PROTOCOLO DE ACCIONES

ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD

DEL PACIENTE
ENFERMERIA 2021

     
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
ELABORO REVISO AUTORIZO

INTRODUCCIÓN..................................................................................................................3
OBJETIVO GENERAL..........................................................................................................4
OBJETIVOS ESPECIFICOS..................................................................................................4
LEYES Y REGLAMENTOS..................................................................................................6
NORMAS OFICIALES MEXICANAS.................................................................................7
ACUERDOS...........................................................................................................................9
DOCUMENTOS DE SOPORTE............................................................................................9
LINEAMIENTOS TECNICOS Y MANUALES DE ATENCION.......................................9
ACCIONES ESENCIALES..................................................................................................10
Acción Esencial 1: Identificación del paciente.................................................................10
1.A. De la identificación general del paciente:.............................................................10
1.B. De la estandarización.............................................................................................11
1.C. De la identificación de la paciente previa a la realización de procedimiento.......17
1.D. De la identificación del paciente en soluciones intravenosas y dispositivos........21
1.E. De la identificación en estudios de imagenología, laboratorio clínico y patología
.......................................................................................................................................23
Acción Esencial 2: Comunicación efectiva......................................................................23
2.A. Acciones para mejorar la comunicación entre el equipo medico..........................24
2.B. De la emisión y recepción de las órdenes verbales y/o telefónicas relacionada con
la atención de los pacientes, resultados de laboratorio, banco de sangre, patología y
gabinete.........................................................................................................................24
2.B.1. del proceso de Escuchar- Escribir- Leer- Confirmar- Transcribir- Confirmar y
Verificar....................................................................................................................24
2.B.2. De la emisión y recepción de las ordenes verbales y/o telefónicas en
urgencias con el proceso de escuchar- repetir-confirmar- transcribir.......................25
2.C. De la comunicación durante la transferencia de pacientes....................................26
2.D. De las prescripciones médicas y de las anotaciones en documentos que forman
parte del expediente clínico del paciente, como las indicaciones médicas, o cualquier
documento relacionado con la atención del paciente, tanto manuscrito o en medios
electrónicos...................................................................................................................28
2.E. de la notificación de valores críticos de laboratorio, patología y estudios de
gabinete.........................................................................................................................29
2.E. Referencia y/o contra referencia del paciente........................................................29
2.G. Del egreso del paciente.........................................................................................30
Acción esencial 3: Seguridad en el proceso de medicación..............................................30
3.A. De la adquisición y almacenamiento de medicamentos de alto riesgo y electrolitos
concentrados..................................................................................................................31
3.A.1. De la adquisición de electrolitos concentrados..............................................31
3.A.2. De la alerta visual para medicamentos de alto riesgo....................................31
3.A.3.Del Almacenamiento general de los medicamentos y electrolitos
concentrados..............................................................................................................32
3.B. De la prescripción..................................................................................................33
3.C. De la transcripción.................................................................................................34
3.D. De la dispensación.................................................................................................35
3.E. De la recepción y almacenamiento de los medicamentos.....................................35
3.F. De la administración..............................................................................................35
3.G. De los medicamentos con aspecto o nombre parecido (LASA)...........................37

1
 3.H. De la doble verificación durante la preparación y administración de al menos
electrolitos concentrados, insulinas, anticoagulantes, vía parenteral, citotóxicos y
radiofármacos................................................................................................................38
3.I. De la notificación inmediata de los eventos centinela, eventos adversos y cuasi
fallas relacionadas con la medicación...........................................................................38
Acción esencial 4: Seguridad en los procedimientos........................................................39
4.A. Acciones para mejorar la seguridad en los procedimientos dentro del quirófano.39
4.A.1. Del marcado del sitio quirúrgico....................................................................39
4.A.2. Lista de verificación para la Seguridad de la Cirugía....................................40
4.B. Del Tiempo Fuera para procedimientos fuera de quirófano..................................42
Acción esencial 5: Reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención de la
salud (IAAS).....................................................................................................................48
5.A. De las acciones generales de la organización para reducir el riesgo de adquirir
Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud..........................................................48
5.B. Del programa integral de Higiene de Manos.........................................................49
Acción esencial 6: Reducción del riesgo de daño al paciente por causa de caídas...........52
6.A. De la evaluación y re- evaluación del riesgo de caídas.........................................52
6.B. De las acciones de seguridad para prevención de caídas......................................54
6.B.1. De las acciones generales para la prevención de caídas.................................54
6.B.2. de las acciones para la prevención de caídas en pacientes con agitación
psicomotora y/o alteraciones psiquiátricas:..............................................................55
6.B.3. De las acciones para la prevención de caídas en pacientes pediátricos..........55
6.C. De las acciones de la organización........................................................................56
Acción esencial 7: Registro y análisis de eventos centinela, eventos adversos y cuasi
fallas..................................................................................................................................57

2
 INTRODUCCIÓN

La seguridad del paciente es parte fundamental de la calidad de la atención, así

como prioridad para el Hospital Regional Poza Rica, el cual continúa desarrollando
estrategias orientadas a implementar mejoras en los procesos asistenciales que
brinda el equipo de salud de esta unidad hospitalaria.

El propósito de las Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente es

promover mejoras específicas con relación a la seguridad, por medio del
desarrollo de un sistema que nos permita identificar políticas globales para el
cumplimiento de las mismas, y brindar una atención médica segura y de calidad.
 
Los objetivos de las Acciones, destacan las áreas problemáticas dentro de la
atención médica y describen soluciones consensuadas para estos problemas,
basadas tanto en evidencia como en el conocimiento de expertos.
 
Las Acciones se basan en acciones específicas para mejorar la seguridad del
paciente, identificadas en políticas globales y sustentadas en el registro del mayor
número de eventos adversos en la atención médica.
 
Por tal motivo, en la implementación de acciones encaminadas al aseguramiento
de los procesos de atención médica como prioridad, a través de las estrategias
planteadas en las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente, reducirán
significativamente los eventos adversos.

3
 OBJETIVO GENERAL
Implementar y desarrollar acciones específicas que sean llevadas a cabo de
manera correcta y en el momento oportuno, de tal manera que disminuya el error
en ciertos procedimientos clínicos que se llevan a cabo durante el proceso de
atención que permitan disminuir eventos adversos y centinelas.

 
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Personal Directivo:
 Difundir, evaluar, supervisar y asesorarla aplicación de las Acciones
Esenciales para la Seguridad del Paciente al personal de los diferentes
servicios del Hospital.
 Vigilar que las acciones de seguridad del paciente se lleven a cabo dentro del
marco de respeto, absoluto a los derechos humanos y respondan a las
necesidades y expectativas de los pacientes y su familia.
 Vigilar el otorgamiento de los insumos y el uso racional, sustentado en las
necesidades identificadas y prioridades establecidas, para la implementación y
desarrollo de las metas internacionales.

Personal operativo:
 Participar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atención
médica y de la seguridad que se proporciona a los pacientes mediante las
Acciones esenciales.
 Registrar la evidencia de sus intervenciones en la atención del paciente para
la seguridad del paciente en el Expediente clínico y en los formatos normativos
establecidos de acuerdo al ámbito de su competencia.
 Realizar los procedimientos técnico-médicos de las acciones esenciales para
la seguridad del paciente, con la finalidad de favorecer la recuperación del

4
 estado de salud del paciente.
 Considerará al paciente y su familia personas primordiales de sus acciones y
brindará atención con oportunidad, calidad, seguridad, eficiencia, efectividad,
trato amable, digno y cortés.

5
 LEYES Y REGLAMENTOS
 

Ley General de Salud

Ley de Información estadística y Geografía
Ley de Presupuesto, Contabilidad y Gasto Público Federal
Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Publico
Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental
Ley General de Población
Ley Orgánica de la Administración Pública Federal
Ley Federal de Responsabilidades de los Servicios Públicos.
Ley de Planeación D.O.F.5-1-1983
Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
Ley Federal del Procedimiento Administrativo
Ley del Servicio Profesional de Carrera en la Administración Pública Federal.
Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos.
Reglamento de la Ley de Presupuesto, Contabilidad y Gasto Público Federal.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de
Atención Medica.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de
Actividades, Establecimientos, Productos y Servicios.
Reglamento de la Ley General de Población
Reglamento Interior de la Secretaria de Salud
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud
Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector
Publico.

6
 NORMAS OFICIALES MEXICANAS

NORMA Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002, Salud ambiental. Requisitos

técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones
técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de
diagnóstico médico con rayos X.
NORMA Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2012, Instalación y operación de la
farmacovigilancia.
NORMA Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012, Para la disposición de sangre
humana y sus componentes con fines terapéuticos.
NORMA Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2015, Para la prevención y control de
enfermedades bucales.
NORMA Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica.
NORMA Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica,
prevención y control de las infecciones nosocomiales.
NORMA Oficial Mexicana NOM-002-SSA3-2007, Para la organización,
funcionamiento e ingeniería sanitaria de los servicios de radioterapia.
NORMA Oficial Mexicana NOM-003-SSA3-2010, Para la práctica de hemodiálisis.
NORMA Oficial Mexicana NOM-005-SSA3-2010, Que establece los requisitos
mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención
médica de pacientes ambulatorios.
NORMA Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de la
anestesiología.
NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011, Para la organización y
funcionamiento de los laboratorios clínicos.
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, Que establece las características
mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de

7
atención médica especializada.
NORMA Oficial Mexicana NOM-022-SSA3-2012, Que instituye las condiciones
para la administración de la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos.
NORMA Oficial Mexicana NOM-026-SSA3-2012, Para la práctica de la cirugía
mayor ambulatoria.
NORMA Oficial Mexicana NOM-028-SSA3-2012, Regulación de los servicios de
salud, Para la práctica de la ultrasonografía diagnóstica.
NORMA Oficial Mexicana NOM-035-SSA3-2012, En materia de información en
salud.
NORMA Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de enfermería en
el Sistema Nacional de Salud.
NORMA Oficial Mexicana NOM-025-SSA3-2013, Para la organización y
funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos.
NORMA Oficial Mexicana NOM-027-SSA3-2013, Regulación de los servicios de
salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de
urgencias de los establecimientos para la atención médica.
NORMA Oficial Mexicana NOM-030-SSA3-2013, Que establece las características
arquitectónicas para facilitar el acceso, tránsito, uso y permanencia de las
personas con discapacidad en establecimientos para la atención médica
ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud.

ACUERDOS
ACUERDO por el que se declara la obligatoriedad de la implementación, para
todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud, del documento denominado
Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente.

8
 DOCUMENTOS DE SOPORTE

 Plan Nacional de Desarrollo

 Programa Nacional de Población
 Programa Nacional de Salud.

LINEAMIENTOS TECNICOS Y MANUALES DE ATENCION

 
Manual de aplicación lista OMS de verificación de la seguridad de la
cirugía 2009: la cirugía segura salva vidas.

Manual técnico de referencia para la higiene de las manos la higiene

de las manos.

9
 ACCIONES ESENCIALES

Acción Esencial 1: Identificación del paciente

Objetivo
 Mejorar la precisión de la identificación del paciente, unificando este
proceso en el establecimiento, utilizando al menos dos datos para
identificar al paciente (Nombre completo y Fecha de nacimiento) que
permitan prevenir errores que involucran al paciente equivocado.

1.A. De la identificación general del paciente:

 Todo usuario que ingrese al hospital y permanezca con fines

terapéuticos, será identificado con al menos dos identificadores, que
serán el nombre completo del paciente y su fecha de nacimiento (día,
mes y año), asimismo se utilizaran los siguientes elementos de
identificación:

 Todos los documentos que se generen durante el proceso de atención,

incluyendo el expediente clínico, recetas médicas, solicitudes y
resultados de estudios de gabinete y laboratorio, etc. Deben contener el
nombre completo del paciente y la fecha de nacimiento.

 Todos los documentos de enfermería que se generen durante el

proceso de atención deben de contener el nombre completo del
paciente y la fecha de nacimiento.

 No se deben de incluir en los datos de identificación el número de cama,

numero de habitación o servicio en el que se encuentre el paciente,
horario de atención, ni diagnóstico.
1.B. De la estandarización

10
 Membrete de identificación del paciente:
o Membrete de identificación del paciente.
o Membrete de identificación de la persona Recién Nacida (<28 días)
 Pulsera de Identificación:
o Pulsera de identificación del paciente.
o Pulsera de Identificación de la persona Recién Nacida (Niña= color
rosa y para Niño= color azul).

El membrete de identificación de paciente deberá colocarse en la cabecera

de la unidad del paciente, así como en los lugares donde se administren
tratamientos y cirugías de corta estancia.
 Debe de contener nombre completo y la fecha de nacimiento del paciente
 Los datos de identificación (Nombre completo y fecha de nacimiento)
tendrán un tamaño 2:1 respecto al resto de la información y se registran con
el color del turno correspondiente al ingreso para facilitar la identificación
visual.
 La Pulsera de Identificación en el caso de usuarios con quemaduras,
lesiones dérmicas, amputaciones o condiciones de salud que impidan la
colocación de la pulsera en el sitio mencionado, será a consideración de
enfermería la elección del sitio con mayor visibilidad que permita
identificarlo.
 Es responsabilidad del personal de Enfermería a cargo del cuidado del
paciente la Identificación del paciente mediante la elaboración de la pulsera
de identificación y deberá cambiarse cuando no se encuentre legible, las
veces que sea necesaria durante la estancia hospitalaria.
 En caso de que el paciente este inconsciente o con cualquier tipo de
discapacidad que impida la comunicación, los datos deben validarse con su
acompañante, antes de realizar cualquier procedimiento al paciente.
 La pulsera de identificación debe colocarse a los pacientes hospitalizados,
así como aquellos que acuden para tratamiento o cirugía de corta estancia.

11
  La pulsera de Identificación deberá colocarse en la extremidad superior
derecha del paciente; cuando sus condiciones físicas o tratamiento no sean
posible, debe colocarse en la extremidad superior izquierda o en cualquiera
de los tobillos.
 Cuando por la condición del paciente no sea posible colocarlo en alguna
extremidad se debe colocar junto a la tarjeta de cabecera.
 En la hoja de valoración de enfermería se debe registrar la colocación de la
pulsera de identificación, así como los datos de quien realizó la verificación
de los identificadores.
 El personal que registre los identificadores debe confirmarlos con el
paciente o con algún familiar, en caso de que el paciente no esté en
condiciones de responder, verificar los datos en el expediente clínico.
 Todo el personal de salud deberá informar al paciente y a su familiar sobre
la importancia de portar la pulsera de identificación y de no retirarla durante
su estancia hospitalaria.
 La Pulsera de Identificación en el caso de Recién Nacidos debe ser
colocada inmediatamente después del parto. Se colocará en la muñeca
derecha y tobillo izquierdo y una a la mamá.
 En caso que el Recién Nacido ingrese desde su domicilio, se colocaran dos
pulseras de identificación una en la muñeca derecha y tobillo izquierdo, con
los datos de la madre en caso de no estar registrado aun.

Membrete de identificación del paciente

El membrete de identificación del paciente debe ser requisitados
correctamente, con los siguientes datos:
Nombre Completo: Nombre (s) completo, Apellido Paterno, Apellido Materno, sin
abreviaturas. Tamaño de la letra proporción 2:1 respecto al resto de la
información.

12
Fecha de Nacimiento: Fecha registrada en su documentación oficial. Día/Mes/
Año (4 dígitos). Tamaño de la letra proporción 2:1 respecto al resto de la
información.
Edad: En años cumplidos.
Sexo: Hombre/ Mujer
Diagnóstico: registrar diagnóstico actual registrado en el expediente clínico.
Médico tratante: Nombre del médico que le está otorgando la atención médica.
Fecha de Ingreso: Fecha en la que el paciente ingresa a la institución. Día/Mes/
Año (4 dígitos).
Alergias: Alergias mencionadas por el paciente o aquellas que se hayan
desarrollado durante la estancia hospitalaria.
No. De cama: registrar número de cama en el que se encuentra instalado.
Riesgo de ulceras por presión: marcar el recuadro correspondiente (verde,
amarillo o rojo) a el resultado de la valoración realizada, utilizando la escala de
riesgo de caídas de Braden.
Riesgo de caídas: marcar el recuadro correspondiente (verde, amarillo o rojo) a
el resultado de la valoración realizada, utilizando la escala de funcionalidad de
Crichton.

Membrete de identificación de la persona recién nacida.

13
Nombre de la Madre: nombre (s), Apellido Paterno, Apellido materno, sin
abreviaturas.
Prefijo Ho. Si se trata de un recién nacido masculino.
Prefijo Ha. Si se trata de un recién nacido femenino.
Fecha de Nacimiento: registrar en su documentación oficial. Día/Mes/ Año
(4 dígitos).
Hora de Nacimiento. Hora en la que el paciente entra en la institución, en formato
de 24 hrs.
Sexo: “H” para Hombre y “M” para Mujer.
Peso: Se anotará en kilogramos.
Talla: Se anota en centímetros.
Diagnóstico: Se valora las semanas de gestación de acuerdo a los parámetros
estipulados.

14
Pulsera de identificación del paciente
La pulsera de identificación en pacientes adultos deberá contener los siguientes
datos:

Nombre Completo: Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s), sin

abreviaturas.
Fecha de Nacimiento: Fecha registrada en su documentación oficial.
Día/Mes/ Año (4 dígitos).
Edad: En años cumplidos.
Sexo: H para Hombre y M para Mujer.
Fecha de Ingreso: Fecha en la que el paciente ingresa a la institución.
Día/Mes/ Año (2 dígitos).

Nombre: Apellido paterno/Apellido materno/Nombre (s), si abreviaturas

Fecha de nacimiento: DD/MM/AAAA Edad:00 años
Sexo: H o M Fecha de ingreso: DD/MM/AAAA

Pulsera de identificación del paciente desconocido

Cuando ingresa un paciente desconocido y que por su estado de consciencia no
pueda proporcionar datos, su pulsera de identificación contendrá los siguientes
datos:
Nombre: Desconocido
Sexo: H para Hombre y M para Mujer.
Fecha y hora de ingreso: Fecha en la que el paciente ingresa a la institución.

15
Día/Mes/ Año (2 dígitos) y hora en formato de 24 horas
Algún dato sobre la forma que ingreso: Ministerio público, patrulla, averiguación
previa

Nombre: Desconocido Sexo: H o M

Fecha de ingreso: DD/MM/AAAA Hora de ingreso: 00:00
Dato sobre la forma de ingreso: ___________________________
Pulsera de identificación de la persona recién nacida
La pulsera de identificación en personas Recién Nacidas deberá contener los
siguientes datos:

Nombre: nombre (s) de la madre, apellido paterno, apellido materno completo,

sin abreviaturas.
Prefijo Ho: Si se trata de un recién nacido masculino.
Prefijo Ha: Si se trata de un recién nacido femenino.
Fecha de Nacimiento: Fecha registrada en su documentación oficial. Día/Mes/
Año (4 dígitos).
Hora de Nacimiento: Hora en la que el paciente nace en la institución, en
formato de 24 h.
Sexo: H para Hombre y M para Mujer.
Peso: Se anotará en kilogramos.
Talla: Se anotará en centímetros

Nombre: Ha./Ho-nombre-A. paterno-A. materno_______________

Fecha de Nacimiento: DD/MM/AAAA Hora de nacimiento: 00:00
Sexo: M o F Peso: 2, 000 kg Talla: 00 cm

1.C. De la identificación de la paciente previa a la realización de procedimiento.

1. El personal de salud debe comprobar los datos de identificación del paciente
mínimo en los siguientes casos.
2. Antes de la administración de todo tipo de medicamentos

16
3. Antes de la administración de infusiones intravenosas con el fin profiláctico,
diagnostico o terapéutico
4. Antes de la transfusión de hemoderivados
4.1. Formato de solicitud de hemoderivados de primera vez
4.2. Solicitud de hemoderivados
4.3. Hoja de banco de sangre
5. Antes de la extracción de sangre u otras muestras para análisis clínicos
6. Antes de realizar procedimientos médicos o quirúrgicos
7. Antes de traslados dentro o fuera del establecimiento
8. Antes de dotación de dietas
8.1. Solicitud de dietas
9. Antes del inicio de la terapia de remplazo renal con diálisis
10. Identificación de cadáveres
10.1. Identificación de cadáveres
 En caso de que el paciente este inconsciente o con cualquier tipo de
discapacidad que impida la comunicación, los datos deben validarse con su
acompañante, antes de realizar cualquier procedimiento al paciente.
 El caso de que, para la realización de algún procedimiento preventivo,
diagnostico o terapéutico sea necesario el retiro del identificador, se debe
colocar de manera inmediata cuando este concluya.

4.1. Formato de solicitud de hemoderivados de primera vez

Servicio: registrar el servicio solicitante.
Fecha: registrar la fecha en que se solicita el hemoderivado
Turno: registrar el turno en el que se solicita el hemoderivado.
Nombre del paciente: nombre completo del paciente sin abreviaturas
Fecha de nacimiento: registrar la fecha de nacimiento delpaciente registrada en
su documentación oficial. Día/Mes/ Año (4 dígitos).
Enfermera que solicita: registrar el nombre completo de la enfermera que solicita
el hemoderivado.

17
4.2. Solicitud de
hemoderivados
Para la transfusión de hemoderivados el personal de enfermería deberá cotejar los
datos registrados en la Solicitud de hemocomponente sanguíneo (Hoja Rosa),
junto con los datos registrados en el membrete del paquete de hemoderivado.
 Nombre completo del paciente
 Grupo sanguíneo del receptor
 N° de unidad
 Producto
 Volumen
 Donador
 Recibió
 Fecha y hora

18
4.3. Hoja de banco de sangre
Una vez que verifica y corrobora los datos del paciente, deberá registrarlos en la
hoja de Banco de Sangre los siguiente:
1. Nombre del paciente 12. Numero de cama
2. Servicio 13. Diagnostico
3. Edad 14. Sexo
4. N° de cama 15. Servicio
5. Diagnostico 16. Fecha de la transfusión
6. N° de unidad 17. Grupo sanguíneo
7. Tipo de unidad 18. Hora de inicio
8. Signos vitales (TA, FC, Temp) 19. Hora de termina
9. Volumen transfundido
10. Nombre y firma de quien aplico la transfusión
 

8.1. Solicitud de dietas

Deberá tener los siguientes datos el formato para solicitud de dietas.
No. De cama: registrar número de cama en el que se encuentra instalado
Fecha: registrar fecha actual de la solicitud de dieta
Nombre Completo: Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s), sin

19
abreviaturas.
Edad: En años cumplidos.
Fecha de Nacimiento: Fecha registrada en su documentación oficial. Día/Mes/
Año (4 dígitos).
Diagnóstico: registrar diagnostico actual registrado en el expediente clínico.
Prescripción dietética: especificar tipo de dieta: normal, blanda, astringente,
licuada, papilla, picada. Así también debe especificar para que tipo de paciente:
hepatopata, sin colecistoquinetico, renal, diabético, hipertenso, ulceroso, etc.
Observaciones: algún dato en particular.
Recibió nutrición: quien recibe la solicitud en nutrición
Enfermera responsable: nombre completo de la enfermera que solicito la dieta,
sin abreviaturas.

1.D. De la identificación del paciente en soluciones intravenosas y dispositivos

 El personal de salud debe registrar en los membretes de las soluciones

intravenosas los datos de identificación del paciente (nombre completo y
fecha de nacimiento del paciente), además del nombre de la solución y/o
componentes, frecuencia de administración, fecha y hora de inicio y
termino, y nombre completo de quien instalo.

Identificación de soluciones parenterales

20
  En las sondas y catéteres de los pacientes, el personal de enfermería debe
colocar los datos de identificación del paciente (nombre completo y fecha
de nacimiento del paciente), fecha y hora de instalación y nombre completo.

Ejemplo:
Sonda Foley No. 16
Nombre: Juana López González F. nacimiento: 20/11/1995
22/03/21 10:35 Nancy García Sánchez

10.1. Identificación de cadáveres

Todo el personal deberá identificar el cadáver, inmediatamente después de la
muerte, y antes de trasladarlo a la morgue de el hospital.
Se identificará el cadáver, colocando el membrete de identificación con los datos
correctamente requisitados y corrobora sobre el pecho y otro encima de la bolsa
mortaja elaborado con cinta adhesiva para evitar su extravió.
La identificación de cadáveres contendrá los siguientes datos:

21
Nombre Completo: Nombre (s), Apellido Paterno, Apellido Materno, sin
abreviaturas. Escrito en tinta según corresponda el turno.
Fecha de Nacimiento: Fecha registrada en su documentación oficial. Día/Mes/
Año (4 dígitos).
Edad: En años cumplidos.
Sexo: Hombre o Mujer.
Fecha de Defunción: Fecha en la que ocurre la muerte. Día/Mes/ Año (2 dígitos).
Hora de Defunción. Hora en la que ocurre la defunción, en formato de 24 hrs.
Diagnóstico de defunción: Causa por la cual ocurre la muerte.
Ejemplo:
Juan López González
Fecha de nacimiento: 28/02/1985 Edad: 36 años
Sexo: Hombre
Fecha de defunción: 29/03/2021 Hora de defunción: 22:05
Diagnostico: Traumatismo Craneoencefálico Grave

1.E. De la identificación en estudios de imagenología, laboratorio clínico y

patología

 Las solicitudes deben de contar con los datos de identificación del paciente
(nombre completo y fecha de nacimiento del paciente), además de la fecha
y hora de estudio, identificación del solicitante, firma y autorización de jefe
de guardia, estudio solicitado, diagnostico probable y CURP.
 El personal de laboratorio y patología debe verificar que los datos de la
etiqueta del recipiente de la muestra biológica coinciden con los datos de
las solicitudes. En caso de no coincidir, se debe comunicar de inmediato al
medico tratante y esperar indicaciones del mismo.

La etiqueta del recipiente de la muestra biológica debe llevar nombre completo de

paciente y fecha de nacimiento:

22
 Ejemplo:

Merari Rivera Andrade 11/12/1995

Acción Esencial 2: Comunicación efectiva

Objetivo

 Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud, pacientes y

familiares, a fin de obtener información correcta, oportuna y completa
durante el proceso de atención y así, reducir los errores relacionados con
la emisión de órdenes verbales y/o telefónicas, mediante el uso del
proceso Escuchar- Escribir- Leer-Confirmar-Transcribir- Confirmar y
Verificar.
 Reducir errores durante el traspaso de pacientes, cambios de turno y
mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud, de forma que
proporcione información correcta, oportuna y completa durante el
proceso de atención mediante el uso de la herramienta SAER.

2.A. Acciones para mejorar la comunicación entre el equipo medico

Del registro de las ordenes verbales y/o telefónicas relacionada con la atención de
los pacientes, resultados de laboratorio, banco de sangre, patología y gabinete.

 Se debe de contar con una bitácora especifica para el registro de las

ordenes verbales y/o telefónicas. Esta bitácora se ubicará en la Central de
Enfermería de cada servicio del hospital.

23
2.B. De la emisión y recepción de las órdenes verbales y/o telefónicas relacionada
con la atención de los pacientes, resultados de laboratorio, banco de sangre,
patología y gabinete.
2.B.1. del proceso de Escuchar- Escribir- Leer- Confirmar- Transcribir- Confirmar y
Verificar

 El personal de salud que reciba cualquier indicación verbal o telefónica,

debe anotar en bitácoras los datos de identificación del paciente (nombre
completo y fecha de nacimiento), nombre, cargo y firma de la persona que
emitió y de la que recibió la orden, y fecha y hora en la que se recibió la
orden y la orden verbal que se emitió.
 El personal de salud que emita o reciba cualquier indicación verbal o
telefónica, deber cumplir el siguiente proceso:
1. La persona que recibe la orden debe escuchar atentamente
2. La persona que recibe la orden deben escribirla en la bitácora
3. La persona que recibe la orden debe leer la orden a la persona que emitió.
4. La persona que emitió la orden debe confirmar que la información es
correcta.
5. La persona que recibió la orden debe transcribirla de la bitácora al
expediente
6. La persona que emitió la orden debe confirmarla y verificar que se
encuentra en el expediente clínico, firmándola en un plazo no mayor a 24
horas cuando labore entre semana o no mas de 72 horas en turnos
especiales. En caso de ausencia del medico tratante, el jefe del servicio
debe firmar la indicación.

2.B.2. De la emisión y recepción de las ordenes verbales y/o telefónicas en

urgencias con el proceso de escuchar- repetir-confirmar- transcribir

Todo el personal de salud que reciba órdenes verbales en caso de urgencias

deberá seguir el siguiente procedimiento:

24
  La persona que recibe la orden debe escucharla atentamente.
 La persona que recibe la orden debe repetir la orden en voz alta.
 La persona que emitió la orden debe conformar que la información sea
correcta.
 La persona que recibió la orden debe transcribirla a la bitácora después de
haber atendido al paciente.

Bitácora para el registro de ordenes verbales

Nombre Completo: Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre (s), sin

abreviaturas.
Fecha de Nacimiento: Fecha registrada en su documentación oficial. Día/Mes/
Año (4 dígitos).
No. De cama: registrar número de cama en el que se encuentra instalado.
Nombre y cargo de la persona que emitió la indicación: nombre completo, sin
abreviaturas.
Firma de quien emitió la indicación: solicitar a quien emitió la indicación firme la
bitácora.
Nombre y cargo de quien recibió la indicación: nombre completo, sin
abreviaturas.
Firma de quien recibió la indicación.
Fecha y hora: registrar fecha y hora que se realiza la consulta.
NOMBRE FECHA DE NUMERO DE NOMBRE Y FIRMA DE NOMBRE Y FIRMA DE FECHA Y
DEL NACIMIENTO CAMA CARGO DE QUIEN CARGO DE QUIEN HORA
PACIENTE DEL LA PERSONA EMITIÓ LA QUIEN RECIBIÓ LA
PACIENTE QUE EMITIÓ INDICACIÓN RECIBIÓ LA INDICACIÓN
LA INDICACIÓN
INDICACIÓN

25
INDICACIÓN
VERBAL

2.C. De la comunicación durante la transferencia de pacientes

El personal de salud utilizara la Técnica SAER por sus siglas en español:

Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendación, (SBAR por sus siglas en
ingles Situation- Background- Assessmenr- Recomendation) durante la
transferencia de pacientes de un servicio a otro, durante los cambios de turno o
cuando sea referido a otra unidad con al menos los siguientes datos:
Situación:
 El personal de salud debe presentarse por nombre, cargo y lugar de trabajo.

 Mencionar el nombre completo del paciente y fecha de nacimiento como

datos de identificación.
 Describa brevemente el problema del paciente, su condición actual,
aspectos clínicos relevantes, incluyendo signos vitales.
Antecedentes:
 Motivo y fecha de ingreso.

 Datos significativos de la historia clínica.

 Diagnostico principal de ingreso.

 Procedimientos realizados.

 Medicación administrada.

 Líquidos administrados.

 Alergias.

 Resultados de laboratorio o de imágenes relevantes.

 Dispositivos invasivos.

 Cualquier otra información clínica útil.

26
Evaluación:
 El personal de salud debe comunicar como considera el problema y cuál
puede ser la causa subyacente de la condición del paciente.
 Dentro de la evaluación se recomienda tomar en cuenta en caso necesario
el estado de conciencia, la evolución durante la jornada o turno y escalas
de valoración como son la de riesgos de caídas y de dolor.
Recomendación:
 El personal de salud debe sugerir o recomendar los pasos a seguir con el
paciente, así como establecer el tiempo para realizar las acciones
sugeridas, sobre todo en caso de haberse presentado algún incidente o
algún pendiente para la continuidad de la atención.

2.D. De las prescripciones médicas y de las anotaciones en documentos que

forman parte del expediente clínico del paciente, como las indicaciones médicas, o
cualquier documento relacionado con la atención del paciente, tanto manuscrito o
en medios electrónicos.

 Escribir con letra legible

 Colocar siempre un espacio entre el nombre completo del medicamento con

la sustancia activa, la dosis y las unidades de dosificación Especialmente
en aquellos medicamentos que tengan la terminación “-ol” se deberá
mantener un espacio visible entre este y la dosis, ya que puede presentarse
a confusión con números “01”.
Ejemplo:
Correcto: Propofol 100 mg IV

27
 Incorrecto: Propofol100mg IV
 Cuando la dosis es un numero entero, nunca debe escribirse un punto
decimal y un cero a la derecha de dicho punto decimal y un cero a la
derecha de dicho punto decimal.
Ejemplo:
Correcto: 30 mg
Incorrecto 30.0 mg

 Cuando la dosis es menor a un número entero, siempre se colocará un cero

previo punto decimal, seguido del número de la dosis.
Ejemplo:
Correcto: Cisaprida 0.3 mg VO

 Cuando la dosis es un numero superior a 1,000, siempre debe utilizar

“comas” (,) para separar los millares, o utilizar las palabras “Mil” o “1 millón”.
Ejemplo:
Correcto: 3,000 kg o 3 mil kg
Incorrecto: 3000 kg
 Nunca deben abreviarse las palabras: unidad, microgramos, día, una vez al
día, unidades, unidades internacionales, intranasal, subcutáneo, más,
durante y por.

2.E. de la notificación de valores críticos de laboratorio, patología y estudios de

gabinete

 Los responsables de laboratorio darán los resultados de laboratorios

directamente al medico responsable del paciente o enfermeras podrán

28
 recibir la información de los valores críticos para informar de manera
inmediata al médico responsable.
 En pacientes ambulatorios los responsables de laboratorio, deberán
informar al médico responsable del servicio para localizar al paciente y
determinar su internamiento o ruta de asistencia médica.

2.E. Referencia y/o contra referencia del paciente.

Debe elaborarla el médico responsable de la atención de la paciente y debe
contener:
 Nombre completo del paciente y fecha de nacimiento.
 Copia del resumen clínico, que contenga motivo del envío, diagnóstico y
tratamiento aplicado.
 Datos de identificación del establecimiento que envía y del
establecimiento receptor.
 Fecha y hora que fue referido y en la que se recibió el paciente.
 Nombre completo y firma de quien envía y de quien lo recibe. 
El hospital cuenta con un directorio de las unidades de referencia y contra
referencia.

2.G. Del egreso del paciente

Debe elaborarlo el médico y contener.

 Datos de identificación del paciente.

 Fecha de ingreso/egreso.

 Motivo de egreso.

 Diagnósticos finales.

 Resumen de la evolución y el estado actual.

 Manejo durante la estancia hospitalaria, incluyendo la medicación relevante

administrada durante el proceso de atención.

29
  Problemas clínicos pendientes.

 Plan de manejo y tratamiento

 Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria.

 Atención de factores de riesgo.

 Pronostico

Acción esencial 3: Seguridad en el proceso de medicación

Objetivo

 Fortalecer las acciones relacionadas con el almacenamiento, la

prescripción, transcripción, dispensación y administración de
medicamentos, para prevenir errores que puedan dañar a los pacientes
derivados del proceso de medicación.

3.A. De la adquisición y almacenamiento de medicamentos de alto riesgo y

electrolitos concentrados
3.A.1. De la adquisición de electrolitos concentrados

La adquisición de electrolitos concentrados debe cumplir con lo estipulado para el

etiquetado de los mismos de acuerdo a la NOM- 072- SSA1- 2012. Etiquetado de
medicamentos y remedios herbolarios.
Deberán etiquetarse de acuerdo a los siguientes colores:

30
3.A.2. De la alerta visual para medicamentos de alto riesgo

Los medicamentos de alto riesgo deberán estar etiquetados con un círculo rojo y
resguardado como de alto riesgo.

3.A.3.Del Almacenamiento general de los medicamentos y electrolitos

concentrados.

 Los medicamentos y electrolitos concentrados deben ser almacenados en

un lugar seguro y con las condiciones ambientales que el laboratorio
farmacéutico indique.
 El personal responsable del almacenamiento de los medicamentos,
asegurara el etiquetado y resguardo de los medicamentos de alto riesgo,
los cuales deben ser marcados con un circulo color rojo en el
almacenamiento de farmacia para ser calificado como medicamentos de

31
 alto riesgo.
o Se deberán depositar en cestillas individuales con etiquetas del color
correspondiente a cada electrolito concentrado.
o La Enfermera del servicio es la encargada de solicitar, recibir y
almacenar los electrolitos concentrados para 24 h de acuerdo a las
indicaciones médicas.
o Las Enfermeras del servicio será las responsables de la preparación,
administración y registro de los electrolitos concentrados.
o La supervisora deberá revisar que los Medicamentos de Alto Riesgo
se encuentren en su ubicación correcta.
 En los lugares donde se almacenen electrolitos concentrados, se debe
colocar en un lugar visible el código de colores que corresponden al
etiquetado de los electrolitos concentrados, de acuerdo con lo señalado en
la Norma Oficial Mexicana NOM- 072- SSA1- 2012. Etiquetado de
medicamentos y remedios herbolarios.

3.B. De la prescripción
Los médicos del establecimiento deben escribir la prescripción médica en el
expediente clínico y en la receta médica, con letra clara, legible, sin abreviaturas,

32
sin enmendaduras ni tachaduras, de acuerdo a las acciones mencionadas para la
Comunicación Efectiva.
 La receta debe contener:
o Impreso el nombre y domicilio del establecimiento.
o Nombre completo y cedula profesional y firma autógrafa de quien
prescribe.
o Fecha de elaboración.
o Nombre completo del paciente y fecha de nacimiento.
o Nombre genérico del medicamento.
o Dosis y presentación del medicamento.
o Frecuencia y vía de administración.
o Duración del tratamiento.
o Indicaciones completas y claras para su administración.
o No debe tener correcciones que pudieran confundir al personal,
paciente o farmacéutico.
 No se debe utilizar abreviatura en dosis, diagnósticos e indicaciones.

3.C. De la transcripción

 El personal de Enfermería transcribirá en la hoja de enfermería los

medicamentos y las indicaciones médicas sin modificar la prescripción
original. En caso de duda aclararlas con el médico tratante.
 El personal de enfermería solicitará el medicamento a la farmacia
hospitalaria, para los pacientes hospitalizados. Esta solicitud debe ser clara,
legible, sin tachaduras ni enmendaduras.
o Para la petición de medicamentos se llevará a cabo a través de un
recetario colectivo de medicamentos o material de curación para
colectivo, el cual debe ser requisitado con el nombre de la unidad,
fecha, servicio, numero de cama, nombre del paciente,
medicamento, presentación y cantidad solicitada para 24 horas,

33
 asimismo debe de llevar nombre y firma de enfermera que lo solicita
y jefe de servicio que lo autoriza.

3.D. De la
dispensación

 El personal de farmacia verificara la solicitud de medicamento, antes de

entregarlo. En caso de dudas no debe entregar el medicamento y se podrá
en contacto con el médico que prescribe para realizar la aclaración.
 El personal de farmacia entregara el medicamento, realizando previamente
la verificación de los medicamentos prescritos y proporcionara la
información completa sobre su manejo a quien lo recibe.

3.E. De la recepción y almacenamiento de los medicamentos

 El medicamento debe rotularse con el nombre completo del paciente y sus

datos de identificación; y se colocara en las cestillas que se encuentran en
las vitrinas de las centrales de enfermería.
 El personal de enfermería verificara que los medicamentos correspondan a

34
 los prescritos por el personal médico.

3.F. De la administración

 Solo el personal autorizado para ello podrá preparar y administrar los

medicamentos.
 No se administrarán medicamentos que carezcan de etiquetas o cuando
estás no sean legibles.
 El personal de salud debe preguntar al paciente la presencia de alergias y
verificará los datos en el identificador personal y la ficha de identificación
del paciente, antes de la administración de algún medicamento o
hemocomponente.
 El personal de salud que administre los medicamentos debe verificar:
o Paciente correcto, preguntando al paciente su nombre completo y
fecha de nacimiento y verificar que estos coincidan con los datos
señalados.
o Medicamento correcto, identificando siempre el medicamento al
retirarlo de la zona de almacenamiento con las indicaciones del
expediente clínico del paciente y con la hoja de enfermería.
o Dosis correcta, comprobar en los registros del expediente y en la
hoja de enfermería la dosis prescrita.
o Vía correcta, confirmar la vía de administración del medicamento
indica en la etiqueta, expediente clínico y la hoja de enfermería.
o Horario correcto, confirmar en el expediente clínico y en la hoja de
enfermería los intervalos indicados para la administración del
medicamento.
o Registro correcto de los medicamentos, inmediatamente después
de su administración, se deben registrar en el expediente clínico y en
la hoja de enfermería el nombre del fármaco, fecha, hora de
administración y nombre de quien lo administro.
 Los medicamentos que el paciente trae desde su casa, deben ser

35
 resguardados por el personal de enfermería y en su caso solicitar
indicaciones del médico para aplicarlos.
 Los medicamentos que por indicación médica se suspende su
administración, deben ser entregados a farmacia.
 Las soluciones de Nutrición Parenteral Total deben contar por lo menos con
los siguientes datos:
o Nombre completo del paciente y fecha de nacimiento
o Peso del paciente
o Número de expediente
o Servicio que solicita
o Fecha y hora de solicitud
o Componentes de la mezcla
o Glucosa kilo minuto
o Concentración de la mezcla
o Calorías totales
o Kilocalorías
o Nombre del medico solicitante
o Cedula profesional de quien la solicita
 Las soluciones parenterales que contengas medicamentos de alto riesgo
deben ser semaforizadas con un circulo rojo por la enfermera que lo
prepare.
Ejemplo:

36
  En caso de que se omita administrar un medicamento, debe registrarse en
el expediente clínico y en la hoja de enfermería, señalando claramente las
causas por las que no se administró.

3.G. De los medicamentos con aspecto o nombre parecido (LASA)

 Se deberán colocar alertas visuales al momento de prescribirlos y/o

transcribirlos que hagan evidente la diferencia entre estos medicamentos
por ejemplo colocar en mayúsculas las letras diferentes.
Ejemplo:
DIGOxina/ DORIxina
 Las barreras de seguridad deberán implementarse en todo el proceso de
medicación, haciendo énfasis en los subprocesos de prescripción y
almacenamiento.
 Asimismo, es importante que la organización coloque alertas visuales en el
proceso de almacenamiento y prescripción de los medicamentos LASA,
dando prioridad al proceso de prescripción con barrera de seguridad.

3.H. De la doble verificación durante la preparación y administración de al menos

electrolitos concentrados, insulinas, anticoagulantes, vía parenteral, citotóxicos y
radiofármacos.

37
  La doble verificación se realizará durante:
o El proceso de preparación de al menos los electrolitos concentrados,
insulinas, anticoagulantes vía parenteral, citotóxicos y radiofármacos.
o El proceso de administración de al menos los electrolitos
concentrados, insulinas, anticoagulantes vía parenteral, citotóxicos y
radiofármacos.
 La doble verificación, debe ser realizada con dos personas con las
competencias idóneas, es decir dos enfermeras o en caso de que no exista
otra enfermera en el servicio pedir el apoyo a la supervisora en turno o
algún médico, para hacerlo durante la preparación y administración de
medicamentos de alto riesgo.

3.I. De la notificación inmediata de los eventos centinela, eventos adversos y cuasi

fallas relacionadas con la medicación.

 Cuando se presente un evento adverso por medicamentos o hemo

componentes debe darse prioridad a la estabilización del paciente y a la
notificación de forma inmediata al médico tratante.
 Realizar análisis causa raíz de todos los eventos centinela relacionados con
la administración de medicamentos y hemocomponentes.
La notificación de evento centinela debe ser inmediata con el supervisor de
guardia y el llenado adecuado de el formato de evento centinela.

Acción esencial 4: Seguridad en los procedimientos

Objetivo
 Reforzar las prácticas de seguridad ya aceptadas internacionalmente y

38
 reducir los eventos adversos para evitar la presencia de eventos
centinela derivados de la práctica quirúrgica y procedimientos de alto
riesgo fuera del quirófano por medio de la aplicación del Protocolo
Universal

4.A. Acciones para mejorar la seguridad en los procedimientos dentro del

quirófano.
4.A.1. Del marcado del sitio quirúrgico

 El marcado debe realizarse sobre la piel del paciente y de manera que

permanezca después de la asepsia y antisepsia.
 Previo al ingreso a la sala de cirugía, el cirujano responsable de la atención
debe marcar el sitio quirúrgico, cuando la cirugía se realice en órganos
bilaterales o estructuras que contengan niveles múltiples.
 El marcaje se realizará en presencia de un familiar en el caso de que el
paciente no se encuentre consciente, sea menor de edad o que tenga
alguna discapacidad.
 Se debe utilizar una señal tipo diana y fuera del circulo mayor las iniciales
del cirujano (en cirugía oftálmica el marcado se realizará con un punto
arriba de la ceja del lado correspondiente).

 Estará permitido realizar el marcaje documental cuando el procedimiento

sea en mucosas o sitios anatómicos, difíciles, en procedimientos dentales,
recién nacidos prematuros o cuando el paciente no acepte que se marque
la piel.
 Se puede omitir en situaciones de urgencias y en lesiones visibles, como
las fracturas expuestas o tumoraciones evidentes.

JGM
39
4.A.2. Lista de verificación para la Seguridad de la Cirugía

 La enfermera del servicio de Recuperación Quirófano será la encargada del

llenado de la parte frontal de la Lista de Verificación para la Seguridad de la
Cirugía, en cuanto a la parte trasera del formato la encargada será la
enfermera circulante.
 Se aplicará en todos los pacientes a los que se les realice cualquier
procedimiento quirúrgico dentro o fuera de la sala de operaciones, así como
en los procedimientos invasivos y de alto riesgo.
 Cada establecimiento podrá incluir la verificación de cualquier otra variable
que ponga en riesgo la seguridad del paciente durante el procedimiento,
siempre y cuando al menos se verifique lo establecido en cada una de las
fases.
Se deben seguir las siguientes fases de la LVSC.

Fase 1. Antes de la inducción de la anestesia

El anestesiólogo, el cirujano y el personal de enfermería
 Confirman verbalmente con el paciente su identidad preguntando nombre
completo y fecha de nacimiento, el sitio quirúrgico, el procedimiento
quirúrgico y su consentimiento.
El anestesiólogo debe:
 Confirmar con el cirujano el marcaje del sitio quirúrgico.
 Realizar el control de la seguridad de la anestesia al revisar: medicamentos,
funcionalidad y condiciones óptimas del equipo, así como el riesgo
anestésico del paciente.
 Colocar y comprobar que funciones el oxímetro de pulso correctamente
 Confirmar si el paciente tiene alergias conocidas, vía aérea difícil y riesgo
de aspiración. En caso de que, si exista este riesgo, deben verificar que
cuente con el material, equipo y ayuda disponibles.
 Conocer el riesgo de hemorragias en adultos mayor a 500ml y en niños

40
 mayo a 7ml/kg
 Identificar la necesidad de hemoderivados y en su caso, verificar que se
haya realizado el cruce de sangre previamente.
El cirujano
 Confirmar la realización de asepsia en el sitio quirúrgico
 Disponibilidad de todos los documentos, imágenes y estudios relevantes y
que estén debidamente identificados.
 Disponibilidad de los productos sanguíneos.
 Funcionamiento adecuado de implantes, dispositivos y/o equipo especial
necesarios.

Fase 2. Pausa quirúrgica

Antes de la incisión
El cirujano debe:
 Confirma que cada uno de los miembros del equipo quirúrgico se hayan
presentado por su nombre y función (sin omisiones). Los miembros del
equipo quirúrgico pueden ser cirujano, anestesiólogo, ayudante de
cirujano, circulante y cualquier otro tipo de persona que participe en el
procedimiento quirúrgico.
 El Cirujano confirma de manera vernal con el Anestesiólogo y la el
personal de Enfermería:
o Paciente correcto.
o Procedimiento correcto.
o Sitio quirúrgico correcto.
o En caso de órgano bilateral, ha marcado derecho o izquierdo según
corresponda.
o En caso de estructura múltiple, ha especificado el nivel a operar.
o Posición correcta del paciente.
Enfermería debe participar en:
 La prevención de eventos críticos, informando la fecha y método de

41
 esterilización del equipo e instrumental.
 Informar si hubo algún problema con el instrumental, equipos y material, así
como con el conteo del mismo.

Fase 3. Salida
Antes de que el paciente salga del quirófano
El cirujano debe
 En presencia del anestesiólogo y el personal de enfermería, confirma que
se ha aplicado la LVSC.
 Debe confirmar verbalmente:
o El nombre del procedimiento
o El recuento completo del instrumental, gasas y agujas.
o El etiquetado de las muestras (nombre completo del paciente y fecha
de nacimiento, fecha de cirugía y descripción general de la muestra).
o Si hay problemas que resolver, relacionados con el instrumental y los
equipos que deben ser notificados y resueltos.
 Reportar si ocurrieron eventos adversos. En caso afirmativo registrarlos
El cirujano, anestesiólogo y personal de enfermería deben:
 Comentar al circulante los principales aspectos de la recuperación
postoperatoria, el plan de tratamiento y los riesgos del paciente.
 Todos los integrantes del equipo quirúrgico deben anotar su nombre y
firma la LVSC, en la parte que les corresponde.
 La LVSC debidamente llenado y firmada por todos los integrantes del
equipo quirúrgico, debe integrarse al expediente clínico del paciente.

4.B. Del Tiempo Fuera para procedimientos fuera de quirófano

La realización del Tiempo Fuera con el propósito de llevar a cabo el
procedimiento/tratamiento correcto, con el paciente correcto y en el sitio correcto o
cualquier otra variable que ponga en riesgo la seguridad del paciente debe

42
realizarse justo antes de iniciar, al menos, en los siguientes procedimientos:
 Transfusión de sangre y hemocomponentes (tomando en cuenta, al
menos, las siguientes variables: paciente, procedimiento, acceso vascular,
Grupo y Rh, y hemocomponente correcto).
o Protocolo para transfusiones sanguíneas y hemocomponentes
 Terapia de remplazo renal diálisis (tomando en cuenta, al menos, las
siguientes variables: procedimiento, paciente, prescripción dialítica,
valoración del catéter para diálisis).
 Procedimientos quirúrgicos
 Toma de biopsias
 Colocación/ retiro de dispositivos (sondas pleurales, urinaria, catéteres,
dispositivos intrauterinos, catéteres para hemodiálisis, entre otros).
 Estudios de gabinete que requieren medios de contraste.
 Colocación y manejo de acceso vascular.

Protocolo para transfusiones sanguíneas y hemocomponentes

Todo paciente que se transfunda deberá aplicársele el Protocolo Universal para
transfusiones sanguíneas o hemocomponentes.
El protocolo Universal para transfusiones sanguíneas o hemocomponentes
constará de tres fases:
Fase I Antes de la transfusión.
Fase II Durante la transfusión.
Fase III Después de la transfusión.
Se deberán documentar las acciones del Protocolo Universal y el Tiempo
Fuera de en la Lista de Verificación de la Seguridad de Transfusión Sanguínea y
Hemocomponente.

Fase I. Antes de la transfusión.

 La Enfermera en presencia del paciente ha confirmado su identidad.
 La Enfermera en presencia del paciente ha confirmado el producto

43
 sanguíneo o Hemocomponente a transfundir.
 La Enfermera en presencia del paciente ha confirmado su consentimiento.
 La Enfermera ha confirmado que la indicación médica este actualizada.
 La Enfermera verifica el diagnóstico correcto del paciente.
 La Enfermera verifica muestra pre transfusional tomada y debidamente
rotulada.
 La Enferma corrobora que el paciente esté preparado e informado del
procedimiento.
 La Enfermera ha seleccionado el acceso venoso.
 La Enfermera tiene los materiales necesarios listos y preparados.
 La Enfermera responsable anota nombre, cedula, firma, fecha y hora del
levantamiento de la primera fase.

Fase II. Durante la transfusión.

 La Enfermera se ha identificado por su nombre y función.
 La Enfermera verifica el producto a transfundir con los siguientes datos:
 Paciente correcto
 Grupo sanguíneo
 Factor RH
 Producto a transfundir
 La Enfermera realiza la monitorización de tensión arterial, frecuencia
respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura y anota los parámetros
obtenidos.
 La Enfermera verifica la velocidad del goteo de acuerdo al
Hemocomponente transfundido.
 La Enfermera responsable anota nombre, cedula, firma, fecha y hora del
levantamiento de la segunda fase.

Fase III. Después de la transfusión.

44
 La Enfermera ha confirmado el producto sanguíneo o Hemocomponente
administrado.
 La Enfermera ha valorado las constantes vitales al término y anota el
parámetro obtenido.
 La Enfermera registra el volumen total transfundido.
 La Enfermera registra el tiempo de transfusión en horas.
 La Enfermera señala si hubo alguna reacción adversa y donde se realizó el
reporte.
 La Enfermera responsable anota nombre, cedula, firma, fecha y hora del
levantamiento de la tercera fase.

45
Hoja de cirugía segura (Parte frontal)

46
Hoja de cirugía segura (Parte posterior)

47
Acción esencial 5: Reducción del riesgo de infecciones asociadas
a la atención de la salud (IAAS)

Objetivo
 Coadyuvar a reducir las infecciones asociadas a la atención de salud, a
través de la implementación de un programa integral de higiene de lavado
de manos durante el proceso de atención.

5.A. De las acciones generales de la organización para reducir el riesgo de

adquirir Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud.
La Coordinación de Enseñanza será la encargada de:
 Implementar programas de capacitación continua para todo el personal del
establecimiento, estudiantes, pacientes, familiares y visitantes, en temas de
prevención de infecciones asociadas a la atención de la salud y uso racional de
antimicrobianos
 El coordinador de enseñanza implementa un programa de capacitación
continua a través de sesiones generales para el personal médico y de
enfermería respecto a los temas.
 En todos los cursos de inducción serán impartidos los temas de prevención de
infecciones asociadas a la atención de la salud y uso racional de
antimicrobianos.

La unidad de vigilancia epidemiológica

 La Unidad de Vigilancia Epidemiológica y Calidad, realizará estudios de
sombra y medirá el cumplimiento de higiene de las manos a través de
controles de observación y retroalimentación del desempeño a los prestadores
de servicio.

48
El área administrativa del hospital
 Realizara la gestión para la dotación y optimización mensual del surtimiento de
los insumos para la aplicación del lavado de manos en coordinación con la
empresa subrogada de la Limpieza ESLIN.
 La dotación de insumos necesarios para el lavado de manos en los sanitarios y
lavamos de la institución se realizará diariamente de acuerdo a las necesidades del
servicio por parte del personal a cargo de la empresa subrogada a la limpieza.
Departamento de mantenimiento
 El área de Mantenimiento es el responsable de la cloración del agua diario y la
monitorización o medición se realizará en diferentes puntos de la
organización.
 El departamento de Mantenimiento corroborará que los depósitos de agua
(tinacos) se encuentren en condiciones adecuadas de higiene, así como el
cumplimiento a un programa de limpieza periódica de estos depósitos cada 15
días.
 El departamento de Mantenimiento verificará el suministro continuo de agua
en todas las llaves/grifos, y las instalaciones necesarias para llevar a cabo la
higiene de las manos y garantizará la calidad del agua.
 

5.B. Del programa integral de Higiene de Manos

 El personal de salud deberá:

 Realizar la higiene de manos durante los 5 momentos propuestos por la OMS y
de acuerdo a las técnicas establecidas.
 Mantener las uñas cortas y limpias
 Evitar utilizar anillos o pulseras, durante la jornada laboral.
 Evitar la higiene de manos con agua y jabón inmediatamente antes o después
de frotar las manos con una solución de base alcohólica
 Realizar la higiene de manos con agua y jabón simple con la técnica
establecida por la OMS o frotarlas con una preparación alcoholada antes de

49
 manipular medicamentos o preparar alimentos
 Realizar la higiene de manos antes de utilizar guantes, preferentemente con
una solución de base alcohol. Cuando las manos se encuentren visiblemente
sucias, realizar la higiene de manos con agua y jabón.
 En caso de utilizar solución de base alcohol, esperar que esta se haya secado
completamente antes de colocarse los guantes.
 Utilizar siempre guantes cuando exista contacto con sangre u otro material
potencialmente infeccioso, membranas mucosas o piel intacta.
 Usar obligadamente guantes, en el caso del personal de salud con lesiones
cutáneas.
 Utilizar guantes para manipular objetos, materiales o superficies contaminadas
con sangre o fluidos biológicos, así como para realizar cualquier procedimiento
invasivo.
 Cambiar a un par nuevo de guantes cuando en un mismo paciente, pasa de
una zona del cuero contaminada a una zona limpia; o al realizar diferentes
procedimientos clínicos, diagnósticos y/o terapéuticos.
 Nunca utilizar el mismo par de guantes para el cuidado de más de un paciente.
 Evitar la higiene de manos con los guantes puestos.

En el Hospital Regional Poza Rica el Departamento de Calidad en conjunto con la

Gestora de Calidad de Enfermería serán los encargados de:
 Coordinar las acciones de higiene de manos
 Difundir material alusivo
 Realizar supervisiones periódicas para verificar la adherencia del personal de
salud a las practicas recomendadas de higiene de las manos
 Realizar autoevaluación de programa de higiene de manos por lo menos una
vez al año.
 Informar los resultados del apego a las acciones de higiene de manos, tanto al
personal del establecimiento como a los directivos.
 Aplicar la Cédula Única de Gestión de acuerdo al Manual del Programa para la

50
 Prevención y Reducción de las Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud
(PPRIAAS).
 Analizar la información resultado de la Cedula Única de Gestión, para la
identificación de áreas de oportunidad y se tomen decisiones con el propósito
de estandarizar los procesos relacionados con las infecciones asociadas a la
atención de la salud y el uso racional de antimicrobianos
 Verificar el abasto y mantenimiento del material y equipo necesario para la
higiene de manos
 Verificar la calidad del agua.

51
Acción esencial 6: Reducción del riesgo de daño al paciente por
causa de caídas

Objetivo

 Prevenir el daño al paciente asociado a las caídas en el establecimiento

mediante la evaluación y reducción del riesgo de caídas.

6.A. De la evaluación y re- evaluación del riesgo de caídas

En el Hospital Regional Poza Rica se evaluará el riesgo de caídas de acuerdo con
la escala de Crichton:

ESCALA DE CRICHTON (RIESGO DE CAIDAS)

Criterios a evaluar Calificación
Limitación Física 2
Edo. Mental Alterado 3
Fármacos de riesgo 2
Comunicación deficiente 2
Incontinencia urinaria 1
Déficit sensorial (auditiva o visual) 2
Desarrollo psicomotriz (0-5 años) 2
Sin Factor De Riesgo 1

Alto riesgo 4 – 10
puntos
Mediano 2 – 3 puntos
riesgo
Bajo riesgo 0 – 1 punto

 La evaluación del riesgo de caídas debe realizarse en todos los pacientes

que se encuentren en servicios ambulatorios, servicio de urgencias, así

52
 como en aquellos pacientes que ingresen a hospitalización.

 Debe reevaluar el riesgo de caída del paciente en:

o Cada cambio de turno.
o Cambio de área o servicio.
o Cambio en el estado de salud.
o Cambio o modificación del tratamiento

Rubro No.5 Escala de Valoración de la hoja de registros clínicos de enfermería

(hospitalización).

53
  Informar a pacientes y familiares sobre el riesgo de caída y las medidas de
seguridad que se aplican para prevenirla, entre ellas, solicitar la ayuda del
personal para la movilización del paciente.

6.B. De las acciones de seguridad para prevención de caídas

6.B.1. De las acciones generales para la prevención de caídas

Debe realizar las siguientes acciones de seguridad para la prevención de caídas

en todos los pacientes:
 En caso de que el paciente se encuentre en cama o camilla, levantar siempre
los barandales.
 Verificar el funcionamiento de los barandales de las camas, camillas y de los
descansabrazos de las sillas de ruedas
 Trasladar al paciente en camilla con barandales en posición elevada o en sillas
de ruedas, ambos con frenos funcionales.
 Realizar la sujeción del paciente en caso de ser necesario y d acuerdo al
protocolo establecido en la institución.
 Colocar interruptor de timbre y de la luz al alcance del paciente.
 Mantener alguna iluminación nocturna dentro de la habitación del paciente.
 Colocar banco de altura para uso inmediato cerca de la cama del paciente
 Verificar que le paciente use sandalias con suela antiderrapante.
 Colocar en la regadera una “silla de baño” para el paciente.

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 Acercar al paciente los aditamentos de ayuda como bastones, andaderas, silla
de ruedas y lentes, entre otros.
 Evitar realizar cambios bruscos de postura y/o incorporar al paciente de forma
rápida sobre todo si ha permanecido mucho tiempo en cama.
 Explicar al paciente y familiar o acompañante, el proceso de incorporación
desde la posición en decúbito.

6.B.2. de las acciones para la prevención de caídas en pacientes con agitación

psicomotora y/o alteraciones psiquiátricas:

 En pacientes con agitación psicomotora y/o alteraciones psiquiatras, deben

elevar los barandales y debe permanecer un familiar acompañante con ellos.
 Debe reportar inmediatamente las fallas, descomposturas o falta de equipo que
se encuentra relacionado con la seguridad del paciente
 En caso de que el paciente sufra una caída, se debe registrar y notificar
inmediatamente, siguiendo el protocolo institucional para reportar eventos
adversos.
 Informar al familiar que para movilizar al paciente requiere al familiar que para
movilizar al paciente requiere la ayuda de un miembro del equipo de salud o de
otro familiar

6.B.3. De las acciones para la prevención de caídas en pacientes pediátricos

En pacientes pediátricos debe:

 Informar a familiares que el menor debe permanecer en su cama o cuna
siempre, con los barandales en posición elevada y los frenos colocados.
 Informar a los familiares que no se separen de su paciente y en su caso, si
requieren separarse deben avisar al personal de enfermería.

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 El menos siempre debe ir al baño acompañado
 Mantener la habitación preferentemente iluminada durante la noche
 Reevaluar el riesgo de caída cada día.
 Cuando se necesario trasladar al menor fuera de la cuna, debe permanecer en
compañía de personal de salud y un familiar.
 Solicitar el retiro de la habitación de equipo o mobiliario que no esté en uso.

6.C. De las acciones de la organización

El Departamento de Mantenimiento verificara los siguientes factores del entorno
arquitectónico y que están asociados a riesgo de caídas de pacientes
hospitalizados:
 Las áreas de baños y regaderas deben contar con barreras de sujeción
 Las áreas de regaderas deben contar con piso y tapetes antiderrapantes.
 Deben existir señalamientos sobre rutas de evacuación, presencia de
escaleras y rampas o desniveles en el suelo, etc.
 Evitar escalones a la entrada o salida del baño
 Las escaleras o rampas deben contar con material antiderrapantes
 Las escaleras deben tener los escalones a la misma altura
 El mobiliario como el buró, banco de altura, sillón, camillas, sillas de ruedas,
entre otros, los cables en general deben colocarse en lugares asignados para
estos.
 Los dispositivos específicos para la deambulación, como bastones, muletas y
andaderas deben contar siempre con las gomas en los puntos de apoyo.
 Todas las áreas de atención al paciente y la central de enfermeras deben
contar con adecuada iluminación.

Del personal de limpieza:

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 Deben mantener los pisos secos y colocar señalamientos cuando el piso este
mojado.

Acción esencial 7: Registro y análisis de eventos centinela,

eventos adversos y cuasi fallas
Objetivo
 Generar información sobre cuasi fallas, eventos adversos y centinelas,
mediante una herramienta de registro que permita el análisis favorezca la
toma de decisiones para que a nivel local se prevenga su ocurrencia; y a
nivel nacional personita emitir alertas para evitar que acontezcan eventos
centinela.
El Sistema de Notificación y Análisis de eventos relacionados con la seguridad del
paciente debe incluir:
 Las definiciones operativas de evento centinela, evento adverso y
cuasifallas. Un mecanismo para su notificación.
 Un proceso definido para el análisis causa-raíz para eventos centinela, así
como el análisis de patrones y tendencias para eventos adversos y
cuasifallas.
 La consideración de la segunda víctima.
 La gestión y la confidencialidad de la información.
 La toma de decisiones correspondientes para la mejora del sistema.
 La retroalimentación periódica a los directivos, responsables de áreas y
personal involucrado.

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Al ocurrir un evento centinela, evento adverso o cuasi falla se debe llenar el
formato de reporte adverso, el cual contendrá los siguientes datos:
Nombre del paciente: Nombre (s), apellido paterno, apellido materno
Fecha de Nacimiento: día/ mes/ año
No. De expediente: proporcionado por trabajo social.
Diagnostico: diagnostico del paciente justo en el momento del evento
Turno: turno en el que ocurre el evento
Fecha de evento: fecha en la que ocurre el evento (día/mes/ año)
Fecha de reporte: fecha en la que se realiza el reporte (día/mes/año)
Servicio: servicio en el que ocurre el evento.
Evento adverso: se marca con una equis (X) el evento adverso que se presentó.
Explicación breve del evento adverso: se explica brevemente el evento
presentado.

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