DISTRITO DE SALUD 09D21 – SAN JACINTO DE YAGUACHI

CENTRO DE SALUD ALFREDO BAQUERIZO MORENO

AUDITORIA DE HISTORIAS CLÍNICAS

MES DE FEBRERO 2021

ANTECEDENTES:

Auditoría de salud es la que aborda todo el conjunto de acciones derivadas de la estructura, proceso,
resultado e impactos de equipos multidisciplinario de salud. Está orientada a diseñar, implantar y
desarrollar sistema de garantía de calidad, establecer criterios de acreditación de hospitales, diseñar
indicadores y estándares de calidad, evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de la administración,
evaluar calidad de la atención médica y sus impactos. En ese sentido, esta auditoría debe ser abordada
por un equipo de auditores que incluya: médicos, enfermeras, obstetrices, tecnólogos médicos,
nutricionistas, odontólogos y administradores.

Auditoría de Historia Clínica: También llamada “Análisis de la Calidad de las Historias Clínicas” es
aquella Auditoría cuyo objeto de estudio es la Historia Clínica y sus resultados dependerá de la forma
como se encuentra organizada la información existente en ella.

Objetivo General

● Mantener niveles óptimos de calidad mediante el seguimiento, la evaluación, la identificación

de problemas y soluciones en la prestación de los servicios de salud a través de la auditoría de
las historias clínicas del Centro de Salud NOMBRE DEL C.S.

Objetivos específicos

● Realizar la auditoria de historia clínica de menores de 1 año, de uno a 5 años, adolescente,

ECNT, adulto mayor y analizar los datos recogidos.

● Proporcionar al médico, un instrumento de autoevaluación de su experiencia clínica, para

contribuir en la superación profesional del mismo.

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 Desarrollo

Durante el mes de febrero se auditaron las siguientes historias clínicas:

HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA

MENORES DE 1 AÑO 47766 47765
1 A 5 AÑOS 46280 3943
ADOLESCENTES 3132 45686
ECNT 45126 46153
ADULTO MAYOR 37834 31681

MENORES DE 1 AÑO 1 A 5 AÑOS ADOLESCENTES ECNT ADULTO MAYO

PARÁMETROS
47766 47765 46280 3943 3132 45686 45126 46153 37834 31681
CALIDAD DE REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA

Se anota fecha y hora Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si

Se registra datos de filiación Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si
Se registra anamnesis y examen clínico Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si
Firma y sello del médico que la elabora Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si
Presentación de la historia (pulcritud, orden,
legibilidad, relato claro sin usar abreviaturas). Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA
Exploración física completa por sistemas y evaluación
preferencial congruente con anamnesis. Si Si Si Si No No Si Si Si Si

Criterio diagnóstico fundamento en Historia Clínica.

Si Si Si Si Si No Si Si Si Si

Exámenes auxiliares pertinentes con Historia Clínica

Si Si Si Si Si No Si Si Si Si
y diagnóstico presuntivo
Número de consultas para llegar al diagnóstico
Si Si Si Si Si No Si Si Si Si
definitivo (no mayor de 2 consultas)
Plan de trabajo completo Si Si Si Si No No Si Si Si Si
NOTAS DE EVOLUCIÓN
Se anota, interpreta resultados de exámenes
auxiliares. Si Si Si Si No No Si Si Si Si

Se anota interconsulta e indicaciones del médico

consultante. Si Si Si Si No No Si Si Si Si

Se anota si el paciente está de alta, será referido o

Si Si Si Si No No Si Si Si Si
contrareferido
Evolución de acuerdo al SOAP Si Si Si Si No No Si Si Si Si
Aparece nombre y firma del médico que hizo la nota
Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si
de evolución
TRATAMIENTO Y ÓRDENES DEL MÉDICO
Tratamiento médico o procedimientos fueron
apropiados de acuerdo a protocolos. Si Si Si Si Si No Si Si Si Si

Se anota medicamentos dosis, vía de administración,

Si Si Si Si Si No Si Si Si Si
periodicidad y duración
Se anota el tipo de dieta de acuerdo a patología y
Si Si Si Si Si No Si Si Si Si
actividad física
Presencia o ausencia de complicaciones Si Si Si Si Si No Si Si Si Si
se aplican las normas, protocolos y tratamientos
Si Si Si Si Si No Si Si Si Si
según las GPC del MSP

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 EVALUACIÓN FINAL Y OBSERVACIONES
Los documentos de la Historia Clínica aparecen en el
orden establecido por las normas institucionales Si Si Si Si Si No Si Si Si Si

En caso de enfermedades de vigilancia

Epidemiológica, obligatoria se comunicó Si Si Si Si Si No Si Si Si Si
oportunamente a epidemiología.
Se consignó código alfanumérico (CIE-10) Si Si Si Si Si No Si Si Si Si
Uso de formatos oficiales en la Historia Clínica Si Si Si Si Si No Si Si Si Si
En contenido de la Historia Clínica es útil para la
Si Si Si Si Si No Si Si Si Si
enseñanza e investigación

Conclusiones:

La manera más eficaz de mantener niveles óptimos de calidad es mediante el seguimiento, la

evaluación, la identificación de problemas y soluciones en la prestación de los servicios de
salud a través de la auditoría de las historias clínicas del Centro de Salud Alfredo Baquerizo
Moreno, por lo que en el mes de febrero se auditaron las historias clínicas de menores de 1 año,
de 1 a 5 años, adolescentes, ECNT y adultos mayores en donde se identificó lo siguiente:

• Letra poco legible de los profesionales sanitarios y el uso de abreviaturas no normadas

por el MSP.
• Historias clínicas sin el orden cronológico de las atenciones y en ocasiones sin los
formularios correspondientes según ciclo de vida.

● Los datos proporcionados a través de esta auditoría sirven de retroalimentación para

los profesionales de salud, al socializarlos con el personal constituyen un instrumento
de autoevaluación contribuyendo en la mejora de la calidad del servicio de la salud de
nuestro establecimiento.

Recomendaciones:
● Socializar al personal los hallazgos encontrados en la auditoría de las historias clínicas, para de
esta manera alcanzar la máxima calidad de atención.

Firmas de responsabilidad:

Elaborado Por
Dra Catalina Morán Responsable de calidad del CS ALFREDO
BAQUERIZO MORENO
Revisado por Director del CS ALFREDO BAQUERIZO
Od. Danilo Aguiar MORENO
Aprobado por Analista distrital de calidad de los
Dr. Luis Bonilla servicios de saluid

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