Dr.

Eduardo Vergara 12/08/2022

La insuficiencia respiratoria (IR) es un tema complejo debido a que son muchas variables que se debeninterpretar. La
IR puede ser el fin de cualquier patología respiratorio o no.

Sistema respiratorio
El sistema respiratorio consta con el pulmón, que es el órgano que
intercambia gases (elemento intercambiador) y laotra parte del
sistema
respiratorio es la bomba, es decir, toda la parte extrapulmonar,
músculos,
nervios, SNC, etc. Muchas veces los pacientes pueden tener IR con un
pulmón normal.

Se observa el intercambiador y el sistema de bomba que se origina a

nivel
cerebral, va por la médula espinal y rodea los pulmones.
Insuficiencia respiratoria

Una insuficiencia respiratoria se define como un pulmón que está previamente sano; con una presión arterial de
oxígeno menor a 60 (PaO2 < 60), se habla de insuficiencia respiratoria parcial y cuando también se acompaña de
compromiso de la presión arterial de CO2 sobre 45 (PaCO2> 45/49 según la definición) se habla de insuficiencia
respiratoria global [Ppt: PaO2 menor de 60 mmHg. y/o PaCO2 mayor de 45 en ausencia de alcalosis metabólica.
En reposo a nivel del mar].
También se amplió un poco el concepto de la relación que existe entre la presión arterial y la fracción inspirada de
oxígeno que es la PaO2/FiO2 y se usa mucho este concepto en la UCI para ver cómo van evolucionando los enfermos y se
considera que una PaO2/FiO2 es normal cuando está alrededor de 400, aquí el concepto de menos de 300 se utiliza para
insuficiencia [Ppt: Relación PaO2/FiO2 < 300].
La hipoxemia es cuando la saturación baja de 80 y el concepto de hipoxia tisular es un concepto a nivel tisular [Ppt:
Hipoxemia: SaO2 < 80%].
En resumen de lo anterior: La insuficiencia respiratoria es la incapacidad del sistema pulmonar para satisfacer
las demandas metabólicas del organismo. Se diagnostica cuando no hay habilidad para ventilar (a nivel de bomba) o
para realizar un intercambio gaseoso adecuado, es decir, el pulmón que es el intercambiador (falta de habilidad
para proveer suficiente oxígeno a la sangre y/o tejidos).

El cuadro explica como una persona puede caer en insuficiencia respiratoria:

♥ Sufre de una falla al pulmón por diferentes mecanismos.
♥ Sufre de una falla de la bomba, por ejemplo, el caso de Michael
Jackson debido a que tuvo una intoxicación con un derivado
morfínico o barbitúrico y le produjo una depresión del centro
respiratorio y falleció a pesar de tener un pulmón totalmente
normal pero que sufrió un fallo de la bomba, pero también hay
muertes por fallaen el intercambiador (en pacientes COVID-19
por neumonías graves).

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Dr. Eduardo Vergara 12/08/2022 Clasificación

♥ Insuficiencia respiratoria tipo I: Solamente es hipoxémica, suelen ser fallas en el intercambiador. ♥

Insuficiencia respiratoria tipo II: Con hipoxemia e hipercapnia, suelen ser fallas de la bomba (no siempre es así.
Los pacientes EPOC en etapa terminal tienen falla en el intercambiador pueden presentar insuficiencia
respiratoria global).
♥ Insuficiencia aguda sobre crónica: El paciente comienza con una insuficiencia hipoxémica y terminacon una
falla de la bomba (insuficiencia respiratoria mixta).
Diferenciación entre aguda y crónica

Esto dependerá de la causa.

♥ Las causas agudas determinarán una IR aguda → COVID – 19.
♥ Las causas crónicas determinarán IR crónica.
Agudas Crónicas

♥ Alteración brusca del intercambiador. ♥ Progresión de la enfermedad (semanasa

♥ Injuria aguda (horas a días). meses).
♥ pH anormal. ♥ pH normal.
♥ Sin mecanismos compensatorios. ♥ Compensación crónica:
♥ Mal tolerada. ♥ Policitemia.
♥ 2.3 DPG.
♥ Mejor tolerada.

Etiología de la falla respiratoria

La insuficiencia respiratoria va desde las causas extrapulmonares, donde falla la bomba y tenemos:
♥ Cerebro.
♥ Médula espinal.
♥ Lesiones neuromusculares.
♥ Pleura.
♥ Vías aéreas altas.
♥ Cardiovascular.
♥ Vías aéreas bajas y alvéolos: falla del intercambiador.
Se puede creer que la insuficiencia respiratoria es netamente por compromiso pulmonar pero no esasí, se puede
producir una insuficiencia respiratoria por la falla de la bomba.

Insuficiencia respiratoria por hipoventilación Uno de los mecanismos de

la insuficiencia respiratoria donde la hipoventilación está asociada a una falla de bomba, por ejemplo:
SNC:
♥ ACV.
♥ Poliomielitis bulbar.
♥ Sobredosis de drogas, como el caso de la muerte de Michael Jackson y otros famosos. ♥
Síndrome de hipoventilación alveolar central.
♥ Depresión anestésica postoperatoria.
♥ Traumas.
♥ Coma mixedematoso.

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Dr. Eduardo Vergara 12/08/2022
En este caso, no existe ninguna causa pulmonar en sí, sino que son causas extrapulmonares y elmecanismo por el
cual se produce la insuficiencia respiratoria es por la hipoventilación.
Médula espinal:
♥ Sd. De Guillain-Barré.
♥ TVM.
♥ Poliomielitis.
♥ Esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
♥ Mielitis transversa.
♥ Se sigue viendo que el problema no está en el pulmón.
Sistema neuromuscular:
♥ Miastenia gravis.
♥ Tétanos.
♥ Drogas curariformes.
♥ Antibióticos que bloquean la unión neuromuscular (aminoglucósidos, polimixina).
♥ Botulismo.
♥ Intoxicación, etc.
Tórax y pleura:
♥ Distrofia muscular.
♥ Obesidad.
♥ Cifoescoliosis.
♥ Trauma, etc.
♥ Todas estas causas son extrapulmonares, no está fallando el intercambiador.
Alteraciones a nivel del intercambiador
Los mecanismos ya no son por hipoventilación, sino que por alteración de la ventilación/perfusión, Shunt o alteración
de la difusión. Cuando falla el intercambiador los mecanismos fisiopatológicos son falla del intercambiador, falla la
difusión por un engrosamiento de la membrana alveolo capilar o fallanlos alveolos al estar llenos de secreciones o
exudados, como en el caso de una neumonía. También puedefallar el flujo sanguíneo por un tromboembolismo
pulmonar. Entonces habría una falla del intercambiador a nivel de vasos, alveolos y barrera alveolo capilar.
Cuando la ventilación cae a 0 se habla de Shunt, que es una alteración extrema del mecanismo de ventilación
perfusión, es decir, cuando la ventilación cae a 0 y sigue pasando la sangre por ese territoriopulmonar sin realizar
intercambio de gases. También puede ser viceversa, que llegue ventilación, pero no hay flujo de sangre por un
tromboembolismo, entonces tenemos aumento del espacio muerto. Aquí están los mecanismos.

Resumen: Las causas extrapulmonares actúan por hipoventilación y las causas pulmonares, en donde falla el
intercambiador, son por mecanismos de alteración de la V/Q (más frecuente), alteración de la difusión o Shunt.

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Dr. Eduardo Vergara 12/08/2022
Alteraciones difusión, V/Q y shunt: Hipoxémicas - normocápnicas IRA etiología →
vías aéreas bajas y alveolos
 ♥ Aspiración (ácido/bilis).
♥ Sepsis.
♥ Asma.
♥ EPOC.
♥ Fibrosis quística.
♥ SDRA (Sd. de Distrés Respiratorio Adulto).
♥ Enfermedad pulmonar intersticial.
♥ Neumonía bilateral masiva.
♥ Atelectasia.
♥ Contusión pulmonar.
♥ Radiación.
CAUSAS DE HIPOXEMIA O INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:
CARACTERÍSTICAS

Mecanismo PaO2 PaCO2 Ga-aO2

Hipoventilación ↓ ↑↑ Normal

Alteración difusión ↓ Normal o ↓ ↑

Cortocircuito ↓ Normal o ↓ ↑

Desequilibrio V/Q ↓ Normal o ↑ ↑↑

En todos los mecanismos, ya sean pulmonares o extrapulmonares, va a haber hipoxemia. En el mecanismo

hipoventilatorio que es causa extrapulmonar y las causas pulmonares que son 3 (alteracióndifusión, cortocircuito,
desequilibrio V/Q), la diferencia va a estar en dos cosas: en la hipoventilación donde la gradiente alveolo-arterial va a
estar normal, como el pulmón está normal, a diferencia de los otros mecanismos pulmonares en los cuales es la
alteración de la difusión en donde va a estar alterada porque va a ver una diferencia alveolo-capilar aumentada, en el
cortocircuito lo mismo y el desequilibrioV/Q.
En relación con la PaCO2 como en la hipoventilación está fallando la bomba, siempre va a tener aumentode la CO2 a
diferencia de los mecanismos pulmonares que van a tener generalmente la PaCO2 normal o disminuida en general.
Podríamos resumir que los pacientes que tienen mecanismos de insuficiencia respiratoria extrapulmonares son
insuficiencias respiratorias globales donde disminuye la PaO2 y aumenta la de PaCO2. En cambio, los pacientes que
tienen alteraciones del intercambiador en general son insuficiencias respiratorias parciales donde ocurre solo
hipoxemia y la diferencia alveolo-arterial va a estar aumentada (porque falla el intercambiador).
En una gasometría arterial es importante saber qué pasa con la diferencia alveolo-arterial (si tiene aumento o esta
normal), también los pacientes que tienen insuficiencia respiratoria se tienen que controlar más ampliamente para
tratar de buscar la causa que lo esté llevando a la insuficiencia respiratoria, se les debe pedir exámenes de sangre,
radiografía de tórax y EKG.
Manifestaciones clínicas de la insuficiencia respiratoria

Todo va a depender de la patología de base, de la hipoxemia e hipercapnia. La hipoxemia va a producir alteraciones a

nivel del sistema simpático, es decir, los pacientes van a estar más inquietos, taquicárdicos, etc. En cambio, los
pacientes que tienen aumento de la CO2 generalmente son pacientes que están más deprimidos, de ahí viene la
narcosis por CO2, donde hay somnolencia/desorientación.

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Hipoxemia Hipercapnia

✓ Disnea ✓ Somnolencia
✓ Taquipnea ✓ Desorientación
✓ Cianosis ✓ Letargia
✓ Ansiedad ✓ Temblor
✓ Confusión ✓ Cefalea
✓ Taquicardia ✓ Asterixis
✓ Hipertensión arterial ✓ Papiledema
✓ Pulso paradójico ✓ Coma
✓ Sudoración profusa
✓ Hipotensión arterial en las fases
avanzadas ✓ Bradicardia en las fases
avanzadas
✓ Crisis convulsivas
✓ Coma

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DISTINTIVAS ENTRE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

AGUDA Y LAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA

Todo dependerá también de si es agudo o crónico. Los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda tienen los
síntomas ya mencionados con más manifiesto porque no tienen tiempo para compensar, en cambio, los pacientes
que tienen insuficiencia respiratoria crónica generalmente son pacientes que la toleran mejor.
Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria
crónica

Antecedentes respiratorios Pueden estar ausentes Generalmente presentes

Evolución de los síntomas Corta evolución Larga evolución

Tolerancia clínica Generalmente mala Mejor tolerancia

Tasa de hemoglobina Normal Con frecuencia existe una

poliglobulia

pH plasmático Ácido si hay hipercapnia Normal

Bicarbonato sérico Normal Elevado si hay hipercapnia

Datos de cor pulmonale crónico Generalmente ausentes Generalmente presentes.

Parámetros de oxigenación
A. PaO2 > 90 mmHg
B. SaO2 > 95%
C. Pa/FiO2 PaO2/FiO2 VN: 400 - 500
D. GA-aO2 [(713xFiO2) – PaCO2/0.8] – PaO2 VN: <20

La presión de oxígeno se considera normal sobre 90, la saturación sobre 95, la presión alveolo-arterialde oxígeno es
normal entre 400 y 500 (se habla de insuficiencia respiratoria cuando es bajo 300) y la diferencia alveolo arterial de
oxígeno cuyo valor normal es 20.
PaO2 SaO2 PaFiO2

Hiperoxia >100 >500

Normal 80-100 ≥95 400-500

Hipoxemia leve 60 - < 80 90 - < 95 300 - < 400

Hipoxemia moderada 40 - < 60 75 - < 95 200 - < 300

Hipoxemia severa < 40 < 75 < 200

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Dr. Eduardo Vergara 12/08/2022
Grados de insuficiencia respiratoria: leve, moderado o severo, dependerá de la magnitud de la baja presión
arterial, lo que se relaciona con la saturación y la PaFiO2.

Evaluación respiratoria
Relación existente entre pH y presión arterial de CO2 (PaCO2).
PaCO2 pH HCO3

Cambios agudos ↑ 10 mmHg ↓ 0,05 ↑ 1 mEq

↓ 10 mmHg ↑ 0,10 ↓ 2 mEq

Cambios crónicos ↑ 10 mmHg ↓ 0,03 ↑ 4 mEq

↓ 10 mmHg ↑ 0,03 ↓ 5 – 8 mEq

En cuadros agudos, por cada 10 mmHg que aumente la PaCO2, el pH disminuye en 0,05, y el bicarbonato, al ser
compensador, aumenta en 1 mEq. Por otro lado, cuando la PaCO2 baja en 10 mmHg,el pH sube, produciéndose una
alcalosis respiratoria, lo que se compensa con una eliminación/baja de bicarbonato HCO3.
En los cambios crónicos ocurre algo similar, pero los cambios de pH son menores y las compensaciones son mayores.
Ppt: Cada cambio en 0,2 unidades de pH resulta en duplicar o reducir a la mitad el PaCO 2:
7.80 7.70 7.60 7.50 7.40 7.30 7.20 7.10 7.00

10 14 20 28 40 56 80 112 160

Insuficiencia respiratoria

Resumen de los gases arteriales que se revisarán cuando se tenga un paciente con falla respiratoria:
♥ La gasometría arterial y valores normales:
▪ pH → 7,35 – 7,45; sobre esto se habla de alcalosis y bajo esto se habla de acidosis.
▪ PO2 → 80 – 100 mmHg; bajo 80 se considera hipoxemia y bajo 60 hipoxemia más insuficiencia
respiratoria.
▪ PCO2 → 35 – 45 mmHg; sobre 45 mmHg se habla de hipercapnia y bajo 35 se habla de hipocapnia. ▪ SaO2
 → ≥ 95%.
▪ HCO3 → 22 – 26 mEq/L.
▪ EB → ±2.
♥ A partir de los gases sanguíneos se calcula A-aDO2 (diferencia alveolo-arterial de oxígeno): ▪ PaO2
= 713 x FIO2 – PaCO2/0,8 → 100 mmHg.
▪ A-aDO2 = 100 – 90 = 10 mmHg.

Clasificación de la insuficiencia respiratoria

Criterios evolutivos

♥ Insuficiencia respiratoria aguda: Habitualmente se presenta en pacientes previamente sanos.Ejemplos son

la Neumonía, edema pulmonar cardiogénico, síndrome de distrés respiratorio (SDRA) ♥ Insuficiencia
respiratoria crónica.
Fisiológica o gasométricos

♥ Insuficiencia respiratoria hipercápnica.

♥ Insuficiencia respiratoria no hipercápnica.

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Dr. Eduardo Vergara 12/08/2022

Insuficiencia respiratoria aguda

Se presenta en pacientes previamente sanos, con neumonía, edema pulmonar cardiogénico, síndrome de distrés
respiratorio agudo.

Insuficiencia respiratoria crónica

Generalmente son consecuencias de patologías crónicas, como en caso de fibrosis pulmonar. Los pacientes tienden
a descompensarse con poliglobulia cuando poseen insuficiencia respiratoriacrónica. En este caso de IR se
presentan mecanismos de respuesta renales frente a la acidosis y la hipercapnia. Existen 3 subtipos:
Insuficiencia respiratoria crónica parcial:
♥ Fibrosis pulmonar.
♥ Bronquiectasias.
♥ Tromboembolismo pulmonar.
♥ Grandes alturas.
♥ Enfermedades obstructivas como asma o EPOC.
Insuficiencia respiratoria global:
Por lo general son causas extrapulmonares.
♥ Alteración del control de la respiración: drogas, obesidad-hipoventilación, alteraciones delSNC. ♥
Alteraciones neuromusculares: poliomielitis, ELA, Guillain-Barré.
♥ Alteraciones de las propiedades mecánicas de la pared torácica: cifoescoliosis, toracoplastias,patología
pleural.
Insuficiencia crónica agudizada:
Se ve mucho en pacientes hospitalizados que llegan a ser hospitalizados por EPOC y se asocia a una neumonía o hizo
un TEP, entonces los pacientes tienden a hacer una insuficiencia crónica agudizada. La causa de agudización
 determina el mecanismo que la provoca (coexistencia de enfermedad de base crónica que se agudiza).
tratamiento

♥ Vías aéreas permeables.

♥ Ventilación.
♥ Oxigenación.
♥ Circulación. En cuanto a medidas generales:
♥ Hidratación. ♥ Funciones vitales.
♥ Farmacoterapia. ♥ Oximetría (Saturación arterial de O2).
♥ Fisioterapia respiratoria. ♥ Monitoreo EKG.
♥ Nutrición. ♥ Acceso endovenoso.
♥ Funciones vitales. ♥ Radiografía de tórax.
♥ Oximetría
(Saturación
arterial de O2). ♥
Monitoreo EKG.
♥ Acceso
endovenoso.
♥ Radiografía de
tórax.
♥ EKG. ♥ EKG.
Rx de tórax para evaluar
cuando falla el ♥ Laboratorio (Hcto, Hm, gasometríaarterial, electrolitos,
intercambiador, al igual etc).
que el scanner.
♥ Laboratorio (Hcto, Hm, gasometríaarterial, electrolitos, etc).
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Dr. Eduardo Vergara 12/08/2022 Oximetría de pulso
El saturómetro digital permite ver la saturación de O2, es un buen examen, pero no es tan exacto comomedir la
presión arterial de O2. El concepto de insuficiencia respiratoria tiene que estar los gases arteriales alterados, es
decir, una presión arterial de oxígeno menor a 60, y si viene acompañado de unapresión de CO 2 sobre 45, ese paciente
tiene insuficiencia respiratoria global.
OPCIONES OXIGENOTERAPIA

NO INVASIVAS:
♥ Oxigenoterapia:
▪ Mascarilla CPAP.
▪ Mascarilla nasal, facial.
▪ Reservorio de O2.
▪ Cánula nasal (bigotera).

♥ Tratamiento postural.
INVASIVAS:
♥ Ventilación mecánica.
OXIGENOTERAPIA (FIO2 )
♥ De bajo flujo (1 – 5 lt mn, generalmente corresponden a las nariceras): 24 – 40%
 ♥ De alto flujo con mascarilla: 40 – 50 %
♥ Con reservorio: > 60%
♥ Con bolsa de ventilación: 70 – 90%
♥ CPAP (VM no invasiva).
▪ Nasal.
▪ Facial.

Relación FIO2 y flujo de O2 en los diferentes

sistemas de oxigenoterapia
En la tabla hay un resumen de cuánto corresponde una máscara
Venturi y cuánta fracción inspirada da. La fracción inspirada
normales
de 21, pero se pueden enriquecer con unamáscara Venturi, con una
cánula nasal o máscara con reservorio.

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Dr. Eduardo Vergara 08/08/2022
Oxigenoterapia ambulatoria
También existen los métodos de oxigenoterapia domiciliaria, en donde los pacientesque son enfermos crónicos o
tienen EPOC, se les puede dar oxígeno líquido u oxígenocon un concentrador de O2 portátil.

Indicación de ventilación mecánica

♥ Apnea.
♥ Hipoxemia grave (fracaso de oxigenoterapia).
♥ Hipercapnia.
♥ Fatiga muscular.
♥ Deterioro del nivel de conciencia.
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