FORMULARIO DE VINCULACION "CONOZCA A SU PROVEEDOR" Y DECLARACIÓN JURADA

PERSONA JURÍDICA

A. INFORMACION DEL PROVEEDOR

DENOMINACION SOCIAL, SEGÚN NIT:

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TRIBUTA:

NUMERO DE RUC-REGISTRO IVA(EN SU

CASO):
TIPO DE CONTRIBUYENTE:

NACIONALIDAD:

CORREO ELECTRÓNICO :

DIRECCIÓN COMPLETA:

TELÉFONO DE CONTACTO PRINCIPAL:

B. INFORMACION DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO DEL PROVEEDOR

NOMBRE COMPLETO:

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA:

NÚMERO DE DOCUMENTO ÚNICO DE

IDENTIDAD:
CORREO ELECTRÓNICO :

NACIONALIDAD:

DIRECCIÓN COMPLETA:

TELÉFONO DE CONTACTO PRINCIPAL:

 C. INFORMACIÓN ACCIONISTAS O BENEFICIARIOS FINALES PERSONAS
NATURALES CON EL 25% DE PARTICIPACIÓN

NOMBRE NACIONALIDAD PORCENTAJE

D. IDENTIFICACIÓN DE PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE (PEP)

¿EL REPRESENTANTE LEGAL DESEMPEÑA O HA DESEMPEÑADO ALGÚN CARGO COMO PERSONA

EXPUESTA POLÍTICAMENTE?

NO SI

¿EXISTE ALGÚN ACCIONISTA O BENEICIARIO FINAL QUE SE DESEMPEÑE COMO PEP QUE POSEA EL
25% O MÁS DEL CAPITAL ACCIONARIO?

NO SI

*EN CASO QUE LA RESPUESTA SEA POSITIVA, PROCEDER A LLENAR CASILLA B.1

*POR PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE HABRÁ DE ENTENDERSE TODO AQUEL SUJETO QUE ESTÉ
COMPRENDIDO EN LOS ARTS. 236 Y 239 DE LA CONSTITUTCIÓN DE LA REPÚBLICA, ART. 2 LITERALES
"a", "b" y "c" Y ART. 52 DE LA CONVENCIÓN DE LAS NACIONES UNIDAS CONTRA LA CORRUPCIÓN.
EN GENERAL SE REFIERE A TODA FIGURA PÚBLICA DE ALTO NIVEL O FUNCIONARIO IMPORTANTE
QUE DESEMPEÑE O HAYA DESEMPEÑADO UN CARGO EN EL ÓRGNAO EJECUTIVO, LEGISLATIVO,
JUDICIAL O MILITAR EN UN GOBIERNO (QUE HAYA SIDO ELECTO O NO), ASI COMO TAMBIÉN SE
REFIERE A SUS FAMILIARES CERCANOS, ASOCIADO CERCANO, CUALQUIER CORPORACIÓN, NEGOCIO
O ENTIDAD QUE HAYA SIDO CREADA POR UNA FIGURA PÚBLICA EN SU BENEFICIO.

B.1 DATOS DE LA PERSONA QUE DESEMPEÑA EL CARGO PÚBLICO RELEVANTE:

NOMBRE COMPLETO:

NACIONALIDAD:

CARGO QUE EJERCE O EJERCICIO (5 AÑOS

ATRÁS):
RELACIÓN (PARENTESCO U OTROS MOTIVOS):
 C. DECLARACIÓN JURADA

BAJO JURAMENTO DECLARO:

C.1. QUE (NOMBRE DE LA EMPRESA) NO SE ENCUENTRA ENTRE LAS INCAPACIDADES E

IMPEDIMENTOS ESTABLECIDOS EN LOS ARTS. 25 Y 26 DE LA LACAP; ASIMISMO SE ENCUENTRA
SOLVENTE EN CUANTO A OBLIGACIONES FISCALES, MUNICIPALES, PREVISIONALES Y DE
SEGURIDAD SOCIAL.

C.2. QUE EN (NOMBRE DE LA EMPRESA ) NO SE EMPLEA A NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES POR

DEBAJO DE LA EDAD MÍNIMA DE ADMISIÓN AL EMPLEO Y CUMPLO CON LA NORMATIVA LABORAL
Y DE PROTECCIÓN DE LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA, ESPECIALMENTE LA QUE SE REFIERE A LA
REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES Y TRABAJOS PELIGROSOS. EN CASO DE EMPLEAR ADOLESCENTES SE
HARÁ DE CONFORMIDAD A LO QUE ESTABLECE LA NORMATIVA VIGENTE EN EL PAÍS QUE REGULA
AL RESPECTO, SALVAGUARDANDO TODOS SUS DERECHOS, GARANTÍAS Y TENIENDO PRESENTE LAS
OBLIGACIONES QUE COMO EMPLEADOR ME COMPETE. EN CASO DE INCUMPLIMIENTO
COMPROBADO A LO DECLARADO ANTERIORMENTE, SE RECONOCE Y ACEPTA QUE SERÁ MOTIVO DE
DESCALIFICACIÓN EN EL PRESENTE PROCESO SIN RESPONSABILIDAD PARA LA ENTIDAD
CONTRATANTE LA CUAL ADEMÁS, EN LOS CASOS QUE PROCEDA SEGÚN LA NORMATIVA LABORAL
Y DE PROTECCIÓN DE LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA DARÁ AVISO A LAS AUTORIDADES
CORRESPONDIENTES DEL PAÍS.

C.3. QUE TODOS LOS VALORES QUE (LA EMPRESA) ENTREGA Y RECIBE PROVENIENE DE (GIRO
DE LA EMPRESA) Y TIENEN Y TENDRÁN UN ORIGEN Y UN DESTINO QUE DE NINGUNA MANERA
ESTÁN NI ESTARÁN RELACIONADOS CON LOS DELITOS GENERADORES DEL LAVADO DE DINERO Y
ACTIVOS, DESCRITOS EN EL ART. 6 DE LA LEY CONTRA EL LAVADO DE DINERO Y ACTIVOS, EN FIN
NINGÚN TIPO DE ACTIVIDAD ILÍCITA, NI ADMITIRÉ QUE TERCEROS REALICEN TRANSACCIONES A SU
FAVOR CON FONDOS PROVENIENTES DE ACTIVIDADES ILÍCITAS, PERMITIENDO CUALQUIER
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN POR PARTE DE LAS AUTORIDADES CORRESPONDIENTES.

SE EXONERA AL INSTITUTO DE GARANTÍA DE DEPÓSITOS, A LOS MIEMBROS DE SUS ÓRGANOS DE

DIRECCIÓN, FUNCIONARIOS Y EMPLEADOS DE TODA RESPONSABILIDAD QUE SE PUDIERE LLEGAR A
DERIVAR POR MOTIVO DE INFORMACIÓN ERRÓNEA, FALSA O INEXACTA QUE SE HUBIERA
PROPORCIONADO EN ESTE DOCUMENTO O DE LA VALORACIÓN DEL MISMO, ASI COMO DE TODA
INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN PROPORCIONADA EN FÍSICO U OTROS FORMULARIOS, COMO
PARTE DE ESTE PROCESO

FIRMA: ______________________________________________ SELLO

REPRESENTANTE LEGAL -PROVEEDOR