Seguridad y Salud en el Trabajo

Consentimiento Informado

DATOS DE IDENTICACIÓN:

Nombre y apellidos del trabajador: _ _ _

Número de documento de identidad: _ _ _ _

Cargo ____________________________________________________________

Con el fin de que la empresa pueda dar cumplimiento a requisitos legales para el control de actividades relacionadas con la
seguridad y salud en el trabajo autorizo para que en el momento que se requiera, se proceda con la realización de exámenes,
pruebas y/o inspecciones que permitan un monitoreo de mi estado de salud o del cumplimiento a Reglamento interno de
trabajo o Reglamento de Higiene y seguridad y se tomen las medidas pertinentes dado el caso.

Declaro que se me ha informado, explicado y he comprendido completamente el propósito de los exámenes y/o pruebas que
se me van a realizar tanto Médicas como de Laboratorio; fotos, videos. Autorizo libremente y doy mi consentimiento para
que el médico durante las actividades de Salud Ocupacional, ¡pueda revisar mi historia clínica para hacer seguimiento y
análisis para los fines estrictamente médicos, que sean necesarios dentro del desarrollo de los programas del sistema íntegra!
de gestión de la empresa. Autorizo, además, que los resultados puedan ser archivados en la historia clínica ocupacional y ser
utilizados para los respectivos análisis y para los programas de promoción y prevención que se realizan en la empresa, en los
cuales consideren que yo deba ser incluido, teniendo en cuenta la guarda, custodia y reserva de acuerdo con la normatividad
vigente. Autorizo la realización de pruebas y encuestas necesarias para obtener información necesaria para el desarrollo de
los programas del Sistema Integrado de Gestión. Autorizo las inspecciones programadas o no programadas de casilleros,
vehículos o artículos personales cuando se requiera verificar el cumplimiento de las políticas establecidas por la compañía.

Como constancia de aceptación de lo anteriormente explicado firmo a continuación Firma

del trabajador _____________________________________

Cedula de ciudadanía número de

Ciudad y Fecha: _ _ _ _ _