Artículo de revisión

Trastornos de la Cauda Equina

Correspondencia: Dr. Andrew W.
Tarulli, 330 Brookline Avenue,
Shapiro 801E, Boston, MA,

atarulli@caregroup.harvard.edu.
Relación de Divulgación:
Dr. Tarulli ha recibido una indemnización
mi quina
personal para servir como un experto
Andrew W. Tarulli, MD
médico de la Ley TNMG y cánones de
Dia, Inc.

El uso de los productos sin etiqueta RESUMEN

/ uso investigativo Revelación:
Dr Tarulli informa a la divulgación.
* 2015, Academia Americana
de Neurología.
Propósito de la opinión: síndrome de cauda equina es un trastorno neurológico importante caracterizada por dolor
lumbar, ciática, entumecimiento perineal, y disfunción del esfínter. Este artículo revisa la anatomía, la presentación
clínica, evaluación y tratamiento de la disfunción de cola de caballo, centrándose en síndrome de cauda equina
discogénico.
Hallazgos recientes: Evaluación del síndrome de cauda equina sospecha se ve obstaculizada por la exactitud diagnóstica de

cualquier modesta una característica clínica. Aunque la operación de urgencia para el síndrome de cauda equina discogénico es una

práctica habitual, la mayoría de los datos sobre momento de la intervención proviene de pequeñas series de casos; Sin embargo, los

ensayos aleatorios son muy poco probable dadas las implicaciones éticas de retrasar la intervención quirúrgica.

Resumen: En ausencia de datos de alta calidad que indican lo contrario, se requiere que la evaluación y la intervención
urgente de síndrome de cauda equina discogénico. Otras etiologías de la disfunción cauda equina incluyendo
neoplásicas, infecciosas, y las causas iatrogénicas también deben ser consideradas, especialmente en el contexto de
estudios normales de neuroimagen.

Continuum (Minneap Minn) 2015; 21 (1): 146-158.

INTRODUCCIÓN 3. Control de la vejiga a través de los nervios esplácnicos

Anatomía de la cauda equina
Durante el desarrollo embrionario, el crecimiento
rostral-caudal de la columna vertebral, supera a la
de la médula espinal. 1
En consecuencia, el origen de un individuo o lumbar
de la raíz del nervio sacro es más rostral que el
agujero intervertebral en el que al salir de la columna
vertebral. A medida que la L2 a L5, S1 a S5, y las
raíces nerviosas coccígeos descender a través del
saco tecal en el camino a su respectiva agujeros de
salida, que forman una colección conocida como la
cola de caballo debido a su parecido con la cola de un
caballo ( Figura 9-1 2). Las fibras nerviosas periféricas
derivados de la cola de caballo median la siguiente:
pélvicos derivados de las raíces nerviosas S2 a
S4, que son excitador al músculo detrusor de la
vejiga y inhibitoria al esfínter uretral. La
estimulación de estos nervios, por lo tanto,
conduce a la micción mediante la coordinación de
contracción de la vejiga y la relajación del esfínter.
4. Control de esfínter anal externo a través del
nervio pudendo derivado de la S2 a S4 raíces
nerviosas.
5. Sensación de los genitales externos y el perineo
a través del nervio pudendo derivado de la
S2 a S4 raíces nerviosas.

6. Sensation recubre el coxis a través del plexo

coccígeo derivado de la S4, S5, y las raíces

1. El movimiento de las extremidades inferiores a través de los nerviosas coccígeos.

nervios derivados de la L2 a S2 raíces nerviosas.

DEFINICIÓN DE CAUDA EQUINA SÍNDROME
2. Sensación de las extremidades inferiores a través de los
nervios derivados de la L2 a S3 raíces nerviosas. Existe poco desacuerdo en relación con la
anatomía y función de la cauda

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 PUNTO CLAVE

h La cola de caballo es
formado a partir de la L2 a L5, S1 a

S5, y las raíces nerviosas coccígeos

a medida que descienden a través

del saco tecal en el camino a su

respectiva agujeros de salida.

FIGURA 9-1 La L2 a L5, S1 a S5, y las raíces nerviosas coccígeos forman la cola de caballo, ya que
descender a través de la duramadre en el camino a su agujeros de salida.

Reproducido con permiso del JD Stewart, Lippincott Williams & Wilkins. 2 segundo 2000 Lippincott Williams & Wilkins.

equina (aparte de las variaciones anatómicas en el que dolor de la extremidad en la presencia de al menos una de
la cola de caballo comienza como rostral como T12 o las siguientes:
como caudalmente como L3). Sin embargo, existe cierta
1. incontinencia urinaria
variabilidad en cuanto a la definición de síndrome de
2. retención urinaria
cauda equina; una revisión identificó 17 definiciones
3. incontinencia fecal
distintas que se encuentran en 105 artículos sobre el
4. retención fecal
tema. 3
5. pérdida de tono del esfínter anal
6. disfunción sexual
Dado que el síndrome de cauda equina es una 7. anestesia silla de montar o hipoestesia
verdadera neurológica y cirugía de emergencia, la
definición debe ser lo suficientemente amplio para EPIDEMIOLOGÍA
evitar perder el diagnóstico y la posibilidad de que la La epidemiología precisa del síndrome de cauda equina
terapia definitiva. Por desgracia, ninguna combinación es difícil de establecer. La mayoría de los estudios
de síntomas y signos de la exploración es 100% disponibles que tienen en cuenta la epidemiología son
sensible, y el síndrome de cauda equina se define susceptibles al sesgo de muestreo, ya que incluyen sólo
mejor como un síndrome neurológico causado por la los pacientes con síndrome de cauda equina que han
compresión o infiltración de la cauda equina. En la sido sometidos a cirugía descompresiva. En dicha serie,
mayoría de casos, sin embargo, síndrome de cauda síndrome de cauda equina representa el 1% a 2% de
equina se caracteriza por la baja espalda o irradiando los pacientes con hernias de disco intervertebrales. 4,5 en
inferior un

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 Trastornos de la cauda equina
PUNTO CLAVE
h Los más comunes
síntomas del síndrome de cauda
equina son ciática (96%), la
disfunción de la micción (89%), la
anestesia silla de montar o
hipoestesia (81%), y la disfunción
de la defecación (47%).
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estudio de los datos de la Base de Datos de Defensa
Médica Epidemiología, la incidencia del síndrome de
cauda equina fue reportado como 7 por 100.000
personas-año. 6 Las limitaciones de este estudio incluyen la
adquisición de datos mediante la revisión de la Clasificación
Internacional de Enfermedades, Novena Revisión,
Modificación Clínica (CIE-9) códigos y la carga de trabajo
físico pesado y la edad relativamente joven de la cohorte
del estudio.
Tal vez el estudio más riguroso de la
epidemiología del síndrome de cauda equina se
realizó por Podnar en la población de Eslovenia,
en el cual se calculó una incidencia anual de 3,4
casos por millón. 7 Cauda equina incidencia
síndrome fue más alta en pacientes de sexo
masculino y de mediana edad. Entre 87 pacientes,
las etiologías identificadas fueron hernia de disco
(33 pacientes), la fractura (27 pacientes),
iatrogénica (10 pacientes), tumor (6 pacientes), y ''
otras '' (11 pacientes). El autor estima que
0,12% de discectomías intervertebrales se
realizaron para los pacientes con síndrome de
cauda equina. Mientras que el estudio representa la
consulta más directa en la epidemiología de
síndrome de cauda equina, es limitada porque los
pacientes se incluyeron sólo si se sometieron a la
evaluación neurofisiológica. Debido a que la
mayoría de los pacientes con síndrome de cauda
equina no requieren evaluación neurofisiológica,
este estudio probablemente subestima la verdadera
incidencia del síndrome de cauda equina.
La historia evaluación clínica
En un meta-análisis de 15 estudios y 464
pacientes, los síntomas más comunes del
síndrome de cauda equina eran ciática (96%), la
disfunción de la micción (89%), la anestesia silla
de montar o hipoestesia (81%), y la disfunción de
la defecación (47%) . 8 Estas cifras deben
interpretarse con cautela como existe variación
entre estudios sustancial en la terminología.
síntomas individuales
del síndrome de cauda equina incluyen los
siguientes:
El dolor de espalda. El dolor de espalda del
síndrome de cauda equina suele ser más severa que la
que se esperaría de compresión de una sola raíz
nerviosa. El dolor de espalda es a menudo agravada por
acostado sobre la espalda, ya que esto aumenta la
presión local sobre las raíces nerviosas implicadas. El
dolor es común con la mayoría de las causas de
compresión del síndrome de cauda equina. (por
ejemplo, infiltrativas) lesiones sin compresión pueden
ser menos propensos a producir dolor como un síntoma
temprano. 9
disfunción de la vejiga. disfunción de la vejiga es
una de las características clínicas del síndrome de
cauda equina. Los síntomas de la disfunción de la
vejiga incluyen la retención urinaria, incontinencia
urinaria, y una disminución en la sensibilidad de la
uretra durante la micción. La retención urinaria suele
preceder a la incontinencia franca, aunque la
incontinencia puede ser notado por primera vez, ya
que es mucho más alarmante. 5 En raras ocasiones, la
retención urinaria sin dolor de espalda o ciática puede
ser la única característica que presenta de síndrome
de cauda equina. 10
disfunción intestinal. la retención fecal y la
incontinencia son menos comunes que los síntomas
urinarios, probablemente debido a la micción se produce
con más frecuencia que la defecación y, por lo tanto, los
síntomas no se notan de inmediato. 11 En los casos de
compresión severa, '' doble incontinencia '' de ambos
intestinos y la vejiga se puede desarrollar rápidamente.
Disfunción sexual. Los posibles síntomas de la
disfunción sexual en síndrome de cauda equina
incluyen la disfunción eréctil, la micción durante el
coito, y la dispareunia. Los pacientes a menudo
son reacios a reportar estos síntomas y, por lo
tanto, preguntando específicamente sobre ellos es
importante.
dolor radicular lumbosacro. Pinzamiento de
cualquiera de las raíces nerviosas de la cola de
caballo (es decir, entre L2 y S3) puede producir
dolor radicular. Así,
de febrero de el año 2015

el patrón de dolor radicular en el síndrome de cauda
equina es extremadamente variable y depende del
nivel en el que se produce la compresión o
infiltración. El dolor radicular puede ser unilateral o
bilateral. síntomas bilaterales son más sugestivo de
síndrome de cauda equina y más preocupante, ya
que son más probable que refleje una extensa
lesión, a menudo en la línea media y de
señalización inminente pérdida de la función del
esfínter. Las lesiones que se encuentran más rostral
tienden a producir más generalizado el dolor de las
extremidades inferiores, ya que afectan las raíces
nerviosas más, mientras que la hernia de disco
intervertebral L5-S1 en ocasiones puede dar lugar a
síndrome de cauda equina sin ciática. 12
entumecimiento perineal. Dado que los pacientes
no pueden informar este síntoma de forma espontánea,
preguntando por el entumecimiento de la región perineal
es importante, incluyendo preguntando si este síntoma
se produce cuando el paciente está sentado o durante
la defecación. Al inicio de los síntomas, entumecimiento
perineal es a menudo irregular, leve y unilateral en la
distribución. 12
Como la compresión de las raíces nerviosas sacras y
progresos coccígeos, el área de adormecimiento se
vuelve más densa y más confluentes.
Debilidad de las extremidades inferiores. Cualquier
músculos de las extremidades inferiores pueden llegar a
ser débil debido a la compresión de la raíz nerviosa
lumbosacra; los inervado por el L5 a S2 miotomas son los
más propensos a ser afectados.
Ritmo de desarrollo de los síntomas.
síndrome de cauda equina puede comenzar y el
progreso gradual o puede ser de aparición súbita. En
una serie de síndrome de cauda equina debido a la
hernia de disco intervertebral, 39 de 44 pacientes (89%)
desarrollaron síntomas durante un transcurso de menos
de 24 horas, mientras que los cinco restantes pacientes
desarrollaron síntomas durante un número de semanas. 5
síndrome de cauda equina Nondiskogenic y el síndrome
de cauda equina precedida por la columna vertebral
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PUNTO CLAVE
La estenosis puede progresar de forma más gradual. 13
h síndrome de cauda equina
No hay pedido conjunto existe en el cual los síntomas del
debido a la hernia de disco
síndrome de cauda equina se desarrollan, aunque los
intervertebral con más frecuencia
síntomas de la vejiga tienden a hacerse notar antes de los
se desarrolla en menos de 24
síntomas intestinales, en gran parte porque hay una necesidad
horas.
más frecuente para la evacuación de la vejiga. 11
Examen
exploración motora. debilidad unilateral o bilateral en
cualquier distribución de las raíces nerviosas
lumbosacra puede estar presente. Sin embargo, los
músculos inervados por el L5 a S2 raíces nerviosas se
ven afectadas con mayor frecuencia que las de las
raíces lumbares superiores.
Reflejos. sacudidas de rodilla y tobillo pueden ser
reducidos en el síndrome de cauda equina. La
presencia de la hiperreflexia y dedos de los pies
ascendentes implica enfermedad que es ya sea
multifocal o rostral a la cola de caballo.
Sensación. Un examen cuidadoso de los
dermatomas lumbosacra debe realizarse con
especial atención a la región perineal. El guiño anal
se prueba por acariciar suavemente la piel alrededor
del ano con un aplicador con punta de algodón y la
observación para la contracción del esfínter anal
externo; ausencia del reflejo de guiño anal puede
ser visto con la disfunción de la raíz del nervio sacro
grave.
la función del esfínter. Las pruebas de la
función del esfínter se omite de la exploración
neurológica de rutina debido a la vergüenza y la
incomodidad asociada. La realización de estas
pruebas es importante, sin embargo, en los
pacientes con disfunción cola de caballo
sospecha, ya que ofrecen importantes pistas para
el diagnóstico. tacto rectal puede revelar una
disminución del tono rectal, aunque la
especificidad de un examen rectal digital anormal
a identificar a los pacientes con hallazgos
radiológicos de la cauda equina síndrome es
modesta. 14 El reflejo bulbocavernoso, un aumento
en la presión rectal tras la compresión del glande
del pene, puede estar ausente en cauda
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 Trastornos de la cauda equina
PUNTOS CLAVE
h volumen residual posmiccional
se puede aumentar, a veces a más
de 1 L en pacientes con síndrome
de cauda equina. Es importante
excluir falsos positivos debido a la
administración de narcóticos cuando
se mide después de la evacuación
residual.
h No solo síntoma
predice un hallazgo radiológico
del síndrome de cauda equina
con una precisión mayor que
aproximadamente el 65%.
h Aunque los datos publicados
indicar una falta de sensibilidad y
especificidad de la evaluación
clínica para el síndrome de cauda
equina, es importante identificar el
mayor número posible de pacientes
que pueden tener el síndrome de la
cola de caballo a través de la
historia y examen físico por lo que el
diagnóstico no se pierde.
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síndrome de la cola. Medición de un residual
posmiccional urinaria es un importante examen
paraclínica de no sólo la función del esfínter uretral,
sino también de detrusor tono muscular. Un residual
después de la evacuación normal es menor de 50
ml, y en pacientes que tienen disfunción cola de
caballo, el volumen puede ser aumentado, en
algunos casos, a más de 1 L. Debe tenerse cuidado
para evaluar la contribución de los narcóticos
utilizados para controlar el dolor a cualquier aumento
en el residual posmiccional.
examen neurológico general. Una exploración
neurológica completa en pacientes con disfunción
cola de caballo sospecha debe realizarse ya que
muchos de los síntomas también pueden ser
producidas por lesiones en los niveles más rostral de
la médula espinal o por procesos multinivel.
Sensibilidad y especificidad de la evaluación
clínica
Un número de estudios han investigado la
sensibilidad y especificidad de los diversos signos y
síntomas en un intento de determinar cuáles podrían
ser los mejores predictores del síndrome de cauda
equina. Estos son lamentablemente pequeñas, en su
mayoría estudios con un solo centro, y es difícil
extraer conclusiones claras para la aplicación clínica. 15,16 el síndrome de la cola de caballo a través de la historia
En un estudio prospectivo de 23 pacientes, Bell y sus
colegas investigaron retención urinaria, frecuencia
urinaria, urgencia urinaria, incontinencia urinaria,
disminución de la sensibilidad de la uretra durante la
micción, y alteración de la sensibilidad perineal como
predictores de resultados de la RM del síndrome de
cauda equina. 17
Por desgracia, ninguna de estas características
predijo compresión de la cola de caballo con una
precisión superior al 65%.
Los signos y síntomas de la disfunción cola de
caballo están a menudo presentes cuando no hay
anormalidades de la cola de caballo pueden ser
identificadas radiológicamente. En un estudio de 58
pacientes con sospecha de síndrome de la cola de
caballo, sólo ocho (13%) tenían real cauda equina com-
pression. Entre las personas sin compresión, 30
pacientes habían hernia de discos, 10 tuvieron
cambios degenerativos leves de la columna
lumbosacra, uno tenía linfoma en otros niveles del
sistema nervioso con presunta implicación de la cola
de caballo, y nueve tenían resonancias magnéticas
normales y estaban sin diagnosticar. 15
En otro estudio de 80 pacientes que fueron investigados
por el síndrome de cauda equina, en realidad sólo el 15
tenían pruebas radiológicas para la compresión de la
cola de caballo. dieciséis no se discuten los diagnósticos en
los 65 pacientes con estudios de imagen normales.
Aunque Rooney y sus colegas informaron de que 34 de
66 pacientes que se presentan con síntomas síndrome
de cauda equina tenían una anormalidad relevante
resonancia magnética, solo 16 de ellos fueron sometidos
a la operación 34 para una '' anomalía estructural
probable para explicar sus síntomas. '' 18
Entre los 32 pacientes con estudios de imagen
normales, no se identificó ninguna lesión responsable,
aunque no se describió la evaluación más allá de
resonancia magnética.
Aunque los datos publicados indican una falta de
sensibilidad y especificidad de la evaluación clínica para
el síndrome de cauda equina, es importante identificar
el mayor número posible de pacientes que pueden tener
y examen físico por lo que el diagnóstico no se pierde. 19
Si bien tener varias características clínicas del síndrome
de cauda equina presentes en el momento del
diagnóstico es útil, síndrome de cauda equina menudo
evoluciona rápidamente, y es mejor errar por el lado de
la precaución mediante la investigación para la
compresión de la cola de caballo con muy pocos signos
y síntomas en lugar de dudar al tiempo de espera para
el cuadro clínico completo para desarrollar.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA MRI
Resonancia magnética de la columna lumbosacra es el
estudio de imagen de elección en la evaluación de
pacientes con sospecha de síndrome de cauda equina, ya
que permite una mejor
de febrero de el año 2015

evaluación de detalle estructural que otras
modalidades. Para la mayoría de los pacientes con
sospecha de compresión de la cola de caballo, la
mejora del contraste no es necesario, pero cuando
causas infiltrantes tales como metástasis o infección
son posibilidades, el contraste puede ser importante
para establecer el diagnóstico.
TC y la mielografía
TC de la columna lumbosacra se puede realizar en
pacientes con sospecha de compresión de la cola de
caballo que no pueden someterse resonancia magnética
debido a contraindicaciones o cuando se dispone de
RM. La mielografía por TC no ofrece la misma resolución
que la RM, y aunque ahora rara vez se realiza, se puede
añadir a la TC normal o incluso resonancia magnética en
casos ambiguos, especialmente en el contexto
postoperatorio.
La evaluación electrofisiológica
En la mayoría de los casos, la evaluación
electrofisiológica no es necesario en pacientes con
síndrome de cauda equina porque el diagnóstico
ya ha sido confirmada radiológicamente. estudios
de conducción nerviosa y EMG en estos casos
podría retrasar la intervención quirúrgica urgente y
no debe ser realizada. Para pacientes en los que
una causa infiltrante sigue siendo altamente
sospechoso a pesar imágenes negativas,
evaluación electrofisiológica puede ser útil para
establecer la localización y guiar a otras
investigaciones e intervenciones. Además de los
estudios sensorial y nervio motor de conducción de
rutina de las extremidades inferiores y aguja EMG
de músculos que representan la L2 a miotomas S2,
evaluación electrofisiológica de síndrome de cauda
equina sospecha puede incluir estudios de
conducción del nervio pudendo y del esfínter anal
EMG.
COMPRESIÓN discogénico COLA DE
CABALLO
La etiología más común del síndrome de cauda
equina es la compresión de la
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PUNTOS CLAVE
la cola de caballo por un disco intervertebral herniado.
h Resonancia magnética de la lumbosacra
hernias de disco se identificaron más frecuentemente
columna vertebral es el estudio de
en el síndrome de cauda equina en los niveles L4-L5
elección en la evaluación de pacientes
(59%), L5-S1 (30%), L3-L4 (9%), y L1-L2 (2%). 5 En la con sospecha de síndrome de cauda
mayoría de los casos, una hernia de disco masivo es equina.
la fuente, pero las hernias pequeñas puede producir
h Los niveles más comunes
síndrome de cauda equina cuando hay preexistente
a la que se produce la hernia de
estenosis espinal degenerativa o congénita. 11
disco responsable del síndrome
de cauda equina son L4-L5
(59%), L5-S1 (30%), L3-L4 (9%),
y L1-L2 (2%).
Intervención quirúrgica
Los beneficios de la descompresión quirúrgica del h A pesar de la necesidad de
síndrome de cauda equina discogénico fueron descompresión urgente del síndrome
establecidos por los primeros informes de Dandy 20 y de cauda equina se ha convertido en
el dogma, existe cierta incertidumbre
Mixter y Barr. 21 La primera serie quirúrgica
en cuanto a si la cirugía temprana en
relativamente grande era la de Jennett, quien describió
realidad mejora los resultados.
25 pacientes con compresión de la cola de caballo
tratado por eliminación de un disco intervertebral
prolapsado y revisado 32 casos adicionales de la
literatura. 4 Hizo hincapié en que la recuperación era
incompleta en la mayoría de los casos. Existe un
consenso general en cuanto a la preferencia para la
descompresión tomando la forma de laminectomía
seguida de discectomía, pero la discusión de las
técnicas quirúrgicas específicas está más allá del
alcance de esta revisión. 5,22
Momento de la intervención quirúrgica
síndrome de cauda equina es una verdadera
neurológica y cirugía de emergencia, ya que los
retrasos en la intervención aumentan el riesgo de
disfunción del esfínter persistente, déficit motor y
pérdida sensorial. A pesar de la necesidad de
descompresión de urgencia se ha convertido en el
dogma, existe cierta incertidumbre en cuanto a si la
descompresión temprana en realidad mejora los
resultados. 22 De hecho, la operación precipitada sin una
preparación adecuada de la sala de operaciones puede
aumentar el riesgo de deterioro adicional. Nunca habrá
un ensayo controlado aleatorio de la descompresión
quirúrgica inmediata versus tardía de los pacientes con
el síndrome de cauda equina como la asignación de los
sujetos de estudio a un grupo de tratamiento tardío no
es ético. 23 Por lo tanto,
www.ContinuumJournal.com 151
 Trastornos de la cauda equina

PUNTOS CLAVE
se dejan a confiar en los datos retrospectivos, no han sufrido ya una intervención dentro de 2
h El comúnmente citado
intervalo de tiempo por el cual la
observacionales de calidad variable. El marco de semanas de inicio de los síntomas.

descompresión del síndrome de

tiempo comúnmente citado en la que la

cauda equina discogénico debe tener

lugar es de 48 horas. Sin embargo,
algunos estudios y meta-análisis
sugieren que incluso esto es
demasiado tiempo para esperar y
que la descompresión debe
realizarse dentro de las 24 horas o
tan pronto como se identifica una
causa compresión del síndrome de
cauda equina.
h El alivio del dolor es el más
beneficio frecuente de
descompresión del síndrome de
cauda equina discogénico, pero
los problemas con la micción
(43%), la defecación (50%), y la
función sexual (44%) a menudo
permanecen.
descompresión del síndrome de cauda equina
discogénico debe tener lugar es un plazo de 48 horas
desde la aparición de los síntomas. 24 Sin embargo,
algunos estudios individuales y meta-análisis sugieren
incluso este marco de tiempo es demasiado largo y
que la descompresión debe realizarse dentro de las
24 horas o tan pronto como se identifica una causa
compresión del síndrome de cauda equina. 23,25
Los datos de la última descompresión fueron
proporcionados por un estudio realizado en la India en un
entorno en el que los cirujanos de columna no están
disponibles rutinariamente. 26 En este estudio, la
descompresión de la cola de caballo se retrasó por una
media de 12,2 días, con un retraso de 35 días en un
paciente. Los pacientes que tuvieron una recuperación
completa de la función del esfínter se habían sometido a
una operación dentro de una media de 1,60 días; aquellos
con una recuperación casi completa dentro de una media
de 10,52 días; y los que sólo tuvo una recuperación parcial
dentro de una media de 13,67 días. Estas estadísticas
sugieren los resultados con los principios de la cirugía
mejoró, sino que también proporcionan una justificación
para la descompresión en pacientes que
Pronóstico
Incluso con una intervención urgente, el pronóstico
del síndrome de cauda equina discogénico es
mixta. Por desgracia, la literatura sobre el
pronóstico incluye una amplia variedad de medidas
de resultado. Por ejemplo, la disfunción de la
micción puede ser definida como la incontinencia,
quejas urológicas, déficits residuales que resultan
en deficiencias físicas o psicológicas, o por criterios
urodinámicos. 8 El alivio del dolor es el beneficio
más frecuente de descompresión, pero los
problemas a largo plazo con la micción (43%), la
defecación (50%), y la función sexual (44%) son
frecuentes, como se ilustra en Caso 9-1. 8 La
recuperación de la vejiga y disfunción sexual puede
continuar durante varios años después de la
descompresión. 15,22 factores pronósticos favorables
incluyen incompleto 22 y lesiones lentamente
progresivas. 25
CRÓNICA estenosis espinal
LUMBOSACRA
estenosis espinal lumbosacra crónica es un
trastorno muy común de más edad

caso 9-1
Un hombre de 63 años de edad presentó a la sala de urgencias, a instancias de su familia para la evaluación de 1 semana de la lumbalgia. El
dolor se encuentra en la base de su baja de la espalda y las nalgas y tenía una calidad adolorida y calambres. De vez en cuando, tenía un dolor
lightninglike abajo a la derecha oa la izquierda posterior de las extremidades inferiores que no irradia por debajo de la rodilla. Al caminar, se
inclinó hacia adelante y usa un bastón para aliviar el dolor. También informó de varios días de debilidad en las piernas y se dio cuenta de que
sus pies se le pega en la tierra. Informó dificultad para la micción durante 4 días antes de la presentación. No se fijó ninguna disfunción intestinal.

En el examen, que experimentó un dolor intenso. Su masa muscular fue normal y la prueba de fuerza mostró debilidad moderada de cuadriceps,
tendones de la corva, flexores dorsales del pie, flexores plantares, y extensores de los dedos bilateralmente. tono rectal fue normal y un guiño anal
estaba presente. Tenía sacudidas de rodilla y tobillo ausentes, y no hay signos de Babinski estaban presentes. Pinchazo sensación en sus piernas fue
preservada. Hubo una reducción en la percepción vibratorio en sus dedos del pie bilateralmente. sensibilidad perineal se redujo al pinchazo. No podía
caminar debido a su dolor de espalda. residual de la vejiga posmiccional era 860 ml.

Resonancia magnética de la columna lumbar mostró una severa abultamiento de disco y engrosamiento del ligamento amarillo en el nivel L2-L3
con severa estenosis del canal central y los nervios pinzamiento de la raíz, en consonancia con la compresión de la cauda equina ( Figura 9-2).

Continúa en la página 153

152 www.ContinuumJournal.com de febrero de el año 2015

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 Continuación de la página 152

FIGURA 9-2 Resonancia magnética del paciente Caso 9-1. UNA, T2 sagital de resonancia magnética demuestra severa estenosis del canal central
en L2-L3 con la compresión de la cola de caballo en ese nivel. La estenosis espinal en L3-L4 y anterolistesis de L5 en S1 también se
muestran. SEGUNDO, Ponderada en T2 axial MRI demostrando grave estenosis del canal central con obliteración completa de la señal
hiperintensa del saco tecal en el nivel L2-L3.

Dentro de las 12 horas de presentación al servicio de urgencias, la paciente fue sometida a una laminectomía en L2 con la eliminación del
disco herniado L2-L3. Posteriormente, mejoró el dolor de espalda del paciente. Se requiere autosondaje intermitente durante 8 meses y 1 año
después de su presentación inicial que sigue teniendo dificultad para iniciar un flujo urinario. De examen 1 año después de su presentación inicial
demostró la caída del pie izquierdo persistente que requiere una ortesis de tobillo, y una reducción en la sensibilidad perineal. Continuó requerir
un bastón para la asistencia ambulatoria.

Comentario. El paciente tenía el síndrome de cauda equina debido a la compresión de la cola de caballo de una hernia de disco en el nivel
L2-L3. A pesar de una pronta intervención quirúrgica, su mejoría fue modesto, posiblemente relacionado con un retraso de varios días desde el
inicio de sus síntomas urinarios y del motor antes de buscar atención médica.

pacientes caracterizan por baja de la espalda y dolor
en las piernas, debilidad y fatiga. Los síntomas son
típicamente bilateral, asimétrica, e implican las
piernas de forma difusa en lugar de en un patrón
radicular. Un rasgo característico es la claudicación
neurógena, en el que debilidad en las piernas y la
fatiga se desarrollan después de caminar durante un
período de varios minutos o más y mejoran con la
flexión anterior del tronco (por ejemplo, inclinado
sobre un carrito de la compra). Es raro para la
estenosis espinal lumbosacra crónica para producir
un síndrome de cauda equina aguda, aunque la
disfunción intestinal y de la vejiga puede
desarrollar con el tiempo. La RM confirma el
diagnóstico de la estenosis espinal lumbosacra
crónica, pero anormalidades en esta región de la
columna vertebral son bastante comunes en los
adultos mayores sanos. El tratamiento conservador por
lo general consiste en una terapia física y analgésicos,
aunque los datos de alta calidad que apoya su uso no
está disponible. inyecciones epidurales de esteroides
se emplean a menudo, a pesar de los recientes
resultados de un ensayo controlado aleatorizado
indican que éstos no mejoran los resultados del
paciente a largo plazo. 27 La cirugía se reserva para los
pacientes con debilidad progresiva, pérdida

Continuum (Minneap Minn) 2015; 21 (1): 146-158 www.ContinuumJournal.com 153

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 Trastornos de la cauda equina

de la ambulación, dolor intratable, o disfunción del

TABLA 9-1 Las lesiones neoplásicas
esfínter.
Síndrome de la cola
ResponsibleforCauda
TRASTORNOS NONDISKOGENIC la
cola de caballo segundo Los tumores primarios

trastornos Nondiskogenic cola de caballo se pueden

segundo ependimoma mixopapilar
dividir en traumática, neoplásica, infecciosa,
segundo schwannoma
iatrogénica, otras etiologías negativos estructural y de
formación de imágenes. segundo paraganglioma

segundo meningioma
Las etiologías traumáticas
segundo astrocitoma
Trauma suficiente para dar como resultado lumbar o
fractura sacral puede resultar en compresión de la segundo cordoma

cola de caballo. 28 Las causas más comunes de tales

segundo tumor de células gigantes
traumas severos son los accidentes de vehículos de
segundo sarcoma de Ewing
motor y heridas de bala. Al igual que en el síndrome
de cauda equina discogénico, se recomienda la segundo linfoma

descompresión quirúrgica urgente del síndrome de segundo Los tumores metastásicos

cauda equina traumática. Las lesiones más graves

segundo carcinoma de pulmón
con fragmentos de hueso retropulsed más grandes o
cuerpos extraños alojados tienden a conducir a segundo El carcinoma de mama

resultados pobres, aunque las variables de resultados segundo linfoma

son difíciles de juzgar desde el pequeño literatura
segundo El carcinoma colorrectal
existente sobre el síndrome de cauda equina
segundo El carcinoma genitourinario
traumática.
segundo carcinoma de tiroides

segundo Carcinoma de células renales

Las etiologías neoplásicas segundo meduloblastoma

Tanto los tumores primarios y metastásicos pueden segundo Otro de células escamosas

resultar en compresión de la cola de caballo ( Tabla carcinomas

9-1). Las presentaciones de los pacientes con

disfunción neoplásica son generalmente similares a
aquellos con disfunción cauda equina discogénico. 9

clude resonancia magnética de la columna vertebral con

Metástasis al cuerpo vertebral con extensión
posterior es común en tumores sólidos.
metástasis leptomeníngeo a la cola de caballo de
un sólido tumor, linfoma o leucemia es una
condición rara pero grave y es a menudo
acompañado por metástasis a otras partes del
sistema nervioso central. 29,30 metástasis
leptomeníngeo a la cola de caballo se ve
generalmente en el contexto de cáncer avanzado,
pero, en casos raros, puede ser el primer síntoma
de la enfermedad. Evaluación de la sospecha de
metástasis leptomeningeo debe in-
y sin contraste y la punción lumbar. MRI muestra
característicamente realce leptomeníngeo con o sin
depósitos tumorales nodulares focales. 31 hallazgos del
LCR muestran típicamente una pleocitosis linfocítica y
elevación de la proteína, pero puede ser sólo
ligeramente anormal. El examen citológico y citometría
de flujo Los estudios con análisis de al menos 10 cc de
CSF también se deben realizar. 32,33 En general, los
tumores de la cola de caballo son raros, lo que
representa sólo el 6,9% de los casos en el estudio de
Podnar. 7 síndrome de cauda equina también es rara en
pacientes con cáncer: solamente

154 www.ContinuumJournal.com de febrero de el año 2015

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Se identificaron 16 casos de síndrome de cauda
equina entre 2285 pacientes con carcinoma de
pulmón en un estudio. 13 Tratamiento del síndrome de
la cola metastásico cauda incluye corticosteroides, la
radiación, y la intervención quirúrgica. La radiación
es muy eficaz en el alivio del dolor, pero hace poco
para mejorar la disfunción del esfínter. 34 La
supervivencia media de los pacientes con carcinoma
de pulmón tratado con radiación y terapia con
corticosteroides para el síndrome de cauda equina
fue de sólo 2 meses. 13 Aunque la cirugía puede
ayudar a aliviar el dolor y ofrece el beneficio
potencial adicional de preservar la función del
esfínter en algunos pacientes, no en última instancia,
cursos prolongados de agentes antimicrobianos.
mejorar el resultado de la enfermedad subyacente. 35 Para
más información sobre etiologías neoplásicas,
consulte el artículo '' Neoplásicas MIELOPATÍAS ''
por Marc C. Chamberlain, MD, FAAN, en este
número de
. CD4 de menos de 100 células / mm 3,
Las etiologías infecciosas
síndrome de cauda equina debido a la infección es
muy baja. La causa infecciosa más conocido es el
citomegalovirus en el entorno del SIDA. 36 Los pacientes
afectados se encuentran en etapas más avanzadas de
la enfermedad y el desarrollo de la disfunción cola de
caballo durante días o semanas. El diagnóstico se
puede confirmar mediante la búsqueda de ADN de
citomegalovirus en el LCR, pero debe haber un alto
nivel de sospecha de radiculopatía citomegalovirus en
cualquier paciente con un recuento de CD4 de menos
de 100 células / mm 3 y una historia clínica sugestiva. El
tratamiento temprano con ganciclovir puede mejorar los
síntomas: un régimen que incluye la terapia de
inducción con 2,5 mg / kg IV cada 8 horas durante 10
días, seguido de tratamiento de mantenimiento con 5
mg / kg a 7,5 mg / kg por día resultó en una mejoría
sintomática en un estudio. 37
virus del herpes simple tipo 2, que se encuentra
latente en la parte dorsal del sacro ganglios de la raíz,
puede extenderse en la médula espinal lumbar y
conducir a síntomas atribuibles a la cola de caballo,
conocidos
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PUNTOS CLAVE
como síndrome Elsberg. 38 Este es un síndrome
h síndrome de cauda equina
clínico raro, más a menudo en mujeres jóvenes debido a un tumor metastásico tiene
sexualmente activas. CSF muestra una pleocitosis un mal pronóstico. La radiación y los
linfocítica y elevación de la proteína, y la esteroides a menudo son útiles para
presencia de un positivo virus herpes simplex tipo reducir el dolor, y la cirugía pueden
2 PCR en el LCR establece el diagnóstico. Los mejorar la disfunción del esfínter en
pacientes con síndrome de Elsberg deben ser algunos casos. No existe una terapia
tratados con aciclovir IV. mejora la supervivencia global.
absceso epidural, con mayor frecuencia debido a
la Staphylococcus aureus, puede afectar a la cola de h síndrome de cauda equina
por citomegalovirus progresa más
caballo. 39,40 En la mayoría de casos, el tratamiento
días o semanas. El diagnóstico se
eficaz incluye desbridamiento quirúrgico seguido de
puede confirmar mediante la
búsqueda de ADN de
Para obtener más información sobre la mielitis
citomegalovirus en el LCR, pero
infecciosa, consulte el artículo de '' mielopatía
debe haber un alto nivel de
asociada con microorganismos '' por Jennifer L. sospecha para la
Lyons, MD, en este número de polirradiculoneuropatía
citomegalovirus en cualquier
. paciente con SIDA, un recuento de
iatrogénica etiologías
síndrome de cauda equina es un resultado adverso poco
y una historia clínica sugestiva.
frecuente de la cirugía de columna lumbar, que se
El tratamiento con ganciclovir
producen a una tasa de 8,2 casos por cada 10.000
puede mejorar la función
operaciones en una serie. 41 síndrome de cauda equina
neurológica.
también se ha descrito como consecuencia de la
manipulación quiropráctica y durante la anestesia espinal. 42,43
Se requiere un reconocimiento rápido y corrección de la
anomalía anatómica relevante, a menudo incluyendo el
drenaje de hematoma,.
síndrome de cauda equina secundaria a la
terapia de radiación ha sido descrita en
aproximadamente 50 pacientes. 44
paraparesia flácida con disfunción del esfínter
sigue radiación (dosis mínima 25 Gy), más a
menudo para seminoma testicular o linfoma, por
una media de 15 años. El deterioro general
progresa lentamente durante varios años. El
diagnóstico es un reto de hacer y requiere la
exclusión de otras fuentes de la disfunción de cola
de caballo ya que no existen marcadores
biológicos de confirmación. Desafortunadamente,
no existe un tratamiento eficaz para el síndrome de
cauda equina inducida por radiación.
www.ContinuumJournal.com 155
 Trastornos de la cauda equina
Dural fístula arteriovenosa
Lumbar fístula arteriovenosa dural puede implicar el
cono medular y cauda equina. 45 La fístula es a
menudo longitudinalmente extensa, alcanzando la
columna torácica o incluso cervical. debilidad en las
piernas con síntomas de claudicación por lo general
dominan el cuadro clínico. Mientras que la disfunción
del esfínter es raro que en un principio, este síntoma
se produce con el tiempo en la mayoría de los
pacientes con fístula arteriovenosa dural. MRI
muestra hiperintensidad T2 en múltiples segmentos
de la médula espinal, y vacíos de flujo intradurales
son un hallazgo más específico. Se requiere
angiograma vertebral que demuestra la fístula
arteriovenosa para el diagnóstico definitivo. Los
pacientes con fístula arteriovenosa dural son
tratados por la oclusión de la fístula, ya sea por
intervención quirúrgica directa o usando la técnica
endovascular. 46 Para más información acerca de las
fístulas arteriovenosas durales, vea el artículo ''
Vascular MIELOPATÍAS '' de Alejandro A.
Rabinstein, MD, FAAN, en este número de
.
Otras etiologías estructurales
Otras etiologías estructurales de síndrome de cauda
equina incluyen ectasia dural, 47
lipomatosis epidural, 48 y hematoma espontáneo en
el contexto de trastornos de la coagulación o
anticoagulantes. 49
'' '' Negativas etiologías
Como se señaló anteriormente, la confirmación
radiográfica no es posible en una proporción sustancial
de pacientes con síntomas sugestivos de síndrome de
cauda equina. Los diagnósticos que a menudo se
consideran en este grupo de '' de formación de
imágenes cauda negativo síndrome de la cola ''
pacientes incluyen la fístula arteriovenosa dural,
polirradiculoneuropatía lumbosacra inflamatoria,
vasculitis, y meningitis neoplásica. 18
A pesar de extensas investigaciones, incluyendo punción
lumbar y EMG, muchos de estos pacientes permanecen
sin diagnosticar.
156 www.ContinuumJournal.com
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CONCLUSIÓN
síndrome de cauda equina es una enfermedad poco
frecuente pero potencialmente grave, que, si no se
tratan inmediatamente, pueden conducir a la
disfunción neurológica irreversible, incluida la
parálisis de las extremidades inferiores y la
disfunción del esfínter. Controversias que rodean
síndrome de cauda equina discogénico incluyen los
factores clínicos que requieren cirugía y el momento
óptimo de intervención.
estenosis espinal lumbosacra crónica se encuentra
con mucha frecuencia en los pacientes de edad avanzada.
Si bien esta condición es poco probable que produzca un
verdadero síndrome de cauda equina, puede conducir a
una discapacidad grave. En la mayoría de los casos, la
mejor gestión consiste en la terapia conservadora, con la
intervención quirúrgica se reserva para pacientes con
déficits progresivos.
Una variedad de etiologías neoplásicas e
infecciosas puede implicar la cola de caballo y
apuntan a trastornos sistémicos que requieren un
tratamiento agresivo.
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