Declaración Jurada

Factores de riesgo Covid-19

Yo, _____________________, con de D.N.I __________________, ocupando el cargo de

___________________________, de la ___________________________ de Saga Falabella, Perú,
declaro:

Que, _____ soy una persona afecta a alguno de los factores de riesgo para la enfermedad
Coronavirus 2019, conforme a la definición de éstos que se incorpora al final de esta declaración.

Para efectos de esta declaración se entenderá como factores de riesgo para la enfermedad Coronavirus
2019, los siguientes:

Trabajadores mayores de 65 años; mujeres embarazadas; inmunodeprimidos (personas con HIV,

sometidas tratamientos oncológicos, y personas con lupus eritematoso sistémico y/o artritis
reumatoidea); Trabajadores con enfermedades cardiovasculares graves (infarto, hipertensión arterial no
controlada, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, ACV); Trabajadores con cáncer; Trabajadores
con EPOC (bronquitis crónica, asma moderada o grave, enfisema); Trabajadores diabéticos (tipo I y II);
Trabajadores que hayan tenido algún trasplante; Trabajadores con insuficiencia renal crónica con
hemodiálisis, y personal con habilidades diferentes (Síndrome de Down).
De haber declarado como NO y de presentárseme posteriormente alguna de las situaciones de factores
de riesgo, me comprometo a modificar la presente declaración ante mi empleador.

Asimismo, conozco que la falsedad de la presente declaración será considerada como una falta grave,
la que podrá tener consecuencias de índole legal (laboral y penal).

Firma: _______________________

Fecha: ________________________

Completa la información resaltada en amarillo y envía el documento por correo electrónico a tu líder de
RRHH o al equipo de Bienestar (Deisy García) dgarciac@sagafalabella.com.pe en caso de trabajar en
Oficina Central.