FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE

EXÉMENES MÉDICO-LEGALES Y PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

NÚMERO DE RADICACIÓN DEL CASO:_______________________________________

FECHA Y HORA:_____________ ______________ _____________ _______________

Día Mes Año Hora

NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA:

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (EN CASOS DE EXAMEN DE MENORES O PERSONAS INCAPACES)

I. Yo _________________________________________________________________________________________________

Una vez informado sobre los procedimientos que se llevarán a cabo, de la importancia de los mismos para el proceso judicial, o
administrativo y las consecuencias posibles que se derivarían de la imposibilidad de practicarlos, así como de las posibles
complicaciones que puedan derivarse del propio examen a realizar, otorgo en forma libre mi consentimiento. Si No .

A: ____________________________________________________________________________________________________
Nombre de la entidad que realiza el examen

Para la realización del examen médico legal de:

Consignar el (los) tipo(s) de examen(es) médico legal(es) a realizar

Solicitado por __________________________________________________________________________________________

Autorizo la presencia de las siguientes personas durante el desarrollo del examen médico legal:

II. Como parte de la realización de este examen médico legal autorizo realizar:

Si No La extracción de sangre y otras muestras biológicas o fluidos corporales necesarios para la realización
de análisis forenses complementarios

Si No La toma de radiografía

Si No La realización de registro fotográfico de lesiones, evidencias y hallazgos durante el examen médico

Medico legal

Si No La realización de registro en video de lesiones, evidencias y hallazgos durante el examen médico legal

III. Igualmente autorizo la utilización con fines académicos y con respeto de la integridad e identidad personal, de la
información escrita y del material fotográfico y/o de video tomado durante la realización del examen. Si No

Certifico que el presente documento ha sido leído y entendido por mi en su integridad y que se me ha advertido que la
información contenida en el informe será utilizada en un proceso judicial o administrativo, y podrá ser presentado en un juicio
oral.

__________________________________________________
Firma

Documento de identidad:______________ No.________________________________De_____________________________

Resolución 000505 de Abril 2009, Instituto Nacional De Medicina Legal Y Ciencias Forenses