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FORMULARIO 015

Caso Nº:
Fiscal:
Investigador:
División:

ACTA DE DECLARACION

Se recibe su declaración en calidad de:


Denunciante Querellante Víctima Testigo

I.- IDENTIFICACIÓN

Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento: CI - RUN - PAS Nº:
Estado Civil Natural de Sexo M F
Domicilio: Zona:
Teléfonos: Profesión/Ocupación:
Lugar de Trabajo: Teléfonos:
Dirección del Trabajo:
Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo

Lugar: Fecha:
Hora de Inicio: Hora de Conclusión:
3

ADVERTENCIA: SE LE HACE CONOCER QUE TIENE EL DERECHO DE ABSTENERSE DE DECLARAR


CONTRA SU CÓNYUGE O CONVIVIENTE, SUS PARIENTES CONSANGUÍNEOS HASTA EL 4º GRADO
O POR ADOPCIÓN Y POR AFINIDAD HASTA EL 2º GRADO (ART. 196 DEL CPP).

II. DESARROLLO DE LA DECLARACION

Firma Declarante: Firma Policía:

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