ARTICULO ORIGINAL Rev Colomb Cir. 2013:28:101-116 Soporte nutricional del paciente adulto Resultados de la reunion de consenso de la Asociacion Colombiana de Nutricién Clinica (Cartes Bermupez', ALVARO SaNABRIA™, VALENTIN VEGA" Palabras clave: conferencia de consenso: personal de nutticién; programas de nutricién: nutricién enteral; nutricién parenteral total. Resumen Introducci6n. E! soporte mutricional es ia tiniea alternativa terapéutica para los pacientes que presentan dificultades en la ingestion de alimentos. Se pretende unificar los conceptos y desarrollar wn documento de fécil acceso y consulta répida en relacién con la administracién de mutricién para las pacientes adultos. Materiales y métodos. Se escogié la merodologia de consenso. La Asociacién Colombiana de Nutricién Clinica selecctond los expertos teniendo en cuenta su participacién en grupos de soporte nutricional, ta profesién y Ia ciudad donde trabajaban. Veinticinco personas respondieron los cuestionariosyse conformaron ‘res grupos: uno para decidir sobre la estructura de los grupos de soporte mutricional, otro sobre la manera de calcular las necesidades mutricionales, y otro sobre Jos accesos entéricos y parenterales. Se disefiaron preguntas especificas para cada tema. Se tabularon las Médico, ciruano general, Grupo de Soporte Nutricional, Clini el Country, Clinica VIP: coordinador, Grupo de Soporte ‘Nutticional, Clinica La Colina, Bogota, D.C., Colombia Médico, ciujano de Cabeza y Cuello, Unidad de Oncologia, Hospital Pablo Tobsn Une: profesor, Departamento de Ciruga, Universidad de Antioquia, Medellin, Colon Médico, eirujano; profesor, Area de Cirugis, Universidad de La abana, Chia, Colombia Fecha de recibido: 14 de febrero de 2013 Fecha de aprobacién: 18 de marzo de 2013 rrespuestas enviadas por cada uno de los expertas. Se dio por finalizado el proceso de consenso después de Ta tercera ronda de evaluacién. Resultados. Entre los aspectos que obnivieron consenso, se encuentran los siguientes: deben existir grupos de soporte nutricional para el manejo de pacientes adultos que requieren terapia nutricional entérica 0 parenteral; el grupo debe estar conformado por médico, nutricionista, enfermero y quimico farmacéutico; la valoracién de los pacientes debe hacerse diariamente; las funciones de cada integrante; la férmula de Harris Benedict debe wilizarse en todos los casos para el cdlculo de las necesidades energéticas; los rangos de aporte proteico, graso y calérico; el material de Ja sonda de nutricién entérica debe ser poliuretano 0 silicona; indicacién de uso oral de la sonda entérica; indicacién de la sonda de tungsteno; indicacién de una via definitiva de murricién entérica, la cual debe establecerse mediante gastrostomia endoscépica percurinea con sonda especificamente disenada; tiempo de inicio de la nutricién entérica; manejo de Ja sonda emtérica para administracién de formulas y ‘medicamentos; las indicaciones de nutricién parenteral: uso de caréteres centrales con via exclusiva para la nutricién; uso de apésites para el catéter central; via de insercién, su localizactén y el tiempo de recambio. Conclusion. Existen recomendactones en el manejo del soporte nutricional que son ampliamente aceptadas y permiten estandartzar los procesos de nutricién clinica. 101Bermiidez C, Sanabria A, Vega V Introduccion EI soporte nutricional es la tinica alternativa terapéu- tica para Jos pacientes que presentan dificultades en la ingestién de alimentos a causa de una situacién clinica particular!2, La nutricién clinica es la especialidad de las ciencias de la salud que offece alternativas para la nutricidn de los pacientes que, por condiciones propias de su enfermedad o secundarias a complicaciones de procedimientos quinirgicos, no pueden alimentarse por Jas vias naturales®, En las tiltimas décadas, el avance en Jos métodos y las formulas nutricionales ha convertido a administracién de mutricidn artificial en una técnica sencilla, itil y muy efectiva para mantener el paciente durante la etapa de recuperaciéne, incluso, ha demostrado ventajas en términos de costo-beneficio en la atencién hospitalaria'. Existe en la actualidad una preocupacién importante con respecto a cémo se administra el soporte autricional en términos de competencias, recursos & insumos, y Ia disminucién progresiva en el mimero de ‘grupos de soporte nutricional existentes en el pais Actualmente, sélo el 46 % de las instituciones hospi talatias que administran nutricién a los pacientes adultos cuenta con un grupo de soporte nutricional y metabélico especificamente organizado para tal fin, de las cuales silo el 20 % son instituciones de carécter piiblico’. El problema aumenta al observar que menos del 50.% de los grupos de soporte nutricional cuentan con todos los profesionales que se consideran necesatios para el adecuado desarrollo del grupo, lo cual compromete seriamente su idoneidad y operatividad. Existe gran cantidad de literatura cientifica disponible que establece ccudl debe ser la estructura ideal de un grupo de soporte nnutricional, sus funciones, sus caracteristicas y dems actividades que debe cumplit*®. Sin embargo, existe la percepcién generalizada entre los encargados del soporte nutricional en Colombia, de que hay un pobre cumplimiento de estos requisitos minimos esenciales. Poresta razén, es necesario un incremento en el mimero y la competencia de estos grupos de profesionales con funciones especificas en un ambiente hospitalatio parti- cular, asi como la evaluacién de su actividad, el impacto cen la salud de los pacientes y la economia del sistema, aunada a un proceso de evaluacién y mejoramiento continuo de Los mismos, A pesar de la gran cantidad de informacion existente sobre el manejo, indicaciones y altemativas en térmi 102 Rev Colomb Cir. 2013:28:101-116 nos de dispositivos médicos y formulas nutricionales disponibles, es claro que no hay uniformidad en el funcionamiento y el manejo de los pacientes intervenidos nutricionalmente en los diferentes centros hospitalarios dentro de wna misma ciudad y entre las ciudades de un mismo pais". Colombia no es ajena a esta problemitica. La tinica forma de disminuir este grado de heterogenei- dad y garantizar un tratamiento homogéneo y efectivo, es mediante la elaboracién de guias de atencién clinica, Jo que permite, ademis, medir el desempetio de los diferentes grupos y compararlos Sin embargo, la elaboracién de estas guias es un proceso dispendioso que muchas veces es imposible en las condiciones particulares de ciertos patses. Una altemativa al desarrollo de guias de practica clinica, es Ia adaptacién de las guias existentes al contexto local, lo que permite obtener conclusiones de forma mis rapida, ‘menos costosa y basadas en la informacién disponible (evidencia’), con principios que ya han sido validados yy aceptados intemacionalmente. Esta estrategia de adap- tacién, sin embargo, ofrece desafios en relacién con la necesidad de poner de acuerdo a todos los actores que participan en un determinado procedimiento 0 en una enfermedad en particular"™™. Es en este punto donde las asociaciones cientificas, como la Asociacion Colombiana de Nutricién Clinica, tienen una responsabilidad y un deber, Este trabajo es producto de un proyecto conjunto donde participaron ‘médicos, nutricionistas, enfermeros y quimicos farma- céuticos que tienen relacién con la nutricién clinica, y recoge las mmiltiples experiencias de cada uno de estos, profesionales, sus opiniones, las debilidades y fortale- as que cada uno de ellos observan en el proceso de la administracién de nutricién a los pacientes adultos, y las perspectivas y desarrollos que son necesarios en el futuro para garantizar una adecuada administracion de Ja nutricién en el pais. Elobjetivo de este proceso no fue solamente wnificar Jos conceptos, sino desarrollar un documento propio que fuera de facil acceso y consulta répida para que esté al alcance de todas las personas involuctadas en la administracién de nutricién para los pacientes adultos ¥ que, ademés, sirviera como un instrumento que permita disminuir el niimero de glosas que a diario se generan ¥ hacer un analisis juicioso del tipo de insumos y medica- ‘mentos que estén disponibles en el plan obligatorio deRev Colomb Cir. 2013:28:101-116 salud, asi como los que no estén y que son de urgente necesidad en ciertos tipos de pacientes. Por otro lado, un documento tinico puede ser ttl para las instituciones hospitalarias en el sentido de ofrecer un instrumento claro para determinar cuales son los elementos impor- tantes que se deben discutir en las negociaciones con los financiadores del sistema. Metodologia Para este trabajo se escogié la metodologia de con- senso™*, Los métodos de consenso son herramientas intensivas y participativas basadas en el didlogo. Estos :métodos son especialmente itles para la toma de decisio- nes que involucran multiples partes, que son complejas, que necesitan convertirse en norma o acuerdo general ¥ que deben satisfacer miiltiples intereses sin dejar de preservar las diferencias naturales que pueden existir entre los participantes, Entre los métodos de consenso el mas conocido es el de panel, o método Delphi, que fue desarrollado en la década de los 50 por la Corporacién Rand, en los Estados Unidos. Este método busca crear un consenso basado en la discusién con expertos y su funcionamiento se basa en la elaboracién de unas preguntas especificas, las cuales son enviadas a cada uno de los expertos para que sean respondidas en forma anénima, Cada ronda de respuestas es sintetizada y vuelta a poner en consideracion de los experts, buscando disminuir progresivamente su heterogeneidad, hasta lograr un concepto lo mas undnime posible. Entre las ventajas que ofrece el método Delphi se encuentran; la eliminacién de Ja influencia de uno de los expertos sobre el grupo, la disminucién del efecto de la mayoria sobre la minoria, la posibilidad de eliminar sesgos al tener perspectivas diferentes, la facilidad pues no necesita la reunidn fisica de los ex- pertos en un lugar especifico, la estructuracién formal del proceso de toma de decisiones y Ia posibilidad de que los expertos se concentren en el problema y no en responder las inquietudes de alguno de los otros participantes. No obstante, también tiene desventajas. Entre ellas, estén: la mayoria puede opacar una opinién acertada de uno de los participantes, la forma en que se hacen CConsenso de soporte mtticional las preguntas y se sintetizan las respuesta puede estar sesgada por quien realiza esta labor, y la falta de parti cipacién del mimero suficiente de expertos necesarios para obtener un consenso que lo haga aceptable en La realidad En el método Delphi se consideran tres etapas para su desarrollo: 1, laseleccién de un grupo de expertos, 2. In elaboracién de un grupo de preguntas en el cual se delimiten claramente el contexto y el tiempo en el que se deben evaluar dichas preguntas, y 3. el sometimiento del instrumento a cada uno de expertos, la sintesis de las preguntas y la retroali mentacidn progresiva a cada uno de los expertos de la sintesis de cada una de las preguntas, con el fin de ir eliminando la heterogeneidad. Seleccién del grupo de expertos Los expertos fueron seleccionados por la Asociacién Colombiana de Nutricién Clinica, teniendo en cuenta su participacién en grupos de soporte mutricional, la profesion y la ciudad donde trabajaban, Esta informa- cidn se obtuvo del trabajo realizado por la nutricionista Katherine Villa sobre la situacién actual de los grupos, de soporte nutricional en hospitales de tercer y cuarto nivel en Colombia’, Originalmente, se citaron 28 per- sonas, que incluia enfermeras, nutricionistas, médicos ¥ quimicos farmacéuticos. A cada uno de ellos se le envi6 una comunicacién escrita, explicando los objeti vvos del trabajo y la metodologia que se debia a utilizar. Finalmente, 25 personas respondieron los cuestionarios| enviados y participaron en todas las fases del proceso. Los expertos se dividieron en tres grupos, asegurando Ja participacién de las cuatro profesiones en cada uno de ellos, para responder cada uno de los temas princi- pales, asi: 10 personas para discutir la estructura de los ‘grupos de soporte nutricional y la manera de calcular las necesidades nutricionales, 9 expertos para discutir sobre los accesos entéricos y otros 9 para hacerlo sobre los: accesos parenterales (tabla 1), En la figura 1 se presenta Ia distribucidn de los participantes, por profesién y por sitio geogrifico, 103Bermiidez C, Sanabria A, Vega V Toots L. Experios ‘Mauricio Acosta, médica - Clinica Martha ‘Kelly Aguilléa, enfermera - Hospital Universitario de La Samavitana ‘Claudia Angarit, nirsionisia- Presidente, ACNC ‘Tuan Carlos Ayala, médico- Hospital Universitario San Ignacio Pedro Bacaret, quimico farmaceutico - Hospital Universitario Mayor (Charles Bermidez. medico - Clinica del County. Clinica VIP ‘Mauricio Choua, mdico - Cliaica Colombia “Anciea Forero,nutrcionista- Clinica Torge Piers Compas “Joseph Kling, médico - Hosplial de Meissen ‘Lina Lopez, enfermera - Clinica Colombia Esperanza Moncada, auuiciousta- Hospital Erasmo Meoz ‘Alejandro Moscoso, médico - Hospital Universitario Mayor "Angela Navas, msdiea-Clinies Reina Sofia Lilian Osorio, mutricionsta- Clinica Juan N. Corpas ‘Javier Pardo, medico - Hospital Federico Lleras Acosta ‘Doris Para, nutrcionsta- Clinica Las Americas ‘Olga Pinzén,nutricionista- Hospital Universitario Mayor Milena Puentes - Clinica Colombia ‘Adonis Ramirez, médico - Hospital Universitario Hemande Moacaleano Perdomo ‘Maule enfeumea - Hospital Universitavio San Tanacio ‘Rosalba Rodriguez, enfermers - Hospital EI Tuna ‘Mauricio Rodrignez, médico - Clinica Juan N. Corpas Sil Rugeles, medico - Hospital Universitario San Ignacio ‘Olga Saavedsa, enfermera - Clinica Reina Sofa Disa Torres, nuricionista - Clinica Rey David ‘Walter Villalobos, medico- Clinica de La Sabana Ap oon 5 > 5 5 2 ‘Mido: Sarcecis Eafemeor ”_guiaison semen = Proenes B 2 18 1s 0 ; 5 ° 7 ‘nr ches Boge Fiouns 1. A. Distrbueidn de los expertos sein laprofesién B, Distribucion de seg la procedencia googréfica 104 Rev Colomb Cir. 2013:28:101-116 Elaboracién de las preguntas y los cuestionarios La junta directiva de la Asociacién Colombiana de Nu- tricidn Clinica definié tres temas generales para abordar: In estructura de los grupos de soporte nutricional y evaluacion de las necesidades nutricionales generales, 2. Jos accesos entéricos, y 3. los accesos parenterales. Para cada uno de estos temas, uno de los autores diseité preguntas especificas. El cuestionario general fue sometido a la evaluacién de los 13 miembros de la junta direetiva de la Asociacién, en una prueba piloto. En esta prueba se corrigieron, adicionaron y eliminaron, algunas de las preguntas para dar origen a los cuestio- narios finales (tabla 2). Cada uno de estos cuestionarios fue enviado de manera electrénica a los expertos de acuerdo con a dlistribucién por grupos establecida previamente, A cada experto se le permitié un tiempo de 10 dias por cada una de las tres etapas. Si durante ese lapso no se obtenia respuesta, se les enviaba un nuevo mensaje para recor- darles el diligenciamiento del respectivo instrumento. Se excluyeron los expertos que no respondieron para esta etapa del proceso. Ronda de respuestas y sintesis Las respuestas enviadas por cada uno de los exper- tos fueron tabuladas en una tabla de Excel® (Microsoft Corporation) por uno de los autores. Durante la primera ronda, este autor hizo una sintesis de las respuestas de forma no cuantitativa. Dicha sintesis fue enviada de nuevo a los expertos en una segunda ronda, para que ellos expusieran su acuerdo 0 desacuerdo con la misma. Las respuestas de esta segunda ronda fueron mueva- mente sintetizadas y enviadas a los expertos para, en una tercera ronda, tratar de obtener el mayor consenso posible. Se dio por finalizado el proceso de consenso después de la tercera ronda de evaluacién. Las preguntas, para las cuales no se obtuvo consenso completo fueron reportadas especificamente, incluyendo las opiniones de aquellos expertos que no estuvieron de acuerdo con la sintesis final. Se considers que habia consenso cuando mis del 80 °% de los expertos estaba de acuerdo con la recomendacién,Rev Colomb Cir. 2013:28:101-116 CConsenso de soporte mtticional ‘Tapa 2. Preguntas del cuestionario _Eniretuta dé los grupos de Soporte autsicional ‘Considera necesoria Ia creaeion o mantenimiento de un grupo de soporte muricional para el manejo de pacientes que requieren frapia ‘ttcional? ienes deberian conforma ese gripe? ‘Con qué fecuencia deberia hacerse el seguimienta intraboipitalaio de e208 pacientes con terapia aueiclonal por parte del grupo? {Qué indicadores de calidad utiliza en su grupo de soporte nutrcional? {Qué funciones debe tener el méico en el grupo de soporte nutricional? {Qué funciones debe tener el nutricionistaen el grupo de soporte mutricional? Que funciones debe tener el enfermero en el grupo de soporte niticional? .Queé funciones debe tener el quimico farmacéutico en el grupo de soporte nuiricional? ‘Nevesidades uvicionales {Cada cuanto se debe pesar un pacientehospitalizado ea mzanejo coa ferapia muicional? __Cémo calcula las uecesidades de enesaia de un pacieate hosptalizado? En qué rango cousidera que se deben munejat ls proteiuas en whe de un patieate hospitalizado? En qué rango cousidera que se deben munejat los lipidos en g/kg de ua patientehospitalizado? ‘En qué rango considera que deben manejase los eazbohidratos en mg kg por minuto de un pacientehospitalizade? {Cémo calcula las necesidades de aga de un paciente hospitalizade? “Accesos entricos {De qué mintrial es Ia onda que utiliza para el inicio de nuricion naso-entéricaw oro-entvica y por qué la prefers sobre otra material? {De que materiales la sonda que utliza en las gastrostomins qurirgicas y por qué la prefiere sobre otro material? {Ein qué pacientes prefiere el abordaje nasal y en quiénes el oral para la colocaci6n de sondas entericas? En qué pacientes considera se debe garantizar la colocacion pospilica de la sonda de nvtricion entries? {Usa sondas con punta de tmngsteno” O jen quienes ls indicaria? Use rinariamenterediografia de abdomen para verticar Ia localizacion de Ia punta de a sonda,independientemente de wearin ea es0- ‘ago o pospilrica? ‘Cuando desea avanzar una sonda posplGsica, juiliza la teeuica a eiegas oprediere la eolocaci6a endoseopica? {Cin indicasia el eambio de ua acceso entético temporal por uno definitive? ‘Cuando indica una gastostomis, Ja preGlewe endoscOpica o quirigica? ,Por qué? {Cuando indica una yeyunostomia sobre una gastrstomia Cnt tiempo despics de practicada, considera usted seguro el inicio de nutricion através de sa gastrostomia endoscOpica oquinirgica? {Qué procedimiento-uiliza cuando se tapa una sonda de mutriciSn enterica? Cm fija In sonda de gastostomia quirrgica ala pel? {Administra medicamentos por Ia sonda de nutricion ent {Con qué fecuencia iriga la onda de autricion enterica? ;Con qué liquide lo hace” -Accesos parenterales ‘uCvando indicara el vse de mvticion parenteral? uCvando indicara el aso de nutecion parenteral perifrica? Para acoesos centrles, iprefiere cateteres de insercion perifeica (basics, cefalicas) 0 cenales? ‘Cuando usa cateterescentrales, en arden de frecuencia, qué via y latealidad prefiere? ‘Prefiere eatteres de varias luoes o de una luz para la administraeiéa de nutricion parenteral? :Por Que? entacteristcas recomlenda en wn material de sutura para la jeida de ua cater central? 1 tipo de apésio celusivo recomend para eubvr un cater ceteal? ida y eada eudaro recomend hacer i euracién de un eater centeal? “Dn revomienda que e ubique la punta del cater central? ‘Cada into cambia el career central usado para auticién parenteral? Silo hace a demanda, ,qu8 crterios tiene en cuenta para decid el cambio del misma? {Cuando cambia un cater por técnica de Seldinger y cuindo hace uns nueva puncién en un sitio distinto? ‘En donde, locaivamente,coloca un eatefer central para nutricién? (Por qué en ee sitio? "Tine registro de ls catsterescolocados para mtrcion enterica, aeonseja tenero y llevar una hoja de vida dal cater, o amibas cosas? {Qué estrategiasrecomienca en cuanto al tip de cattery ls caracteristicas dela insercién, cuando necesita un acceso parenteral de larga ‘uracion? ja [Como recomlenda eta sdministacion? 105Bermiidez C, Sanabria A, Vega V Resultados Los resultados de este consenso se presentan agrupados por temas definidos y por preguntas especificas dentro de cada tema 1, Estructura de los grupos de soporte nutricional 1.1 Obligatoriedad de los grupos de soporte nutricional y razones que la soportan Todos los expertos concuerdan en que deben existir ‘grupos de soporte nutricional para el manejo de pacientes adultos que requieren terapia nutricional entérica 0 pa- renteral. La mayoria esta de acuerdo en que estos grupos, deberian ser de cardcter obligatorio, aunque uno de los, expertos considera que la definicidn de obligatoriedad depende de la normatividad vigente en salud. Estos ‘grupos son especialmente necesarios en los hospitales de tercery de cuarto nivel. No hubo consenso al respecto de si los grupos de soporte nutricional son necesarios Y obligatorios en las instituciones de menor nivel. Fue claro dentro de la discusién que existen instituciones de segundo nivel de atencién con servicios de cirugia ‘general, donde se practican procedimientos gastrointesti- nales que pueden requerir de terapia nutricional especial, donde la necesidad de un grupo seria evidente, pero la decisién al respecto de la obligatoriedad depende del volumen y complejidad de los pacientes manejados en dichas instituciones. No se especiticd si los pacientes que requieren soporte mutricional deben ser remitidos a un hospital de tereer o de cuarto nivel. Entre as razones que se aducen para tener tn grupo de soporte nutricional, se encuentran: 1. el cumplimiento de las metas de calidad definidas nacional e intermacionalmente por las sociedades cientificas y los entes gubemamenrales, la disminucién de la aparicién de eventos adversos, la optimizacion del uso de recursos en terapia mu- tricional, y 4. larealidad evidente de que en las instituciones hos- pitalarias existe subdiagnéstico de la desnuticion, Jo cual contribuye a aumentar la morbimortalidad, los costos de atencidn y Ia estancia hospitalaria, 106 Rev Colomb Cir. 2013:28:101-116 Algunos expertos sugieren que, en sinuaciones espect. ficas como las de las instituciones de cuidado crénico 0 en aquellos programas de cuidado en casa, es necesario que participe un grupo de soporte mutricional 1.2 Conformacién de los grupos de soporte nutricional Hubo consenso respecto a que, al menos, cuatro profesio- nales deben conformar el grupo de soporte nutricional. Ellos son médico, nutricionista, enfermero y quimico farmacéutico. Algunos sugieren que, ademas, debe contarse con el concurso de na auxiliar de enfermeria No hubo consenso en si es necesaria la participacion de otros profesionales dentro del grupo. Algunos sugieren Ja inclusion de fonoaudidloga, terapista fisica, terapista ‘ocupacional y ottos profesionales de la medicina, como gastroenterdlogos, radidlogos, psiquiatras o especialistas| de la enfermeria, como expertas en manejo de heridas y ostomias. Entre las competencias de los miembros, se sugiri6 que el médico deberia tener un entrenamiento especifico en soporte mutricional. No hubo consenso respecto a qué especialidad deberia tener el médico y se considers que fuera cirajano general, interista, intensivista o gastroen- terdlogo. En relacién con la enfermera, ella debe tener entrenamiento en el manejo de sondas de alimentacion emtérica y de catéteres de alimentacién parenteral. Se espera del quimico farmacéutico que tenga conocimiento especifico sobre los productos y manejo de las soluciones de nutricién entética y parenteral. 1.3 Frecuencia de seguimiento intrahospitatario de los pacientes por parte del grupo de soporte nutricionat Se logré consenso en relacién con que Ia valoracién de los pacientes que reciben alimentacién entérica y parenteral debe hacerse de manera diaria, Esto es particularmente relevante para los que se encuentran en unidades de cuidados intensivos o que tienen condi: ciones clinicas complejas que hacen que la terapia deba ser ajustada de manera inmediata. Algunos expertos sugirieron la posibilidad de dilatar el seguimiento en pacientes con tratamiento ya instaurado y que se encuen- tran estables en su condicién clinica y que, ademés, no requieren de ajustes rapidos de la terapia nutricional. Sin embargo, no se logré consenso en esta afirmacion.Rev Colomb Cir. 2013:28:101-116 Entre las razones aducidas para que la evaluacién sea diaria, se encuentran: 1, Evaluacion de tolerancia de la nutricion 2, Valoracién de los exémenes paraclinicos de control 3. Modificacién de la forma y la dosis de infusién 4. Cumplimiento con las normas establecidas por la legislacién Dismimucién del mimero de glosas Especificamente desde la visién de quimica farmacéu- tica y en razén de que la mutricién se considera como un ‘medicamento’, la dispensacién obliga a hacer un seguimiento diario del paciente. Algunos expertos tam- bign sugitieron que el seguimiento puede ser espaciado en casos especificos de mutricién emtérica, cuando haya habido un entrenamiento adecuado y supervisado de los familiares o cuidadores. Sin embargo, tampoco se lleg6 aun consenso en este aspecto. 14 Indicadores de calidad No se logré consenso respecto a cules son los indica- dores especificos que se deben medir para valorar la funcién y actividad del grupo de soporte mutricional. Se ‘mencionaron indicadores de carécter clinico (mediciones antropométricas, resultados de los eximenes bioqui- micos, complicaciones, etc.), de volumen de pacientes (aximero total, mimero por tipo de nutricién, nimero en tamizacién), de objetivos alcanzados (tiempo para lograr metas caléricas y proteicas, tiempo de respuesta de interconsulta, tiempo de permanencia de las sondas o catéteres) y administrativas (pertinencia de las valora- ciones, mimero de glosas). Se logré consenso al respecto| de la necesidad de que cada institucién tenga, al menos, ‘un mimero basico de indicadores que permita medir la actividad del grupo de soporte nutricional, LS Funciones del médico en el grupo de soporte nutricional No hubo consenso respecto a si el médico debe ser el director administrativo del grupo de soporte mu- tticional o no. No obstante, hubo consenso en que él debe liderar las actividades diarias del grupo. Entre las funciones que deberia cumplir el médico en el grupo, se encuentran: CConsenso de soporte mtticional 1. Valorar al paciente y hacer el diagnéstico elinieo 2. Definir las indicaciones de la terapia nutricional 3. Definir el tipo de nutricién 4, Determinar la via de acceso 5. Prescribir la mutricién 6. Colocar los accesos vasculares y entéricos 7. Participar de la visita diaria 8, Interpretar los exémenes paraclinicos 9. Revisar a pertinencia de las interconsultas ¢ inte- ractuar con los médicos consultados 10, Revisar los indicadores y participar en la gestion del grupo 11, Promover la actualizacion de los miembros del grupo 12. Participar en la creacién de protocolos de manejo 13, Manejar las complicaciones relacionadas con la terapia nutricional 14, Suspender o modificar el soporte nutricional de acuerdo con las condiciones propias del paciente Interactuar con la familia Coordinar la relacién entre las necesidades clinicas del grupo y las administrativas del sistema de salud 6 Funciones del nutricionista en el grupo de soporte nutricional ‘Se logré consenso respecto a las funciones del nutricio- nista dentro del grupo de soporte nutricional, Entre las fanciones establecidas, estén: 1, Hacer tamizacién mutricional hospitalaria ‘Valorar el estado mutricional, incluyendo todos sus aspectos (valoracién subjetiva, antropométricos y bioquimicos) 3. Calcular las necesidades nutricionales 4, Determinar el producto y Ja formula nutricional empleados Registrar el balance calérico y proteico 107Bermiidez C, Sanabria A, Vega V 6. Evaluar la ingestién y la tolerancia a la terapia nnutricional Educar a los pacientes y sus familias 8. Participar de la visita diaria 9. Participar en la creacién de protocolos de manejo, 10. Participar en las decisiones de compra de disposi- tivos, sondas y soluciones de mutricién. 11, Participar del proceso administrativo relacionado con la provisin de nutricién entérica o parenteral 12, Supervisar el funcionamiento de los equipos de administracién de nutcientes 13, Emitir las recomendaciones alimentarias al alta 1.7 Funciones del enfermero en el grupo de soporte nutricional Se logré consenso respecto a las funciones de enfermeria dentro del grupo de soporte nutricional. Entre las fun- ciones que debe cumplir, se encuentran: 1. Cuidar los catéteres y sondas de alimentacién Hacer vigilancia clinica y metabslica en relacién con la administracién y tolerancia de la nutricién 3. Supervisar los indicadores de calidad establecidos por el grupo 4. Participar de la visita diaria Participar en la creacién de protocolos de manejo 6, Interactuar con los médicos tratantes y de intercon- sulta, ¢ informar sobre los avances y cambios en la terapia nutricional 7. Educar al paciente y a la familia 8. Educar al personal de enfermeria en relacién con los dispositivos, sondas, catéteres y soluciones de nutricion 9. Controlarel inventatio de los dispositivos, sondas y soluciones que se administran a los pacientes Fue evidente, en esta pregunta, la necesidad que tienen algunos grupos de tener un auxiliar de enfermetia que ccumpla funciones de cardcter administrativo relacionados, 108 Rev Colomb Cir. 2013:28:101-116 con el suministro de la nutricién, ronulado y distribucién de las soluciones, y adecuacién de las férmulas. 1.8 Funciones del quimico farmacéutico en el grupo de soporte nutricionat ‘Se logré consenso respecto a las finciones del quimico farmacéutico en el grupo de soporte mutricional. Entre las funciones que deben cumplir, se encuentran: 1. Hacer farmacovigilancia de los productos y solu- ciones de nutricién parenteral Controlar y manejar las mezclas de mutricién pa- renteral 3. Revisar las interacciones medicamentosas entre Ja mutricion y los dems tratamientos del paciente 4, Participar en la visita diaria Interactuar con los médicos tratantes en los casos en que se considere que pueda haber interaccién medicamentosa 6, Participar en las decisiones de compra de soluciones de nutricién parenteral 7, Participar en la elaboracién de protocolos 8. Garantizar la calidad de las sotuciones de nutticion parenteral administradas 9. Supervisar las condiciones de almacenamiento de las mezclas de mutricién entérica y parenteral 2. Necesidades nutricionales 2.1 Frecuencia de pesaje del paciente No se logré consenso sobre la frecuencia de pesaje de Jos pacientes. Esta se debe ajustar en relacion con st. condicién clinica. Se pudo definir que existen tres tipos de pacientes: 1. El que no deambula, y que no puede ser pesado de manera rutinaria, En este caso, el peso se estima por las condiciones clinicas y de ingreso ala institucion, Sélo es posible pesar estos pacientes si se cuenta con balanzas especiales disefiadas para tal fin.Rev Colomb Cir. 2013:28:101-116 El que deambula y se encuentra en estabilidad me- tabslica, Para estos pacientes se sugiere el pesaje interdiario durante la primera semana de terapia nnutricional, seguido de pesaje semana si se mantiene la estabitidad metabética, 3. El que deambula y se encuentra en inestabilidad metabélica. Para estos pacientes se sugiere el pesaje diario hasta lograr estabilidad metabélica. 2.2 Cilenlo de las necesidades energéticas det paciente Se logré consenso respecto a que La féammila de Hartis- Benedict debe utilizarse en todos los casos. Algunos ex- pertos sugieren el uso de La formula del “pulgar” (25 a 30 calorias‘kg por dia) en conjunto con la de Harris-Benedict. 2.3 Rango de proteinas Se logré consenso respecto a que el rango de proteinas debe estar entre 0,5 y 2 gkg por dia y no superior a esto, Todos los expertos estin de acuerdo en que este rango debe ajustarse segtin las condiciones propias del paciente (peso, edema, enfermedad renal, etc.) 2.4 Rango de lipidos Se logré consenso respecto a que el rango de lipids debe estar entre 20 y 35 % del aporte calorico total, o entre 0,5y 1 gikg por dia. Todos los expertos estin de acuerdo fen que este rango debe ajustarse segiin las condiciones propias del paciente (catabolismo exagerado, diabetes, hiperghicemia, disfuncién pulmonar, falla renal) y el tipo de solucién lipidica utilizada 2.5 Rango de carbohidratos Se logré consenso respecto a que el rango de carbohidratos debe estar entre 1,5 y 4 mg/kg por minuto. 2.6 Necesidades de agua Se logré consenso respecto a que el rango de necesidades hidricas debe estar entre 30 y 40 mi/kg por dia. Todos los expertos estin de acuerdo en que este cilculo debe ajustarse segin las condiciones clinicas del paciente (estado critico, sepsis, condicién cardiovascular) y el balance diario de liquidos. CConsenso de soporte mtticional 3. Accesos entéricos 3.1 Material de ta sonda Se logré consenso respecto al material de la sonda, el cual debe ser el poliuretano. Algunos expertos sugirie- ron el uso de sondas de silicona de grado médico; sin embargo, no se logré consenso al respecto. Las razones que sustentan el uso de sondas de poliuretano, son: 1, Ia compatibilidad, la disminucién del riesgo de erosiones o tileeras, 3, In disminucién del riesgo de infecciones, 4, In facilidad en el manejo, 5. 1a amplia disponibilidad de diémetros, 6. Ia facilidad para identificar su posicién y 7. 1a mayor duracién A pesar de que las sondas de silicona poseen algunas de estas ventajas, algunos expertos mencionaron la difi- cultad en su colocacién e identificacién dentro del tubo digestivo, la facilidad con que son expulsadas durante las arcadas cuando el paciente Vomnita y la facilidad con que se obstruyen. Se logré consenso en contraindicar las sondas de polivinilo, en razén de su rigide? y dificultad de manejo, junto con la gran probabilidad de producir erosiones y perforaciones. Algunos expertos mencions- ron el uso de este tipo de sondas para casos particulares cuando se espera que el tiempo de nutricién entérica sea corto, pero no se logré acuerdo al respecto. También, se mencioné que el tipo de sondas que se utiliza depende de su disponibilidad en las institaciones hospitatarias 3.2 Material de la sonda de gastrostomia ‘Se logré acuerdo respecto a que el material de las sondas para gastrostomia debe ser silicona o poliuretano. Las razones que sustentan este Uso, son: 1. su biocompatibilidad, menor irritacidn en el estémago, mayor durabilidad, facilidad de acoplamiento con sistemas de adminis- tracién de nutricién, 109Bermiidez C, Sanabria A, Vega V 5. menor dilatacién del gastrostoma, mayor maleabilidad, mayor resistencia del balén y menor riesgo de infeccién Tambien, se logré acuerdo en no recomendar el uso de sondas de Foley porque no estin disefiadas especifi- camente para el uso dentro del tubo digestivo, producen, ‘mayor mimero de lesiones en la piel, es més frecuente a ruptura del balén y existe mayor dificultad para la adaptacién com los sistemas de nutricién entérica, 3.3 Tipo de abordaje Se logrd acuerdo respecto a que via de abordaje debe ser oral, en’ 1. los pacientes que se encuentran en la unidad de cuidados intensives y con intubacién orotraqueal, y 2. cuando se ha comprobado sinusitis, tauma nasal 0 estrechez de las fosas nasales. En los dems casos, la recomendacién es usar la sonda por via nasal. En estos casos se discutié que la duracién de Ia sonda no debe superar las seis semanas. Se dis- ccuti6 cémo fijar las sondas, pero no se logré consenso. La mayoria de los expertos stgieren que la sonda oral debe fijarse al tubo orotraqueal, mientras que la sonda nasoentérica se debe fijar al ala nasal. Se discutié el uso de fijacién con puntos, pero no se logré consenso al respecto. 3.4 Ubicacién pospilérica La mayoria de los autores estuvieron de acuerdo sobre algunas indicaciones de la ubicacién pospildrica. Se consideraron indicaciones, las siguientes 1, alteraciones del vaciamiento gistrico, residuos gastricos abundantes, 3. antecedentes de broncoaspiracién y 4, cimugia gastrointestinal alta y fistulas en esta loca- lizacién Uno de los autores mencioné que la ubicacién pospilérica de las sondas es dificil, incluso bajo insercién endoscdpi- a, por lo cual sugirié que la ubicacién pospilorica debe 10 Rev Colomb Cir. 2013:28:101-116 depender de la experiencia de quien inserta la sonda. No hnibo consenso en relacién con el uso de la sondal pospildrica en pacientes con pancreatitis aguda grave. 3.5 Uso de sonda con punta de tungsteno ‘Se logré consenso respecto a que el uso de las sondas con punta de tungsteno solo esta indicado en los casos, de ubicacién pospilérica, 3.6 Radiografia de abdomen de rutina después de la insercién de la sonda No se logré consenso respecto al uso rutinario de La radiografia de abdomen después de Ia insercién de la sonda. Algunos expertos mencionaron que este s6lo se justifica en los casos de sonda pospilorica, Otros, sin embargo, mencionaron que es necesaria solamente en Tos casos en que Ia insercién de Ia sonda se hace de manera ciega. Algunos expertos mencionan que es absolutamente necesaria cuando Ia ubicacién de la punta de Ia sonda se convierte en un factor que deter- ‘mina el tratamiento (pancreatitis, suturas intestinales). ‘También, mencionaron que la ubicacién endoseépica no garantiza que la punta de la sonda quede localizada en el sitio preciso, por lo cual seria necesario tomar la radiografia de abdomen. 3.7 Técnica de avance de ta sonda pospilérica No se logré consenso respecto a la técnica para hacer avanzar la sonda pospilérica. La mayoria de los exper- tos consideran que la insercién endoscépica es mucho mis efectiva, Sin embargo, se debe tener en cuenta la disponibilidad de los equipos y el personal que hace la insercién en cada institucién, 3.8 Momento para considerar el cambio de acceso entérico temporal al definitivo Se logré consenso respecto a que, en los casos en que la nutricién entérica sea necesaria por més de seis semanas, 6 el paciente tenga una condicién neurolégica o de la deglucién que impide utilizar la via oral, se indique la via definitiva. Varios expertos mencionaron que si se sabe con anterioridad que el tiempo de permanencia| de la sonda entérica va a ser mayor de seis semanas, la via definitiva se debe establecer durante la misma hospitalizacién.Rev Colomb Cir. 2013:28:101-116 3.9 Técnica de la gastrostomia Se logré consenso respecto a que la técnica ideal de gastrostomia es 1a endoscépica percuténea. La gas- ‘tostomia quinirgica se debe reservar para aquellos pacientes con: 1. contraindicacién absoluta de endoscopia (es- trechez esofagica, trauma, o parcial, varices esofaigicas), 0 2. contraindicacién de insercién abdominal endoscé- pica (peritonitis, didlisis peritoneal, hernia hiatal gigante, antecedentes de cirugia gistrica, obesidad mérbida). Esto se justfica en que la via endoseépica ha demos- trado ser menos mérbida, menos invasiva, no requiere anestesia general, el tamaito de la incisién es menor, es ‘mis segura y es més costo-efectiva, 3.10 Indicaciones de yeyunostomia Se logré consenso respecto a que el uso de la yeyunosto- iia s6lo esté indicado cuando la via gastrica no puede o| ‘no debe utilizarse (uso del estémago para procedimientos| de reconstruccién gastrointestinal, tumor géstrico). Al- _gunos expertos mencionaron que los pacientes que han presentado broncoaspiracién utilizando la via gastrica, pueden ser candidatos a una yeyunostomia, pero no se logré consenso al respecto. Algunos expertos mencio- naron la posibilidad de utilizar nutricién pospilérica por via transgéstrica 3.11 Tiempo de inicio de la nutricién emtérica después de la gastrostomia Se logré consenso respecto a que, después de una gas- trostomia endoscdpica, seis horas 0 mas es un periodo seguro para iniciar la infusion de la solucion de la mutricion entérica. Para los casos de gastrostomia quinirgica, 24 horas de espera es suficiente, No obstante, los expertos: ‘mencionaron que estos tiempos dependen en gran me- ida de los profesionales que practican el procedimiento (endoscopistas, ciryjanos). Algunos expertos también ‘mencionaron que el inicio de la nutricién debe depender del momento del dia en que se practica el procedimiento. pues el tiempo calculado puede cumplirse en horarios cuando no es posible iniciar la nutricién. CConsenso de soporte mtticional 3.12 Procedimientos utilizados en caso de obsiruccién de la sonda entérica No se logré consenso sobre los procedimientos que se deben utilizar para destapar una sonda, En lo que si estuvieron de acuerdo todos los expertos, es en no re- comendar la reinsercién de la guia a través de la sonda ya colocada, por el gran riesgo de perforacién, Entre los procedimientos que se enumeraron para desobstruir la sonda estin el lavado con agua tibia o caliente, el uso de enzimas digestivas diltidas, el uso de soda (Breta- ‘Aa®), de bicarbonato de sodio 0 de jugo de papaya, y la ‘movilizacién de In sonda, No hubo consenso respecto a nninguno de estos métodos. 3.13 Método de fijacién de ta sonda de gastrostomia a fa piel Se logré acuerdo en relacién en que si se utiliza la sonda de gastrostomia especificamente diseftada para este procedimiento, no se requiere ningiin tipo de sutura 0 fijacién a la piel diferente a la del disco que trae la misma sonda, Si existen razones para pensar que la sonda pueda ser retirada, se puede ayudar a sty fijacion con materiales adherentes a la piel (Micropo- re", Fixomul™), S6lo uno de los expertos menciond el tipo de técnica que se debe utilizar en los casos de gastrostomia quinirgica, por lo cual no se puede hacer una recomendacion al respecto, 3.14 Administracibn de medicamentos por la sonda de nutricion entérica Se logré consenso respecto a que cuando se necesite administrar medicamentos por la sonda de nutricién integral, deben seguirse algunas recomendaciones, a saber: 1, suspender la infusién de nutricién, lavado previo y posterior a la administracién del medicamento, 3, uso del medicamento diluido 0 en presentacién liquida, si esta existe, y 4. participacién del quimico farmacéutico para que determine si la dilucién 0 fraccionamiento del medicamento altera 0 no sus propiedades terapéuticas, ulBermiidez C, Sanabria A, Vega V 3.15 Irrigacién de la sonda Se logré consenso en relacién con que, independiente- ‘mente de la administracién de medicamentos, la sonda centérica debe inrigarse cada seis horas, El Liquide utilizado depende de las condiciones clinicas del paciente. Si el paciente tiene restticcidn de liquidos, los voltimenes para lairrigacién deben ser bajos, No se logré consenso respecto al volumen exacto, Si el paciente tiene altera- ciones hidroelectroliticas como hiponatremia, se puede utilizar solucin salina normal, En los demés casos, se debe utilizar agua destilada, Algunos expertos sugirieron eluso de agua potable, mientras que otros sugirieron el uso de bombas con sistemas de autolavado periddico, pero no hubo acuerdo al respecto. 4. Accesos parenterales 4.1 Indicaciones de nutricién parenteral Se logré consenso respecto a las indicaciones de la mutri- cién parenteral, basicamente en los casos en que el tubo digestivo no puede o no debe usarse. Las indicaciones especificas fueron: 1. Incapacidad de absorcién de nutrientes por el tubo digestivo (reseccién intestinal masiva, sindrome de Intestino corto, sindrome de mala absorcién, enteritis por radiacién) ‘Vémito intratable 3. Diatrea intensa y prolongada 4, Intolerancia a la nutriciéa entérica Fistulas entero-cuténeas de alto gasto 6. Obstruccién intestinal o ileo prolongado Quimioterapia de altas dosis, radioterapia, trasplante de médula dsea cuando no se pueda utilizar el tubo digestivo 8. Imposibilidad de iniciar la mutricion entérica antes de siete dias 9, Imposibilidad de alcanzar las necesidades nutricio- nales por via entérica No se logré acuerdo respecto al uso de nutricién parenteral en casos de pancreatitis aguda grave. Algunos Rev Colomb Cir. 2013:28:101-116 expertos sugieren el uso de mutricién entérica, mientras que otros favorecen el uso de la parenteral 4.2 Indicaciones de nutricién parenteral periférica No se logré consenso respecto a las indicaciones de autricidn parenteral periférica. Algunos de los expertos sugieren que puede ser una alternativa intermedia entre el inicio de 1a nutricién emtérica completa y el cum- plimiento de las indicaciones especificas para iniciar anutricidn parenteral total, Otros sugieren que puede ser una alternativa cuando no es posible obtener un acceso venoso central, Se discutié que este tipo de intervencién no logra satisfacer los requisitos necesarios para la ma- yoria de los pacientes y que puede ser un complemento para aquellos con nutricién entérica que no puedan cubrir sus necesidades caléricas. No obstamte, hay expertos que no la usan y no la recomiendan. También, se discutid su uso como terapia de ahorro proteico, pero tampoco se llegé a ningiin acuerdo. 4.3 Via de acceso central para nutricién parenteral ‘Se logré acuerdo en cuanto a recomendar el uso de caté- teres de acceso central (subclavio, yugulares internos). No se logré consenso en cuanto a las indicaciones de los catéteres centrales de insercidn periférica. Algunos expertos sugieren que puede ser itil para pacientes que van a petmanecer largo tiempo hospitalizados, siempre y cuando se garantice que su insercién sea hecha por un experto. 4.4 Localizacién y lateralidad de los catéteres centrales Se logré consenso respecto a que los catéteres centrales deben insertarse inicialmente por via subclavia 0, en sty defecto, por via yugular intema, y siempre iniciando por el lado derecho. Se logré consenso en no recomendar eluso de catéteres femorales para administrar nutricién parenteral, por el alto riesgo de infeccion. 4.5 Tipo de catéter No se logré acuerdo respecto al tipo de catéter utilizado. La mayoria de los expertos sugieren el uso de catéteresRev Colomb Cir. 2013:28:101-116 de una sola tuz, en razén de la menor manipulacién y consecuente menor riesgo de infeccidn. Tgualmente, la mayoria de los expertos refiere que, en casos de pacien- tes criticos que ya tienen inserto un catéter de varias uces, una de las vias debe utilizarse exclusivamente para la administracién de la nutricién, como estrategia| para disminuir ef nlimero de infecciones. No se logré acuerdo en si la via que se utilice debe ser la proximal, a media o la distal. Algunos expertos mencionaron 1a necesidad de usar catéreres de varias luces debidoa que no se tiene disponibilidad de central de mezclas en sus instituciones, lo que hace necesario administrar los com- ponentes de la nutricién entérica de manera individual Y por vias separadas. 4.6 Tipo de fijacién de catéter central No se logré acuerdo respecto al tipo de fijacién que se debe utilizar para el catéter central. Algunos expertos: utilizan apésitos especificamente disefiados para este fin, mientras que otros utilizan suturas. Los que utilizan suturas, recomiendan el uso de Ia sutra de tipo monofi- Jamento no absorbible. 4.7 Tipo de apositos para cubrir el catéter central Se logré consenso respecto a que los apositos deben ser transparentes y oclusivos. 4.8 Curacién del catéter central Se logré consenso en relacién con que la persona que debe hacer Ia curacién es la enfermera del grupo de soporte nutricional. Esta curacién que consiste en el retiro del apésito del sitio de insercién, se hace de ma- nera inmediata cuando existe evidencia de pérdida de a adherencia, material orginico visible por debajo de la curacién (sangre, sectecién) 0 en periodos minimos de cinco dias cuando ta curacién permanece limpia. Se discutié que cuando no exista un grupo de soporte nutricional, se debe entrenar personal especificamente para esta labor. 4.9 Ubicacion de la punta del catéter central Se logré consenso en relacién con que la punta del catéter central debe estar localizada en la vena cava superior. Se logré consenso en recomendar la reubi- CConsenso de soporte mtticional cacién sila punta del catéter queda en localizacién auricular. En razén a lo anterior, aunque no se pregunts especificamente, se deduce que en todos los casos es necesario practicar una radiografia de t6rax después de la insercién del catéter. 4.10 Periodicidad de cambio del catéter central Se logré acuerdo con respecto a que el cambio de catéter central s6lo es obligatorio cuando se sospecha infeccidn del sitio de insercién del catéter, por fiebre, dolor, eritema alrededor del sitio de insercién o secre- cién purulenta, No se logré acuerdo en relacién con cada cudnto debe cambiarse el catéter cuando no se evidencia infeccién, pero se acepté que debe hacerse segiin cada caso individual 4.11 Indicaciones del cambio del eatéter central en ausencia de infeccién Se logré acuerdo en relacién con que, cuando existe evidencia de disfuncién 0 daito mecanico del catéter, este debe cambiarse, También, se logré acuerdo en que el catéter debe cambiarse cuando existen signos ue sugieran wna infeccién originada en un dispositivo intravascular, 4.12 Indicaciones para nueva puncién e insercién de catéter central No se logré consenso respecto a si el catéter se debe cambiar sobre la guia (técnica de Seldinger) 0 se debe practicar una nueva puncidn. Se logrd consenso en. que, si la razén para cambiar el catéter es la sospe- cha de infeccién, se debe hacer por un nuevo sitio de insereién. 4.13 Sitio del hospital para insertar catéter venoso central No se logré consenso respecto al Iugar donde debe practicarse el procedimiento de insercién de catéter venoso central. Algunos expertos stgieren las salas de cinugia, mientras que otros sugieren una sala espe- cifica para procedimientos. Se logré consenso en que el sitio si debe garantizar estrictas normas de asepsia| y antisepsia. También, se logré consenso de que en la unidad de cuidados intensivos, el cambio de catéter se haga en la cama del enfermo. Se mencioné que, en 43Bermiidez C, Sanabria A, Vega V a actualidad, se pasan catéteres centrales bajo visién ecogrifica en sitios donde no se garantiza la adecuada asepsia y antisepsia, 4.14 Registro de la insercién de catéter venoso central Se logré consenso en que ¢s importante registrar las condiciones de insercién y hacer seguimiento del catéter ‘venoso central, para determinar la calidad de la atencién, No obstante, dicho registrono se hace de manera rutinaria centodas las instituciones, No se definieron cudles son las variables que deben registrarse. Se mencionaron la fecha de insercidn, la fecha de retiro, la persona que practics el procedimiento y la frecuencia de complicaciones, 4.15 Accesos de larga duracién No hubo consenso respecto al material 0 el tipo del catéter que debe utilizarse en accesos de larga duracin. Algunos utilizan catéteres “tunelizados” (sic.) y otros sin “tunelizar” (sic.), con reservorio o sin él Discusion El presente documento presenta un ejercicio de con- senso sobre los aspectos més relevantes a los que se ven enfientados os profesionales que se encargan de Ja nutricién clinica A diferencia de las guias de prictica clinica, los procedimientos de consenso intentan conciliar las Rev Colomb Cir. 2013:28:101-116 diferentes visiones que se tienen sobre un problema, teniendo en cuenta las condiciones propias del medio donde se desarrollan las acciones. Este documento representa las posiciones de multiples profesionales que ejercen en instituciones de diferente caricter y en diferentes zonas geogriticas del pais, por lo que las conclusiones son de facil aplicacién en el contexto general y ayudan a disminuir la heterogeneidad en los tratamientos, ademés de oftecer una opcién para un manejo mas costo-efectivo de los pacientes que requieren nutricién. Aunque en muchos de los temas se logré consenso, otros temas demostraron la variabilidad clinica exis- tente entre profesionales que practican la nutriciOn. Es, entonces, funcién de la Asociacién liderar un proceso que permita aleanzar el consenso en estos aspectos. Entre los mas importantes, se deben mencionar los relacionados con la estructura de los grupos y sus procesos, lo mismo que en los indicadores y el me- canismo de evaluacién del desempeio de los grupos. Enel contexto actual del sistema de salud, demostrar no solo que las cosas se hacen bien, sino el efecto que esto tiene sobre los pacientes, su calidad de vida y sobre las finanzas del sistema, es absolutamente necesario para garantizar la supervivencia y el de- sarrollo de los grupos de nutricién clinica. También, es relevante sugerir mecanismos que motiven a los diferentes profesionales implicados a participar en reuniones de actualizacién y a realizar investigacion que permita mejorar progresivamente la calidad del cuidado nutricional en el pais. Nutritional support in the adult. Consensus meeting of the Colombian Association of Clinical Nutrition, Abstract Introduction: Nutritional support is the only therapeutic strategy for patients with difficulties in food ingestion. This document tries to unify concepts about nutrition in adults and to develop a simple and easy to consult tool. Material and methods: 4 consensus development method was chosen. The Colombian Association for Clinical Nutrition selected experts based on their leadership in nutritional support groups, their profession and place of work. Twenty five people answered the surveys and three groups were assembled: one to define the structure of :utritional support groups, 10 calculate caloric requirements; and to discuss enteral and parenteral access methods, Question about each subject were previously defined and the answers were categorized. After three rounds, the consensus method was closed. usRev Colomb Cir. 2013:28:101-116 CConsenso de soporte mtticional Results: It was possible to attain a consensus on the necessity to have nutritional support group to manage adults Patients with enteral or parenteral nutrition|; the group should include a physician, a nutritionist, a murse and pharmaceutical chemist with specific functions; patients should be assessed daity; the Harris-Benedict formula should be used to calculate energy requirements; protein, fat and caloric contribution doses; enteral tube should be made af silicone or polyurethane; indications of enteral tubes; indication of duodenal tubes; indication of percutaneous endoscopic gastrostomy as the definitive way of enteral nutrition; time to begin enteral nutrition; management of enteral tubes for medicine administration; indications of parenteral nutrition; use of central vein catheter and dressings; way and place of catheter insertion and time of change. Conclusion: There arerecommendations In nutritional support that are widety accepted and allow a standardization ofprocesses: Key words: consensus development conference; nutrition personnel; nutrition programs; enteral nutrition; parenteral mutrition, total. Referencias LL. Stratton RU, EliaM. Who benefit from ntitional support: What Js the evidence? Eur J Gastroenterol Hepatol, 2007;19:353-8, Allison SP. Malautitioa, disease, and outcome, Nutrition 2000;16:590-3. 3. Payne-James J, Silk D. Clinical autrtion support. BMI. 1990;301:1-2. 4. Prtehacd C, Duffy S, Edington J, Pang F. Enteral utrition and ral nutrition supplements: A review ofthe economics literature SPEN I Parenter Enteral Nutr, 2006:30-52-9 Strickland A, Brogan A, Krauss J, Martindale R, Cresei @. 15 ‘the use of specialized nutritional formations a cost-effective strategy? A national database evaluation, JPEN TParenter Enteral ‘Nutt, 2005:29:881-91, 6. Tchekmedyian NS. Costs and benefits of mutition suppor in cancer. 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