FORMULARIO 001

INFORME DE INTERVENCIÓN POLICIAL PREVENTIVA O ACCIÓN DIRECTA

(ARTS. 293 Y 295 DEL CPP)
EN EL LLENADO DEL PRESENTE FORMULARIO, NO HAGA USO DE CLAVES , ESCRIBA CON LETRA CLARA Y
LEGIBLE, LEA CUIDADOSAMENTE CADA UNO DE LOS PUNTOS ANTES DE ESCRIBIR.

I. POLICÍAS QUE INTERVINIERON: (Grado , nombre y apellidos completos )

1.

C. I. Nº Teléfonos

2.

C. I. Nº Teléfonos

Unidad Policial: Turno: Sigla:

Lugar, fecha y hora de intervención:

II. INFORMACIÓN SOBRE EL HECHO

Descripción del Hecho

Lugar del Hecho:

Fecha: Hora Probable:

Instrumento del Delito:

Vehículo Utilizado : Color: Año : Marca :

Tipo : Placa :

Vehículo Utilizado : Color: Año : Marca :

Tipo : Placa :

Observaciones

III. PERSONA QUE PROPORCIONA INFORMACIÓN DEL HECHO

Nombres y Apellidos :

Fecha de Nacimiento : CI - RUN - PAS Nº :

Estado Civil : Natural de

Domicilio : Zona :

Teléfonos : Profesión/Ocupación :

Lugar de Trabajo : Teléfonos :

Dirección del Trabajo :

Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo

IV. VÍCTIMA

Nombres y Apellidos :

Fecha de Nacimiento : CI - RUN - PAS Nº :

Estado Civil : Natural de Sexo : F M

Domicilio : Zona :

Teléfonos : Profesión/Ocupación :

Lugar de Trabajo : Teléfonos :

Dirección del Trabajo :

Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo

V. PERSONAS ARRESTADAS APREHENDIDAS

Hora : Arresto Aprehensión

Nombres y Apellidos :

Fecha de Nacimiento : Estado Civil : Sexo : F M

Natural de Nacionalidad

Domicilio : Zona :

Profesión/Ocupación : Lugar de Trabajo :

Estado físico al momento del arresto o aprehensión:

Observaciones :
Hora : Arresto Aprehensión

Nombres y Apellidos :

Fecha de Nacimiento : Estado Civil : Sexo : F M

Natural de Nacionalidad

Domicilio : Zona :

Profesión/Ocupación : Lugar de Trabajo :

Estado físico al momento del arresto o aprehensión:

Observaciones :

Hora : Arresto Aprehensión

Nombres y Apellidos :

Fecha de Nacimiento : Estado Civil : Sexo : F M

Natural de Nacionalidad

Domicilio : Zona :

Profesión/Ocupación : Lugar de Trabajo :

Estado físico al momento del arresto o aprehensión:

Observaciones :

VI. TESTIGOS IDENTIFICADOS EN EL LUGAR

Nombres y Apellidos :

Fecha de Nacimiento : CI - RUN - PAS Nº :

Estado Civil : Natural de Sexo : F M

Domicilio : Zona :

Teléfonos : Profesión/Ocupación :

Lugar de Trabajo : Teléfonos :

Dirección del Trabajo :

Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo

Nombres y Apellidos :

Fecha de Nacimiento : CI - RUN - PAS Nº :

Estado Civil : Natural de Sexo : F M

Domicilio : Zona :

Teléfonos : Profesión/Ocupación :

Lugar de Trabajo : Teléfonos :

Dirección del Trabajo :

Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de TRabajo

VII. OBJETOS RECOGIDOS

A Quien Descripción Caracteristicas Lugar

Estos Objetos fueron entregados a:

VIII. PERSONAL QUE RECEPCIONA

Investigador de Servicio :

Investigador Asignado al Caso :

División : Fecha : Hora :

Nombre y firmas
Policias que intervinieron

Hora : Fecha :

Sello y Firma

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