UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

ESCUELA DE POS GRADO

UPG CIENCIA DE LA SALUD
SEE EMERGENCIAS Y DESASTRES
Asignatura: Investigación Clínica II
Docente: Mg. Delia León Castro

INTRODUCCIÓN Y METODOLOGÍA

Nombre del estudiante:

- William Espino
- Viviana Rubí Gonzales Común
Fecha de entrega: 21/05/2021

1. Título del PAE:

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTE

POLITRAUMATIZADO DEL SERVICIO DE TOPICO DE EMERGENCIA EN LA

UNIDAD MINERA DE AREQUIPA, 2021

2. ELABORAR LA INTRODUCCIÓN DEL ARTÍCULO

Al rededor del 60% del total de pacientes politraumatizado en América latina,

conciernen a eventos posteriores a un accidente del tránsito, con elevada tasa de

mortalidad. Evento que en la última década asciende del noveno al tercer o cuarto

lugar, convirtiéndose en una pandemia mundial. Los traumatismos son la principal

causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa

global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el

cáncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias.

Directa o indirectamente los traumatismos tienen además alto impacto financiero,

por los gastos que generan en atención médica y en días de trabajo perdidos. Al
año 2017 en Chile, de las más de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y los 64

años, casi 8.000 lo fueron por causa traumática, dentro de éstas, los mecanismos

más frecuentes fueron los accidentes de tránsito (alrededor de un 50% de los

casos), y en menor medida, caídas de altura, heridas de bala, heridas por arma

blanca, y aplastamientos. (Organización Mundial de la Salud OMS, 2018).

El papel del Enfermero es primordial e imprescindible en la atención inicial al

politraumatizado, donde el tratamiento y cuidados deben ser precoces. Se debe

proporcionar de manera oportuna y sistematizada la atención y manejo del

paciente politraumatizado garantizando la estabilización de las funciones vitales

delimitando las complicaciones que pongan en peligro la vida con apego a los

estándares actuales a través de las intervenciones de enfermería. (Carrasquero,

2016).

Se define como paciente politraumatizado a la lesión corporal a nivel

orgánico, intencional o no intencional, resultante de una exposición aguda infligida

a cantidades de energía que sobrepasan el umbral de tolerancia fisiológica. Así

mismo un politraumatizado es la persona con más de una herida y/o lesión grave a

nivel visceral o periférica que comprometen a la función circulatoria o respiratoria

que atenta la vida de la persona. (OMS, 2018).

La mayoría de las múltiples formas en las que pueden lesionarse las

personas pueden clasificarse en romas o penetrantes. Los traumatismos romos se

producen por un impacto potente (p. ej., golpe, patada, impacto con un objeto,

caída, colisión de tráfico, estallido). Las lesiones penetrantes implican la rotura de

la piel por un objeto (p. ej., cuchillo, trozo de cristal roto) o un proyectil (p. ej., bala,

metralla de una explosión). Otros tipos de lesiones incluyen las quemaduras

térmicas y por sustancias químicas, la inhalación o ingesta de tóxicos y las

lesiones por radiación. (Jordan, 2020)

Dependen en gran medida del mecanismo de lesión y tipo de lesión

predominante, aunque generalmente varían desde una cefalea hasta la pérdida

total de la consciencia, llegando incluso a la muerte sin un tratamiento oportuno y

rápido. Entre las manifestaciones clínicas que pueden presentar son: Cefalea,

Náuseas, Vómitos, Convulsiones, Somnolencia, Estupor, coma, etc. (Sayers,

2017).

El politraumatismo suele estar asociado a traumatismos de alta energía. La

muerte puede darse en los primeros minutos del accidente, generalmente por

lesiones difícilmente tratables. El paciente que supera esta etapa entra en lo que

se suele denominar la "hora de oro" del paciente politraumatizado. En esta etapa

la muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotórax,

ruptura de víscera maciza, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con

hemorragia masiva. Más tardíamente, la muerte deriva de complicaciones

secundarias a sepsis o falla orgánica múltiple. (Pedrero, 2016).

El tratamiento inicial consiste en la estabilización del paciente, lo suficiente

como para asegurar una adecuada vía área, respiración efectiva y circulación y

poder identificar con detenimiento las lesiones implicadas. Canalizar dos accesos

venosos periféricos bien fijados y permeables, se administrará Cloruro de sodio

 0.9% a 20 gotas por minuto, Ranitidina 50 mg c/12 horas endovenoso (EV),

Diazepam 10 mg PRN, Dexametasona 8 mg c/12 horas EV, Manitol 150 ml c/12

horas EV, Tramadol 100 mg c/12 horas EV condicional al dolor, Oxígeno a 10

litros por minuto, Movilización en bloque, CFV BHE, Sonda vesical y nada por vía

oral (NPO). (Delgado Ros, Lee Garcés, & Mendoza Fonseca, 2015).

Las evaluaciones continuas de enfermería resultan fundamentales para la

detección precoz de las complicaciones que suelen asociarse con las lesiones

traumáticas. Por ello, la enfermería debe prevenir y detectar posibles

complicaciones como: infecciones, sepsis, insuficiencia respiratoria, hemorragias,

Neumotórax, tromboembolismo venoso y lesiones ocultas, que pueden

comprometer el estado de salud del paciente. (Sayers, 2017).

3. METODLOGÍA

3.1. Describir metodología del artículo: enfoque, tipo y método, sujeto de

estudio y el instrumento que utilizó:

El presente trabajo tuvo un enfoque cualitativo, de tipo caso de estudio

único, el método utilizado es el proceso de atención de enfermería que es un

método organizado y sistemático para planificar y proveer cuidados

individualizados a los pacientes, de resolución de problemas y de toma de

decisiones. Como método se basa en lo científico y en lo filosófico.

(Hernández Ledesma, 2018).

 El sujeto de estudio fue un paciente de sexo masculino de 31 años de

edad, se realizó en el servicio de tópico de emergencia de la unidad minera de

Arequipa; el periodo de estudio fue en el mes de mayo del año 2021. La

recolección de datos se realizó a través de las técnicas la observación y la

entrevista con el paciente; el instrumento de valoración se usó el marco de

valoración por patrones funcionales de Marjory Gordon. Según los patrones

afectados, se seleccionaron siete diagnósticos priorizando tres de ellos, los

mismos que fueron enunciados en base al manual NANDA, el planeamiento

se elaboró en base a la taxonomía NOC NIC.

3.2. Datos Generales.

Nombre: M.N.R.

Sexo: Masculino

Edad: 31 años

Días de atención de enfermería: 5 horas

Fecha de valoración: 10/05/2021

Motivo de ingreso:

Paciente ingresa al servicio de emergencia por accidente de trabajo de

caída de rocas. Se aprecia fascie de dolor, con collarín cervical, férula

espinal larga, despierto lúcido orientado, pupilas isocóricas, con frecuencia

cardiaca de 110 X`, Sat. O2 de 94 %, ventilando con apoyo de oxígeno 10

litros por minuto, con mascara de reservorio, frecuencia respiratoria de 27 X´

y respiraciones superficiales, y tensión arterial 95/56, disnea de esfuerzo, uso

 de músculos accesorios para la respiración, paciente refiere mucho dolor en

zona lumbar, dificultad para movilizar miembros inferiores, pesadez en

miembros inferiores. En la valoración primaria por el médico ocupacional

observa disminución del murmullo respiratorio en hemitórax izquierdo,

fractura de miembro inferior derecho y traumatismo facial, paciente ansioso,

preocupado, desorientado y pregunta por su salud.

Diagnostico Medico:

Politraumatismo en tórax, miembro inferior derecho y facial, TEC Moderado.

Indicaciones Terapéuticas:

 ClNa 0.9% a 30 gotas por minuto.

 Manitol al 20 % 100 ml cada 8 horas vía endovenosa.

 Cefazolina 1gr. Cada 8 horas vía endovenosa.

 Dexametasona 4 mg cada 8 horas vía endovenosa.

 Ranitidina 50 Mg cada 8 horas vía endovenosa.

 Metamizol 1 g cada 8 horas vía endovenosa.

 Diclofenaco 75 mg cada 8 horas vía endovenosa.

 “Durante su administración, se evalúa cuidadosamente volumen

intravascular, presión arterial sistémica, presión arterial media,

osmolaridad sérica (no más de 320m Osm/kg) y la función renal (a través

de la diuresis horaria)”

3.3. Descripción de los patrones funcionales de salud

• Patrón I: Nutricional metabólico

 Paciente adulto en NPO, con T° 36.1°C, Peso 61 kilos, Talla 1.62 cm,

IMC 22.3, dentadura incompleta, membranas mucosas secas, sed,

disminución de la presión arterial, aumento de la frecuencia cardiaca,

alteración del estado mental, abdomen blando, depresible, no doloroso,

ruidos Hidroaéreos presentes, piel pálida. Los resultados del hemograma

fueron: Hemoglobina de 13.1mg/dl, Hematocrito de 55%, glucosa 116

mg/dl.

• Patrón II: Percepción Control de la Salud

Paciente adulto con diagnóstico médico: Politraumatismo en tórax,

miembro inferior derecho y facial, TEC Moderado. Niega antecedentes,

niega alergias a fármacos o alimentos.

• Patrón III: Relaciones Rol

El paciente refiere ser trabajador minero con cargo de Bombero; vive

con su esposa e hija, quien es el único sustento familiar.

• Patrón IV: Valores y Creencias

El paciente refiere ser católico y creer mucho en Dios.

• Patrón V: Autopercepción - Autoconcepto

Paciente pregunta si va a quedar bien, si va a volver a ser el mismo,

tiene miedo, pero a la vez confía que todo va a salir bien.

• Patrón VI: Tolerancia a la situación de estrés

 Paciente refiere estar preocupado por su estado de salud, se le

observa ansioso e intranquilo.

• Patrón VII: Descaso y sueño

Necesidad no valorable, ya que el paciente se encontraba nervioso y

con dolor

• Patrón VIII: Perceptivo cognitivo

A la valoración del nivel de conciencia: estuporoso, pupilas

isocóricas, mióticas de 1 a 2 mm y fotorreactivas a la luz. Evidencia edema

en párpado derecho, con signo de mapache unilateral derecho, presenta

signo de Batlle lado derecho. Con Escala de Coma Glasgow: 11 puntos

(RO: 02, RV: 04 y RM: 05). Con dolor según Escala EVA 8 puntos, con

agitación psicomotriz.

• Patrón IX: Actividad ejercicio

Actividad respiratoria: Paciente en posición semifowler, con apoyo

ventilatorio por CBN FiO2: 32%, FR: 27 x minuto, saturación de O2: 94%,

Tórax asimétrico, a la auscultación presenta murmullo vesicular en

hemitórax izquierdo, los resultados del análisis de gases arteriales fueron:

PH: 7.57, PO2: 75 mm Hg, PCO2 35 mm Hg, evidenciando hipoxemia leve

y alcalosis respiratoria.

Actividad circulatoria: Presenta una frecuencia cardiaca de 110 latidos por

minuto de característica irregular, la presión arterial fue de 95/56 mm Hg,

 con catéter periférico en miembro superior derecho (Nº 18), con riego

periférico normal, llenado capilar < 2”.

Capacidad de autocuidado: Presenta grado de dependencia II, fuerza

muscular en miembros inferiores disminuida.

• Patrón X: Eliminación

- Eliminación intestinal: Presenta deposiciones de características

normales 1 en 24 horas, elimina flatos.

- Eliminación vesical: con presencia de sonda vesical permeable,

evidencia orina color ámbar 450 cc en bolsa colectora, al examen de

orina (10/05/21), evidencia Hematíes 10/campo, leucocitos 2/campo,

bacterias: ++, Células epiteliales: escasas.

• Patrón XI: Sexualidad reproducción

Paciente de sexo masculino, a la inspección se puede apreciar

regular estado de higiene, sin lesiones en genitales.

3.4. Analizar los diagnósticos de enfermería prioritarios:

Primer Diagnóstico:

Característica definitoria.

Disnea, gasometría arterial alterada PCO2: 35 mm Hg, PO2: 75 mm Hg,

FR 27 X’.

Etiqueta diagnostica.

Deterioro del intercambio de gases.

Factor relacionado / factor de riesgo

Desequilibrio de la ventilación perfusión

Enunciado diagnóstico.

Deterioro del intercambio de gases relacionado a desequilibrio de la

ventilación perfusión, evidenciado por disnea, gasometría arterial alterada

PCO2: 35 mm Hg, PO2: 75 mm Hg, FR 27 X’.

Segundo Diagnóstico.

Característica definitoria.

Escala de Coma de Glasgow: 11 puntos, desorientación en TEP

Etiqueta diagnostica.

Capacidad adaptativa intracraneal disminuida.

Factor relacionado / factor de riesgo

Lesión cerebral (traumatismo).

Enunciado diagnóstico.

Capacidad adaptativa intracraneal disminuida relacionado con Lesión

cerebral (traumatismo), evidenciado por Escala de Coma de Glasgow: 11

puntos y desorientación en TEP

Tercer Diagnóstico.

Característica definitoria.

Quejumbroso, auto informe de intensidad del dolor usando la escala visual

analógica (EVA: 8), expresión facial del dolor.

Etiqueta diagnostica.

Dolor agudo
Factor relacionado / factor de riesgo

Agente lesivo físico, secundario a Politraumatismo

Enunciado diagnóstico.

Dolor agudo relacionado con agente lesivo físico, secundario a

politraumatismo evidenciado por ansiedad, quejumbroso, auto informe de

intensidad del dolor usando la escala visual analógica (EVA: 8), expresión

facial de dolor.

Cuarto Diagnóstico.

Característica definitoria.

Disminución de la saturación de oxígeno, aumento de la frecuencia

cardiaca, disnea.

Etiqueta diagnostica.

Deterioro de la ventilación espontánea

Factor relacionado / factor de riesgo

Fatiga de los músculos respiratorios.

Enunciado diagnóstico.

Deterioro de la ventilación espontánea relacionado a fatiga de los

músculos respiratorios, evidenciado por disminución de la saturación de

oxígeno, aumento de la frecuencia cardiaca, disnea.

Quinto Diagnóstico.

Característica definitoria.
Angustia, incertidumbre, preocupación a causa de cambios en

acontecimientos vitales.

Etiqueta diagnostica.

Ansiedad

Factor relacionado / factor de riesgo

Grandes cambios, estado de salud

Enunciado diagnóstico.

Ansiedad relacionada a grandes cambios y estado de salud evidenciado

por angustia, incertidumbre, preocupación a causa de cambios en

acontecimientos vitales.

Sexto Diagnóstico.

Etiqueta diagnostica.

Riesgo de infección

Factor relacionado / factor de riesgo

procedimientos invasivos (Sonda Vesical, vía venosa).

Enunciado diagnóstico.

Riesgo de infección evidenciado por procedimientos invasivos (Sonda

Vesical, vía venosa).

Séptimo Diagnóstico.

Característica definitoria.

Alteración en la profundidad respiratoria, disnea y uso de los músculos

accesorios para respirar.

 Etiqueta diagnostica.

Patrón respiratorio ineficaz

Factor relacionado / factor de riesgo

Ansiedad, dolor, fatiga de los músculos respiratorios

Enunciado diagnóstico.

Patrón respiratorio ineficaz relacionado por ansiedad, dolor, fatiga de los

músculos respiratorios, evidenciado por alteración en la profundidad

respiratoria, disnea y uso de los músculos accesorios para respirar.

3.5. Elabore la planificación

00030 - Deterioro del intercambio gaseoso

Primer diagnóstico.

Resultados esperados.

NOC (código): Estado respiratorio: ventilación (0403)

(Código) Indicadores.

040314 - Disnea de esfuerzo

040301 - Frecuencia respiratoria

NOC (Código): 0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)

(Código) Indicadores.

040210 - PH Arterial

00049 - Capacidad adaptativa intracraneal disminuida

Segundo diagnóstico.

Resultados esperados.
NOC (código): Perfusión Tisular: Cerebral (0406)

(Código) Indicadores.

040602 - Presión intracraneal

040617 - Presión arterial media

NOC (código): Estado neurológico (0912)

(Código) Indicadores.

090901 - Conciencia

090906 - Presión intracraneal

090911 - Patrón respiratorio

00132 - Dolor agudo

Tercer diagnóstico.

Resultados esperados.

NOC (código): Nivel de dolor (0415)

(Código) Indicadores.

210201 - Dolor Referido

210204 - Duración de los episodios de dolor

210206 - Expresiones faciales de dolor

NOC (código): Nivel de malestar (2109)

(Código) Indicadores.

210901- Dolor

NIC:
Primer diagnóstico: Deterioro del intercambio gaseoso

NIC (código): Monitorización respiratoria (3350)

Actividades

1. Coloque al paciente en posición de Fowler.

2. Monitorice las constantes vitales, el color, la saturación de oxígeno y la

GA. Valore manifestaciones como ansiedad o aprensión, inquietud,

confusión, obnubilación o cefalea.

3. Valore y anote la frecuencia respiratoria, las constantes vitales y la

saturación de oxígeno cada 15 a 30 minutos.

4. Administre oxígeno en función de las necesidades del paciente y

controle la respuesta a este tratamiento.

5. Valore la frecuencia y la profundidad respiratorias cada 4 horas (o más

a menudo, si es necesario). Ausculte los ruidos respiratorios como parte

de la valoración respiratoria.

Segundo diagnóstico: Capacidad adaptativa intracraneal disminuida

NIC (código): Monitorización de la presión intracraneal (PIC) (2590)

Actividades

1. Valorar patrón perceptivo cognitivo: Glasgow, pupilas, estado de

conciencia.

2. Evaluar las pupilas, observando su tamaño, forma, uniformidad y

sensibilidad a la luz.

3. Monitorizar signos vitales: PA, FC, FR, T° y sat de O2.

4. Monitorizar la presión intracraneal (PIC) y la presión de perfusión

cerebral (PPC).

5. Mantener la cabecera a 30°.

6. Mejorar la perfusión cerebral: administrar manitol 18 cc EV cada 8

horas.

7. Administrar dexametasona 4 mg EV cada 8 horas.

8. Controlar balance hídrico estricto.

NIC (código): Mejora de la perfusión cerebral (2550)

Actividades

1. Controlar funciones vitales.

2. Mantener la cabecera a una posición de 30 ° y mantener recta.

3. Preparar los materiales para la colocación de una línea arterial y

monitorizar las ondas y variabilidad de onda.

4. Administrar oxígeno para una saturación arterial mayor de 95%

5. Administración de agentes que expanden el volumen intravascular, bajo

prescripción médica (coloides cristaloides, productos sanguíneos).

6. Administración de agentes vasoactivos para mantener una PAM mayor

a 90 mmhg.

1. Mantener una sedoanalgesia con un Rass-4.

2. Toma de muestra para AGA y electrolitos, saturación bulbo yugular.

3. Monitorización del estado neurológico, presión arterial media (PAM),

PIC, el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de la

respiración, niveles de PO2, pCO2, pH y bicarbonato).

4. Monitorizar las entradas y salidas.

Tercer diagnóstico: Dolor agudo

NIC (código): Manejo del dolor (1400)

Actividades:

1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,

características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o

gravedad del dolor y factores desencadenantes.

2. Evaluar la eficacia de las medidas pasadas del control del dolor que se

hayan utilizado.

3. Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo

que permita el seguimiento de los cambios del dolor y que ayude a

identificar los factores desencadenantes reales y potenciales

4. Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.

NIC (código): Administración de analgésicos (2210)

Actividades:

1. Administrar Tramadol EV c/8 horas

2. Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor

antes de medicar al paciente.

3. Controlar signos vitales antes y después de la administración de

medicamentos.

4. Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el

medicamente, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

5. Control de signos vitales

3.6. Realice la evaluación de cada NOC:

Primer diagnóstico:

Puntuación Basal: 2

Puntuación de cambio: + 2

Segundo diagnóstico:

Puntuación Basal: 2

Puntuación de cambio: + 2

Tercer diagnóstico:

Puntuación Basal: 2

Puntuación de cambio: + 2