periodonciaclínica

NUEVOS ABORDAJES EN
REGENERACIÓN ÓSEA

Directores invitados:
Alberto Ortiz-Vigón y Luca de Stavola

LA
REGENERACI
ÓN, EN EL
CORAZÓN DE
SEPA.
ANTONIO BUJALDÓN, PRESIDENTE DE SEPA 2019-2022
NUEVOS ABORDAJES EN REGENERACIÓN ÓSEA es el
título del número 19 de Periodoncia Clínica recibido nuevamente por todos
los socios de SEPA, tras el inoportuno paréntesis al que nos ha obligado a
adaptarnos la pandemia iniciada formalmente el 11 de marzo de 2020 y de la
que se vislumbran horizontes de estabilidad, gracias al vertiginoso proceso
de vacunación que se activó el pasado 27 de diciembre de 2020, sin dejar de
bajar la guardia ante posibles rebrotes o nuevas cepas.
El papel de la odontología ha sido ejemplar en estos meses,
demostrando la escasa incidencia de contagios entre los profesionales de la
salud bucal. Esto dice mucho a favor de la exquisita calidad asistencial y
el rigor con el que dentistas e higienistas dentales realizamos nuestro
trabajo. En el ámbito específico de SEPA, como entidad centrada en la
formación continuada y la divulgación del conocimiento, la complejidad
del año vivido se ha transformado también en una enorme fuente de
aprendizaje, en cuanto a la integración de herramientas digitales para
mejorar experiencias de aprendizaje de acceso a procedimientos clínicos
de excelencia y contenidos basados en la evidencia científica al alcance de
todos.
Sepa’20 On Air representó un hito enorme para la odontología, pudiendo
contar con la participación de más de 40 000 asistentes, acercando y haciendo
más real el propósito de SEPA: periodoncia y salud bucal y general para
todos.
2021 ha comenzado con un relevante Simposio sobre manejo de tejidos
blandos en colaboración con la Sociedad Italiana de Periodoncia, con un
notable éxito, que ha permitido también activar cursos clínicos “Hands On”
de manera virtual, consolidando un nuevo modelo de aprendizaje de técnicas
quirúrgicas complementario al conocido hasta ahora y con enormes garantías,
gracias a la habilidad docente del Dr. Ion Zabalegui el pasado mes de enero,
siguiendo el modelo iniciado por el profesor Juan Blanco el pasado mes de
3
Presentación
octubre. Estos cursos que combinan la presencialidad y la conexión a
distancia marcarán los procesos de actualización de procedimientos clínicos
que SEPA está impulsando ante la exigente demanda de dentistas españoles y
de otros países.
Sepa Joven se celebró los pasados 5 y 6 de marzo de 2021, erigiéndose
en un punto de encuentro interdisciplinar en el que se sumaron más de 8000
jóvenes dentistas y seis sociedades científicas odontológicas españolas, a las
que se ha de agradecer su cooperación (AEDE, Asociación Española de
Endodoncia; AESOR, Asociación Española de Especialistas en Ortodoncia;
SECIB,
Sociedad Española de Cirugía Bucal; SECOMCyC, Sociedad
Española de Cirugía Oral y Maxilofacial de Cabeza y Cuello;
SEDO, Sociedad Española de Ortodoncia; y SEPES, Sociedad Española de
Prótesis Estomatológica), además de 58 universidades de todo el mundo y 12
sociedades de periodoncia de otros países. La integración de todos es un reto.
Ahora toca enfocarse en el Congreso de la Periodoncia y la Salud Bucal
que se celebrará en Sevilla del 25 al 27 de noviembre de 2021, siempre que
el proceso de inmunización evolucione razonablemente y existan certezas
sobre la posibilidad de congregar grupos humanos con las pertinentes
medidas de seguridad y protección a determinar por las autoridades sanitarias.
Un reencuentro deseado y necesario para todo el equipo de salud bucal en el
que poder compartir experiencias y seguir en contacto con el condimento más
avanzado.
Entre tanto, durante esta primavera de 2021 disfrutaremos de una nueva
edición de Sepa’21 On Air. Del 15 al 25 de septiembre habrá una cita en la
Cumbre de Regeneración de SEPA que facilitará la articulación de la
primera comunidad de conocimiento específica de SEPA, enfocada en estar al
día de los últimos avances sobre evidencia científica e indicaciones clínicas
en materia de regeneración ósea. Concretamente, el sábado 18 de septiembre
tendrá lugar el Simposio Internacional que se difundirá desde Santiago de
Compostela, donde 20 de los principales expertos mundiales de esta
disciplina expondrán los factores biológicos clave en regeneración ósea, así
como diferentes indicaciones, horizontal simultánea y diferida, vertical o
elevación de seno maxilar, así como el impacto de la digitalización y los
nuevos biomateriales existentes, poniendo la regeneración en el corazón de
SEPA.
El magnífico trabajo realizado por los directores invitados de este
número 19, Luca de Stavola y Alberto Ortiz-Vigón, es un gran aperitivo,
que merece un agradecimiento y reconocimiento público, al igual que el del
director de la revista Periodoncia Clínica, Ignacio Sanz Martín, quien, junto
a su equipo de directores asociados formado por Laurence Adriaens, Andrés
López, Santiago Mareque y Cristina Vallès, están realizando una magnífica
labor de coordinación en favor de la divulgación profesional.
SEPA sigue junto a ti. Y agradezco que tú quieras continuar junto a
SEPA, con la confianza en poder compartir y reencontrarnos en el
Congreso de SEPA del 25 al 27 de noviembre de 2021 en Sevilla.
Junta Directiva SEPA Comité Dirección Periodoncia Comité Editorial Revista científica de la Sociedad
2019-2022: Clínica: Periodoncia Clínica: Española de Periodoncia

Presidente: Director: Comité Editorial nacional: Luis Edita:

Antonio Bujaldón Antonio Aguirre Sociedad Española de Periodoncia

periodonciaclí nica
Vicepresidente:Rodr
Vocales: Ignacio Sanz Martín Cristina Carral
i Juan Aís go Andrésy
Olalla Argibay Neus Carrió
Directores asociados: Coordinación editorial, Osteointegración
Andrés Pascual Ana Echeverría
maquetación e impresión: José NartOlalla
ArgibayDirección editorial del proyecto:
Secretaria: Eva BerroetaJavier García Paula MatesanzFernando Blanco-MorenoDiseño:

Laurence Adriaens

Ruth Estefanía
Ignacio Sanz Sánchezelestudio.com
Francisco José Enrile
Francisco Vijande
Andrés López Sebastián FabregesPublicidad:
Vocal Periodoncia Clínica:Gerardo Gómez Morenopublicaciones@sepa.es

Andrés PascualÓscar GonzálezPrecio España: 180 €

Patronato Fundación SEPA Federico Hernández-Alfaro de Periodoncia e Implantes Berta LegidoLos socios de SEPA reciben
dentales: Andrés Lópezgratuitamente Santiago Mareque un ejemplar de Presidente: Francesc MatasPeriodoncia Clínica.

Antonio BujaldónFrancisco MesaSuscripción (anual: 3 números): 390 €

Rafael Naranjo
Vicepresidente:La cancelación de la suscripción
José NartJuan Puchadesdebe comunicarse con dos meses de
Isabel Ramos
Secretaria general: Vicente Ríosantelación a su renovación.

Paula Matesanz Silvia RoldánPrecios de la revista impresa:

Patronos:Vanessa RuizSocios SEPA: incluido

Olalla ArgibayJuan Rumeuen la cuota de socios
Óscar GonzálezIgnacio Sanz SánchezNO socios SEPA: 390 €
Adrián GuerreroFabio VignolettiInstituciones: 390 €

Mariano Sanz Alberto Luca de Ortiz-Vigón no puede ser reproducida o transmitida, ni

Maurizio Tonetti Nuria Stavola total ni parcialmente, por cualquier medio
Vallcorba electrónico o mecánico, ni por fotocopia,
grabación u otro sistema de reproducción de
Director Periodoncia Clínica: Autores: información sin la autorización por escrito
Ignacio Sanz Martín Directora Germán Barbieri del titular del copyright. El editor no asume
Marco Merli
Cuida tus Encías: Regina Juan Bollain Mauro Merli la responsabilidad de los manuscritos no
Izquierdo Jordi Caballé-Serrano Sergio Morante autorizados. Todas las opiniones pertenecen
Estructura de gestión: Dino Calzavara Marco Moscatelli a sus autores.
Director Ejecutivo: Ana Castro Antonio Munar-Frau
Javier García Simone Cortellini Michele Nieri
Luca de Stavola Alberto Ortiz-Vigón
Coordinador de Operaciones e Esperanza Gross Umberto Pagliaro
Innovación: Jaume Pros Federico Hernández-Alfaro Nelson Pinto
Administración: Marta Alcayde Pablo Hernández Marc Quirynen
Formación y Proyectos: Ramón Lorenzo Erik Regidor
Santiago Mareque Mario Romandini,
Giorgia Mariotti Iñaki Suárez
Sergio Martínez Villa Fabio Vignoletti
David HerreraEstudiantes: acceso gratuito online
Rafael NaranjoComité Editorial internacional:Para clientes en España, está incluido

Andrés PascualGil Alcoforado. Portugalel IVA y los gastos de envío.

Ignacio Sanz Sánchez Cristina Vallès Sofía Aroca. Francia
Mónica Vicario Leandro Chambrone. BrasilPara envíos fuera de España, los gastos
Francisco Vijande Directores invitados n.º 19 Moshe Goldstein. Israelde envío no están incluidos. Ion Zabalegui Nuevos abordajes en Phoebus Madianos.

Grecia

regeneración ósea:
Patronos de Honor: Maurizio Tonetti. ItaliaDepósito Legal: M-4615-2015
Juan BlancoOtto Zuhr. SuizaISSN: 2386-9623
José Javier Echeverría
Niklaus Lang

Jan Lindhe© Copyright de SEPA. Esta publicación

5
Blas Noguerol

Eugenia Huerta
Comunicación:
Miguel López Paco
Romero
Atención al socio:
Mario Rueda

6
 Editorial

EXCELENC
REGENER
IA EN
IGNACIO SANZ MARTÍN, DIRECTOR DE PERIODONCIA CLÍNICA

ACIÓN.
DEFINIR LA EXCELENCIA en un campo es algo siempre

ósea en odontología podríamos establecer que la excelencia

conlleva procedimientos centrados en mejorar la experiencia
paciente, que reducen el riesgo de complicaciones, son menos
DesdePeriodoncia Clínica
hemos querido dedicar este número
a los nuevos enfoques que están surgiendo en este campo de
complejo y sujeto a controversia. En el campo de la regeneración
la mano de los mejores expertos nacionales e internacionales
en este
del campo. En este número se evidencia que ante defectos
horizonales los biomateriales son una alternativa fiable que reduce
invasivos, consiguen el resultado deseado en un menor tiempo la morbilidad y simplifica la técnica, en cambio ante grandes
con respecto a las técnicas tradicionales y están avalados por defectos
una verticales el hueso autólogo sigue siendo necesario ya
evidencia clínica y científica. sea mediante técnicas de encofrado o mediate mebranas no
Históricamente, el avance de la implantología ha requerido reabsorbibles, permitiendo de manera segura regenerar defectos
un avance paralelo de las técnicas regenerativas para permitir que antes representaban un gran reto para el clínico.
restaurar a pacientes edéntulos o parcialmente edéntulos El objetivo del número ha sido aportar al lector soluciones
con restauraciones soportadas por implantes. Estos avances clínicas y sobre todo mostrarle dónde está hoy la excelencia en
comenzaron en la década de los ochenta y permitieron, entre regeneración, y hasta qué punto somos capaces de devolver la
otros grandes logros, comprender el uso y aplicación clínicafunción
de las a zonas que antes se consideraban condenadas a prótesis
membranas. removible.
Desde entonces han surgido otros importantes progresos como Decir que este tipo de técnicas está al alcance de todos los
dentistas no sería realista, pero sí es cierto que con formación
la planificación digital y el uso de férulas para la toma de injertos
de calidad,
óseos, el uso de biomateriales y sustitutos óseos, los derivados de entrenamiento y tiempo la excelencia es una meta
plaquetas y el desarrollo de técnicas quirúrgicas que permiten alcanzable, y que nos puede permitir dar un mejor servicio a
regenerar grandes defectos de manera predecible y con una nuestros pacientes y alcanzar mejores resultados clínicos.
limitada morbilidad.

7
8
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 NUEVOS ABORDAJES EN REGENERACIÓN ÓSEA Periodoncia Clínica

casos clínicos 9
Aumento vertical de la cresta alveolar mandibular con un
nuevo enfoque para la obtención segura de hueso autólogo 11
Luca de Stavola
Eficacia de las membranas no reabsorbibles para la
regeneración de defectos severos del proceso alveolar. 23
Membranas no reabsorbibles en regeneración ósea
Dino Calzavara, Erik Regidor, Mario Romandini,
Alberto Ortiz-Vigón

índice
Eficacia clínica en el tratamiento de defectos críticos del
proceso alveolar mediante aloinjertos óseos corticales 37
Erik Regidor, Sergio Morante, Ramón Lorenzo, Esperanza Gross,
Alberto Ortiz-Vigón
Técnica de obtención de lámina ósea mínimamente invasiva
para regeneración horizontal del proceso alveolar. Láminas de 53
cortical para la reconstrucción crestal
Germán Barbieri, Fabio Vignoletti, Santiago Mareque
Reconstrucción ósea tridimensional mediante el
procedimiento Fence Technique 65
Mauro Merli, Giorgia Mariotti, Marco Merli, Marco Moscatelli,
Umberto Pagliaro, Michele Nieri
Eficacia de los injertos xenogénicos en bloque para la
regeneración ósea horizontal de la cresta ósea alveolar 79
Juan Bollain, Iñaki Suárez, Sergio Martínez Villa,
Alberto Ortiz-Vigón
Bloque de fibrina rica en plaquetas y leucocitos para
procedimientos de aumento óseo. La técnica del bloque 91
de L-PRF
Ana Castro, Simone Cortellini, Nelson Pinto, Marc Quirynen

artículos de revisión 103

Propiedades biológicas de las membranas barrera y
sustitutos óseos para la regeneración ósea 104
Jordi Caballé-Serrano, Antonio Munar-Frau, Pablo Hernández,
Federico Hernández-Alfaro

artículos científicos de 117

interés para las empresas
conclusiones 138
Nuevos abordajes en regeneración ósea
9 Alberto Ortiz-Vigón, Luca de Stavola 138
Periodoncia Clínica 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’
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periodoncia clínica

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 NUEVOS ABORDAJES EN REGENERACIÓN ÓSEA

casos Aumento vertical de la cresta alveolar mandibular con

un nuevo enfoque para la obtención segura de hueso

clínicos
autólogo
Luca de Stavola
Eficacia de las membranas no reabsorbibles para la
regeneración de defectos severos del proceso alveolar.
Membranas no reabsorbibles en regeneración ósea
Dino Calzavara, Erik Regidor, Mario Romandini,
Alberto Ortiz-Vigón
Eficacia clínica en el tratamiento de defectos críticos
del proceso alveolar mediante aloinjertos óseos
corticales
Erik Regidor, Sergio Morante, Ramón Lorenzo,
Esperanza Gross, Alberto Ortiz-Vigón
Técnica de obtención de lámina ósea mínimamente
invasiva para regeneración horizontal del proceso
alveolar. Láminas de cortical para la reconstrucción
crestal
Germán Barbieri, Fabio Vignoletti, Santiago Mareque
Reconstrucción ósea tridimensional mediante el
procedimiento Fence Technique
Mauro Merli, Giorgia Mariotti, Marco Merli,
Marco Moscatelli, Umberto Pagliaro, Michele Nieri
Eficacia de los injertos xenogénicos en bloque para la
regeneración ósea horizontal de la cresta ósea alveolar
Juan Bollain, Iñaki Suárez, Sergio Martínez Villa,
Alberto Ortiz-Vigón
Bloque de fibrina rica en plaquetas y leucocitos para
procedimientos de aumento óseo. La técnica del
bloque de L-PRF
Ana Castro, Simone Cortellini, Nelson Pinto, Marc Quirynen

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12
 Caso clínico

AUMENTO VERTICAL
DE LA CRESTA
13
 ALVEOLAR
MANDIBULAR CON
UN NUEVO ENFOQUE
PARA LA OBTENCIÓN
SEGURA DE HUESO
AUTÓLOGO.
LUCA DE STAVOLA. lugar, una optimización de la arquitectura de la reconstrucción tridimensional para resolver el defecto
vertical.

Luca de Stavola. Doctor Med Dent,

FachZahnarzt en Cirugía Oral, máster en Medicina Oral
en Implantología. Profesor invitado en la Universidad
de Padua (Italia), la Universidad La Sapienza de Roma
(Italia) y en el Eastman University College de Londres
(Reino Unido). Práctica privada en Padua (Italia).

Correspondencia a:

Luca de Stavola info@admadent.com

RESUMEN
EL AUMENTO ÓSEO VERTICAL ES UN
TRATAMIENTO DIFÍCIL. La técnica de
reconstrucción tridimensional mediante
láminas óseas de Khoury (KST) parece ser un
enfoque muy prometedor en términos de
predictibilidad. Esta técnica depende de la
capacidad del cirujano para obtener una
dimensión de bloque óseo adecuada para
realizar la cirugía. El caso presentado se
caracteriza por la presencia de un defecto
vertical de 15 mm en la mandíbula con una
Luca de Stavola
extensión mesio-distal de 34 mm. En este
trabajo se describe cómo un enfoque digital en
las fases de diagnóstico y planificación puede
ayudar al cirujano a llevar a cabo, en primer
lugar, una obtención segura del bloque de
hueso guiada por ordenador, y, en segundo
14
 Luca de Stavola Aumento vertical de la cresta alveolar mandibular con un nuevo enfoque para la obtención segura de Caso clínico hueso autólogo

Figura 1.
Vista clínica del defecto óseo vertical en la región mandibular izquierda.

INTRODUCCIÓN
EL TRATAMIENTO DE LOS DEFECTOS ÓSEOS VERTICALES sigue siendo uno de los
procedimientos más difíciles dentro de la terapia implantológica. Se ha comunicado que el riesgo de
complicaciones y el fracaso del procedimiento son relativamente altos en comparación con el enfoque
tradicional de la colocación de implantes (Rocchietta y cols. 2008; Urban y cols. 2019). No obstante,
algunas condiciones clínicas hacen imposible la colocación del implante, incluso utilizando implantes
cortos o angulados. En este caso es necesario obtener un aumento óseo sustancial antes de la
colocación del implante. Se han propuesto muchas técnicas para obtener tejido óseo nuevo en sentido
vertical, y las que utilizan hueso autólogo como principal o único material de injerto parecen ser
predecibles (Urban y cols. 2019). Los procedimientos con injerto óseo autólogo necesitan un paso de
obtención del injerto en mandíbula que tiene limitaciones anatómicas y riesgos cuando se realizan a
mano alzada (Khoury y Hanser 2015; Fistarol y cols. 2019). En particular, la así llamada técnica de
Khoury depende en gran medida del bloque óseo obtenido (Khoury y Khoury 2007). El objetivo de la
presentación de este caso es describir un enfoque digital para planificar una toma de bloque de hueso
ideal para tratar con la técnica de Khoury un defecto vertical de 15 mm en la mandíbula.

PRESENTACIÓN DEL CASO

1. El problema del paciente
Figura 2.
Un paciente varón de 40 años fue remitido para el tratamiento de un gran defecto óseo en la región
Encerado virtual de la zona edéntula.
mandibular izquierda, generado por una cirugía resectiva previa realizada para eliminar un tumor de
células gigantes.

2. Diagnóstico
Clínicamente, el defecto afectaba a la zona de 3.1 a 3.5 (Figura 1). Los picos óseos mesiales y distales
estaban bien mantenidos. Había una mínima cantidad de tejido queratinizado residual, pero tanto el
fondo del vestíbulo lingual como el vestibular eran planos en comparación con el fondo del defecto. La
función del nervio mentoniano en la región inferior izquierda estaba ausente debido a la anterior
cirugía resectiva que había afectado a la zona del agujero mentoniano, desplazándolo cerca de la
región del primer molar. Se realizó una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) para definir
las dimensiones exactas del defecto. Con respecto al nivel óseo mesial y distal, el defecto vertical
presentaba una longitud de 35 mm y una altura de 15 mm. Se realizó un escaneado intraoral de la
dentición residual para realizar un encerado virtual y definir la futura posición de los implantes y, en
consecuencia, el objetivo del procedimiento de aumento óseo (Figuras 2 y 3).

15
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

Figura 3.
Planificación de implantes, basada en el encerado, en las posiciones 3.1, 3.3 y 3.5. El tejido regenerado será fundamental para la osteointegración y la función del implante.

3. Objetivo del tratamiento.

El plan de tratamiento tenía como objetivo restablecer la función y la estética de la zona afectada
mediante la realización de tres cirugías: i) aumento vertical mediante injerto óseo autólogo aplicando
la técnica de obtención de injerto óseo guiada por ordenador (computerguided bone harvesting,
CGBH) y la técnica de reconstrucción mediante láminas óseas de Khoury (Khoury’s shell technique,
KST); ii) colocación de implantes y recubrimiento con injerto óseo bovino en forma de regeneración
ósea guiada (guided bone regeneration, GBR); iii) injerto gingival libre para restablecer la arquitectura
normal de los tejidos blandos.

4. Factores modificadores
El paciente, no fumador, de 40 años presentaba un estado de salud sistémica, ausencia de patología
periodontal y un buen nivel de control de placa (<10%).

5. Plan de tratamiento
Las fases quirúrgicas fueron precedidas por un análisis digital preciso del defecto (NobelClinician,
Nobel Biocare). Se realizaron mediciones lineales del defecto para definir la dimensión del bloque
óseo necesario para llevar a cabo el aumento óseo. Debido a la gran distancia mesio-distal a abarcar
(35 mm), se seleccionaron dos zonas donantes: la línea oblicua externa/rama mandibular izquierda y la
zona mentoniana derecha. Siguiendo el protocolo descrito por De Stavola y cols. (2015), se
seleccionaron las líneas de osteotomía óptimas para evitar cualquier posible daño a las estructuras
anatómicas (conducto dentario inferior y raíces dentarias) (Figura 4). La proyección de estas líneas de
osteotomía desde la superficie ósea externa representaba las caras internas de las férulas quirúrgicas,
que fueron diseñadas con un programa de diseño asistido por ordenador (CAD) (Plasticad,
3DIEMME) y fabricadas mediante técnica de impresión para ayudar al cirujano a reproducir
quirúrgicamente los mismos cortes óseos.

Figura 4.
Planificación digital de la toma de bloques óseos guiada por ordenador en la línea oblicua externa y la región del mentón. Se seleccionaron las osteotomías para obtener bloques de hueso autólogo
adecuados para tratar el defecto y realizar el procedimiento de forma segura preservando las estructuras anatómicas de posibles daños.
Figura 5.

16
 Luca de Stavola Aumento vertical de la cresta alveolar mandibular con un nuevo enfoque para la obtención segura de Caso clínico hueso autólogo

Simulación digital de la técnica KST. El bloque obtenido de la línea oblicua externa izquierda (naranja) se utilizará para reconstruir la cortical externa; el bloque tomado de la zona del mentón (violeta)
para reconstruir la cortical interna. La reconstrucción se planifica para seguir la anatomía de la mandíbula en la parte mesial y distal al defecto.

Figura 6.
Imágenes clínicas de la toma guiada por ordenador del bloque óseo de la línea oblicua externa izquierda. El instrumento piezoeléctrico es apoyado en la cara interna de la férula quirúrgica para orientarlo
tridimensionalmente en la posición planificada.

Figura 7.
Imágenes clínicas de la toma guiada por ordenador del bloque óseo en la zona del mentón. La férula quirúrgica
fue diseñada para tener un punto de referencia dentario para facilitar al cirujano la búsqueda de la posición
correcta de la férula. Las líneas de osteotomía estaban definidas por las caras internas de la férula quirúrgica.

17
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

Utilizando el mismo software CAD se realizó una simulación del procedimiento completo de
aumento óseo para asegurar la viabilidad de la cirugía planificada (Figura 5). El paciente comenzó a
tomar antibióticos 24 horas antes de la cirugía y continuó haciéndolo durante la primera semana
después de la operación. El paciente fue sedado con medicación intravenosa (Midazolam,
Dormicum), se realizó una infiltración local de anestesia (Articain Forte con epinefrina 1:100.000,
Dentsply Sirona) en las zonas donantes y en el área del defecto. Se trazó una sola línea de incisión
desde la línea oblicua externa izquierda hasta la cara distal del diente 4.3, que transcurrió de manera
intrasurcular en la cara vestibular de los dientes 3.8, 3.7, 3.6, 4.1, 4.2 y 4.3, y en el centro de la cresta
en el área del defecto. Se despegó el colgajo a espesor completo. La obtención del injerto de hueso
se realizó utilizando las férulas quirúrgicas que funcionaron como una regla tridimensional que
indicaba el punto de entrada superficial, así como la dirección de trabajo para el instrumento de corte
piezoeléctrico (Piezosurgery, Mectron). La profundidad de trabajo había sido definida en el software
de planificación en función de las necesidades específicas. En primer lugar, se procedió a la
obtención del injerto óseo en la línea oblicua externa (Figura 6), y, a continuación, en la región del
mentón (Figura 7). Los bloques óseos fueron tratados siguiendo la técnica de Khoury (Khoury y
Khoury 2007): i) primero, los bloques fueron divididos en dos láminas utilizando un disco
diamantado fino (Komet); ii) utilizando un raspador de hueso (SafeScraper, Meta), se adelgazaron
las láminas hasta un grosor de 0,7/1,0 mm recogiendo simultáneamente virutas óseas para
mezclarlas con sangre venosa. Las láminas fueron utilizadas para reconstruir el contorno óseo
vestibular y lingual en la zona del defecto tratando de seguir el contorno anatómico de la cresta
alveolar mesial y distal al defecto. Se insertaron tornillos de osteosíntesis (Stoma) para garantizar
una óptima estabilidad primaria de las láminas. Se definió un aumento vertical de 15 mm. El espacio
mecánicamente protegido fue llenado con las partículas de hueso autólogo recogidas (Figuras 8 y 9).

Figura 8.
Vista quirúrgica del área del defecto (izquierda) y de la cresta alveolar reconstruida (derecha) con la técnica KST. Las láminas óseas autólogas fueron fijadas en la zona receptora con tornillos
de osteosíntesis, fijando las láminas linguales con tornillos anclados en las láminas vestibulares. El espacio protegido mecánicamente entre las láminas fue rellenado con hueso autólogo
particulado.

18
 Luca de Stavola Aumento vertical de la cresta alveolar mandibular con un nuevo enfoque para la obtención segura de Caso clínico hueso autólogo

Figura 9.
Vista quirúrgica del aumento realizado, de 15 mm en altura y 6 mm en anchura. El injerto se alineó a la forma anatómica básica en la región mesial y distal al área del defecto.

Figura 10.
La herida fue sellada con tres planos de sutura:
i) puntos de sutura rompefuerzas internos, ii)
puntos de colchonero horizontales, y iii) puntos
simples.

Figura 11. Figura 12.

Vista quirúrgica del nuevo hueso regenerado Se colocaron implantes en posiciones 3.1, 3.3 y 3.5.
después de 4 meses. Se produjo un remodelado óseo
mínimo y es evidente una vascularización óptima.

19
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

Figura 13.
Se realizó otro aumento óseo vertical de 2 mm junto con un recubrimiento óseo con hueso bovino y algo de
hueso autólogo. Las membranas de colágeno se estabilizaron con chinchetas de titanio y suturas de compresión.

Los colgajos fueron liberados y alargados de manera delicada. Se aplicaron puntos

de sutura rompefuerzas internos para reducir la tensión del colgajo (De Stavola yFigura 14.
Tunkel 2014) antes de dar los puntos de colchonero horizontales y los puntos simples Después de 4 meses de cicatrización se colocó un
que sellaron la herida (Figura 10). Se utilizó la misma sutura reabsorbible 5/0 en los
injerto gingival libre para mejorar la calidad de los
planos de sutura profundos y superficiales. El paciente tomó analgésicos, cuandotejidoslos y restablecer la arquitectura de los tejidos
blandos. Se preparó la zona receptora a espesor
necesitó, durante los dos primeros días tras la cirugía, y se enjuagó con una solución de
parcial.
clorhexidina (0,2 %) tres veces al día durante dos semanas después de la retirada de la
sutura. Después de 4 meses de cicatrización, se procedió a la cirugía de colocación de
implantes. Los medicamentos pre e intraquirúrgicos fueron similares a los utilizados en
la cirugía de aumento óseo. Se despegó un colgajo de espesor total en la cara vestibular y
lingual (Figura 11) y se retiraron los tornillos de osteosíntesis en el área de colocación de
los implantes 3.1, 3.3 y 3.5 (Figura 12). Se observó claramente un volumen óseo óptimo
de la cresta reconstruida. La preparación del lecho de los implantes se realizó siguiendo
las recomendaciones del fabricante (Nobel Replace y Nobel Parallel, Nobel Biocare), sin
realizar ninguna infrapreparación de los lechos para evitar generar fuerzas de tracción/
tensión en el momento de la inserción del implante. En el área del implante 3.3 se
realizó un aumento vertical adicional de 2 mm utilizando técnica de GBR con fijación de
membranas reabsorbibles (Creoss, Nobel Biocare) (Figura 13). Se cubrió todo el hueso
regenerado con una capa de injerto óseo bovino (Bio-Oss, Geistlich) para proteger la cresta
alveolar de una remodelación secundaria excesiva (De Stavola y Tunkel 2013). La herida
fue cerrada de forma pasiva con el mismo protocolo de sutura descrito anteriormente.
Después de un tiempo de cicatrización de 4 meses, se realizó una cirugía mucogingival
con injertos gingivales libres para establecer la anatomía correcta de los tejidos blandos.
Se extrajeron dos injertos libres de la región palatina izquierda y derecha, suturándolos
en la cara vestibular, crestal y lingual de la cresta alveolar después de una preparación a
espesor parcial de la zona receptora (Figuras 14 y 15). Después de un mes de maduración,
se expusieron los implantes y se procedió a la carga de los mismos.

Figura 15.
Se tomaron dos injertos gingivales libres del paladar y se suturaron al sitio receptor con el fin de aumentar el
tejido queratinizado y la profundidad del fondo del vestíbulo.
20
 Luca de Stavola Aumento vertical de la cresta alveolar mandibular con un nuevo enfoque para la obtención segura de Caso clínico hueso autólogo

DISCUSIÓN
Finalmente, se conectó una restauración en forma de puente atornillado de
zirconio
óxido (Figuras
de 16, 17 y
18).
EL AUMENTO ÓSEO VERTICAL siempre es un tratamiento difícil. Es necesario tomar en
consideración muchos factores: i) en primer lugar, la posibilidad de recurrir a un abordaje alternativo
más sencillo; ii) la colaboración del paciente, ya que son necesarias al menos tres cirugías; iii) la
habilidad general del cirujano en el manejo de los tejidos blandos y duros; iv) el riesgo relativamente
alto de sufrir complicaciones. En este caso clínico específico, en caso de optar por la restauración con
implantes, no era posible realizar tratamientos alternativos al aumento de hueso. La elección de
aplicar la técnica KST se basa en algunas ventajas especiales: i) la utilización exclusiva de hueso
autólogo como material de injerto, lo que garantiza grandes efectos inductivos y conductivos
(Schmitt y cols. 2013); ii) la posibilidad de evitar el uso de una membrana sobre el injerto,
permitiendo que los vasos sanguíneos invadan la zona injertada desde tanto los tejidos duros como
blandos (De Marco y cols. 2005); iii) el manejo del injerto tiene por objeto reducir el componente
cortical y aumentar la cantidad de injerto particulado, lo que permite una mejor penetración vascular
(Schmid y cols. 1997; Zerbo y cols. 2003; Khoury y Khoury 2007); iv) la protección mecánica y
frente a las fuerzas de tensión proporcionada por las láminas de hueso cortical, óptima al ser igual a la
del hueso normal; v) la interacción positiva entre los tejidos blandos y el injerto óseo autólogo con la
estabilización del colgajo durante la fase de cicatrización temprana; vi) el acortamiento del tiempo de
cicatrización/integración en comparación con otras técnicas. No obstante, el rendimiento de la técnica
KST depende en gran medida de la dimensión del bloque óseo obtenido. El abordaje digital descrito
permite superar este problema, ya que se puede realizar una evaluación precisa de antemano,
combinando la dimensión del bloque óseo y las líneas de osteotomía de seguridad (De Stavola y cols.
Figura 19.
2015, 2017). Aunque la férula quirúrgica indique claramente al cirujano la dirección tridimensional
Situación radiológica en la revisión después de 1 y 4 años, respectivamente.
de trabajo, se debe planificar al menos 1 mm de margen de seguridad entre las líneas de osteotomía y
las estructuras anatómicas.

CONCLUSIÓN
Figura 16.
Vista clínica del área reconstruida antes de la colocación de la restauración final. Se reconstruyó la arquitectura
completa de los tejidos duros y blandos.
ESTA PRESENTACIÓN DE CASO ha mostrado el flujo de trabajo desde el punto de vista del
diagnóstico, la planificación y la cirugía para resolver un importante defecto óseo vertical en la
mandíbula. Este enfoque puede ser replicado en cualquier situación clínica que presente un déficit
óseo de gran envergadura. La toma del injerto óseo guiada por ordenador es un enfoque valioso para
planificar la obtención del bloque de hueso de forma óptima y más segura, con el fin de realizar el
procedimiento de aumento óseo utilizando hueso autólogo como único o principal material de injerto.

Figura 20.
RELEVANCIA CLÍNICA
Análisis mediante CBCT a los 5 años en la región del 3.3: situación
ESTE inicial (izquierda), antes
ARTÍCULO de la carga
APOYA LAdelPOSIBILIDAD de tratar un importante defecto óseo vertical
implante (centro) y después de 5 años (derecha). A pesar de los mínimos cambios en la forma del hueso (líneas de
con un injerto óseo autólogo de origen intraoral mediante un enfoque guiado por ordenador.
puntos), el aspecto más importante es la reabsorción progresiva del hueso cortical en la antigua base de la cresta
El procedimiento CGBH optimizó la posibilidad de obtener la cantidad de hueso correcta para
y el engrosamiento simultáneo del nuevo hueso cortical del tejido generado en sentido vertical.
tratar el defecto y ejecutar los pasos quirúrgicos de seguridad. Además, el mundo digital
Figura ayuda
17. al cirujano a simular el procedimiento completo de aumento de tejido duro mejorando
el rendimiento
Colocación quirúrgico
de la restauración en términos de reducción del tiempo quirúrgico y gestión óptima
final atornillada.
del injerto óseo autólogo.
6. Pronóstico
El pronóstico de los implantes colocados en hueso regenerado verticalmente
similar
parece alserde los implantes colocados en hueso no aumentado, prístino (Rocchietta
200 ; Urban y 2019)
y cols.
8 cols. .
7. Mantenimiento recomendado
El paciente fue incluido en un programa de revisiones con citas cada 4 meses. El
radiológico se realizó una vez al año (Figura 19) y se tomó un CBCT de control a los 5
control
(Figura 20). La estabilidad de los tejidos duros era evidente en cada control
años
El nivel de integración del injerto y los signos de remodelación ósea en el CBCT
radiológico.
5
a los son particularmente interesantes, ya que la antigua cortical ósea en la
años
área
baseinjertada
del había sido transformada
Figuracompletamente
18. en hueso trabecular, y se
21 engrosado
había la nueva área Situación preclínica y situación clínica final después del tratamiento quirúrgico y protésico.

cortical.
Luca de Stavola Aumento vertical de la cresta alveolar mandibular con un nuevo enfoque para la obtención segura de
hueso autólogo
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22
23
 Caso clínico

EFICACIA DE LAS
MEMBRANAS NO
REABSORBIBLES PARA
24
 LA REGENERACIÓN DE
DEFECTOS SEVEROS
DEL PROCESO
ALVEOLAR.
MEMBRANAS NO
REABSORBIBLES EN
REGENERACIÓN
ÓSEA.
DINO CALZAVARA, ERIK REGIDOR, MARIO ROMANDINI, ALBERTO ORTIZ-VIGÓN.
Dino Calzavara. EFP, PhD, profesor invitado en el Alberto Ortiz-Vigón. EFP, PhD, MBA, profesor invitado e investigador en el Máster de Periodoncia, Universidad
Máster de Periodoncia, Universidad Complutense Complutense de Madrid. ThinkingPerio Research. Práctica privada en Bilbao.
de Madrid. Práctica privada en A Coruña.

Erik Regidor. MSc, máster de Periodoncia,

Universidad del País Vasco, España. ThinkingPerio
Research. Práctica privada en Bilbao.

Mario Romandini. EFP, MSc, máster de

Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid.
Grupo de investigación ETEP (Etiología y
Terapéutica de Enfermedades Periodontales y
Periimplantarias), Universidad Complutense de Correspondencia a:
Madrid.
25
Dino Calzavara dinclaz@hotmail.com

RESUMEN
Introducción
Los cambios volumétricos que suceden
tanto en tejidos duros como blandos tras la
extracción de un diente conllevan, en
infinidad de ocasiones, la necesidad de
procedimientos regenerativos previos o
simultáneos a la colocación de implantes
para poder rehabilitar de forma ideal a
nuestros pacientes. Históricamente, las
membranas no reabsorbibles se han
asociado a una alta incidencia de
complicaciones y a inconvenientes como la
necesidad de un procedimiento de retirada
de la membrana, que han conllevado que
muchos clínicos hayan descartado su
utilización. Por ello, el objetivo del presente
caso clínico es ilustrar los criterios
necesarios para utilizar membranas no
reabsorbibles de forma segura y eficaz.
Presentación del caso clínico
Se realizó una primera intervención
quirúrgica para explantar un implante
previo y realizar un injerto de tejidos
blandos sellando el alvéolo, un segundo
procedimiento para la colocación del
implante y la regeneración mediante
hueso autólogo particulado y membrana
no reabsorbible simultánea, y un tercer
procedimiento para retirar la membrana.
Además, se realizó un cuarto
procedimiento para tratar una
complicación estética a nivel de tejidos
blandos.
Discusión
Los resultados del presente caso clínico
concuerdan con aquellos descritos en la
literatura con respecto al uso de membranas
no reabsorbibles. En relación a las
complicaciones, el manejo de tejidos
blandos destaca como punto de mayor
relevancia.
Conclusión
La utilización de membranas no
reabsorbibles se describe como un
procedimiento eficaz y seguro que debe ir
acompañado de un correcto manejo de
tejidos blandos para evitar complicaciones.

Dino Calzavara Erik Regidor Mario Romandini Alberto Ortiz-Vigón

26
 Dino Calzavara y cols. Eficacia de las membranas no reabsorbibles para la regeneración de defectos severos del proceso alveolar. Caso clínico Membranas no
reabsorbibles en regeneración ósea

INTRODUCCIÓN
LA PÉRDIDA DE UNO O VARIOS DIENTES conlleva una serie de alteraciones dimensionales y
estructurales del proceso alveolar (Schropp y cols. 2003; Araujo y Lindhe 2005; Chappuis y cols.
2017). Numerosos estudios han reportado una mayor reabsorción de la tabla vestibular, pudiendo
impedir la colocación de implantes en una posición tridimensionalmente correcta y protésicamente
guiada (Benic y Hämmerle 2014).
Desde hace décadas se han investigado diferentes procedimientos de regeneración ósea guiada
con el objetivo de reconstruir procesos alveolares deficientes de forma previa a la colocación de
implantes (Sanz-Sánchez y cols. 2015; Ortiz-Vigón y cols. 2018), pero también enfocados a la
posibilidad de tratar dehiscencias o fenestraciones simultáneas a la colocación de los mismos (Thoma
y cols. 2019).
Numerosas revisiones sistemáticas han descrito resultados excelentes y predecibles de las
numerosas técnicas de regeneración ósea guiada existentes, en términos de ganancia lateral u
horizontal de forma previa o simultánea a la colocación de implantes (Elnayef y cols. 2018; Naenni y
cols. 2019; Thoma y cols. 2019). Sin embargo, los resultados en términos de aumento vertical no son
tan predecibles (Rocchietta y cols. 2018), y la aparición de complicaciones podría llegar a ser
relativamente frecuente en función del abordaje terapéutico seleccionado, pudiendo significar el
fracaso del procedimiento terapéutico (Milinkovic y Cordaro 2014; Elnayef y cols. 2017; García y
cols. 2018; Lim y cols. 2018).
La literatura ha estudiado hasta el momento la eficacia clínica de técnicas como distracción
osteogénica (Jensen y cols. 2002), regeneración ósea guiada mediante el uso de membranas
reabsorbibles (Merli y cols. 2014) y no reabsorbibles (Simion y cols. 2001; Urban y cols. 2009;
Todisco 2010; Urban y cols. 2014), y bloques de hueso (De Stavola y Tunkel 2013; Chiapasco y
cols. 2020), para lograr un aumento óseo vertical para la colocación de implantes. Si bien es cierto
que los procedimientos de regeneración vertical llevados a cabo mediante distracción osteogénica
son los que reportan los mejores datos en ganancia ósea vertical, cabe destacar el alto índice de
complicaciones poniendo en duda la eficacia final del abordaje terapéutico (Urban y cols. 2019). Por
otro lado, la utilización de bloques autólogos intraorales ha demostrado no solo una ganancia ósea
tridimensional significativa sino también un adecuado mantenimiento del volumen inicial obtenido a
largo plazo y una alta tasa de supervivencia de implantes (Rocchietta y cols. 2008; Chiapasco y cols.
2020). No obstante, son procedimientos asociados a una alta morbilidad posoperatoria, sin obviar
además la necesidad de una segunda área quirúrgica y la limitada disponibilidad.
En relación a los procedimientos de regeneración ósea guiada con membranas, las membranas
no reabsorbibles tienen la principal desventaja de necesitar un segundo procedimiento quirúrgico
para ser retiradas. Además, en caso de aparición de complicaciones podrían llegar a comprometer
el resultado del procedimiento (Fontana y cols. 2011; Cucchi y cols. 2017). No obstante, en
términos de ganancia ósea en sentido vertical se trata de un abordaje terapéutico con resultados
excepcionales. De igual manera, una revisión sistemática reciente desmiente el alto índice de
complicaciones al que clásicamente han sido asociados (Urban y cols. 2019).
Por ello, el objetivo de este trabajo es describir minuciosamente a través de un caso clínico todos
los detalles para poder llevar a cabo satisfactoriamente procedimientos de regeneración vertical
mediante el uso de membranas no reabsorbibles.

CASO CLÍNICO
1. Problema de la paciente
Mujer de 36 años de edad que acude a consulta refiriendo problemas de inflamación de las encías,
sangrado y enrojecimiento alrededor de un implante en incisivo central superior
(21), que le fue colocado hacía 4 años.
6. Pronóstico
La reconstrucción ósea de la dehiscencia existente en la colocación del implante, dotando al
implante de una tabla vestibular con un grosor considerable, mejora el pronóstico del mismo,
teniendo en cuenta que la literatura describe una mayor remodelación ósea fisiológica y patológica
cuando dicha tabla vestibular es <1,5 mm (Monje y cols. 2019).

7. Mantenimiento recomendado
Durante la fase tratamiento se realizaron mantenimientos periodontales trimestrales, mientras que
una vez finalizado el tratamiento se estableció un individualizado programa de mantenimiento cada 6
meses.

27
a) c) d) a)
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

Figura 12. Figura 16.

a) b)
De acuerdo a la posición tridimensionalb) adecuada Sutura.
del implante protésicamente guiada, se dejaron
Figura 25. Figura 26.
expuestos los 2 mm más coronales del implante.
Situación de los tejidos blandos a los 6 meses de la realización de la última intervención y a los 3 meses de la Imagen frontal a los 3 meses de la colocación de la
colocación de la prótesis definitiva: a) aspecto oclusal sin la corona; b) aspecto vestibular con la corona definitiva prótesis definitiva. b)
colocada.

Figura 23.
Maduración del tejido tras 2 meses de la
Figura 22.
DISCUSIÓN
Corona provisional atornillada sobre el implante.
realización de la segunda fase quirúrgica y LOS RESULTADOS DEL PRESENTE CASO CLÍNICO concuerdan con los encontrados en la
Figura 1. Figura 2.
colocación del provisional.
Sonrisa inicial donde se aprecia una dehiscencia de tejidoliteratura,
blando en laque ofrecen
corona de 21 ylacoloración
utilización de de
morada membranas
la no reabsorbibles como
Visión intraoral con un abordaje
evidente coloraciónterapéutico
morada
Figura
Figura 8.
20. Figura 13. exitoso en procedimientos de regeneración vertical (Chiapasco
mucosa periimplantaria. y cols.
de la mucosa 1999). Chiapasco
periimplantaria y cols.
de 21 y desnivel de
Exploración radiográfica
El hueso neoformado tridimensional:
encontrado debajoa) de
en Se
la membrana
la sección
coloca unmesio-distal
pilar
cubredelos defecto
2 mm devertical
cicatrización de 2 en
mmlocalización
superficie deque
de altura. Los
implantaria 21; b) elexpuestos del implante,
2 mm
en más losgingivales
2 mm del entre
pilar los dos incisivos
a) (1999) compararon la utilización de membranas no reabsorbibles
los márgenes con chips
b) de hueso autólogo y la
marcado del defecto;
procedimiento c) sección
anterior quedaronvestíbulo-palatina; y d)
lossimulación
de cicatrización,
supracrestales del
pilarimplante
cubren
2 mm del la quede
dedistancia se 4vamm
cicatrización. a colocar
del defecto a)4,1
(Bonevertical
Level x 12 por debajo
y quedan b)
del colgajo palatino
centrales.
Straumann®) y marcado en rojo del volumen previamente
óseo a añadir utilización de bloques
en sentido horizontal
adelgazado.
de hueso
y en amarillo autólogo
en sentido sin el uso adicional
vertical.
Figura de
17. una membrana. En este estudio no
Figura 4. encontraron diferencias estadísticamente significativas en Retirada de suturas
las tasas a lasde
de éxito 2 semanas.
ambos
Retirada del implante de forma atraumática con un explantador (Impl Retrieval Instrument Ext Hex & Tri-Channel
Figura 14. procedimientos, siendo estas de 93,3 % y 90,9 % respectivamente a 2 años de seguimiento después
Partículas de hueso autólogo corrigiendo ela) NP/RP 22 mm, Nobel Biocare®). d) g)
de la carga protésica. Además, del mismo modo que se realizó en el presente caso clínico, reportaron
defecto vertical remanente y sobrecorrigiendo el
que durante la planificación de este tipo de escenarios clínicos debería considerarse una
defecto horizontal.
sobrecorrección del defecto, anticipándose a la interposición de tejido conectivo debajo de la
Figura 7.
membrana no reabsorbible (Chiapasco y cols. 1999). Figura 27.
Cicatrización del injerto a los 3 meses: a) aumento
3. ObjetivoEn delestatratamiento
misma línea, Urban y cols. (2009) utilizaronImagen frontal al de
demembranas
añoe-PTFE
volumen del tejido
y medio dey lahueso
colocación de
autólogo
blando en sentido vertical;
Rehabilitar a la paciente
particulado con una de
para el tratamiento corona
defectos implanto-soportada
de cresta atróficos. En
b) y horizontal. en
la prótesis definitiva.
el posición
momento de de
la 21 sobre
reentrada de los
a) b)
implante
b) un 35 con salud
pacientes periimplantaria
tratados,
e) c)
registraron y
un con
aumento un resultado
vertical medio estético
de 5,5 ±satisfactorio.
2,29 mm. Si bien es cierto que
la reabsorción registrada durante el primer año de seguimiento fue de 1,01 ± 0,57 mm, los niveles a)
a) óseos
Figura 29.
4.Factoresmodificadores periimplantarios se mantuvieron estables c) b) hasta los 6 años de seguimiento, d) la tasa de
Figura 5. Seguimiento radiográfico del caso: a) radiografía periapical realizada el día del
supervivencia fuesegundo
del 100procedimiento
% y la de médicos éxito del 94,7 % (Urbanyyera cols.una2009).
Injerto de quirúrgico; b) radiografía
tejido conectivo
La paciente no refería antecedentes
periapical realizada a los 6 meses del segundo procedimiento quirúrgico; c) radiografía
tuberositario
de interés paciente no
Años más tarde, elperiodontal
mismo grupo estabilizada de investigación, publicó una serie detécnicas
casos en los
periapical realizada
epitelizado en el área central. al año y medio de haber Presentaba
fumadora.
colocado la prótesisenfermedad
definitiva. y fue instruida en deque el
higiene
protocolo regenerativo empleado era una membrana no reabsorbible de titanio de
oral para un adecuado control de la placa
politetrafluoretileno denso (d-PTFE), bajo la cual se colocaba una mezcla de hueso autólogo
bacteriana. particulado con un xenoinjerto. En los 19 pacientes tratados la ganancia media fue de 5,45 ± 1,93
c)
a) 5. Tratamiento f)
mm (Urban y cols. 2014).
Teniendo en A este respecto,escasa
cuenta la en relación predictibilidad de los procedimientos
al tipo de politetrafluoretileno (expandido reconstructivos
vs. denso), Ronda y
defectos
de intraóseos periimplantarios
cols. (2014) realizaron un ensayo clínico aleatorizado para y la más que posible 28.recesión
Figurainvestigar posoperatoria
las diferencias. La ganancia b)
margen
del mucoso
vertical periimplantario,
media fue de 5,49 mm para quelos deterioraría
pacientes tratados aún más
con
Imagen el alresultado
membrana
lateral estético,
de e-PTFE,
año y medio de sede
y de 4,91
la colocación
la
Figura 24.
posibilidad
descartó c)
mm parade losmantener
pacientes tratadosel implante. con membrana De modo que
de d-PTFE, elsin
laFiguraplan
18.
prótesis
d) Se evidenciaTejidos
de tratamiento
diferencias
definitiva. estadísticamenteconstaría de
a) Maduración del tejido a los 6 meses de la colocación del provisional. una mejoría
blandosdea lalospapila
6 meses sanos sin signos de
retirada
la del implante
significativas paraanterior
los 23 y
pacientesla colocación
tratados.
entre 21 y 11, falta volumen entre 21 y 22, y los márgenes gingivales de 21 y 22 son de uno nuevo.
más altos
infección
Se planificó
que los dientes
o dehiscencias:
que para llevar
a) oclusal; b) vestibular.
FiguraPor
3. otra parte, es probable que una
9.
21. cabo
a
Figura de el
las
15.
contralaterales tratamiento
decisiones
11 y 12, que planteado
más
respectivamente; se pueda
b) serían
debatir
incisión con necesarios
sea
acceso si colocar
apical; c) tres
el
colocación procedimientos
Figura
de 10.
dos injertos de conectivo,
implante
a) Tejidosóseo
Volumen de forma
blandos a losen
ganado simultánea
3tridimensional:
meses a a)
la en
sentidodehorizontal. regeneración
Membrana
la realización del
másinjerto; ósea
b) 21con
no reabsorbible
enincisión membranas
crestal sobre nozona
de politetrafluoretileno
el la reabsorbibles
reborde denso
alveolar con ootro
edéntulo, hacerlo
yrefuerzo en la
depequeño
titanio (d-PTFE
Después Citoplast®).
en 22; de elevar el colgajo a espesor completo
Exploración radiográfica
quirúrgicos.
la reconstrucción
uno grande 3D se aprecia
que cubre en vestibular
también la escasa presencia
interdental, más d) sutura.
reentrada.
ligeramente Un estudio
desplazada
de hueso alrededor haciamulticéntrico
del implante; el aspecto
5.retrospectivo,
b) en lavestibular,
sección . Primer
mesio-distal que
e incisionesdefectos evaluó
oblicuas
procedimiento 123 implantes
interdentales;
verticales en c) detalle
quirúrgico
zona colocados
de la incisión
interproximal del dede forma hacia vestibular se aprecia tejido blando
descarga
implante;distal
simultánea adela12;
c) marcado d) ylosdistal
regeneración
de de 23.
defectos; vertical,
d) seccióndescribió que el comportamiento
oclusal; e) marcado del defecto infraóseoatipo 5 años
bañera eraen similar
el tercio al de rellenando el defecto óseo vertical.
coronal del implante; f) marcado del defecto
Se
1 procedió
horizontal; g)
a la
sección
retirada del
vestíbulo-palatina en
implante
el centro del
de forma
implante
atraumática con un explantador (Impl
aquellos implantes colocados en hueso no regenerado, reportando una tasa de éxito del 97,5 %
Por último, se realizó Una vez
Retrieval preparado
Instrument el lecho
Ext Hex del
&mediante nuevo implante
Tri-Channel NP/RP se a procedió
22 mm, Nobel a laBiocare®)
colocación del 4).
(Figura
donde
(Simion se aprecia
y cols.la 2001).
ausencia
b) lavestibular.
de la tabla
Además, liberación
reportaron quedel colgajo
la mayor vestibular
ganancia se obtuvo cuando laincisionesmembrana no
espesor parcial, eliminando siendo
Posteriormente,
así la
Tras este
posible
mismo, este un implante
se
procedimiento
tensión
reabsorbible se combinaba con hueso autólogo. De forma más reciente, un ensayo clínico legró tipo
provocadael se Bone
lecho colocó
por Level
del lasimplante
una (Straumann®).
fibras corona y se
musculares preparó
provisional De acuerdo
un sobre
atornillada a la
a posición
espesor
sobre elparcial
insertadas en el área, para
aleatorizado, en el que se comparabaenlaimplante tridimensional
el
cubrir
( aspecto
Figuras todo 22 nuestro
23)
y adecuada
vestibular. Se
procedimientodel
obtuvo
colocación de implantes de forma simultánea a la implanteun protésicamente
injerto
regenerativo de tejido
traccionando guiada,
conectivo se dejaron
tuberositario expuestos
5.2 . Segundo procedimiento quirúrgico
supracrestales
epitelizado los 2ymm más coronales del implante (Figuras 12 y 13).
coronalmente,
regeneración
Se realizó
vertical
una
consiguiendo
incisión
con membranas
crestal
o unreabsorbibles
Nocierre
parcialmente
sobre
obstante,
el . y se
primario
reborde
y no suturó sinen
transcurridos
reabsorbibles
alveolar
el sobre
tensión con 2 meses
edéntulo,
hueso previamente
(Figura se16).
autólogo
ligeramente
pudo preparado,
observar
desplazada
un dejando
colapso la parte epitelizada
del
En
particulado,esta ocasión,
encontró también
resultados el
se
blandoPosteriormente,
aspecto
liberó
en tejido
similares, oclusal
interproximal.
el contacto
describiendo ambos se
enfocado
delprocedió
De a
provisional
ahí
protocolos que a
realizar
comoobtener
se tipoel
realizase hueso
sellado
Maryland
predecibles, un autólogo
del
últimolecho
para no de la
implantario
procedimiento cortical externa
(Figura
enfocado 5).dea lala
2. Diagnóstico
hacia el aspecto vestibular desde
mandibular
Una lasvez líneas ángulo
mediante
finalizado elde
un los dientes(Safescraper®).
rascador
procedimiento adyacentes
quirúrgico, (11 seycolocó
Se 22).
colocaron las partículas
un provisional tipode hueso
generar
satisfactorios
A la exploraciónpresión
y estables sobre los
a 6 años
extraoral tejidos
de reconstrucción
ramablandos.
seguimiento,
la paciente
sin
muestra La deretirada
la
diferencias
una de suturas
estadísticamente
línea deintervenida,
sonrisa fue a las
significativas
alta 2 semanas
dejando
entre
visible y no
Posteriormente,
ellos (Merli yningún
se margen
apreció cols. 2014).setipo
continuó
Dedemodo con
autólogo
libre
que,
complicación la
deincisión
corrigiendo
contacto
considerando alatravés
pocael
con
ni dehiscencia de
área
evidencia los
defecto
(Figura surcos 17).deexpectativas
vertical
disponible 11 y 12 hacia
alremanente
considerando
respecto, si es mesial
y Figura
sobrecorrigiendo
la19.inflamación posterior el defecto
el deellaimplante
restauración Maryland
papila.
implanto-soportada, y comenta tener estéticas
yposible
22 y colocar
23 hacia distal, realizando yal
en la posición incisiones
compensando
procedimiento
horizontal,
5. . adecuada
Cuarto oblicuas
la
procedimiento ausencia
quirúrgico
tridimensionalmenteinterdentales
de volumen
(Figura
y
quirúrgico con 6).
la imitando
suficiente los
tridimensional diseños de forma homogénea
a los 6 mesesadelo largo
elevadas primaria,
(Figura 1). inherente Aspecto de la membrana color
quirúrgicos
estabilidad
5.3.ATercer descritos
procedimiento se podrá para colgajo
toda
posicionar
de
quirúrgico
Se La deforma
el
de
realizó avance
área
retirada una coronal
quirúrgica
simultánea
de suturas
incisión múltiple.
(Figura
a ala regeneración
fue
fondo a 14).
las
de Finalmente,
2 vertical con
semanas
vestíbulo oy se
no
con realizaron
se
accesoapreció apicalningún tipo
correcto sin signos de infección.
(Calzavara de y complicación
cols. 2016),
la exploración clínica lasse 4aprecia un enrojecimiento del margen
descargas
membranas
A los 6 meses seen verticales
no reabsorbibles
realizó en (Milinkovic
líneas
la reentrada
y se ni A ángulo
para y Cordaro
continuación,
dehiscencia.
unretirar distales
lade 2014;
membrana se
A nivel decubrió
Elnayef
no≥6 12yycols.23
todo
prostodóntico,
reabsorbible inclinadas
2017;el hueso
(Figuras sedeañadió
Urban yla
hacia mucosa
cols. distal,
autólogo2019).
resina particulado
en la zonautilizando del póntico
periimplantaria
mientras que en eleste posición
aspecto de 21colocó
palatino
membrana con
ligeramente no
el
injerto
profundidades
solamente reabsorbible
provisional
tejido
dea de
los
conectivo
sondaje
se realizaron incisiones
tejidos mm para mejorar
combinadasFigurael
intrasulculares
politetrafluoroetileno
blandos. Durantedenso
11.volumen de tejidos
con
en
los con refuerzo
3retirada
siguientes de
del tejidomeses
blando quese realizó
18 y 19). Durante procedimiento una
interproximales
acercando
blandos se pudo e comprobar
intentar conseguir
que los 2papila
mm de
entre
superficie
21 y 22
Después (Figura
de la 24).
sangrado
los
Figura 6. Figura dientes
30. y adyacentes
supuración (Figura al espacio
(
un 2).
d-PTFE edéntulo (Figura
Citoplast®),
seguimiento 9). De
fijándola
mensual esta
con
(Figura forma
dos
7). se procedió
chinchetas en a
la elevar
parte
rellenaba más
tanto apical
el defecto del
vertical aspecto
como el
implantaria
a) Sutura del injerto
Sonrisa que en
en el sobre previamente
final. el titanio
procedimiento A los 3
anterior
meses de
quedaron
la última supracrestales
intervención se
estaban
procedió
cubiertos
a la toma de impresiones
el A la
colgajo exploración
a espesor radiográfica
completo haciase observa
vestibular, vestibularuna y
estirándolapérdida
preparar
se hastaóseael marginal
lecho
palatino del ≥3
nuevomm, lo
implante
defecto residual del anterior implante.
aA las 12 semanas realizó unde 11 yy implanto-soportada
nuevo utilizando
CBCT paraen el centro
analizar la del aspecto
disponibilidad palatino
ósea 25, una
CONCLUSIÓN
preparado,por hueso neoformado,
epitelizada en el y que implante
nivel de
para
losfinalizar
aspectos con
mesial
una corona 22 había una ganancia atornillada (Figuras 26,
ysobre
dejando la parte
(cual
Figuras
de
aspecto oclusal;l
unido
nivel
b) 10
de
ay11).
cicatrizaciónladelsituación
inserción con
injerto a la clínica
única
respecto
2 ,
enchincheta
28,
ausencia
tridimensional
29
al 30)
de datos
también
para
procedimiento
y
exploratorios
para
la colocación fijarla.
anterior de un
(Figuras
previos
Además,
implante,
20 y
se
para podría
conseguir
donde
21). se podíauna apreciar
mayor estabilidad
un defectose
semana. diagnosticar como periimplantitis (Figura
utilizaron 3). dos
EL PRESENTE ARTÍCULO muestra
tanto
óseo . otras
en sentido
7 la posibilidad chinchetas
horizontal en elcomo
(8 mm) aspecto vestibular
en sentido
de regenerar defectos óseos tridimensionales
a nivel(4cervical
vertical mm) (Figura(Figura 15).
8).
simultáneos a la colocación de implantes mediante el uso de membranas no reabsorbibles.

RELEVANCIA CLÍNICA
Justificación científicadel artículo
La colocación de implantes en la posición tridimensional ideal conlleva en ocasiones la aparición de
dehiscencias óseas que pueden comprometer la salud de los implantes a medio-largo plazo.

Hallazgos principales
28
 Dino Calzavara y cols. Eficacia de las membranas no reabsorbibles para la regeneración de defectos severos del proceso alveolar. Caso clínico Membranas no
reabsorbibles en regeneración ósea

La utilización de membranas reabsorbibles sobre hueso autólogo particulado simultánea a la colocación del
implante se postula como un procedimiento eficaz en el tratamiento de defectos de cresta.

Implicaciones prácticas
Un correcto manejo de tejidos blandos será esencial para obtener un cierre primario y sin tensión que reduzca
drásticamente el riesgo de posibles complicaciones que podrían llegar a comprometer el resultado final.

29
Periodoncia Clínica
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i
m
p
l
a
n
t

p
l
a
c
e
m
e
n
t
:

s
y
s
t

31
 PUBLICIDAD

32
33
Caso clínico

34
EFICACIA CLÍNICA EN
EL TRATAMIENTO
DE DEFECTOS
CRÍTICOS DEL
PROCESO ALVEOLAR
MEDIANTE
ALOINJERTOS ÓSEOS
CORTICALES.
ERIK REGIDOR, SERGIO MORANTE, RAMÓN LORENZO, ESPERANZA GROSS, ALBERTO ORTIZ-VIGÓN.
Erik Regidor. MSc, Máster en Periodoncia y Alberto Ortiz-Vigón. EFP, PhD, MBA, profesor invitado e investigador en el Máster de Periodoncia, Universidad
Osteointegración por la Universidad del País Vasco Complutense de Madrid. ThinkingPerio Research & Arrow Development, Bilbao.
UPV/EHU. ThinkingPerio Research & Arrow
Development, Bilbao.

Sergio Morante. EFP, PhD, profesor invitado en el

Correspondencia a:
Máster de Periodoncia, Universidad Complutense de
Madrid. ThinkingPerio Research, Guadalajara. Erik Regidor erik@ortizvigon.com

Ramón Lorenzo. EFP, MSc, profesor invitado en el

Máster de Periodoncia, Universidad Complutense de
Madrid. ThinkingPerio Research, Madrid. Agradecimientos Quisiéramos agradecer el inestimable trabajo realizado por el Dr. Jordi Navarro con su contribución en
la documentación del caso clínico utilizado en el presente artículo. Además quisiéramos mostrar nuestro
Esperanza Gross. MSc, máster en Odontología
agradecimiento a la Dra. Lidia Zarzuela por la confección de la prótesis implanto-soportada y a la Dra. Nieves Albizu y a
restauradora basada en nuevas tecnologías por la
la técnico de laboratorio de Real CAD Innovation Design SL la Srta. Maria Basterra por la colaboración en el análisis
Universidad Complutense de Madrid. ThinkingPerio
volumétrico del presente caso clínico.
Research & Arrow Development, Bilbao.

35
RESUMEN
LOS INJERTOS ÓSEOS DE ORIGEN
AUTÓLOGO han sido el gold standard en la
reconstrucción de defectos críticos del
proceso alveolar. No obstante, la morbilidad,
posibles complicaciones, la necesidad de una
segunda área quirúrgica y la limitada
disponibilidad han supuesto el desarrollo de
estudios de investigación en busca de
alternativas que reduzcan estos
inconvenientes. Existe cada vez más
evidencia que respalda el uso de aloinjertos
como alternativa, demostrando resultados
similares en términos de ganancia ósea
vertical y horizontal, salud y supervivencia de
implantes y mantenimiento del volumen
obtenido reduciendo la morbilidad y el riesgo
de complicaciones. Por ello, el objetivo
principal de este artículo es ofrecer una visión
general de la eficacia clínica de los
aloinjertos en la reconstrucción de procesos
alveolares atróficos para la colocación de
implantes dentales.

Erik Regidor Sergio Morante Ramón Lorenzo Esperanza Gross Alberto Ortiz-Vigón

36
 Erik Regidor y cols. Eficacia clínica en el tratamiento de defectos críticos del proceso alveolar mediante aloinjertos óseos corticales Caso clínico

INTRODUCCIÓN
LOS IMPLANTES DENTALES se utilizan desde hace décadas como soporte de restauraciones
unitarias y múltiples para reemplazar dientes ausentes o con pronóstico imposible, presentando una
alta predictibilidad a largo plazo en pacientes total o parcialmente edéntulos. No obstante, la pérdida
de uno o varios dientes supone una reabsorción fisiológica del proceso alveolar que podría alcanzar
una reabsorción de hasta el 50 % de la anchura durante el primer año, dando lugar a rebordes
alveolares atróficos que dificultan o imposibilitan la colocación de implantes (Schropp y cols. 2003;
Chappuis y cols. 2015) (Figuras 1 y 2). Teniendo en cuenta la creciente demanda estética que existe
en la actualidad, huelga decir que un alto porcentaje de procedimientos de colocación de implantes
están asociados a aumentos óseos previos o simultáneos (Rocchietta y cols. 2018).

PRINCIPIOS BIOLÓGICOS DE LA
REGENERACIÓN ÓSEA
LOS PROCEDIMIENTOS DE REGENERACIÓN ÓSEA se fundamentan en una serie de principios
biológicos de cicatrización que juegan un papel esencial para lograr éxito.

Cierre por primera intención

Independientemente del abordaje quirúrgico, el manejo de los tejidos blandos y el cierre primario
son factores clave para asegurar un ambiente propicio para la curación de la herida. Para poder
conseguir y mantener el cierre primario de la herida, el colgajo debe cubrir el área regenerada y
tras ser suturado mantenerse inmóvil y sin tensión (Hammerle y Jung 2003).

Proliferación y diferenciación celular

La aparición de células angiogénicas y osteogénicas que promueven la regeneración ósea sucede tras
una adecuada proliferación y diferenciación celular. El periostio, el endostio de las paredes del
defecto y la médula ósea son las principales fuentes de células con capacidad osteogénica (Nyman
1991).

Estabilidad del coágulo y mantenimiento del espacio

Tabla 1. Características metodológicas de los estudios que
Si el coágulo es estable dará inicio a la formación de tejido de granulación, que posteriormente se
transformará en una matriz osteoide o matriz provisional y finalmente se mineralizará y transformará
en hueso maduro (Gruber y cols. 2017). Para lograr la estabilidad del coágulo es necesario
proporcionar un espacio físico mediante el uso de alguna estructura, ya sea injerto óseo, membrana o
combinación de ambas, que ofrezca estabilidad mecánica y asegure la exclusión del crecimiento de
células epiteliales y conectivas provenientes del colgajo (Melcher 1976). De esta forma, las células
pluripotenciales y osteogénicas, que son de crecimiento más lento, repoblarán el defecto de forma
predecible (Nyman 1991).
analizan injertos óseos alogénicos para aumento óseo horizontal.

Pacientes/ Anchura ósea Tiempo hasta IOI Tiempo hasta carga

Estudio Tipo de injerto GOH (mm) Tipo prótesis
implantes basal (meses) (meses)

Contar 2009 15/51 NR FFBA NR 8-11 NR NR

Nissan 2011 24/85 ≤3 FDBA 5,6 ± 1 mm 6 3 PFSI

Orsini 2011 10/14 1,5-2,8 FFBA 4,6 ± 0,5 mm 5 5 CU

Acocella 2012 16/34 2-4 FFBA 4,1 ± 0,8 mm 4-9 4 PFSI

Novell 2012 15/53 NR FDBA NR 4-6 4-6 NR

Chiapasco 2015a 19/117 ≤3 FFBA NR 5-7 5-6 NR

Aslan 2016 11/32 <5 DFDBA 1,7 ± 0,1 mm 5 3 PFSI

Deluiz 2016 58/268 NR FFBA NR 4-6 4 PFSI

37
Periodoncia Clínica
a)
02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’
a)

a)

Ahmadi 2017 10/10 2-4 FDBA NR 7 NR CU

Silva 2017 20/50 b) b) ≤6 a) FFBA 4 ± 0,7 mm c)b) 6 d)6 CU b)

Figura 1. Figura 3.
ChaushuFigura
20195. 14/26 NR NR 5 ± 0,5 mm 6 Figura 6.
3 PFSI & CU
Situaciónfinal
Posición clínica
de basal vestibular
las láminas. del sector
a) Imagen posterior
vestibular; b) mandibular.
Procedimiento
Imagenquirúrgico
oclusal. de reconstrucción mediante aloinjerto óseo. a) Vista de perfil del diseño quirúrgico
Situación clínica inmediata posoperatoria.
CU: coronas unitarias; DFDBA: demineralized freeze-dried tunelizado; b) Manipulación
bone allograft; del aloinjerto
FDBA: freeze-dried en láminaFFBA:
bone allograft; (Oragraft®
fresh Cortical Plateallograft;
frozen bone 30x15x1mm, a)LifeNet
GOH: Imagen Health,
gananciavestibular;
ósea b) Imagen oclusal.
horizontal; NR: no reportado; PFSI: prótesis fija sobre implantes.
Salugraft Dental); c) Vista oclusal del acceso quirúrgico tunelizado; d) Posición de la lámina oclusal y mediciones.

c)
CICATRIZACIÓN DE LOS
INJERTOS
ALOINJERTOS
ÓSEOS
HASTA LA FECHA,
radiográficos,
reconstrucción
el hueso
describe
de
ÓSEOS
EXISTE EVIDENCIA CIENTÍFICA QUE, apoyándose en análisis histomorfométricos y
autólogo
porcentajes
defectos óseos
se ha considerado
variables
tanto
gold standard
elpara
en términos
horizontales como
de la
formación de hueso vital
verticales,
el uso de aloinjertos (Becker y cols. 1994; Becker y cols. 1996).
con Ademásteniendo
se les ha
respaldo
comouna una consolidada evidencia
menorcientífica (Cordaro y cols. 2002). Enconesteel de
a) b) mayor reabsorción
asociado
numerosos estudios
y una
describen resultados
remodelación
altamente
al comparar
satisfactorios
su uso
en pacientes
sentido,
autólogos (Spin-Neto y cols. 2013a, 2013b, 2015; Lumetti y cols. 2014a). No
injertos
d) asometidos
procedimientos
numerosas series de de reconstrucción
casos han reportado ósea mediante injertos óseos
buenos resultados autólogos
en términos de para
ganancia
Figura 8. obstante,
posterior colocación de implantes en términos de ganancia ósea y mantenimiento
Situación clínica a los 4 meses.
Figura 4.
la horizontal y supervivencia de los implantes con seguimientos de hasta 5 años (Contar
ósea
Estabilización de las láminas vestibular y oclusal
volumen
dely cols. 2009; (Sanz-Sánchez
Orsini y cols. y cols.
2011;2015),
Acocella demostrando
y cols. 2012; además
Nissanuna supervivencia
y cols. 2012; Novell y salud
y cols.de
mediante microtornillos. a) Lámina oclusal implantes comparable a aquellos colocados en hueso prístino
201; Chiapasco y cols. 2015a; Aslan y cols. 2016; Deluiz y cols. 2016; Ahmadi y cols. 2017; (Clementini y cols.
fijada; b) Colocación y adaptación del aloinjerto Estos
2012).
Silva yresultados
cols. 2017;están Chaushuasociados
y cols.a2019)
las propiedades
(Tablas 1 y biológicas
2) (Figurasde 8, los
9 y injertos
10).
particulado en el interior del defecto; c) Fijación 2osteoconductividad,
(autólogos osteoinducción y osteogénesis). Sin embargo, la utilización de
de la lámina vestibular sellando el defecto;
d) Colocación de plasma rico en factores de
autólogos
injertos también se asocia a inconvenientes tales como la limitada
crecimiento (Endoret®, BTI Biotechnology intraoral
disponibilidad
c) (Cremonini y cols. 2010),d)la alta morbilidad tanto en el área donante como en
Institute) sobre el injerto óseo. el área receptora (Cordaro y cols. 2002; Cordaro y cols. 2011; Nkenke y Neukam
Figura 2.
e2014),
incluso el riesgo de alteraciones sensoriales (von Arx y cols. 2005). Con el objetivo
Situación
Figura 7. radiográfica inicial. a) Vista del plano axial; b) Vista del plano sagital; c) Reconstrucción tridimensional;
d) Radiografía
Radiografía periapical
panorámica.
inmediata posoperatoria. reducir
de estos inconvenientes, se están llevando a cabo estudios de investigación
injertos
con de origen no autólogo, tales como injertos de origen xenogénico o aloinjertos
y(Sanz
cols. 2019; Di Raimondo y cols. 2020). Durante las últimas décadas, los injertos de origen
xenogénico probablemente han sido los injertos óseos más empleados para
tipo de procedimiento reconstructivo (Ortiz-Vigón y cols. 2018). No obstante, este tipo
cualquier
El aloinjerto liofilizado se puede injertos utilizar
óseos de dos formas:
carece de capacidaddesmineralizado b)
osteogénica, (DFDBA)
y este inconveniente podría suponer
o mineralizado (FDBA). La mineralización de del FDBA provoca una reabsorción más
limitación
una de este tipo de
lenta, por lo que mejora su osteoconductividad Los aloinjertos, por conelrespecto
contrario, al DFDBA;
presentan novarias
obstante,de las propiedades de los
la desmineralización del material biomateriales.
permite una exposición más rápida del colágeno
Figura 9. autólogos,
injertos como la osteoinducción y la osteoconducción (Acocella y cols. 2012). Basado
y de los factores de crecimiento estas o proteínas
propiedades morfogenéticas
biológicas, el óseas
uso de (BMPs) (Mellonig
aloinjertos se ha incrementado
Análisis volumétrico comparando situación basal
y cols. 1981a, de 1981b). Las proteínas en morfogenéticas óseas
Bone Morphogenetic
o 2009; Acocella y cols. 2012; Nissan y cols. 2012)
previa al primer procedimiento regeneración en los últimos
exponencialmente años (Contar y cols.
Proteins
vs. situación (BMPs)
a los 4 meses previo aregulan
la segunda la diferenciación celular y juegan un papel fundamental en el
(Figuras 3, 4, 5, 6 y 7). No obstante, la formación ósea tras el uso de aloinjertos
crecimiento
intervención de vasos
(colocación de implantes). a) sanguíneos, la revascularización del injerto y la secreción de células
más tiempo y resulta en una menor cantidad de hueso neoformado en comparación
Superposición de archivos STL; b) Ganancia en
osteoprogenitoras desde el hueso requiere
a) del paciente al injerto óseo. 2014;
Por este c)motivo el DFDBA
sentido horizontal; c) Ganancia en sentido vertical. los injertos
con osteoinductivaautólogos (Liu y Kerns Chiapasco y cols. 2015a). Además, hace años, con
puede tener una mayor capacidad
Tabla 2. Resultados de supervivencia, pérdidaeste tipo de
ósea marginal, injertos
% de
que el FDBA,
existíae índice
hueso neoformado
aunque
la posibilidad deeste
de complicaciones
potencialde enfermedades,
transmisión
en los estudios de injertos aunque
óseos alogénicos para aumento óseohoy
horizontal.
depende de la calidad y cantidad día de el
con matriz
tipo ósea
de en el material
procesados y los de injerto.aAlos
controles estequerespecto,
se someten, el riesgo de
un estudio Seguimiento en
Estudioque analizaba el DFDBA de diferentesPérdidabancos óseade tejido reportó una enorme
(meses) es extremadamente bajo (Zamborsky y cols. Análisis
Supervivencia marginal histomorfométrico (%) Complicaciones
variabilidad en el potencial transmisión
osteoinductivo y la asoció con la edad de los sujetos donantes,
describiendo un mayor potencial 2016). cuanto más jóvenes eran (Schwartz y cols. 1998).
Contar 2009 24-35 100 % NR NR EI: 1

Nissan 2011 12-66 95,3 % NR NFH: 40 ± 28, IR: 20 ± 24, TC: 27 ± 21 NR

Orsini 2011 24 100 % NR NFH: 58 ± 25 PTI: 1

Acocella 2012 18-30 100 % NR Hueso no vital: 62 ± 12 EI: 1

Novell 2012 12-60 100 % NR NR EI: 1, FI: 1

Chiapasco 2015a 20-32 90,2 % 1,9 ± 1,4 mm NR DH: 14, PPI: 5, PTI: 2

Aslan 2016 24 100 % NR NFH: 40 ± 25, IR: 40 ± 21, TC: 19 ± 15 Ninguna

Deluiz 2016 12 94 % NR NR DH: 5, PPI: 4, PTI: 3

Ahmadi 2017 12-18 100 % 2,0 ± 0,7 mm NFH: 33 ± 11, IR: 37 ± 19, TC: 29 Ninguna
38
 Erik Regidor y cols. Eficacia clínica en el tratamiento de defectos críticos del proceso alveolar mediante aloinjertos óseos corticales Caso clínico

Silva 2017 20-42 96 % NR NFH: 32 ± 1, IR:15 ± 0, TC: 54 ± 1 EI: 6

Chaushu 2019 12-54 100 % No POM más allá de NFH: 42, IR: 17, TC: 41 EI: 6, PPI: 6, PTI: 2
1.ª espira
DH: dehiscencia; EI: exposición injerto; FI: fractura injerto; IR: injerto residual; NFH: nueva formación hueso; POM: pérdida ósea marginal; PPI: pérdida parcial injerto; PTI: pérdida total
injerto; TC: tejido conectivo.

Figura 10.
CBCT transcurridos 4 meses del procedimiento de aumento y previo a la planificación de los implantes.
Tabla 3. Características metodológicas y resultados en cuestión de supervivencia, ganancia ósea horizontal e índice de complicaciones en estudios que comparan injertos óseos alogénicos con injertos
autólogos para aumento óseo horizontal.

Tiempo Tiempo
Pacientes/ Tipo de Seguimiento
Estudio hasta IOI hasta carga Prótesis Supervivencia GOH Complicaciones
implantes injerto meses
(meses) (meses)

Kloss 2018 42/42 21: AB 6 6 Coronas 6 100 AB: 5,1 ± 1,5 mm Ninguna
21: FDBA unitarias FDBA: 5,2 ±
1,4 mm
AB: autologous bone.

39
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

Figura 11.
Imagen clínica en la que se aprecia la integración de los aloinjertos una vez elevado un colgajo a espesor
completo durante el segundo procedimiento quirúrgico.

La evidencia científica disponible reporta una tasa de hueso neoformado que

entre el 32 y el 58 % (Figura 11). En estos análisis histomorfométricos se ha
oscila
evidenciar
podido que del 15 al 40 % de la muestra es injerto óseo residual, y del 19 al
podría
54 % ser tejido conectivo. En esta línea, los estudios que comparan su uso
injertos
con el de autólogos reportan una ganancia horizontal de 5,1 mm con el uso de
autólogos,
injertos y de 5,2 mm con el uso de aloinjertos (Kloss y cols. 2018) (Tabla 3).
que analizan
Estudios la ganancia obtenida con el uso de aloinjertos describen una ganancia
horizontal
ósea media de 4,79 mm (Monje y cols. 2014), y vertical media de 4,03 mm
y(Macedo
cols. 2012). Por tanto, la evidencia científica sugiere que los aloinjertos óseos
ser una alternativa válida a los injertos autólogos para la reconstrucción de
podrían
atróficos
maxilaresy posterior colocación de implantes dentales (Figura 11) (Contar y cols.
Acocella
2009; y cols. 2012; Kloss y cols. 2018). En este sentido, un análisis
que analizaba la ganancia obtenida con el uso de injertos autólogos, injertos de
retrospectivo
alogénico
origen e injertos óseos particulados (xenogénicos o aloplásticos) reportó una
vertical
ganancia 5,13 ± 1,61 mm, 4,54 ± 2,48 mm y 3,90 ± 0,85 mm, respectivamente
de
cols.
(Park y
2017).

a)

b) c)
Figura 12.
Secuencia clínica de la segunda intervención de colocación de implantes y regeneración ósea guiada mediante xenoinjerto
particulado y membrana reabsorbible. a) Colocación de implantes Bone Level Tapered Straumann® y colocación simultánea de

40
 Erik Regidor y cols. Eficacia clínica en el tratamiento de defectos críticos del proceso alveolar mediante aloinjertos óseos corticales Caso clínico

xenoinjerto particulado (ZCore®, Cy-toplast, Osteogenics, Salugraft Dental); b) Fijación de la membrana reabsorbible mediante
chinchetas; c) Imagen oclusal de la membrana reabsorbible cubriendo el área (Vitala® 30x40mm, Osteogenics, Salugraft Dental).

La evidencia científica que analiza la cantidad de nuevo hueso formado reporta resultados
controvertidos. Mientras algunos análisis histomorfométricos describen que no existen diferencias
estadísticamente significativas en el porcentaje de nuevo hueso (Dellavia y cols. 2016), otros estudios
reportan una mayor cantidad de nuevo hueso formado cuando se utilizan injertos óseos autólogos en
comparación con aloinjertos (SpinNeto y cols. 2015). Esta última afirmación concuerda con los
resultados encontrados en estudios histológicos experimentales que reportan la existencia de áreas de
hueso no-vital con lagunas vacías y un remodelado óseo pobre con el uso de aloinjertos, mientras que
con el uso de injertos autólogos describen una mayor revascularización del injerto óseo que se
sustituye por nuevo hueso formado (Dellavia y cols. 2016; Garbin Junior y cols. 2017). La evidencia
científica reporta tasas de reabsorción del injerto muy bajas, tales como 5,39 ± 2,18 % y 0,4-0,5 ± 0,5
mm (Aslan y cols. 2016; Chaushu y cols. 2019). No obstante, el grado de reabsorción del injerto
podría ser diferente en función del aloinjerto empleado. Un ensayo clínico que comparaba el uso de
aloinjertos óseos frente al de injertos autólogos describió una mayor tasa de reabsorción para los
aloinjertos que para los de origen autólogo, 46 % y 28 % respectivamente, pero los autores hicieron
especial hincapié en una mayor reabsorción de aquellos aloinjertos de una densidad menor frente a
aquellos de una densidad mayor (61 % vs. 16 %) (Lumetti y cols. 2014b). En este sentido, es
necesario destacar la influencia que podría tener la utilización de diferentes injertos de origen
alogénico y diferentes protocolos quirúrgicos (Monje y cols. 2014; Tresguerres y cols. 2019).
Diferentes grupos de investigación apoyan la utilización de un xenoinjerto particulado e incluso una
membrana de colágeno reabsorbible sobre el aloinjerto durante el procedimiento simultáneo a la
colocación de los implantes, con el fin de proteger la cresta ósea reconstruida previamente de un
mayor remodelado óseo y mantener la ganancia ósea inicial, además de un volumen tridimensional
adecuado (Dias y cols. 2016; Silva y cols.
2017; Chiapasco y cols. 2020) (Figura 12).
En relación con las complicaciones derivadas de las intervenciones quirúrgicas, la exposición del
injerto y las dehiscencias de tejidos blandos fueron las más frecuentes, con una incidencia que oscila
entre el 4 y el 30 % (Nissan y cols. 2012; Chaushu y cols. 2019). La realización de diseños quirúrgicos
tunelizados se postula como alternativa al diseño clásico con incisión crestal, ofreciendo una mayor
seguridad basada en el mantenimiento de la integridad del tejido blando sobre la zona regenerada y
reduciendo así el riesgo de dehiscencia que podríamos tener con un abordaje crestal (Ponte y Khoury
2004; Mazzocco y cols. 2008; De Stavola y Tunkel 2013).
La implementación de herramientas digitales como el CBCT o los escáneres intraorales ha
supuesto un avance en la planificación de este tipo de intervenciones, y podría ser de gran ayuda
a la hora de evitar gran parte de las complicaciones que describen algunos estudios. Diversos
grupos de investigación están llevando a cabo estudios en los que, mediante el uso de softwares
digitales y la superimposición de archivos DICOM y STL, se podría llegar a diseñar injertos
óseos de origen alogénico individualizados (Venet y cols. 2017).

MANTENIMIENTO DE LA SALUD
PERIIMPLANTARIA EN HUESO
REGENERADO
LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS que analizan la supervivencia y la salud periimplantaria en
implantes colocados en hueso regenerado reportan tasas similares a las de aquellos colocados en
hueso nativo o prístino. En términos de supervivencia, reportan una tasa del 95,8 al 100 % en
implantes colocados en hueso regenerado, y del 97,3 al 100 % en implantes colocados en hueso
nativo, con seguimiento de hasta 5 años (Donos y cols. 2008).
En términos de salud, otra revisión sistemática al respecto reportó una incidencia de
periimplantitis del 16 al 26 %, con un seguimiento de 6 a 8 años (Sanz-Sánchez y cols. 2018). Esta
tasa de periimplantitis es perfectamente comparable a la incidencia general de periimplantitis que
describen otras revisiones sistemáticas (Derks y Tomasi 2015). En este sentido, un estudio
observacional reciente, que incluía 232 pacientes y 574 implantes, reportó una tasa de patologías
periimplantarias similar en implantes con y sin regeneración ósea guiada (68 % y 61 % de mucositis
respectivamente, y 5 % y 10 % de periimplantitis respectivamente), a 10 años de seguimiento
(Ramanauskaite y cols. 2020).
41
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

En relación a la supervivencia de los implantes colocados en hueso reconstruido con injertos

alogénicos, la supervivencia es del 97 % y no existen diferencias estadísticamente significativas al
compararla con aquellos colocados tras una regeneración con injertos autólogos (Monje y cols.
2014). No obstante, cuando se hace referencia a la pérdida ósea marginal periimplantaria (POM), la
escasa literatura existente reporta una POM en implantes colocados en hueso reconstruido con
injertos alogénicos de 1,5 mm y 1,6 mm durante el primer y segundo año, respectivamente, mientras
que en implantes colocados en hueso reconstruido con injertos autólogos es de 0,8 mm y 0,9 mm,
respectivamente (Chiapasco y cols. 2015b). De acuerdo a estos resultados, un análisis retrospectivo
que comparaba el uso de injertos autólogos con el de injertos alogénicos y con el de injertos
particulados (de origen xenogénico o de origen aloplástico) describió una pérdida ósea marginal
periimplantaria de 0,15 ± 0,2 mm, 0,38 ± 0,64 mm y 0,43 ± 0,48 mm respectivamente, a 3 años de
seguimiento (Park y cols. 2017). En consecuencia, los implantes colocados sobre hueso regenerado
con injerto alogénico podrían estar asociados a una mayor POM que aquellos colocados sobre hueso
regenerado con injertos autólogos (Chiapasco y cols. 2015b).
Una banda adecuada de mucosa queratinizada alrededor de los implantes parece tener
influencia en el mantenimiento de la salud periimplantaria (Lin y cols. 2013). Habitualmente, los
tramos edéntulos que presentan grandes atrofias óseas se combinan con un colapso a nivel de
tejidos blandos. Además, durante los procedimientos regenerativos, para poder conseguir un cierre
primario se realiza un avance coronal excesivo del colgajo que reduce por completo la profundidad
de vestíbulo. Una banda de mucosa queratinizada (≥2 mm) y una profundidad de vestíbulo (≥4
mm) adecuadas son factores que favorecen el acceso a la higiene y que predisponen a una mejor
salud periimplantaria (Halperin-Sternfeld y cols. 2016; Monje y Blasi 2019). Por eso, será
recomendable que una vez colocados los implantes dispongan de un correcto acceso a la higiene
que no ponga en riesgo dicha salud (Figuras 13, 14 y 15).

42
 Erik Regidor y cols. Eficacia clínica en el tratamiento de defectos críticos del proceso alveolar mediante aloinjertos óseos corticales Caso clínico

a) b) c) d)
Figura 13.
Secuencia clínica del manejo de tejidos blandos durante la tercera intervención. a) Situación preoperatoria;
b) Colgajo a espesor completo; c) Injerto de tejidos blandos; d) Sutura del injerto.

Figura 14.
Situación radiográfica 18 meses después de
colocar la prótesis sobre implantes.

Figura 15.
Situación clínica 18 meses después de colocar la prótesis sobre implantes.

43
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

CONCLUSIÓN
LA UTILIZACIÓN DE ALOINJERTOS ÓSEOS para la reconstrucción de maxilares atróficos
constituye una alternativa válida a los injertos autólogos en términos de ganancia ósea, supervivencia
y salud periimplantaria, reduciendo la morbilidad y las complicaciones post-operatorias derivadas del
uso de los mismos.

RELEVANCIA CLÍNICA
Justificación del artículo
Pese a que los injertos autólogos de hueso han sido el gold standard para la reconstrucción de
maxilares atróficos, la morbilidad, la limitada disponibilidad y la necesidad de una segunda área
quirúrgica fomentan la búsqueda de alternativas de origen no autólogo que reduzcan estos
inconvenientes sin comprometer el resultado final.

Hallazgos principales
Los injertos óseos de origen alogénico se postulan como una alternativa a los injertos autólogos,
pudiendo mejorar la percepción por parte de los pacientes, reduciendo el tiempo de tratamiento
y la morbilidad, y alcanzando resultados clínicos comparables.

Implicaciones prácticas
El mantenimiento del volumen obtenido, un adecuado manejo de tejidos blandos y un correcto
acceso a la higiene serán factores clave para el mantenimiento de la salud periimplantaria en
implantes colocados en hueso regenerado.

IMPLICACIONES PARA LA
INVESTIGACIÓN
SON NECESARIOS ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS a largo plazo que
comparen el uso de injertos alogénicos óseos con injertos autólogos en términos de ganancia
ósea, reabsorción del injerto, mantenimiento del volumen, salud periimplantaria y percepción
y satisfacción de los pacientes.
Los futuros proyectos de investigación deberían incluir el uso de herramientas digitales
que permitan customizar los aloinjertos de acuerdo al defecto concreto a fin de minimizar las
complicaciones y analizar los cambios volumétricos que suceden en el tiempo, para así
entender mejor el comportamiento biológico de dichos injertos en el tiempo.

44
 Erik Regidor y cols. Eficacia clínica en el tratamiento de defectos críticos del proceso alveolar mediante aloinjertos óseos corticales
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48
49
 Caso clínico

TÉCNICA DE
OBTENCIÓN DE

50
 LÁMINA ÓSEA
MÍNIMAMENTE
INVASIVA PARA
REGENERACIÓN
HORIZONTAL DEL
PROCESO
ALVEOLAR. LÁMINAS
DE CORTICAL PARA
LA
51
RECONSTRUCCIÓN
CRESTAL.
GERMÁN BARBIERI, FABIO VIGNOLETTI, SANTIAGO MAREQUE.
Germán Barbieri. DDS, PhD, MClinDent (Perio), implantes dentales es planificar la rehabilitación protésica más indicada en función de la
Board on Periodontology (EFP). Universidad de situación clínica y las preferencias del paciente, tanto estética como funcionalmente, y
Santiago de Compostela, Facultad de Medicina y posteriormente colocar los implantes en la posición tridimensional óptima que permita la
Odontología, Unidad de Periodoncia. Práctica confección de esta prótesis “ideal” (Benic y Hämmerle 2014; Vignoletti y Sanz 2015). Por
privada en A Coruña y Gijón.
este motivo, es frecuente la necesidad de realizar procedimientos de aumento óseo que
Fabio Vignoletti. DDS, PhD, MClinDent (Perio), permitan la colocación de los implantes en dicha posición idónea en los tres planos del
Board on Periodontology (EFP). Universidad espacio.
Complutense, Facultad de Odontología, Unidad
de Periodoncia. Práctica privada en
PerioCentrum Verona y Madrid.

Santiago Mareque. DDS, PhD, MClinDent

(Perio). Universidad de Santiago de Compostela,
Facultad de Medicina y Odontología, Unidad de
Periodoncia. Práctica privada en Vigo.

Correspondencia a:

Germán Barbieri
german@clinicabarbieri.com

RESUMEN Germán Barbieri Fabio Vignoletti Santiago Mareque

EL USO DE HUESO AUTÓLOGO en

bloque se asocia muchas veces a una gran
morbilidad. En este artículo se describe
una técnica con un menor riesgo de
complicaciones para la toma de injerto
óseo en bloque y su posterior uso para
regeneración ósea horizontal del proceso
alveolar. Presentaremos dos casos y su
evolución a largo plazo. Podemos
concluir que esta técnica, comparada con
otras, resulta en una menor morbilidad,
más rápida y con un menor coste
económico.

INTRODUCCIÓ
N
ACTUALMENTE EL ABORDAJE
MÁS APROPIADO para el tratamiento
con

52
 Germán Barbieri y cols. Técnica de obtención de lámina ósea mínimamente invasiva para regeneración horizontal del proceso alveolar. Caso clínico
Láminas de cortical para la reconstrucción crestal

La implantología oral ha evolucionado basada en la evidencia científica y clínica. Los pacientes

pueden beneficiarse de tratamientos que mejoran su calidad de vida gracias a la función y estética
que les aporta. Sin embargo, a pesar de los avances tecnológicos en la implantología, la
disponibilidad de hueso sigue siendo un requisito imprescindible para la colocación segura y
predecible de los implantes, al igual que para alcanzar un adecuado resultado estético. Sin embargo,
hoy en día es frecuente encontrar, en zonas edéntulas, un reborde alveolar insuficiente resultante de
un trauma, infecciones agudas o crónicas, patología periodontal avanzada, o por la pérdida de
función mecánica sobre el hueso tras la pérdida dental. Esta pérdida ósea fisiológica tras la
extracción dental se ha demostrado en estudios experimentales (Araújo y Lindhe 2005; Vignoletti y
cols. 2012). También existen estudios observacionales en humanos que reportan una pérdida de
aproximadamente un 50 % del ancho de la cresta tras la extracción dental durante el primer año
(Schropp y cols. 2003; Tan y cols. 2012). Esta reabsorción fisiológica afecta significativamente a la
disponibilidad ósea para la colocación de implantes dentales en su posición óptima (Ashman 2000;
Tan y cols. 2012).
Existen multitud de clasificaciones de defectos óseos, siendo la de Benic y Hämmerle (2014) una
de las más utilizadas actualmente. Divide los defectos en 6 clases que van del 0 al 5 en función de su
severidad.
En este artículo nos centraremos fundamentalmente en los defectos clase 4 donde resulta muy
complicado o imposible estabilizar los implantes en la posición ideal en los tres planos del espacio,
que permita la futura confección de una prótesis correcta.
La utilización de hueso autólogo se considera el gold standard para la reconstrucción de los
tejidos duros (Cushing 1969; Cordaro y cols. 2002), pero la utilización de injertos de origen intraoral
se asocia con un aumento significativo de la morbilidad (Cordaro y cols. 2011) y una disponibilidad
insuficiente en relación al defecto óseo a tratar (Cordaro y cols. 2002; Cordaro y cols. 2011). Para
evitar la morbilidad y posibles complicaciones de la toma de injertos autólogos se han investigado y
propuesto multitud de sustitutos óseos con resultados muy variables según la revisión sistemática
publicada por Sanz-Sánchez y cols. (2015). En esta misma revisión llegan a la conclusión de que
entre los procedimientos diferidos, la utilización de injertos óseos autólogos en bloque, solos o en
combinación con un sustituto óseo y/o con una membrana de colágeno, son los procedimientos con
un menor índice de complicaciones para el aumento óseo horizontal de grandes defectos óseos
(SanzSánchez y cols. 2015). Sin embargo, este tipo de injertos en bloque tienen una elevada tasa de
reabsorción (Widmark y cols. 1997; Cordaro y cols. 2002), por lo que surge una nueva tendencia a la
realización de láminas de corticales óseas y el relleno interno con hueso autólogo particulado,
obteniendo resultados prometedores (De Stavola y Tunkel 2013b; Khoury 2013; Ortiz-Vigón y cols.
2015). Por otra parte, la utilización de sustitutos óseos particulados sobre el bloque y una membrana
reabsorbible parece reducir la elevada tasa de reabsorción (Antoun y cols. 2001; Maiorana y cols.
2005; Cordaro y cols. 2011; De Stavola y Tunkel 2013a).
Se han descrito múltiples técnicas para la toma del injerto de forma segura. Sin embargo, las
complicaciones posquirúrgicas derivadas de la toma del injerto (dolor, necrosis pulpar, alteraciones
sensitivas temporales o permanentes) tienen una elevada prevalencia (Nkenke y cols. 2001; Von
Arx y cols. 2005; Cordaro y cols. 2011). Alguna de estas complicaciones pueden reducirse, entre
otras razones, gracias a la utilización de instrumental piezoeléctrico (Happe 20007) o a la
combinación de este con guías quirúrgicas (De Stavola y cols. 2017).

JUSTIFICACIÓN
BUSCAR TÉCNICAS ÓSEAS REGENERATIVAS que permitan una mayor
predictibilidad, una mayor rapidez en la cicatrización y una menor morbilidad.

Figura 1.
Toma de injerto óseo de la línea oblicua externa mediante el uso de un piezoeléctrico o un disco diamantado.

OBJETIVOS
DESCRIBIR UNA TÉCNICA DE TOMA DE INJERTO óseo autólogo intraoral que
se caracteriza fundamentalmente por una menor morbilidad en comparación con las
descritas hasta la fecha.
53
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

b)
a)

MATERIAL Y MÉTODOS: DESCRIPCIÓN DE LA

TÉCNICA
ESTA TÉCNICA DE TOMA DE INJERTO óseo autólogo intraoral parte de la técnica original
descrita por el Dr. Khoury (Khoury 1999) y de todas las modificaciones descritas posteriormente. Al
igual que en la mayoría de las técnicas que realizan el “encofrado” (hueso autólogo particulado
rodeado por láminas corticales muy finas, <2 mm), la zona de elección para la toma del injerto es la
localizada alrededor de la línea oblicua externa mandibular. La diferencia fundamental con la
mayoría de las técnicas descritas hasta la fecha es el grosor de la toma del injerto. El objetivo es
realizar la toma de un injerto óseo lo más delgado posible. Para ello, podemos realizarlo con la
ayuda del piezoeléctrico o mediante el uso de un microdisco (Figura 1).

54
 Germán Barbieri y cols. Técnica de obtención de lámina ósea mínimamente invasiva para regeneración horizontal del proceso alveolar. Caso clínico
Láminas de cortical para la reconstrucción crestal

a) b)

c) d)
Figura 2.
Toma de injerto óseo con suficiente grosor como para permitir la división del mismo en varias láminas. En este
caso se puede apreciar alto riesgo de lesión del nervio dentario por su gran proximidad con el conducto que lo
recubre.

a)

b)
Figura 3.
Análisis de la zona donante y receptora de un caso con escasa disponibilidad ósea.

Cuanto menos profundas sean las incisiones óseas menores serán los
lesiones
riesgosanatómicas
de (Figura 2), y menores serán también las percepciones de
experimentadas
morbilidad por los pacientes (Nkenke y cols. 2001; Von Arx y cols. 2005;
cols.
Cordaro y
Previo a la toma del injerto, es muy importante realizar un correcto
2011).
tridimensional
análisis de la zona mediante ConeunBeam Computed ) y así
valorar
CBCT ( el grosor de la cortical y la distancia
Tomography de que disponemos hasta el
nervio dentario
conducto del (Figura
3).
55
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

a) b) c) 4 meses (± 1 mes) realizaremos un nuevo

diagnóstico radiológico mediante CBCT
(Figuras 4.3 y 5.2). Finalmente,
accederemos a la zona regenerada y
colocaremos los implantes dentales
(Figuras 4.4 y 5.3). La terapia
periodontal/periimplantar de soporte es
imprescindible para el mantenimiento de
d) e) f) los resultados a largo plazo (Figuras 4.5 y
Figura 4.1. 5.4).
a) Incisiones óseas con piezoeléctrico; b) obtención de injerto óseo cortical fino e indivisible; c) análisis del injerto obtenido; d) a)
ranura realizada con piezoeléctrico y en la dirección en la que necesitamos colocar el injerto óseo;
e) inserción del injerto en la ranura permitiendo su sujeción por fricción; f) fijación final del injerto con un único microtornillo y
relleno del defecto con hueso autólogo particulado.

Dependiendo de la anatomía del paciente, la toma de un injerto tan fino puede permitirnos no
llegar a la medular y conseguir un fragmento óseo completamente cortical (Figuras 4.1a, 4.1b y
4.1c), disminuyendo considerablemente los riesgos anatómicos y la morbilidad en la zona. Incluso b)
podría permitirnos utilizar esta lámina ósea directamente sin necesidad de ningún otro tipo de
división ni remodelado de la misma. Para obtener una lámina ósea con estas características, con la
ayuda de un piezoeléctrico, marcamos previamente las dimensiones del injerto en la zona vestibular
mandibular (mesial, distal, oclusal, apical). A continuación, siguiendo una dirección ocluso-apical,
iremos introduciendo la punta del piezoeléctrico dejando que se transparente para permitir la
obtención de un injerto lo más fino posible. Una vez obtenido el fragmento óseo deseado,
recogeremos hueso particulado de la zona y/o del propio injerto mediante el uso de raspadores
óseos. Para la colocación del injerto óseo en la zona a regenerar, utilizamos una modificación de la
“técnica de la ranura” descrita por el Dr. Fernández (Fernández y cols. 2013). Esta técnica es la
toma de un injerto óseo de la línea oblicua externa con un grosor de entre 2 a 4 mm, que c)
posteriormente se divide en varias láminas de menos de 1 mm de espesor. Con la ayuda de un disco
diamantado extrafino, se realiza una ranura horizontal en la base del defecto a tratar que facilita la
fijación de estas láminas previamente preparadas en la zona a regenerar, mediante tornillos de
osteosíntesis. A diferencia de esta técnica, el presente artículo sugiere la toma de un injerto mucho
más fino (<2 mm) que nos permita encajarlo directamente en una ranura realizada previamente con
el piezoeléctrico en la base del defecto (Figuras 4.1d, 4.1e, 5.1a, 5.1b y 5.1c) y, cuando sea posible,
fijando el injerto con un solo microtornillo si la estabilidad fuera óptima; precisamente lo que
hicimos en estos dos casos que presentamos (Figuras 4.1f y 5.1d). Para poder encajar el fragmento
óseo sin necesidad de modificar su forma, le damos la vuelta y colocamos la parte más coronal
hacia apical, ya que suele ser la zona del injerto más fina (Figuras 4.1 y 5.1). Tenemos que intentar
que el injerto óseo se sujete sin otra ayuda que la fricción ejercida al encajarlo en la ranura (Figuras
d)
4.1e y 5.1c), permitiendo la necesidad de un único microtornillo. En caso de no lograr una óptima Figura 4.2.
estabilidad se añade un segundo microtornillo. Posteriormente se rellena el defecto con hueso a) Situación clínica inicial; b) sutura tras la cirugía;
particulado recogido previamente (Figuras 4.1f y 5.1d), y se cubre completamente con una c) día de la retirada de la sutura a las 2 semanas;
d) situación clínica a las 6 semanas.
membrana de colágeno reabsorbible (Figura 5.1e). Como todos estos procedimientos, el cierre
primario sin tensión resulta fundamental para el éxito terapéutico (Figuras 4.2b y 5.1f). Tras esperar
 Germán Barbieri y cols. Técnica de obtención de lámina ósea mínimamente invasiva para regeneración horizontal del proceso alveolar. Caso clínico
Láminas de cortical para la reconstrucción crestal

57
 a) a)

Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

b) b)
Figura 4.3.
CBCT comparando situación inicial y final (casi 5 meses de cicatrización).

c)

a) b) c)

d) d) e) f)
Figura 4.4. Figura 4.5.
a) Disponibilidad ósea inicial; b) disponibilidad a) Situación clínica inicial; b) situación radiológica tras la colocación de los implantes; c) prueba de estructura
ósea tras 5 meses de cicatrización; c) preparación protésica; d) situación radiológica tras 5 años desde la colocación de la prótesis realizada por el Dr. Guido
Barbieri; e) ortopantomografía tras 6 años desde la colocación de las prótesis sobre implantes; f) situación clínica
de los lechos implantológicos; d) colocación de dos
con las prótesis colocadas.
implantes mediante férula quirúrgica. Diámetros
de 3,3 mm para 35 y 4,1 mm para 36.

a) b) c)

d) e) f)
Figura 5.1.
a) Obtención de injerto óseo de línea oblicua externa y zona crestal retromolar derecha; b) ranura realizada con
piezoeléctrico y en la dirección en la que necesitamos colocar el injerto óseo; c) inserción del injerto en la ranura
permitiendo su sujeción por fricción; d) fijación final del injerto con un único microtornillo y relleno del defecto
con hueso autólogo particulado; e) recubrimiento del injerto con membrana reabsorbible colágena de origen
porcino; f) sutura del colgajo sin tensión.
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

a) b) c)

d) e) f)
Figura 6.1.
a) Situación clínica inicial; b) ranura realizada con piezoeléctrico en la base del defecto óseo horizontal; c) colocación de lámina ósea cortical de hueso liofilizado con dos microtornillos; d) relleno
del defecto con hueso autólogo raspado de la misma zona; e) recubrimiento del injerto con membrana reabsorbible colágena de origen porcino; f) sutura del colgajo sin tensión.

a) b) c)

a) b)

d) e) f)

Figura 6.2.
a) Colocación de dos implantes tras 8 meses de cicatrización del injerto óseo previo; b) sobrecorrección con xenoinjerto y membrana reabsorbible colágena de origen porcino; c) cierre del colgajo
sin tensión; d) radiografía el día de la colocación de los implantes; e) cirugía de segunda fase a los 5 meses y colocación de pilares de cicatrización; f) radiografía a los 4 meses de la segunda fase.
a)

c) d) b)
Figura 5.2.
59
CBCT comparando situación inicial y tras 3,5 meses de cicatrización.
 c)

a) b) c)

DISCUSIÓN
LA REGENERACIÓN d)ÓSEA es uno de los retos en la e)implantología moderna. La tendencia f) actual es d)
realizar procedimientos lo menos invasivos posible gracias, entre otras cosas, a la utilización de
Figuraimplantes
5.4. cada vez más cortos y/o estrechos (Iezzi y cols. 2020). Pero en ocasiones la reconstrucción Figura 5.3.
a) Estado clínico inicial; b) radiografía tras la colocación de los implantes; c) 1 año y 3 meses de evolución; d)
del hueso perdido resulta imprescindible y es, en estos casos, en los que ganan protagonismo lasa) Disponibilidad ósea inicial; b) disponibilidad
situación clínica vestibular tras 3,5 años; e) situación clínica lingual tras 3,5 años; f) radiografía tras 3,5 años de ósea tras 4 meses de cicatrización del injerto óseo
diferentes técnicas regenerativas, materiales de sustitución ósea, membranas reabsorbibles y no previo; c) lechos quirúrgicos para la colocación
evolución.
reabsorbibles, chinchetas, microtornillos y demás materiales utilizados en la regeneración ósea de dos implantes; d) implantes de 4,1 mm de
(Vignoletti y Sanz 2015). La utilización de hueso autólogo vs. un sustituto óseo sigue siendo la eterna diámetro en posiciones 46 y 47.
discusión en la mayoría de los foros.
El objetivo de este artículo es presentar una técnica menos invasiva y traumática con respecto al
uso clásico del hueso autólogo en lámina. Puede resultar en una morbilidad menor o similar para el
paciente en comparación con el uso de otro tipo de técnicas, permitiendo un buen resultado en un
periodo de tiempo significativamente inferior al necesario con el uso de otros biomateriales. La
reducción del coste económico que supone la falta de necesidad de sustitutos óseos es otra de las
grandes ventajas de esta técnica.
Como desventaja podríamos destacar la dificultad técnica desde un punto de vista quirúrgico. La
utilización de sustitutos óseos podría reducir esta dificultad, como es el caso de The Bone Lamina
Technique descrita en 2013, y en la que se utiliza una lámina de xenoinjerto (Wachtel y cols. 2013) o
la posibilidad de realizar este mismo tipo de técnicas pero con el uso de una lámina de aloinjerto
(Figuras 6.1 y 6.2). A pesar de todo, son técnicas que necesitan más estudios clínicos. En cualquier
caso, la óptima resolución de un defecto óseo severo siempre es compleja y requiere destreza y
experiencia por parte del clínico. Además, el correcto manejo del tejido blando es una de las claves
más importantes en todo tipo de reconstrucción ósea; más aún si hablamos de grandes defectos óseos.
Este punto es común para todas las técnicas de reconstrucción ósea, por lo que no representa una
desventaja respecto a otras técnicas sino un inconveniente general en todos estos tipos de casos
complejos.

CONCLUSIONES
LA TOMA DE UN FINO INJERTO ÓSEO CORTICAL de la línea oblicua externa junto con hueso
particulado raspado de la misma zona o del propio injerto puede permitir la reconstrucción de un gran
defecto óseo horizontal con las siguientes ventajas respecto a los injertos óseos tradicionales o
técnicas de regeneración ósea guiada con membranas y sustitutos óseos: menor morbilidad, menor
tiempo de tratamiento y menor coste económico.

RELEVANCIA CLÍNICA
LA MAYORÍA DE LOS CLÍNICOS que nos enfrentamos a una regeneración ósea intentamos
conseguir los mejores resultados con la menor morbilidad, tiempo e inversión económica
posibles. Precisamente estas son las características de la técnica descrita.

60
 Germán Barbieri y cols. Técnica de obtención de lámina ósea mínimamente invasiva para regeneración horizontal del proceso alveolar. Caso clínico
Láminas de cortical para la reconstrucción crestal

61
 PUBLICIDA
D

62
63
 Caso clínico

RECONSTRUCCIÓN
ÓSEA
64
 TRIDIMENSION
AL MEDIANTE
EL
PROCEDIMIENT
O FENCE
TECHNIQUE.
MAURO MERLI, GIORGIA MARIOTTI, MARCO MERLI, MARCO MOSCATELLI, UMBERTO PAGLIARO,
MICHELE NIERI.
Mauro Merli. MD, DDS, Università Politecnica delle
Marche, Ancona, Italia.

Giorgia Mariotti. DDS, práctica privada, Rimini,

Italia.
Marco Merli. DDS, práctica privada, Rimini, Italia.
Marco Moscatelli. DDS, práctica privada, Rimini,
Italia.
Umberto Pagliaro. MD, DDS, Departamento de Medicina
Experimental y Clínica, Universidad de Florencia, Florencia,
Italia.
Michele Nieri. DDS, PhD Departamento de Medicina
Experimental y Clínica, Universidad de Florencia,
Florencia, Italia.
RESUMEN
Antecedentes
El procedimiento Fence Technique es un procedimiento quirúrgico individualizado en dos fases
para la reconstrucción ósea basado en una posición tridimensional correcta del implante. A pesar de
que ha sido validada en ensayos controlados aleatorizados (ECA), todavía no se conocen los
resultados a medio y largo plazo de esta técnica.
Objetivos
El objetivo de este informe de casos es ilustrar (i) varios pasos particulares de la Fence Technique
utilizada para la reconstrucción ósea individualizada tridimensional antes de la colocación de
implantes dentales, y (ii) los resultados después de 5 años.
Material y métodos
Se presentan tres casos clínicos que muestran diferentes grados de atrofia ósea.

Correspondencia a: Resultados
En los casos se consiguió la reconstrucción ósea prevista y, tras la posterior colocación de los
Mauro Merli mauromerli@gmail.com
implantes, mostraron estabilidad ósea en el tiempo.
Agradecimiento
Los autores expresan su más profundo agradecimiento a
Marco Bonfini por la edición del manuscrito.

Mauro Merli Giorgia Mariotti Marco Merli Marco Moscatelli

65

Periodoncia Clínica
Un procedimiento avanzado más
procedimiento Wafer Technique
2017). La Wafer Technique implica
autóloga, fijada solo en la cara
defecto horizontal. Las membranas de
matriz ósea bovina desproteinizada,
intraorales (Merli y cols. 2017). Seis
zonas regeneradas reveló la presencia
(Merli y cols. 2020c).
Aunque son prometedores, no se
estabilidad del hueso periimplantario a
Technique o la Wafer Technique.
El objetivo de este informe de
Technique utilizada para la
colocación de implantes dentales, y
Umberto Pagliaro Michele Nieri
02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’
Conclusiones
El procedimiento Fence Technique parece ser un procedimiento quirúrgico válido para la
reconstrucción ósea y sus efectos parecen ser estables en el tiempo. Sin embargo, se necesitan ECA
a largo plazo para evaluar con mayor precisión los resultados.
INTRODUCCIÓN
LOS PACIENTES con una falta de cantidad adecuada de hueso pueden beneficiarse del aumento
óseo para permitir la colocación de implantes dentales (Merli y cols. 2018). El hueso puede ser
regenerado en sentido horizontal y vertical mediante diversas técnicas (Esposito y cols. 2009; Merli y
cols. 2016; Sanz-Sánchez y cols. 2018).
El aumento vertical de la cresta tiene como objetivo lograr la regeneración ósea a pesar de la
ausencia de efecto de contención de las paredes óseas (Urban y cols. 2019). Cuando se requiere un
aumento óseo tanto vertical como horizontal, se puede realizar una reconstrucción ósea
tridimensional (3D).
Los defectos óseos tridimensionales pueden tratarse mediante regeneración ósea guiada (ROG),
osteodistracción, injerto óseo autólogo tipo inlay u onlay procedente de un sitio donante intra o
extraoral, u otra serie de técnicas (Camps-Font y cols. 2016; Toti y cols. 2017; Urban y cols. 2019).
La regeneración ósea guiada es uno de los métodos más aplicados para reconstruir el hueso
alveolar (Elgali y cols. 2017). En la ROG, la membrana debe crear un espacio adecuado en el que
pueda tener lugar la regeneración del hueso (Omar y cols. 2019). Una de las ventajas de la ROG en
implantología radica en la posibilidad de planificar de antemano el volumen y la forma del hueso a
reconstruir. Inicialmente, las membranas se conformaban en el momento de la cirugía, utilizando,
por ejemplo, membranas barrera no reabsorbibles de politetrafluoroetileno expandido (e-PTFE)
reforzadas con titanio, o membranas de colágeno reabsorbibles apoyadas en placas de osteosíntesis
(Simion y cols.
1994; Merli y cols. 2006; Merli y cols. 2007).
Recientemente, se ha descrito en detalle un nuevo procedimiento quirúrgico en dos fases,
bautizado como Fence Technique (literalmente, “técnica de la valla/el cerco”) (Merli y cols. 2013).
Esta técnica ofrece la ventaja de planificar la forma y el volumen del hueso a reconstruir antes de la
fase quirúrgica, basándose tanto en las características individuales de atrofia ósea del paciente como
en los requisitos protésicos. Se realiza una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT)
preliminar para evaluar la morfología tridimensional de los tejidos duros. Los datos en formato
DICOM son utilizados para crear un modelo estereolitográfico que sirve de base para la planificación
prequirúrgica del procedimiento de reconstrucción ósea. Se da forma a una placa de osteosíntesis de
titanio, que es fijada en el modelo para delimitar el volumen de la regeneración ósea. La placa de
osteosíntesis utilizada en la etapa reconstructiva se adapta para constituir una barrera física rígida (la
“valla”) que contiene el biomaterial necesario para la regeneración, permite el aumento
tridimensional y es capaz de contrarrestar las fuerzas mecánicas (Merli y cols. 2013). Esta técnica
permite la formación de pequeñas o grandes cantidades de hueso tanto en la dimensión horizontal
como vertical, con molestias limitadas para el paciente (Merli y cols. 2013; Merli y cols. 2015). Los
resultados del análisis histomorfométrico mostraron que la calidad del nuevo hueso y tejido
mineralizado obtenidos mediante la Fence Technique es similar a los resultados obtenidos con otras
técnicas menos exigentes, como la elevación de seno maxilar y el aumento óseo horizontal (Merli y
cols. 2020a). Esta técnica se ha evaluado recientemente en un ensayo controlado aleatorizado que
confirmó su éxito, ya que en todos los pacientes fue posible colocar los implantes previstos, las
complicaciones fueron limitadas y el dolor de los pacientes fue moderado (Merli y cols. 2020b).
reciente derivado de la Fence Technique es el
(literalmente, “técnica de la lámina/oblea”) (Merli y cols.
sustituir la microplaca por una lámina ósea cortical fina
vestibular, transformando el defecto vertical en un
colágeno forman una barrera para proteger una mezcla de
sangre autóloga e injerto óseo procedente de zonas
meses después de la cirugía, el análisis histológico de las
de hueso compacto neoformado sin signos de inflamación
sabe mucho sobre los resultados en términos de
medio y largo plazo después de utilizar la Fence
casos era ilustrar (i) varios pasos específicos de la Fence
reconstrucción ósea 3D individualizada antes de la
(ii) los resultados después de 5 años.
66
 Mauro Merli y cols. Reconstrucción ósea tridimensional mediante el procedimiento Fence Technique Caso clínico

PRESENTACIÓN DE LOS CASOS CASO 1. USO DE LA

FENCE TECHNIQUE PARA EL PACIENTE
PARCIALMENTE DESDENTADO
Problema y diagnóstico de la paciente
El caso se refiere a una paciente de 59 años, no fumadora, con un perfil de riesgo sistémico bajo
(clase 1 de la ASA) (Mayhew y cols. 2019), que presentaba un edentulismo mandibular distal
bilateral derivado de periodontitis (Figura 1). Deseaba una restauración protésica fija soportada por
implantes y era muy exigente en relación con los resultados estéticos. El examen clínico y
radiográfico mostró un grado particularmente alto de atrofia en la región coronal al conducto dentario
inferior, lo que requería un abordaje en dos tiempos (Figura 1).

a) b)
Figura 1.
Caso 1. a) Vista clínica frontal preoperatoria que muestra el grado acentuado de atrofia ósea mandibular bilateral; b) Imagen 3D derivada de CBCT.

67
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

68
 Mauro Merli y cols. Reconstrucción ósea tridimensional mediante el procedimiento Fence Technique Caso clínico

a) b)

c) d)
Figura 2.
a) Modelo estereolitográfico, lado derecho; b) Modelo estereolitográfico, lado izquierdo; c) Modelo
estereolitográfico con placa de osteosíntesis en el lado derecho; d) Modelo estereolitográfico con placa de
osteosíntesis en el lado izquierdo.

Objetivodeltratamientoyplanificación
Los datos obtenidos mediante CBCT fueron utilizados para fabricar un modelo
estereolitográfico con resinas epoxídicas específicas, termopolimerizables y sensibles a
luz
la (Figura 2). Este modelo anatómico de resina sirvió como base para el
prequirúrgico
procedimientode reconstrucción ósea. Se adaptaron a este modelo dos placas
osteosíntesis
de de titanio para delimitar el volumen para la regeneración
Las
ósea. placas de osteosíntesis utilizadas en la etapa reconstructiva se moldearon para
constituir una barrera física (la “valla”) que contuviera el biomaterial necesario para la
regeneración, permitiendo un aumento óseo tridimensional individualizado
hacia la prótesis.
orientado
Cirugía
La paciente fue sometida a un protocolo de profilaxis antibiótica con 2 g de
una hora antes de la cirugía. Fue sometida a sedación intravenosa. Recibió la
amoxicilina
administración fraccionada de 0,5-1 mg de midazolam con 0,5 mg de atropina.
administraron
Se los siguientes analgésicos por vía intravenosa: tramadol 100 mg, ketorolaco
3 mg y betametasona 4 mg. Como anestesia local se utilizó articaína con adrenalina
1:100
0
Se aplicó Fence
000. la para el aumento óseo tridimensional localizado (Merli
Figura 3. y cols. 2015). De forma
Technique resumida, en la cirugía se realizaron bilateralmente incisiones
Placa de osteosíntesis de titanio fijada en la horizontales en la mitad de la cresta con incisiones de descarga verticales y se
cirugía. a) Lado derecho; b) Lado izquierdo. colgajos
despegaronde espesor total para exponer las zonas a regenerar. Las placas de
de titanio previamente planificadas se fijaron mediante tornillos de titanio (Figura 3). La
osteosíntesis
placa fue fijada en su parte mesial en la región vestibular del lado derecho y en la región
lingual en el lado izquierdo.

a)

69
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

b) c)
Figura 7.
Seguimiento a los 5 años. a) Vista clínica frontal; b) Radiografía periapical lado derecho; c) Radiografía periapical lado izquierdo.

Colocación de implantes orientada hacia la prótesis y seguimiento

Tras un periodo de cicatrización de 6 meses (T2), en la segunda fase quirúrgica se colocaron los
implantes (Figuras 5 y 6). El objetivo primario, representado por la regeneración ósea, fue logrado
bilateralmente, aunque fue más pronunciado en el lado derecho donde la placa de osteosíntesis se fijó
mesialmente en la cara vestibular. Durante la fase de seguimiento no hubo incidencias y el hueso
periimplantario era estable 5 años después (Figura 7).

a) b)

a) b)

70

c) d)
 El espacio confinado por la placa de osteosíntesis se rellenó con el material de injerto y la membrana se fijó
con pins de titanio. a) Material de injerto en el lado derecho; b) Material de injerto en el lado izquierdo; c)
Membrana en el lado derecho; d) Membrana en el lado izquierdo. c) d)
Mauro Merli y cols. Reconstrucción ósea
Figuratridimensional
5. mediante el procedimiento Fence Technique Caso clínico
Tejido regenerado 6 meses después de la cirugía en el lado derecho. a) Vista lateral; b) Vista oclusal; c) Vista
lateral con los dos implantes insertados; d) Radiografía periapical.

Las placas fueron fijadas y estabilizadas. Las membranas de colágeno nativo

Gide®,
(Bio-Geistlich Pharma AG) fueron conformadas y fijadas con pins en la cara
rellenaron
lingual. Se los defectos con una mezcla de partículas de hueso autólogo y DBBM
ósea
(matriz bovina desproteinizada) como material de injerto. El biomaterial se mantuvo
gracias
estable a las placas de osteosíntesis de titanio que ofrecían soporte a las
colágeno
membranas biorreabsorbibles
de (Figura 4). Utilizando instrumental piezoeléctrico, se
hueso
extrajo autólogo de la región del ángulo mandibular, en la zona de la línea oblicua
A continuación,
externa. el hueso recogido fue triturado mediante un molinillo de hueso
El injerto
manual. de DBBM utilizado fueron gránulos de hueso esponjoso bovino (Bio-
Geistlich
Oss®, Pharma AG). El material de relleno, humectado con la sangre de la
utilizó para
paciente, se rellenar todo el espacio entre la pared ósea y la placa de titanio, para
continuación
doblar a la membrana de colágeno hacia la cara vestibular y fijarla con pins
La creación
(Figura 4). de un sellado perfecto a lo largo de la línea de incisión
primaria
horizontales fundamental para evitar el riesgo de dehiscencia y la posible exposición
superficie
de la de la membrana, con el consecuente riesgo de infección del hueso
estrategia
injertado. Una aplicada para evitar este tipo de complicaciones fue la aplicación de
a) una b)
de extensión
técnica del colgajo (disección muscular y/o periostioplastia) fijada con una
doble”
“sutura(Triaca y cols.
2001).
Mantenimiento recomendado
A la paciente se le recetó 1 g de amoxicilina-ácido clavulánico dos veces al día
6 días e ibuprofeno 600 mg dos veces al día durante dos días, incrementado
durante
adicionales
a días en caso de necesidad. Se administró a la paciente una bolsa de hielo
2- horas.
durante Se instruyó a la paciente para que se abstuviera de eliminar
la placa en
3 mecánicamente la zona de la cirugía durante 2 semanas, utilizando un enjuague
clorhexidina
bucal de al 0,12 % dos veces al día y aplicando gel de clorhexidina en la zona
Figura 10.
herida
de
Placala
tras la retirada de la
de osteosíntesis de titanio fijada en la cirugía.
c) d)
sutura. Figura 6.
Tejido regenerado 6 meses después de la cirugía en el lado izquierdo. a) Vista lateral; b) Vista oclusal; c) Vista
lateral con los dos implantes insertados; d) Radiografía periapical.

CASO 2. APLICACIÓN DEL FENCE

PARA
PROCEDIMIENTO
a)
EL PACIENTE TECHNIQUE b) c)

COMPLETAMENTE
Problema y diagnóstico de la paciente
El DESDENTADO
caso se refiere a una paciente de 54 años, no fumadora, con un perfil de
sistémico
riesgo bajo (clase 1 de la ASA) (Mayhew y cols. 2019), que presentaba
maxilar completo
edentulismo derivado de una enfermedad periodontal previa (Figura 8). El deseo
de la paciente era reemplazar su prótesis removible por una prótesis fija soportada
implantes.
por El examen clínico y radiográfico mostró una cresta alveolar extremadamente
atrófica en el maxilar (Figura 8). En este punto se realizó una planificación protésica para
guiar la fase quirúrgica (Figura 8).

Objetivodeltratamientoyplanificación
d) e)
Se utilizaron los datos obtenidos mediante CBCT para crear un modelo estereolitográfico
Figura 11. realizado con resinas epoxídicas específicas, termopolimerizables y sensibles a la
Segunda fase quirúrgica. a) Tejido regeneradoluz (Figura
6 meses después9). Este
de la modelo
cirugía; anatómico
b) Guía quirúrgica dec) resina
en posición; Implantes sirvió devista
insertados, base para
oclusal; la frontal;
d) Vista planificación
e) Radiografía
panorámica.
prequirúrgica del procedimiento de reconstrucción ósea. Se adaptó una placa
osteosíntesis
de de titanio a la cara vestibular del modelo para delimitar el volumen
planificado de regeneración ósea (Figura
9).
Cirugía
En este caso, se realizó Fence la Technique para el aumento óseo tridimensional en
pacientes edéntulos (Merli y cols. 2013). La incisión permite una exposición completa de la
cresta ósea, con un despegamiento mínimo del colgajo palatino (Figura
10).
Colocación de implantes orientada hacia la prótesis y seguimiento
Tras un periodo de cicatrización de 6 meses (T2), en la segunda fase quirúrgica se
Figura 12.
colocaron los implantes según lo planificado utilizando una guía quirúrgica basada en un
71 Control radiográfico a los 5 años. plan virtual (Figura 11). Durante la fase de seguimiento no hubo incidencias y el hueso
periimplantario era estable 5 años después (Figura 12).
Periodoncia Clínica
Figura 9.
Modelo estereolitográfico con la placa de titanio.
a) Vista oclusal; b) Vista frontal.
02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’
a) b)
DISCUSIÓN
EN ESTE ESTUDIO DE INFORMES DE CASOS se han mostrado varios pasos
específicos de la Fence Technique en dos tiempos, utilizada para la reconstrucción ósea
tridimensional individualizada y la colocación de implantes dentales. Esta técnica ya se había
descrito en la literatura dental (Merli y cols. 2013; Merli y cols. 2015). El éxito de esta técnica fue
confirmado en un ECA reciente, ya que en todos los pacientes fue posible insertar los implantes
planificados, las complicaciones fueron limitadas y el dolor experimentado por los pacientes fue
moderado (Merli y cols. 2020b). c) De todos modos, no se sabe mucho sobre d) los resultados a largo
Figura. 8. plazo y la estabilidad del nivel óseo periimplantario después de utilizar la Fence Technique o la
Wafer
Caso 2. a) Vista Technique.
clínica frontal preoperatoria que muestra el grado acentuado de atrofia ósea maxilar bilateral; b)
En este
Vista oclusal; c) CBCT informe
del maxilar; se presentan
d) Imagen tresdelcasos
3D derivada CBCT.con un seguimiento de 5 años. En estos casos el periodo
posoperatorio no presentó incidencias y el hueso periimplantario se mantuvo estable en el tiempo. En
los dos primeros casos se utilizó la Fence Technique clásica (Merli y cols. 2013; Merli y cols. 2015),
mientras que en el último caso se adoptó la Wafer
Technique (Merli y cols. 2017; Merli y cols. 2020c). La principal diferencia entre la Wafer Technique
y la Fence Technique es que la fina lámina cortical que contiene el material de injerto particulado es
reabsorbible, aparte de proporcionar factores de crecimiento y tejido mineralizado para la
regeneración.
En el primer caso documentado, se utilizó la Fence Technique para el aumento óseo
tridimensional localizado tanto en el lado derecho como en el izquierdo (Merli y cols. 2015). Sin
embargo, la placa de osteosíntesis se fijó de forma diferente: mesialmente por vestibular en el lado
derecho y mesialmente por lingual en el lado izquierdo. El aumento óseo vertical de la cresta fue más
pronunciado en el lado derecho y esto debería depender de la colocación de la placa de osteosíntesis.
De hecho, el músculo buccinador y el orbicular de los labios podrían comprimir la membrana desde el
lado vestibular. Esta acción podría contrarrestarse más eficazmente cuando la placa de osteosíntesis se
coloca en el lado vestibular en lugar de en el lingual.
En el segundo caso se aplicó la Fence Technique clásica para grandes aumentos tridimensionales
(Merli y cols. 2013). Este caso requería un notable aumento óseo en dirección horizontal para cumplir
las necesidades protésicas y la paciente mostró una reconstrucción sustancial del defecto de la cresta
alveolar, que permitió la colocación exitosa de los implantes en la segunda fase.
En el caso clínico en el que se aplicó la Wafer Technique, la lámina cortical vestibular constituye
una estructura rígida capaz de ofrecer resistencia a las fuerzas mecánicas que sustituye a la placa de
osteosíntesis de la Fence Technique. La Wafer Technique parece ser más exigente desde el punto de
vista quirúrgico que la Fence Technique.
La Fence Technique parece ser un procedimiento quirúrgico válido para la reconstrucción ósea y
sus efectos parecen estables en el tiempo. Estos datos se basan únicamente en este informe de casos,
aunque el hueso periimplantario demostró ser estable en la regeneración ósea guiada vertical a largo
plazo con una técnica similar, utilizando un procedimiento quirúrgico de una sola fase (Merli y cols.
2014). Sin embargo, se necesitan ECA a largo plazo sobre la Fence Technique para evaluar con mayor
precisión los resultados.
72
 3. TECHNIQUE
Problema y diagnóstico de la paciente
El caso se refiere a una paciente de 57 años de edad, no fumadora, con un perfil de riesgo
sistémico bajo (clase 1 de la ASA) (Mayhew y cols. 2019), que presentaba edentulismo
Mauro Merli y cols. Reconstrucción ósea tridimensional mediante el procedimiento Fence Technique Caso clínico
parcial distal en la región mandibular izquierda a consecuencia de una infección temprana
tras un tratamiento implantológico previo. La distancia lineal entre a) el pico óseo distal del b)
primer premolar a la cresta ósea atrófica era de, aproximadamente, 10 mm (Figura 13).
Figura 13.
a) Vista clínica lateral preoperatoria que muestra el grado acentuado de atrofia ósea en la región mandibular
Objetivodeltratamientoyplanificación izquierda; b) Imagen 3D derivada de CBCT.
El objetivo del tratamiento era un aumento vertical completo de la cresta para una
inserción de implantes dentales orientada hacia la prótesis y la obtención de una solución
protésica armoniosa. Durante la fase de diagnóstico, se utilizó un modelo estereolitográfico
RELEVANCIA CLÍNICA
para la planificación prequirúrgica del procedimiento de reconstrucción ósea.

Cirugía
LA TOMA DE DECISIONES sobre el tratamiento ideal debe ser llevada a cabo en función
La paciente fue sometida
de los factores relacionadosacon
unlaprotocolo antibiótico
zona y el paciente a tratar,profiláctico concon
en combinación amoxicilina
la 2 g una
horaexperiencia
antes deylalacirugía
habilidady quirúrgica.
tratada bajo sedación intravenosa.
Se aplicó laWafer
Las técnicas Technique
Fence para
y Wafer el aumento
parecen óseo
ser opciones tridimensional
favorables en los casoslocalizado
de regiones (Merli
edéntulas atrofiadas, en comparación con soluciones más invasivas
y cols. 2017). En la cirugía, se diseñó una incisión horizontal en el medio como el uso de injertos
de la cresta y
óseos tipo onlay procedentes de zonas donantes extraorales, o implantes
se despegó un colgajo mucoperióstico para obtener acceso a los tejidos duros. cigomáticos. Los Se obtuvo
una lámina ósea cortical fina autóloga de la línea oblicua externa del cuerpo y yla rama
casos clínicos presentados fueron llevados a cabo por un cirujano con experiencia en ROG,
no está claro
mandibular. Sesifijó
estosmediante
resultados podrían
tornillosserde
obtenidos por operadores
osteosíntesis menos
de acero deexperimentados.
1 mm de diámetro
(Figura 14) para construir la pared vestibular de la zona a regenerar. El espacio entre el
hueso nativo y la superficie interna de la lámina cortical se rellenó por completo con una
mezcla de sangre, hueso autólogo particulado y DBBM (Figura 14). El defecto rellenado
se cubre con una membrana reabsorbible de colágeno fijada en la cara lingual y vestibular
con pins de titanio (Figura 14). Se aplicó una técnica de extensión del colgajo (disección

IMPLICACIONES PARA LA
muscular y/o periostioplastia) fijada con una “sutura doble” (Triaca y cols. 2001).

Colocación de implantes orientada hacia la prótesis y seguimiento

INVESTIGACIÓN
Tras un periodo de cicatrización de 6 meses, en la segunda fase quirúrgica se colocaron
dos implantes (Figura 15). El aumento vertical de la cresta era completo y los implantes se a) a)
colocaron en la posición
SE NECESITAN ENSAYOS planificada
controladospreviamente (Figura
aleatorizados con 15).
un seguimiento a medio o
Durante la fase de seguimiento no hubo incidencias
largo plazo para validar el uso de las técnicas Fence y Wafer. y el hueso periimplantario era
estable 5 años después (Figura 16). barriers. The International Merli M, Mariotti G, Moscatelli
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M. (2013) óseatechnique:
Fence se coloca verticalmenteMazzoni
con soporte parcial de
S, Breschi L, laNieri
pared ósea residual; a continuación, se insertan
mechanisms a)revisited. los tornillos
Guided bone en d) proximal y distal
el extremo
regeneration para dejar
M. (2017) c)approach
espacio
A novel para la aplicación del biomaterial. a) Vista lateral; c)
European Journal of Oral for b) Vista oclusal. extensive
c) Se rellena el espaciotocon los reconstruction:
bone materiales de injerto
The (sangre, hueso autólogo particulado y
Figura 15.Sciences 125, 315-337. DBBM); d) Membrana reabsorbible deWafer
threedimensional colágeno.Technique. The Figura 16.
Tejido regenerado 6 meses después de la cirugía. a)augmentation.
Esposito M, Grusovin MG, Felice
Vista oclusal: área regenerada; International(en Journal of a) Vista clínica lateral durante la colocación de la
The b) Hueso neoformado
verde). El volumen de ganancia ósea vertical fue deInternational
P, Karatzopoulos G, 750 mm 3; c) Implantes
Journal insertados,
of vistaPeriodontics & Restorative prótesis definitiva que muestra la magnitud de la
oclusal; d) Radiografía
periapicalWorthington
tras la colocación de los implantes. La ganancia ósea lineal máxima fue de 9 mm. ganancia ósea vertical en la cresta; b) Vista clínica
HV, Coulthard Periodontics & Restorative Dentistry 37, 317-325.
lateral a los 5 años de seguimiento; c) Radiografía
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73
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74
 Caso clínico

75
EFICACIA DE
LOS INJERTOS
XENOGÉNIC
OS EN
BLOQUE
PARA LA
REGENERAC
IÓN ÓSEA
HORIZONTA
76
 L DE LA
CRESTA
ÓSEA
ALVEOLAR.
JUAN BOLLAIN, IÑAKI SUÁREZ, SERGIO MARTÍNEZ VILLA,
ALBERTO ORTIZ-VIGÓN.
Juan Bollain. MSc, EFP. Máster
en Periodoncia, Universidad
Complutense de Madrid.
Iñaki Suárez. MSc, EFP. Máster
en Periodoncia, Universidad
Complutense de Madrid.
Sergio Martínez Villa. MSc,
EFP. Máster en Periodoncia,
Universidad Complutense de
Madrid.
Alberto Ortiz-Vigón. EFP, PhD,
MBA. Profesor invitado e
investigador, máster de
Periodoncia, Universidad
Complutense de Madrid.
ThinkingPerio Research.
Práctica privada en Bilbao.
Correspondencia a:
Juan Bollain
juanbollainrodriguez@gmail
.com
77
RESUMEN
A LA HORA DE REALIZAR UN TRATAMIENTO CON
IMPLANTES DENTALES, es
fundamental su colocación en una posición tridimensional
adecuada para su posterior restauración, permitiendo así
alcanzar el objetivo terapéutico planificado y una
estabilidad a largo plazo.
Las atrofias óseas de la cresta alveolar van a condicionar
dicha posición idónea de los mismos y por lo tanto será
necesario corregirlas mediante procedimientos de aumento
óseo, pudiendo ser de forma simultánea o diferida a la
colocación de los implantes.
En aquellos estudios en los que se ha analizado el
aumento óseo lateral junto a la colocación simultánea de
implantes, la combinación de injertos óseos particulados con
distintas membranas barrera ha venido siendo el tratamiento
de elección por la mayoría de los clínicos. Por el contrario,
en atrofias maxilares severas, en las cuales el abordaje de
colocación de implantes es de forma diferida, los injertos
autólogos en bloque han sido los más estudiados en la
literatura científica. Pese a su tasa de éxito, estos últimos
presentan ciertas limitaciones, como son: la elevada
morbilidad, la cantidad disponible de injerto y el grado de
reabsorción durante la cicatrización.
A día de hoy no existe una evidencia objetiva y precisa
sobre cuál es el injerto óseo en bloque ideal en casos de
atrofias severas del proceso alveolar. Por lo tanto, el objetivo
de este artículo es el de evaluar la eficacia clínica de los
injertos xenogénicos en bloque para la regeneración ósea
horizontal de atrofias alveolares severas.
Juan Bollain Iñaki Suárez Sergio Martínez Villa Alberto Ortiz-Vigón

78
 Juan Bollain y cols. Eficacia de los injertos xenogénicos en bloque para la regeneración ósea horizontal de la cresta ósea alveolar Caso clínico

Figuras 1 y 2.
Imágenes CBCT de la cresta alveolar atrófica anterior y posterior mandibular.

Figuras 3 y 4.
Imágenes CBCT 6 meses tras la regeneración
INTRODUCCIÓN
LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES, en áreas con atrofias maxilares severas (Figuras 1 y 2),
suponen en muchos casos un desafío incluso para los clínicos experimentados. Las alteraciones de la
cresta ósea pueden variar en función de la región del maxilar afectada, siendo de vital importancia un
minucioso estudio de las demandas funcionales y estéticas de cada paciente, para poder determinar el
abordaje quirúrgico idóneo y el material regenerativo más adecuado.
La pérdida de volumen en el proceso alveolar es un fenómeno que tiene lugar tras la extracción de
una pieza dental, siendo más acusada en la zona bucal del maxilar (Vittorini Orgeas y cols. 2013), y
de en torno al 50 % de la anchura inicial de la cresta durante el primer año tras la extracción (Schropp
y cols. 2003).
Esta reabsorción puede deberse a infecciones agudas o crónicas, traumatismos, patologías locales
o sistémicas, presencia de una enfermedad periodontal avanzada, o como consecuencia de la merma
de la función masticatoria (Sanz y Vignoletti 2015).
Con el objetivo de compensar esa pérdida tanto inicial como tardía que tiene lugar tras la
extracción dental, se han estudiado a lo largo de los años diversas técnicas quirúrgicas y biomateriales
que han demostrado resultados muy favorables y prometedores (Esposito y cols. 2009) (Figuras 3 y
4). Estas técnicas regenerativas han evolucionado tanto y tal es su éxito, que a día de hoy se obtienen
tasas de supervivencia similares en implantes colocados sobre hueso prístino que sobre zonas
regeneradas (Hammerle y cols. 2002; Naenni y cols. 2019).
ósea horizontal mediante injerto xenogénico equino en bloque.

Dentro de las estrategias terapéuticas posibles a la hora de afrontar procedimientos

de aumento óseo, se puede considerar realizar la regeneración de forma simultánea a la
colocación del implante o posponerla hasta disponer de suficiente volumen óseo para que la
inserción sea segura y predecible. El análisis de los objetivos del paciente, la cantidad de hueso
residual inicial y la anatomía del defecto óseo (Benic y Hammerle 2014) van a ser
determinantes de cara a la elección del tipo de abordaje y secuencia de tratamiento más adecuada.
En aquellos casos en los que la reabsorción del proceso alveolar es tan severa que no permite
realizar ambos procedimientos a la vez (clases IV y V de la clasificación de Benic y Hammerle), la
utilización de los injertos en bloque ha demostrado ser la opción terapéutica que mejores resultados
ha logrado (Sanz-Sánchez y cols. 2015; Naenni y cols. 2019). En la actualidad, se ha observado que
los bloques óseos de origen autólogo combinados con membranas y xenoinjerto particulado (Naenni
y cols. 2019) son la alternativa de tratamiento más utilizada para tratar estos casos, ya que aúnan
excelentes propiedades biológicas y mecánicas (Chiapasco y Casentini 2018). Sin embargo, tienen
ciertas limitaciones ya que implican una elevada morbilidad a la hora de la toma del injerto óseo
(Cordaro y cols. 2011), presentan una cantidad y disponibilidad ósea limitada (Nkenke y cols. 2002),
junto a una elevada tasa de reabsorción (Cordaro y cols. 2002).

79
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

Con el objetivo de poder superar dichas

limitaciones y minimizar las complicaciones del
que es considerado el gold standard en
regeneración ósea, se ha propuesto y analizado en
la literatura el comportamiento de numerosos
materiales alternativos: aloinjertos, xenoinjertos y
materiales aloplásticos (Aghaloo y Moy 2007;
Chiapasco y Casentini 2018; Naenni y cols.
Figura 7. 2019), sin existir a día de hoy un material y
Injerto xenogénico en bloque equino.
técnica quirúrgica ideal que haya demostrado una
clara superioridad con respecto al resto.
Figuras 5 y 6.
Imágenes intraquirúrgicas de la fijación de bloques xenogénicos de origen equino en la cresta ósea atrófica.

En lo que respecta a los xenoinjertos, son los sustitutos óseos más estudiados y utilizados hasta la
fecha para la regeneración ósea dental (Titsinides y cols. 2019). Provienen de especies animales o
minerales distintas a las del sujeto receptor (Hallman y Thor 2008), con propiedades que permiten la
migración y diferenciación celular para la posterior formación de hueso en un lecho osteogénico
adecuado (Nannmark y Sennerby 2008). La mayoría de estos injertos presentan una fácil
disponibilidad y demostrada biocompatibilidad, siendo los derivados de origen bovino, porcino y
equino los más utilizados (Oryan y cols. 2014; Titsinides y cols. 2019).
Los xenoinjertos de origen bovino se caracterizan por presentar propiedades osteoconductivas
(Oryan y cols. 2014), sin inducir reacciones adversas sobre el lecho receptor y con una elevada tasa de
éxito. Pese a ello, presentan una baja tasa de reabsorción, la cual impide la formación de hueso nativo
al completo en la zona regenerada. Por otro lado, los de origen porcino llevan menos tiempo en el
mercado, pero presentan unas propiedades biomecánicas y tasa de reabsorción similares a los de
origen bovino (Salamanca y cols. 2018). Por último, y los que más recientemente se han introducido
en el mercado, los xenoinjertos de origen equino. Presentan una biocompatibilidad similar a los de
origen bovino y porcino, pero con una mayor porosidad y una tasa de reabsorción del biomaterial
mayor (Titsinides y cols. 2019).
Entre estos posibles sustitutos óseos de origen xenogénico, los bloques de origen equino (Figuras
5, 6 y 7) han demostrado en estudios in vivo una elevada biocompatibilidad y osteoconductividad
(Schwarz y cols. 2010; Ortiz-Vigón y cols. 2017; Ortiz-Vigón y cols. 2018), sin interferir en el
proceso reparativo óseo, pudiendo ser una alternativa segura y viable a considerar por parte del clínico para el tratamiento de atrofias maxilares severas
(Figuras 5 y 6).

80
 Juan Bollain y cols. Eficacia de los injertos xenogénicos en bloque para la regeneración ósea horizontal de la cresta ósea alveolar Caso clínico

Figuras 8 y 9.
Procedimiento y seguimiento. a) Situación inicial de la cresta alveolar
b) fijación de los bloques xenogénicos equinos mediante tornillos de
mediante membrana de colágeno reabsorbible; d) reentrada y fresad

PRINCIPIOS BIOLÓGI
MEDIANTE
REGENERACIÓN ÓSE
XENOINJERTO
PARA QUE LOS PROCEDIMIENTOS DE RECON
debe tener en consideración un conjunto de
de cara a obtener un volumen óseo suficient
colocación de implantes dentales y su estabi
2020). El cierre primario sin tensión (De Stavo
espacio junto a una correcta estabilidad e in
1990; Polimeni y cols. 2004; Polimeni y cols. 2
diferenciación celular (Hankenson y cols. 201
que han de cumplirse para obtener un tratam
injerto que se vaya a utilizar.
A lo largo de los años se han investigado
que pueden actuar como injertos en los proc
han clasificado según su origen en autólogos
naturales o sintéticos. Su principal objetivo e
tejido óseo: la osteoconducción, la osteoindu
tiempo las propiedades biomecánicas y la ac
Los injertos óseos osteogénicos son aque
ya sea inducidas o inducibles hacia células fo
osteoinducción hace referencia a la capacida
estructura una serie de proteínas que actúan
crecimiento, siendo capaces de atraer o de i
81 hacia células formadoras de hueso. Estas do
de autoinjertos frescos (osteogenicidad) y a
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

Además de la osteogénesis y de la osteoinducción, otra propiedad fundamental que debe

cumplir un injerto óseo es la osteoconducción. Se trata de la capacidad que posee un biomaterial
para permitir el crecimiento óseo sobre su superficie. Esta propiedad va a depender
fundamentalmente de la naturaleza y estructura tridimensional del propio injerto, así como de su
estabilidad dimensional. Los injertos xenogénicos en bloque han demostrado, tanto en estudios
experimentales como clínicos, proporcionar un ambiente osteoconductivo y un adecuado
mantenimiento el espacio regenerado (Schwarz y cols. 2010; Benic y cols. 2016). Aparte de la
osteoconducción, con el objetivo de favorecer también la osteoinducción en los bloques
xenogénicos, se ha estudiado el efecto de añadir factores de crecimiento como la rhBMP-2, y
aumentar así la proporción de tejido óseo mineralizado que se puede llegar a formar (Thoma y cols.
2018).
Existen otras propiedades que no se han mencionado previamente, las cuales son igualmente
importantes para obtener un tratamiento exitoso, como son las propiedades mecánicas del propio
injerto. Dependiendo de la macroestructura y de la resistencia mecánica que tenga dicho sustituto
óseo, hace o no posible la correcta estabilización del coágulo y su manejabilidad operatoria. En ese
sentido, se ha observado que los bloques xenogénicos equinos (Figuras 8 y 9) proporcionan una
estabilidad del coágulo y una manejabilidad por parte del clínico significativamente mayores a la
mayoría de los injertos particulados, a la par que una mayor fragilidad y riesgo de fractura del bloque
a la hora de ser fijados en el lecho receptor (Ortiz-Vigón y cols. 2018).

PROCESO DE CICATRIZACIÓN DE LOS

Figura 10.
Análisis histológico de las biopsias obtenidas de
XENOINJERTOS EN BLOQUE
TRAS LA COLOCACIÓN, adaptación y estabilización del injerto óseo, la integración del mismo con
el lecho receptor ocurrirá en dos fases:
En la primera fase, los bordes del injerto óseo se unirán al hueso nativo del paciente (Araujo y
cols. 2010). La separación entre el bloque y el lecho receptor debe ser mínima para favorecer la
integración del xenoinjerto (Uchida y cols. 2008) y evitar la formación de tejido fibroso encapsulado
entre ambos (Tamimi y cols. 2009). Durante la segunda fase ocurrirá la remodelación del bloque, a
través de la cual progresivamente el biomaterial injertado se irá reabsorbiendo para ser reemplazado
por hueso neoformado del paciente (Figuras 10 a y b). Para que esto ocurra es indispensable una
adecuada vascularización y angiogénesis que permita un correcto desarrollo del metabolismo óseo,
con aposición, remodelado y maduración del tejido óseo. Inicialmente la superficie del bloque será
invadida por un coágulo sanguíneo. Debido a la estructura interior osteoconductiva del xenoinjerto y
a los factores liberados por las plaquetas sanguíneas presentes en el coágulo, se generará un ambiente
osteoinductivo que permitirá la llegada y diferenciación de células osteogénicas en el interior del
injerto. Estas células poseen capacidad para producir matriz ósea extracelular, la cual se irá
depositando sobre la superficie trabecular del bloque óseo y dará lugar a la formación de un tejido
osteoide inmaduro principalmente compuesto por hueso reticulado (Figuras 10 a y c). Este hueso irá
madurando y será reemplazado en las fases finales de la cicatrización por hueso laminar que con el
tiempo ocupará el espacio del material inicialmente colocado (Jensen y cols. 2014). Pese a que este es
el proceso de cicatrización que ocurre en condiciones ideales, los estudios experimentales que han
analizado la cicatrización de bloques xenogénicos equinos han podido observar que la cantidad de
hueso que se forma de nuevo en su interior es relativamente baja y compuesta en la mayoría de los
casos por un tejido conectivo fibroso (Schwarz y cols. 2010).
Una de las características más destacables de los xenoinjertos en bloque es que son biomateriales
de lenta reabsorción, que una vez colocados son envueltos por la matriz ósea extracelular, la cual va a
limitar su remodelación. Esta propiedad permite a estos injertos óseos un mejor mantenimiento del
volumen de la zona tratada, a diferencia de otros (autoinjertos y aloinjertos) que tienen una tasa de
reabsorción mucho mayor (Saulacic y cols. 2015).
zonas regeneradas con xenoinjertos en bloque equinos.

82

b)
 Juan Bollain y cols. Eficacia de los injertos xenogénicos en bloque para la regeneración ósea horizontal de la cresta ósea alveolar Caso clínico

c) d)

DBBM Connective tissue Bone marrow Mineralized vital bone CXBB

EFICACIA CLÍNICA E HISTOLÓGICA DE

LOS
XENOINJERTOS EQUINOS EN BLOQUE
EN LA ACTUALIDAD EXISTE UNA LIMITADA EVIDENCIA CLÍNICA sobre la eficacia
Figura 11.
de la utilización de los xenoinjertos bovinos, porcinos y equinos en bloque para el aumento óseo Biopsia ósea del lecho regenerado mediante fresa
previo a la colocación de los implantes (Hammerle y cols. 2008; Sanz-Sánchez y cols. 2015; Naenni y trefina para su análisis histológico.
cols. 2019). En el caso de los bloques xenogénicos de origen equino, los pocos estudios que los han
utilizado han observado una ganancia media de entre 3,28 a 4,12 mm (Di Stefano y cols. 2009; Pistilli
y cols. 2014; Schwarz y cols. 2017; Ortiz-Vigón y cols. 2018), similar a la media obtenida en los
injertos autólogos en bloque (4,26 mm) (Sanz-Sánchez y cols. 2015). En un ensayo clínico reciente
(Lima y cols. 2018), en el que se comparó la utilización del gold standard (bloques autólogos) frente a
bloques xenogénicos para regeneración ósea horizontal, se pudo observar una ganancia del proceso
alveolar similar en ambos grupos de tratamiento, pero con una menor morbilidad en aquellos casos en
los que se utilizaron bloques xenogénicos.
Los procedimientos de aumento óseo de atrofias maxilares severas, en los que la recomendación es
realizar una colocación de implantes de forma diferida, obligan a tener que realizar una reentrada y
permiten al clínico recoger biopsias del lecho regenerado (Figura 11) sin aumentar la morbilidad del
paciente. La obtención de dichas muestras permite realizar técnicas histológicas que aporten
información sobre la presencia o ausencia de tejido conectivo, epitelio, sustitutos óseos y hueso
(Figura 10). El análisis histomorfométrico de las biopsias obtenidas en animales de zonas regeneradas
con xenoinjertos equinos en bloque, tras un periodo de cicatrización de entre 6 y 9 meses (Schwarz y
cols. 2008; Schwarz y cols. 2010), mostraron la neoformación de hueso vital en el entramado del
bloque junto a zonas de material xenogénico residual sin reabsorber, estando ambas englobadas por
matriz ósea y un tejido conectivo de baja mineralización. Por otro lado, existen estudios en humanos
en los que se han realizado análisis inmunohistoquímicos mediante marcadores inmunológicos
(TRAP, OSC, OPN, ALP) para determinar la proporción de los diferentes tipos celulares en estos
bloques xenogénicos equinos (Figura 10) (Ortiz-Vigón y cols. 2017). Los resultados histológicos
detectaron la presencia de células OPN positivas (células osteogénicas), así como TRAP positivas
(células osteoclásticas), demostrando que estos injertos pueden llegar a sufrir procesos de modelado y
remodelado óseo e incluso integrarse por completo en el lecho receptor (Schwarz y cols. 2017).

COMPLICACIONES Y
EFECTOS
SECUNDARIOS DE
LOS BLOQUES XENOGÉNICOS DE
ORIGEN EQUINO
LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES OBSERVADAS tras la utilización de
xenoinjertos en bloque equino son el fracaso y retirada del bloque durante el periodo de
cicatrización, junto a la aparición de dehiscencias óseas. Aunque existe una baja incidencia,
también se ha descrito la aparición de alergias al colágeno xenogénico de origen equino, como se
observó en un paciente del estudio de Ortiz-Vigón y cols. (2018), y que puede llegar a ocurrir
hasta en un 3 % de la población (Fadok 2013; Marti y cols.
2015).
Los fracasos de estos bloques van a implicar la retirada completa del material y la necesidad de
comenzar el tratamiento desde el principio. En este aspecto, existe falta de uniformidad en la
literatura, ya que hay autores que han descrito hasta un 50 % de tasa de fracasos de los mismos
(Pistilli y cols. 2014), mientras que otros no han observado ningún fracaso de los bloques (Di Stefano
y cols. 2009).
Por otro lado, en aquellos casos en los que aparecen dehiscencias óseas (Figuras 12 y 13), los
autores mencionan que dicha complicación se puede llegar a manejar mediante el recontorneado de la

83
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

fracción expuesta, permitiendo así una cicatrización por segunda intención del tejido blando (Ortiz-
Vigón y cols. 2018). La aparición de estas dehiscencias oscila del 35,7 % a un 70 % para los
xenoinjertos equinos en bloque (Schwarz y cols. 2017; Ortiz-Vigón y cols. 2018), la cual es elevada
si se compara con los estudios que combinan hueso xenogénico particulado y bloques de autoinjerto y
aloinjerto, 33,3 % y 25 % respectivamente (Cordaro y cols. 2011; Dias y cols. 2016). La presencia de
una mayor incidencia de dehiscencias en los bloques xenogénicos puede deberse en parte a la lenta
tasa de remodelado que presentan, la cual puede dar lugar a la aparición de dehiscencias del tejido
blando y a la exposición parcial de los bloques.
Aunque se ha descrito como una complicación que se puede llegar a resolver, se ha observado
una relación directa entre la aparición de dehiscencias óseas y una pérdida temprana de los implantes
(Pistilli y cols. 2014; Ortiz-Vigón y cols. 2018), siendo de un 20 % y 29,2 % respectivamente. La
tasa de pérdida de implantes en los estudios que utilizan bloques xenogénicos es significativamente
mayor a la de los implantes colocados simultáneos a la regeneración (<5 %) (Sanz-Sánchez y cols.
2015; Troeltzsch y cols. 2016); aun así, su incidencia es similar a la observada en pacientes con
reabsorciones severas tratados con otros biomateriales, como es el caso de los aloinjertos frescos en
bloque (31,5 %) (Chiapasco y cols. 2015).
Ambas complicaciones se han relacionado con la aparición de dehiscencias en el tejido blando
(Figuras 12 y 13), el cual podía presentar un grosor insuficiente para soportar los bloques y al que no
se le realizaba ningún tratamiento de aumento previo a su colocación (Ortiz-Vigón y cols. 2018).
Dichas dehiscencias favorecían la contaminación temprana del xenoinjerto, interfiriendo en su
cicatrización y alterando la integración del mismo con el lecho receptor (Gruber y cols. 2017).

84
 Juan Bollain y cols. Eficacia de los injertos xenogénicos en bloque para la regeneración ósea horizontal de la cresta ósea alveolar Caso clínico

Figuras 12 y 13.
Dehiscencias en el tejido blando con exposición del bloque xenogénico equino.

CONCLU
SIÓN
LA UTILIZACIÓN DE BLOQUES XENOGÉNICOS equinos es una alternativa de
tratamiento predecible para el aumento óseo lateral en casos de atrofias
proceso alveolar. Pese a que en la actualidad la evidencia que hay al respecto es
severas del
ylimitada
son necesarias más investigaciones con estos injertos en bloque, los estudios que
analizado
lo han han demostrado un aumento significativo en anchura de crestas óseas
con capacidad
atróficas, de integración en el lecho receptor, y permitiendo la colocación
implantes
diferida de dentales en la mayoría de las ocasiones. Aunque los resultados son
todos los
favorables, autores coinciden en la importancia de un minucioso estudio de la
defecto óseo
anatomía del inicial junto a la cicatrización sumergida del bloque, para poder
aparición
prevenir la de posibles dehiscencias del tejido blando que puedan favorecer la
xenoinjerto,
exposición del dando lugar a su contaminación y al posible fracaso del
tratamiento.

85
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’
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RELEVANCIA CLÍNICA
LAS ATROFIAS ÓSEAS SEVERAS de la cresta alveolar pueden condicionar la posición
tridimensional idónea para la futura colocación de los implantes dentales. En la actualidad existen
diferentes materiales regenerativos (autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos y materiales aloplásticos) para
poder tratar dichas deficiencias, siendo fundamental un minucioso estudio de la cresta alveolar residual
para la selección del abordaje quirúrgico y el material más indicado en cada situación.
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Pese a que los injertos óseos autólogos están considerados el gold standard en regeneración ósea
horizontal en pacientes con atrofias severas, la utilización de xenoinjertos óseos en bloque puede ser una
alternativa segura, eficaz y que produce una menor morbilidad para la colocación diferida de implantes
dentales.
IMPLICACIONES PARA LA
INVESTIGACIÓN
ES NECESARIA MÁS INVESTIGACIÓN CON INJERTOS XENOGÉNICOS
equinos en bloque para hallar las indicaciones y el abordaje quirúrgico más adecuado para el éxito del
tratamiento regenerativo, y, por ende, de la rehabilitación implanto-soportada de los pacientes a largo
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88
 Caso clínico

89
BLOQUE DE FIBRINA
RICA EN PLAQUETAS Y
LEUCOCITOS PARA
PROCEDIMIENTOS DE
AUMENTO ÓSEO. LA
TÉCNICA DEL BLOQUE
DE L-PRF.
ANA CASTRO, SIMONE CORTELLINI, NELSON PINTO, MARC QUIRYNEN.
Ana Castro. MSc, Drs, graduada EFP.
Departamento de Periodoncia y Microbiología Oral, KU
Leuven-University Hospitals Leuven, Bélgica.
RESUMEN
Simone Cortellini. MSc, Drs, graduado EFP. Introducción
Departamento de Periodoncia y Microbiología Oral, KU Se han propuesto diferentes procedimientos de aumento óseo para abordar una cresta atrófica. El uso
Leuven-University Hospitals Leuven, Bélgica. de agentes biológicos en combinación con materiales de injerto surgió de la idea de crear un injerto
óseo biológicamente activo, eliminando la necesidad de obtener hueso autólogo.
Nelson Pinto. Profesor. Departamento de Periodoncia e
Implantología Oral, Facultad de Odontología, Universidad de Presentación del caso
Los Andes, Chile. Este informe de caso describe el uso de la técnica del bloque de fibrina rica en leucocitos y plaquetas
(bloque de L-PRF) en un defecto óseo palatino extendido en la región anterior. Un paciente joven
Marc Quirynen. Profesor, PhD. Departamento de
Periodoncia y Microbiología Oral, KU Leuven-
presentó una fractura vertical en el diente número 11 con una gran lesión quística en el paladar. Se
University Hospitals Leuven, Bélgica. extrajo el diente fracturado y se limpió a fondo el defecto óseo.
Se colocó el bloque de L-PRF en la región receptora y se adaptó a la morfología del defecto. A
continuación, se cubrió la zona injertada con membranas de L-PRF como elemento de protección y

90
Correspondencia a: se obtuvo un cierre del colgajo sin tensión. Se realizó una tomografía computarizada de haz cónico
Marc Quirynen
(CBCT) después de la cirugía para determinar el volumen inicial de la zona aumentada. Después de
marc.quirynen@uzleuven.be 9 meses, se evaluó radiográficamente la ganancia ósea con un nuevo CBCT. Durante la cirugía de
colocación del implante, mediante férula quirúrgica, el implante fue cubierto con L-PRF. La cirugía
de exposición se realizó tras 3 meses de integración y se utilizó una corona provisional para el
modelado de los tejidos.
Discusión
El bloque de L-PRF es un injerto compuesto que combina un xenoinjerto, que actúa como estructura
de soporte, con membranas de L-PRF, que liberan continuamente factores de crecimiento. Esta técnica
parece ser eficaz en el tratamiento de defectos óseos horizontales sin utilizar hueso autólogo.
Conclusiones
El uso del bloque de L-PRF podría ser una alternativa prometedora a los injertos compuestos y a los
bloques de hueso autólogo en defectos horizontales bien contenidos.

Agradecimientos:
Nos gustaría dar las gracias al Dr. Mathieu de Nutte por su
contribución a este caso clínico.

Ana Castro Simone Cortellini Nelson Pinto Marc Quirynen

91
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

INTRODUCCIÓN
TRADICIONALMENTE, se ha sugerido el uso de bloques de hueso autólogo (BHA) para el
tratamiento de defectos óseos extensos, especialmente en abordajes terapéuticos realizados por fases
(Sanz-Sánchez y cols. 2015). Sin embargo, esta técnica requiere un segundo campo quirúrgico, lo
que aumenta la morbilidad del paciente y las complicaciones posoperatorias (Nkenke y Neukam
2014; Khoury y Hanser 2015). Además, se han notificado diversos grados de reabsorción del injerto
durante la fase de cicatrización con esta técnica (Benic y Hämmerle 2014; Khoury y Hanser 2019).
Urban y cols. (2011) propusieron el uso de un injerto óseo compuesto que combina un xenoinjerto
con hueso autólogo particulado con el fin de aumentar las propiedades osteogénicas del injerto. Así,
sigue siendo altamente recomendable la adición de hueso autólogo particulado (SanzSánchez y cols.
2015).
El uso de agentes biológicos en combinación con materiales de injerto surgió de la idea de crear
un injerto óseo biológicamente activo, eliminando la necesidad de obtener hueso autólogo. En las
últimas décadas, la aplicación de la ingeniería tisular para la regeneración ósea ha sido merecedora de
una atención considerable. Recientemente, varios ensayos clínicos han validado la seguridad y
predecibilidad de estos enfoques (Ávila-Ortiz y cols. 2016). Recientemente se ha propuesto una
nueva técnica que utiliza un bloque de fibrina rica en leucocitos y plaquetas (L-PRF) para el
tratamiento de defectos óseos horizontales (Cortellini y cols. 2018). Esta técnica muestra resultados
alentadores para defectos óseos de pequeño a gran tamaño. El bloque de L-PRF es un nuevo concepto
de regeneración ósea guiada (ROG) con un enfoque basado en ingeniería tisular, sustentado en dos
principios fundamentales: una estructura de soporte que mantiene el espacio y una matriz que permite
el reclutamiento celular, la neovascularización y la liberación de factores morfogenéticos,
reguladores y de crecimiento (De Witte y cols. 2018). El bloque de L-PRF está formado por tres
componentes: (1) las membranas de L-PRF, que proporcionan una matriz rica en plaquetas activadas
que secretan una amplia gama de moléculas bioactivas y factores de crecimiento, (2) el injerto de
DBBM, que ofrece una estructura de soporte inorgánica, y (3) el fibrinógeno líquido, que une a modo
de pegamento la estructura y la matriz (Castro y cols. 2019). Este último componente procede
también de la sangre del paciente, y en contacto con las membranas de L-PRF troceadas crea una
estructura de bloque que retiene la forma. El papel de este líquido autólogo parece ser crucial y
doble: pega mecánicamente todos los componentes del bloque de L-PRF y, al mismo tiempo, tiene
propiedades bioactivas (Serafini y cols. 2020). Debido a que el DBBM está incrustado en una matriz
de fibrina, se crea más espacio entre las partículas del injerto (Castro y cols. 2019), lo que podría
permitir la penetración celular desde el tejido circundante, y aporta más estabilidad al injerto.
El siguiente informe describe el caso de un paciente joven que perdió el incisivo central superior
derecho debido a una fractura radicular vertical y presentaba una gran lesión quística palatina. Este
caso se trató con un abordaje secuenciado utilizando un bloque de L-PRF como material de injerto.

PRESENTACIÓN DEL CASO

El problema del paciente
Un paciente varón de 22 años, sano, fue remitido al Departamento de Periodoncia de la Universidad
Católica de Lovaina (Bélgica) para la evaluación del incisivo central superior derecho, que
presentaba hinchazón en la región palatina.
Diez años antes, el diente había sufrido un traumatismo y se realizó un tratamiento
endodóntico. Posteriormente, el paciente se sometió a un tratamiento ortodóncico para corregir
una ligera maloclusión y presentaba ahora retenedores fijos en maxilar y mandíbula. Justo antes
del tratamiento ortodóncico se extrajo quirúrgicamente un mesiodens entre los dos incisivos
centrales.

92
 Ana Castro y cols. Bloque de fibrina rica en plaquetas y leucocitos para procedimientos de aumento óseo. Caso clínico
La técnica del bloque de L-PRF

a) b)

c) d)
Figura 2.
Preparación del bloque de L-PRF. a) Coágulos de L-PRF antes de su conversión en membranas mediante compresión; b) Partículas
de DBBM; c) DBBM mezclado con membrana de L-PRF troceada en una proporción de volumen 50:50; d) Bloque de L-PRF
después de añadir el fibrinógeno líquido, listo para su uso.

Objetivo del tratamiento

El objetivo del tratamiento era extraer el incisivo central derecho (diente número 11), eliminar el
tejido de granulación y reconstruir el gran defecto óseo con un bloque de L-PRF, antes de la
colocación del implante (abordaje secuenciado). El pronóstico del incisivo lateral derecho (diente
número 12) seguía siendo dudoso y debía ser evaluado a lo largo de la intervención.

Preparación del bloque de L-PRF

Antes de la cirugía, se extrajeron ocho tubos de 9 ml (IntraSpin, Intra-Lock, Boca Raton, FL, EE.
UU.) de sangre venosa del paciente. Seis tubos (tapa roja, revestimiento de vidrio) se centrifugaron
siguiendo un protocolo estándar de L-PRF (12 minutos, 2700 rpm/408 g
RCF) para preparar los coágulos de L-PRF. Por último, se extrajeron dos tubos de sangre
(tapa blanca, revestimiento de plástico) y se centrifugaron (IntraSpin, Intra-Lock, FL, EE. UU.)
a 2700 rpm/408 g RCF durante solamente 3 minutos para preparar el fibrinógeno líquido.
Después de 3 minutos, se retiraron los tubos con tapa blanca de la centrifugadora y se recogió el
líquido amarillo (fibrinógeno líquido) de la parte superior con una jeringa estéril, sin la parte roja. El
resto de los tubos se centrifugaron hasta 12 minutos. Después del centrifugado, se recogieron los
coágulos de L-PRF de los tubos con tapa roja, y se comprimieron suavemente para convertirlos en
membranas utilizando un kit metálico estéril (Xpression®, Intra-Lock, FL, EE. UU.).
El bloque de L-PRF se preparó según lo descrito previamente (Cortellini y cols. 2018) y como se
muestra en la Figura 2. De forma resumida, se cortaron dos membranas de L-PRF en trozos pequeños
y se mezclaron con 0,5 g de DBBM (Bio-Oss® tamaño de partícula pequeño, Geistlich AG,
Wolhusen, Suiza), en una proporción de volumen 50:50. Se añadió el fibrinógeno líquido a la mezcla
homogénea, agitando suavemente durante ±10 segundos mientras se daba forma a dos bloques
similares. En pocos minutos, el fibrinógeno polimerizó hacia fibrina gracias a las plaquetas activadas
de las membranas L-PRF troceadas, y atrapó el biomaterial en una malla de fibrina firme que
contenía plaquetas y leucocitos T.

93
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

a)

b) a)

a) c) b)
Figura 3. Figura 4.
b) radicular
Extracción del diente número 11 y visualización del defecto. a) Diente número 11 extraído con fractura Aplicación del bloque de L-PRF. a) Bloque de
vertical visible en la cara palatina; b) Colgajo palatino despegado; c) Tras el desbridamiento, ápice del diente 12 L-PRF conformado para rellenar el defecto; b)
Figura 1. al defecto.
expuesto Adaptación del bloque de L-PRF a la morfología
Paciente en la primera visita. a) Vista vestibular; b) Vista oclusal, con hinchazón visible en la región palatina del del defecto.
diente número 11.

Procedimiento de aumento óseo

La intervención quirúrgica se realizó en condiciones de esterilidad y bajo anestesia
Diagnóstico
local. Se realizó una
En la exploración incisión
inicial, surcularse
el paciente alrededor
quejaba del diente número
de hinchazón, dolor11 y se sabor
y mal extendió de el
colgajo
En palatino desde el diente 14 al 22 para obtener un acceso
términos generales, el paciente presentaba una buena higiene oral y no quirúrgico adecuado.
boca.
El dienteotranúmero 11 fuefuera
extraído
ninguna
exhibía patología de lade manera
región atraumática
de interés. (Figuraclínico
El examen 3A). Se
deldespegó un
colgajo
superior mucoperióstico palatino de espesor total para exponer el
(Figura 1) reveló una bolsa periodontal palatina de 13 mm en el dientedefecto al menos 5 mm
maxilar
más allá del margen óseo (Figura 3B). No se despegó el colgajo vestibular para reducir
1 , con una zona de hinchazón compresible y supuración. Se apreciaba
número
la traumatización
fractura radicular y preservar la vascularización del hueso vestibular.
vertical. El diente no presentaba movilidad debido a la Se realizó un
1desbridamiento
clínicamente una
retenedor
presencia ortodóncico. Se realizó una tomografía computarizada de haz cónico el ápice,
del
óseo completo con curetas. La raíz del diente 12 era visible hasta a)
pero
para evaluarinstrumentada
no fue radiológicamente (Figura 3C). Se colocó
la situación clínica,ely bloque
confirmódelaL-PRF en la zona
presencia de una receptora
(CBCT)
yvertical
se adaptó a la morfología del defecto (Figura 4). A continuación, se cubrió la zona
fractura hasta el ápice y una gran lesión periapical que afectaba a los dos incisivos del
injertada y,
derecho, con las membranas
debido de L-PRF
a una osteolisis restantes
periapical, como elemento
al conducto de protección
nasopalatino. Todavía(Figura
lado
5
presente una fina lámina ósea vestibular. El incisivo lateral superior derechopuntos de
A).
estaba
Se consiguió un cierre del colgajo sin tensión y se suturó el colgajo con
colchonero
número 12),horizontales
implicado enmodificados
el defecto, yseguía
puntos simples. No se obtuvo un cierre primario y
manteniendo
(diente
se utilizaron las membranas de L-PRF para rellenar el espacio entre los tejidos blandos
vitalidad.
del incisivo extraído (Figura 5B).
En el posoperatorio se prescribieron antibióticos (amoxicilina + ácido clavulánico
500/125 mg durante 7 días) y analgésicos (ibuprofeno 600 mg 3 veces al día durante al
menos 3 días). Se indicó al paciente que se enjuagara dos veces al día con un colutorio b)
bucal de clorhexidina (Perio-Aid® 0,12 %, Dentaid, Barcelona, España) y que no seFigura 5.
cepillara la zona quirúrgica hasta la retirada de las suturas. Después de la cirugía se
Aplicación de membranas de L-PRF. a) Cobertura
del injerto con una doble capa de membranas
realizó un CBCT para determinar el volumen inicial de la zona aumentada y se ferulizó de L-PRF; b) Cierre del colgajo con sutura no
una corona acrílica al incisivo central izquierdo por razones estéticas. reabsorbible.

94
 Ana Castro y cols. Bloque de fibrina rica en plaquetas y leucocitos para procedimientos de aumento óseo. Caso clínico
La técnica del bloque de L-PRF

95
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

a) c) e)

a)

a)

b) d) f) b)
Figura 7. Figura 8.
CBCT espacialmente superpuestas, vista axial y transversal. a) y b) Situación preoperatoria; c) y d) Vista clínica durante la
b)cirugía de colocación de
Inmediatamente posoperatoria; e) y f) Después de la integración (9 meses). implante. a) Vista oclusal del maxilar superior
Figura 6. después de 9 meses de cicatrización; b) La zona
regenerada
Cicatrización posoperatoria después de 10 días. a) Antes de retirar las suturas; está bien
b) Después vascularizada.
de retirar las suturas.

Inmediatamente después del aumento, el volumen de la 3zona injertada era de

3
1,35 cm. Tras 9 meses de cicatrización, el volumen se redujo a, lo 1,25
quecm
corresponde a una reabsorción del injerto Al cabo
del de8 %.10Eldías, el paciente
aumento regresó
horizontal para ala2,retirada
medido 6y de la sutura. La
nocicatrización
10 mm de la cresta alveolar fue de 6,1, presentó
7,1 y 8,9 mm,incidencias (Figura 6). Se planificaron nuevas revisiones a las 3
respectivamente.
ysemanas,
9 meses.3,A6los 9 meses, se realizó un nuevo CBCT para evaluar la cantidad de
ósea. Este CBCT se utilizó para planificar digitalmente la colocación del
Cirugía de colocación de implantes ganancia
La intervención quirúrgica se realizódiente número
El 12
bajo anestesia
implante. conservó
local. su vitalidad
Se realizó durante
una incisión en latodo el periodo de
mitad de la cresta en la región del diente Tras119 ymeses
seguimiento. de cicatrización
se despegó un colgajosemucoperióstico
observó radiográficamente
de una regeneración
espesor total. Clínicamente, la zonadel defecto.
injertada
completa Losun
tenía CBCT posoperatorios
aspecto sano y bien(inmediatamente
vascularizado después de la operación y
(Figura 8). Se colocó un implante dede al4,29xmeses)
cabo11 mmfueron(Astra superpuestos
EV®, Dentsplyespacialmente
Implants, a los CBCT preoperatorios,
Mölndal, Suecia) siguiendo el protocolozonasquirúrgico
basándoseseleccionadas en las quey no
en del fabricante se habían
utilizando unaproducido cambios durante la
guía quirúrgica (Figura 9B). Antes deutilizó una herramienta
la colocación,
cicatrización. Seel implantesemiinteractiva
fue recubierto decon
extracción
una de bordes mediante
membrana de L-PRF para mejorar lalivewir para extraer
cicatrización
segmentación el área aumentada
y la integración en (Öncü
(Figura 9A) 3D y comparar volumétricamente
y Alaaddino injertada.
ğlu 2015). Se logró el cierre
e primario
la zonaAdel
continuación,
colgajo paraseunarealizaron mediciones lineales estandarizadas sobre
integración
transversales
sumergida. Después de 3 meses, se cortes realizados perpendicularmente
realizó una frenulectomía, se expuso el implante al plano
y se oclusal, utilizando los
puntos
colocó un pilar de cicatrización (Figuras
mismos 10A,y líneas
10B). Se deutilizó
referencia (Figura provisional para
una corona
el modelado de los tejidos (Figura 10C).
7).

Factores modificadores
Estos grandes defectos palatinos no son frecuentes. Los defectos óseos horizontales
suelen localizarse en la parte vestibular de la cresta alveolar. No existen tratamientos
de referencia (patrón de oro) para lesiones tan extensas en la zona estética. El abordaje
seleccionado fue el mismo que para los defectos vestibulares. Sin embargo, la presencia de
un colgajo palatino grueso puede haber desempeñado un papel beneficioso al mejorar la
estabilidad del injerto durante la cicatrización. Esto, junto con el hecho de que el defecto
presentaba un buen efecto de contención, nos permitió utilizar solo membranas de L-PRF
para cubrir el injerto en lugar de una membrana de colágeno.

96
 Ana Castro y cols. Bloque de fibrina rica en plaquetas y leucocitos para procedimientos de aumento óseo. Caso clínico
La técnica del bloque de L-PRF

97
 Ana Castro y cols. Bloque de fibrina rica en plaquetas y leucocitos para procedimientos de aumento óseo. Caso clínico
La técnica del bloque de L-PRF

a1) b1) c1) d1)

a) b)

c)
Figura 9.
Recubrimiento del implante y colocación en posición de 11. a) Implante recubierto con una membrana de L-PRF;
b) Control de la posición del implante después de su colocación mediante guía quirúrgica; c) Vista oclusal de la
localización del implante.

a2) b2) c2) d2)

Figura 11.
Examen radiológico de la región 11. a1) y a2): situación antes de la extracción del diente; b1) y b2): inmediatamente después del aumento óseo; c1) y c2): respuesta ósea después de 9 meses;
d1) y d2): hueso periimplantario después de 2 años.

Mantenimiento recomendado
Es un hecho bien establecido que el mantenimiento de tejidos sanos alrededor de los implantes es uno
de los factores clave para el éxito a largo plazo de los mismos (Cortellini y cols. 2019). Parámetros
a) b)
clínicos como el sangrado al sondaje periimplantario y el aumento de las profundidades de sondaje
periodontales se han asociado a un mayor riesgo de desarrollar periimplantitis (Costa y cols. 2012).
Se ha recomendado realizar una evaluación radiográfica frecuente para controlar los cambios del
nivel óseo después de la remodelación ósea inicial (Berglundh y cols. 2018). Se tomó un CBCT 2
años después de la cirugía de implantes para evaluar la estabilidad del injerto (Figura 11).

DISCUSIÓN
EL USO DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS que mejoren los resultados del tratamiento y reduzcan la
morbilidad de los pacientes debe ser el objetivo de todo clínico. En este sentido, la toma de hueso de c)
un segundo campo quirúrgico sigue siendo una preocupación
Figura 10. importante. La técnica del bloque de L-
PRF parece tener éxito en el tratamiento de defectos óseos
Aspecto clínico horizontales
durante la segundasin
fasenecesidad de obtener
quirúrgica y corona provisional. a) y b) Vista vestibular y oclusal tras la
hueso autólogo. Este abordaje basado en ingeniería tisular
frenulectomía y la también puede
conexión del pilar; estimular la maduración
c) Corona provisional para la remodelación de los tejidos.
del injerto debido a la presencia de moléculas bioactivas y factores de crecimiento en el L-PRF
(Schär y cols. 2015). Las matrices a base de fibrina son conocidas por la liberación de factores de
crecimiento debido a sus sitios de unión para células, proteínas y factores de crecimiento (Brown y
Barker 2014). Además, se ha sugerido (Schwartz y cols. 2000) que los injertos de DBBM podrían
tener propiedades osteoinductoras. Dada la producción activa de factores de crecimiento por parte de
las membranas de L-PRF y sus derivados, esto podría estimular aún más las propiedades biológicas
de las partículas de DBBM, creando una estructura de soporte bioactiva.
Esta técnica produce un bloque de injerto particulado, con una mayor estabilidad de la zona
aumentada. Además, excluye las molestias inherentes a una segunda zona de toma de injerto.
De este modo, combina las propiedades positivas de los bloques óseos y de los injertos
particulados, reduciendo las desventajas de ambos. La combinación con fibrinógeno líquido
para formar el bloque de L-PRF aumenta la facilidad de manejo y la predecibilidad del
procedimiento de aumento (Cortellini y cols. 2018).
Este tratamiento se realizó aplicando únicamente L- PRF como membrana para cubrir el
injerto. Este no es el procedimiento estándar. Una de las claves del éxito de la regeneración ósea es la
estabilidad y la protección del injerto (Wang y Boyapati 2006). Todavía no existen pruebas científicas
que respalden el uso de únicamente L-PRF como membrana para cubrir la zona injertada.

98
 Especialmente en los defectos no contenidos en la cara vestibular, es dudoso que el L-PRF tenga las
propiedades necesarias para sustituir completamente a una membrana convencional. Sin embargo, en
este caso concreto el defecto estaba contenido y situado en la cara palatina. La encía palatina era
gruesa, lo que proporcionó suficiente estabilidad a la zona injertada.

CONCLUSIÓN
LA APLICACIÓN DE CONCENTRADOS DE PLAQUETAS para formar el bloque de
L-PRF parece ser una alternativa prometedora al injerto compuesto (hueso autógeno particulado con
material de sustitución ósea particulado) y a los bloques de hueso autólogo en el tratamiento de defectos
horizontales bien contenidos.

RELEVANCIA CLÍNICA
UN ABORDAJE BASADO EN INGENIERÍA TISULAR con un bloque de
fibrina rica en leucocitos y plaquetas (L-PRF) puede reducir la morbilidad y las
complicaciones posoperatorias derivadas del uso de hueso autólogo en los procedimientos de
aumento óseo. El presente caso mostró una nueva técnica que combinaba un xenoinjerto
particulado que actuaba como estructura de soporte y las membranas y derivados de L-PRF
que convertían el injerto en una estructura bioactiva en forma de bloque. Esta técnica parece
ser eficaz en el tratamiento de defectos óseos horizontales bien contenidos, con una
reabsorción limitada del injerto tras 9 meses de cicatrización. Esta técnica es segura, presenta
alta viabilidad y una baja morbilidad.
Ana Castro y cols. Bloque de fibrina rica en plaquetas y leucocitos para procedimientos de aumento óseo. Caso clínico
La técnica del bloque de L-PRF
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Cortellini S, Castro AB, Temmerman A, Van Dessel J, vitro cone-beam computed tomographic Mazzucchi G, Fortunato L, Mariano A, Scotto
Pinto N, Jacobs R, Quirynen M. (2018) Leucocyte- examination. Clinical Oral Implants Research 27, d‘Abusco A, Fontana M, De Biase A. (2020)
and platelet-rich fibrin block for bone 258-265. Platelet Rich Fibrin (PRF) and Its related products:
augmentation procedure: A proof-of-concept Monje A, Aranda L, Diaz KT, Alarcón MA, Bagramian Biomolecular characterization of the liquid
study. Journal of Clinical Periodontology 45, 624- RA, Wang HL, Catena A. (2016) Impact of fibrinogen. Journal of Clinical Medicine 9, 1099.
634. Maintenance Therapy for the prevention of peri-

99
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’
Urban IA. Nagursky H, Lozada JL. (2011) Horizontal
ridge augmentation with a resorbable membrane
and particulated autogenous bone with or without
anorganic bovine bone-derived mineral: A
prospective case series in 22 patients. The
International Journal of Oral and Maxillofacial
Implants 26, 404-414.
Wang HL, Boyapati L. (2006) “PASS“ principles
for predictable bone regeneration. Implant
Dentistry 15, 8-17.

100
Periodoncia Clínica 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’
0
2

periodoncia clínica

101
NUEVOS ABORDAJES EN REGENERACIÓN ÓSEA

artículos Propiedades biológicas de las membranas barrera y

sustitutos óseos para la regeneración ósea

de
Jordi Caballé-Serrano, Antonio Munar-Frau,
Pablo Hernández, Federico Hernández-Alfaro

revisión

102
Artículo de revisión

PROPIEDADES
BIOLÓGICAS
DE LAS
MEMBRANAS
BARRERA Y
SUSTITUTOS
ÓSEOS PARA LA
REGENERACIÓN
ÓSEA.
JORDI CABALLÉ-SERRANO, ANTONIO MUNAR-FRAU, PABLO HERNÁNDEZ, FEDERICO HERNÁNDEZ-ALFARO.

103
Jordi Caballé-Serrano. International Master in Oral
Surgery, Doctorado Internacional y profesor
adjunto en el Área de Patología Medicoquirúrgica
Oral e Implantología, Universitat Internacional de
Catalunya.
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial,
Facultad de Odontología, Universitat Internacional
de Catalunya. Departamento de Periodoncia,
Facultad de Odontología, Universidad de Berna,
Suiza.
Antonio Munar-Frau. Graduado en
Odontología, estudiante International Master in
Oral Surgery, Universitat Internacional de
Catalunya. Departamento de Cirugía Oral y
Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universitat
Internacional de Catalunya.
RESUMEN
PARA CONSEGUIR UNOS RESULTADOS ÓPTIMOS al realizar una regeneración
ósea, son necesarios injertos óseos y/o sustitutos con una adecuada biocompatibilidad y
osteoconductividad, sin promover una respuesta antigénica adversa. Estos biomateriales siempre
han intentado imitar los tejidos autólogos, como son el periostio y el hueso autólogo. Durante las
últimas décadas numerosos biomateriales se han desarrollado para obtener estas características.
Asimismo, la aplicación y utilización de factores de crecimiento ha ido ganando interés. A pesar de
dichos esfuerzos por parte de diferentes empresas biotecnológicas, los injertos de hueso autólogo
siguen siendo el estándar de oro para la realización de técnicas regenerativas óseas, y un gran
abanico de membranas de barrera abre nuevos horizontes en el campo de la regeneración ósea. El
objetivo del presente trabajo es presentar y detallar las características de los biomateriales presentes
en la clínica, así como guiar al clínico en su uso.

Pablo Hernández. Graduado en Odontología, estudiante

International Master in Oral
Surgery, Universitat Internacional de Catalunya.
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de
Odontología, Universitat Internacional de Catalunya.
INTRODUCCIÓN
LA REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA (ROG) es la técnica regenerativa que mediante el uso de
Federico Hernández-Alfaro. Especialista en cirugía oral y membranas de barrera trata de compensar la reabsorción ósea producida tras la pérdida de un diente
maxilofacial, doctorado, profesor catedrático y jefe en o traumatismo (Schropp y cols. 2003), y que en ciertas ocasiones puede limitar la correcta
el Área de Patología Medicoquirúrgica Oral e colocación tridimensional del implante. Aunque la ROG no es necesaria en todos los
Implantología, Universitat Internacional de Catalunya.
procedimientos implantológicos, está descrita en la literatura la necesidad de mantener 1,5 mm de
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de
Odontología, Universitat Internacional de Catalunya.
hueso alrededor del implante (Monje y cols. 2019). Por tanto, para lograr este objetivo, en muchas
ocasiones es necesario realizar una regeneración simultánea o previa a la colocación del implante en
Correspondencia a: algunos casos (Fu y Wang 2011).

Jordi Caballé-Serrano jordicase@uic.es

Jordi Caballé-Serrano Antonio Munar-Frau Pablo Hernández F. Hernández-Alfaro

104
 Jordi Caballé-Serrano Propiedades biológicas de las membranas barrera y sustitutos óseos para la regeneración ósea Artículo de revisión y cols.

Numerosas técnicas de regeneración han sido descritas en la literatura, desde la obtención y

fijación de bloques de hueso, pasando por encofrados con láminas de hueso autólogo, técnicas tipo
split-crest y regeneración mediante hueso particulado y una membrana de barrera. El tratamiento
regenerativo más descrito y con resultados ampliamente satisfactorios es la ROG, necesitando una
membrana de barrera y hueso autólogo o un sustituto óseo para su realización. El objetivo de esta
revisión narrativa es describir y caracterizar los biomateriales usados en ROG y guiar a los clínicos
en su uso, siendo los focos de atención principal las membranas de barrera y los injertos óseos.

METODOLOGÍA
SE REALIZÓ UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA con el fin de realizar una actualización de
las características de las membranas de barrera y los injertos óseos. La revisión de la literatura fue
realizada por los autores Caballé-Serrano, Munar-Frau y Hernández en las bases de datos Medline
Pubmed, Embase y Google Scholar, usando las siguientes palabras clave: “regeneración ósea
guiada”, “injerto óseo”, “biomateriales”, “membrana de barrera”, “propiedades de los biomateriales”,
“sustitutos óseos” y “factores de crecimiento”. Aparte, se realizó una búsqueda manual de artículos
que pudiesen aportar información relevante a las siguientes preguntas: “¿Cuáles son los
biomateriales actuales en ROG?”, “¿Qué propiedades y/o características poseen y ofrecen los
biomateriales usados en ROG?”, “¿Cuáles son las posibles aplicaciones clínicas de dichos
materiales?” y “¿Cuáles son las perspectivas de futuro de los materiales usados en ROG?”.

RESULTADOS
A CONTINUACIÓN SE DETALLAN LAS PECULIARIDADES y los usos de las diferentes
membranas de barrera y sustitutos óseos comúnmente utilizados en clínica.

MEMBRANAS DE BARRERA
LA REGENERACIÓN ÓSEA es un procedimiento común en cirugía oral, maxilofacial y ortopédica
(Chiapasco y cols. 2009; Buser 2009; Buser y cols. 2013). En odontología, malformaciones,
traumatismos o pérdidas dentales a menudo requieren la utilización de biomateriales para realizar
cirugías reconstructivas (Chiapasco y cols. 2009). La regeneración ósea mediante la utilización de la
técnica de regeneración ósea guiada fue introducida por Dahlin y cols. (1988) para conseguir la
regeneración ósea con la ayuda de membranas de barrera. Anterior al año 1988, el concepto de crear
un espacio secluso y cerrado para promover la cicatrización de los tejidos estaba ya en uso para la
regeneración de nervios y tendones (Bassett y cols. 1956; Ashley y cols. 1959). En el campo óseo,
Murray y cols. (1957) describieron la formación ósea debajo de cápsulas fabricadas en plástico en
defectos infraóseos creados en perros. Este estudio y otros que siguieron aportaron la evidencia
preliminar de que la regeneración ósea en defectos se incrementa cuando se previene la invaginación
y crecimiento del tejido blando en el defecto óseo. El conocimiento de regeneración tisular guiada
para la regeneración periodontal (Gottlow y cols. 1986; Karring y cols. 1993) incitó el desarrollo
posterior del concepto de ROG en la década de los ochenta.
Figura 1.
Imágenes microscópicas adquiridas con el microscopio electrónico de barrido (MEB) a 200 aumentos de cuatro membranas de diferente origen. a) Membrana de dermis humana; b)
Membrana de peritoneo porcino; c) Membrana de colágeno tipo cross-link; d) Membrana de d-PTFE. Nótese la similitud entre las membranas de colágeno con presencia de fibras,
mientras estas están totalmente ausentes en la membrana aloplástica. Llama la atención la densidad y disposición de las fibras de colágeno en función del origen y/o tratamiento realizado
sobre el biomaterial.

Los protocolos de ROG implican la utilización de membranas de barrera cubriendo la

superficie ósea para diferenciar la proliferación celular de los tejidos blandos y los tejidos duros
(Dahlin y cols. 1988; Buser y cols. 1990; Linde y cols. 1993; Schenk y cols. 1994; Buser y
cols. 1995). Diferentes tipos de membranas se han utilizado desde la invención de la
técnica de ROG, incluyendo membranas reabsorbibles y no reabsorbibles (Hämmerle y Jung
2003), como se puede observar en la Figura 1. En los primeros años, el uso de membranas
se centraba en la regeneración periodontal tal y como expusieron Dahlin y cols. (1988) con

105
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

el uso de e-PTFE. a)
Posteriormente, estos materiales han evolucionado, no solo a materiales formados b)
por estructuras naturales como el colágeno (Wessing y cols. 2018), sino también a una gran
diversidad de otros materiales que permiten su aplicación en una amplia cantidad de técnicas clínicas
(Hämmerle y Karring 1998).
Durante años se ha intentado desarrollar un biomaterial ideal que cumpla todas las funciones y
con amplia versatilidad, sin embargo, para poder desarrollar tal biomaterial es necesario conocer el
fin que indique el uso de dicho material. En una revisión narrativa de la literatura se propuso que las
barreras de membrana debían cumplir cinco propiedades indispensables para conseguir una
regeneración predecible, siendo de mayor a menor importancia: la biocompatibilidad, la capacidad de
mantener el espacio, la oclusividad, el manejo y la capacidad de bioactivar el material (Caballé-
Serrano y cols. 2018).
La biocompatibilidad de los materiales es esencial para conseguir una regeneración predecible
(Anderson y cols. 2008). Es necesario que la membrana de barrera produzca la menor reacción
inflamatoria posible, de esta forma el sistema inmune será capaz de neutralizar la respuesta
inflamatoria propia de la regeneración y estabilizar la zona para que se produzcan una neoformación
ósea y la consolidación del injerto. En el caso de que un biomaterial desencadenase una reacción
inflamatoria desproporcionada la regeneración podría verse comprometida, así como el resto de sus
propiedades (von Arx y cols. 2005), ya que dicho proceso podría conducir a una veloz reabsorción
c) comprometida.
del biomaterial y por lo tanto la oclusividad de la membrana se vería d)
Recientemente se estudiaron cuáles debían ser las propiedades fisicoquímicas de las membranas
de barrera. Aunque se trataba de un estudio in vitro, se podía observar como todos los materiales
estaban muy lejos de ser considerados ideales en todas las situaciones; sin embargo, tal y como se
describe en la tabla 1, en función de su naturaleza, especie, origen y/o tratamiento, cada biomaterial
tendría un comportamiento totalmente diferente y por lo tanto unas aplicaciones clínicas dispares
(Caballé-Serrano y cols. 2019b).
Principalmente, podemos dividir las membranas de barrera en dos grandes grupos: origen natural
y origen sintético. En cuanto a los biomateriales de origen natural, encontramos materiales
procedentes de piel humana, membranas de colágeno natural y biomateriales modificados conocidos
como membranas cross-link. Cada uno de estos materiales presenta diferentes propiedades
intrínsecas, siendo por ejemplo las membranas de origen humano un biomaterial duro, parcialmente
elástico y absorbente. En cuanto a las membranas naturales de origen animal, encontramos como en
función del animal y procedencia su comportamiento será diferente, tratándose de membranas
altamente elásticas aquellas procedentes de estructuras tipo dermis, pericardio y tendón, o membranas
más bien rígidas procedentes de láminas de hueso y peritoneo. Las membranas cross-link, por el
contrario, parecen tener propiedades similares entre ellas. Cabe destacar que los materiales sintéticos
parecen tener propiedades parejas entre ellos, caracterizándose por ser materiales elásticos,
fácilmente moldeables pero que sin embargo carecen de grandes capacidades de humectabilidad y
absorción (Caballé-Serrano y cols.
2019b).
Una membrana de barrera considerada dura y con poca rigidez tendrá unas aplicaciones clínicas
totalmente diferentes a una membrana que permita ser traccionada y fijada en la posición deseada
debido a su elasticidad. Es, por lo tanto, que una membrana rígida podría ser ideal para
procedimientos tales como una preservación alveolar o para mantener elevada la membrana sinusal
durante una elevación de seno (Caballé-Serrano y cols. 2019b; Hong y cols. 2019), ya que la
membrana mantendría su geometría inicial sin colapsarse, facilitando el manejo. Sin embargo, una
membrana elástica podría ser el material de elección para una técnica de regeneración horizontal en
una cresta con una atrofia moderada-severa (Chappuis y cols. 2018), ya que aguantaría bien la tensión
aplicada al fijarla. Una membrana no reabsorbible con un refuerzo de titanio podría ser una de las
opciones a contemplar a la hora de realizar una regeneración combinada en sentido horizontal y
vertical (Cucchi y cols. 2017), debido a su buena estabilidad dimensional.
Hay que destacar la importancia de las propiedades “químicas” de las membranas, pues, en
función de la humectabilidad el tiempo de trabajo puede verse afectado, siendo este mayor para
materiales parcial o totalmente hidrofóbicos. La capacidad de absorción de los materiales juega hoy en
día un papel crucial. Estudios demuestran que las membranas de barrera, especialmente las
membranas de colágeno, tienen una amplia capacidad de absorción (Caballé-Serrano y cols. 2019a); es
por eso que poder dotar a las membranas de barrera de factores de crecimiento puede inducir a un
mayor potencial regenerativo, ya que dichos factores de crecimiento pueden ser liberados durante el
proceso degradativo del biomaterial (Fujioka-Kobayashi y cols. 2016), e incluso inducir a cambios
físicos tales como la osificación de la membrana (Kuchler y cols. 2018).
El conocimiento de las técnicas quirúrgicas junto con el de las propiedades de los biomateriales,
así como sus posibles modificaciones, es esencial en la práctica clínica actual. Es comprensible, por lo
tanto, que el uso del mismo biomaterial en todas las situaciones clínicas es desaconsejable, y que el
entendimiento de las propiedades, así como la experiencia en el manejo de dichos biomateriales, son

106
 Jordi Caballé-Serrano Propiedades biológicas de las membranas barrera y sustitutos óseos para la regeneración ósea Artículo de revisión y cols.

los que marcarán, junto con los avances científico-tecnológicos, la diferencia en la regeneración ósea
guiada (Tabla 1).
Tabla 1. Caracterización de diferentes tipos de membranas de barrera disponibles en el mercado, diferenciando entre origen, característica físico-mecánica principal, característica biológica
principal, así como la indicación clínica propuesta por los autores.

Característica Característica
Material Origen Indicación clínica propuesta
fisicomecánica principal biológica principal

Alloderm Matrix dérmica acelular de Elevada tensión Versatilidad Tejidos blandos, reconstrucciones horizontales y
origen humano preservaciones alveolares

BioGide Peritoneo porcino. Elevada elasticidad y Biocompatibilidad y rápida Regeneración de defectos horizontales
Colágeno I & III humectabilidad degradación

Collprotect Dermis porcina Elevada absorción Biocompatibilidad Regeneración de defectos horizontales

Jason Pericardio porcino Elevada elasticidad Biocompatibilidad y rápida Regeneración de defectos horizontales
degradación

Collagen P Tendón porcino. Elevada elasticidad Biocompatibilidad Regeneración de defectos horizontales

Colágeno I

Lámina (porcina) Hueso cortical porcino Elevada tensión y poca Capacidad de mantener el Regeneración de defectos horizontales y encofrados
elasticidad espacio

Evolution Pericardio equino Elevada humectabilidad y Biocompatibilidad y media Regeneración de defectos horizontales y
medianamente rígida reabsorción preservaciones alveolares

Lámina (equina) Hueso cortical equino Elevada tensión y poca Capacidad de mantener el Regeneración de defectos horizontales y encofrados
elasticidad espacio

ImploSorb Atelo-colágeno I bovino Elevada elasticidad Biocompatibilidad Regeneración de defectos horizontales

ImploFlex Atelo-colágeno I bovino + Elevada elasticidad Biocompatibilidad Regeneración de defectos horizontales

ácido hialurónico

Cytoplast RTM Colágeno I bovino. Crosslink Media absorción, Lenta reabsorción Regeneración de defectos horizontales y
con formaldehído humectabilidad y rigidez compensaciones/preservaciones alveolares

Ossix Plus Colágeno porcino. Crosslink Elevada absorción y Lenta reabsorción Regeneración de defectos horizontales y
con ribosas humectabilidad compensaciones/preservaciones alveolares

Osteoguide Policaprolactona (PCL) Elevada elasticidad Rápida degradación Regeneración de defectos horizontales medios

Tisseos Ácido polilactico- Elevada elasticidad Rápida degradación Regeneración de defectos horizontales medios
coglicólico (PLGA)

Cytoplast TXT Politetrafluoroetileno denso Elevada elasticidad Biocompatibilidad y no Regeneración de defectos 3D

(d-PTFE) reabsorción

SUSTITUTOS ÓSEOS
LOS SUSTITUTOS ÓSEOS se introdujeron a principios de los años noventa para dar soporte a
las membranas y prevenir el colapso de las mismas (Nevins y Mellonig 1992; Buser y cols. 1993;
Jovanovic y Buser 1994; Tinti y Parma-Benfenati 1998) (Figura 2). Es esencial que estos
biomateriales sean seguros y biocompatibles. Podemos distinguir diferentes tipos de sustitutos
óseos en función de su origen o método de producción. Actualmente, los injertos y sustitutos
óseos pueden ser autoinjertos (si provienen del propio paciente), aloinjertos (si provienen de otro
individuo de la misma especie), xenoinjertos (en el caso de ser de una especie diferente) o
aloplásticos (al tratarse de materiales sintéticos).

107
Periodoncia Clínica 02 2021 / 19 ‘Nuevos abordajes en regeneración ósea’

a)

b)
Figura 2.
Procedimientos clínicos que requieren el uso de sustitutos óseos y membranas de barrera. a) Membrana
de peritoneo porcino usada para cerrar la ventana lateral tras realizar una elevación de seno junto con un
xenoinjerto; b) Membrana de d-PTFE con refuerzo de titanio utilizada en una reconstrucción en tres dimensiones
de la mandíbula posterior. Aunque las membranas reforzadas con titanio tienen cierta estabilidad dimensional,
un sustituto óseo debe colocarse debajo de la membrana para evitar el colapso de la misma. Nótese la diferencia
entre una membrana reabsorbible frente a una no reabsorbible, teniendo cada una de ellas propiedades y, por
tanto, indicaciones diferentes.

Cada uno de los injertos óseos tiene diferentes propiedades. Los autoinjertos
unas características únicas que los convierte en el material más favorable
tienen
regeneración:
para la contienen células vivas que pueden contribuir a la formación ósea
cols. 2011),
(Miron y sirven como andamio (Buser y cols. 1998) y contienen moléculas
son liberadas
activas que de la matriz ósea al ser reabsorbidas (Crane y Cao 2014). Esta
propiedades
trinidad de es conocida como osteogénesis, osteoconducción y osteoinducción
cols.
(Khan y2005). Sin embargo, este conjunto de propiedades no excluye que otras
puedan estar
propiedades presentes en los autoinjertos, hasta el momento poco definidas, y
modular
puedan la regeneración ósea guiada. Las partículas de hueso autólogo son
usadas en
ampliamente la práctica clínica en disciplinas tales como la cirugía
implantología
maxilofacial, la dental o la cirugía ortopédica. La disponibilidad de los autoinjertos
del volumen
depende de injerto requerido y de la morbilidad causada por la obtención del
Los aloinjertos
mismo. son biomateriales más asequibles debido a la falta de morbilidad a la
de
horaobtenerlos. Sin embargo, los aloinjertos tienen otras limitaciones, como podrían
disimilitud
ser una inmunológica o su elevado coste (Gruskin y cols. 2012). Los aloinjertos
contienen
también BMPBone Morphogenetic ) (Reddi y cols. 1987; Boyan y cols.
pueden
( considerarse
Proteins 2006), y 108
osteoinductivos.
 Jordi Caballé-Serrano Propiedades biológicas de las membranas barrera y sustitutos óseos para la regeneración ósea Artículo de revisión y cols.

Los xenoinjertos y aloinjertos, por su parte, eliminan prácticamente todo el riesgo de

reacción inmune al ser procesados para eliminar sus componentes orgánicos. Los xenoinjertos,
especialmente aquellos derivados de hueso natural, han sido bien estudiados (Orsini y cols. 2007).
Las proteínas y componentes orgánicos son eliminados mediante calor o agentes químicos para
asegurar que el material es totalmente inerte y biocompatible. Algunos xenoinjertos demostraron en
estudios preclínicos una lenta reabsorción durante el remodelado en comparación con los autoinjertos
y los aloinjertos (Buser y cols. 1998). Las células madre hematopoyéticas derivadas de los monocitos/
macrófagos son capaces de diferenciarse en células multinucleadas tipo osteoclasto que pueblan la
superficie del xenoinjerto y que apenas lo reabsorben (Jensen y cols. 2006; Jensen y cols. 2014).
Finalmente, los materiales aloplásticos son altamente biocompatibles y promueven la neoformación
ósea, teniendo como propiedad diferentes ratios de reabsorción (Jensen y cols. 2007). Sin embargo, su
capacidad de inducción ósea es menor comparados con partículas de hueso autólogo (Jensen y cols.
2007).
Los autoinjertos tienen propiedades únicas que los hacen apropiados para la ROG.
Tradicionalmente, tres características de los autoinjertos han sido consideradas como soporte
principal en la regeneración ósea y consolidación de la misma (Khan y cols. 2005; Grabowski y
Cornett 2013). Primero, los autoinjertos contienen células mesenquimales que pueden diferenciarse
en osteoblastos y contribuir al crecimiento óseo (Bohr y cols. 1968); segundo, los autoinjertos pueden
servir como andamio del hueso neoformado; y, tercero, contienen moléculas bioactivas en la matriz
ósea, como las BMP, las cuales son liberadas al reabsorberse la matriz ósea (Crane y Cao 2014), y
pueden iniciar el proceso de neoformación ósea endocondral o incluso intramembranosa (Urist 1965).
Recientemente se ha descubierto una cuarta dimensión de los autoinjertos: la función reguladora.
La función reguladora o cuarta dimensión de los autoinjertos se debe a su liberación pasiva de
factores solubles del hueso recolectado (Karsenty y Ferron 2012). La primera evidencia de esta
función reguladora está basada en un estudio, demostrando que las suspensiones de hueso cortical de
la médula ósea de roedores inducen mielopoyesis in vitro (Fulzele y cols. 2013). En un ensayo similar
en el que el hueso cortical fue recolectado y colocado en un medio de cultivo, el resultante Bone
Conditioned Medium (BCM) contuvo numerosas moléculas incluyendo factores de crecimiento
(Caballé-Serrano y cols. 2014), aumentando el conocimiento actual de las propiedades del hueso
autólogo. Existe evidencia científica demostrando que las partículas óseas liberan moléculas
bioactivas, dando lugar, por tanto, a la existencia de una cuarta dimensión en las propiedades de los
autoinjertos (Tabla 2).

Tabla 2. Resumen de las diferentes familias de sustitutos óseos con sus principales características y sus aplicaciones clínicas.

Material/
Biocompatibilidad Seguridad Degradación Osteogénesis Osteoinducción Osteoconducción Aplicaciones clínicas
origen

Autoinjerto + + + + + + Regeneración ósea guiada horizontal y

vertical. Combinación con
biomateriales

Aloinjerto + ¿+? + - ¿+? + Regeneración ósea guiada. Preservación alveolar

rápida reentrada

Xenoinjerto + + - - - + Regeneración ósea guiada. Elevación de seno.

Preservación alveolar lenta reentrada o no
reentrada

Material + + + - ¿+? + Regeneración ósea guiada. Elevación de seno.

aloplástico Preservación alveolar rápida reentrada

109
 Jordi Caballé-Serrano Propiedades biológicas de las membranas barrera y sustitutos óseos para la regeneración ósea Artículo de revisión y cols.
systematic review. Archives of Oral Biology 100,

RELEVANCIA CLÍNICA 57-68.

Caballé-Serrano J, Bosshardt DD, Buser D, Gruber R.
A MENUDO NO SE PRESTA DEMASIADA ATENCIÓN a la selección de los (2014) Proteomic analysis of porcine bone
conditioned medium. The International Journal of
biomateriales para los procedimientos de ROG y se acaba utilizando el mismo tipo de
Oral and Maxillofacial Implants 29, 1208-1215.
membrana y sustituto óseo para la mayoría de los casos. Sin embargo, una correcta
selección y utilización de los biomateriales para realizar una ROG es crucial para obtener Caballé-Serrano J, Munar-Frau A, Delgado L, Pérez R,
Hernández-Alfaro F. (2019b) Physicochemical
unos resultados predecibles y que se ajusten a la situación final deseada. En la presente characterization of barrier membranes for bone
revisión narrativa se han descrito diferentes membranas de barrera y sustitutos óseos, regeneration. Journal of the Mechanical Behavior
detallando sus peculiaridades y guiando al clínico en la toma de decisiones para la of Biomedical Materials 97, 13-20.
selección de un correcto biomaterial. Periodoncia Clínica

IMPLICACIONES PARA
Caballé-Serrano J, Munar-Frau A, Ortiz-Puigpelat

INVESTIGACIÓN O, Soto-Penaloza D, Peñarrocha

HernándezAlfaro F. (2018) On the search of the
ideal barrier membrane for guided bone
M,

A LO LARGO DE LOS AÑOS se han desarrollado muchos tipos de biomateriales, regeneration. Journal of Clinical and Experimental
siempre intentando reproducir, lo más fielmente posible, los tejidos de nuestro cuerpo. Sin Dentistry 10, e477-e483.
embargo, los biomateriales que actualmente podemos implantar a nuestros pacientes Chappuis V, Rahman L, Buser R, Janner SFM, Belser
UC, Buser D. (2018) Effectiveness of contour
distan mucho de los tejidos en los cuales se inspiran. Existe la necesidad de desarrollar
augmentation with guided bone regeneration: 10-
biomateriales customizados con la capacidad de ser funcionalizados (bioactivados) con years results. Journal of Dental Research 97, 266-
moléculas que promuevan la formación/ diferenciación de ciertos tipos celulares, o que 274.
incluso repelan otros tipos celulares. Recientes estudios están demostrando que las Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M. (2009) Bone
membranas tienen un papel más importante en las regeneraciones óseas de lo que augmentation procedures in implant dentistry.
previamente se creía. En esta línea, sorprende la insuficiente literatura científica y los The International Journal of Oral and Maxillofacial
Implants 24 Suppl, 237-259.
escasos estudios que han investigado el papel de las membranas de barrera y promovido el
Crane JL, Cao X. (2014) Bone marrow mesenchymal
desarrollo de nuevas membranas biomiméticas.
stem cells and TGF-beta signaling in bone
remodeling. Journal of Clinical Investigation 124,
466-472.
Cucchi A, Vignudelli E, Napolitano A, Marchetti C,
Corinaldesi G. (2017) Evaluation of complication rates
and vertical bone gain after guided bone regeneration
with non-resorbable membranes versus titanium
meshes and resorbable membranes. A randomized
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ósea’

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4
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Miron RJ, Hedbom E, Saulacic N, Zhang Y, Sculean
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potential of autogenous bone grafts harvested
with four different surgical techniques. Journal

111
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prospective study of 97 implants. 33, 1305-1311. fata sinant, iam tum
Clinical Oral Implants Research 29 tenditque Neiva R, Tanello B, Duarte W, Silva F.
(2018) fovetque.Osseodensification crestal
Tantaene animis caelestibus irae. Suppl 17, sinus floor
REFERENCIAS 163. Progeniem sed enim Troiano a
BIBLIOGRÁFICAS Urbs antiqua fuit, Tyrii tenuere elevation with or without synthetic and
Huwais S, Mazor Z, Ioannou AL, Gluckman resorbable calcium phosphosilicate
BIBLIOGRÁFICA coloni, Karthago, Italiam contra H, Neiva sanguine duci audierat, Tyrias olim
putty.
Huwais S, Meyer EG. (2017) A novel R. (2018) A Multicenter Tiberinaque longe
osseous densification approach in quae verteret
Clinical Oral Implants Research
ostia, dives opum retrospective clinical study
implant osteotomy preparation to arces hinc populum 29, 446. late regem
with up-tostudiisque asperrima belli;
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increase biomechanical primary belloque superbum Padhye NM, Padhye AM,

stability, bone mineral density, and quam 5-year follow-up utilizing a method Iuno
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bone-to-implant contact. The
International Journal of Oral and bone density and allows for transcrestal sinus Libyae: sic volvere (2020)
Maxillofacial Implants 32, 2736. unam posthabita coluisse Osseodensification: A systematic
augmentation
Gaspar J, Esteves T, Gaspar R, Rua J, João Parcas Id metuens, veterisque.review and
Samo;
dolens, regina deum tot Mendes J. (2018) through compaction grafting. Thehic qualitative analysis of scopuloque infixit
Osseodensification for volvere casus illius arma, hic currus fuit; hoc
insignem pietate implant site preparation International Journal of Oral and regnum dea acuto.published literature. Journal of Oral
119
IAL
ARTÍCU
EMPRE
Biology and Craniofacial Research 10,
Indignantes magno cum 375-380.
murmure montis circum claustra
fremunt; celsa sedet.
La técnica de
oseodensificación Musa, mihi
causas memora, quofue publicada en
2017 por numine laeso, quidve dolens,
regina deum tot volvere casus Huwais
con el objetivo de insignem pietate
virum, tot adire compactar el hueso del
lecho labores impulerit. Tantaene animis
fresado e incrementar la caelestibus
irae. Urbs antiqua fuit, estabilidad
primaria de los
Tyrii tenuere coloni, Karthago,
implantes para así mantener
Italiam contra. más contacto óseo con
la superficie del implante.
La hipótesis que se plantea es
que, al compactar y conservar mayor
cantidad de matriz y células óseas, la
osteointegración y el proceso de
cicatrización se ven acelerados.
CASO CLÍNICO
Un varón de 52 años de edad con buen
estado de salud requiere la colocación de
un implante en el maxilar superior para
la sustitución del primer molar superior
del segundo cuadrante. Presenta escasa
cantidad de hueso bajo el piso del seno y
una pequeña depresión del contorno del
tejido blando que hace recomendable
levantar un microcolgajo en lugar de un
acceso transmucoso (Figuras 1a y b) en
la cavidad del seno.
Se realiza un CBCT y un escaneado
intraoral (3Shape TRIOS) y se
superponen los archivos DICOM y STL
usando un software de planificación de
implantes que nos permite colocar
virtualmente el implante en la situación
tridimensional ideal con una adecuada
emergencia prostodóntica. Se diseña
finalmente una guía quirúrgica que se
imprime a continuación (Figuras 2a y
b).
Debido a la escasa cantidad de hueso
presente por debajo del suelo del seno
maxilar (alrededor de 5 mm), se
planifica la elevación de la membrana
del seno maxilar de forma transcrestal
con la técnica de oseodensificación,
compactando el hueso lateral y
apicalmente hasta que se fractura el piso
del seno maxilar al tiempo que se eleva
la membrana del seno maxilar sin
penetrar en su luz. Se inyecta pasta de
fosfosilicato de calcio a continuación en
el lecho implantario y se compacta en
dirección apical, logrando el relleno
parcial de la cavidad del seno con dicho
biomaterial (Figuras 3a y b).
A continuación, se coloca un
implante Camlog Progressive-Line
5x13 mm, obteniendo una alta
estabilidad primaria por encima de 35
N cm. (Figuras 4a y b), y se cierra de
forma microquirúrgica sin tensión
alguna con poliamida 6-0 mm.
Figuras 1 a y b.
Figuras 2 a y b.
CONCLUSIÓN
La oseodensificación como protocolo
para la elevación del suelo del seno
maxilar de forma transcrestal es un
método seguro, eficiente y predecible
para la colocación de implantes en el
sector posterior del maxilar superior con
escasa altura ósea residual.
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La oseodensificación preserva el
hueso del lecho implantario y mejora la
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estabilidad primaria del implante en
áreas con reducida cantidad y calidad de
hueso. El implante Progressive-Line
eleva aún más el torque de inserción
gracias al diseño de su cuerpo y sus
espiras agresivas que permiten
subpreparar el lecho para así
autoenroscar el implante en dichas
localizaciones con insuficiente densidad
ósea. La pasta de fosfosilicato de calcio
combinada con la oseodensificación
promueve la regeneración ósea en el
seno maxilar, y su radiopacidad permite
un fácil control radiográfico indicando al
clínico su posición final y por lo tanto la
integridad de la membrana de Schneider
y el éxito de la técnica. Sin embargo, se
necesita evidencia clínica a largo plazo
para corroborar estos datos.
Figuras 3 a y b.
Figuras 4 a y b.
Figuras 5 a y b. Corte tomográfico y control de la
herida un mes post-operación.
120
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SUSCEPTIBILIDAD A
AZITROMICINA Y
ERITROMICINA Y
PRESENCIA DE GENES DE
RESISTENCIA A MACRÓLIDOS
EN BACTERIAS DEL GÉNERO
PREVOTELLA DE PACIENTES
CON PERIODONTITIS.
REFERENCIA susceptibilidad a azitromicina y eritromicina en Prevotellas aisladas del surco
subgingival de pacientes con periodontitis.
BIBLIOGRÁFICA
Arredondo A, Blanc V, Mor C, Nart J, León
MATERIAL Y MÉTODOS
R. (2018) Azithromycin and En este estudio se analizó la prevalencia de genes de resistencia a macrólidos en 100
erythromycin susceptibility and aislados de Prevotella pertenecientes al cepario de DENTAID Research Center. Estos
macrolide resistance genes in aislados fueron obtenidos de muestras subgingivales de 52 sujetos con periodontitis
Prevotella from patients with generalizada en estadios III o IV. Los aislados fueron identificados a nivel de especie
periodontal disease. Oral Diseases 25,
860-867.
mediante secuenciación del gen 16S rRNA y se les evaluó la concentración mínima
inhibitoria (CMI) de azitromicina y eritromicina mediante tiras E-test. Además, se
estudió la presencia de 7 genes de resistencia a macrólidos mediante PCR.
INTRODUCCIÓN Se empleó la prueba t de Student para detectar diferencias entre los valores de las
La azitromicina es un antibiótico de la CMI de cada antibiótico, normalizando los datos mediante logaritmo neperiano y
clase de los macrólidos cuya capacidad aceptando p valores <0,05 como estadísticamente significativos. Por otro lado, se utilizó
inmunomoduladora y antiinflamatoria, la prueba de Mann-Whitney Wilcoxon en las comparaciones entre los grupos de
junto con su actividad bacteriostática, la susceptibilidad de estas a aislados que portaban las distintas
la han convertido en candidata como azitromicina y eritromicina. Se ha combinaciones de genes y sus CMI,
coadyuvante en el tratamiento de la descrito que la concentración de aceptando p valores <0,0083 como
periodontitis. Sin embargo, la azitromicina en el fluido gingival estadísticamente significativos tras
presencia de genes de resistencia a crevicular es de 8 µg/ml tras una las correcciones de Bonferroni. dosis oral
macrólidos en microorganismos de 500 mg. En base a este
relacionados con la periodontitis RESULTADOS valor, se pudo determinar que un Los rangos de CMI para 31 % de
podría comprometer el tratamiento los aislados de Prevotella azitromicina y eritromicina fueron fueron resistentes
periodontal.
a azitromicina. de 0,023 a ≥256 µg/ml y de 0,016 a De estos, la mayoría (67,4
OBJETIVO %) ≥256 µg/ml, respectivamente (Tabla portaban genes de resistencia a
Estudiar la distribución de genes de
1). Para el conjunto de aislados de macrólidos, sugiriendo una relación Prevotella,
resistencia a macrólidos y la
los valores de CMI50 entre la presencia de estos genes fueron de 1 µg/ml para
122
 eritromicina y la resistencia a P. buccae 14 1 a ≥256 8 ≥256 0,75 a ≥256 2 ≥256

azitromicina. y de 1,5 µg/ml para P. denticola 6 0,25 a ≥256 ≥256 ≥256 0,75 a ≥256 ≥256 ≥256
azitromicina, Sin embargo, la P. disiens 3 0,023 a ≥256 0,094 ≥256 0,064 a ≥256 0,38 ≥256
presencia de estos mientras que los P. maculosa 3 2 a ≥256 ≥256 ≥256 2 a ≥256 ≥256 ≥256
valores de CMI90 genes no garantiza la P. oralis 3 1,5 a 4 2 4 1a3 2 3
resistencia a excedieron los 256 µg/ml P. melaninogencia 2 1 a ≥256 0,75 1 0,75 a 1 0,5 0,75
para azitromicina, puesto que un 37 P. baroniae 1 0,064 ND ND 0,25 ND ND
% ambos antibióticos. El 58 % de los P. oris 1 1 ND ND 0,75 ND ND P. pallens 1 ≥256 ND ND 128 ND ND
de los aislados fueron Prevotella spp. 100 0,016 a ≥256 1 ≥256 0,023 a ≥256 1,5 ≥256
portadores aislados eran portadores de
los de los genes erm(B) o erm(F)
y no genes de resistencia erm(F), erm(B)
presentaron resistencia.
Además, o ambos. En el caso de erm(B),
este un 10 % de los aislados
resistentes estudio describe por primera
vez la a azitromicina no portaron
ninguno presencia de este gen en
bacterias de los genes estudiados. Esto
abre del género Prevotella. La presencia
la puerta a la búsqueda de
otros de erm(B) incrementó la CMI50
genes de resistencia a
macrólidos para eritromicina 15,63
veces, u otros mecanismos no
analizados mientras que la presencia de
erm(F) en el presente estudio que
puedan lo hizo 23,44 veces. La CMI50
para ser los causantes de la
resistencia azitromicina también
aumentó en a azitromicina en
esos aislados. presencia de erm(B) (5,26
veces) y Finalmente, la presencia de
genes erm(F) (31,58 veces). Los valores
de de resistencia a macrólidos en
CMI aumentaron significativamente
bacterias relacionadas con la
para eritromicina (p = 0,0001) y
periodontitis puede
comprometer para azitromicina (p =
0,0002) en a futuro el uso de la
azitromicina presencia del gen erm(F).
como coadyuvante del
tratamiento
CONCLUSIÓN
se ha
Los datos aportados en este descrito
que estos genes pueden estudio indican
que la presencia ser transferibles a
otras especies de genes de resistencia a
bacterianas mediante
elementos macrólidos en bacterias orales
del genéticos móviles,
extendiendo así género Prevotella puede
reducir el fenotipo resistente.

Tabla 1. Número de aislados de Prevotella, rangos de

concentración mínima inhibitoria (CMI), CMI50 y CMI90
para eritromicina y azitromicina. Los valores de CMI se
muestran en µg/ml. ND: no determinado.

Resistencia a eritromicina
Resistencia a azitromicina
Especies N.º aislados Rango CMI
CMI50 CMI90
Rango CMI CMI50
CMI90
P. intermedia 33 0,016 a ≥256
0,38 16
a ≥256 0,5 ≥256
P. nigrescens 33 0,023 a ≥256
0,125 ≥256
a ≥256 1 ≥256

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ARTÍCULO CIENTÍFICO DE INTERÉS

APLICACIÓN DEL PRINCIPIO
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DE
GUIADA (ROG) MEDIANTE
REGENERACIÓN ÓSEA . EL
JUAN CARLOS MATÉ, RUTH ESTEFANÍA, LUIS ANTONIO AGUIRRE.

USO DE SYMBIOS
La reposición de un diente del sector

anterior perdido por presentar una
fractura vertical representa un reto
ya que frecuentemente se acompaña
de un defecto óseo. La aplicación del
principio de la ROG ha demostrado
su predictibilidad y perdurabilidad Figura 6. Suturamos a palatino una membrana
en el tiempo.
EMPRESARIAL
Figura 12. Imagen clínica en el momento de
Symbios Collagen Membrane SR, que
®
retirar la sutura 14 días después de la segunda
previamente hemos plegado para conseguir un cirugía.
efecto de doble capa, y procedemos a aplicar
Symbios ® Biphasic BGM.

Figura 1. Paciente remitido transcurridas 8

semanas tras la extracción de un 1.2 perdido por
presentar una fractura vertical.
Figura 7. Imagen clínica donde se observa la
adaptación de la membrana una vez conseguido
el volumen deseado para corregir el defecto óseo.
Figura 13. Imagen oclusal en el momento
de retirar la sutura. Podemos observar la
reconstrucción del volumen previamente perdido.

Figura 2. Imagen oclusal de la zona edéntula

donde podemos observar un colapso de los
tejidos que debe ser corregido.
Figura 8. La membrana es adaptada al lecho
quirúrgico y sobre la misma suturamos un injerto
de tejido conectivo tomado del paladar del
paciente.
Figura 14. Imagen clínica final. Tanto la
restauración protésica como el contorno de los
tejidos blandos cumplen los criterios estéticos y
de salud que deseamos para nuestros pacientes.

Figura 3. Reconstrucción 3D donde se observa la

pérdida total de la tabla ósea vestibular como
consecuencia de la fractura radicular que el
diente presentaba.
Figura 9. Sutura del colgajo. Podemos observar la
ganancia de volumen conseguida mediante el uso
de Symbios ® .

Figura 4. Imagen intraoral donde se confirma,

tras la elevación de un colgajo de espesor total,
la pérdida completa de la tabla vestibular
correspondiente al incisivo lateral.
Figura 10. Transcurridos 6 meses, podemos Figura 15. Control radiográfico al año de la
observar la completa resolución del defecto óseo instalación de la corona.
y el mantenimiento del volumen ganado.

Figura 5. La preparación del lecho del implante,

mediante el uso de osteodilatadores mecánicos,
apoyándose en el hueso alveolar nos permite
instalar un implante Astra Tech OsseoSpeed de
3,5 mm de diámetro por 13 mm de longitud y
minimizar la dehiscencia que correspondería al
defecto que presentaba.
Figura 11. Para aumentar el grosor de los tejidos
blandos, en el diseño del colgajo se optó por la
aplicación del colgajo denominado Modified Roll
Tecnique .
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126
127
128

ARTÍCULO CIENTÍFICO DE INTERÉS
MICROFILTRACIÓN
CONEXIÓN IMPLANTE-
BACTERIANA EN LA IN .
EMPRESARIAL
PILAR, ESTUDIO VITRO
REFERENCIA
BIBLIOGRÁFICA
Larrucea C, Conrado A, Olivares D,
Padilla C, Barrera A, Lobos O.
(2018) . Bacterial microleakage at the
abutment-implant interface, in vitro
study. Clinical Implant Dentistry and
Related Research 20, 360-367.
INTRODUCCIÓN
La mayoría de los sistemas de
implantes actuales tienen dos
componentes principales, una
parte endósea (el implante) y la
conexión transmucosa (el pilar).
Cuando el pilar se coloca en el
implante correspondiente crea un
microespacio, la conexión pilar-
implante (AII). Investigaciones
han demostrado que la microbiota
oral puede crecer en este
espacio, afectando a los tejidos
periimplantarios. La migración
bacteriana a través de la AII se
correlaciona con el torque aplicado
entre el pilar y el implante, con
los micromovimientos y con la
precisión del ajuste entre el
implante y el pilar.
OBJETIVOS
El propósito de este estudio fue
determinarin vitro la presencia de
filtración marginal bacteriana en la
conexión implante-pilar, utilizando
como variable el torque aplicado al
pilar prostético.
MATERIAL Y MÉTODO
El estudio experimental contó
con una muestra de 25 implantes
Ticare Inhex 3,75 x 10 mm (Mozo-
Grau, Valladolid, España). En
la zona apical de cada implante
se realizó un orificio de 1 mm de
diámetro que traspasaba el eje más
largo del implante, continuando
con el lecho del tornillo para la
fijación del pilar; cada implante
llevaba un pilar MTA (Mozo-Grau
Inhex MTA, Valladolid, España).
Los implantes se colocaron a 30º
de inclinación (ISO 14801:2008)
en un soporte de resina, y de
forma aleatoria se dividieron en 5
grupos, según el torque aplicado:
grupo I:10 N; grupo II:20 N; grupo
III:30 N; grupo IV:30 N + sellado
de la interfase con cianoacrilato;
grupo V:<10 N. Las diferentes
muestras se sometieron a 2000
ciclos de 10 kg cada 0,5 seg de
129
Colaborador platino de SEPA
forma perpendicular al cilindro DISCUSIÓN
de fijación. A continuación, se Los resultados de esta investigación
aplicó un termociclado alternando presentan que no hubo
sesiones a 5ºC y 50ºC cada 5 seg; microfiltración bacteriana en los
una vez terminado se escogió una implantes analizados con un torque
muestra de cada grupo de forma de 20 y 30 N. Esto se refleja en las
aleatoria para su estudio mediante recomendaciones del fabricante
Micro-CT. El resto de muestras (30 N). La colonización bacteriana
se montó en unos dispositivos de la AII depende de diferentes
según el modelo de filtración factores, como son el ajuste preciso
bacteriana que constaba de dos entre los componentes, el torque
cámaras conectadas por medio del aplicado entre ellos y la carga
implante, conteniendo caldo de recibida por los implantes.
tioglicolato; la cámara inferior se
cargó con 50 µl deP. gingivalis, CONCLUSIONES
quedando los pilares sumergidos en El torque aplicado condiciona la
medio del cultivo con la bacteria. permeabilidad de la conexión a las
Las muestras de cada grupo se bacterias, con cero permeabilidades
incubaron durante 15 días a 37ºC a 20 y 30 N y evidente a torques
y se dividieron en subgrupo A de menos de 20 N. La Micro-CT
(sin agitación) y subgrupo B (con demuestra la falta de ajuste en el
agitación). El dispositivo se observó grupo de <10 y 10 N, pero no en los
diariamente con luz transversal de 20 y 30 N.
y se consideró que había
microfiltración cuando la cámara
superior presentaba turbidez.
RESULTADOS
Los resultados del estudio
muestran que en los grupos I y
V se produjo una migración de
bacterias desde la cámara inferior
a la cámara superior del dispositivo
desde el día 3 en adelante. Los
grupos II, III y IV no mostraron
microfiltraciones en ningún
momento durante el experimento.
La observación de las muestras
de los grupos II, III y IV, por
Micro-CT, no sugiere la presencia
de desajuste en la interfaz pilar-
implante en cualquiera de los
ángulos.
No GAP

REGENERACIÓN ÓSEA
VERTICAL CON MEMBRANA
NO REABSORBIBLE Y MATRIZ
DE COLÁGENO PARA
AUMENTO DE ENCÍA. A
PROPÓSITO DE UN CASO.
CÉSAR COLINA SANTAMARÍA.
REFERENCIA
BIBLIOGRÁFICA
Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL.
(2009) Vertical Ridge Augmentation
using Guided Bone Regeneration
(GBR) in three clinical scenarios
prior to implant placement: A
retrospective study of 35 patients
12 to 72 months after loading. The
International Journal of Oral and
Maxillofacial Implants 24, 502-510.
INTRODUCCIÓN
Debido a unos datos muy relevantes
de prevalencia de enfermedades
periimplantarias, el fracaso de los
implantes dentales es un hallazgo
cada vez más frecuente en el día a día
clínico. La periimplantitis conlleva
una reabsorción ósea que en muchas
ocasiones compromete la posibilidad
de colocación de implantes y hace
necesaria la reconstrucción ósea
previa.
OBJETIVOS
El objetivo de este artículo es
presentar la rehabilitación implanto-
protésica de una zona edéntula
asociada a una grave atrofia ósea
horizontal y vertical, mediante: 1.
reconstrucción ósea tridimensional
con técnica de regeneración ósea
guiada (ROG), y 2. reconstrucción de
tejidos blandos mediante el uso de
una matriz colágena.
MATERIALES Y MÉTODOS
El paciente de 65 años, no fumador y
con ningún antecedente médico,
presentaba dos implantes perdidos en
el sextante 5.
Técnica quirúrgica
Se realizó una incisión crestal
extendida hasta los premolares,
reflejando un colgajo lingual y
vestibular, poniendo particular
atención al manejo cuidadoso del
colgajo lingual por la complejidad
anatómica que presenta. Una vez
reflejados los colgajos, se colocó una
membrana no reabsorbible con
refuerzo de titanio (EPTF) BIO-MEM
(B & Medi®) fijada con
microtornillos. Se utilizó como
material de relleno una mezcla de
xenoinjerto (creos™ xenogain Nobel
Biocare) y chips de hueso autógeno
rascado (50 %-50 %). Finalmente se
realizó una sutura por planos.
Tras 8 meses de cicatrización se
colocaron dos implantes dentales
(Nobel Biocare Parallel™ CC NP).
Posteriormente, se realizó la técnica
del strip colocando una banda de 2
mm de IGL, y el resto se cubrió con
una matriz de colágeno (creos™
mucogain) que hace que la
cicatrización del paladar sea mucho
Colaborador platino de SEPA
ARTÍCULO CIENTÍFICO DE INTERÉS
EMPRESARIAL
más confortable. Un mes más tarde se
conectaron los implantes dentales
realizando miniincisiones.
Finalmente, se colocaron
provisionales para “conformar” la
encía y definitivos de zirconio.
RESULTADOS
El resultado de este caso fue muy
satisfactorio, consiguiendo una
situación clínica ideal en cuanto a
tejidos duros y blandos para la
colocación de una prótesis
implantosoportada, con alguna zona
donde se han conseguido hasta 14 mm
de regeneración ósea vertical. Hemos
creado una banda de mucosa
queratinizada adecuada. No presentó
ninguna complicación inmediata ni a
medio plazo.
DISCUSIÓN
El aumento de implantes dentales
colocados en las últimas décadas,
junto con una prevalencia relevante
de las enfermedades
periimplantarias, hacen que la
pérdida de implantes dentales sea
una situación clínica cada día más
frecuente. Esto conlleva en muchas
ocasiones una reabsorción ósea que
compromete la colocación de nuevos
implantes. Se han descrito varias
técnicas regenerativas para la
reconstrucción ósea vertical, y
dentro de ellas, la ROG con
membranas pasa a ser una de las más
130
 utilizadas, no solo por la cantidad La ROG vertical con membranas no realizamos un buen manejo de tejidos
media de hueso regenerado sino reabsorbibles es una óptima opción blandos, combinado con nuevos
también por la amplia evidencia terapéutica para solucionar los biomateriales, podemos conseguir
científica. grandes defectos óseos provocados unos resultados muy satisfactorios
tras la pérdida de implantes dentales. con menor morbilidad para el
CONCLUSIÓN Aunque la mayor complicación es la paciente.
exposición de la membrana, si
Figura 1. Estado previo y la reentrada a los 8 meses para colocar implantes p
dentales. a
F r
i a
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a e
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Figura 3.
Colocación de implantes a los 8 meses.

131
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ley federal de Estados Unidos limita la venta de este dispositivo a clínicos o profesionales médicos autorizados, o por prescripción facultativa. Consultar la información completa sobre prescripción en las
Instrucciones de uso, incluidas las indicaciones, contraindicaciones, advertencias y precauciones.

132
133
 Colaborador platino de SEPA
ARTÍCULO CIENTÍFICO DE INTERÉS

REDUCCIÓN DE LA PLACA
USO DE DIFERENTES
INTERDENTAL DISPOSITIVOS
DESPUÉS DEL
CON LA PAPILA INTACTA:
EN SUJETOS JÓVENES ENSAYO
EMPRESARIAL

FILIPPO GRAZIANI Y COLS. (2017)

CLÍNICO ALEATORIZADO.
OBJETIVOS interdental, índice de sangrado, CONCLUSIONES
Determinar la eficacia de 4 rutinasíndice de sangrado interdental e En sujetos jóvenes, sin pérdida de
de higiene bucal diferentes, que índice de sangrado angular. inserción interdental, cepillarse los
incluyen dispositivos de limpieza dientes o cepillarse los dientes junto
interdental complementarios, RESULTADOS con el uso de dispositivos de limpieza
en sujetos jóvenes con la papila Durante la primera semana (fase interdental complementarios,
interdental completa. sucia T-7/T0), el índice de placa como el hilo dental, los cepillos
disminuyó significativamente los
o palillos interdentales de goma,
MATERIAL Y MÉTODOS en todos los grupos excepto en el puede reducir significativamente
60sujetos jóvenes grupo que usó hilo dental. El índicetanto la placa como la inflamación
periodontalmente sanos se de sangrado angular se redujo en gingival. Aun así, el uso de cepillos
asignaron en 4 grupos aleatorios todos los grupos (P < 0,05). interdentales o palillos interdentales
siguiendo diferentes rutinas de En T28 se observó una reduce más placa interdental en
higiene bucal (T-7): uso exclusivo disminución en el índice de placa comparación con el cepillado más hilo
de cepillo de dientes manual;
cepillo de dientes manual e en todos los grupos (P < 0,001), y dental
Con
o el cepillado manual
respecto a la inflamación
hilo dental; cepillo de dientes en el índice de sangrado (P < 0,05)solo.
gingival, los palillos interdentales
manual y cepillos interdentales; en todos los grupos menos en el mostraron una mayor reducción
y cepillo de dientes manual y que usó hilo dental (P < 0,001). si se compara con cualquiera de
palillos interdentales. Se dieron El índice de placa interdental los otros dispositivos. Aunque
instrucciones de cómo realizar unamostró valores significativamenteeste resultado no tenga una clara
higiene bucal adecuada. más bajos en sujetos tratados conevidencia, se piensa que, debido a
Una semana después (T0), cepillos o palillos interdentales dela naturaleza del material (goma)
se realizó un raspado y alisado goma frente al cepillado de dientes y estructura del palillo, se favorece
supragingival profesional, y luego solo (P < 0,05). El uso de palillos un efecto de masaje en la zona de
se volvió a ver a los sujetos cada 2interdentales se asoció con una la papila, y por eso puede haber
semanas (T14 y T28). En T-7, T0, reducción en el índice de sangradoun efecto de drenaje y una mayor
T14 y T28, se tomaron los valores en comparación con el hilo dentalefectividad al tratar la inflamación
de: índice de placa, índice de placa(P < 0,05). gingival.

134
135
 Colaborador platino de SEPA

BEXIDENT POST, 10 AÑOS ®

CONTRIBUYENDO AL
TRATAMIENTO
ARTÍCULO CIENTÍFICO DE INTERÉS

POSQUIRÚRGICO DE TRIPLE
ACCIÓN.
EMPRESARIAL

REFERENCIAS 5. Alsarra IA. (2009) Chitosan éxito del procedimiento. Bexident®

topical gel formulation in the
BIBLIOGRÁFICAS management of burn
wounds. International
Journal of Biological
Gargallo J y cols. (2009)
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Demostración in vitro
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Jin Y, Ling PX, He YL, Zhang
Vaccines & Bexident® POST es la única gama
TM. (2007) Effects of
chitosan and heparin on Immunotherapeutics 10, 797-
early extension of burns. 807.
Burns 33, 1027-1031. El tratamiento posquirúrgico de la
cavidad oral es clave para asegurar el
POST lleva 10 años dando apoyo al
odontólogo en su práctica clínica
diaria*. Con más de un millón de
pacientes tratados y su experiencia
internacional, Bexident® POST es
líder en tratamiento posquirúrgico de
triple acción*.
Bexident® POST es la gama
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triple acción (cicatrizante,
antiséptica y antiinflamatoria)
gracias a su innovadora
combinación de chitosán y
clorhexidina al 0,2 %.
El chitosán es un polímero
biológicamente activo con acción
cicatrizante (Ueno y cols. 2001),
reepitalizante (Jin y cols. 2007;
Alsarra 2009), hemostática (Recinos y
cols. 2008), mucoadhesiva por su
carga positiva (Patel y cols. 1999) y
antimicrobiana (Singla y cols. 2001).
Estudios clínicos avalan su eficacia y
seguridad (Waibel y cols. 2011; Smith
y cols. 2014). La clorhexidina al 0,2 %
aporta una acción antiséptica de
amplio espectro. El dexpantenol y la
alantoína ayudan a reducir la
inflamación y a reparar las encías y la
mucosa epitelial. Gracias a su
excipiente bioadhesivo se consigue
una acción prolongada.
completa para el tratamiento
posquirúrgico de triple acción, ya que
dispone tanto de formato gel como de
colutorio, para un mejor cumplimiento
136
 terapéutico. De esta forma, aporta
una solución adecuada a las
necesidades de la práctica clínica
diaria.
Bexident® POST tiene una
eficacia clínicamente demostrada.
Sus estudios confirman su acción
cicatrizante (Gargallo y cols.
2009), incrementando en un 89 %
la proliferación celular y en un 31
% la síntesis de colágeno. Su
acción antiinflamatoria (López
López y cols. 2015) queda
demostrada al reducir en los
pacientes tratados un 50 % la
inflamación y un 46 % el
consumo de analgésicos.
En estos 10 años queremos
agradecer la confianza depositada
en Bexident® POST por todos los
profesionales sanitarios, y
seguimos innovando para aportar
soluciones que contribuyan a una
mejor práctica clínica diaria.
* Unidades vendidas de Bexident Post
y de productos con efecto
regenerador, antiséptico y
antiinflamatorio en España,
Portugal y México desde Sept. 2009
a Diciembre 2020. Estimación 1
unidad vendida = 1 paciente
tratado.
EFICACIA DE LAS MATRICES DE
COLÁGENO PARA AUMENTAR
EL GROSOR DEL TEJIDO
BLANDO PERIIMPLANTARIO.
REVISIÓN SISTEMÁTICA Y
METAANÁLISIS.
REFERENCIA
BIBLIOGRÁFICA
Gargallo-Albiol J, Barootchi S,
Tavelli L, Wang HL. (2019)
137
Efficacy of Xenogeneic Collagen
Matrix to
Augment Peri-Implant Soft Tissue
Thickness Compared to Autogenous
Connective Tissue Graft: A mucosa queratinizada, la morbilidad
Systematic Review and Meta-
Analysis. The International Journal
of Oral and Maxillofacial Implants
34, 1059-1069.
INTRODUCCIÓN
Existen diversos materiales para
aumentar el grosor de la mucosa
periimplantaria. Entre ellos, el más
efectivo parece ser el injerto de
tejido conectivo. Pero se ha
reportado una serie de
complicaciones relacionadas con la
extracción del tejido.
Por otro lado, estudios centrados
en parámetros relacionados con el
paciente han mostrado unos mejores
resultados en sustitutos de tejido
blando.
Por lo que el objetivo de esta
revisión ha sido determinar si las
matrices xenógenas de colágeno son
alternativas viables al injerto de tejido
conectivo en aumentos de tejido
blando periimplantario.
MATERIAL Y MÉTODOS
La pregunta PICO (Patient,
Intervention, Comparison, Outcome)
de esta revisión sistemática fue la
siguiente: ¿los pacientes con
necesidad de un aumento de tejidos
blandos asociada a una terapia de
implantes (P) podrían beneficiarse
más de una matriz de colágeno
xenógeno (I) respecto a un injerto de
tejido conectivo (C), considerando el
grosor de la mucosa, la anchura de
del paciente, el consumo de
analgésicos y el tiempo de cirugía
(O)?
Para contestar a esa pregunta, se
analizaron los estudios publicados
desde enero de 2013 hasta febrero de
2018 y los siguientes criterios:
ensayos clínicos aleatorizados, con
comparativa directa entre el tejido
conectivo (control) y una matriz de
colágeno (test), un seguimiento
mínimo de 3 meses y medición del
aumento de encía queratinizada o
del aumento de grosor de tejido
blando.
El objetivo primario fue el grosor
de la mucosa y los cambios en la
mucosa queratinizada, mientras los
objetivos secundarios fueron la
morbilidad del paciente, el consumo
ARTÍCULO CIENTÍFICO DE INTERÉS
de analgésicos y el tiempo de cirugía.
RESULTADOS
Según los criterios establecidos, se
seleccionaron 7 estudios, incluyendo
218 implantes (108 implantes con
injerto de tejido conectivo y 110
implantes con matriz de colágeno).
Con relación al grosor de
mucosa tanto vestibular como
crestal, no se observaron diferencias
EMPRESARIAL
Colaborador oro de SEPA
significativas. El aumento de
mucosa queratinizada tampoco
presentó diferencias significativas
entre los casos tratados con injerto
de tejido conectivo y matriz de plazo de los aumentos de
colágeno. tejido blando realizados con
En cambio, se observó una matrices de colágeno.
morbilidad posquirúrgica menor
en el grupo de las matrices de
colágeno respecto al de tejido
conectivo, según la escala
analógica visual.El tiempo de
sillón también fue
significativamente diferente entre
los dos grupos, siendo la media
15,46 minutos inferior en el grupo
de las matrices de colágeno.
DISCUSIÓN
Los resultados demuestran
que las matrices de
colágeno son igual de
eficaces que el injerto de
tejido conectivo para el
aumento del grosor de la
mucosa periimplantaria.
Los aumentos de
grosor conseguidos con las
matrices varían en función
de los estudios. Estas
diferencias podrían
atribuirse al tipo de
matrices de colágeno
utilizadas: la primera
generación de matrices de
doble capa (Geistlich
Mucograft®) o la segunda
generación de matrices de
colágeno
volumétricamente estable
(Geistlich Fibro-Gide®).
Las matrices de colágeno
son también igual de eficaces
que el injerto de tejido
conectivo para aumentar la
banda de encía queratinizada
alrededor de los implantes.
Por otro lado, se ha
visto que las matrices
reducen significativamente
el tiempo de sillón, la
morbilidad del paciente y
el consumo de analgésicos,
al evitar una segunda zona
quirúrgica. La extracción
del tejido autólogo del
paladar puede ser la causa
principal de morbilidad
posquirúrgica después de
la cirugía de aumento en
sí, pudiendo afectar la
percepción del tratamiento
por parte del paciente.
CONCLUSIONES
Este metaanálisis
demuestra que el uso de
matrices de colágeno es
igual de efectivo que el
injerto de tejido conectivo
para el aumento de grosor
del tejido blando
periimplantario y la
mucosa queratinizada. Sin
embargo, es necesario
realizar más estudios para
evaluar la eficacia a largo
138
PUBLICID
AD
NUEVOS ABORDAJES EN REGENERACIÓN ÓSEA
NUEVOS ABORDAJES
EN REGENERACIÓN
ÓSEA.
ALBERTO ORTIZ-VIGÓN Y LUCA DE STAVOLA DIRECTORES INVITADOS DE PERIODONCIA CLÍNICA N.º 19
LAS INNOVACIONES EN
LOS PROCESOS PARA LA
RECONSTRUCCIÓN DE LA
CRESTA ÓSEA ALVEOLAR
tienen como objetivo reducir la
morbilidad y las complicaciones para los pacientes y aumentar la
predictibilidad y la eficiencia de los procedimientos. El abordaje más
apropiado para el tratamiento con implantes dentales es, primero,
planificar la restauración prostodóncica idónea para el paciente y,
posteriormente, la colocación de los implantes en la posición que permita
alcanzar el objetivo terapéutico. Las atrofias óseas de la cresta alveolar van
a condicionar dicha posición idónea de los implantes y, por lo tanto, será
necesario corregir las deficiencias mediante procedimientos de aumento,
simultáneos y/o previos a la colocación de los implantes dentales.
La finalidad de este número 19 de Periodoncia Clínica es ilustrar,
mediante diversos casos clínicos y un artículo de revisión, nuevos
abordajes en regeneración ósea para la colocación exitosa de implantes
dentales.
El tipo de defecto óseo es uno de los factores clave que condiciona
nuestro abordaje quirúrgico. En situaciones en las que podamos colocar el
implante en una posición tridimensional adecuada para su restauración, se
puede realizar el procedimiento de aumento de forma simultánea con
membranas no reabsorbibles, teniendo en consideración que el manejo de
los tejidos blandos es un factor crítico para el éxito del tratamiento
(Calzavara y cols. 2021).
En aquellas situaciones donde no es posible la adecuada colocación
de los implantes, es imprescindible realizar un procedimiento
reconstructivo previo. En estos casos, la estabilidad mecánica del área a
regenerar pasa a ser un factor clave en el éxito del tratamiento
reconstructivo. Por ello, en este número se proponen diversos nuevos
abordajes que buscan aumentar las propiedades mecánicas de las áreas a
reconstruir, como, por ejemplo, mediante el uso de placas de osteosíntesis
fijadas al lecho receptor en combinación con una membrana reabsorbible
y una mezcla de hueso autólogo y un xenoinjerto (Merli y cols. 2021). La
utilización de xenoinjertos particulados está ampliamente testada en
regeneración ósea, y aunque sus limitadas cualidades mecánicas hacen
139
Periodoncia Clínica
Conclusiones
que su uso se considere en defectos leves y moderados, la posibilidad de
combinarlos con L-PRF parece ofrecer resultados prometedores en
defectos en horizontales severos (Castro y cols. 2021). En caso de
defectos críticos, el uso de xenoinjertos en bloque en combinación con
membranas reabsorbibles puede ser una alternativa válida para reducir la
morbilidad de los procedimientos de aumento, aunque es necesaria más
evidencia sobre el uso de este tipo de injertos, y los autores concluyen
que el manejo de los tejidos blandos y su cicatrización sumergida son
factores clave en el éxito del tratamiento (Bollain y cols. 2021). La
utilización de injertos óseos autólogos ha representado históricamente el
gold standard para los procedimientos regenerativos óseos, con
excelentes resultados aunque con la contrapartida de la morbilidad para el
paciente. Las nuevas técnicas de toma de injerto propuestas en este
número tienen como objetivo reducir las complicaciones y la morbilidad
de los pacientes tratados (Barbieri y cols. 2021; De Stavola 2021). Pese a
todo, es nuestro deber seguir intentando mejorar la predictibilidad de
nuestros tratamientos, reduciendo a su vez las complicaciones y las
molestias de los pacientes. Por ello, la utilización de aloinjertos
particulados y en lámina que eviten la necesidad de un segundo lecho
donante ofrece prometedores resultados, erigiéndose como una nueva vía
de investigación para la reconstrucción de defectos de la cresta ósea
(Regidor y cols. 2021). En esta línea, se resalta la necesidad de más
investigación con materiales funcionalizados (bioactivados) con
moléculas que promuevan la diferenciación celular, o que incluso repelan
selectivamente estirpes celulares (Caballé-Serrano y cols. 2021).
Los procedimientos de aumento óseo propuestos han demostrado su
efectividad para la reconstrucción de los defectos de la cresta alveolar.
Sin embargo, algunos procedimientos son exigentes y conllevan un alto
riesgo de complicaciones intra y postquirúrgicas. Por ello, en el proceso
de planificación terapéutica, se deben seleccionar los procedimientos
más eficientes, que conlleven una menor morbilidad y una mayor
predictibilidad. No debemos olvidar que el objetivo último de nuestra
actividad profesional es la satisfacción a largo plazo de nuestros
pacientes.
periodonciaclínica

140
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- Muñoz-Basagoiti J, Pérez-Zsolt D, León R, Blanc V, Gispert J, Clotet B, Izquierdo-Useros I. Cetylpyridinium chloride-containing mouthwashes reduce in vitro SARS-CoV-2 infectivity.
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9(3):521.
https://doi.org/10.3390/microorganisms9030521

Una buena salud bucal ,

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para una buena salud general