Estudio de Caso clínico con Proceso de Atención de Enfermería

Tema: Encefalitis por anticuerpos anti NMDA

Estudiante: Interna de Enfermería de Diana Guerra

Docente:
- Especialista Katherine Andrade
- Magister Nathaly Ojeda

2022 - 1
ÍNDICE GENERAL

A. ANÁLISIS DE LA PATOLOGÍA /MARCO TEÓRICO ........................................................... 3

Descripción general de la patología ................................................................................................ 3
Epidemiología ................................................................................................................................. 3
Etiología .......................................................................................................................................... 3
Fisiopatología.................................................................................................................................. 4
Manifestaciones clínicas ................................................................................................................. 4
Medios diagnósticos ....................................................................................................................... 5
Complicaciones Tratamiento .......................................................................................................... 5
B. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS ...................................................... 7
C. EXAMEN FÍSICO ...................................................................................................................... 8
D. ANÁLISIS DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS (Histórico por tipo y fecha) ................................. 9
E. INDICACIONES MÉDICAS (Actuales) .................................................................................. 13
F. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO ................................................................................... 13
G. CLASIFICACIÓN, PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS E IDENTIFICACIÓN DE
PATRÓN .......................................................................................................................................... 14
H. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ......................................... 16
I. EVALUACIÓN/INFORME DE ENFERMERÍA (SOAPIE) ................................................... 26
J. GLOSARIO DE TÉRMINOS RELEVANTES ........................................................................ 29
K. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................... 29
L. ANEXOS (Escalas de valoración que utilice)........................................................................... 34
A. ANÁLISIS DE LA PATOLOGÍA /MARCO TEÓRICO

Descripción general de la patología

La encefalitis es una inflamación de los tejidos del cerebro relacionada con alguna patología
neurológica, también se puede encontrar inflamación del tejido cerebral y meninges que se lo
conoce como meningoencefalitis y si hay un daño en el parénquima cerebral sin inflamación se
denomina encefalopatía, esta patología puede desencadenarse por diversas causas y sintomatología
atacando a población diversa, tanto por su edad, género o raza, puede causar graves secuelas sobre
todo en población infantil. La encefalitis autoinmune es provocada por factores auto
inmunológicos como anticuerpos o inmunidad celular contra antígenos del parénquima cerebral,
dentro de esta patología hay diversas clasificaciones, se hablará sobre la encefalitis por anticuerpo
anti NMDA que es un desorden grave pero que puede ser reversible lo cual se caracteriza por
cambios o alteraciones del comportamiento, aparición de convulsiones y trastornos del
movimiento. (Collao, Urra, & Delgado, 2018).

Epidemiología
No hay estudios detallados de la incidencia exacta de esta patología sin embargo de acuerdo con
estudios se conoce que 5 a 10 de cada 100 000 habitantes pueden llegar a tener encefalitis en países
de primer mundo, en países de tercer mundo como América Latina no se ha realizado estudios
epidemiológicos (Argoty, Rodriguez, & Rodriguez, 2022). Se ha podido investigar que los tipos en
Encefalitis autoinmunes más frecuentes se da en niños, sobre todo EA por anticuerpos del receptor
N-Metil-D-aspartato (Anti-NMDAR), anticuerpos de glucoproteínas oligodentrocitarias de mielina
(MOG) y receptores de ácido glutámico descarboxilasa (GAD), sin embargo el que tiene mayor
cantidad de casos es el anti- NMDAR de 1 a 5 casos por millón de habitantes cada año y es mucho
más frecuente que la encefalitis por herpes, varicela zoster o virus del Nilo occidental, y que
además este tipo de EA anti- NMDAR puede tener una incidencia del 65% en población menor a
18 años, esta investigación es dada por el “proyecto sobre Encefalitis en California” (Arellano,
2022).

Etiología
La principal causa de la encefalitis autoinmune se debe a los tumores ya que estos pueden contener
células que generen las proteínas neuronales diana, y otro de las causas es por infecciones víricas
las cuales pueden causar producción errónea de anticuerpos contra las proteínas neuronales, sin
embargo la mayoría de EA se asocia a diferentes tumores, se puede decir que en la EA por
anticuerpos anti NMDA se puede dar dependiendo la edad y el sexo, es decir que en mujeres entre
los 18 a 45 años de edad se puede deber a teratomas ováricos o teratomas extra ováricos,
neuroblastomas o enfermedad de Hodkin, también se ha podido observar que la enfermedad del
virus del herpes puede ser el causante de un 20% de encefalitis llegando a provocar anticuerpos
anti NMDAR (Guanyabens, y otros, 2019).
Fisiopatología
Esta enfermedad se produce cuando los anticuerpos generados por el propio sistema inmunológico
atacan a los receptores NMDA que se encuentran en su mayoría en el cerebro, la función de los
anticuerpos es luchar contra virus, bacterias o tumores sin embargo cuando estos anticuerpos
luchan contra el propio organismo se denomina enfermedad autoinmune, en la encefalitis
autoinmune los anticuerpos atacan a los receptores NMDA provocando una inflamación cerebral,
los receptores NMDA se encuentran en los extremos de las neuronas permitiendo que haya una
comunicación o sinapsis entre neuronas, lo que hace que estos receptores NMDA transmitan
impulsos nerviosos, los receptores NMDA reciben glutamato un neurotransmisor que actúa como
componente prioritario en la plasticidad neuronal y en la memoria, a nivel fisiológico el receptor
NMDA es un tipo especifico de receptor inotrópico de glutamato dependiente de voltaje se
conforma de diferentes unidades que son el NR1 y el NR2, los paciente con este tipo de encefalitis
tiene anticuerpos contra el heterodímero NR1 y el NR2, la unión del anticuerpo contra el receptor
provoca su internalización a la célula y conduce a la hipofunción causando disminución de su
actividad, el origen de estos anticuerpos varían, puede ser por una:

- Neoplasia oculta (tumor): generalmente cuando se encuentra un tumor algunas veces es

benigno, como el teratoma de ovario, es por eso por lo que este tipo de encefalitis puede
afectar más a las mujeres (80% casos), en caso de tener este tipo de tumor el teratoma
induciría a producir este tipo de anticuerpos específicos contra el tumor, estos teratomas
contienen diversos tipos de células incluyendo células nerviosas lo cual provocaría que
estos anticuerpos tendrían efectos sobre los receptores NMDA.
- Infección: desencadena producción de anticuerpos que a través de un sistema de imitación
o conocido como mimetismo molecular actuaria contra el receptor NMDA
- Otras causas pueden deberse a que los receptores NMDA y sus subunidades están ubicados
en otras partes como el riñón, el miocardio y el pulmón.

(Forero & Castro, 2019).

Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la encefalitis por anticuerpos anti NMDA puede iniciar con
síntomas prodrómicos inespecíficos (señales que preceden a una enfermedad) como cefalea y
fiebre que posterior evoluciona a síntomas específicos de la patología, la presentación
sintomatológica es parecida en niños y adultos con excepciones de disfunción autosómica
(disfunción de nervios que regulan las funciones del cuerpo no voluntarias como la FC, P/A y
sudoración) y la hipoventilación.

Cuando aparecen este tipo de síntomas, aparecerán por tres fases:

- Primera fase (pseudogripal o prodrómica): cefalea, nausea, diarrea, rinitis, fiebre,

infecciones respiratorias agudas. Puede durar entre cinco a catorce días.

En quince días es probable que el paciente empiece con manifestaciones psiquiátricas

 - Segunda fase (psicótica o convulsiva): ansiedad, manía, apatía, psicosis, paranoia,
agresividad, depresión, trastornos de la personalidad, insomnio, crisis convulsivas.
- Tercera fase (inconsciente): mutismo acinetico, inestabilidad autonómica, automatismos
como bruxismos o gesticulación, movimientos anormales, hipoventilación, compromiso del
estado de la conciencia que puede requerir cuidados intensivos.

(Forero & Castro, 2019).

Dentro de la sintomatología nos centraremos en:

- Crisis convulsivas: son alteraciones cerebrales que se producen por una descarga
hipersincronizada o paroxística de un grupo de neuronas que se encuentran en una fase
hiperexcitable localizadas en el córtex cerebral, hay gran variedad de signos y síntomas en
las convulsiones ya que esto depende de donde haya sido la descarga a nivel del área
cortical, generalmente las convulsiones son autolimitadas y pueden durar de uno a dos
minutos seguida o junto con un periodo de depresión cerebral que puede presentarse a
través de déficits neurológicos localizados como perdida de fuerza en extremidades,
alteraciones sensitivas o puede presentarse a través de déficit neurológico difuso como
somnolencia, agitación, letargia, etc. (Yusta, 2015).

Medios diagnósticos
Los medios diagnósticos son:

- Electroencefalograma: Los electrodos colocados en el cuero cabelludo registran la

actividad eléctrica del cerebro. Ciertos patrones anormales pueden indicar un diagnóstico
de encefalitis.
- Líquido cefalorraquídeo: es el diagnóstico definitivo ya que este define la obtención y
confirmación de la presencia de anticuerpos en suero o LCR, contra la subunidad nr1 del
receptor NMDA, se ha confirmado que los pacientes con teratomas tienes resultados mas
altos de anticuerpos que los pacientes sin teratomas, también se puede confirmar que en los
exámenes de LCR aparecen niveles más altos de glóbulos blancos los cuales pueden llegar
a 200 células/mm3 con pleocitosis hasta el 87% de pacientes pediátrico, las proteínas
pueden encontrarse en valores normales o ligeramente aumentados y se puede encontrar
presencia de ondas oligoclonales (proteínas llamadas inmunoglobulinas, si hay resultado
positivo indica inflamación del sistema nervioso central), estas salen positivas en el 60% de
los casos.

(Forero & Castro, 2019).

Complicaciones
Una de las complicaciones de la encefalitis por anticuerpos anti NMDA es:
- Trombosis venosa
 - Contracturas articulares
- Atrofia hipocampal bilateral
- Hipersexualidad
(Linares & Cruz, 2019).
Tratamiento
El tratamiento tiene como objetivo principal detectar algún tipo de teratoma para su posterior
remoción y manejo de inmunoterapia, dentro de la inmunoterapia se incluye el manejo de
corticoides, plasmaféresis, inmunoglobulina intravenosa y anticuerpos monoclonales (rituximab).

La mayoría de los pacientes que padecen esta enfermedad van a requerir hospitalización
prolongada con monitorización en cuidados intensivos durante su manejo agudo, es recomendable
iniciar con corticoides asociadas a igG intravenosos durante cinco días o aplicar la plasmaféresis
asociada a la resección del tumor en caso de presentarse.

La ciclofosfamida y el rituximab es considerado como esquema de segunda línea (objetivo:

eliminar anticuerpos), en adultos ha generado buenos resultados sin embargo en población
pediátrica se recomienda no utilizar la ciclofosfamida por sus potenciales efectos adversos como
infertilidad, falla gonadal, etc.

El pronóstico va a ser favorable mientras más rápido sea el inicio del tratamiento, la estabilización
de la sintomatología puede empezar en semanas o meses y se puede lograr una recuperación
completa en el 80% de los casos. Al aplicar este tipo de tratamiento la sintomatología que primero
mejora es la inestabilidad autonómica, la disquinesia (movimientos involuntarios), estado de
conciencia y convulsiones.

(Forero & Castro, 2019).

 B. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS

1. ENCABEZADO
Institución: Hospital Pablo Arturo Área: Pediatría Cama: 18
Suarez
Fecha de valoración: 19/02/2023 Hora: 10:55 Historia Clínica: 1754366779

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre y apellidos: Scarleth Estefanía Edad: 9 Género: Raza: mestizo
Sánchez de la Cruz años femenino
Instrucción: Primaria Ocupación: ninguno Religión: Teléfono/Celular: 0987181118
católica
Estado Civil: soltero Lugar de Lugar de
Lugar de Residencia: Quito
nacimiento: Quito Procedencia: Quito

Diagnóstico Médico: Fecha de ingreso: 19/02/2023 Hora de ingreso: 21:00

Crisis convulsivas más
dificultad respiratoria

3. MOTIVO DE 4. HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL

CONSULTA/HOSPITALIZACIÓN
La madre de la paciente manifiesta que “su hija ha
presentado tos hace 20 días que no le calman y
fiebre, además de que hace 12 horas
aproximadamente realiza movimientos como
convulsiones por lo que decide llamar al 911 y la
traen a la unidad hospitalaria”.
Paciente pediátrica femenina que ingresa con
antecedentes de encefalitis autoinmune por
receptores anti NMDA, con traqueostomía y
gastrostomía por motivo de convulsiones tónico-
clónicas generalizadas, a su ingreso a pediatría se
encuentra febril, con necesidad de oxigenoterapia a
5 litros para saturación mayor a los 90%
acompañada de un cuadro respiratorio de 20 días de
evolución, se le realiza una radiografía encontrando
infiltrado para cardiaco izquierdo, se encuentra
cursando su quinto día de hospitalización en la que
la paciente se encuentra con un diagnóstico de
neumonía no especificada por lo que se empieza
con tratamiento con antibioterapia tras obtener
resultados de hemocultivo positivos para
Enterococcus faecalis multisensible y
Acinetobacter ursingi, se mantiene con medicación
habitual para diagnóstico de convulsiones.
 5. ANTECEDENTES PERSONALES
a. Patológicos: b. Quirúrgicos:
Encefalitis autoinmune por anticuerpos anti Gastrostomía (11/2022)
NMDA (09-2022) Traqueostomía (12/2022)
c. Hospitalarios: d. Ginecobstetricias:
Hospitalización por 6 meses por encefalitis N/A
autoinmune en Hospital Pediátrico Vaca Ortiz.

e. Farmacológicos: f. Transfusionales:
No refiere No refiere
Grupo sanguíneo y Factor Rh:
g. Toxico – alérgicos: h. Traumáticos:
No refiere No refiere

i. Inmunizaciones: j. Psicosociales:
Vacunas se encuentran incompletas de acuerdo con Paciente totalmente dependiente de su madre, al
el esquema del Ministerio de Salud Pública. visualizar a alguien del personal de salud llora.
Madre no acude con carné de vacunación.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere

C. EXAMEN FÍSICO

GENERAL Y POR SISTEMAS

Generales:
Hipoactiva, no reactiva al manejo.
Signos vitales:
T/A: 79/41 mmHg
FC: 90 lpm
FR: 26 rpm
T°: 36.5°c
Antropometría:
Peso: -
Talla: 77cm
IMC: -

Piel y mucosas:
A nivel sacro coccígeo presenta grado I de lesión por
presión

Órganos de los sentidos y neurológico:

Paciente hipoactiva no reactiva al manejo, si signos
de focalización, pupilas isocóricas normo reactivas a
la luz.
 Cardiovascular:
Ruidos cardiacos rítmicos, no se ausculta soplos
cardiacos, llenado capilar menor a dos segundos,
pulsos presentes.

Respiratoria:
Presencia de traqueostomo el cual se evidencia
secreción hialina de abundante cantidad, tórax
simétrico, expansible con buena entrada de aire, no
se ausculta ruidos sobreañadidos

Gastrointestinal:
Abdomen suave, depresible no doloroso a la
palpación, ruidos hidroaéreos presentes, no se palpa
visceromegalias, a nivel de cuadrante superior
izquierdo presenta botón gástrico sin signos de
infección.

Genitourinario:
A nivel genital no hay presencia de lesiones,
eliminaciones de diuresis clara, no hay signos de
infección.

Musculo esquelético:
Extremidades superiores e inferiores simétricas,
segmentos óseos alineados, presenta una vía
periférica en extremidad superior derecha
permeable, no existe edemas en los miembros
inferiores, presenta grado I de lesión por presión a
nivel de talones y sacro coccígeo.

Endocrinológicos:
Cuello movilidad conservada, piel sin presencia de
masas, tumoraciones, bocio. Tiroides no visibles ni
palpables. No se palpa adenomegalias. No
ingurgitación yugular.

Psíquicos, emocionales y sociales:

Paciente llora al momento de ver a alguien del
personal de salud mostrando actitud de miedo.

D. ANÁLISIS DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS (Histórico por tipo y fecha)

Fecha del Nombre del Propósito del Hallazgos Interpretación
examen examen examen
Radiografía de Examen que se Infiltrado para cardíaco Ocho espacios
19-02- tórax utiliza para izquierdo. intercostales infiltrados
2023 producir imágenes intersticiales para
cardíacos de predominio
del interior del
izquierdo, silueta
tórax con dosis cardiaca visible.
pequeñas de
radiación
ionizante.

Antígeno para Examen que Negativo No hay presencia de

19-02- SARS COV2 permite detectar si proteínas de SARS
2023 hay evidencia de COV2 en el hisopado.
proteínas del virus
SARS COV2.
19-02- Biometría Examen de Leucocitos: 2.62 Valor normal:
2023 hemática laboratorio con Neutrófilos: 0.34 (13%) Leucocitos: 3.56-10.30.
mayor utilidad Linfocitos: 1.63 (62.2%) - Leucopenia:
debido a que PCR: 56.8 mg/L puede causar
analiza las tres Plaquetas: 583 riesgo de padecer
líneas celulares infecciones.
sanguíneas Neutrófilos: 1.70-6.40.
diferentes como Neutrófilos%: 39.0-76.0
son los eritrocitos, - Neutropenia:
leucocitos y dificulta que el
plaquetas cuerpo combata
orientando a patógenos.
patologías Linfocitos%: 15.0-48.0.
hematológicas - Linfopenia:
además de otras puede darse
enfermedades de debido a una mal
diferentes órganos nutrición
haciendo que
haya mayor
probabilidad de
 padecer una
infección.

PCR: hasta 10 mg/L

- PCR alto:
significa que el
cuerpo provoca
inflamación con
el fin de proteger
los tejidos y
ayudar a
combatir
infecciones.

Plaquetas: 150.000-
450.00

- Trombocitopenia:
puede deberse a
que la medula
ósea no produce
suficientes
plaquetas o el
cuerpo las
destruye o las
agota.

19-02- Química Examen que mide Urea: 14.9mg/dl Valor normal:

2023 sanguínea niveles de ciertas BUN: 7.0mg/dl Urea: 12-54mg/dl
sustancias en la Creatinina: 0.37 BUN: 6-20mg/dl
sangre que Glucosa: 100 mg/dl Creatinina: 0.3-0.7mg/dl
ayudan al Glucosa: 90-180mg/dl.
metabolismo del Valores dentro de
cuerpo humano y parámetros normales.
al funcionamiento
de ciertos órganos
como el hígado y
los riñones.
19-02- Gasometría Tiene como pH: 7.08 Valores normales:
2023 objetivo valorar PCO2: 84mmHg pH: 7.35-7.45
enfermedades PO2:103mmHg
 respiratorias o HCO3: 24.9mmol/L - Alcalosis
metabólicas.
PCO2: 35-45mmHg

- Hipercapnia

PO2: 85-100mmHg

HCO3: 22-26mmol/L

ACIDOSIS
RESPIRATORIA

Electrolitos Examen que Sodio: 136meq/l Valores normales:

19-02- permite medir los Potasio: 4.84mEq/l Potasio: 3.30-4.60mEq/l
2023 electrolitos Cloro: 101 mEq/l - Hiperpotasemia
Calcio: 4.5-5mEq/l
principales que se Calcio: 1.25 mEq/l
- Hipocalcemia:
encuentran en el puede deberse a
cuerpo humano y defectos del
detectar si hay un receptor o sensor
desequilibrio del calcio.
electrolítico.
Hemocultivo Es un examen Positivo para La Acinetobacter ursingi
diagnóstico que se Acinetobacter ursingi es un bacilo gram
22-02- realiza para la - Presencia de coco negativo, puede
2023 detección de gram (+) colonizar la piel en
microorganismos - Presencia de pacientes hospitalizados.
en la sangre y así, bacilos gram (-)
posteriormente,
realizar la
identificación y
susceptibilidad
antimicrobiana.
Hemocultivo Es un examen Crecimiento de
22-02- diagnóstico que se Enterococcus Faecalis La Enterococcus
2023 realiza para la S- Ampicilina Faecalis es una bacteria
detección de S-ciprofloxacino en forma de cocos gram
microorganismos S-Gentamicina positiva, se encuentra en
en la sangre y así, S-Linezolid el tracto digestivo y
posteriormente, S-Vancomicina genital, puede provocar
realizar la S-Bencilpenicilina una infección si ingresa a
identificación y R-Eritromicina las vías urinarias,
susceptibilidad R-Estreptomicina torrentes sanguíneos,
antimicrobiana. heridas de piel u otros
sitios estériles.
 Interpretación:
S: sensible
R: resistente

E. INDICACIONES MÉDICAS (Actuales)

• Control de signos vitales cada 6 horas

• Semifowler
• Control de caídas
• Cuidado de vías y abordajes
• Control de glicemias por razones necesarias
• Baño diario
• Control de ingesta y excreta
• Oxigeno por mascarilla para saturación mayor a 90%
• Nutrición enteral: formula hipercalórica e hiperproteica 440 mililitros para 13 horas- 33.8
mililitros/hora con bomba.
• Dish + cuidados
• Ampicilina + sulbactam 1300 miligramos intravenosos cada 6.
horas (200mg/kg/dia)
• Paracetamol 390 miligramos cada 6 horas (15mg/kg/dosis))
• Acido valproico 650 mg cada 12 horas por gastrostomía
(50mg/kg/dia).
• Levetiracetam 520 mg cada 12 horas por gastrostomía
(20/mg/dosis)
• Risperidona 10 gotas por gastrostomía cada 24 horas hora
Sueño.
• Comunicar novedades
• Información a los padres
• Terapia respiratoria
• Seguimiento por nutrición
• Seguimiento por fisioterapia

F. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Paciente pediátrica femenina Sánchez de la Cruz Scarlett Estefanía de 9 años que ingresa a la
emergencia con antecedentes de encefalitis autoinmune por receptores anti NMDA, con
traqueostomía y gastrostomía por motivo de convulsiones tónico-clónicas generalizadas, a su ingreso
a emergencia se encuentra febril, con necesidad de oxigenoterapia por mascarilla a 5 litros para
saturación mayor a los 90% acompañada de un cuadro respiratorio de 20 días de evolución, se le
realiza una radiografía encontrando infiltrado para cardiaco izquierdo, se decide internación en el
 área de pediatría con diagnóstico de crisis convulsiva más dificultad respiratoria. Se encuentra
cursando su quinto día de hospitalización, en lo que su madre refiere “verle más tranquila a su hija
cuando esta con ella”, a la valoración de enfermería la paciente se encuentra consciente, no reactiva
al manejo, reacción de llanto al momento de acercarse a ella, afebril, mucosas orales semihúmedas,
portadora de traqueostomo con apoyo de oxígeno a 1 litro por mascarilla, vía aérea permeable, mal
manejo de secreciones llegando a desaturar hasta 88%, con características hialinas espesas en
abundante cantidad, estoma sin signos de infección, tórax expandible, se ausculta sibilancias en
ambos pulmones, en cuadrante superior izquierdo presenta botón gástrico por el que se le brinda
alimentación enteral con formula hipercalórica e hiperproteica, se observa leve enrojecimiento
alrededor del botón gástrico, eliminaciones fisiológicas presentes en pañal, a nivel sacro coccígeo y
talones presenta grado I de lesión por presión por lo que se usa colchón anti escaras, a nivel de
miembro superior derecho presenta vía periférica permeable, se mantiene con medicación habitual
por lo que no ha presentado episodios convulsivos , signos vitales: presión arterial: 79/41 milímetros
de mercurio, frecuencia cardiaca: 90 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 26 respiraciones por
minuto, temperatura: 36.5 grados centígrados, saturación: 88 por ciento. Exámenes de laboratorio:
(19-02-2023) Leucocitos: 2.62, Neutrófilos: 0.34 (13%), Linfocitos: 1.63 (62.2%), PCR: 56.8,
leucocitos: 584, Gasometría: pH: 7.08, PCO2: 84 milímetros de mercurio, PO2: 103 milímetros de
mercurio, HCO3: 24.9, (22-02-2023) Hemocultivos positivos para Enterococcus faecalis
multisensible y Acinetobacter ursingi por lo que inicia rotación antibiótica. Escala Macdems: (5)
riesgo alto de caída. Escala Norton: (8) Riesgo alto de ulceras por presión.

G. CLASIFICACIÓN, PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS E IDENTIFICACIÓN DE

PATRÓN

CLASIFICACIÓN DE PRIORIZACIÓN DE IDENTIFICACIÓN DE PATRÓN SEGÚN

PROBLEMAS PROBLEMAS TIPOLOGÍA DE MARJORY GORDON O
14 NECESIDADES DE VIRGINIA
HENDERSON.

Datos subjetivos:
• Reacción de
llanto al momento • Mal manejo de • Patrón 4: Actividad/Ejercicio
de acercarse a la secreciones llegando
paciente. a desaturar hasta
88%, con
Datos objetivos: características muco
• Mal manejo de hialinas espesas en
secreciones abundante cantidad,
llegando a saturación: 89 por
desaturar hasta ciento, frecuencia
88%, con respiratoria: 26
 características respiraciones por
muco hialinas minuto.
espesas en • Se observa leve • Patrón 2: Nutricional/metabólico
abundante enrojecimiento
cantidad. alrededor del botón
• Saturación: 89 gástrico,
por ciento. hemocultivos
• Frecuencia positivos para
respiratoria: 26 Enterococcus
respiraciones por faecalis
minuto. multisensible y
• Se observa leve Acinetobacter
enrojecimiento ursingi
alrededor del • A nivel sacro • Patrón 2: Nutricional/metabólico
botón gástrico. coccígeo y talones
• A nivel sacro presenta grado I de
coccígeo y lesión por presión,
talones presenta Escala Norton: (8)
grado I de lesión Riesgo alto de
por presión. ulceras por presión.
• Hemocultivos • Escala Macdems: (5) • Patrón 4: Actividad/Ejercicio
positivos para riesgo alto de caída.
Enterococcus • Reacción de llanto al
faecalis momento de • Patrón 7:
multisensible y acercarse a la autopercepción/autoconcepto
Acinetobacter paciente.
ursingi por lo que
inicia rotación
antibiótica.
• Escala Macdems:
(5) riesgo alto de
caída.
• Escala Norton:
(8) Riesgo alto de
ulceras por
presión.
•
H. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC Clasificación de las

(NANDA) Intervenciones NIC Fundamento Científico

Dominio: Resultados Indicadores

(11)
Seguridad/Protección Dominio: (02) Salud Indicador 1: Campo:
fisiológica (41004) - (02) Fisiológico La aspiración de secreciones
Clase: (02) Lesión Clase: (E) Frecuencia complejo por traqueostomo es un
física Cardiopulmonar respiratoria. procedimiento que tiene como
Resultado: Indicador 2: Clase: finalidad extraer secreciones
Etiqueta Diagnóstica (0410) Estado (41012) Capacidad - (K) Control acumuladas del tracto
y código: (00031) respiratorio: de eliminar respiratorio respiratorio a través de una
Limpieza ineficaz de permeabilidad de las secreciones. Lista de Intervenciones: presión negativa, se debe
las vías aéreas vías respiratorias. Indicador 3: - (3180) Manejo de las aplicar técnica estéril debido a
Escala de Medición (41020) vías aéreas artificiales. que una de las complicaciones
Factores Likert Acumulación de - (3320) Oxigenoterapia es provocar una infección
relacionados: Gravemente 1 esputo (Rodriguez & Barron, 2011).
- Disfunción Puntuación Actividades Independientes
comprometido
neuromuscular. Diana. - Realizar una técnica El objetivo de brindar cuidados
Sustancialmente 2
- Retención de estéril al succionar y del traqueostomo es para
comprometido
las Mantener: proporcionar los mantener permeables las vías,
Moderadamente 3
secreciones. __2___ cuidados de eliminar secreciones del árbol
comprometido
Características traqueostomía. bronquial y prevención de
Levemente 4
Definitorias:
comprometido Pasar a: - Proporcionar cuidados posibles infecciones (Flores &
- Cambios en la
No 5 ___4_____ a la tráquea cada 4- 8 Romero, 2010).
frecuencia
comprometido horas, según
respiratoria.
corresponda: limpiar
- Excesiva la cánula interna, Si hay eritema alrededor de la
cantidad de limpiar y secar la zona estoma se puede colocar una
esputo. alrededor de la estoma venda o apósito hidrocoloide
y cambiar la sujeción sobre la piel irritada (Memorial
de la estoma. Sloan Kettering Cancer Center ,
- Inspeccionar la piel 2021).
alrededor de la estoma
traqueal por si hay Se debe tener precaución de que
drenaje, el agua ingrese por el
enrojecimiento, traqueostomo debido a que el
irritación y agua puede viajar a los
hemorragia. pulmones causando
- Proteger la complicaciones pulmonares
traqueostomía del (American Cancer Society,
agua. 2021).
- Vigilar el flujo de litro
de oxígeno. La mascarilla de oxígeno tiene
- Controlar la eficacia como característica que posee
de la oxigenoterapia a orificios laterales que permiten
través del oxímetro, la salida del aire espirado, la
gasometría, etc. capacidad de flujo que tiene es
de 5 a 10 litros/minuto y una
Actividades Dependientes FIO2 de 50%
- Oxigeno por (Equipomexmedical , 2022).
mascarilla para
saturación mayor a La oximetría de pulso permite
90% medir cuanto oxigeno contiene
Actividades sangre a través de rayos de luz
Interdependientes que pasa través de la sangre de
- Seguimiento por su dedo (American Thoracic
fisioterapia. Society, 2011).

La fisioterapia respiratoria
consiste en la mejoría de los
síntomas haciendo ejercicios
respiratorios, entrenamiento
muscular respiratorio (Clinica
Universidad de Navarra , 2020).
 Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC Clasificación de las
(NANDA) Intervenciones NIC Fundamento Científico

Dominio: (11) Resultados Indicadores

Seguridad/Protección
Clase: (01) Infección Dominio: Indicador 1: Campo: El uso de la asepsia en los
Etiqueta Diagnóstica (02) Salud fisiológica (70323) - (04) Seguridad pacientes tiene como objetivo
y código: (00004) Clase: Colonización del ausentar microorganismos que
Riesgo de infección (H) Respuesta hemocultivo Clase: puedan causar una enfermedad,
Factores inmune - (V) Control de riesgos un ejemplo de esto es el lavado
relacionados: Resultado: Indicador 2: Lista de Intervenciones: de manos en sus cinco
- Procedimientos (0703) Severidad de (70301) Erupción - (6550) Protección momentos (Koch, 2014).
invasivos
la infección contra las infecciones.
(botón
gástrico) El eritema es un enrojecimiento
Escala de Medición en un área limitada que se
Puntuación Actividades Independientes puede tratar colocando paños
Likert Diana. - Mantener la asepsia fríos sobre la lesión o tratarlos
Gravemente 1 para el paciente de con antihistamínicos
comprometido Mantener: riesgo. (LAVANGUARDIA , 2019).
Sustancialmente 2 ___2__ - Proporcionar los
comprometido cuidados adecuados a El vigilar el recuento de
Moderadamente 3 Pasar a: la piel en las zonas granulocitos y leucocitos nos
comprometido ___4_____ eritematosas. ayuda a verificar si el cuerpo
Levemente 4 - Vigilar el recuento de puede combatir infecciones
comprometido granulocitos, bacterianas (INSTITUTO
No 5 leucocitos y formula NACIONAL DE CANCER ,
comprometido leucocitaria. 2019).
- Controlar signos
vitales.
 - Limitar el número de El controlar los signos vitales
visitas, según nos permite saber el estado de
corresponda. salud del paciente, dentro de
estos signos están la frecuencia
cardiaca, presión arterial,
frecuencia respiratoria,
Actividades Dependientes temperatura, saturación
- Ampicilina + (University of Rochester
sulbactam 1300 Medical Center , 2023).
miligramos
intravenosos cada 6 La ampicilina más sulbactam es
horas. un bactericida inhibidor de
Actividades biosíntesis de la pared
Interdependientes bacteriana con inhibidor
- Interconsulta de irreversible de ß-lactamasas,
nutrición. está indicado para infecciones
del tracto respiratorio, urinario
y pielonefritis (VADEMECUM
, 2015).
 Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC Clasificación de las
(NANDA) Intervenciones NIC Fundamento Científico

Dominio: (11) Resultados Indicadores

Seguridad/Protección
Dominio: (02) Salud Indicador 1: Campo:
Clase: (02) Lesión fisiológica (110121) Eritema - (02) Fisiológico:
física Clase: (L) Integridad complejo Es importante vigilar la piel del
tisular Indicador 2: Clase: botón gástrico ya que puede
Etiqueta Resultado: (1101) (110104) - (L) Control de la conllevar a complicaciones
Diagnóstica y Integridad tisular: piel Hidratación piel/heridas. mayores si no hay un correcto
código: (00046) y membranas Lista de Intervenciones: manejo, estas complicaciones
Deterioro de la mucosas Puntuación - (3520) Cuidados de las pueden ser obturación de la
integridad cutánea Escala de Medición Diana. ulceras por presión sonda, infección alrededor de la
Actividades Independientes estoma, necrosis cutánea en la
Factores Likert Mantener: - Controlar el color, la zona de la ostomía, migración de
relacionados: Gravemente 1 ___3__ temperatura, edema, la sonda, desplazamiento5,
Inmovilización física humedad y aspecto de filtración láctea, ulceración de la
comprometido
Sustancialmente 2 Pasar a: la piel circundante. mucosa gástrica, fístula
Características ____4____ - Mantener la ulcera cologástrica6, peritonitis (Vives,
comprometido
Definitorias:
Moderadamente 3 humedecida para Alarcon, & Renson, 2005).
Destrucción de las
comprometido favorecer la curación.
capas de la piel
Levemente 4 - Cambiar de posición Los cuidados de la piel para
comprometido cada 1 a 1 horas para evitar ulceras por presión es
No 5 evitar la presión importante ya que se debe
comprometido prolongada. mantener la piel hidratada para
- Utilizar camas evitar maceraciones o
especiales. infecciones (Guía de cuidados
 - Observar si hay signos enfermeros del INSALUD,
y síntomas de 2020).
infección.
Actividades Dependientes Los cambios de posición cada
- N/A tres horas es para evitar periodos
Actividades largos de presión en
Interdependientes prominencias óseas, se puede
- Asegurar una ingesta colocar en diferentes posiciones
dietética adecuada. como:
- Control del estado - Decúbito supino
nutricional. - Decúbito lateral
- Sentado
(Guía de cuidados enfermeros
del INSALUD, 2020).

El colchón anti escaras tiene

como objetivo repartir el peso
del cuerpo aliviando la presión
sobre puntos concretos. De este
modo logran evitar la aparición
de úlceras o llagas debido a la
inmovilidad (Rodriguez S. ,
2022).

Los signos de ulceras por

presión son:
- Cambios de color u
textura de la piel.
- Hinchazón
 - Supuración
- Piel fría o caliente al
tacto
- Áreas sensibles
- Eritema no blanqueante
- Ulcera de espesor parcial
- Pérdida total de grosor
de piel
- Perdida total de tejidos
- Pérdida del espesor total
de los tejidos donde la
base de la úlcera está
completamente cubierta
por esfacelos
(UlcerasNet, 2014).

La importancia del estado

nutricional del paciente respecto
a las úlceras por presión (UPP)
consiste en que este condiciona
el adecuado aporte de macro y
micronutrientes necesarios para
los procesos de cicatrización de
la piel (Higueras & Buil, 2020).
 Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC Clasificación de las
(NANDA) Intervenciones NIC Fundamento Científico

Dominio: (11) Resultados Indicadores

Seguridad/Protección
Dominio: (04) Indicador 1: Campo:
Clase: (02) Lesión Conocimiento y (310001) Controla - (02) Fisiológico: La toma regular de la
física conducta de salud. signos y síntomas complejo medicación puede ayudar a
Clase: (FF) Gestión de la enfermedad. - (04) Seguridad controlar, reducir o eliminar las
Etiqueta de la salud. crisis. Los medicamentos
Diagnóstica y Resultado: Indicador 2: Clase: antiepilépticos pueden controlar
código: (00155) (3100) Autocontrol: (310003) Controla - (I) Control las crisis, al menos
Riesgo de caída Enfermedad aguda signos y síntomas neurológico temporalmente, en
Escala de Medición de complicaciones. - (V) Control de riesgos aproximadamente entre un 70 y
Factores Lista de Intervenciones: el 80% (EpiLife, 2020).
relacionados: Likert Indicador 3: - (2690) Precauciones
- Enfermedad (310010) Controla contra las El mantener las barandillas de
Gravemente 1
aguda: los efectos convulsiones las camas alzadas en los
comprometido
convulsiones terapéuticos del servicios hospitalarios son
Sustancialmente 2
comprometido tratamiento. Actividades Independientes técnicas de seguridad del
Moderadamente 3 - Vigilar el régimen de paciente, la seguridad del
comprometido fármacos. paciente tiene como objetivo
Levemente 4 Puntuación - Mantener barandillas prevenir y reducir los riesgos,
comprometido Diana. alzadas. errores y daños que sufren los
No 5 - Monitorización de pacientes durante la prestación
comprometido Mantener: signos vitales. de la asistencia sanitaria
___3__ Actividades Dependientes (Oganización Mundial de la
Salud , 2019).
Pasar a: - Acido valproico 650 El acido valproico es un anti
____5____ mg cada 12 horas por convulsionante que tiene como
gastrostomía. mecanismo de acción facilitar la
acción del GABA, un
- Levetiracetam 520 mg
neurotransmisor neuronal de
cada 12 horas por carácter inhibidor, y como
gastrostomía. resultado
- Risperidona 10 gotas disminuir la excitabilidad
por gastrostomía cada neuronal responsable de las
24 horas hora sueño. crisis epilépticas (Agencia
Actividades española de medicamentos y
Interdependientes productos sanitarios , 2022).
- N/A
El levetiracetam es un anti
convulsionante que tiene como
mecanismo de acción reducir la
liberación de Ca interneuronal y
unirse a la proteína 2A de las
vesículas sinápticas, involucrada
en la exocitosis de
neurotransmisores
(VADEMECUM , 2018).

La risperidona es familia de los

antipsicóticos atípicos, su
mecanismo de acción es tener
alta afinidad por receptores 5-
HT2 serotoninérgicos y D2
dopaminérgicos tratando
 síntomas de esquizofrenia
(VADEMECUM , 2016).

I. EVALUACIÓN/INFORME DE ENFERMERÍA (SOAPIE)

S: “Madre refiere verle más tranquila a su hija”

O: Paciente pediátrica consciente, no reactiva al manejo, reacción de llanto al momento de acercarse a ella, afebril, mucosas orales
semihúmedas, portadora de traqueostomo con apoyo de oxígeno a 1 litro por cánula, vía aérea permeable, mal manejo de secreciones
llegando a desaturar hasta 88%, con características muco hialinas espesas en abundante cantidad, estoma sin signos de infección, tórax
expandible, en cuadrante superior izquierdo presenta botón gástrico por el que se le brinda alimentación enteral con formula
hipercalórica e hiperproteica, se observa leve enrojecimiento alrededor del botón gástrico, eliminaciones fisiológicas presentes en pañal,
a nivel sacro coccígeo y talones presenta grado I de lesión por presión por lo que se usa colchón anti escaras, a nivel de miembro
superior derecho presenta vía periférica permeable, se mantiene con medicación habitual por lo que no ha presentado episodios
convulsivos , signos vitales: presión arterial: 79/41 milímetros de mercurio, frecuencia cardiaca: 90 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria: 26 respiraciones por minuto, temperatura: 36.5 grados centígrados, saturación: 88 por ciento. Exámenes de laboratorio:
(19-02-2023) Leucocitos: 2.62, Neutrófilos: 0.34 (13%), Linfocitos: 1.63 (62.2%), PCR: 56.8, Gasometría: pH: 7.08, PCO2: 84
milímetros de mercurio, PO2: 103 milímetros de mercurio, HCO3: 24.9, (22-02-2023) Hemocultivos positivos para Enterococcus
faecalis multisensible y Acinetobacter ursingi por lo que inicia rotación antibiótica. Escala Macdems: (5) riesgo alto de caída.
A:
- Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionada con disfunción neuromuscular y retención de las secreciones manifestada por
cambios en la frecuencia respiratoria y excesiva cantidad de esputo.
- Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos (botón gástrico).
- Deterioro de la integridad cutánea relacionada con inmovilidad física manifestado por destrucción de las capas de la piel.
- Riesgo de caída relacionada con enfermedad aguda (convulsiones).
P:
- Mantener permeabilidad de las vías respiratorias.
- Controlar severidad de la infección.
- Mantener integridad tisular conservada.
- Controlar enfermedad aguda (convulsiones)
I:
- Realizar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueostomía.
- Proporcionar cuidados a la tráquea cada 4- 8 horas, según corresponda: limpiar la cánula interna, limpiar y secar la zona
alrededor de la estoma y cambiar la sujeción de la estoma.
- Inspeccionar la piel alrededor de la estoma traqueal por si hay drenaje, enrojecimiento, irritación y hemorragia.
- Proteger la traqueostomía del agua.
- Eliminación de secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
- Mantener permeabilidad de las vías aéreas.
- Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia a través del oxímetro, gasometría, etc.
- Oxigeno por mascarilla para saturación mayor a 90%
- Seguimiento por fisioterapia.
- Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas eritematosas.
- Vigilar el recuento de granulocitos, leucocitos y formula leucocitaria.
- Limitar el número de visitas, según corresponda.
- Ampicilina + sulbactam 1300 miligramos intravenosos cada 6 horas.
- Interconsulta de nutrición.
 - Controlar el color, la temperatura, edema, humedad y aspecto de la piel circundante.
- Mantener la ulcera humedecida para favorecer la curación.
- Cambiar de posición cada 1 a 1 horas para evitar la presión prolongada.
- Utilizar camas especiales.
- Observar si hay signos y síntomas de infección.
- Asegurar una ingesta dietética adecuada.
- Control del estado nutricional.
- Vigilar el régimen de fármacos.
- Mantener barandillas alzadas.
- Monitorización de signos vitales.
- Acido valproico 650 mg cada 12 horas por gastrostomía.
- Levetiracetam 520 mg cada 12 horas por gastrostomía.
- Risperidona 10 gotas por gastrostomía cada 24 horas hora sueño.
E: Paciente se encuentra colaboradora, se empieza con destete prolongado de oxígeno por lo que se encuentra con oxígeno a 0.5
litros/minuto, se realiza aspiración de secreciones de traqueostomo con secreciones hialinas poco abundantes por lo que mantiene
saturaciones entre 89-90 por ciento, se realiza limpieza de botón gástrico con gasas y agua estéril después del baño diario evidenciando
menor eritema, alrededor del botón gástrico, se realiza cambios de posición e hidratación de piel cada tres horas sin embargo se
mantiene lesiones por presión grado I a nivel sacro coccígeo y talones, se mantiene con esquema antibiótico y medicación habitual para
convulsiones.
Interna de Enfermería Diana Guerra/UDLA.
J. GLOSARIO DE TÉRMINOS RELEVANTES

1. Neurotransmisor Glutamato: aminoácido cuya función en el sistema nervioso

central consiste en facilitar y agilizar la comunicación entre las células nerviosas
(Beas, 2005).
2. Ciclofosfamida: pertenece a una clase de medicamentos llamados agentes
alquilantes, y tiene como función inhibir la multiplicación de las células
tumorales (MedlinePlus , 2018).
3. Rituximab: pertenece a un grupo de medicamentos contra el cáncer conocidos
como anticuerpos monoclonales, tiene como mecanismo de acción la eliminación
de las células B CD20+ fundamentalmente facilitada por la citotoxicidad
dependiente de anticuerpos (Revista de Nefrología, 2009).
4. Mutismo aquinetico: trastorno del comportamiento, caracterizado por la
incapacidad para moverse o hablar en pacientes despiertos (Rodriguez & Triviño,
2012).
5. Plasmaféresis: se define como una técnica o procedimiento terapéutico de
depuración sanguínea extracorpórea, la cual consiste en la extracción de un
volumen determinado de plasma de 2 a 5 litros, cuya finalidad es eliminar o
remover partículas de gran peso molecular o de disminuir la tasa de
inmunocomplejos circulantes u otros componentes en el plasma que intervienen
en la respuesta inmune patológica y que son considerados responsables de una
enfermedad o bien de sus manifestaciones clínicas (Molina, 2018).

K. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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