CÓDIGO: 1551-F-054-2022

PERMISO DE TRABAJO VERSIÓN: 0

EN ESPACIOS CONFINADOS FECHA: 4/11/2022

FECHA DILIGENCIAMIENTO
FECHA DILIGENCIAMIENTO D D M M A A ESPECIALIDAD

PERMISO VALIDO HASTA D D M M A A HORA:

CONSORCIO RENOVACIONES ZONA 4 - 1551

DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA
LUGAR / SITIO LA VICTORIA

ACTIVIDAD A REALIZAR: INSPECCIÓN DE LAS REDES PLUVIALES Y SANITARIOS

EQUIPO A INTERVENIR:

DOCUMENTOS ADJUNTOS
AST TSA X Plan de Rescate

PLANEACION Y CONTROLES PREVIOS SI NO N/A

Las condiciones y el estado del area de trabajo han sido revisadas antes de inicial la tarea X
¿El área de trabajo se ha señalizado, delimitado y aislado correctamente? X
Están las fuentes de energía Aisladas? (Eléctrica, mecánica, neumática) X
¿Los equipos y/o herramientas se encuentran revisados y en buen estado? X
La iluminación artificial es a prueba de explosión? X
¿El área esta libre de gases, presión, sustancias químicas, toxicas, combustibles e inflamables? X
¿El exposímetro y/o el medidor de gases reporta mediciones dentro de los parámetros establecidos? X
¿Se ha dispuesto de un trabajador que acompañe y apoye en caso de emergencia, durante toda la actividad? X
¿Se ha revisado si hay presencia de tuberías y cableado de cualquier tipo? X
El equipo de rescate se encuentra disponible, fue probado y en buen estado de mantenimiento y conservación. X
Están disponibles los equipos de respiración (Autocontenido, línea de aire)? X
¿Se requiere instalar sistemas de ventilación forzada? X
Las personas que van a ingresar son aptos físicamente y están entrenados? X
Dentro del espacio, hay algún cilindro de gas diferente al autocontenido? X
PRUEBAS DE GASES
Se monitorea constantemente la atmosfera en el sitio de trabajo SI X NO

FECHA PRUEBA (dd/mm/aa) HORA DE LA PRUEBA ( am, pm,)

PRUEBAS REQUERIDAS ALARMA BAJA ALARMA ALTA LECTURA ANTES DE INGRESAR VIGENCIA MEDIDOR DE GASES
O2 % 19,5 % Oz 23,5 % Oz 2/8/2023

CO 0 PPM CO 25 PPM CO QUIEN REALIZA LA PRUEBA:

H2s 0 PPM H2s 10 PPM H2s

INFLAMABILIDAD 0% LEL 10% LEL CC

FIRMAS, EMISIONES Y REVALIDACIONES

COMO EJECUTANTE: HE VERIFICADO QUE CONDICIONES DEL ESPACIO CONFINADO SON SEGURAS, HE DISPUESTO DE LOS EQUIPOS NECESARIOS PARA REALIZAR UN TRABAJO SEGURO Y CONTAMOS CON LOS
ELEMENTOS PARA ATENDER CUALQUIER EMERGENCIA QUE SE PUEDA PRESENTAR.
COMO APROBADOR LOCAL: HE VERIFICADO EN CAMPO QUE EL ESPACIO SE ENCUENTRA CORRECTAMENTE AISLADO Y EN CONDICIONES SEGURAS PARA INGRESAR.
COMO APROBADOR GENERAL: AUTORIZO PARA QUE SE REALICE ESTE TRABAJO.
COMO HSE: HE ASEGURADO QUE LOS PELIGROS ESTAN CONTROLADOS Y LAS CONDICIONES DE INGRESO SON SEGURAS .

PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO

No IDENTIFICACION NOMBRES FIRMA DE ENTRADA FIRMA SALIDA

FIRMAS
RESIDENTE DE OBRA RESPONSABLE SST

Vo Bo APROBACION

CIERRE DEL CERTIFICADO

Yo como Aprobador General, cancelo el Ingreso de personal al espacio confinado
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES: