiera el acceso a la zona peligrosa, podemos examinar si una vez colocada la carcasa de protección,
¿podríamos pensar que ese accidente no se va a volver a producir nunca?. Si contestamos de forma
afirmativa,
dejamos sin considerar la respuesta a la pregunta de por qué faltaba ese elemento de protección que, por
otra
parte es reglamentario. ¿Quién garantiza que en un futuro próximo tras una avería no se va quitar la
carcasa,
existiendo o no con anterioridad al accidente y se va poder repetir el peligro, la situación de peligro y el
suceso
peligroso que han dado lugar al accidente?
Ante todo, hemos de ser conscientes de que muchos elementos de los lugares, equipos, instalaciones,
materiales de trabajo si pierden sus elementos protectores se convierten en peligrosos. Por lo que no se
puede
prescindir nunca de los riesgos subyacentes a los elementos y/o dispositivos de seguridad.
Habrá que proponer que se establezca un sistema de control de la condición de trabajo, de manera que
tengamos una garantía de la no modificación de la situación segura y de que, en caso de que sufriera
alguna
modificación, se detectara lo más inmediatamente posible para subsanar el fallo. La periodicidad del
control
será establecida por el grado de peligrosidad por exposición a la situación de peligro.
Utilizando el símil de la medicina es fundamental considerar los actos y condiciones inseguras sólo como
“síntomas” y dedicarse a hacer un trabajo completo de diagnóstico de las enfermedades que se
manifiestan
a través de estos síntomas.
Si se pretende únicamente tratar los síntomas, éstos se repetirán una y otra vez. Es importante encontrar la
respuesta a las siguientes preguntas:
¿Por qué se produjo ese acto inseguro?
¿Por qué apareció esa condición insegura?
¿Qué falló en nuestro sistema que permitió ese acto o condición insegura?
De la investigación saldrán medidas no sólo de carácter puntual para resolver el problema concreto, sino
también una metodología que nos permita ampliar el campo de control de las condiciones de trabajo a
otras
situaciones similares que pueden darse en la empresa y que no serían objeto de análisis o consideración si
no
se hiciera la investigación tratando de ir más allá de lo que son las causa inmediatas o síntomas. Se trata
de
llegar a las causas básicas o a los orígenes del problema.
El método del modelo causal o análisis de causas que hemos incorporado en este apartado, de forma
complementaria al del árbol de causas, puede ser utilizado de forma independiente o en combinación con
el
del árbol de causas.
Es fácil e ilustrativo comprobar en el diagrama del árbol de causas, a medida que nos alejamos del
accidente,
que se van encadenando sucesos relacionados primero con causas inmediatas que son las más próximas al
accidente, después los sucesos, hechos o condiciones que están relacionados con las causas básicas que
son
las que han propiciado las causas inmediatas. Finalmente, todos los sucesos, hechos o condiciones que
cierran
el árbol de causas porque no se puede ir más allá en el análisis, que son los fallos en el sistema de gestión
de
la prevención de riesgos laborales.
Adjuntamos a continuación un cuadro de análisis causal en el triple nivel de causas anteriormente
mencionado,
en el que partiendo de los fallos de sistema y siguiendo el encadenamiento causal se llega al accidente.