Evaluación de calidad de

inves�gaciones EVITA
Código: SIGO-F-015
Fecha: 01-01-2019
EVA LUA CIÓN DE CA LIDA D DE INVESTIGA CIONES EVITA .
Versión: 01
Páginas: 1 de 1

Antecedentes Generales

EMPRESA

GERENCIA

INCIDENTE/ACCIDENTE

TIPO DE INCIDENTE/ACCIDENTE

FECHA INCIDENTE/ACCIDENTE

Puntaje
PASOS Evaluación Evidencia Objetiva Observaciones y Recomendaciones
Disponible

Comisión Investigadora
Supervisor del área informó de manera inmediata a la
GSSO sobre sobre la ocurrencia del incidente/accidente
1 0 0 0 Correo electrónico dirigido a la GSSO.
ocurrido y aisló el sitio del suceso para facilitar el
levantamiento de antecedentes?
Nota interna:
a. Miembros CPHS (en número paritario).
Gerente General o Gerente de Proyecto definió la comisión
b. Profesionales del área involucrada.
investigadora del incidente/accidente mediante nota
1 0 0 0 c. Jefe de SySO del área involucrada.
interna dirigida al Gerente Corporativo de Seguridad y
d. Lider en Investigacion de Incidetes.
Salud Ocupacional?
e. Peritos externos (cuando aplique).
f. Presidente que lidera la comisión investigadora.
Paso 1
Los miembros del CPHS quedaron designados en número
1 0 0 0 Miembros CPHS (en número paritario).
paritario y mediante acta de reunión extraordinaria.

a. En caso de determinarse inhabilidades: Se debe indicar

Se establecieron inhabilidades en la comisión investigadora
del incidente/accidente (personas que tuvieren alguna
1 0
responsabilidad o participación directa o indirecta en el
incidente/accidente)?
en informe de investigación del incidente/accidente
nombre y cargo de las personas excluidas y motivo de la
0 0 exclusión.
b. En caso de no existir inhabilidades: Se debe indicar en
informe de investigación del incidente/accidente que esto
no procede.

Resultado Paso 1 4 0

Planificación de la Investigación

Carta Gantt indicando actividades principales y plazos,

Se elabora carta Gantt con las actividades principales a emitida el primer día de constituida la comisión
1 0 0 0
desarrollar en el proceso de investigación? investigadora, hasta la presentación del informe de
investigación al Gerente General.

Paso 2
Se cumplen los plazos del proceso de investigación Los plazos según clasificación del incidente/accidente son:
definidos según clasificación?. En caso de extensión de 4 días: accidente STP.
8 0 0 0
plazos se encuentra esto autorizado por el Director 7 días: accidente CTP.
Corporativo de seguridad? 20 días: accidente fatal/grave/IAP.

Resultado Paso 2 9 0

Recopilación de la Información

a. Declaraciones de puño y letra de los involucrados y

testigos.
b. Entrevistas a trabajadores, testigos presenciales y no
presenciales relacionados con el incidente/accidente para
establecer qué personas están involucradas en forma
directa e indirecta.
c. Definición de la posición o ubicación de las personas
relacionadas con el incidente/accidente.
d. Establecer y evidenciar la competencia, experiencia y
Personas: Se identifican y entrevistan testigos de Pre- entrenamiento recibido de las personas relacionadas con
Contacto, Contacto y Post-Contacto?. En caso de no ser 1 0 0 0 el
posible indicar razones. incidente/accidente.
e. Establecer y evidenciar si las personas relacionadas con
el incidente/accidente estaban física, médica y/o
psicológicamente aptas para ejecutar el trabajo.
f. Antecedentes del (los) afectado(s): edad, cargo,
tiempo en la función al momento del incidente/accidente,
experiencia en la función al momento del
incidente/accidente, formación académica, historial de
desempeño, otros incidentes/accidentes en su vida laboral
o de interés para la investigación.

Revisión del sitio, visitas a terreno, inspecciones

fotografías, videos, reconstitución del
Entorno o Ambiente: Se han recopilado evidencias del
incidente/accidente, en caso de ser necesario (tomar las
entorno o ambiente del incidente? (ejemplo: fotografías o 1 0 0 0
medidas de control para no generar otro
diagramas del área del incidente/accidente).
incidente/accidente), antecedentes de condiciones
meteorológicas.

a. Descripción breve de equipos y daños asociados.

Equipos, Herramientas e Instalaciones: Se han
Paso 3 analizado evidencias asociadas a equipos, herramientas e
instalaciones involucradas en el incidente/accidente?
b. Manuales, planes de mantenimiento, registros de
operación, fotografías, entre otros.
c. Posición/ubicación de piezas involucradas en el
incidente: válvulas, interruptores, controles, barreras,
2 0 0 0
etc.
d. Levantar evidencias de falla respecto a cómo
funcionaron los dispositivos de seguridad.
e. Levantar evidencias de operación o manipulación.
f. Verificar modificaciones recientes de diseño.

a. Listado de manuales operativos, reglamentos,

registros, procedimientos, instructivos, planos, inventario
Procedimientos, Programas, Documentos
de riesgos, PTEE, HDS, ART, ECF asociados a la actividad
Operacionales y Registros: Se han analizado los
o tarea del incidente o accidente, programas de
documentos y registros recopilados durante el proceso de 2 0 0 0
prevención, capacitación, otros.
investigación y que están disponibles en el expediente de
investigación?
En el caso que no exista alguna información solicitada
indicarlo en el informe.

Identificación de fallas en el sistema de gestión:

Organización: Se ha definido la información referente a
la organización que es necesaria analizar en el proceso de
investigación?
1. Liderazgo y compromiso.
2. Planificación y administración del sistema de gestión.
3. Estandarización de controles operacionales.
1 0 0 0 4. Capacitación competencias y mejoras del desempeño.
5. Comunicaciones, consultas y relaciones con partes
interesadas.
6. Reportes, registros y documentación.
7. Higiene Ocupacional, ergonomía y salud en el trabajo.

Resultado Paso 3 7 0
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Organización de Datos
Cronograma: Después de analizada la información
recopilada, se establece la descripción del
incidente/accidente en forma precisa, concisa y sigue un
desarrollo lógico (identificando la secuencia previa al
incidente/accidente) y se describen los eventos del
incidente/accidente. De ser necesario se incluye, la
secuencia post-incidente/accidente (hasta que se haya
controlado).
Se ha realizado la validación del cronograma con el
personal que ha estado directamente involucrado en el
incidente/accidente?
Paso 4
5 Por qué: ¿Se ha realizado el análisis de los 5 por qué,
para identificar los factores contribuyentes y las causas
del incidente/accidente basada en la información
concreta?
Evidencia: El cronograma y los 5 por qué están
respaldados con la información y evidencia obtenida?
Resultado Paso 4
Análisis Causal
Actos Subestándar: Se ha determinado la desviación
asociada a las personas involucradas en el
incidente/accidente?.
Condiciones Subestándar: Se ha determinado la
desviación asociada a los equipos o el entorno que
propician de manera directa el incidente/accidente?.
Factores Personales: Se han identificado las causas
que explican las acciones subestándar de/l los
involucrados?
Factores del Trabajos: Se han identificado los factores
del trabajo que producen las condiciones subestándar?.
Paso 5
Fallas de Control/Latentes u Organizacionales:
Individualizadas las causas básicas (factores personales y
del trabajo) que explican el por qué ocurrió cada uno de
los actos y condiciones subestándar identificados
previamente.
Construcción Diagrama de Causalidad: Se ha
extraído la información de los hechos a partir del PEEPO
(entrevistas, revisión documental, visitas a terreno,
fotografías), cronograma, 5 Por qué y de los hallazgos de
la investigación?.
Enfoque en el Sistema: El análisis causal se enfoca a
identificar los problemas del sistema (organizacional) y no
a las fallas o errores de las personas.
Resultado Paso 5
1. Debe abordar las horas/turnos/días/meses que se
estimen convenientes para entender el
incidente/accidente.
2. Identificar hechos posteriores al incidente/accidente,
9 0 0 0
hasta que este haya sido controlado.
3. Los eventos deben ser redactados siempre
considerando a un sujeto (quién) más una acción (verbo).
Ejemplo: "El operador no bloqueo el equipo".
Indicar (nombres, cargos, áreas) del personal que valida
3 0 0 0
el cronograma.
1. Identificar en el cronograma (marcar) los eventos
relevantes (que no debieron suceder o por alguna razón
se desarrollaron de forma herrada).
2. Para cada evento relevante identificado se debe
analizar por qué ha ocurrido.
9 0 0 0
3. En la aplicación de los 5 por qué, es necesario
identificar con la evidencia recolectada la existencia de un
problema en la organización.
4. Es recomendable finalizar el análisis de 5 por qué
cuando se ha llegado a un factor organizacional.
Verificar que los resultados de la aplicación de los 5
1 0 0 0 porqué sean coherentes con la información obtenida y
revisada a partir del Punto 3 y del Cronograma.
22 0
Al obtener los elementos de la construcción de la tabla
de los 5 porqué, se debe determinar los actos y cuales de
4 0 0 0
ellos fueron desviados permitiendo la ocurrencia del
incidente/accidente.
Al realizar el análisis en la construcción de los 5 porqué, se
debe extraer los elementos fuera de los estándares
4 0 0 0 reconocidos, los mismos sustentados en normas,
reglamentos o procedimientos que al ser infringidos
generar una condición que provoca incidente/accidente.
Este elemento es una secuencia de elementos que debe
4 0 0 0 explicar el comportamiento de los involucrados en la
organización y que dan origen los actos subestándar.
Se busca en la organización o sistema, el elemento que al
presentarse desviado genera condiciones subestándar,
4 0 0 0 los mismos deben presentarse con evidencias claras como
fotografías o diagramas que dan cuenta de manera clara
y que explican las condiciones subestándar.
Se deberá señalar por cada causa básica precisada, la
6 0 0 0 explicación del porqué se originó ésta, para lo cual se
debe analizar que falló del SIGO.
La información del diagrama de causalidad debe ser
coherente y estar relacionada con:
a. La información que está en el cronograma.
b. En el análisis de los 5 porqué (respuestas).
4 0 0 0
c. Información obtenida en la revisión documental.
d. Información recopilada de las entrevistas.
Asimismo la información debe estar respaldada por la
información recopilada y descrita en el Paso 3.
Verificar que los factores organizacionales identificados
4 0 0 0 correspondan a fallas del sistema y no a acciones
subestándar o condiciones subestándar.
30 0
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Acciones Correctivas y Preventivas
Acciones Correctivas: Las acciones correctivas
identificadas están orientadas a eliminar las causas del
incidente/accidente y a evitar la repetición de este?
Las Acciones cumplen con el criterio SMART:
S: Acciones específicas.
M: Resultados medibles.
A: Alcanzables y con responsable definido.
R: Realista respecto a los factores y causas.
T: Con plazos definidos.
E: Efectiva.
R: Revisada.
Paso 6
Jerarquía de los Controles: Existe al menos una
acción que represente un control de alta jerarquía por
causa básica detectada, es decir orientada a eliminar,
substituir, rediseñar o separar?
Riesgos Críticos: Se han verificado en terreno los
controles críticos aplicables?
Cuantificación de perdidas económicas.
Resultado Paso 6
Informe Final
Una vez concluida la investigación se entrega el informe
final en plazo definido en carta Gantt.
Conclusiones de la investigación del
incidente/accidente y aprendizaje
organizacional: Toda investigación debe contar con una
conclusión final en donde se consideren de preferencia
aspectos generales, de las razones de la ocurrencia del
incidente/accidente, las consideraciones para su
resolución y las lecciones aprendidas y de cómo la
organización se hará cargo de ellas.
Paso 7
El informe debe consolidar, integrar y representar
fundadamente todos los hechos, datos, informaciones,
pruebas y las conclusiones (causas y medidas
correctivas/preventivas), consideraciones para la
resolución, lecciones aprendidas "aprendizaje
organizacional". Adicionalmente se pueden considerar
hallazgos detectados durante el proceso de investigación
que podrían ser definidos como oportunidades de mejora.
Resultado Paso 7
Total Evaluación
El plan de acción detallado en el informe que contiene las
acciones correctivas debe considerar:
a. Que estén orientadas a mejorar/implementar defensas
y a solucionar las fallas en los factores organizacionales.
6 0 0 0
b. Que respondan a la pregunta de comprobación: ¿Qué
se debe hacer para evitar la ocurrencia de un
incidente/accidente de las mismas características y en
circunstancias similares?.
Las acciones correctivas/ preventivas deben ser:
a. Específicas (qué estamos tratando de solucionar).
b. Medibles (con resultados medibles).
c. Alcanzables, realizables y con un responsable de
4 0 0 0
ejecución.
d. Contar con un responsable.
e. Tener un plazo determinado para implementar la
acción.
Las acciones correctivas definidas en el plan de acción
deben:
a. Se debe establecer al menos un control de alta
6 0 0 0
jerarquía por causa básica detectada.
b. las medidas de control deben solucionar los problemas
del sistema, solucionar las causas que evitan la repetición.
Ejemplo Riesgo Crítico Conducción:
1. Verificación teórica-práctica de competencias por
equipo.
5 0 0 0
2. Programa de mantención de equipos y vehículos.
3. Evaluación riesgos de rutas críticas.
4. Etc.
Se debe evaluar las perdidas de acuerdo al SIGO-P-012
2 0 0 0
Procedimiento para la Gestión de Pérdidas.
23 0
La fecha de entrega del informe final debe coincidir con
1 0 0 0
plazo definido en carta Gantt o plazo adicional solicitado.
El aprendizaje organizacional será una instancia para la
generación de aprendizaje, puesto que todos los
potenciales involucrados entregaran soluciones,
2 0 0 0
detectarán brechas y a la vez comprenden las causas del
incidente/accidente, pudiendo así estar más alertas a
situaciones similares.
El informe final debe contener como mínimo (en este
orden):
1. Identificación del accidentado.
2. Descripción del incidente/accidente.
3. Descripción de los antecedentes recopilados,
relevantes para la conclusión.
4. Organización de la información.
5. Análisis causal.
2 0 0 0
6. Acciones correctivas y preventivas (SMARTER).
7. Cuantificación económica de las pérdidas.
8. Pronunciamiento del CPHS en caso de negligencia
inexcusable (en caso aplicable).
9. Hallazgos.
10. Conclusiones.
11. Aprendizaje organizacional.
5 0
0%