Dr.

Fernandez 22/06/2023

SINDROME DE DOLOR LUMBAR

La patología lumbar es muy frecuente y es probable que vean en sus consultas cuando egresen a pacientes con
dolor lumbar, ya sea de forma ambulatoria o urgencias.

OBJETIVOS DEL MÉDICO GENERAL:

Diferenciar cuándo ese dolor de espalda puede ser algo grave, dejarlo con alguna secuela o asociarse a algo
mortal, y cuándo se puede tratar solo con analgesia.

DEFINICIÓN:
Cualquier dolor en la espalda, que está localizada desde el reborde costal inferior hasta la región glútea.

EPIDEMIOLOGIA:
- Es la segunda causa de consulta médica luego de las patologías respiratorias.
- Es más frecuente en mujeres, especialmente entre los 20 y 50 años.
- Hasta en un 10% el dolor lumbar es invalidante (al igual que algunas cefaleas, el paciente no puede
hacer sus actividades normales).

CLASIFICACIÓN:
Hay 3 formas de clasificar:

① TIEMPO DE DURACIÓN: AGUDO O CRÓNICO.

- Menor a 6 semanas: agudo.

- Mayor a 12 semanas: crónico.
- Hay un limbo entre las 6 y 12 semanas, que puede clasificarse como “en vías de cronicidad” cuando es
permanente, o se puede considerar agudo si es el mismo dolor con el que inició.

Hay que diferenciar la temporalidad para saber cuando sospechar de algo peligroso, los dolores agudos suelen
ser mecánicos y benigno, y ser autolimitados, pero cuando hay dolor crónico se debe sospechar de un dolor
maligno ya que es un signo de alarma.

El dolor agudo suele haber sido de inicio brusco y muy intenso, en la mayoría de los pacientes, hasta en un 80%
están asociados a una tensión muscular paravertebral o desgarros musculares, el punto clave en la evaluación
del dolor agudo es el hecho que se acompañe de síntomas neurológicos.

El dolor crónico se asocia a sobrecarga como en el caso de personas con obesidad, o a degeneración discal en
pacientes mayores.

El dolor maligno inicia de manera insidiosa, sin un desencadenante claro y se cronifica.

② SINDROMES DE DOLOR LUMBAR:

Es la clasificación más importante, son 5.

1
Síndrome de Dolor lumbar puro:

- No es el más común, pero si el más importante de conocer ya que es una presentación frecuente.
- Se llama Puro porque es solamente dolor lumbar.
o No tiene irradiación.
o Usualmente se asocia a un desgarro o contractura muscular.
o Muy localizado.
o Por definición debe tener ausencia de síntomas neurológicos (paresia, parestesia, parálisis,
hipoestesia, anestesia, alodinia, hiperalgesia, alteración ROM).
o Debe ceder con el reposo. Ya que se asume que la mayoría de estos cuadros será por desgarro o
contractura muscular.
- Al momento de escribir el diagnostico hay que seguir un orden:
o Ej.: Sd de Dolor lumbar puro agudo/crónico mecánico.

Síndrome de Dolor Lumbocrural o Lumbociático.

- No es el más frecuente, pero también se presenta de manera importante.

- Si presenta irradiación (a diferencia del Sd. Dolor lumbar puro). Lo importante de este síndrome es
precisamente la irradiación, ya que sabemos que es un Sd. Lumbociático por su irradiación especifica:
A miembro inferior siguiendo los dermatomas.
- En este síndrome si puede presentar un déficit neurológico motor o focal (especialmente motor).
- Se asume que el origen del dolor es distinto al del Sd. Dolor lumbar puro.
o El dolor en Sd. Dolor lumbar puro se produce por una contractura o desgarro muscular, siendo el
dolor de causa muscular.
o En un Sd. Lumbociático lo que duele es el nervio (no la musculatura), probablemente por
compresión. Por lo que la fisiopatología del dolor en ambos síndromes es distinta.
o Es por esta diferencia que el tratamiento del dolor debe ser diferente para cada caso.
- El dolor llegara hasta donde llegue el recorrido del nervio que está siendo comprimido. Es por esto por
lo que se tendrá 3 presentaciones:
o Lumbociática: Es lo más común. El dolor será lumbar con irradiación desde debajo de la fosa
poplítea hasta el tobillo. Las ramas que podrían estar comprimidas en Lumbociática son; L4-L5-
S1. Se puede llegar al diagnóstico con solo la clínica.
§ Puede presentar dolor sobre la rodilla, pero en este caso lo que marca la diferencia es que
el dolor es hasta el tobillo.
o Lumbocruralgia: El dolor lumbar se irradia desde la cara anterior del muslo hasta la rodilla. En
este caso se asume que la lesión es más alta; L2-L3-L4.
o Cauda equina: También es una patología de origen radicular, pero tiene 2 síntomas que no se
pueden olvidar; Anestesia en silla de montar (anestesia en cara interna de ambos muslos) y
disfunción esfinteriana (miccional o defecatorio). Es una EMERGENCIA TRAUMATOLOGICA Y
QUIRURGICA, es una patología grave y debe ser derivado inmediatamente.

Síndrome de dolor lumbar referido / Sd. Dolor lumbar facetario o esclerotogeno (sinónimos):

- Es el más común en nuestro país.

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 - Se caracteriza porque el paciente consulta por dolor en la región glútea, más que la región lumbar, y no
es capaz de identificar un punto especifico donde se encuentre el dolor (dolor difuso). Aunque este en
la región glútea no va a superar nunca el hueco poplíteo.
o Lo fundamental en este síndrome es el dolor difuso en la región glútea.
- No va a tener síntomas neurológicos o neuropáticos.
- Se podría hacer una Prueba terapéutica:
o Se infiltra corticoides y analgésicos al paciente, y si el dolor disminuye; se asume que es un
Síndrome de dolor esclerotogeno.

Síndrome de dolor miofascial:

- El dolor es principalmente muscular.

o A diferencia del dolor lumbar puro, el dolor miofascial se asocia a pacientes que pueden tener
trastornos del ánimo, muy sedentario, con altos niveles de estrés o alteraciones del sueño.
o Triada:
§ Dolor con irradiación atípica (no radicular, es decir dolores aislados que no aparentan
una irradiación lógica siguiendo el trayecto de un nervio).
§ Banda muscular palpable: Dolor es reproducible en algún grupo muscular o musculo
especifico.
§ Puntos de gatillo: Se puede desencadenar con mayor precisión el dolor comprimiendo
puntos específicos de la musculatura.

Síndrome de dolor lumbar atípico:

- Es el de mayor preocupación ya que siempre que se presenta hay que estudiarlo.

- Definición:
o No sigue ninguno de los patrones anteriores.
o Puede ser orgánico o psicógeno (patologías de origen psicógeno siempre deben ser de descarte).
- Para saber que es un síndrome
lumbar atípico hay algunos
criterios que pueden estar solos
o en conjunto:
o Presencia de banderas
rojas.
o Dolor que no es
mecánico (todos los
dolores no mecánicos se
deben sospechar otras
patologías).
o Hallazgos extra
espinales: Tumor,
antecedente de cáncer,
etc.
o Criterios de Waddell.
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 Resumen imagen PPT:

- Sd. Lumbar Puro: Dolor única y exclusivamente en zona lumbar, sin irradiación, sin síntomas
neurológicos.
- Dolor radicular: Dolor que parte en zona lumbar y que puede tener irradiación hasta el pie (dependiendo
si es Lumbocrural o Lumbociático). Dolor seguirá el trayecto especifico.
- Dolor facetario: Dolor en zona glútea, pero siempre sobre la fosa poplítea. Es un dolor difuso que no
sigue un trayecto lineal de un nervio.
- Dolor atípico: Puede ser un dolor de diversas características, sin un patrón especifico.

MECANICO

a. alteraciones degenerativas (Artrosis es la más común en adultos mayores)

b. sobrecarga funcional (“mala fuerza”)
c. trastornos del balance espinal (alteraciones estructurales de la columna, ejemplo: escoliosis, lordosis,
cifósis.
d. Trastornos musculares o tendinosos (desgarro muscular en Px deportistas, síndrome miofascial)
e. Malformaciones adquiridas (espondilolistesis, espondilolisis) (ambas son una alteración del hueso donde
comienza a destruirse o por otro lado pueden aparecer proyecciones en el hueso que genere dolor)
f. Malformaciones congénitas (espina bífida, anomalías de transición).

NO MECANICO

Se dividen en 3 grupos

a. Inflamatorias: cualquier enfermedad que produzca inflamación generalizada o focalizada que afecte la
columna lumbar como por ejemplo: AR, Artritis reactiva o psoriática, Sinovitis, Espondiloartritis
anquilosante, esta última afecta todas las articulaciones pero mayoritariamente la columna.
b. Infecciosas: pueden haber como por ejemplo: TBC que se localiza en columna y se le conoce como “Mal
de Pott”, es una espondilodicitis tuberculosa. Podría ser un absceso epidural.
c. Neoplásicas: Generalmente son tumores, y no todos son primarios de la columna, también pueden ser
tumores por metástasis por lo que es importante averiguar el antecedente de cáncer previo.

MISCELANEAS

a. Enfermedades óseas y/o metabólicas complicadas: osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget

b. Causas extraespinales
c. Causas psicosomáticas
d. Causas psicógenas

ENFRENTAMIENTO
• Siempre comenzar por la historia clínica:
1. Caracterizar tipo de dolor: ALICIA completo y buscar síntomas acompañantes.
2. Determinación de síntomas neurológicos:

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 3. Averiguar las banderas rojas: no siempre son cáncer. Esto permitirá lograr diferenciar al
paciente con un desgarro de uno sin desgarro y que la causa va más allá.

RED FLAGS DE DOLOR LUMBAR

1. Edad > 50 o <20

2. Antecedentes de CA familiar o personal
3. Baja de peso inexplicable
4. Dolor en reposo
5. Dolor nocturno o que no cede con AINEs
6. Infecciones urinarias
7. Fiebre à El profesor recalca que dolor lumbar + fiebre es muy peligroso.
8. Inmunosupresión o uso crónico de corticoides
9. Trastornos esfinterianos à dolor lumbar + trastornos esfinterianos también deben estudiarse y
derivarse a neurología. Podría ser un Sd de cauda equina.
10. Anestesia en silla de montar
11. Debilidad motora EEII
12. Historia de trauma significativo en los últimos 30 días.

SIGNOS DE WADELL
Si hay 3 o más cambia el enfoque del manejo:

1. Hipersensibilidad cutánea no anatómica/topográfica (hiperestesia)

2. Dolor con la compresión axial (a excepción de fracturas vertebrales) à se realiza cuando uno “aplasta
la cabeza contra la Columna”
3. Signos distractores positivos: al distraer no duele (contraprueba negativa) à se refiere a distraer la
articulación (distracción = separarla)
4. Deficit sensitivo o motor no anatómicos
5. Sobrereacción: dolor desproporcionado al examinar.

Todo esto nos tiene que hacer pensar en un “Dolor atípico”.

EXAMEN FISICO

• Inspección: toda la columna y la pierna siguiendo dermatomas como por ejemplo: el herpes zoster.
• Palpación: buscar dolor a la compresión
• Rangos de movimiento: tanto de EEII como de columna
• Tono muscular: tanto activa como pasivamente en el paciente
• Fuerza muscular: evaluarla siempre, porque se hay una alteración del tono o la fuerza muscular,
estamos hablando de signos neurológicos, y esto cambiaria el enfoque y manejo.

SIGNOS COMPLEMENTARIOS

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 Nos ayudan a diferenciar en este caso a aquellos dolores radiculares o de compresión radicular. Ya que las
imágenes muestran que las maniobras buscan disminuir el canal y si hay inflamación o compresión el dolor va
a ser más fuerte. Todo esto hace sospechar que el dolor es radicular. Tenemos las pruebas complementarias de:

1) TEPE: Px en decúbito supino al cual hay que elevar EEII con flexión de cadera y extensión de rodilla,
esta prueba es positiva si genera dolor en la región lumbar (a los más en 60-70° de elevación porque
después de ese rango para quienes no sean “deportistas” les va a doler si o si). Mientras más antes se
reproduzca el dolor en la maniobra es más grave.
2) Lasegue: Px en decúbito supino se le solicita flexión de cadera + flexión de rodilla, y llevamos
activamente la rodilla a extensión. Lo mismo que el anterior, mientras antes aparezca dolor en la
maniobra (con menos grados de rango) más grave es la sospecha de compresión radicular.
3) O’ Conell: Px en decúbito prono a quien se le realiza una maniobra compuesta por extensión de cadera
y flexión de rodilla, el dolor se debería reproducir en la región lumbar también si es positivo.
4) Test de Fabere: Px en decúbito supino, con flexión de cadera y de rodilla, se lleva a una posición en la
que forme un número “4” como se ve en la imagen. Posteriormente se apoya contralateralmente la
espina iliaca o cresta iliaca, e ipsilateralmente se deprime la rodilla. Tenemos 2 opciones: que el dolor
se reproduzca en anterior (alteración de cadera y no tanto lumbar) o posterior (alteración sacroilíaca o
lumbosacra).
5) Test de Addams: puede que una causa mecánica sea la alteración estructural de la columna como lo es
la escoliosis. Se debe posicionar al Px en sedente y solicitar que flexione su columna, si se forma una
giba costal o desproporción en las alturas de las escápulas. Y luego necesitamos diferenciar si la
escoliosis es estructural o funcional, y para esto debemos complementar la maniobra con una elevación
de las EESS (como “tirarse un piquero”), si persiste la alteración es estructural y si corrige es funcional.

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 TRATAMIENTO SINTOMATICO

¿Qué indicaciones le vamos a dejar a un paciente que tenga dolor lumbar? Depende de la clasificación del tipo
de dolor lumbar. Pero para todos las primeras indicaciones son transversales:

• Reposo relativo: porque si dejamos reposo absoluto hacemos mal, el paciente debe reposar pero de la
actividad intensa que es lo que desencadena el dolor, las actividades cotidianas las puede seguir
haciendo.
• Calor húmedo local: existe evidencia positiva de este método sobre el dolor lumbar
• Analgesia: podemos partir siempre de la primera línea con paracetamol, dipirona, o clonixinato de
lisina.
o Analgesia: primera línea de tratamiento
o Paracetamol 500-1000 mg c/8 hr
o Dipirona 500 mg c/6 hr
o Clonixinato de lisina 125 mg c/8 hr
o AINEs: primera línea de tratamiento o en asociación con analgésicos. Máximo 7-10 días
o Diclofenaco 50 mg c/8 hr, 100 mg c/ 12 hr
o Ibuprofeno 400 mg c/8 hr
o Ketoprofeno 100 mg c/12 hr
o Meloxicam 15 mg c/24 hr
o Considerar inhibidores de la COX-2 (celecoxib) en Px con riesgo de hemorragia, y
sin factores de riesgo coronarios.
o Relajante muscular: no deben usarse en forma aislada. Indicarlos en pacientes con
contractura muscular, componente psicógeno o psicomático marcado y alteraciones del
sueño:
o Ciclobenzaprina 10 mg/ 1-2 veces por día à este fármaco deberían de comenzarlo
con dosis bajas e ir titulándolo (5 mg en la noche y que evalue como amanece para
saber si bajar dosis, subirla o dejarla así)
o Tiocolchicósido 8 mg c/8 hrs à es más seguro en cuanto a síntomas, no genera
sueño.

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 o Opioides débiles:
o Tramadol 50-100 mg c/6 hrs. Se recomienda iniciar con dosis bajas y subir según
necesidad. Existen presentaciones asociadas con paracetamol también, y al iniciar
comenzar con dosis bajas y luego titular.
o Codeina 15-60 mg c/6-8 hrs. Se vende con preparación asociada a paracetamol
500 mg.
o Analogos GABA: antiepilépticos, se utilizan en dolor neuropático o radicular.
o Carbamazepina
o Gabapentina
o Pregabalina à la más común es esta, se parte a dosis de 75 mg 1-2 veces al día.
Mejor iniciarla en la noche por si da sueño y evitamos que el Px se caiga.
o Kinesioterapia: utilidad moderada, mejor que el placebo. En general, no indicarlo en la
primera consulta, dejarlo para segunda instancia. Presenta mejores resultados en el SDL
miofascial. Este recurso es complementario al analgésico.

RECOMENDACION

1. Reevaluar en 7 días à
2. Si mejora, mantener terapia por 4 semanas en ausencia de Red Flags. Si no mejora o no cede,
deberíamos comenzar los estudios y la derivación (derivar con exámenes de laboratorio e imágenes).

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

No le vamos a pedir de primera laboratorios e imágenes porque es mucho dinero para el paciente, debemos
pedir solo cuando se necesite como en estos casos:

• Dolor lumbar atípico (no corresponde a ningún síndrome lumbar)

• Presencia de red flags (+)
• Hallazgos extraespinales al examen físico
• En pacientes entre 20 y 50 años, si no se observa mejoría luego de 1 mes de tratamiento

Si sospechamos de:

- Hueso à Radiografía
- Partes blandas (Nervios, ligamentos, etc) à RNM
- Si fuese un absceso à Ecografía de partes blandas

INDICACION QUIRURGICA

• Síndrome de cauda equina

• Déficit neurológico progresivo
• Falla al tratamiento médico (4-6 semanas) con etiología conocida.

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