SOLICITUD DE ANOTACIÓN DE CAMBIO DE NOMBRE EN

EL ACTA DE NACIMIENTO

AL : Oficial del Estado Civil de ________________

_____
ASUNTO : Solicitud de anotación de cambio de nombre en
Acta de Nacimiento y expedición de nueva acta de
Nacimiento.
ANEXO : 1. Decreto No. ________ de fecha _______ del
mes de _____________ del año ____ del Poder
Ejecutivo.
2. Ejemplar del periódico_______________
Edición No. ____________ de fecha del mes de
________ ________ del año que contiene en su
Pág. No._____ el Aviso de cambio de nombre.
Quien suscribe, Abogado constituido y apoderado especial a _____________
___________________, dominicano, mayor de edad, Abogado de los Tribunales
de la República, titular de la Cédula de Identidad y Electoral No. __________,
con su estudio profesional abierto en la casa número ________ de la calle
_____________________ del sector de _____________________ de esta ciudad
de ____________________, en cuyo estudio de abogado hace elección de
domicilio mi requeriente, para todos los fines y consecuencias legales del
presente acto, actuando a nombre y en representación de
____________________, dominicano, mayor de edad, estado civil
________________, profesión u oficio _____________ ______, titular de la
Cédula de Identidad y Electoral No.________, domiciliado y residente en la casa
No.________ de la calle __________________________ del sector de
______________________________, tiene a bien remitirle las piezas indicadas
en el Anexo de la presente, a fines de que se proceda a hacer las anotaciones de
lugar en el libro correspondiente, del CAMBIO DE NOMBRE de mi
representado(a), y se ordene la expedición de nueva Acta de Nacimiento con el
nombre que llevará mi representado(a) de ahora en adelante.

En la ciudad de __________________________, República Dominicana, hoy

día_____________ del mes de _____________ del año ___________.

Abogado