Código:

CIR-05-25-V4
CONSENTIMIENTO INFORMADO Vigente desde:
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO 2019-01-11
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1. Autorizo al Doctor (a) y al equipo asistencial
de la Clínica Portoazul, para realizar en mí o en el paciente
identificado con el documento de identidad número:
el (los) siguiente (s) acto (s) médico (s)

que se llevará a cabo en la fecha: y hora:

IDENTIFICACIÓN DEL ÁREA

ÓRGANO ÚNICO:
2. Manifiesto que el Doctor (a)
me ha explicado la naturaleza y los propósitos del acto médico, así como las ventajas, posibles
alternativas, efectos secundarios y riesgos, en particular los siguientes

3. He podido hacer las preguntas relacionadas con dicho procedimiento y me han sido respondidas en
forma satisfactoria; así mismo se me ha explicado que no es posible garantizar los resultados
esperados del acto médico. Adicionalmente el médico me ha explicado que existen otras alternativas
terapéuticas y su efectividad sobre la patología.
4. Conozco la posibilidad de que en el desarrollo del acto médico puedan presentarse situaciones
imprevistas que requieran procedimientos adicionales; por lo que autorizo la realización de dichos
procedimientos cuando fueren necesarios.
5. Así mismo he sido informado acerca de las consecuencias que podrían derivarse en el evento de que
no se realice el procedimiento.
6. La presente autorización la suscribo libre de presiones y manifiesto que he leído y comprendido en su
totalidad el formato que estoy firmando y que todos los espacios en blanco se encuentran debidamente
diligenciados antes de mi firma.
7. En pleno y normal uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre mi consentimiento para que
durante la ejecución del procedimiento quirúrgico que se me practicará, se realice grabación del mismo
y guarde de toda la información en el medio físico establecido para tal fin.

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O ACUDIENTE
RM: N° IDENTIFICACIÓN:
** PARENTESCO:
** Anotar el parentesco o la relación del responsable con el paciente.

NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO FECHA DE DILIGENCIAMIENTO

N° IDENTIFICACIÓN
DIRECCIÓN Y TELÉFONO
ES INDISPENSABLE TRAER ESTE DOCUMENTO EL DÍA DE SU INGRESO A LA CLÍNICA