DIRECCION: Carrera 13 N° 54 - 02 Local 105

HORARIO: 06:00am - 07:00pm

TELEFONO: (601) 7498183
NIT: 860.007.336-1

PLANILLA DE INSCRIPCION Y PAGOS

COTIZANTE N°1 N° RADICADO 1 - 101 FECHA: 05/08/2023 CIUDAD: BOGOTA

ITEM COTIZANTE BENEFICIARIOS

1 2 3
PRIMER NOMBRE GONZALO LEYDI MANUEL LUCIANA
SEGUNDO NOMBRE 0 JULIETH SANTIAGO 0
PRIMER APELLIDO JIMENEZ OTALORA JIMENEZ JIMENEZ
SEGUNDO APELLIDO PINZON RAMIREZ OTALORA OTALORA
TIPO DE DOCUMENTO CEDULA CIUDADANIA CEDULA CIUDADANIA TARJETA IDENTIDAD REGISTRO CIVIL
N° DOCUMENTO 1072421287 1072426875 1141331331 1141361096
FECHA DE NACIMIENTO 13/02/1987 2/3/1992 1/21/2011 1/18/2018
EDAD 36 31 12 5
GENERO HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
RH O+ O+ O+ O+
ESTADO CIVIL UNION LIBRE UNION LIBRE N/A N/A
DIRECCION Carrera 19d # 1 - 97 sur Carrera 19d # 1 - 97 sur Carrera 19d # 1 - 97 sur Carrera 19d # 1 - 97 sur
CONTACTO 3222707930 3222707931 3222707933 3222707932
PARENTESCO N/A CONYUGE HIJO HIJO

GSV NOMBRE

EPS COLSUBSIDIO COLSUBSIDIO COLSUBSIDIO COLSUBSIDIO

ARL SURA N/A N/A N/A
PENSION PORVENIR N/A N/A N/A
CCF COLSUBSIDIO COLSUBSIDIO COLSUBSIDIO COLSUBSIDIO
 TIPO DE COTIZANTE MARQUE CON UNA X
DEPENDIENTE X PATOLOGIAS EXISTENTES: N/A
INDEPENDIENTE
CONTRATISTA

ITEM EMPRESA
RAZON SOCIAL SI 18 FECHA DE INGRESO: 05/08/2023
NIT 9012306277
DIRECCION CALLE 80 N° 96 - 91 CARGO: OPERADOR BUS ARTICULADO
CONTACTO (601) 7709060
CORREO pqrs.calle80@si18.com.co

INGRESO BASE CONTRATACION

$ 3,453,450
APORTES EPS ARL PENSION CCF
EMPRESA $ 293,543 $ 150,225 $ 414,414 $ 138,138
COTIZANTE $ 138,138 $ - $ 138,138 $ -
TOTALES $ 431,681 $ 150,225 $ 552,552 $ 138,138

TOTAL PAGADO MES PAGADO

$ 1,272,596 AGOSTO

ALUMNO PROGRAMA MATERIA / HORARIO

LEYDI JULIETH OTALORA RAMIREZ ADMINISTRATIVO EN SALUD OFICCE / SABADOS

OBSERVACIONES