ORIGINAL BREVE

Síndrome de Nicolau por fármacos autoinyectables

en la esclerosis múltiple
M. José Neri, Patricia Mulero, Nieves Téllez

Introducción y objetivos. El síndrome de Nicolau, o embolia cutis medicamentosa, es una complicación cutánea infre- Servicio de Neurología. Hospital
Clínico Universitario de Valladolid.
cuente de los fármacos inyectados que se ha descrito escasamente en relación con los fármacos empleados en la esclero- Valladolid, España.
sis múltiple.
Correspondencia:
Pacientes y métodos. Es un estudio retrospectivo de pacientes afectos de síndrome de Nicolau que reciben fármacos au- Dra. Patricia Mulero. Servicio
toinyectables para la esclerosis múltiple desde 2010 hasta octubre de 2022. de Neurología. Hospital Clínico
Universitario de Valladolid.
Resultados. Desde enero de 2010 hasta octubre de 2022 se ha seguido en nuestra consulta de patología desmielinizante Av. Ramón y Cajal, 3. E-47003
a 449 pacientes con fármacos autoinyectables –317 con interferón beta y 132 con acetato de glatiramer (AG)–. En este Valladolid.

período de tiempo se han recogido 10 episodios de síndrome de Nicolau en siete pacientes (seis hombres y una mujer) E-mail:
que recibían AG, lo que supone un 5,3% del total de pacientes bajo ese tratamiento. Las zonas más afectadas fueron el pamuca84@hotmail.com

glúteo (n = 4) y el brazo (n = 3). Tres pacientes (42,8%) sufrieron un segundo episodio. Aceptado tras revisión externa:
01.06.23.
Conclusión. El síndrome de Nicolau es una complicación exclusiva del AG y más frecuente en hombres en nuestra cohorte de
pacientes con esclerosis múltiple. La recurrencia de esta complicación cutánea es frecuente en un mismo paciente, lo que es Conflicto de intereses:
un factor que hay que tener en cuenta en la decisión de mantener el fármaco o cambiar a otra estrategia terapéutica. No declarado.

Palabras clave. Acetato de glatiramer. Embolia cutis. Esclerosis múltiple. Interferón beta. Inyectables. Síndrome de Nicolau. Cómo citar este artículo:
Neri MJ, Mulero P, Téllez N.
Síndrome de Nicolau por
fármacos autoinyectables en la
esclerosis múltiple. Rev Neurol
2023; 77: 75-8. doi: 10.33588/

Introducción y objetivos interferón β-1b y el acetato de glatiramer (AG). La rn.7703.2022430.

asociación de estos fármacos con el síndrome de © 2023 Revista de Neurología

El síndrome de Nicolau, o embolia cutis medica-
mentosa, es una complicación cutánea infrecuente
de los fármacos inyectados asociada principalmen-
te a los fármacos intramusculares, aunque también
se ha relacionado con fármacos subcutáneos [1].
Descrito por primera vez después de la inyección
de bismuto, el síndrome de Nicolau se observa hoy
en la actualidad después de la administración de
vacunas, anestésicos locales y, en particular, medi-
camentos antiinflamatorios no esteroideos y anti-
microbianos β-lactámicos [1,2]. El diagnóstico se
realiza basándose en la clínica, que se caracteriza
por dolor intenso e inmediato en el punto de inyec-
ción, seguido de palidez cutánea y posterior desa-
rrollo de una mácula eritematosa que evoluciona a
una lesión livedoide muy característica. La lesión
finalmente se vuelve hemorrágica y, en ocasiones,
se necrosa, evolucionando posteriormente a una ci-
catriz atrófica [3] (Fig. 1).
Existen diversos fármacos inmunomoduladores
para el tratamiento de la esclerosis múltiple que se
administran por vía intramuscular, como el interfe-
rón β-1a, o subcutánea, como el interferón β-1a, el
Nicolau ha sido escasamente descrita en la biblio-
graf ía, y el primer caso asociado al AG se publicó
en 2003 [4]. Desde entonces se han descrito casos
aislados de síndrome de Nicolau asociados exclusi-
vamente al AG [3,5,6], uno de los cuales fue recu-
rrente [7], y un caso asociado al interferón β-1a por
vía subcutánea [8].
El objetivo de nuestro trabajo es describir la fre-
cuencia de esta complicación en los pacientes con
esclerosis múltiple de nuestra consulta que reciben
tratamiento con fármacos autoinyectables. Como
objetivos secundarios describiremos las caracterís-
ticas de los pacientes, la frecuencia de recurrencia
del síndrome de Nicolau, la estrategia terapéutica
tomada en cada caso y la evolución de la lesión.
Pacientes y métodos
Éste es un estudio retrospectivo de los casos recogi-
dos prospectivamente de síndrome de Nicolau en
pacientes tratados con fármacos autoinyectables
(AG e interferón β) en la consulta de enfermería de

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sulta de enfermería y a demanda en caso de que el

Figura 1. Evolución del síndrome de Nicolau de una paciente desde el primer día hasta los 14 días. Ini- paciente lo precise.
cialmente se objetiva una lesión purpúrica en el sitio de inyección del abdomen izquierdo hasta su total
Se han recogido variables demográficas (sexo y
resolución sin dejar secuela.
edad) y clínicas (tiempo de evolución desde el ini-
cio de la esclerosis múltiple, discapacidad medida
por la Expanded Disability Status Scale, tiempo de
evolución desde el inicio del tratamiento, coexis-
tencia de patología cutánea, tipo de fármaco y loca-
lización de la lesión). Se han recogido la frecuencia
de episodios recurrentes, la evolución de la lesión
a cicatriz permanente, la estrategia terapéutica en
cada caso en relación con el manejo de la lesión cu-
tánea y en relación con el tratamiento inmunomo-
dulador de la esclerosis múltiple. En el caso de con-
tinuar con el fármaco, a los pacientes se les indica-
ba eliminar la zona afectada de las sucesivas admi-
nistraciones.
Se ha ontenido un consentimiento informado de
cada paciente y también la aprobación del comité
ético de nuestra área de salud (PI 22-2878).

Resultados
Tabla I. Características demográficas y clínicas de los episodios de sín-
drome de Nicolau.
Durante el período de estudio se ha seguido en
n = 10
nuestra consulta a 449 pacientes con fármacos au-
toinyectables para su esclerosis múltiple –AG = 132
Sexo (hombres), n (%) 9 (90) (29,4%); interferón β-1a subcutáneo = 89 (19,8%);
interferón β-1a intramuscular = 82 (18,3%) e inter-
Edad (años), media ± DE 40 ± 10,2 ferón β-1b subcutáneo = 146 (32,5%)–.
Durante este período de tiempo se han detecta-
Tiempo de evolución de la enfermedad (años),
15,2 ± 11,2 do 10 episodios de síndrome de Nicolau en siete
media ± DE
pacientes (una mujer y seis hombres), ya que tres pa­
EDSS, mediana (rango) 0 (0-3) cientes presentaron dos episodios de síndrome de
Nicolau (Tabla I). En el 100% de los casos notifica-
Tiempo desde el inicio del tratamiento (años),
6 ± 3,6 dos, el fármaco asociado fue el AG (el 50% con AG
media ± DE
20 mg y el 50% restante con AG 40 mg). La fre-
Fármaco, n (%) cuencia de aparición del síndrome de Nicolau es
Acetato de glatiramer 20 5 (50) del 5,3% de pacientes en tratamiento con AG (n =
Acetato de glatiramer 40 5 (50) 132) y del 1,6% del total de la cohorte de pacientes
Interferón β 0 (0) tratados con fármacos inyectados (n = 449). En re-
lación con el sexo, seis pacientes eran varones (el
Localización, n (%)
20% del total de 30 varones tratados con AG) y
Abdomen 1 (10)
Brazo 3 (30)
una paciente era mujer (el 0,9% del total de 102 mu-
Glúteo 4 (40) jeres tratadas con AG). Las zonas más afectadas
Muslo 2 (20) de los 10 casos fueron el glúteo (n = 4) y el brazo
(n = 3).
DE: desviación estándar; EDSS: Expanded Disability Status Scale. El síndrome de Nicolau recurrió en tres hom-
bres (el 42,8% de los casos) (Tabla II) y en los tres
casos se decidió continuar con el tratamiento elimi-
patología desmielinizante de nuestro centro desde nando la zona afecta de la administración.
enero de 2010 hasta octubre de 2022. En nuestro En cuanto al seguimiento de estos pacientes,
centro, los pacientes con fármacos inyectables son sólo en un caso fue preciso derivar a la consulta de
valorados anualmente al menos una vez en la con- la enfermera experta en heridas complejas (Fig. 2),

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y el resto de los pacientes fueron seguidos por su

centro de salud o en nuestra consulta de patología Figura 2. Evolución del síndrome de Nicolau de un paciente desde el primer día hasta el quinto mes.
Inicialmente se objetiva una lesión purpúrica en el sitio de inyección en el glúteo derecho, que posterior-
desmielinizante. El tratamiento estándar de las le-
mente fue evolucionando a una lesión necrótica.
siones consistió en analgésicos, crema antibacte-
riana tópica y agentes epiteliantes tópicos. Ningún
paciente precisó cirugía de la lesión. En cuanto a la
evolución de las lesiones, en seis episodios (60%)
la lesión evolucionó a una cicatriz permanente (Fig.
3). Sólo en uno de los casos se optó por cambiar el
tratamiento a un fármaco oral.

Discusión
Aquí presentamos la serie de casos más extensa de
síndrome de Nicolau en pacientes tratados en un
único centro con fármacos autoinyectables para la
esclerosis múltiple. En ella se confirma la práctica
exclusividad de este efecto adverso con el AG y la
posibilidad de recurrencia de esta complicación cu-
tánea que se ha descrito en los casos publicados
hasta el momento. Recientemente se ha publicado
una revisión de casos de síndrome de Nicolau con
AG [9] en la que se recogen 20 casos. En este estu-
dio se objetiva una frecuencia predominante en las
mujeres (80%) y una localización más frecuente en
el abdomen y el muslo, a diferencia de nuestra serie, Figura 3. Evolución de un paciente desde el día 1 hasta el mes 2. Se objetiva lesión purpúrica en el muslo
donde predomina en los hombres y con localiza- derecho hasta su resolución con secuela cicatricial posnecrosis.
ción en el glúteo y el brazo.
El mecanismo patógeno de esta complicación es
incierto, pero se ha sugerido que una inyección ac-
cidental peri- o intravascular del fármaco provoca-
ría un vasoespasmo y una trombosis intravascular
que daría lugar a una necrosis cutánea [10]. Esta
complicación se ha relacionado con el peso mole-
cular del fármaco, el pH del excipiente utilizado o la
técnica de inyección [3]. No obstante, pese a los
factores relacionados directamente con el fármaco,
el hecho de que en nuestra serie lo hayamos obser-
vado con mayor frecuencia en hombres y su recu-
rrencia en un porcentaje significativo de pacientes
nos hacen plantear la posibilidad de factores pre- y los pacientes que se autoinyectan AG para favore-
disponentes, como, por ejemplo, un menor tejido cer un diagnóstico y un manejo precoces.
subcutáneo, lo que deberá evaluarse en futuros es-
tudios mediante técnicas de plicometría. En todos
los casos sería recomendable revisar la técnica de Conclusiones
administración con el paciente y, aunque no está
contraindicado continuar con AG tras un síndrome El síndrome de Nicolau en pacientes con esclerosis
de Nicolau, se debe tener en cuenta la posible recu- múltiple tratados con autoinyectables es una com-
rrencia del evento y, por lo tanto, una cierta predis- plicación frecuente, casi exclusiva del AG. Puede ser
posición. recurrente en algunos pacientes, lo que es un factor
Dada la frecuencia objetivada en nuestra serie, que hay que tener en cuenta en la decisión de man-
consideramos preciso difundir el conocimiento de tener el fármaco o cambiar a otra estrategia tera-
esta complicación entre los profesionales sanitarios péutica.

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Tabla II. Características de los episodios recurrentes de síndrome de Nicolau.

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3

1.er episodio 2.o episodio 1.er episodio 2.o episodio 1.er episodio 2.o episodio

Edad (años) 53 55 29 30 38 39

Zona Brazo Glúteo Glúteo I Glúteo D Brazo Muslo

Tratamiento AG 40 mg AG 40 mg AG 20 mg AG 20 mg AG 20 mg AG 20 mg

Intervalo de tiempo 2 años y 3 meses 1 año y 4 meses 1 año y 5 meses

AG: acetato de glatiramer; D: derecho; I: izquierdo.

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Nicolau syndrome due to self-injectable drugs in multiple sclerosis

Introduction and aims. Nicolau syndrome, or embolia cutis medicamentosa, is a rare cutaneous complication of drug
injection that has been rarely described in relation to medication used in multiple sclerosis.
Patients and methods. We conducted a retrospective study of patients with Nicolau syndrome receiving self-injectable
multiple sclerosis medication from 2010 to October 2022.
Results. From January 2010 to October 2022, 449 patients were followed up in our demyelinating pathology unit with
self-injectable drugs - 317 with beta interferons and 132 with glatiramer acetate (GA). In this period of time, 10 episodes
of Nicolau syndrome were recorded in seven patients (six men and one woman) receiving GA, which represents 5.3% of
the total number of patients receiving this treatment. The most commonly affected areas were the buttocks (n = 4) and the
arms (n = 3). Three patients (42.8%) suffered a second episode.
Conclusion. Nicolau syndrome is a complication unique to GA and more frequent in men in our cohort of multiple sclerosis
patients. This cutaneous complication frequently recurs in the same patient, which is a factor to be taken into account in
the decision to maintain the drug or switch to another therapeutic strategy.
Key words. Beta interferon. Embolia cutis medicamentosa. Glatiramer acetate. Injectables. Multiple sclerosis. Nicolau
syndrome.

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