NOTA CLÍNICA

Estimulación cerebral profunda combinada del núcleo

subtalámico y el globo pálido interno en la enfermedad
de Parkinson
Marina Campins-Romeu, Isabel Sastre-Bataller, Rebeca Conde-Sardón, Raquel Baviera-Muñoz,
Carlos Morata-Martínez, Eric Freire-Álvarez, Antonio Gutiérrez-Martín, Irene Martínez-Torres

Introducción. La estimulación cerebral profunda (ECP) del núcleo subtalámico (NST) y el globo pálido interno (GPi) son los Unidad de Trastornos del
Movimiento. Departamento de
principales abordajes quirúrgicos en la enfermedad de Parkinson avanzada. La estimulación suele aplicarse de forma bila- Neurología (M. Campins-Romeu,
teral en la misma estructura cerebral. Sin embargo, cuando diferentes síntomas motores se presentan concomitantemente I. Sastre-Bataller, C. Morata-
en el mismo paciente, la modulación simultánea de diferentes estructuras cerebrales puede ser una alternativa eficaz. Martínez, I. Martínez-Torres).
Unidad de Neurocirugía Funcional.
Caso clínico. Presentamos un paciente con enfermedad de Parkinson avanzada en el que se realizó ECP combinada en Departamento de Neurocirugía
Funcional. Hospital Universitario y
NST y el GPi. La ECP del NST izquierdo controló de manera óptima la sintomatología del hemicuerpo derecho, mientras Politécnico La Fe (R. Conde-Sardón,
que las discinesias problemáticas que presentaba en el hemicuerpo izquierdo se redujeron con éxito mediante la estimu- A. Gutiérrez-Martín). Instituto de
Investigación Sanitaria La Fe.
lación del GPi derecho.
Valencia (R. Baviera-Muñoz).
Discusión. La estimulación combinada del NST/GPi puede considerarse un enfoque neuroquirúrgico adecuado cuando Hospital General Universitario de
Elche (E. Freire-Álvarez). Hospital
surge una sintomatología motora desafiante en pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada. IMED Elche. Elche, Alicante,
España (E. Freire-Álvarez).
Palabras clave. Combinada. Enfermedad de Parkinson. Estimulación cerebral profunda. Globo pálido interno. Neuromo-
dulación. Núcleo subtalámico. Correspondencia:
Dra. Irene Martínez-Torres.
Departamento de Neurología.
Hospital Universitario y Politécnico
La Fe. Avenida Fernando Abril
Introducción rebral es del 5%: es asintomática en el 1,9%, sinto- Martorell, 106. E-46026 Valencia.
mática en el 2,1% y asocia un déficit permanente en
E-mail:
La estimulación cerebral profunda (ECP) ha de- el 1,1% [3]. Por otro lado, las discinesias posoperato- irenemto@hotmail.com
mostrado ser un tratamiento eficaz para las fluctua- rias tras la ECP del NST son indicativas de una ade-
Agradecimientos:
ciones motoras refractarias a medicación oral y las cuada localización de los electrodos dentro del NST Al paciente y a su familia por la
discinesias en la enfermedad de Parkinson avanza- (buen pronóstico) y tienden a resolverse espontá- paciencia y cooperación.

da [1]. Debido a la implicación de las conexiones
entre los ganglios basales y las fibras talamocortica-
les en esta enfermedad, diferentes estructuras cere-
brales han sido objetivo de estudio en la ECP. El nú-
cleo subtalámico (NST) y el globo pálido interno
(GPi) se han posicionado como las principales dia-
nas en la ECP en el campo de los trastornos del mo-
vimiento. Aunque todavía existe controversia sobre
la mejor diana para la enfermedad de Parkinson, la
ECP del NST generalmente se prefiere a la del GPi
cuando el temblor, la bradicinesia o la rigidez son
los principales síntomas del paciente. Sin embargo,
la estimulación bilateral del GPi ha mostrado un
mayor efecto antidiscinético [2]. Por lo tanto, la se-
lección de la diana quirúrgica ideal debe individua-
lizarse según el perfil de síntomas motores y las
preferencias del paciente. Los eventos adversos aso-
neamente o con ajuste de medicación/estimulación Declaración ética:
[4]. Así pues, mientras que las discinesias postope- Se obtuvo el consentimiento
informado por escrito del paciente
ratorias inducidas por estimulación cerebral gene- para la publicación de este artículo
ralmente se habitúan, las inducidas por lesiones vas- y las imágenes que lo acompañan.
culares de los ganglios basales tienden a persistir en Aceptado tras revisión externa:
el tiempo y pueden ser una causa importante de dis- 10.01.23.
capacidad [5], como refleja este caso clínico. Conflicto de intereses:
Los autores declaran no tener
conflictos de interés.
Caso clínico Cómo citar este artículo:
Campins-Romeu M, Sastre-Bataller
I, Conde-Sardón R, Baviera-Muñoz
Presentamos a una mujer diestra de 50 años con R, Morata-Martínez C, Freire-Álvarez
E, et al. Estimulación cerebral
antecedentes de enfermedad de Parkinson de ocho profunda combinada del núcleo
años de evolución (comenzó con torpeza y rigidez subtalámico y el globo pálido
del hemicuerpo derecho), cuya sintomatología ini- interno en la enfermedad de
Parkinson. Rev Neurol 2023; 77:
cialmente respondía a levodopa. Con los años y 83-6. doi: 10.33588/
evolución de la enfermedad, se añadieron sucesiva- rn.7703.2022250.

ciados con la cirugía de la ECP suelen ser poco fre- mente rasagilina y ropinirol. Seis años más tarde,
cuentes y suelen incluir desde problemas con el aparecieron fluctuaciones motoras en off en forma
hardware hasta infecciones y hemorragias intracra- de posturas distónicas incapacitantes en el pie de-
neales. En general, la incidencia de hemorragia ce- recho y discinesias leves también en el hemicuerpo

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M. Campins-Romeu, et al
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Figura 1. Tomografía axial computarizada de neuronavegación posto-
peratoria que muestra una pequeña hemorragia de 1,5 cm de diáme-
tro ubicada en la parte inferior del núcleo subtalámico (NST) derecho.
Artefacto del electrodo situado en el NST izquierdo.
derecho cuando la paciente se encontraba en on. La
infusión continua de apomorfina se toleró mal y se
inició la infusión de gel intestinal de levodopa/car-
bidopa. El principal síntoma incapacitante en la vi-
sita inicial era dolor en el pie derecho debido a una
postura distónica mal controlada a pesar del trata-
miento farmacológico optimizado. En ese momen-
to se consideró la ECP bilateral del NST.
La planificación del NST se realizó mediante
neuronavegación guiada por resonancia magnética
de 3 T (StealthStation S7; Medtronic, Minneapolis,
Minnesota, EE. UU.) y la implantación bilateral del
NST se llevó a cabo con electrodos cuadripolares
3389 (Medtronic) bajo anestesia general. La ade-
cuada localización intraoperatoria de los electrodos
se verificó utilizando imágenes de fluoroscopia in-
traoperatoria fusionadas con imágenes de la reso-
nancia magnética preoperatoria. El microrregistro
intraoperatorio se realizó siguiendo el protocolo
estándar de nuestro centro empleando un track
para el NST izquierdo y otro para el derecho. Las
extensiones se conectaron intraoperatoriamente a
un generador de impulsos implantable y recargable
(Activa RC; Medtronic).
La tomograf ía computarizada de neuronavega-
ción postoperatoria mostró una pequeña hemorra-
gia (diámetro, 1,5 cm) en el NST inferior derecho
(Fig. 1). En la valoración clínica de la paciente, pre-
sentaba cefalea leve, así como disartria leve y dis-
metría del miembro superior izquierdo, sin asociar
signos de hipertensión intracraneal. Por dicho mo-
tivo se decidió no iniciar la estimulación en ese mo-
mento y se reinició la infusión de gel intestinal de
levodopa/carbidopa. Veinte días después, los sig-
nos neurológicos focales se resolvieron y una nueva
tomograf ía computarizada confirmó la resolución
de la hemorragia. Sin embargo, la paciente comen-
zó con movimientos involuntarios coreodiscinéti-
cos en el miembro inferior izquierdo. Estos gene-
ralmente estaban ausentes al despertar, pero au-
mentaban en intensidad a lo largo del día, lo que le
dificultaba caminar de forma independiente. La pa-
ciente fue ingresada para una completa evaluación
clínica. En el estado off medicación/off estimula-
ción, presentaba una discinesia incapacitante en el
hemicuerpo izquierdo que se agravaba con el trata-
miento con levodopa.
El análisis de la colocación de los electrodos de-
mostró que los dos contactos más rostrales (C2 y
C3) del electrodo izquierdo estaban óptimamente
situados dentro del segmento superior y la punta
del NST, respectivamente. El electrodo derecho,
por el contrario, discurría adyacente al borde pos-
teromedial del NST, con C2 y C3 adyacentes a la
parte superior del núcleo. La activación de la neu-
roestimulación monopolar del electrodo izquierdo
en C2 a 60 μs, 130 Hz con aumentos progresivos de
voltaje hasta 1,6 V consiguió el control óptimo de la
sintomatología del lado derecho. También se anali-
zó la estimulación del contacto más rostral del elec-
trodo derecho. El objetivo era estimular las fibras
palidotalámicas, conocidas por tener un efecto an-
tidiscinético. El cribado se realizó con estimulación
monopolar en C3 a 60 μs, 130 Hz y aumentos gra-
duales de voltaje hasta 3,5 V sin lograr controlar las
discinesias hemicorporales izquierdas. El empleo
de voltajes más elevados estimuló la cápsula interna
(contracciones del párpado). También se intentaron
sin éxito varias estrategias farmacológicas (reduc-
ción de la medicación oral, introducción de aman-
tadina y reinicio de la infusión de gel intestinal de
levodopa/carbidopa con una dosis continua baja).
Finalmente, cuatro meses después, se decidió re-
tirar el electrodo situado en el NST derecho y se
realizó la ECP del GPi derecho. La tomograf ía
computarizada postoperatoria fusionada con la re-
sonancia magnética preoperatoria demostró una
localización óptima del electrodo situado en el GPi
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 Estimulación cerebral profunda combinada del núcleo subtalámico y el globo pálido interno en la enfermedad de Parkinson

derecho (C0 y C1 dentro del GPi posteroventral)

(Fig. 2). Los parámetros se ajustaron progresiva- Figura 2. Resonancia magnética de 3 T de neuronavegación postoperatoria (StealthStation S7; Med-
tronic) en vistas axial, sagital y coronal. Electrodo de estimulación cerebral profunda izquierdo ubica-
mente en C2, 1,6 V, 60 μs, 130 Hz para el NST iz-
do dentro del segmento superior y la punta del núcleo subtalámico (flecha blanca), y electrodo derecho
quierdo, y C0, 2 V, 60 μs, 130 Hz para el GPi dere- dentro del globo pálido interno posteroventral (flecha roja).
cho. Estos parámetros de estimulación lograron un
control óptimo de los síntomas en ambos hemi-
cuerpos. El beneficio de esta estimulación bilateral
combinada del NST y el GPI persistió un año des-
pués de la implantación.

Discusión
La ECP del NST se ha utilizado con éxito para tra-
tar diferentes tipos de trastornos del movimiento
[6]. En la enfermedad de Parkinson, ha demostra-
do mejorar las discinesias inducidas por levodopa,
principalmente por reducir la necesidad de medi-
cación dopaminérgica debido a la mejoría del esta-
do off. Además, la ECP del SNT per se también
puede mejorar las discinesias al estimular el área
subtalámica rostral, que comprende las fibras pali-
dotalámicas [7]. Sin embargo, este abordaje no
tuvo éxito en nuestra paciente, probablemente de-
bido a la colocación ligeramente medial e insufi-
cientemente rostral del electrodo situado en el
NST derecho. Además, la pérdida de eficacia de la
ECP del NST a lo largo del tiempo, seguida de una
implantación en el GPi en un segundo tiempo,
también se ha descrito previamente en la biblio- cientemente, un estudio piloto en ocho pacientes
graf ía. Varias publicaciones de casos aislados han ha demostrado que la estimulación combinada y
mostrado una mejoría en los síntomas distónicos/ contralateral de diferentes dianas cerebrales es un
discinéticos gracias a la ECP adicional bilateral del enfoque plausible [10]. En esta publicación, los au-
GPI en pacientes con enfermedad de Parkinson en tores también especulan que la modulación de es-
los que la estimulación bilateral del NST resulta tructuras con un perfil de riesgo distinto podría mi-
ser insuficiente. Sin embargo, existen escasas pu- nimizar los efectos adversos inducidos por la esti-
blicaciones que evalúen específicamente la ECP mulación.
como una ventana de oportunidad terapéutica de La modulación de diferentes estructuras cere-
rescate en pacientes con complicaciones relaciona- brales dentro del mismo paciente puede ser un en-
das con hemorragia intracraneal. En 2014, Oyama foque neuroquirúrgico funcional plausible para po-
et al describieron un caso de ECP unilateral del der abordar específicamente diferentes síntomas
GPi de rescate en un hemibalismo asociado a un motores. La selección de una diana quirúrgica di-
evento isquémico cerebrovascular [8]. En 2015, el ferente en cada hemisferio también podría reducir
grupo de Xie et al demostró que la ECP unilateral la morbilidad asociada con las lesiones bilaterales,
del GPi podía reducir la hemicorea asociada a una una consideración importante, dado el resurgir ac-
microhemorragia debida a una malformación arte- tual de los procedimientos ablativos. Esta estrate-
riovenosa en el NST [9]. gia podría ser interesante para pacientes en los que
Por otro lado, actualmente la estimulación com- la valoración preoperatoria prevea un mayor ries-
binada de diferentes áreas cerebrales está cobrando go, especialmente de deterioro en la sintomatología
interés en la bibliograf ía a medida que surgen nue- axial. Este caso demuestra cómo se puede aplicar
vas estrategias de estimulación. La evidencia actual la modulación individualizada en diversas estruc-
confirma que las dianas GPi y NST se complemen- turas cerebrales dentro del mismo paciente para
tan dentro del espectro de opciones terapéuticas abordar específicamente diferentes sintomatologías
para pacientes con enfermedad de Parkinson. Re- motoras.

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M. Campins-Romeu, et al

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Combined subthalamic nucleus and globus pallidus internus deep brain stimulation in Parkinson’s
disease

Introduction. Subthalamic nucleus (STN) and globus pallidus internus (GPi) deep brain stimulation (DBS) are the main
surgical approaches for advanced Parkinson’s disease. Stimulation is usually applied bilaterally in the same brain structure.
However, when various motor symptoms concomitantly present in the same patient, simultaneous modulation of
different brain structures may be a suitable alternative.
Case report. We present a patient with advanced Parkinson’s disease with a combined DBS neurosurgery. Left STN DBS
optimally controlled the off right hemibody symptomatology while left side troublesome dyskinesias were successfully
relieved by right GPi stimulation.
Discussion. Combined STN/GPi stimulation can be considered a suitable approach when challenging motor symptomatology
arises in advanced Parkinson’s disease patients.
Key words. Combined. Deep brain stimulation. Globus pallidus internus. Neuromodulation. Parkinson’s disease. Subthalamic
nucleus.

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