FORMULARIO 016

Organismo: Caso Nº:      

Fecha:       Lugar:      

División:      

ACTA DE RECEPCION Y SECUESTRO DE INDICIOS MATERIALES

(Arts. 184, 186 y 295 incs. 10 y 11 CPP)

Fiscal:      
Investigador Asignado:      
Investigador Especial:      

I. INFORMACION SOBRE EL HECHO

Naturaliza del hecho:      

Lugar del hecho:      
Fecha del hecho:       Hora del Hecho:      

II. PERSONA QUE ENTREGA

Nombres y Apellidos:      

Fecha de Nacimiento:       CI - RUN - PAS Nº:      
Estado Civil:       Sexo M F
Natural de:       Nacionalidad:      
Domicilio:       Zona:      
Telf. o Cel.:       Profesión/Ocupación:      
Lugar de Trabajo:       Teléfonos:      

III. OBJETOS ENTREGADOS

Nº Objeto Características Lugar

                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       

Los objetos entregados, fueron posteriormente secuestrados por orden fiscal, de fecha      
, quedando debidamente asegurados y sellados, en poder de:

Nombre y apellidos:      

Cargo:      
Institución:      
Firmas: