NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA DE NACIMIENTO
CELULAR
DIRECCIÓN
DESCRIPCIÓN DE PROBLEMA O DOLENCIA

RESPUESTA ENTRADA
PREGUNTA SI NO
Vértebra C1
Resuelve usted todos sus problemas solo?
A menudo siente que debe sacar fuerzas de
donde no las tiene para cumplir con todos HOLLY
sus deberes y obligaciones
Se siente usted agotado física o
mentalmente
TRSTEZA TRISTEZA NO
D 2 . Cree usted que da más de lo que
ESPECIFICADA ESPECIFICAD
recibe?
YENTEN A GORS
Siente usted que su familia no lo
comprende
Siente usted que hay alguien que es
culpable de lo que a usted le ha sucedido en
la vida
D7 DE Q MANERA LOGRA DESCANSAR
USTED, SE SOBREEXIGE USTED?
EN Q SITUACIONES SE SIENTE RABIOSO,
SIENTE Q ACTUA CON AGRESIVIDAD, SE
SIENTE DESANIMADO (JEINTEN)
AGRESIVIDAD (HOLLY)
D12 te sientes alejado de tu entorno socia,
te sientes sobrecargado
D6 ES MUY CRITICO CON USTED, COMO SIENTE USTED QUE LE AFECTAN LOS AMBIENTES EXTREMOS O UNA

SITUACION

QUERIDO PADRE , HOY TE AGRADEZCO, TE VEO Y TE RECONOZCO COMO MI PADRE, AGRADEZCO TODO LO
QUE HICISTE CON LO QUE TENIAS

HOY HONRO TU PRESENCIA EN MI VIDA, Y TE PIDO PORFAVOR QUE MIRES CON BUENOS OJOS

QUE YO HAGA LAS COSAS DE FORMA DIFERENTE, QUERIDO PADRE HOY ES DÍA DE AGRADECIMIENTO,
GRACIAS GRACIAS GRACIAS.