M&M.

INSPECCIÓN AL SISTEMA DE "EXTINTORES"

1Inspección realizada Por: 2Fecha de Inspección:___/___/___ 3Hora Inicio: ___:___ 4Hora Culminación ___:___
Agente Agente
10
Fecha Parte del Extintor que Señalización
12 13
Demarcacion 14
Funcionamiento Acceso al
5
N° del 6
Area donde esta 7
Ubicación
8 9

ultima
11
15

Extinto Extinguidor Impulsor recarga

requiere Mantenimiento del Extintor
Extintor Observaciones
16

r ubicado el equipo
Buena Mala PQS CO2 Otro Directa Indirecta Mes Año (Coloque el número de Codificación) Buena Mala Buena Mala Bueno Malo Bueno Malo

17
Accion de Mejora: 18
Realizada Por: 19
Firma:

Bioxido de Carbono (CO2) Polvo Químico Seco (P.Q.S.)
Presión Directa
Polvo Quimico Seco (P.Q.S.)
Presión Indirecta
20
Revisado por: 21
Firma
22
Fecha:____/____/____.
CODIFICACIÓN DE PARTES INSPECCIONADAS QUE REQUIEREN MANTENIMIENTO
1- Asa Percutora 10- Pitón, Boquilla o Tobera 19- Hombro del Cilindro
2- Asa de Acarreo 11- Válvula de descarga 20- Mecanismo de Punzado
3- Manómetro 12- Cuello del Cilíndro 21- Ruedas o Neumáticos
4- Pasador de Seguridad 13- Cuerpo del cilindro 22- Empacaduras
5-Presinto de Seguridad 14- Válvula Reguladora de Presion 23- Soporte de la Manguera
6- Válvula de Seguridad 15- Falda o Base de Sustentación 24- Rotulacion
7- Tapa del Cilindro 16- Fondo del Cilindro 25- Asa de Sujeción a la Pared
8- Cartucho Impulsor 17- Soporte 26- Número y/o Siglas del Equipo
9- Manguera 18- Gancho de Sujeción del Extintor 27- Etiqueta con Fecha de Ultima
 Recarga (F.U.R.)

M&M. INSPECCIÓN AL SISTEMA DE "BOTIQUINES"

1Inspección realizada Por: 2Fecha de Inspección:___/___/___ 3Hora Inicio: ___:___ 4Hora Culminación ___:___
Elementos del botiquin tipo A Estado Reponer
Cantidad Bueno Malo NO SI Cantidad

Elementos del botiquin tipo B Estado Reponer

Cantidad Bueno Malo NO SI Cantidad
 M&M. INSPECCIÓN AL SISTEMA DE "EPP"
1Inspección realizada Por: 2Fecha de Inspección:___/___/___ 3Hora Inicio: ___:___ 4Hora Culminación ___:___
 M&M. INSPECCIÓN AL SISTEMA DE "CAMILLAS"
1Inspección realizada Por: BUEN 2Fecha de Inspección:___/___/___ 3Hora Inicio: ___:___ 4Hora Culminación ___:___
DESCRIPCIÓN DEL ELEMENTO ESTAD MAL ESTADO OBSERVACIONES FIRMA
1 Instalación (Sitio de ubicación) O
2 Señalización
3 Estado del soporte
4 Correas de seguridad

5 Sugetadores para agarre

6 Juego de inmovilizadores de miembro inferior y superior

OBSERVACIONES:

17Accion de Mejora: 18 Realizada Por: 19Firma:

20Revisado por: 21Firma

22Fecha:____/____/____.
 ntc 4114

NTC 2885
resolucion 0705
resolucion 2400
Manual Programa de Inspecciones TH.ST.M.4