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Caso Nº:
Fiscal:
Investigador:
División:
ACTA DE DECLARACION
I.- IDENTIFICACIÓN
Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento: CI - RUN - PAS Nº:
Estado Civil Natural de Sexo M F
Domicilio: Zona:
Teléfonos: Profesión/Ocupación:
Lugar de Trabajo: Teléfonos:
Dirección del Trabajo:
Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo
Lugar: Fecha:
Hora de Inicio: Hora de Conclusión:
3