Revisión: 06

ACTA DE INSPECCION PREVIA Fecha: 16/04/2013

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Actividad: Fecha: ___/___/20___

FECHA DE LA
LUGAR:
INSPECCION:

FECHA PROPUESTA PARA

RESPONSABLE:
EL TRABAJO:

PARTICIPANTES: EMPRESA: TRABAJOS A EJECUTAR:

RIESGOS POTENCIALES / CONDICIONES SUBESTÁNDARES

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.
MEDIDAS DE CONTROL Y RESPONSABLE(S) DE SU IMPLEMENTACIÓN RESPONSABLE
(Cada Riesgo Potencial debe asociarse a una o más Medidas de Control)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Queda absolutamente prohibida cualquier modificación del presente documento sin la autorización previa y expresa del responsable de la
aprobación del documento.
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11.

12.
RESPONSABLE
INDICACIONES ADICIONALES

OBSERVACIONES

Firma: Firma:

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Fecha:

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