PODER POR ACTA ANTE SECRETARIO DEL CENTRO DE CONCILIACIÓN

ACTA DE PODER N°

En el distrito de _____________, Provincia de ____________ , Departamento de_______ siendo las _____

horas del día ____ del mes _______________ del año _______, ante mi (nombre del Secretario del Centro de
Conciliación) _________________ identificado con Documento Nacional de Identidad N° ________ , en mi
calidad de Secretario General del Centro de Conciliación denominado ____________ se presentó
___________ identificado con Documento Nacional de Identidad N° _______ con domicilio en _________
distrito de _____ , provincia de _______ , departamento de ________, con correo electrónico_________, en
adelante El Poderdante, con el objeto de que se consigne en el Libro de Poderes de este Centro de
Conciliación un Acta donde conste el poder para conciliar extrajudicialmente que otorga a el/la señor/a
________ , identificado/a con Documento Nacional de Identidad N° _________, con domicilio en _________
distrito de ______ , provincia de ______ , departamento de ___________ , con correo electrónico
______________ , en adelante El Apoderado.

En virtud del artículo 20 del Decreto Supremo 017-2021-JUS, Texto Único Ordenado del Reglamento de la Ley
de Conciliación, en mi calidad de Secretario General de este Centro de Conciliación Extrajudicial procedo a
verificar la identidad de El Poderdante con el Certificado de Inscripción emitido por el Registro Nacional de
Identificación y Estado Civil – RENIEC y en línea también, luego de verificada la identidad del solicitante se
procede a consignar la voluntad de El Poderdante en los términos siguientes:

Clausula Única: El Apoderado queda facultado para conciliar extrajudicialmente y disponer del derecho materia
de conciliación y para ser invitado en el procedimiento conciliatorio contenido en el expediente N° _________ ,
del Centro de Conciliación Extrajudicial (indicar la denominación del Centro de Conciliación) __________ , en
tal sentido suscribirá en mi nombre y representación el acta de notificación para ser invitado a conciliar
extrajudicialmente, la constancia de asistencia, el acta de suspensión, el acta de conciliación extrajudicial y
cualquier otro documento que se genere dentro del procedimiento conciliatorio antes indicado.

Leído el texto anterior, siendo las ________ del día ________ del mes de ______________ del año 20_____.

___________________
_____________________
Firma del Secretario Firma del Poderdante
General del Centro de
Conciliación. Huella Dactilar Huella dactilar