EDICIONES INNOVAMED| Pedro Lagos 1029, Iquique.

Atención prehospitalaria avanzada | 1

.

|ATENCION
PREHOSPITALARIA
AVANAZADA|
MANUALDELALUMNO
CAPREA

||| Edición 2019

|ACTUALIZACION:
|EU. Liat Góngora González.
|EU. Patricio Berenguela Alvarez
|EDICION:
|EU. Karen Galarce Salamanca
|EDICIONES INNOVAMED LTDA
INNOVAMED EDICIONES
2| Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.

| CONTENIDOS|
| CAPITULO 1
Principios fundamentales en la
atención prehospitalaria | 3
Cinemática del trauma | 4
Evaluación de la escena | 14
Evaluación primaria | 15
Evaluación secundaria | 18
Via aérea |20
Circulación y Shock |29
| CAPITULO 2
Manejo prehospitalario del
paciente politraumatizado
Traumatismo Cráneo Encefalico | 42
Traumatismo Raquimedular| 51
Trauma de Torax | 55
Trauma Abdominal | 62
Trauma de extremidades | 66
Traumatismo por electrocución | 67
Traumatismo por quemaduras | 70
| CAPITULO 4
Manejo Prehospitalario de las
emergencias Cardiovasculares
Paro Cardiorespiratorio | 88
OVACE | 95
Ritmos de Colapso cardiovascular | 97
Otras emergencias cardiovasculares | 101
| CAPITULO 5
Manejo Prehospitalario de
situaciones con multiples
heridos | 104
Desastres | 105
Triage | 106

| CAPITULO 3
Técnicas de inmovilización y
extricación
Inmovilización | 78
Extricación | 82

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 Atención prehospitalaria avanzada | 3
1. CINEMÁTICADELTRAUMA
La sobrevida de los pacientes que sufren lesiones por Trauma
depende en gran medida de la identificación precoz de estas
lesiones. Un alto índice de sospecha durante la atención Pre-
Hospitalaria y en el Servicio de Urgencia será determinante en
el adecuado Diagnóstico y Tratamiento que finalmente se

1
traduce en disminución de la mortalidad y las complicaciones
de las personas que sufren un Trauma. Una adecuada historia
en relación a la fase pre Traumática, antecedentes mórbidos,
los puntos de impacto, agente involucrado y la energía
Capítulo involucrada representan consideraciones mayores que deben
ser tomadas en cuenta por el equipo de intervención.
Se define como Cinemática el proceso de analizar un accidente
y determinar daños como consecuencia de las fuerzas y
movimientos involucrados. La Física es el fundamento sobre el
cual se desarrolla este concepto, por lo cual es necesaria la
comprensión de algunas de las leyes de la energía y el
movimiento.

|LAS LEYES DE LA FISICA|

La primera Ley de movimiento de Newton:

Establece que «un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y
un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento, salvo
que una fuerza externa actúe sobre él.».
En todo evento traumático que implique grados variables de
desaceleración, surge el concepto de triple colisión.
Primera colisión: automóvil impacta a otra estructura

|PRINCIPIOS
móvil o fija (poste, otro automóvil).
Segunda colisión: ocupante de móvil impacta estructuras
del automóvil (lesiones por compresión).
Tercera colisión: los órganos internos impactan contra sus

FUNDAMENTALES
estructuras de sostén, desprendiéndose o desgarrando las
estructuras de fijación.
Un ejemplo es el de un ocupante del asiento delantero de un
vehículo que no tiene puesto el cinturón de seguridad, cuando

DE LA ATENCION
el vehículo golpea un árbol y se detiene, el individuo sin
sujeción continua en movimiento, con la misma tasa de
velocidad, hasta que golpea la columna de la dirección, el
tablero y el parabrisas. El impacto con dichos objetos detiene el

PREHOSPITALARIA movimiento hacia delante del torso o la cabeza, pero los

órganos internos del ocupante continúan en movimiento hasta
que golpean el interior de la pared torácica, la pared abdominal
o el cráneo, lo que detiene su movimiento.
La segunda ley de movimiento de Newton
establece que «La Energía no se crea ni se destruye», si no que
se transforma. Cuando un vehículo frena, la energía del
movimiento, es convertida en fricción y calor, la desaceleración
de un vehículo es energía mecánica.
La tercera ley del movimiento de Newton, es quizás
la más conocida de las 3 leyes. Sostiene que para cada acción o
fuerza existe una reacción igual u opuesta. Por ejemplo, los que

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4| Manual del proveedor
han disparado un rifle habrán sentido la tercera ley como
impacto de la patada del rifle en contra de su hombro.
La Energía Cinética Esta en función de la masa y velocidad del
objeto en la siguiente función:
E. C = masa/2 x (Vel.)2
Energía Cinética es igual a la masa dividida por dos, multiplicado
por la velocidad al cuadrado.
Esto quiere decir que, al aumentar la velocidad, aumenta la
energía cinética mucho más que al aumentar la masa.
En un choque de alta velocidad en comparación con uno de baja
velocidad, esta es exponencial y la masa es lineal.
Entonces si la masa aumenta al doble, la energía cinética
aumenta al doble; en cambio, si es la velocidad la que
aumenta al doble, la energía cinética aumentará cuatro
veces. Otro factor que debe tomarse en cuenta en los
accidentes de tránsito es la distancia de detención. Antes de
la colisión o choque el conductor se está moviendo a la
mismavelocidad que el vehículo, durante las fracciones de
segundo subsecuentes al impacto, el automóvil y el conductor
desaceleran hasta la velocidad cero. Esta fuerza de
desaceleración es transmitida al conductor. Si la distancia de
detención aumenta, la fuerza de desaceleración disminuye y el
daño producido es también proporcionalmente menor.
El factor importante en es la distancia de frenado o
desaceleración. Cuanto menor sea la distancia de frenado, y
más rápida la tasa de ese frenado, mayor será la energía que se
transfiere al ocupante y habrá mayor daño o lesión para el
paciente. Si un vehículo choco y golpea una pared de ladrillo
versus otra que se detiene usando los frenos; disipan la misma
cantidad de energía solo que de diferente manera.
Imagen 1- Velocidad y Energía
Aceleración / Desaceleración En la anticipación de las
lesiones ocurridas durante un choque a alta velocidad, es útil
tener en mente que la fuerza involucrada al inicio del evento es
igual a la fuerza transferida o disipada al final de ese evento.
Masa x Aceleración = Fuerza = Masa x Desaceleración
| CAPREA II EDICION.
está determinado por la densidad (partículas por volumen) y el
tamaño del área de contacto del impacto.
Densidad: Cuanto mas denso es un tejido, mayor será el
numero de partículas que serán golpeadas por un objeto en
movimiento y por lo tanto mayor será la tasa de intercambio de
energía. El cuerpo tiene tres tipos de densidad en los tejidos,
Aire (Pulmones e Intestino) Agua (Musculo y la mayoría de los
órganos sólidos) Solida (Hueso) por lo tanto, la cantidad de
intercambio de energía (con la lesión resultante) dependerá de
que tipo de órgano sea impactado.
Cavitación: El Impacto en las partículas de un tejido acelera
dichas partículas lejos del punto del impacto, estos tejidos
entonces se ponen en movimiento y chocan contra otras
partículas de tejido.
Este concepto se refiere a la especie de «cavidad» que se
produce cuando un objeto impacta a otro.
Se crean dos tipos de cavidad: Cavidad Temporal por el
estiramiento de los tejidos al momento del impacto, y que
debido a las propiedades elásticas de los tejidos, regresa a su
posición previa y una Cavidad Permanente que queda
después del colapso de la cavidad temporal, y que constituye la
parte visible del daño tisular.
Ej.; un fierro impacta en forma violenta sobre un tarro de metal
delgado, este deja una deformidad, una marca que se aprecia a
simple vista, esta es una cavidad permanente. En cambio, un
golpe con el mismo fierro, impacta sobre el tórax de un
individuo, esto forma una cavidad temporal, o sea se produce la
deformidad en el momento del golpe, causando daño en los
tejidos, vasos sanguíneos, huesos u otros, pero debido a su
elasticidad, los tejidos vuelven a su posición. El rastro puede ser
a simple vista sólo un enrojecimiento, que luego se transforma
en equimosis. Las costillas se doblaron hacia adentro y el
corazón y los pulmones estuvieron dentro del área de
cavitación. En el Trauma cerrado, generalmente se produce una
cavidad temporal, en el Trauma Penetrante, la cavidad es
permanente, el daño dependerá de la energía involucrada. Un
arma blanca es de baja energía, el daño está relacionado con la
superficie directamente involucrada. Los proyectiles (balísticos
o no) son de alta energía, además producen una cavitación en
los tejidos aledaños. Una bala puede dar tumbos o cambiar de
trayectoria, esto implica mayor daño tisular. La diferencia es la
elasticidad.

|MECANISMOS DE INTERCAMBIO DE ENERGIA

ENTRE UN OBJETO SOLIDO Y EL CUERPO
HUMANO|
Cuando el cuerpo humano colisiona con un objeto sólido, o Imagen 2 Cavidad temporal, Cavidad Permanente
viceversa, el numero de partículas de los tejidos corporales que
resultan impactados por dicho objeto determinan la cantidad
de intercambio de energía que tiene lugar. Esta transferencia
de energía determina la magnitud del daño de la lesión que
sufre el paciente. El número de partículas del tejido afectadas

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 Atención prehospitalaria avanzada |
Imagen 3- Cuando una bala atraviesa el tejido, su energía cinetica se
transfiere al tejido con el que entra en contacto y lo acelera lejos de la
bala.
|TRAUMA CONTUSO Y TRAUMA PENETRANTE|
El trauma por lo general se clasifica en contuso o penetrante,
sin embargo, el intercambio de energía y las lesiones que se
producen son similares en ambos tipos de trauma. En ambos
casos se produce cavitación, solo cambia el tipo de trauma y la
dirección. La única diferencia real es la penetración de la piel, si
la energía entera de un objeto se concentra en una pequeña
área de la piel, es probable que la piel se desgarre y el objeto
entre al cuerpo y cree un intercambio de energía más
concentrado a lo largo de su trayectoria. Esto puede dar
como resultado un poder destructivo mayor en un área. Un
objeto más grande cuya energía se dispersa sobre un área de la
piel mucho más grande podría no penetrar la piel. La lesión se
distribuiría en un área más grande del cuerpo y el patrón de
lesión seria menos localizado, por ejemplo la diferencia entre el
impacto de un vehículo motorizado grande contra un peatón,
versus el impacto de una bala.
Imagen 4- la fuerza de colisión con un vehículo generalmente se
distribuye en un área grande, mientras que la fuerza de colisión de una
bala se localiza en un área muy pequeña.
|TRAUMA CONTUSO (CERRADO)
En el escenario se deben analizar dos componentes principales,
primero los efectos mecánicos y estructurales del vehículo en
un choque (escena) y después los efectos en los órganos
interno y estructuras del cuerpo, ambos son importantes y se
deben evaluar y comprender para el correcto manejo del
paciente traumatizado y prever las posibles lesiones después
del choque.
La evaluación de la escena de las probables circunstancias
que llevaron al choque que ocasiono el trauma contuso
proporcionan las claves sobre la gravedad de las lesiones y los
posibles órganos involucrados. Los factores a evaluar son: 1)
dirección del impacto 2) daño externo al vehículo (tipo y
gravedad) 3) lesión interna (invasión al compartimento del
ocupante, manubrio doblado, ruptura del parabrisas, daño en
el espejo, impacto del tablero con las rodillas). En el trauma
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contuso se involucran dos fuerzas: desgarro y compresión;
ambas pueden producir cavitación.
Desgarro: es el resultado de que una estructura o parte de un
órgano o estructura cambie de velocidad más rápido que otro
órgano o estructura. Esta diferencia en aceleración o
desaceleración causa que las partes se separen y desgarren.
Compresión: es el resultado de que un órgano o estructura sea
presionado en forma directa entre otros órganos o estructuras.
Las lesiones causadas por aplastamiento, producen severo
daño que puede ocurrir dependiendo del punto de impacto en
el cráneo y encéfalo, columna vertebral, tórax (pudiendo
ocasionando fracturas costales, contusión cardiaca y/o
pulmonar, neumotórax etc.). Los órganos que comúnmente se
lesionan en el abdomen y pelvis son Páncreas, Bazo, Hígado,
ocasionalmente riñones; a nivel de pelvis puede lesionar vasos
sanguíneos, pudiendo provocar hemorragias exanguinantes. El
Diafragma puede lesionarse al comprimir violentamente el
Abdomen, pudiendo ocurrir herniación de vísceras hacia el
tórax, como en la hernia diafragmática traumática. Este
mecanismo de lesión se da en pacientes sin cinturón de
seguridad que sufren compresión contra el manubrio del
vehículo o en conductores impactados en su costado izquierdo.
Como vimos anteriormente, ocurren tres colisiones en el
trauma contuso. La primera es la colisión entre el vehículo y
otro objeto, la segunda es cuando el ocupante golpea el interior
del compartimento de pasajeros del vehículo, golpea la tierra al
final de la caída o es golpeado por la fuerza que genera una
explosión. La tercera ocurre cuando las estructuras internas
dentro de las diversas regiones del cuerpo golpean la pared de
dicha región o son desgarradas de su medo de fijación. A
continuación, analizaremos la primera de estas colisiones
respecto a los vehículos motorizados caídas y explosiones.
COLISIÓN DE VEHÍCULOS MOTORIZADOS |
Representa la forma más común de trauma contuso, en esta se
incluyen los choques por motocicleta.
Puede producirse lesiones por desgarro cizallamiento o por
compresión según el tipo de colisión de que se trate:
1. Impactos frontales.
2. Impactos posteriores.
3. Impactos laterales.
4. Impactos rotacionales.
5. Impactos por volcamiento.
Un método para estimar el potencial de la lesión del ocupante
es observar la escena y determinar el tipo de colisión, la energía
transferida involucrada y la dirección del impacto. Es
importante comprender que el ocupante recibe el mismo tipo
de fuerza que el vehículo desde la misma dirección que este, y
es posible predecir las lesiones potenciales, Sin embargo, la
cantidad de fuerza intercambiada con el ocupante de alguna
manera puede haber sido reducida, debido a la absorción de
energía por parte del vehículo. En cualquier circunstancia, se
produce un triple impacto:
1. El del vehículo.
2. El del ocupante.
3. El de los órganos internos del ocupante.
6| Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.
Impactos frontales: Detención brusca de frente cuando extremidad. Al observar la marca en el tablero donde se
el vehículo se desplaza hacia delante, es la resultante de la impactó la rodilla podemos predecir la lesión.
suma de las velocidades cuando se trata de dos vehículos en
movimiento.
Actualmente gran cantidad de energía es absorbida por la
carrocería por la “deformación programada”, sin embargo, aún
debemos lamentar que algunas personas no viajen con
cinturón de seguridad. Las bolsas de aire (air bag) impiden el
choque del cuerpo con las estructuras del vehículo.
Aunque el vehículo se detiene súbitamente, el ocupante
continúa moviéndose y seguirá una de dos posibles
trayectorias: Hacia arriba y por encima, o hacia abajo y por
debajo.
Trayectoria Hacia Arriba y por encima: En esta
Imagen 6 -lesion por debajo y hacia abajo.
secuencia el movimiento hacia adelante continua hacia arriba y
por sobre el volante, ocurre generalmente que la cabeza golpea
Después de que las rodillas y piernas detienen su movimiento
primero el parabrisas o el techo y detiene su movimiento hacia
hacia adelante la parte superior del cuerpo se inclina hacia
delante, el tronco continúa su movimiento y la energía es
adelante en dirección al volante o tablero, el ocupante sin
absorbida a lo largo de la columna vertebral, entonces el tórax
sujeción puede presentar entonces muchas lesiones descritas
o abdomen colisionan con la columna vertebral, el impacto del
para la trayectoria hacia arriba y por encima.
tórax contra el volante lesiona la caja torácica cardiaca
Es de vital importancia reconocer estas lesiones y proporcionar
pulmones y aorta, el abdomen puede sufrir compresión y
esta información al equipo del servicio de urgencias, ya que,
aplastamiento de los órganos sólidos produciendo lesiones de
puede generar beneficios a largo plazo para el paciente tanto
sobrepresión sobre todo en diafragma y ruptura de órganos
en el diagnóstico y tratamiento.
huecos.

Impacto posterior: El daño resultante es producido por la

diferencia de las velocidades entre los dos vehículos. La energía
transferida resulta de un movimiento de aceleración, el
vehículo es disparado hacia delante. Las lesiones más
significativas se refieren a las causadas por la hiperextensión de
la columna cervical, en especial cuando los apoya cabeza han
sido removidos o están en posición más baja respecto a la
cabeza.

Imagen 5- la fuerza inicial se puede dirigir contra el tronco superior, con

la cabeza como puntero recibiendo esta el impacto en parabrisas, torax y
abdomen contra volante.

Trayectoria hacia abajo y por debajo: El ocupante se

mueve hacia adelante, por debajo y fuera del asiento hacia el
tablero, las lesiones principales son producidas por la
extremidad inferior en esta vía. Las lesiones son difíciles de
identificar por lo cual es importante entender el mecanismo de Imagen 7 impacto posterior y uso de apoya cabezas adecuado.
lesión. El pie que se encuentra plantado al panel del piso o
pedal de freno se puede torcer y se puede fracturar la
Impacto lateral: Los mecanismos de un impacto lateral
articulación del tobillo, sin embargo, es más común que las
entran en escena cuando el vehículo se involucra en una
rodillas ya estén dobladas y que la fuerza no se dirija al tobillo,
colisión en ´´T´´, o cuando derrapa en el camino y golpea un
por tanto, las rodillas golpean el tablero.
poste, un árbol o algún obstáculo. Si el vehículo impactado en
La rodilla tiene dos puntos posibles de impacto contra el
forma lateral se desplaza en sentido contrario al punto de
tablero: la tibia y el fémur. Debido a que la arteria poplítea se
impacto, las lesiones pueden ser menores que si el vehículo
encuentra cerca a la articulación de la rodilla la luxación de la
queda en el mismo lugar, este absorbe la energía del
articulación a menudo se relaciona con la lesión de este vaso,
impacto deformándose hacia el compartimiento de los
lo cual puede llevar a la reducción del flujo sanguíneo en la
pasajeros. Actualmente los vehículos cuentan con barras

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 Atención prehospitalaria avanzada |
laterales capaces de impedir en gran medida la intrusión al
compartimiento de pasajeros. Los impactos laterales son
causantes de fracturas de clavícula, fracturas costales,
neumotórax, ruptura hepática o esplénica, fractura de pelvis
anterior y posterior, impactación del fémur a través del
acetábulo, flexión lateral o rotación de la columna cervical, las
fracturas son más comunes en este tipo de impactos que en los
posteriores, pudiendo además ocurrir lesiones medulares con
o sin déficit neurológico, siendo el único hallazgo inicial solo el
dolor. Incluso pueden ocurrir lesiones producidas por impactos
entre los pasajeros del vehículo.
Imagen 8 el impacto lateral de un móvil empuja a todo el vehiculo hacia el
ocupante sin sujecion, un pasajero con cinturón se mueve lateralmente con
el vehiculo
Impacto rotacional: Comúnmente se denominan
trompos, ocurren cuando una esquina del vehículo que se
desplaza más lentamente en dirección opuesta. El vehículo rota
alrededor del punto de impacto, Pueden ocurrir lesiones
combinadas frontales y laterales. En el impacto con múltiples
ocupantes, el paciente más cercano al punto de impacto, sufrirá
probablemente las peores lesiones, pues, toda la energía del
impacto se transfiere a su cuerpo. Los demás ocupantes
pueden beneficiarse de la deformación y rotación del vehículo,
el cual absorberá parte de la energía antes de ser absorbida por
sus cuerpos.
La compresión del hombro contra la clavícula produce fracturas
de la diáfisis de la clavícula, la compresión contra la cara lateral
de la pared torácica y abdominal puede fracturar las costillas y
causar lesiones al bazo, hígado y riñón subyacentes. En el
fémur, se produce impacto lateral empujando la cabeza del
fémur hacia el acetábulo ó fractura de la pelvis.
Imagen 9 impacto rotacional.
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7
El centro de gravedad del cráneo es anterior, y superior a su
punto pivote entre el cráneo y la columna cervical, durante un
impacto lateral, cuando el tronco es acelerado con rapidez o
por debajo de la cabeza, la cabeza rota hacia el punto de
impacto en ambos ángulos, lateral y anteroposterior. Este
movimiento separa los cuerpos vertebrales en el lado opuesto
al impacto y los rota hacia afuera, esto da como resultado,
facetas y ligamentos imbricados, desgarros y fracturas por
compresión lateral. (imagen 10)
Imagen 10.
Volcamientos: Durante el volcamiento, el vehículo puede
impactar por diferentes ángulos, lo cual sucede también con los
órganos internos de los ocupantes. Son impredecibles y
variadas los tipos de lesiones que pueden ocurrir, pero
generalmente son graves. El ocupante sin cinturón de
seguridad puede ser expulsado de manera parcial o total del
vehículo o puede quedar colgando dentro del vehículo.
Imagen 11 volvamiento.
|SISTEMAS DE SUJECIÓN Y PROTECCIÓN DE LOS
OCUPANTES |
El Ministerio de Transporte de Chile establece que para que un
auto pueda circular por el país debe cumplir con 10 exigencias
de seguridad. Ellas son:
1. Apoyacabezas en la totalidad de los asientos para reducir
el riesgo en un accidente.
2. Cinturones de seguridad en cada uno de los asientos.
3. Defroster trasero (o desempañador) para que la luneta
trasera tenga visibilidad en días fríos.
4. Espejo retrovisor de tipo día y noche, con palanca que
cambia el ángulo para evitar el encandilamiento.
5. Vidrios de seguridad que no generen cortes en caso de
accidentes.
6. Anclaje de los asientos.
8| Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.
7. Materiales antiflamables que evitan la combustión si hay
un incendio.
8. Sistema de frenos en perfectas condiciones.
9. Columna de dirección retráctil, que es una barra que al
momento de un impacto se quiebra para no dañar al
conductor.
10. Sistema de protección de los ocupantes, con habitáculo
deformable, protección lateral y carrocería con
deformación programada.
11. Doble airbag frontal para cubrir al conductor y al
copiloto: Va a ser obligatorio a partir del 1º de diciembre Imagen 12- cinturon de seguridad puesto sobre el anillo pelvico.
del 2015 para los autos y como fecha límite el 1º de
diciembre del 2016 para las micro vans y city cars. COLISION EN MOTOCICLETA |
12. Alarma para el cinturón de seguridad: Se trata de una Los choques en motocicleta son causantes de un número
señal sonora y visible que no se apaga hasta que el importante de muertes, incapacidad y lesiones graves por
conductor no se haya colocado y abrochado vehículos motorizados cada año, siendo las mismas leyes de la
correctamente el cinturón. Esta norma entrará en vigencia física las que actúan en esta colisión, el mecanismo de lesión es
en mayo del 2015. diferente, ya que es la falta de una estructura que actúa como
13. Sistema de anclaje Isofix para la silla de los marco alrededor del motociclista a diferencia de los autos o
niños: Consiste en puntos de anclaje soldados a la camionetas. pueden ocurrir los siguientes tipos de impacto: de
carrocería en donde se instalan y fijan las butacas. Se cabeza, angular y de eyección
aplicará de manera progresiva para lograr que en abril del
2017 todos los autos incluyan de fábrica dicho sistema.
Impacto en la cabeza: Una colisión de cabeza contra un
objeto solido detiene el movimiento frontal de la motocicleta.
Incompatibilidad del vehículo: El tipo de vehículo La motocicleta se inclinará hacia adelante y el motociclista se
involucrado en un choque, desempeña un papel importante en estrellará contra en manubrio. El motociclista puede presentar
las lesiones y posible muerte de los ocupantes, por ejemplo, en lesiones de cabeza, tórax, abdomen, o pelvis dependiendo de
un impacto lateral entre dos vehículos que no cuenta con qué parte del cuerpo golpee el manubrio. Si los pies del
AirBags los ocupantes del vehículo golpeado por la cara lateral motociclista permanecen en el estribo de la motocicleta y los
del tienen 56% más de probabilidades de morir que los muslos golpean el manubrio, el movimiento hacia adelante será
ocupantes del automóvil que golpea. Los ocupantes que no absorbido por la diáfisis del fémur, lo que por lo común provoca
utilizan cinturón de seguridad, tienen una probabilidad de fractura bilateral de fémur. Las fracturas pélvicas en libro
fallecer de un 67% mientras que los que si usan cinturón las abierto suelen presentarse como resultado de la interacción
probabilidades bajan a un 16%. Cabe considerar que un entre la pelvis y el manubrio. (imagen 13)
cinturón mal colocado, puede causar lesiones de importancia
en una colisión,
El uso apropiado de los dispositivos de sujeción transfiere la
fuerza del impacto del cuerpo de los ocupantes a los cinturones
de seguridad y sistemas de restricción. Con las sujeciones la
probabilidad de sufrir lesiones graves se reduce de
sobremanera. Cuando el cinturón de seguridad está colocado
de manera incorrecta puede llegar a provocar lesiones en caso
de choque, cuando los cinturones en la pelvis quedan flojos o
se ajustan por encima de la pelvis, pueden ocurrir lesiones por
compresión de los órganos abdominales blandos (bazo, hígado
y páncreas) que se originan por compresión del mismo cinturón Imagen 13 impacto de cabeza
de seguridad y la pared abdominal posterior. El incremento de
la presión intrabdominal, puede provocar la ruptura del
diafragma y herniación de los órganos abdominales. Se pueden Impacto angular: En una colisión con impacto angular, la
suscitar también fracturas de la columna lumbar por motocicleta golpea un objeto a cierto Angulo. La motocicleta
compresión. colapsara hacia el motociclista o causara el aplastamiento de
este entre la motocicleta y el objeto golpeado lo que puede
generar traumas en extremidades superiores e inferiores que
van desde fracturas y lesiones extensas de los tejidos blandos y
de los órganos de la cavidad abdominal como resultado del
intercambio de energía.
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 Atención prehospitalaria avanzada | 9
Impacto por eyección: Ocurre por la falta de sujeción del
motociclista, el cual puede salir expulsado continuando el vuelo En el caso de los niños, cambia el lugar de impacto; debido a su
hasta que la cabeza, brazos, tórax, abdomen o piernas se menor estatura son golpeados en el primer impacto y contra la
impacten contra otro objeto ya sea un vehículo motorizado, defensa del vehículo, por encima de las rodillas y pelvis,
poste, árbol, etc. La lesión ocurrirá partiendo en el punto de lesionando el fémur y la pelvis. El segundo impacto se suscita
impacto y se irradiará hacia el resto del cuerpo conforme se casi instantáneamente en el tórax y la cabeza y cara golpean
absorbe la energía. contra el vehículo. El tercer impacto en el niño a diferencia del
adulto, puede ser arrastrado por el vehículo, mientras se
|En resumen, las lesiones ocasionadas por un impacto en encuentra parcialmente por debajo del extremo frontal. Si la
motocicleta, pueden ser variadas, desde fracturas, desgarro de caída es lateral, los miembros inferiores pueden ser arrollados,
órganos, TEC, heridas abrasivas graves, es por esto que el si cae de espalda, puede ser arrollado por el vehículo y
equipo de salud prehospitalaria debe hacer la evaluación presentarse cualquier tipo de lesión. Así como un adulto un
completa entregando al equipo de atención hospitalaria toda la niño atropellado por un vehículo puede sufrir algún tipo de
información para el tratamiento y posibles lesiones. | lesión en la cabeza, debido a las fuerzas violentas que actúan
contra la cabeza, el cuello y el tronco, se debe sospechar
LESIONES EN LOS PEATONES | fuertemente en lesiones de la columna cervical.
Al ocurrir una colisión entre una persona y un vehículo
motorizado, debemos evaluar tres impactos que actúan
independientes y cada una con su propio patrón de lesión.
El impacto inicial que es contra las piernas o rodilla del peatón.
El segundo impacto el giro del tronco contra el cofre del
vehículo pudiendo golpear el parabrisas
El tercer impacto la caída del peatón desde el vehículo hacia la
tierra, lo cual ocurre generalmente de cabeza, con posible
trauma en la columna cervical.
Las posibles lesiones van a ser variables de acuerdo a diferentes
factores como la altura de la persona y del vehículo, lo cual va
a variar los puntos de impacto de la víctima. Por ejemplo; los
puntos de impacto en un atropello de un niño van a ser
diferentes a los de un adulto. Los adultos son generalmente
golpeados en las piernas provocando fracturas de tibia y peroné
en el impacto inicial, luego según la altura del vehículo, el adulto
puede colisionar en su abdomen y tórax siendo golpeados por
el cofre del vehículo y el parabrisas en el segundo impacto,
también pueden sufrir fracturas de la parte superior del fémur,
pelvis costillas y columna vertebral, produciendo aplastamiento Imagen 15 impacto peatonal en el niño.
y desgarros intrabdominales e intratorácicos. La cabeza puede
golpear el parabrisas lesionando la cara, cabeza, columna
cervical y torácica. El tercer impacto ocurre cuando la víctima es |Conocer la secuencia especifica en los múltiples impactos de
lanzada lejos del vehículo y se golpea contra el pavimento, la peatones, son claves para determinar el manejo apropiado del
victima puede sufrir un considerable golpe al costado del paciente. |
cuerpo, lesionando cadera, hombro y cabeza. El movimiento
violento de los tres impactos en el tronco cuello y cabeza,
puede ocasionar fractura inestable de la columna.
CAÍDAS|

Las victimas de caídas pueden presentar varios tipos de lesiones

por múltiples impactos. Los factores determinantes del tipo de
lesión a esperar van a ser los determinantes de la energía
involucrada y se consideran tres factores importantes: la altura
de la cual cayó la victiman, la superficie sobre la cual se impactó,
y la parte del cuerpo que impacto en la caída. Respecto a la
altura de la caída, a mayor altura, mayor incidencia de lesiones,
ya que la velocidad aumenta conforme cae, de hecho, en caídas
por sobre 6.1 m en los adultos y sobre 3.0 m en los niños casi
siempre son graves. El tipo de superficie lo determina en grado
Imagen 14 impacto peatonal adulto

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10| Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.
de compresibilidad, que es la capacidad de ser deformada por es representada por la fórmula anteriormente descrita. Cuando
el intercambio de energía. Respecto al lugar de impacto, por un objeto impacta alguna estructura del cuerpo, su energía es
ejemplo, en las caídas con los pies por delante conocido como intercambiada por la energía que provoca aplastamiento de
síndrome de don juan, se asocia con fracturas bilaterales del esas células y las rechaza en su trayectoria. En el caso de un
calcáneo, fracturas por desgarro o compresión de los tobillos y proyectil, a mayor tamaño de éste, mayor numero partículas
fracturas distales de la tibia a peroné. Luego de que los pies impactará y mayor será el intercambio de energía.
aterrizan y dejan de moverse, las piernas son las siguientes en Grados de lesión y energía: El daño causado en una
absorber energía. Puede ocurrir fracturas de la meseta tibial de lesión penetrante puede ser estimado mediante la clasificación
la rodilla, de huesos largos y de cadera. Luego el cuerpo se de los objetos penetrantes en tres categorías:
comprime por el peso de la cabeza y el tronco, los cuales
continúan su movimiento, de modo que se pueden causar
fracturas por compresión en la columna vertebral torácica y
1. Baja energía (cuchillo, cualquier objeto corto
punzante, etc.): Producen daño solamente por su borde
lumbar.
cortante agudo, dado que son lesiones de baja velocidad,
Si una víctima cae hacia delante con las manos extendidas hacia
usualmente producen menor trauma secundario asociado
fuera, puede desarrollar fracturas bilaterales de las muñecas
y la lesión queda limitada a la trayectoria del Potencial de
por compresión y flexión. Si la víctima no cae con los pies por
Penetración. Es necesario efectuar siempre una evaluación
delante, el proveedor de atención prehospitalaria evaluara la
con búsqueda de lesiónes asociadas, como ejemplo: uno
trayectoria del desplazamiento de energía y determinara el
de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales
patrón de lesión. Si la victima aterriza con la cabeza y el cuerpo
también tiene una lesión torácica, por lo tanto, una herida
casi en línea, como sucede en las lesiones por clavados en aguas
penetrante en la región superior del abdomen
poco profundas, el peso completo del tronco, la pelvis y las
frecuentemente provoca daño diafragmático o pulmonar
piernas en movimiento comprimen la cabeza y la columna
asociado. Las heridas por arma blanca van desde las
cervical, las fracturas de columna cervical son una lesión
pequeñas heridas por punción a las grandes incisiones y
frecuente que usted debe esperar.
desgarros. El potencial lesivo de una puñalada depende del
punto de penetración y de las estructuras subyacentes, de
Caídas de altura: Analizamos la siguiente analogía: "Un la longitud de la penetración y de la trayectoria de la hoja.
impacto frontal de un vehículo a 30 km/hr. produce una
liberación de energía cinética absorbida en parte por los
ocupantes equivalente a una caída de un 2do piso". Con
respecto a ésta, las equivalencias entre diferentes grados de
liberación de energía cinética:
Caída de 11° piso = choque frontal a 90 km./ hrs.
Caída de 7° piso = choque frontal a 70 km./hrs.
Caída de 4° piso = choque frontal a 50 km./ hrs.
Las caídas desde gran altura producen fuerzas de
desaceleración en el plano vertical que causan patrones
identificables de lesiones contusas, dependiendo de la altura de Imagen 16 trauma penetrante baja energia-
la caída, de la situación de la víctima al chocar y de los factores
que determinan la transferencia y la absorción de la energía, así 2. Energía media (pistolas, algunos rifles): A mayor
como de la superficie del impacto. En posición de pie, las cantidad de pólvora en un proyectil, mayor será la
fuerzas de impacto se trasmiten a través de pies y talones, tibia, velocidad y por lo tanto la energía cinética de la bala. Estas
peroné, fémur; pelvis y columna vertebral; pueden lesionarse armas dañan, no solo el tejido en relación a la trayectoria
algunas de estas estructuras o todas ellas. Los impactos del mismo, sino que también a las partículas presentes en
directos de cabeza reparten las fuerzas sobre la cabeza, el cono de presión las que son rechazadas a la periferia del
columna vertebral, hombros y cintura pélvica. La mayoría de las trayecto del misil, o sea comprime y elonga el tejido
caídas de más de 16 metros (aproximadamente cuatro pisos) circundante. Esto se denomina cavidad temporal y
son mortales, habiendo excepciones. corresponde de tres a seis veces el área de superficie
frontal del móvil.
| TRAUMA PENETRANTE 3. Energía alta (rifles de cacería, armas de asalto):
Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho
más grande y produce daño y lesión sobre un área más
Los cuadros traumáticos suelen ser complejos; el traumatismo amplia de lo que aparenta la evaluación inicial.
penetrante puede tener una característica contusa asociada al
mismo y viceversa, en tanto que el traumatismo explosivo
puede ir asociado con lesiones incisas y contusas. La energía
cinética que un objeto agresor imparte a los tejidos corporales
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 Atención prehospitalaria avanzada |
Imagen 17 una bala aplasta directamente el tejido en su trayectoria, se crea
una cavidad permanente y compresion y aplastamiento.
La evaluación de los sitios de las heridas por bala puede
proporcionar información valiosa sobre las potenciales
lesiones, es así como existen diferencias entre el orificio de
entrada y salida de proyectil: Herida de entrada: los tejidos
superficiales son empujados hacia adentro. La herida es
redonda u oval y puede presentar quemadura por pólvora.
Herida de salida: es una herida estrellada y no presenta zona de
quemadura por pólvora.
El potencial de lesión de un proyectil depende de numerosos
factores: La clase de proyectil, la cantidad de energía cinética
desplegada, la cantidad de energía transferida a los tejidos, la
duración de esta transferencia de energía, el modo en que el
proyectil lesiona los tejidos, el grado de deformación o
fragmentación en el cuerpo, la trayectoria dentro del cuerpo y
la reacción de los tejidos, incluyendo factores hísticos como
plasticidad, elasticidad, inercia y viscosidad. La Cinemática debe
ser considerada en todo escenario de accidente.
Imagen 18 lesion de entrada y salida de una bala
LESIONES POR ARTEFACTOS EXPLOSIVOS |
Son armas comúnmente utilizadas en actos de terrorismo y
actos bélicos y producen lesiones por múltiples mecanismos
extremadamente complejos, en presencia de estos casos el
proveedor de atención prehospitalaria se enfrenta a múltiples
heridos en la escena, y estos presentan múltiples lesiones
penetrantes. Las explosiones son reacciones físicas nucleares o
químicas que son resultado de la liberación de grandes
cantidades de energía en forma de calor y gases capaces de
impulsar fragmentos en velocidades extremadamente altas.
Las principales lesiones relacionadas con explosiones se
clasifican en primarias, secundarias, terciarias, cuaternarias y
quinarias, es decir se provoca una cadena de interacciones
entre los objetos y las personas en su trayectoria, las lesiones
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11
primarias son provocadas por las ondas de choque, las cuales
aumentan la presión interna del cuerpo produciendo estrés y
ruptura, la lesión más común es la ruptura de la membrana
timpánica, neumotórax, embolismo de aire, enfisema
intersticial y muerte inmediata por baro trauma pulmonar.
Las lesiones secundarias, son lesiones balísticas producidas por
fragmentos primarios del arma explosiva, fragmentos
secundarios de la explosión como vidrios y remanentes
estructurales los que pueden provocar lesiones penetrantes,
amputaciones traumáticas y laceraciones. La lesión terciaria es
el impacto que recibe el individuo al caer y golpear contra una
superficie u objeto, lo que provoca traslocación completa del
cuerpo o lesiones por aplastamiento de estructuras dañadas
por la explosión, estas pueden provocar lesiones contusas,
lesiones por aplastamiento y síndrome de compartimento. Las
lesiones cuaternarias generadas por explosiones, son las otras
lesiones relacionadas con la explosión, como quemaduras,
lesiones por inhalación de gases tóxicos emitidos al ambiente.
Las lesiones quinarias son lesiones secundarias a presencia de
bacterias o radiación adicionadas a la bomba ( ´´bombas
sucias´´).
| USO DE LA CINEMATICA EN LA EVALUACIÓN
DE LA ESCENA
Al realizar la valoración de un paciente traumatizado, se debe
involucrar el conocimiento de la cinemática. El proveedor de
atención prehospitalaria con conocimiento, consciente de la
presencia de las posibles lesiones, manejará al paciente e
iniciará la inmovilización de manera dinámica frente a la
sospecha de lesiones graves. La identificación temprana,
adecuada sospecha de las posibles lesiones y el tratamiento
adecuado de las lesiones subyacentes influirán de manera
significativa en la vida o muerte del paciente.
2. EVALUACIÓNDELAESCENA
La evaluación de la escena y del paciente comienza antes de
que el personal de prehospitalaria llegue al lugar del incidente.
El centro regulador es el encargado de despachar las unidades
al lugar y de reunir la información necesaria con la persona que
se encuentra en el lugar o con las demás unidades de
emergencias que llegan al accidente. Una vez que se obtiene la
información por parte del centro regulador prepárese
mentalmente para poder brindar una atención eficaz y tener
buena comunicación entre los demás compañeros del equipo.
La escena segura principalmente habla de la seguridad del
personal del móvil, luego la del paciente que se encuentra
involucrado en el accidente y también la de los espectadores ya
que son potenciales pacientes si no está asegurado el sector del
evento.
En manejo de un incidente se trabaja en red con las otras
instituciones de emergencia, generalmente los bomberos son
los que se encargan de asegurar la escena y del rescate de los
pacientes propiamente tal, el equipo de salud entrega la
atención a los pacientes y carabineros vela por la seguridad de
12| Manual del proveedor
las personas, tránsito y todo lo que relaciona con los aspectos
policiales y/o legal.
Siempre recordar que la escena nunca esta 100% segura.
Al llegar el equipo de salud a la escena y alguna de las
instituciones ya están presentes el proveedor de atención
prehospitalaria se debe presentar con quien está a cargo y así
obtener información. La evaluación de la escena incluye 3
componentes, para no olvidar, trabajaremos con la Nemotecnia
SER:
1. Seguridad: Se evalúan todos los posibles peligros,
garantizando la seguridad de los reanimadores y del
paciente.
2. Escena: ¿Qué fue lo que realmente paso aquí?, ¿cómo
ocurrió? Se evalúa el número de personas que participaron
en el evento, determinando las fuerzas involucradas y
averiguando el grado y tipo de daño de cada vehículo.
3. Recursos: ¿Cuántos y qué tipo de pacientes hay en la
escena?, ¿Puedo atenderlos con los recursos disponibles?
¿Requiero refuerzos?, ¿Cuántas personas están
involucradas y que edades tienen? Todos estos
antecedentes nos servirán para priorizar las atenciones, y
determinar por último los centros de derivación a los
cuales se enviarán los pacientes.
|PROBLEMAS DE SEGURIDAD|
Los problemas de seguridad que enfrentan los equipos de salud
son la principal causa de muerte de los rescatistas, dentro de
estos problemas tenemos la seguridad del tránsito, diseño de
las autopistas y condiciones del clima e iluminación. también
estos factores ponen en riesgo no solamente la vida del
rescatista sino también de las víctimas.
Para esto es que debemos tener planes de estrategias para así
minimizar estos problemas como, por ejemplo: uso correcto y
normado de los uniformes con los colores y reflectantes
adecuados, posición de los vehículos e instrumentos de
emergencias y educación sobre seguridad vial.
|VIOLENCIA
La violencia es otro problema que enfrenta el personal al
trabajar, ya que aunque parezca que la escena es segura y que
no hay problemas la situación puede cambiar ya sea por las
personas alrededor y /o familiares de las víctimas, ya que, es
posible que ellos no perciban de manera racional la situación
poniendo en riesgo nuestra integridad. Es por eso que los
proveedores de atención prehospitalaria tienen que estar
alerta de signos sutiles que sugieran un cambio en la situación.
Otro caso donde ocurren riñas callejeras siempre se debe estar
atentos ya que puede presentarse el agresor de la persona de
forma hostil y podría agredir a nuestro personal con armas
contusas, blanca y de fuego, por eso la presencia de
instituciones especializadas es fundamental en esto caso.
INNOVAMED EDICIONES
| CAPREA II EDICION.
|MATERIALES PELIGROSOS
Los proveedores de atención prehospitalarias deben
resguardarse frente a la presencia de materiales peligrosos;
Frente a este escenario, deben actuar con siempre con
seguridad, utilizando los medios de protección personal y
dando pie al equipo de emergencias preparado en este aspecto
para salvaguardar y trabajar sobre una escena segura primero
para el equipo de trabajo y luego para los pacientes.
3. EVALUACIONPRIMARIA
Es la identificación y manejo rápido de las condiciones que
ponen en riesgo la vida del paciente, esta evaluación debe ser
precisa y rápida ya que nos determinará las necesidades que
tiene el paciente. Es en esta etapa es donde se puede reconocer
la gravedad y así poder clasificar a las víctimas en críticos y no
críticos (con riesgo vital o no). De acuerdo a esto, se podrá
tomar decisiones en el manejo, estabilización y traslado
oportuno de la víctima.
Este proceso se debe realizar en una forma adecuada y lo más
eficiente posible es por eso que el esquema de evaluación debe
ser jerárquico, organizado y de fácil aplicación.
| IMPRESION INICIAL
La evaluación primaria se inicia con la observación general y
simultanea del paciente.
Donde se evalúa tres principales e importantes sistemas:
1. Nivel de conciencia
2. Trabajo respiratorio
3. Coloración de la piel (observar hemorragias evidentes)
Si durante la impresión inicial detectamos alterado uno de estos
sistemas se tendrán que corregir inmediatamente siempre
cuando el problema sea corregible en el momento como por
ejemplo succionar la vía respiratoria o colocar un torniquete.
Una vez completado el primer acercamiento a la víctima y
determinando si el paciente es crítico o no, se procede a evaluar
de una forma adecuada y ordenada, para llevar a cabo este
trabajo en forma ordenada y metódica se utiliza la
nemotecnia: ABCDE.
|A: Manejo de la Vía Aérea y control de la columna cervical
|B: Ventilación con apoyo de oxigenoterapia
|C: Circulación y control de la hemorragia
|D: Déficit neurológico (discapacidad) y evaluación pupilar
|E: Exposición, con prevención de hipotermia.
Las prioridades en la evaluación y manejo que se exponen a
continuación se reseñan separadamente y en forma secuencial
con fines didácticos y de prioridad. En la práctica se deben
desarrollar en forma inmediata y simultánea.
 Atención prehospitalaria avanzada |
|A: VIA AEREA CON CONTROL DE COLUMNA
CERVICAL
La obstrucción de la vía aérea por la caída de la lengua (por
relajación de la musculatura del piso de la boca), es frecuente
en el paciente inconsciente en posición supina. Este paciente
puede presentar además depresión del reflejo de la tos y la
disminución del tono del esfínter esofágico. Una rápida
evaluación y manejo de la vía aérea es crítico para la sobrevida
de este paciente a corto plazo.
Tras la evaluación inicial de un victima que ha sufrido un
trauma, evaluar primero la vía aérea para determinar la
permeabilidad de forma rápida y segura.
Si esta vía área está comprometida tendrá que ser abierta
inicialmente con las maniobras manuales (elevación del
mentón y tracción mandibular) también se deben aspirar
sangre, secreciones y extraer cuerpos extraños si lo amerita
(maniobra de gancho) y si necesario inmovilizar en todo
momento la columna cervical si existe algún indicio o sospecha
de trauma. Todo paciente con trauma o con sospecha de
trauma tiene una lesión de columna cervical hasta que se
demuestre lo contrario.
TECNICAS MANIOBRAS MANUALES |
Elevación del mentón (En esta maniobra no debe
hiperextender el cuello). Si el paciente no tiene antecedentes
ni sospecha de trauma, tomar la cabeza del paciente y llevar a
la "posición de olfateo" a través de la maniobra frente-mentón.
En los lactantes y menores de 2 años colocar sobre una
superficie dura, con el mentón elevado en "posición de
olfateo". Estos pacientes no requieren desplazamiento anterior
del cuello, porque éste se produce naturalmente al tener un
occipital prominente. En esta posición, realizar la maniobra de
elevación del mentón, tomando con los dedos índice y pulgar
los incisivos inferiores en la arcada dentaria inferior; ejerciendo
una tracción hacia anterior del paciente hasta lograr abrir la vía
aérea.
Subluxación mandibular Fijar la columna cervical con
ambas palmas de las manos en posición neutral, a la vez que se
tracciona ligeramente en sentido axial. Luego tomar la
mandíbula inferior desde el ángulo, con dos o tres dedos,
llevándola hacia delante y afuera hasta abrir vía aérea. esta
maniobra no se realiza en sospecha de trauma.
Imagen 2-subluxacion mandibular
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13
Elevación del mentón con control de columna
cervical:
Es necesario inmovilizar en todo momento la columna cervical
si existe algún indicio o sospecha de trauma.
Todo paciente con trauma o con sospecha de trauma tiene una
lesión de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario.
Imagen 3 elevacion del menton con control de la columna cervical
En este momento, se instala collar cervical, recuerde que este
sólo limita los movimientos de flexo-extensión y no las
rotaciones de la cabeza, por lo cual, no se debe abandonar la
protección de la columna cervical hasta que se instalen los
inmovilizadores laterales.
Una vez realizada las maniobras antes detallada y abierta la vía
aérea, se debe:
Evaluar la permeabilidad de la vía aérea. Verificar
si hay presencia de cuerpos extraños en boca del paciente ej.
(sangre, piezas dentarias, elementos externos etc.).
Sólo si estos son visibles, se pueden retirar introduciendo el
dedo medio o índice en forma de gancho, barrido digital. Nunca
intentar un barrido a ciegas porque los cuerpos extraños se
pueden impactar en la orofaringe. también existe los sistemas
mecánicos para retirar los cuerpos extraños ocupando una
pinza Maggil o un sistema de aspiración con una sonda
yancahuer para las secreciones o la sangre.
Si el paciente está inconsciente se debe apoyar con una cánula
orofaríngea la cual impedirá la caída de la lengua. Si el paciente
la rechaza, su uso está contraindicado.
Imagen 4 Maniobra de gancho.
14| Manual del proveedor
|B: VENTILACIÓN CON OXIGENOTERAPIA
La vía aérea permeable no asegura una ventilación adecuada,
por eso, se debe evaluar la función respiratoria. Para esto, se
debe valorar la función ventilatoria y corregir las eventuales
complicaciones, determinando las siguientes características de
la ventilación:
Espontaneidad: Se utiliza la nemotecnia M.E.S.; esta
técnica consiste en acercar la zona lateral del rostro de
evaluador a la boca del paciente, a la vez que se observa si hay
expansión torácica. (imagen 5)
|M: mirar si respira
|E: escuchar si respira
|S: sentir si respira: Si el paciente no presenta ventilación
espontánea, inicie ventilación asistida a presión positiva con
bolsa- máscara.
Imagen 5 ventilacion - MES
Frecuencia y amplitud: Observe el movimiento torácico
y la amplitud de la respiración; si la frecuencia se encuentra por
debajo de 12 respiraciones por minuto o por sobre las 20 por
minuto, el paciente necesita oxigeno suplementario. Si la
frecuencia es menor de 10 o mayor de 30 por minuto con signos
y síntomas de insuficiencia respiratoria (alteración del sensorio,
mecánica respiratoria inadecuada, cianosis central e inspiración
de baja amplitud) el paciente requiere de ventilación asistida a
presión positiva.
Si el paciente está eupneico, pero la cinemática del trauma lo
aconseja o bien la saturometría es deficiente, se debe
considerar el uso de oxígeno complementario.
Si se sospecha de una lesión que pueda comprometer la
ventilación debe descubrirse el tórax, inspeccionarlo, observar
la entrada del aire e iniciar el manejo indicado antes de pasar a
la siguiente etapa de la evaluación inicial.
| C: CIRCULACION
En esta etapa se puede evaluar rápidamente el estado
circulatorio evaluando piel, estado de conciencia y
características de pulso periféricos.
Es muy importante evaluar los puntos sangrantes, la cantidad
de fluidos perdidos y la cinemática del trauma ya que nos
sugiere posibles puntos de hemorragias internas. Si
encontramos en un paciente de trauma signos de shock,
siempre hay que asumir que está con hipovolemia hasta que se
demuestre lo contrario.
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| CAPREA II EDICION.
Debemos evaluar respuesta al estímulo. Una alteración de
conciencia puede ser causada por hipoperfusión cerebral (por
una hemorragia no controlada) o hipoxia.
Pulso: Acá se debe evaluar la presencia de pulso, la calidad,
frecuencia y regularidad. Estimación de presión arterial a través
del pulso radial, femoral y carotideo.
Frecuencia: Puede ser un indicador, de un estado de shock
descompensado. Frecuencia normal es de 60 a 100 por minuto.
Piel: evaluamos la coloración de la piel ya que evalúa la
perfusión y oxigenación tisular.
Llene capilar: Se evalúa el tiempo de llenado capilar, lo
normal es que sea menor a 2 segundos, si éste demora más,
nos indica disminución del flujo sanguíneo. Recordar que el uso
de vasodilatadores, edad, temperatura ambiente y el shock
medular pueden alterar el llene capilar; dando falsos positivos.
Temperatura de la piel: Un paciente “frío” es un paciente
mal perfundido: la temperatura cutánea disminuye por la
redistribución de flujos hacia tejidos de mayor importancia
como mecanismo de compensación del shock.
Si detecta hemorragia externa, se debe manejar con
compresión directa. El uso de torniquete está nuevamente
indicado en caso de hemooragias externas profusas de
extremidades para control de la hemorragia, y shock.
Frente a la sospecha de Hemorragia interna, éstas son de
resolución quirúrgica, y se hace imperioso el traslado rápido.
| D: DÉFICIT NEUROLOGICO
En esta etapa es importante determinar el nivel de conciencia
de la víctima. Acá se realiza una evaluación neurológica
abreviada, que registra la función cerebral usando
Nemotecnia AVDI:
|A: Alerta
|V: Responde a estímulos verbales.
|D: Responde a estímulos doloroso.
| I: Inconsciente.
Si el paciente tiene compromiso de conciencia probablemente
sea producido por una disminución de oxigenación cerebral;
por hipoxia e hipoperfusión y no siempre es por causas
traumáticas, también se debe considerar que puede ser
causado por condiciones del paciente; como por ejemplo
lesiones antiguas, uso de drogas y/o alcohol o enfermedades.
Luego se debe evaluar el estado de las pupilas: una forma fácil
de hacer esta evaluación pupilar es recordar la sigla PIRRL;
que significa pupilas, iguales, redondas y reactivas a la luz. Esta
normalidad/ anormalidad pupilar nos va a hacer sospechar de
algún trauma craneal como analizaremos más adelante en
trauma craneoencefálico.
• Tamaño y simetría.
• Reactividad a la luz.
• Velocidad de la respuesta fotomotora.
 Atención prehospitalaria avanzada |
Se debe evaluar si el paciente presenta focalizaciones
neurológicas como parálisis, disminución de las fuerzas,
relajación de esfínteres, etc.
|E: EXPOSICION Y CONTROL DE HIPOTERMIA
Evalué retirando la ropa necesaria para determinar la presencia
o ausencia de lesiones ocultas, esto se debe realizar en un sitio
protegido del ambiente y de miradas indiscretas. Si bien se
considera permitido cortar y rasgar las vestimentas del
paciente, no se debe sobreexponer ni enfriar. Se debe retirar
ropa mojada, constrictiva y ropa gruesa. Una vez expuesto, el
paciente debe cubrirse y abrigarse tan pronto como sea
posible.
|Apenas se detectan problemas vitales en la evaluación
primaria, se deben tomar las medidas de reanimación para
manejarlos. La base de la reanimación es la corrección de la
hipoxia y el shock. Un apoyo ventilatorio efectivo en altas
concentraciones, obtención de acceso vascular e inicio de
terapia con fluidos. El restablecimiento de una adecuada
perfusión se logrará mediante la permeabilización de acceso
vascular de grueso calibre y la administración de volúmenes de
reemplazo según corresponda. Debe realizarse una constante
reevaluación, porque pueden ocurrir rápidamente cambios
significativos alterando la estabilidad del paciente. |
4. EVALUACIONSECUNDARIA
La evaluación secundaria es la valoración de la cabeza a los pies
de un paciente que se debe llevar a cabo sólo después de
completar la evaluación primaria y luego de que se han
identificado y tratado todas las lesiones que ponen en riesgo la
vida y se ha iniciado la reanimación. El objetivo de la evaluación
secundaria es identificar lesiones o problemas que no se
identifican durante la evaluación primaria. Debido a que una
evaluación primaria bien realizada identificará todas las
condiciones que ponen en riesgo la vida, la evaluación
secundaria, por definición, se enfrenta a problemas menores
graves. Por lo tanto, un paciente traumatizado critico se
trasporta lo más pronto posible después de concluir la
evaluación primaria y no se mantiene en el campo con el fin de
realizar la evaluación secundaria.
Dentro de la evaluación secundaria es fundamental el control
de signos vitales en conjunto con el examen físico segmentario.
| EXAMEN FISICO SEGMENTARIO |
Cabeza: Para efectos de la evaluación, divida la cabeza en
cráneo y región facial. Proteja la columna cervical hasta que se
haya descartado una lesión.
Cráneo: Palpe toda la superficie con los dedos, buscando
protrusiones o depresiones y heridas del cuero cabelludo;
examine frecuentemente sus guantes en busca de sangre u
otros fluidos. Observe signos de fractura de la base del cráneo
(Battle, Mapache), determine si existe pérdida de líquido
cefalorraquídeo, otorraquia o rinorraquia.
INNOVAMED EDICIONES
15
Facial: Palpe los relieves óseos buscando posibles fracturas,
examine la cavidad oral y la articulación temporomandibular
(ATM). Observe las vibrisas en busca de quemaduras por
inhalación. Olfatee halitosis por alcohol.
Cuello: Búsqueda visual del cuello en busca de contusiones,
abrasiones, laceraciones, hematoma y deformidades donde
nos alertara sobre la posibilidad de lesiones subyacentes.
La palpación puede evidenciar enfisemas subcutáneos de
origen laringe, tráquea o pulmón.
También el no dolor de la cervical puede ayudar a descartar
lesiones importantes de columna cervical, mientras que el dolor
puede indicar con frecuencia la presencia de alguna fractura,
luxación o lesión de ligamentos. También se puede observar
desviación de la tráquea, ingurgitación yugular y hematomas.
Tórax: en este segmento hay que examinar al paciente por
su cara anterior y posterior donde hay que inspeccionar, palpar,
auscultar y percutar. Observe erosiones u otras huellas
anatómicas de trauma, patrón respiratorio, disnea, respiración
paradojal, uso de musculatura accesoria. Palpe utilizando
compresión torácica uni o bilateral, descarte fractura de
clavícula, esternón, costillas, tórax volante, enfisema
subcutáneo. Percuta buscando timpanismo o matidez
(neumotórax o hemotórax). Ausculte ruidos respiratorios y
tonos cardiacos. La palpación de la columna dorsal debe
hacerse al inmovilizar al paciente.
Abdomen: se debe inspeccionar por la parte anterior y
posterior buscando heridas, equimosis y abrasiones, se tiene
que observar contusión transversa reveladora, la cual sugiere
que un cinturón de seguridad puesto de forma incorrecta
produjo la lesión (indicio de la posibilidad de lesiones
subyacentes). Palpe los cuadrantes y busque dolor y o rigidez,
si los encuentra no continúe palpando ya que no sólo
incomodará más al paciente y su especificad diagnóstica no
mejorará.
Pelvis: Se tiene que palpar y evaluar, primero se tiene que
valorar en forma visual en busca de contusiones, hematomas,
laceraciones, fracturas abiertas y signos de distención. Tener
cuidado siempre con las fracturas de pelvis ya que producen
hemorragias masivas y pueden deteriorar rápidamente el
estado de paciente.
Se tiene que palpar solo una vez en búsqueda de dolor e
inestabilidad como parte de la evaluación secundaria. ya que la
palpación de una pelvis inestable que se realiza más de una vez
puede mover los segmentos fracturados y desestabilizar
cualquier coagulo que se haya formado y favorecer la
hemorragia interna.
Genitales: no se examinan en la atención prehospitalaria,
pero sin embargo se debe estar alerta al sangrado de los
genitales externos, priapismo en los hombres, fluidos claros en
pantalón de una mujer embarazada ya que podría indicar
ruptura de la membrana.
Espalda: se tiene que explorar el torso en busca de
lesiones, esto se logra mejor cuando se gira al paciente para
colocar la tabla /rígida, a su vez se puede auscultar los sonidos
16| Manual del proveedor
respiratorios sobre el tórax posterior y la columna debe ser
palpada en búsqueda de dolor y deformidad.
Extremidades: La evaluación comienza en la clavícula
en la extremidad superior y en la pelvis en la extremidad inferior
y luego se procede hacia la porción más distal de cada
extremidad, en busca de deformidades, dolor y crepitación.
Evalúe color, pulsos distales, sensibilidad y motilidad, presencia
de posturas patológicas y anormalidades en los reflejos. El
examen de las extremidades se realiza también con el propósito
de pesquisar daño neurológico y vascular periférico.
| EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
En esta etapa es el momento de realizar la escala de Glasgow y
repetir la respuesta pupilar (PIRRL), se incluyen la función
motora y sensitiva. Al observar las pupilas del paciente estamos
valorando la igualdad de la respuesta y de tamaño de ambas.
Las pupilas que responden de manera diferente a la luz se
consideran desiguales. Las pupilas desiguales en pacientes
inconsciente pueden indicar aumento de la presión dentro del
cráneo que puede que sea del edema cerebral o por un
hematoma.
En el examen general de las respuestas sensitivas y motoras se
determinará la presencia o ausencia de debilidad o perdida de
la sensación en las extremidades. lo que podrá sugerir lesión en
la columna vertebral.
Recuerde que, aunque en el paciente se encuentre claramente
bajo los efectos del alcohol o drogas, no debe adjudicarse a
estos factores el deterioro de su condición neurológica.
En esta etapa se hace importante evaluación de escala de coma
de Glasgow, como veremos más adelante.
|CUIDADOS FINALES Y DEFINITIVOS |
TRASLADO
El empaquetamiento, transportación y comunicación se
incluyen en la valoración y el manejo.
Los cuidados definitivos por ejemplo son:
Prepararse para el transporte y ver la estabilización de la
columna con una buena inmovilización, si hay tiempo necesario
hay que estabilizar cuidadosamente las fracturas usando las
férulas específicas. Vendar las heridas según sea necesario y
apropiado.
Una vez visto esto se debe iniciar el transporte lo más pronto
posible, una vez en ruta se continúa la evaluación y
reanimación.
Para algunos pacientes traumatizados críticamente heridos, el
inicio del transporte es el aspecto más importante de los
cuidados definitivos.
Durante el traslado es importante reevaluar al paciente e
informar al centro regulador de la condición del paciente y
manejo realizado para que se le pueda avisar al centro receptor
para que así estén preparados para su llegada.
En otros casos, en pacientes en condición no critica, estos
pueden recibir el manejo de las lesiones individuales antes del
transporte, luego se transporta con rapidez debido a que su
presunta condición oculta se puede volver critica.
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| CAPREA II EDICION.
Resumen:
1. Evalúe la seguridad de la escena.
2. Considere la cinemática del trauma.
3. Evalúe rápidamente el o los pacientes y priorice.
4. No diagnostique y sospeche activamente.
5. Proteja vía aérea e inmovilice columna vertebral.
6. Maneje oportunamente la hipoxia, la ventilación y el shock.
7. Informe al centro regulador.
8. Exponga al paciente cuidando la hipotermia.
9. Evaluar y reevaluar su estado neurológico y manejar las
complicaciones que este determine en el paciente.
10. Traslado precoz y rápido.
11. Reevalúe constantemente.
5. MANEJODELAVIAAEREAYVENTILACIONCON
CONTROLDELACOLUMNACERVICAL
| VIA AEREA
Antes de revisar el manejo prehospitalario de la vía aérea, es
oportuno recordar la anotomía de la vía área y las diferencia
que presentan los adultos con los niños
El sistema respiratorio se conforma por las vías aéreas superior
e inferior, incluidos los pulmones. Todos estos sistemas
representan un papel importante para asegurar un adecuado
intercambio gaseoso (proceso mediante el oxígeno entra al
torrente sanguíneo y remueve el dióxido de carbono)
| ANATOMÍA
vía aérea superior: se compone de las cavidades nasales
y oral, donde el aire que entra por la cavidad nasal se calienta,
se humidifica y se filtra para así remover las partículas grandes
y otras impurezas. Se encuentra la faringe, la cual se extiende
desde la parte posterior del paladar blando hasta el extremo
superior del esófago.
La faringe se divide en tres secciones :1- nasofaringe (parte
superior) 2- orofaringe (porción media) 3- hipofaringe (porción
inferior o distal). Por debajo de la faringe se encuentra el
esófago que lleva hacia el estómago y la tráquea que es el punto
donde comienza la vía inferior.
vía aérea inferior: consta de la tráquea, sus ramas y los
pulmones. Durante la inspiración el aire viaja a través de la vía
aérea superior hacia la inferior hasta llegar a los alveolos donde
ocurre el intercambio gaseoso y pasa al torrente sanguíneo.
 Atención prehospitalaria avanzada |
Imagen 1 vía aérea Adulto/ pediátrico
VIA AEREA PEDIATRICA |
La vía aérea pediátrica es similar a la del adulto a partir de los 8
años de edad. Por consiguiente, es preciso conocer y
comprender las diferencias que existe entre la vía aérea del
menor de 8 años y la del adulto. La cabeza del niño es
proporcionalmente más grande que la del adulto y, debido al
occipucio prominente, tiende a yacer en flexión cuando está en
supino. La cara es pequeña con respecto a las otras porciones.
Presenta adenoides y amígdalas grandes. La lengua también es
grande en relación al volumen de la cavidad bucal. La
hipofaringe es más pequeña. La epiglotis es más grande, floja y
tiene forma de omega. La laringe es corta, estrecha y situada en
un plano más anterior (C3-C4).
En el niño, los tejidos de sostén, como los anillos tranquéales y
la parrilla costal, están menos desarrollados lo que significa
mayor posibilidad de colapso. Los bronquios son más estrechos
y existe mayor número de glándulas mucosas que en el adulto.
Los volúmenes pulmonares son pequeños en términos
absolutos y en relación a las demandas metabólicas del niño. Su
consumo de oxigeno llega a los 6 a 8 ml/kg/min.; en cambio, en
el adulto, el consumo de oxigeno es de 3 a 4 ml/kg/min. Debido
a la posición de flexión que adopta la cabeza, al cuello corto y
abultado, y a la posición anterior de la faringe, la vía aérea del
niño menor de 8 años tiende al colapso. Los niños son
respiradores nasales hasta los 3- 6 meses de edad, por lo que
cualquier obstrucción genera aumento del trabajo respiratorio
o apnea. Esto es válido para cualquier infección de la vía aérea
superior. La lengua cae con mucha facilidad en el niño
inconsciente. La epiglotis y la hipofaringe pueden llegar a
provocar problemas respiratorios más rápidamente debido a
infecciones virales o bacterianas o por lesiones directas que
determinen estrechamiento del lumen traqueal.
Por otra parte, los niños toleran menos el broncoespasmo y la
inflamación de la vía aérea inferior. Debido a los volúmenes
pulmonares, tienen menos capacidad de reserva y la apnea
conduce, rápidamente a la desaturación y bradicardia. Además,
los reflejos de protección son inmaduros, respondiendo a la
hipoxia con apnea y bradicardia en vez de compensar con
aumento del trabajo respiratorio y de la frecuencia cardiaca. La
zona más estrecha de la vía aérea está ubicada bajo las cuerdas
vocales, a nivel del cartílago cricoides. Esto le da una forma de
reloj de arena. En cambio, en el adulto, la porción más estrecha
del tubo aéreo está a nivel de las cuerdas vocales. La
orientación de las cuerdas vocales es oblicua (en sentido céfalo-
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caudal, desde la pared posterior de la tráquea), lo que dificulta
la visualización de las cuerdas vocales durante la intubación
endotraqueal.
La Vía aérea en el niño es más estrecha que la del adulto por lo
tanto la obstrucción moderada por edema, tapones mucosos o
cuerpos extraños puede reducir de manera importante el
diámetro de la vía aérea, aumentando la resistencia al flujo
aéreo y el trabajo respiratorio. Normalmente las costillas y el
esternón contribuyen a mantener el volumen pulmonar, en el
caso de los lactantes las costillas son muy deformables lo que
le impide mantener un volumen pulmonar normal, sobre todo
cuando el retorno elástico de los pulmones aumenta o
disminuye la distensibilidad pulmonar. Como resultado,
disminuye la capacidad residual funcional cuando el esfuerzo
respiratorio es escaso o nulo, además como las costillas
producen un soporte limitado a la expansión pulmonar, el
lactante depende más del diafragma para generar un volumen
corriente, por lo que cualquier factor que interfiera en el
movimiento del diafragma, (distensión gástrica, abdomen
agudo) puede provocar insuficiencia respiratoria. Todas estas
diferencias estructurales perjudican el trabajo respiratorio del
niño y, por lo tanto, dificultan su manejo, frente a situaciones
de emergencia.
Imagen 2- Via Aerea Lactante.
| MANEJO DE LA VIA AEREA.
En el lugar del procedimiento, y antes de intervenir sobre el
paciente, el equipo de intervención debe evaluar la seguridad
en la escena. Si ésta lo permite, entonces realizará la evaluación
del paciente de acuerdo al ABC del trauma.
Al realizar el manejo de vía aérea en paciente con trauma es
prácticamente imposible evitar el contacto con sangre u otros
fluidos corporales, durante el examen o técnicas de soporte.
Por esta razón se debe mantener presente los principios de
protección contra riesgos de contaminación biológica, usando;
guantes de goma, lentes para protección ocular y ropa
adecuada a la situación en particular.
Se debe realizar una evaluación y manejo rápido de la vía aérea,
esto resulta de importancia crítica para la sobrevida inmediata
del paciente. Recuerde que, si existe trauma o sospecha de
trauma, además se debe inmovilizar la columna cervical, ya que
estos pacientes tienen una lesión a ese nivel hasta que se
demuestre lo contrario". En el manejo de la letra "A" del ABC
18| Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.
del trauma, la meta será mantener proteger y proveer la vía Recordar que una vez abierta la vía aérea se debe observar si
aérea; los métodos que permiten alcanzar esta meta se pueden hay cuerpos extraños en la cavidad oral. Si son visibles retirar
ordenar en tres categorías: manual, mecánico y transtraqueal. introduciendo el dedo medio o índice en forma de gancho,
maniobra conocida como barrido digital. Nunca intentar un
| METODO MANUAL barrido a ciegas porque los cuerpos extraños se pueden
El control manual de la vía aérea se logra a través de dos impactar en la orofaringe.
maniobras descritas anteriormente en "Evaluación Primaria". Si
no hay antecedentes de trauma, se utiliza una maniobra
llamada "frente-mentón" que busca alinear a vía aérea del
paciente llevando la cabeza a la posición del olfateo para luego
abrirla, traccionando desde el mentón o desde la arcada
inferior.

Imagen 6- Técnica de barrido digital

Imagen 3 maniobra frente mentón. (maniobra de Safar).
Contrariamente, si el antecedente de trauma es positivo,
utilizar la maniobra llamada de "tracción o “subluxación
mandibular”. En este caso, se fija la columna cervical en
posición neutra tomando la cabeza del paciente con ambas
manos, para luego traccionar la mandíbula hacia delante y
afuera desde el ángulo de la mandíbula con dos o tres dedos.
Imagen 4- maniobra de subluxación mandibular
La aparición de crépitos óseos, dolor espasmo muscular o
cuadro clínico compatible con lesión medular es indicación de
no continuar alineando la columna cervical e inmovilizarla en
esa posición.
Ambos métodos permiten liberar la obstrucción de la
orofaringe producida por la caída de la lengua en un paciente
en un paciente inconsciente.
PCR
Compromiso de consciencia • Desplazamiento de la lengua
Otra alternativa es ocupar una pinza Maggil. Las secreciones,
sangre u otro líquido espeso se pueden aspirar utilizando una
sonda rígida o Yankahuer recuerde que procedimiento puede
provocar una estimulación vagal.
En caso de existir una obstrucción completa de la vía aérea, el
paciente debe ser manejado según los protocolos del Soporte
Vital Básico. (Ver más adelante)
Si las maniobras descritas son insuficientes para mantener la vía
aérea abierta en un paciente inconsciente y, además se
requiere liberar a un miembro del equipo de intervención se
debe utilizar el método mecánico.
| METODO MECANICO.
Si la vía aérea fue permeabilizada y el paciente continúa
inconsciente, se debe considerar recurrir a alguno de los
métodos mecánicos. Este se puede subdividir, con fines
docentes, en básico y avanzado.
El método mecánico básico se refiere a la cánula orofaríngea
(OF) o cánula Mayo. Este es un dispositivo que permite
mantener la lengua adosada al piso de la boca, impidiendo que
ésta caiga, obstruyendo la orofaringe. La elección del tamaño
adecuado, tanto en el niño como en el adulto, se hace midiendo
la distancia entre la comisura labial y el lóbulo de la oreja.
Recuerde que si el dispositivo es muy largo puede llevar la glotis
contra la entrada de la laringe, produciendo una obstrucción
completa de la vía aérea.

Trauma
Anafilaxia
• Edema de la lengua
Cuerpo Extraño • Obstruccion Orofaringea
• espasmo Laringeo
Irritantes

Trauma • Daño Laringeo

Imagen 5 Causas Obstrucción de la Vía Aérea. Imagen 7 medicion de la canula orofaringea.

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 Atención prehospitalaria avanzada |
Y si la cánula es muy corta puede arrastrar la lengua hacia atrás
agravando la obstrucción de la vía aérea superior. La cánula OF
se debe utilizar sólo en pacientes inconscientes con ausencia de
reflejo nauseoso porque puede pueden provocar vómitos y
laringoespasmo. Nunca fije la cánula OF al paciente con tela
adhesiva o similares.
En el adulto con trauma y en el niño la cánula OF se introduce
en la misma posición que va a quedar; es decir; con la
concavidad hacia la lengua.
Imagen 8- Introducción CO Adulto con trauma y pediatrico
En el adulto sin trauma se introduce en posición invertida (con
la parte cóncava hacia el paladar) y se va girando hacia la
posición final en la medida que se introduce en la boca hacia la
pared posterior de la faringe
Imagen 9- Introduccion CO adulto sin trauma
La cánula nasofaríngea (NF) no se utiliza en el prehospitalario
chileno y están contraindicadas en caso de trauma craneal
severo.
Si después de instalada correctamente la cánula OF, el paciente
no respira, su frecuencia respiratoria (FR) es menor de 10 rpm
o, mayor de 30 rpm, se debe iniciar ventilación asistida con
bolsa y máscara.
| VENTILACION CON OXIGENOTERAPIA |
La disponibilidad de oxígeno en los alvéolos está determinada
por el Volumen Minuto (VM), producto del Volumen Corriente
(VC) por la Frecuencia Respiratoria (FR) y de la Fracción
Inspirada de Oxigeno (FI02).
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La modificación de alguno de estos parámetros puede requerir
de un esfuerzo del paciente para asegurar un aporte adecuado
de oxígeno a las células.
En condiciones de falla respiratoria, el consumo de oxigeno
puede incrementarse dramáticamente provocando la fatiga de
la musculatura respiratoria y el colapso cardiorrespiratorio. Por
ello, es muy importante evaluar la función ventilatoria y
asegurar la más alta concentración de oxígeno a un paciente con
signos de aumento del trabajo respiratorio.
El manejo prehospitalario nunca es tan prolongado como para
que el uso de altas concentraciones de oxígeno llegue a
provocar daño. Sin embargo, los pacientes con enfermedades
respiratorias crónicas, no deben recibir altas concentraciones
de oxígeno.
En la atención prehospitalaria se emplean, de preferencia,
sistemas que aportan oxígeno a bajo flujo pero en alta
concentración, tenemos el caso de las mascarillas Venturi y
las de no Re- inhalación.
Las mascarillas Venturi entregan concentraciones de oxigeno
hasta un 50%.
La mascarilla de no Re inhalación permite que los gases
inspirados tengan un mínimo contacto con los gases espirados.
Esto se logra a través de una válvula entre el ambiente y la bolsa
reservorio de oxígeno que se ocluye al aspirar y se abre al
inspirar. Asimismo, dispone de válvulas a cada lado de la
mascarilla que permiten la salida del aire espirado pero que se
cierran al tomar aire, evitando la mezcla con aire ambiental y la
consecuente disminución de la concentración de oxígeno. El
reservorio siempre debe mantenerse lleno de oxígeno. Se
ocupan flujos de 12 a 15 litros, con lo cual se alcanzan FI02
cercanas a 1.0.
VENTILACION ASISTIDA CON BOLSA Y
MASCARA.
La decisión de apoyar la ventilación de un paciente se
fundamenta en la imposibilidad de éste para mantener un
adecuado intercambio gaseoso, esto es, ante una insuficiencia
respiratoria. Loa signos de insuficiencia respiratoria son, entre
otros, cianosis, compromiso del estado de conciencia, aumento
del trabajo respiratorio, taquicardia o bradicardia severa, uso
de musculatura accesoria, respiración paradójica.
La ventilación con bolsa y mascarilla, realizada por personal
entrenado, es la técnica de elección inicial ante un paciente de
estas características.
Existen diversos tipos y tamaños de bolsa de reanimación. La
bolsa neonatal posee un volumen aproximado de 250 ml (hasta
5 Kg.) la pediátrica alrededor de 450 ml (hasta 30 Kg.) y la del
adulto, 1500 ml. Se debe elegir el tamaño adecuado para cada
grupo etéreo y debe contar con un reservorio de oxigeno que
permita entregar concentraciones de hasta un 100% (flujo de
02 de 12 a 15 Its. Por minuto).
Una mascarilla adecuada es idealmente transparente y con
borde neumático que permite ajustarla a la cara del paciente
cubriendo desde la nariz hasta el mentón.
 20| Manual del proveedor
La idea no es presionar la mascarilla contra la cara, sino elevar
la cara hacia la mascarilla. Esto permite ajustar de mejor forma
la mascarilla, tensar los tejidos ayudando a abrir la vía aérea,
oponerse al colapso de la vía aérea debido a la gravedad y tener
el control del cuello y de la cabeza.
En caso de notar fugas obtener un buen ajuste. Las fugas
ocurren con frecuencia cuando el paciente tiene instalada una
sonda nasogástrica. En este caso, se puede enrollar parte de la
sonda dentro de la mascarilla, cuidando que no interfiera con
la ventilación.
Es importante posicionar los hombros, cuello y cabeza del
paciente en la línea media. Esto permite alinear la vía aérea
facilitando la ventilación. En el Paciente adulto se recomienda
extender ligeramente la cabeza; en el adulto con trauma y en el
niño, en cambio, está indicada una posición intermedia entre
flexión y extensión de la cabeza. En los pacientes obesos y en
mujeres embarazadas; se recomienda elevar la cabeza y tórax
unos treinta grados respecto de la superficie horizontal (las
vísceras podrán caer y liberar el diafragma, disminuyendo el
trabajo ventilatorio). Esta posición también es muy útil para los
pacientes con trauma craneano, ya que permite optimizar los
flujos vasculares cervicales, disminuyendo el riesgo de
hipertensión intracraneana.
A continuación, se describe el método para ventilar con bolsa y
máscara para un operador:
• Seleccione la máscara adecuada.
• Conecte la bolsa a una fuente de oxígeno.
• Con la misma mano con que mantiene la posición de la
cabeza del paciente ("posición de olfateo") sostener la
mascarilla sobre la cara del paciente, formando una "C"
entre los dedos pulgar e índice. Los dedos restantes
formando una "E", se apoyan en el borde del maxilar
inferior para sostener la mandíbula hacia delante y
extender la cabeza. En lactantes y preescolares, la
mandíbula se sostiene con la base del dedo medio o el
anular. Con la otra mano se comprime la bolsa.
En lactantes evitar la hiperextensión extrema porque puede
provocar obstrucción de la vía aérea. Los niños mayores de 2
años pueden necesitar que se coloque una toalla doblada bajo
el cuello y la cabeza para permeabilizar adecuadamente la vía
aérea.
Imagen 11 - Tecnica C-E un operador
• Utilice compresión cricoídea o Maniobra de Sellick para
disminuir la distensión gástrica y la posibilidad de regurgitación
pasiva, Si no logra ventilación efectiva reevalúe: posición de la
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| CAPREA II EDICION.
cabeza, el sello entre la máscara y la cara, considere la
aspiración de la vía aérea y verifique el equipo.
Cuando se practica ventilación asistida se debe entregar un
volumen corriente entre 10-15 ml/kg.
Las bolsas de reanimación utilizadas en recién nacidos y
lactantes deben tener un volumen mínimo de 450 ml y una
válvula de sobrepresión mínimo de 450 ml.
Imagen 12- maniobra de Sellik
Existen otros dispositivos para el manejo de la vía aérea que son
una solución intermedia entre la cánula OF y tubo endotraqueal
(TET), como, por ejemplo; la Mascara Laríngea y el Combitubo.
| MÁSCARA LARÍNGEA
Brinda una vía aérea rápida y libre, insertándose
satisfactoriamente en un plazo de 20 segundos; se recomienda
cuando no se puede intubar ni ventilar con mascarilla. El diseño
consiste en una cánula de silicona abierta en un extremo en la
luz de una pequeña mascarilla elíptica que tiene un reborde
exterior insuflable. El extremo glótico de la sonda se encuentra
protegido por dos barras de caucho verticales, llamadas barras
de abertura de la mascarilla, para impedir que la epiglotis entre
y obstruya la vía respiratoria. Hay una cánula piloto y un globo
piloto autosellable que están conectados con el extremo
proximal más amplio de la elipse insuflable. La mascarilla
laríngea se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión del
esófago y laringe, sitio en el que forma un sello de presión baja
circunferencial alrededor de la glotis. Cuando se insufla, se
encuentra con la punta descansando contra el esfínter
esofágico superior los lados mirando hacia las fosas piriformes
con la superficie superior por detrás de la base de la lengua y la
epiglotis apuntando hacia arriba. La mascarilla laríngea está
disponible en seis tamaños, desde el neonatal hasta el de los
adultos.
La intubación difícil suele lograrse con rapidez con riesgo
mínimo de traumatismo y de intubación esofágica.
Imagen 13- mascara laríngea
 Atención prehospitalaria avanzada |
Imagen 14 Mascarilla laríngea en correcta posición
| COMBITUBO
Para establecer una vía aérea, el Combitubo puede asegurar
una rápida, efectiva y segura ventilación pulmonar.
A diferencia de otros tubos endotraqueales, el Combitubo está
diseñado para establecer una efectiva vía aérea colocando
dicho tubo ya sea en esófago o en tráquea.
Como la colocación de este tubo es con técnica a ciegas, elimina
el uso, si así se desea de un laringoscopio.
El balón faríngeo se infla, sosteniendo firmemente el tubo en su
lugar y previniendo la fuga de gas por la nariz y/o por la boca. El
balón sella, por compresión del inflado, nasofaringe y boca.
El Combitubo permite gracias a sus dos luces, si es necesario,
realizar lavado gástrico o aspirar su contenido mientras se
ventila al paciente (no hay interrupción en ningún momento de
la ventilación) por el lumen de ventilación más largo. El balón
distal (esofágico o traqueal) se infla, para de esta forma sellar
esófago y no permitir la entrada del gas al estómago y
potencialmente aspirar el contenido gástrico.
Imagen 15- Combitubo instalado
| INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Método mecánico avanzado se refiere a la intubación
endotraqueal. Este es el único método que permeabiliza,
protege y provee en un 100% la vía aérea del paciente. Además:
1. Permite ventilar con O2 100%.
2. Elimina la necesidad del sello adecuado entre la máscara y
el paciente.
3. Previene la espiración de vómito, si tiene cuff.
4. Facilita la succión de secreciones.
5. Previene la distensión gástrica.
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6. Permite tener una ruta para la administración de
medicamentos.
|LAS INDICACIONES DE INTUBACIÓN SON:
Imposibilidad del paciente de mantener y proteger su vía aérea
(alto riesgo de aspiración en pacientes con reflejo de protección
disminuidos).
Pacientes con quemaduras de vía aérea y/o alto riesgo de
inhalación, Manejo de secreciones, Traumatismos
maxilofaciales con pérdida de relaciones anatómicas. PCR,
Considerarla en el trauma y/o alteraciones de conciencia con
Glasgow < 8, Considerarla en el politrauma asociado a TEC con
Glasgow < 10, Distress respiratorio, Obstrucción de la vía aérea
superior mecánica o anatómica, Apnea, Imposibilidad de
mantener la ventilación y la oxigenación por otros medios.
La literatura describe una serie de pasos a seguir una vez que
se decide intubar a un paciente, esta secuencia ordenada se
conoce como "las siete P de la intubación". Con fines docentes
se ha hecho algunas modificaciones a esta secuencia, así la
"pre-sedación" y la "paralización" que originalmente se
describen separadas se han unido en el punto 5 como
Secuencia rápida de intubación (S.R.I) y en el punto seis, se
agregó la laringoscopia.
1. PREPARACIÓN DEL MATERIAL.
• Reúna los materiales necesarios
• Tubos endotraqueales (TET)
• Bolsa autoinflable con reservorio y silicona.
• Jeringas
• Monitor cardiaco y de signos vitales.
• Sistema de aspiración, catéteres de succión y sonda
Yankahuer
• Sondas gástricas.
• Pinza Magill
• Laringoscopio con hojas rectas y curvas al menos en dos
tamaños.
• Conductor o estilete
• Equipo para manejo alternativo de la vía aérea:
cricotiroidostomía.
• Oxígeno
• Cintas para fijar el TET, o dispositivos propios para ello.
2. PRE-OXIGENACIÓN.
La pre-oxigenación e hiperventilación mejora la capacidad
residual funcional (CRF) del paciente a la vez que le aporta una
reserva de oxígeno que le servirá mientras dura la apnea
necesaria para la intubación.
3. PRE-MEDICACIÓN.
En pacientes con trauma de cráneo, se utiliza la administración
de Lidocaína, en dosis de 1 mg/kg para prevenir el aumento de
PIC.
La atropina se utiliza para disminuir la incidencia de bradicardia
refleja en la intubación pediátrica. Sin embargo, se debe tener
en cuenta que esto podría impedir detectar una hipoxemia.
22| Manual del proveedor
4. PARALIZACIÓN Y SEDACIÓN.
La secuencia rápida de intubación (SRI), es el uso de agentes
farmacológicos para establecer una vía aérea avanzada o
definitiva. En el prehospitalario habitualmente implica el uso de
un agente sedante y un bloqueador neuromuscular. Se ha
demostrado que realizar una intubación sin paralización previa
aumenta la frecuencia y severidad de las complicaciones
asociadas al procedimiento, como lo son la aspiración (15%), el
trauma de la vía aérea (28%) y la muerte (3%). Estas
complicaciones no se observan en presencia de SRI.
Debemos saber que existen otros fármacos en el medio local,
con la misma función de los anteriormente nombrados, dentro
de los sedantes, que se utilizan habitualmente en la
prehospitalaria esta el Midazolam. De todos los fármacos
bloqueadores neuromusculares generalmente se utiliza a nivel
de prehospitalaria; la succinilcolina.
LARINGOSCOPIA |
Retire las prótesis dentarias, posicione y monitorice al paciente.
Realice ventilación asistida con bolsa y máscara al menos por 2
a 3 minutos, recuerde maniobra de Sellick. Administre SRI (si es
necesario). Tome el laringoscopio con la mano izquierda. Abra
la boca del paciente con los dedos de su mano derecha.
Coloque la hoja del laringoscopio en la comisura labial derecha.
Luego inserte la hoja arrastrando la lengua hasta posicionar la
hoja en la retrofaringe según sea esta recta o curva. Eleve el
mango del laringoscopio (en un ángulo de 45°) hacia arriba, sin
apoyarse sobre los dientes del paciente, hasta que visualice las
cuerdas vocales.
Una vez que visualizó las cuerdas inserte, con la mano derecha,
el TET hasta la posición final; o hasta que la marca distal se
encuentre 2 cm bajo las cuerdas vocales. Cada intento de
intubación no debe superar los 12 segundos.
En los pacientes traumatizados la intubación se debe realizar
con "la técnica a cuatro manos". Soltar el collar cervical y volver
a fijar la columna cervical manualmente, mientras otro
miembro del equipo intuba al paciente.
Imagen 16 - laringoscopia
POSICIÓN DEL TET |
Infle el cuff (si corresponde) y verifique la posición del TET
auscultando ambos campos pulmonares (infraclavicular y línea
media axilar) y sobre el epigastrio. Esto evitará la intubación
esofágica y la monointubación.
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| CAPREA II EDICION.
Si en algún momento se decide descomprimir el estómago,
recuerde utilizar a sonda orogástrica si el paciente tiene
antecedentes de trauma.
Para la elección del TET se puede comparar el tamaño de la
falange media del dedo meñique y el tamaño del TET. Otra
opción es utilizar la siguiente formula, que es válida para niños
hasta ocho años.
Tamaño del TET = (16 + edad en años)/4
Para calcular la medida del tubo que se debe introducir se
puede ocupar la siguiente formula: multiplicar el número del
tubo por 3 lo que determina la distancia en cms. que debe ser
introducido desde la comisura labial , otra forma es visualizar 2
a 3 marcas que existen a 3 cms. del extremo distal en los tubos
pediátricos e introducirlo hasta que se alcancen estas marcas y
en los tubos para adultos existe una marca o asterisco que debe
quedar a nivel de la comisura labial (21 cms. para la mujer y 23
cms. para el hombre ).
FIJACIÓN DEL TET|
Una vez inserto el tubo endotraqueal, se debe fijar para evitar
su desplazamiento o salida. Para ello se utilizan los medios que
se dispongan, desde gasas largas hasta dispositivos específicos
para tal fin.
Deterioro de paciente intubado: Pesquisar las causas
más frecuentes de deterioro del paciente intubado, se puede
utilizar la sigla DOPE, que correspondería a:
|D: Desplazamiento del TET (Intubación monobronquial,
hacia esófago, extubación)
|O: Obstrucción del TET (por secreciones o acodamiento)
|P: Neumotórax
|E: Falla del equipo (conexiones, ensamblaje, falta de O2,
etc)
| INTUBACIÓN DIFÍCIL EN EL PREHOSPITARARIO
Se considera intubación difícil cuando se requieren más de dos
intentos, ayuda para efectuarla, cambio de hojas de
laringoscopio, cuando se excede el límite de tiempo o se
realizan más de 2 laringoscopias con el paciente en
hiperextensión de columna cervical.
Es laringoscopia difícil cuando no se ven las cuerdas vocales con
el paciente en hiperextensión de columna cervical, con o sin
maniobra de Sellick, en manos expertas.
Existen, en el ámbito Prehospitarario algunos factores que nos
pueden ayudar predecir si la intubación será o no difícil.
Factores predictores de intubación orotraqueal
difícil.
Determinan por si solos una IET difícil, la presencia de una vía
aérea inundada, el trauma en vía aérea y el cuello corto.
Dos o más de los factores ya mencionados, agregándole en
combinación el trauma facial grave y el espacio confinado.
| INTUBACION TRANSTRAQUEAL.
La punción cricotiroidea tiene como indicación pacientes con
obstrucción completa de la vía aérea por un cuerpo extraño o
 Atención prehospitalaria avanzada |
que no pueden intubarse, por ejemplo aquellos con fractura
laríngea o desgarros laringo-traqueales.
Este método se realiza palpando la membrana cricotiroídea y
puncionando en dicho lugar; en un ángulo de 60° en sentido
céfalocaudal con una bránula del calibre más grueso posible
(16-14 G) conectado con una jeringa de 10 o 20 cc. Mientras se
punciona se va succionando hasta que salga sólo aire; en ese
instante se desplaza sólo el teflón y se conecta con un alargador
venoso u otro elemento que nos permita conectarlo a una
fuente de oxígeno a alto flujo, y que presente una válvula de
escape manual. El aporte de oxigeno se realiza en la relación
1:3 para permitir salida de aire. En el adulto 10 a 15 lt. y en el
niño 1 a 4 lt de oxígeno.
Este procedimiento es una medida extrema cuando no es
posible el manejo de la vía aérea, sólo permite oxigenan no
ventilar (se produce acumulación de C02) al paciente por un
periodo de 10 a 15 minutos si se trata de un niño, por lo tanto,
el traslado debe ser rápido a un servicio de urgencia, en donde
está la posibilidad de realizar una traqueotomía que es un
procedimiento más definitivo.
Esta técnica presenta una serie de posibles complicaciones
como; asfixia, aspiración, celulitis, perforación esofágica,
hematoma exanguinante, hematoma o perforación de la pared
posterior de la tráquea, enfisema subcutáneo y/o mediastinal,
perforación de tiroides, ventilación inadecuada.
| COTROL DE LA COLUMNA CERVICAL |
La inmovilización manual de columna cervical se mantendrá
desde el primer contacto con la víctima hasta que se complete
la inmovilización instrumental.
Esta maniobra, inicialmente manual, trata de alinear la columna
cervical en un eje neutro, con una ligera posición de olfateo, lo
que significa desplazar la cabeza más o menos 2 cm hacia
anterior. Para mantener esta posición se emplean collares
cervicales. Estos dispositivos radio transparentes existen en 4
tamaños:
2 Para adultos y 2 para niños. Actualmente existen collares
cervicales multimedida.
Una vez puesto el collar cervical, se procede a colocar la tabla
espinal, asegurar las correas, y siempre al final asegurar la
cabeza a inmovilizadores laterales. Si el paciente quiere
vomitar, se lateraliza en bloque o se aspiran los vómitos manual
o instrumental. Todo paciente con mecanismo de lesión
cervical, tiene lesión cervical hasta que no se demuestre lo
contrario, y debe manejarse como tal, hasta entregarlo al box
de urgencia.
6. MANEJODELACIRCULACIONYSHOCK
Una de las causas más frecuentes de muerte en trauma es la
hemorragia, esta pérdida de sangre fuera del sistema
circulatorio debido a lesiones abiertas de los vasos sanguíneos,
puede llevar a riesgo vital por anemia aguda con sufrimiento
celular agudo progresivo denominado shock hipovolémico, el
cual puede llevar a la muerte si no se detiene la hemorragia. El
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shock deteriora en forma progresiva la circulación de la piel,
riñones, aparato cardiovascular y sistema nervioso central. Si
no es corregido, el estado de shock progresa a un daño celular
irreversible, colapso de los mecanismos homeostáticos y
muerte. Muchas veces en la atención prehospitalaria vemos
victimas que no presentan hemorragias visibles, sin
sangramiento externo, que sufrieron trauma contuso
abdominal o torácico, con signos de shock: Taquicardia,
taquipnea, Palidez, frialdad, llene capilar retardado y pulsos
periféricos apenas perceptibles.
Estas víctimas silenciosas con signos de shock y sin sangre
visible son las que se Morirán si no son detectados y tratados a
tiempo, es por esto que es de vital importancia que el
proveedor de atención prehospitalaria maneje y reconozca la
cinemática del trauma dando pie a la sospecha de posibles
hemorragias internas.
El shock puede ser de origen hipovolémico, cardiogénico,
distributivo, obstructivo o neurogénico reflejo, incluso
secundario a dolor. El shock más frecuente en traumatizados
críticos es el shock hipovolémico. La hemorragia es la causa más
común del estado de shock en el paciente traumatizado. Un
alto porcentaje de los pacientes traumatizados que están en
shock hipovolémico requieren intervención quirúrgica
temprana especialmente las hemorragias internas, se precisa el
traslado inmediato.
| TIPOS DE SHOCK
Para términos prácticos, en este manual clasificaremos el Shock
en Shock Hemorrágico y No Hemorrágico.
SHOCK NO HEMORRÁGICOS |
A. SHOCK CARDIOGÉNICO: El corazón no bombea
suficiente sangre hacia los tejidos. Ello produce falla de
bomba. Puede ser resultado de una contusión miocárdica,
taponamiento cardíaco, embolia aérea y en forma
infrecuente infarto agudo de miocardio asociado al
trauma. El taponamiento cardíaco también produce shock
cardiogénico y es común en heridas torácicas penetrantes
precordiales. Son signos sugerentes de taponamiento
cardíaco: taquicardia, ingurgitación yugular, ruidos
cardíacos apagados e hipotensión refractaria a reposición
de fluidos.
Manejo prehospitalario del shock cardiogénico:
En este caso nos enfrentamos a un paciente con su corazón
dañado, por lo cual se debe tener cuidado con el volumen
a administrar. Una dosis rápida y elevada fácilmente puede
gatillar un edema pulmonar agudo. Por otro lado, un
enfermo en estas condiciones y además hipotenso corre el
riesgo de no tolerar el transporte, pudiendo llegar a un
colapso cardiovascular.
Las etapas del manejo son:
• ABC
• Oxigenoterapia saturación entre 94-98%
• Acceso vascular
24| Manual del proveedor
• Administración de volumen.
• Sin signos de congestión pulmonar: administra cristaloides
en bolos de 250 cc, hasta obtener cercanía de la
normotensión. Si no se obtiene normotensión y comienzan
a parecer signos de congestión pulmonar se debe iniciar
vasoactivos.
• Con signos de congestión pulmonar: No más de de un bolo
de 250 cc y luego iniciar infusión de Dopamina a 10
ug/kg/min. o utilizar norepinefrina a 0.1-0.3 ug/kg/min.
• Usar de dobutamina a 2-20 ug/kg/min. con PAS entre 70-
100 mm Hg sin signos de shock.
B. SHOCK OBSTRUCTIVO: Los grandes vasos que salen
del corazón, son obstruidos por un proceso mecánico de
desplazamiento y acodadura debido a aire en la cavidad
pleural que ingresa a presión denominado neumotórax a
tensión. Hay entrada de aire al espacio pleural y por
mecanismo de válvula, éste no sale; lo que provoca
aumento de presión intrapleural y colapso pulmonar,
desviación de mediastino al lado opuesto, deterioro de
retorno venoso y caída del gasto cardíaco. Esto
corresponde a una emergencia quirúrgica que requiere
diagnóstico y tratamiento inmediato.
C. SHOCK DISTRIBUTIVO NEUROGÉNICO: La
lesión de la médula espinal que produce hipotensión y
bradicardia caracterizan a este tipo de shock. La
hipotensión se produce por vaso dilatación de vísceras
abdominales y de extremidades inferiores y la bradicardia
por pérdida del tono simpático del corazón.
D. SHOCK SEPTICO: Es poco frecuente, pero se puede
producir en trauma por contaminación de contenido
intestinal abdominal o de otro foco infeccioso y producir
vaso dilatación por liberación de toxinas a la sangre con
hipotensión, taquicardia y piel tibia caliente y rosada.
Las etapas del manejo son:
• ABC
• Oxigenoterapia saturación entre 94-98%
• Acceso vascular
• Administrar volumen: Bolos de cristaloides de 500 cc. Si se
mantiene hipotenso con esta carga de volumen, no se
debe retrasar la infusión de vasoactivos
• Utilizar Dopamina a 10 ug/kg/min. o norepinefrina a 0.1-
0.3 ug/kg/min.
• Utilizar epinefrina como el agente inicial alternativo a 2-10
ug/min. en choque séptico cuando no existe una respuesta
adecuada de la presión arterial con norepinefrina o
dopamina.
• Si se dispone considerar cono inótropo el uso de
dubotamina a 2-20 ug/kg/min. Si las terapias anteriores no
resultan y esté asociado a disfunción miocárdica (ICC,
congestión pulmonar)
SHOCK SÉPTICO PEDIÁTRICO CUATRO PILARES
BÁSICOS
a) Medidas de Soporte Vital:
• Monitorización
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| CAPREA II EDICION.
• Asegurar Vía aérea
• Administración de oxígeno 100%
• En shock establecido o compromiso de conciencia →
Intubación endotraqueal y Ventilación mecánica (↓ el
consumo de oxígeno por la musculatura respiratoria y ↑
su disponibilidad para otros tejidos como corazón, cerebro
y riñón)
• Establecer acceso venoso
b) Expansión del volumen circulante: Suero
fisiológico o Ringer lactato 20 ml/kg a pasar en 10 minutos;
debe repetirse si no mejoran los signos clínicos. Dosis mínima:
60 ml/kg/ en la primera hora. Canalizar vía venosa central,
cuando se demore o sea imposible, utilizar vía intraósea hasta
que se expanda el volumen circulante. Si dispone de PVC debe
lograr 10 - 12 cm/H2O, si no está disponible esta medición,
repetir bolos de cristaloides hasta que consiga mejoría clínica.
Interrumpa administración de fluidos si aparece insuficiencia
cardíaca.
c) Antimicrobiano: de acuerdo a sospecha etiológica y
norma local.
d) Drogas vasoactivas:
Iniciar con:
Dopamina: dosis bajas (5- 8 ug/kg/min), aumentando hasta 15
ug/kg/min. y/o Dobutamina: iniciar 5- 8 ug/kg/min, pudiendo
aumentar hasta 15 ug/kg/min.
Si la respuesta no es adecuada asocie la siguiente medicación:
Adrenalina: dosis: 0,05-0,1 ug/kg/min. Puede aumentar hasta
0.25 ug/kg/min.
Noradrenalina: 0,01-0,1 ug/kg/min hasta 0.2 ug/kg/min
(potente efecto vasopresor, por lo que se usa como segunda
droga, después de Adrenalina cuando se detecta descenso de
P.A.D)
Recordar: “Al usar drogas vasoactivas, debe utilizarse la dosis
mínima posible para lograr efecto deseado”
E. SHOCK ANAFILACTICO: Una reacción alérgica
severa, libera mediadores químicos a la sangre que
producen intensa vaso dilatación y encharcamiento de la
sangre en el sistema venoso disminuyendo la cantidad de
sangre circulante y por tanto causando shock anafiláctico.
Se caracteriza por hipotensión, taquicardia, edemas en
párpados, labios, eritemas en piel, prurito, obstrucción de
vía aérea por edema laríngeo.
Manejo prehospitalario: En esta condición de shock será
necesario el uso de medicamentos, los cuales deben apuntar a
contrarrestar la causa de este y además contrarrestar sus
efectos.
LAS ETAPAS DEL MANEJO SON:
• ABC
• Oxigenoterapia saturación entre 94-98%
• Acceso vascular
• Administrar volumen: Bolos de cristaloides de 500 cc.
• Adrenalina 0.3-0.5 mg subcutáneo
• Hidrocortisona 300-500 mg ev.
 Atención prehospitalaria avanzada |
• Betametasona 4 mg ev. especialmente si hay compromiso
respiratorio obstructivo.
• Clorfenamina 10 mg ev.
SHOCK HEMORRÁGICO EN EL PACIENTE
TRAUMATIZADO |
En un traumatizado, la hemorragia es la causa más frecuente
de shock y prácticamente todos los pacientes poli
traumatizados tienen algún grado de hipovolemia. En la
identificación de la causa de shock, es importante diferenciar si
se trata de un shock hipovolémico o cardiogénico, sobre todo
en pacientes con lesiones traumáticas sobre el diafragma.
Cuando Hablamos de Shock circulatorio- Hemorrágico, nos
referimos a una hemorragia que genera una pérdida de
volumen sanguíneo sobre un 15% de la volemia de la víctima.
Según el origen de la hemorragia, esta puede ser: arterial,
venosa o capilar; Según el volumen de sangre perdida, la
hemorragia se clasifica en:
Hemorragia simple: Es un simple sangramiento que su
cantidad no repercute en la gravedad. Son hemorragias que no
sobrepasan el 10 % del volumen total de sangre.
Hemorragia con shock hipovolémico: Es una
hemorragia que es capaz de poner en riesgo la vida y el
organismo responde con signos de alarma que son fáciles de
detectar como la taquicardia, palidez y frialdad de la piel,
taquipnea, llene capilar retardado, pulsos periféricos débiles.
Cuando la hemorragia llega al límite de tolerancia, las células
del organismo sufren hipoxia (falta de llegada de oxígeno)
debido a una disminución del número de glóbulos rojos quienes
transportan oxigeno de los pulmones a la célula. Este
sufrimiento celular puede ser irreversible y conduce a la muerte
de la célula y de la víctima si no se corrige la hemorragia. El
inicio del shock hipovolémico comienza a partir del 15 %
de volumen de sangre perdida, lo que significa que un hombre
de 70 kilos con pérdida de 750 ml de sangre, ya tiene un cierto
grado de shock hipovolémico. Recordemos que la volemia
normal (cantidad de sangre total) de un ser humano es de
acuerdo a su peso, y es de 7 ml por kg de peso corporal total.
En niños es de 9 ml x k/p y en obesos de 7 ml x k/p de peso
corporal ideal (PCI). Así, un ser humano de 70 kg de peso,
tendrá 4.900 ml de sangre total o volemia.
También la localización de la hemorragia, nos aporta un dato de
importancia frente a la presencia de signos y síntomas de
Shock; es decir; el proveedor de atención prehospitalaria debe
tener en cuenta frente a la presencia de estos síntomas que las
hemorragias pueden ser externa, interna o hemorragia
exteriorizada, para orientar la sospecha frente al cuadro clínico.
Hemorragia externa: Es la más llamativa y fácil de
detectar, es visible y de localización simple para ser resuelta con
compresión y vendaje.
Hemorragia interna: No es visible, el origen se encuentra
en cavidades anatómicas donde puede depositarse incluso toda
la volemia como el abdomen que fácilmente puede alojar 5 lts
de sangre. Para poder ser detectada, simplemente busque
signos de shock como taquicardia, piel pálida, fría y sudorosa,
INNOVAMED EDICIONES
25
taquipnea, llene capilar retardado mayor a 2 segundos, pulsos
periféricos débiles o ausentes, y si por la hemorragia se
encuentra inconsciente, estamos en una etapa terminal del
shock hipovolémico. El manejo es estabilización rápida,
inmovilización y traslado precoz al centro hospitalario más
adecuado y no necesariamente el más cercano.
Hemorragia exteriorizada: Es aquel sangramiento por
orificios naturales como oídos, nariz, boca, meato urinario,
vagina o ano, estas hemorragias que son visiblemente
exteriorizadas, se deben a traumas contusos internos no
visibles, que son reflejados en estas hemorragias
exteriorizadas, por lo tanto, orientan a sospecha de hemorragia
interna.
| FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK HEMORRAGICO
A medida que disminuye el volumen de sangre por la
hemorragia, disminuyen también los transportadores de
oxígeno que son los glóbulos rojos hasta situaciones límite
donde la célula de los tejidos sufre este impacto. Este
sufrimiento celular por falta de llegada de oxígeno, no siempre
se debe a hemorragia sino a otras causas que impiden la llegada
y entrega de oxígeno de los glóbulos rojos a la célula. Estas
causas pueden deberse a falla en la bomba (el corazón) que
impulsa la sangre a los tejidos y el shock es de origen
cardiogénico, falla en la capacidad de los vasos sanguíneos de
contener la sangre en un diámetro normal y se dilata, esta
vasodilatación crea charcos o lagunas de sangre dentro los
vasos sanguíneos que no circula, está estancada y la cantidad
efectiva de sangre circulante es baja, tan baja que causa hipoxia
y shock. Este tipo de shock se denomina distributivo y dentro
de esta clasificación están los de tipo Séptico debido a una
infección sistémica y Anafiláctico debido a una alergia severa.
Durante el shock, el sistema nervioso autónomo o
neurovegetativo, distribuye el flujo sanguíneo de tal manera
que el cerebro es el último órgano en sufrir el impacto de la
hemorragia y entrar en hipoxia y sufrimiento celular.
El organismo a través de esta regulación usa la sangre de tejidos
que pueden soportar sin oxígeno hasta 6 horas como el sistema
músculo esquelético, o las vísceras abdominales enviando esta
sangre a órganos
nobles como el cerebro en primer lugar y luego el corazón, los
pulmones y los riñones. El objetivo principal es el de mantener
el riego cerebral y coronario sin alteración, pero si la presión
sistólica baja de 70 mmHg empiezan a comprometerse estos
flujos, y la víctima inicia compromiso de conciencia. En esta
etapa el shock es terminal y la víctima morirá si no se resuelve
en forma inmediata la hemorragia o la causa que está
produciendo el shock.
| EVALUACION INICIAL
Reconocimiento del shock: Se reconoce un paciente en
shock por la presencia de signos de mala perfusión de la piel,
riñones y sistema nervioso central. Los signos tempranos del
shock son taquicardia y vasoconstricción cutánea, es decir
aumento de la frecuencia cardiaca, piel pálida, sudorosa y fría y
26| Manual del proveedor
llene capilar retardado mayor a 2 segundos en el lecho ungueal
o la eminencia tenar de la palma de la mano. Por eso debe
vigilarse la frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria,
circulación de la piel y presión de pulso. Una presión de pulso
disminuida sugiere una pérdida significativa de sangre. La
presión sistólica caerá solo después de la pérdida del 30% de la
volemia, o sea 2 lts en una víctima de 70 kg. llevará a un
diagnóstico tardío del shock.
Un paciente que está pálido, frío, sudoroso y taquicárdico está
en estado de shock hasta demostrar lo contrario. La frecuencia
cardíaca normal es de 60 a
100 por minuto en un adulto normal. Se habla de taquicardia
cuando la frecuencia cardiaca es de: Mayor de 160 x min en
infante menor de 1 año Mayor de 140 x min en preescolar de 1
a 6 años Mayor de 120 x min en escolar de 6 a 10 años. Mayor
de 100 x minuto en un adulto.
En ancianos la respuesta cardiaca está limitada y no siempre
tienen taquicardia.
La victima de trauma en presencia de shock, presentara la
siguiente clínica que debe ser evaluada y reconocida por el
proveedor de atención prehospitalaria de manera rápida para
resolver el origen si corresponde y trasladar rápidamente.
Taquicardia: Pulso aumentado en frecuencia. Es el signo
circulatorio objetivo más precoz.
Vasoconstricción cutánea progresiva: Piel pálida,
sudorosa y fría. Llene capilar retardado mayor a 2 segundos en
el lecho ungueal o la eminencia tenar de la palma de la mano.
La piel redistribuye su contenido circulante de sangre
redireccionando hacia los órganos nobles como el cerebro,
corazón, pulmones y riñones. De esta forma la piel reduce su
riego sanguíneo al mínimo tornándose pálida y fría.
Taquipnea: La disminución en la llegada de oxígeno a los
tejidos a través de la sangre por hemorragia, activan reflejos
autónomos como la del centro respiratorio que aumenta su
frecuencia para incrementar la cantidad de oxígeno inspirado
con cada respiración, de esta forma se compensa la falta de
oxígeno circulante.
Hipotensión arterial: La hipotensión arterial aparece
cuando el volumen de pérdida de sangre es del 30 % o mayor.
En este estado el shock se considera descompensado. Se asocia
a pérdida del pulso radial. La ausencia de pulso radial informa
indirectamente una hemorragia mayor del 30 % de volemia y
equivale a una presión arterial sistólica menor a 70 mmHg. La
ausencia de pulso femoral informa presión arterial sistólica
menor a 60 mmHg y la ausencia de pulso carotideo menor a 50
mmHg. Esta última puede ser considerada como PARO
CARDIORESPIRATORIO si la víctima no respira, no se mueve y
está inconsciente.
Inconciencia: Cuando aparece inconciencia, se debe
entender como un signo de alarma máxima y de shock
irreversible cercano a la muerte. Significa que todos los
mecanismos de compensación fallaron y no lograron mantener
la oxigenación cerebral por lo que este órgano sufre la hipoxia
que todos los órganos trataron de evitar enviando su flujo
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| CAPREA II EDICION.
sanguíneo al cerebro sobreviviendo con un flujo sanguíneo
mínimo que sin embargo no fue suficiente.
| ETAPAS DEL SHOCK HEMORRAGICO
ETAPA NO PROGRESIVA (COMPENSADA): Los
mecanismos compensatorios normales de la circulación
producen recuperación total, siempre y cuando no empeore la
causa que inició el problema, sin necesidad de terapia
específica.
ETAPA PROGRESIVA: El shock empeora de forma tal que
podría provocar la muerte si no se trata la causa y además se
aplica una terapia específica.
Etapa irreversible: el progreso del shock impide que cualquier
tratamiento conocido sirva para salvar la vida de la persona,
aunque por el momento viva.
Una vez que el shock circulatorio llega al nivel crítico de
gravedad el mismo shock produce shock, lo cual significa que el
flujo sanguíneo insuficiente hace que el propio sistema
circulatorio comience a deteriorarse, lo cual disminuye aún más
el gasto cardíaco y se establece un círculo vicioso.
ETAPA IRREVERSIBLE: El progreso del shock impide que
cualquier tratamiento conocido sirva para salvar la vida de la
persona, aunque por el momento viva.
Una vez que el shock circulatorio llega al nivel crítico de
gravedad el mismo shock produce shock, lo cual significa que el
flujo sanguíneo insuficiente hace que el propio sistema
circulatorio comience a deteriorarse, lo cual disminuye aún más
el gasto cardíaco y se establece un círculo vicioso.
| CLASIFICACION DEL SHOCK HEMORRAGICO
Los grados de hemorragia, basados en pérdidas agudas pueden
dividirse en:
Grado I: Pérdidas de hasta 15 % de volumen sanguíneo o
menor a 750 ml de sangre. Taquicardia discreta mayor de 100
Pulsos periféricos palpables: radial, Femoral y carotideo. No se
aprecian cambios medibles de la presión arterial, presión de
pulso, frecuencia respiratoria o llenado capilar. No hay
alteración de conciencia
Grado II: Pérdidas del 15 al 30 % del volumen sanguíneo o
entre 750 a 1.500 CC. en un adulto. Taquicardia mayor de 100
hasta 120 Piel pálida, sudorosa y fría. Llene capilar retardado >
2 seg. Taquipnea de 20 a 30 x min. Pulsos periféricos palpables:
radial, femoral y carotideo. No hay alteración de conciencia Es
más importante evaluar la presión del pulso que la presión
sistólica, pues esta inicialmente sufre cambios mínimos en el
shock hemorrágico.
Grado III: Pérdidas del 30 a 40% del volumen sanguíneo o
entre 1.500 a 2.000 cc en el adulto. Es grave. Taquicardia mayor
de 120 x min. Piel pálida, sudorosa y fría. Llene capilar retardado
> 2 seg. Taquipnea de 30 a 40 x min. Pulsos periféricos apenas
palpables: radial, femoral y carotideo. Hay alteración de
conciencia: Confusión. Hay taquicardia y taquipnea severa,
alteraciones importantes del estado mental y una caída
medible de la presión sistólica. Los pacientes con este grado de
 Atención prehospitalaria avanzada |
pérdida sanguínea requieren un aporte rápido de volumen por
el personal de salud autorizado.
Grado IV: Pérdidas del volumen sanguíneo mayores al 40 %
o mayor a 2.000 CC. La hemorragia de esta magnitud tiene
riesgo de muerte inminente. Hay taquicardia severa o
bradicardia, caída significativa de la presión arterial y presión de
pulso muy estrecha o una presión diastólica no medible.
Taquicardia mayor de 140 x min. Piel pálida, sudorosa y fría.
Llene capilar retardado > 2 seg. Taquipnea de 30 a 40 x min.
Pulsos periféricos no palpables: radial, femoral y carotideo.
Inconciencia El estado mental está deprimido gravemente. La
piel se aprecia pálida y fría. Estos pacientes requieren
transfusiones rápidas e intervenciones quirúrgicas inmediatas.
Las pérdidas de más del 50% del volumen sanguíneo del
paciente conducen a inconsciencia, Desaparición del pulso y de
la presión arterial.
| MANEJO INICIAL PREHOSPITALARIO DEL SHOCK
HEMORRAGICO
El paso inicial más importante es el reconocimiento del estado
de shock y se basa en los hallazgos clínicos de una perfusión
orgánica inadecuada. En víctimas con trauma deben
aprovecharse los datos clínicos tempranos que nos muestran
un estado de hipo perfusión, como taquicardia, taquipnea,
llene capilar retardado y piel pálida, sudorosa y fría. El segundo
paso es identificar la causa probable del estado de shock.
Debemos evaluar el mecanismo del trauma, sospechar el tipo
de lesión, y averiguar antecedentes previos si los hay. El
tratamiento debe iniciarse tan pronto como se plantee la
presencia de shock. El tratamiento inicial se dirige a evitar que
la causa persista, eso significa encontrar el sitio de sangrado,
comprimir digitalmente, con apósitos o con un vendaje
compresivo hasta cohibir la hemorragia totalmente.
El Examen físico se dirige al diagnóstico inmediato de lesiones
con riesgo de muerte e incluye evaluación con esquema ABC de
prioridades.
A: Apertura de vía aérea con control de columna cervical:
Asegure vía aérea permeable
B: Buena Ventilación – Respiración: Evalúe y corrija
ventilación. Administre oxígeno al 100 %, a 15 lts x min y con
máscara de alto flujo. Si corresponde aplique ventilación
asistida.
C: Circulación con control de hemorragia: Si existe sangrado
externo debe hacerse compresión directa del sitio de la
hemorragia. Recueste a la víctima con la cabeza abajo y los pies
arriba en un ángulo de inclinación de 30 grados y en bloque.
Eleve la extremidad que sangra por encima de la altura del
corazón. Comprima digitalmente la hemorragia a través de un
apósito o género limpio. Vendaje compresivo de la herida
evitando disminuir la circulación a distal. No use torniquete
excepto en
Amputaciones traumáticas donde las anteriores técnicas no
fueron efectivas.
D: Déficit neurológico: Determine nivel de conciencia,
movimientos oculares, respuesta pupilar, función motora y
INNOVAMED EDICIONES
27
grado de sensibilidad. Estos datos son útiles para valoración de
perfusión cerebral, para ver evolución de invalidez neurológica
y para pronosticar recuperación futura.
E: Exposición: Evitar El Enfriamiento (EEE): El paciente debe
ser desvestido completamente y examinado cuidadosamente
para evaluar heridas asociadas. Una vez detectada una herida
sangrante durante la exposición, se procede a controlarla
mediante la compresión y vendaje. Posteriormente, debemos
salvagurdar la exposición previniendo la exposición al frio y las
miradas indiscretas, salvaguardando la intimidad del paciente.
| MANEJO PREHOSPITALARIO AVANZADO
El manejo inicial de un paciente en shock hemorrágico implica
evaluar el grado de pérdida de volumen sanguíneo. Como
vimos anteriormente en el manejo inicial, una evaluación inicial
de signos vitales, llene capilar y nivel de conciencia es útil para
clasificar la hemorragia y el shock. En cuanto se ha realizado
esto, el equipo debe reemplazar las pérdidas de volumen.
Aspectos generales de evaluación en el shock:
• Determine nivel de conciencia.
• Determine la presencia de sangramiento.
• Verifique presencia de pulso (lugar, calidad, frecuencia
ritmo).
• Observe llene capilar distal.
• Estado de la piel, coloración, humedad, temperatura.
• Sed o boca seca.
• Ansiedad.
• Sensación de vértigo con los cambios posturales.
• Dificultad y disturbios visuales.
• Observar presencia de hematomas.
• Observar presencia de reacción peritoneal (abdomen en
tabla) y sensibilidad.
• Observe presencia de ingurgitación o disminución del
calibre yugular.
• Determine presencia de sonidos cardíacos apagados.
Se debe tener en cuenta algunas consideraciones especiales en
el diagnóstico y tratamiento del shock, respecto de la edad de
los pacientes, atletas, embarazadas, el uso de medicamentos,
marcapasos y en la hipotermia.
La localización del pulso es un Índice del estado de la presión
sanguínea Sistólica:
• Si hay pulso Radial P/A estimada > 80 mm Hg
• Si hay pulso Femoral P/A estimada 60 - 70 mm Hg
• Si sólo hay pulso Carotídeo P/A estimada 50 - 60 mm Hg
Acciones Generales:
• En ausencia de pulso, inicie RCP
• Control hemorragia externa con presión directa sobre la
lesión, con apósitos y vendaje elástico.
• No remover los apósitos aplicados, que contienen la
hemorragia (solo adicione)
• Uso del torniquete en hemorragias externas profusas.
• Vías venosas de grueso calibre, catéter No 14 ó 16
28| Manual del proveedor
• Reposición de volúmenes (hasta obtener una P/A que
exceda los 100 mm hg.) con soluciones Ringer Lactato o
Fisiológica, 2 a 3 Its. en 20 a 30 minutos, cuando existe
compromiso hemodinámico.
• Oxigenar, flujo de alta dosis, 12-15 lts. /minuto (mascarilla
con bolsa de recirculación), para alcanzar saturaciones
entre 94-98%
• Obtener un transporte apropiado y profesionalizado al
centro asistencial adecuado.
• Permanezca alerta al aumento de la frecuencia respiratoria
y cardíaca, como asimismo, a la disminución de la presión
diastólica, pues son signos tempranos del Shock
hipovolémico.
CONSULTAS IMPORTANTES AL LESIONADO:
Alergias a medicamentos (antibióticos, Analgésicos, AINES)
Medicaciones (betabloqueadores, bloqueadores del canal del
calcio, esteroides, anticoagulantes, tranquilizantes, etc.).
Ultima inmunización antitetánica.
Enfermedades crónicas, disfunciones hepáticas, problemas de
coagulación.
| ACCIONES ESPECÍFICAS FRENTE AL SHOCK
HEMORRÁGICO:
Grado 1:
Instalar catéter venoso No 14 - 16 G.
Solución Fisiológica: sólo mantención de vía venosa permeable
a baja velocidad de infusión.
Grado 2:
Instalar catéter venoso N° 14 - 16 G, administrar Cristalóides 2
Its. a 100 - 150 ml/min.
Grado 3:
Instalar 2 vías venosas No 14 - 16 G, administrar Cristaloides 2
Its. y 1 Its. sangre a una velocidad de 180 - 200 ml/min.
Grado 4:
Dos vías venosas No 14 - 16 G, administrar Cristaloides 3 Its. y 1
It. de sangre a una velocidad de 200 ml/min. por cada vía.
|RESPUESTA A LA RESUCITACIÓN CON FLUIDOS
La falla en la respuesta a la administración de cristaloides y
sangre en la emergencia, determina una alta posibilidad de
intervención quirúrgica, para el control de la hemorragia.
Evaluar en forma permanente:
• Estado de Conciencia
• Presión Arterial
• Frecuencia Cardíaca
• Perfusión de la piel
• Debito Urinario
• PVC
|INSTALACIÓN DE VÍAS VENOSAS
Para el reemplazo de las pérdidas de volemia los miembros del
equipo deben instalar catéteres venosos. Aún no existe la
posibilidad de toma de exámenes de laboratorio en la atención
prehospitalaria, pero recordemos que el hematocrito no refleja
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| CAPREA II EDICION.
la importancia de una hemorragia en la fase inicial. Las
alteraciones de los parámetros biológicos, a veces difíciles de
interpretar; son el reflejo de las consecuencias del estado de
shock y de la hemodilución provocada por el aporte
endovenoso.
Sitios de canulación
Las venas periféricas debieran ser la primera elección debido a
su mayor rapidez de instalación. Sin embargo, si no se puede
realizar la punción periférica la cateterización central es más
rápida que la denudación venosa y tiene una frecuencia similar
de complicaciones; esta última técnica no se utiliza en el
prehospitalario.
La instalación de vías centrales gruesas es muy común para
reanimar pacientes en hipovolemia. La razón para esto es el
concepto erróneo de que las gruesas venas centrales
permitirán una velocidad de infusión mayor; sin embargo, la
velocidad máxima de infusión está determinada por el tamaño
del catéter instalado y no por el tamaño de la vena canulada. El
calibre del catéter es casi siempre más estrecho que el de la
vena, y las dimensiones del catéter determinarán la resistencia
al flujo. esto significa que canular las venas centrales no asegura
velocidades de infusión más rápidas, de hecho los largos
catéteres que se usan para la canulación central tienen mayor
resistencia al flujo que los catéteres cortos que se usan para
venas periféricas.
En forma práctica, deberá instalarse el catéter más grueso que
quepa adecuadamente en la vena disponible. Se elegirá el
catéter más corto del que dispongamos.
En los niños usar el máximo calibre posible.
El uso de catéter corto facilita el flujo de volumen aportado.
Las vías calibre 16 G permiten un flujo de 180 ml/min.
Las vías calibre 14 G permiten un flujo de 200 ml/min.
Use preferentemente las venas de los brazos para la instalación
de las vías de perfusión (disminuye los riesgos de formación de
trombos y émbolos)
En el trauma torácico las vías venosas se deben instalar
transitoriamente en las extremidades inferiores.
Los catéteres se mantienen hasta 72 horas instalados.
(Registrar fecha y hora de instalación).
Otro factor importante en el flujo alcanzado es la viscosidad del
líquido. El flujo de un líquido se caracteriza por el movimiento
paralelo de capas concéntricas de líquido, deslizándose unas
tras otras. La viscosidad se describe como la resistencia al flujo,
causada por la fricción entre estas capas concéntricas de
líquido. La viscosidad de un líquido se mide en relación a la
viscosidad del agua (viscosidad relativa) La viscosidad relativa
del plasma es de 1.8, mientras que la sangre tiene una de 3 a 4.
OSTEOCLISIS
Es un acceso vascular a través de un trocar o aguja insertado en
el hueso. Se inserta palpando la tuberosidad anterior de la tibia
dos traveses de dedo hacia abajo y dos traveses de dedos hacia
adentro, insertando el catéter en dirección levemente caudal.
Se puede utilizar como cualquier vía venosa, permitiendo la
administración de volumen a alto flujo y drogas.
 Atención prehospitalaria avanzada |
Imagen 1- osteoclisis
COMPLEMENTOS A LAS VÍAS VENOSAS
El shock profundo post traumático produce un colapso de las
venas periféricas, lo cual hace difícil su canulación. Por esto, a
veces se recurre a alternativas de reposición de volumen al
inicio de la terapia, especialmente las maniobras de
autotransfusión (maniobras de gravedad y pantalones anti-
shock). Estas maniobras están diseñadas para traspasar sangre
desde las piernas y aumentar el RV y el DC. Son medidas
temporales y, desgraciadamente, tienen pocos beneficios y
pueden ser dañinas en algunos casos.
MANIOBRAS DE GRAVEDAD:
Elevación de las piernas
Posición de Trendelemburg.
Ninguna de las maniobras de gravedad a demostrado aumentar
el volumen de sangre en las venas centrales, o mejorar en
forma consistente el débito cardíaco en pacientes
hipovolémicos o normovolémicos. La influencia de la posición
de Trendelemburg sobre el flujo sanguíneo carotídeo sólo se ha
estudiado en animales, pero en estos estudios produjo una
disminución en el flujo sanguíneo carotídeo.
La falta de eficacia de las maniobras de gravedad no es
sorprendente en vista de las características físicas del sistema
venoso. La suposición de que elevar las piernas producirá una
gradiente de presión no tiene mayor asidero. Las venas son un
sistema de capacitancia y los sistemas de capacitancia están
diseñados para absorber cambios de presión más que para
transmitirlos. Es decir; la presión aplicada al extremo de una
vena será absorbida o se perderá debido a que la vena se puede
hinchar y actuar como un reservorio. Este comportamiento
hace difícil crear un gradiente de presión a lo largo del sistema
venoso a menos que el sistema esté lleno a capacidad total. La
elevación de las piernas funcionaría si las venas fueran tubos
más rígidos, como las arterias.
La posición Trendelemburg pretende mejorar el flujo sanguíneo
carotídeo pero si se toma en cuenta la influencia de la presión
de las venas intracraneanas sobre el flujo sanguíneo cerebral,
se ve que si la presión venosa aumenta más que la arterial
dentro del cráneo entonces el flujo sanguíneo cerebral
disminuye. Esto también implica que la posición de
Trendelemburg aumenta la presión intracraneana (PIC), lo cual
debe considerarse en pacientes con TEC o cualquier otra
condición en que un aumento de la PIC pueda ser deletéreo.
INNOVAMED EDICIONES
29
Pantalones antishock (military antishock trousers -
mast) Hasta el presente no hay evidencia que apoye el uso
rutinario de los MAST en pacientes hipovolémicos, al menos en
la situación intrahospitalaria. Probablemente en la atención
prehospitalaria pudieran tener utilidad, especialmente en
fracturas de las extremidades inferiores y/o pelvis, pero en
ningún caso reemplazan a las infusiones endovenosas rápidas
para compensar la hemorragia.
ADMINISTRACION DE VOLUMEN
Debido a su capacidad para transportar oxigeno, la sangre sigue
siendo el líquido de elección para la reanimación de los
pacientes con shock grave. Por desgracia en el medio
prehospitalario su uso resulta poco práctico debido a los
aspectos relacionados con su tipificación y al hecho de que se
deteriora en ausencia de refrigeración. Las soluciones utilizadas
en prehospitalaria para el aporte de volumen son de tres tipos:
cristaloides isotónicos, coloides sintéticos (artificiales) y
sustitutos de la sangre.
Soluciones cristaloides isotónicos:
Son soluciones equilibradas de sales, compuestas por
electrolitos (sustancias que se separan en iones cargados
cuando están en solución). Estas soluciones actúan como
expansores eficaces del volumen durante un periodo breve,
pero no pueden transportar oxigeno Inmediatamente después
de su infusión, los cristaloides llenan el espacio vascular que
quedo sin sangre, mejorando de este modo la precarga y el
gasto cardiaco. La solución de Ringer-lactato sigue siendo la
solución cristaloide isotónica de elección para el tratamiento
del shock porque su composición es muy similar a la de los
electrolitos del plasma sanguíneo. La solución de Ringer-lactato
contiene cantidades concretas de sodio, potasio, calcio, cloro e
iones lactato, la contraindicación del Ringer- lactato y el motivo
por el cual se evita su uso, es la presencia de casos de alergia al
lactato.
El suero salino normal (solución de cloruro sódico al 0.9%) es
una alternativa aceptable, aunque, cuando las cantidades
aportadas son elevadas, puede producirse hipercloremia. Las
soluciones de glucosa en agua como el suero glucosado al 5%,
no son buenos expansores del volumen y no resultan útiles en
la reanimación de los pacientes traumatizados.
Una hora después de la administración de una solución
cristaloide, solo la tercera parte de la cantidad aportada
permanece en el sistema cardiovascular. El resto se desplaza
hacia el espacio intersticial porque tanto el agua como los
electrolitos de la solución pueden atravesar libremente las
membranas capilares. Una regla general (la regla 3:1) es que la
reanimación de la mayoría de los pacientes con shock
hemorrágico solo es adecuada cuando se administran unos 300
ml de solución cristaloide por cada 100 ml de volumen
sanguíneo perdido. Si es posible, los líquidos intravenosos
deberán calentarse a unos 39ºC antes de la infusión.
La administración de grandes cantidades a temperatura
ambiente o fría contribuye a la hipotermia y favorece la
hemorragia.
30|
Soluciones Coloides:
Los coloides son sustancias proteicas de alto peso molecular;
que no pasan fácilmente a través de las membranas capilares.
Las partículas retenidas en el intravascular ejercerán una
presión coloide-osmótica que mantendrá el agua en los vasos
sanguíneos. Al igual que los cristaloides, los expansores del
plasma coloideos no transportan oxígeno. Debido a que los
coloides son más efectivos que los cristaloides a la hora de
aumentar el volumen vascular; la reanimación con coloides
debiera preferirse en pacientes con hemorragia activa. La
mayoría de los protocolos de reanimación combinan coloides y
cristaloides para expandir tanto el intravascular como el
intersticial.
Gelofusine es una solución de gelatina al 4% elaborada a partir
de una proteína bovina que se utiliza para la reposición de
líquidos. Su costo es moderado, pero conlleva el riesgo de
desencadenar reacciones alérgicas graves. Una pequeña
infusión de Gelofusine expande el volumen intravascular
durante varias horas.
Soluciones Coloides v/s cristaloides:
Si consideramos el costo, los coloides son mucho más caros que
los cristaloides, pero el costo para algunos pacientes en
particular puede más que justificar el beneficio extra al usar un
coloide. Cuando se necesita una rápida expansión plasmática
los coloides son claramente superiores a los cristaloides. Los
volúmenes usados en la reanimación serán 2 a 4 veces mayores
cuando se usan cristaloides que cuando se usan coloides, para
producir la misma expansión plasmática. También el tiempo de
reanimación será el doble con los cristaloides; esto puede ser
vital para algunos pacientes. Los coloides son también
superiores a los cristaloides a la hora de mejorar el débito
cardíaco y el transporte de oxígeno. En pacientes con grados
menores de hipovolemia la infusión de cristaloides será
suficiente.
La relación son 1500 de cristaloides por 500 de coloides.
Cuantificación de las pérdidas.
Una vez realizado el ABC primario o incluso como parte de este,
se deben buscar signos de shock y hacer una estimación del
volumen de sangrado los que nos orientará con respecto a la
condición del paciente. En la siguiente tabla se puede observar
la pérdida de sangre a asociada a lesiones específicas:
LESION PERDIDAS EN ml
Brazo 500 ml
Fractura cerrada de Hasta 2000 ml
femur
Fractura cerrada de Hasta 4000 ml
pelvis
hemotorax 4000 ml o mas
Retroperitoneal 4000 ml o mas
gastrico Desde 500 ml y mas
Imagen 2- perdidas de volumen según lugar de la lesion
INNOVAMED EDICIONES
Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.
| USO DE VENDAJES Y APOSITOS PARA EL
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
Un vendaje es todo elemento de tela o similar larga que se fija
a una parte del cuerpo con el fine proteger, comprimir o
inmovilizar. Las funciones de un vendaje son: Compresión para
detener una hemorragia. Fijación de un apósito. Fijación e
inmovilización de una articulación. Las vendas son tiras de tela
de diferente variedad como gasa, elástica, género, yeso, etc.
Existen 2 tipos de vendas para manejo prehospitalario de las
hemorragias: de rollo y triangular.
Vendas de rollo: Son de género o gasa elásticas
enrolladas de fácil manipulación, de diferente ancho y largo.
Vendas triangulares: Como su nombre los indica su
forma es de triangulo, generalmente es de tela resistente y su
tamaño varía de acuerdo al sitio donde vaya a vendar, en
general miden 1 metro por lado. La venda triangular tiene
múltiples usos, la más importante es la compresión de una
hemorragia, también se puede usar como inmovilizador e
incluso como torniquete.
Los Apósitos: Son capas de algodón envueltas de gasa,
cuyo fin es absorber y proteger las heridas y se colocan
directamente sobre la herida.
TIPOS DE VENDAJES:
Existen diferentes formas de superponer las vendas, las más
usuales son las circulares y en ocho.
Vendaje Circular: Se inicia con un circular completo
para fijar el extremo proximal de la venda sobre sí misma y
luego se superponen los siguientes circulares sobre la anterior
en un ancho de 2 tercios hasta completar el vendaje en cuyo
caso se remata introduciendo el extremo distal sobre circulares
anteriores o se fija con un gancho o tela adhesiva. En caso de
tratarse de una venda de género, se anuda 15 cm antes del
Extremo distal y se corta en 2 longitudinalmente quedando los
dos extremos que se anudan.
Vendaje en ocho o tortuga: Se utiliza en las
articulaciones de la muñeca, codo, Tobillo y rodilla y su uso es
más para inmovilizar que para comprimir una hemorragia.
UN BUEN VENDAJE COMPRESIVO DEBE…..
1. Posición cómoda para el socorrista sin producir mayor daño
en la víctima.
2. Posición de la paciente cabeza abajo y pies arriba en bloque
a 30 grados de inclinación para mejorar perfusión cerebral.
Elevar el miembro a vendar por encima de la altura del corazón.
3. Aplicar apósito y compresión digital previa al vendaje.
4. Iniciar vendaje de distal a proximal evitando acumulación de
sangre a distal.
5. Vendar de izquierda a derecha para facilitar el vendaje,
cubriendo 2 tercios el circular anterior.
6. Mantener el rollo en la mano diestra, sin desenrollarla
innecesariamente.
 Atención prehospitalaria avanzada | 31
7. La compresión debe ser enérgica y homogénea, sin producir
hormigueo a distal ni cambios de coloración (cianosis - palidez)
o temperatura (frialdad).
8. El vendaje se iniciará con 2 vueltas circulares y concluirá con
otras 2 vueltas circulares
9. Si continúa el sangramiento, no se deben retirar ni el apósito
ni el vendaje y se debe cubrir encima con otro apósito.
10. Asegurar el vendaje introduciendo el extremo distal de la
venda debajo de circulares, con tela adhesiva, con ganchos o
amarrando sus extremos con un nudo.

RESUMEN
En caso de shock hemorrágico la reposición de volumen
agresivo aumenta significativamente la morbimortalidad.
El concepto de hipotensión permisiva, tiene especial
importancia en el manejo del trauma toracoabdominal cerrado.
Implica la reposición de volumen controlado busca llegar a una
presión arterial sistólica no más allá de 90 mm hg (o presencia
de pulso radial).
Es preferible mantener al paciente con una presión arterial
mínima, capaz de perfundir los órganos nobles adecuadamente
y no intentar llevar la presión de los pacientes a valores clínicos
normales. La normotensión en el lesionado se puede relacionar
con aumento del sangrado.
Hemorragias externas:
• ABC.
• Oxigenoterapia saturación entre 94-98%
• Cohibir la hemorragia.
• Acceso vascular que no retrase el traslado.
• Administración de volumen: Cristaloides hasta obtener
pulso radial palpable o presión sistólica mayor a 90 mm hg.
• Paciente pediátrico administrar 20 cc/kg en bolo
Hemorragias internas:
• ABC
• Oxigenoterapia saturación entre 94-98%
• Acceso vascular que no retrase el traslado.
• Administración de volumen: Cristaloides hasta obtener
pulso radial palpable o presión sistólica mayor a 90 mm hg,
con bolos de 500 cc.
• Paciente pediátrico administrar 20 cc/kg en bolo
• La prioridad es el traslado rápido, la resolución es
quirúrgica.

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32| Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.

1. TRAUMACRANEOENCEFALICO.
El traumatismo encéfalo craneano (TEC) es uno de los traumas,
ya sea aislado o asociado, que con mayor frecuencia se observa
en la atención prehospitalaria del paciente traumatizado, en
especial en accidentes vehiculares (80%) y en mayor proporción
en personas menores de 30 años. Sus complicaciones son
variables según la severidad de la injuria traumática y el

Capítulo 2 oportuno y adecuado manejo que se emprenda. El 60% de las

muertes por TEC ocurre en forma instantánea.
El período de tiempo disponible para hacerse cargo del
compromiso injurioso, de sus potenciales complicaciones y
paralelamente llevar a cabo un correcto manejo, es mínimo en
el ámbito de la atención prehospitalaria. Ello determina que el
conocimiento de los mecanismos, de la clínica, la patología, la
fisiopatología y el tratamiento deba ser; al menos, él suficiente
para abordar al paciente y evitarle mayores complicaciones.

|MECANISMOS DE INJURIA CEREBRAL

El daño causado por un trauma craneano puede variar desde
una contusión cerebral leve con escaso deterioro del sensorio
y sin complicaciones posteriores hasta el coma prolongado.
Las lesiones que pueden encontrarse son múltiples: heridas
cortantes del cuero cabelludo (scalps), fracturas de cráneo y/o
del macizo facial, con o sin pérdida de masa encefálica,
descalotamientos con exposición de masa cerebral, etc. Sus
causas generalmente se encuentran en caídas, golpes, cambios
de angulación bruscos y mecanismos rotacionales de la cabeza
y cuello, lesiones de golpe y contragolpe (boxeo) y heridas

| MANEJO
penetrantes, por mencionar las más frecuentes. Estas últimas
producen profundas laceraciones del tejido cerebral y del
sistema ventricular.
Se pueden catalogar según el sitio de lesión y según la velocidad

PREHOSPITALARIO del impacto. Aquellas de muy baja velocidad, por ejemplo, de

arma blanca, generan daño limitado al sitio de entrada,
manteniendo el estado de conciencia y cuyas complicaciones

DELPACIENTE
están dadas por hemorragia y/o infección. En aquella de alta
velocidad, por ejemplo, heridas a bala, el daño es mucho más
extenso debido al ingreso de fragmentos de hueso al interior
del cráneo, e irregularidad en el trayecto del proyectil el cual

POLITRAUMATIZADO| puede destrozar el cráneo y el tejido cerebral causando

laceraciones y contusiones en múltiples focos. Finalmente, las
penetrantes de muy alta velocidad, por ejemplo, misiles de rifle,
aunque pasen limpiamente a través del cráneo dejan un
extenso daño neuronal, generalmente con pérdida de
conciencia inmediata y muerte, usualmente debida a edema y
hemorragia incontenible.

|INJURIA CEREBRAL PRIMARIA

A nivel macroscópico se describen: el daño cerebral difuso, el
daño troncal cerebral y el daño focal-polar cerebral. Se deben al
impacto directo de ciertas regiones cerebrales contra la
irregular superficie del cráneo o secundaria al edema
intracerebral.
La lesión polar focal se relaciona con daño cortical directo y
hemorragia variable localizada en regiones cerebrales, en
INNOVAMED EDICIONES
 Atención prehospitalaria avanzada |
especial lóbulos temporal y frontal, que sometidos a fuerzas
rotacionales y de empuje predisponen a sangramiento y
expansión de las lesiones intracraneales. Tienen su evolución
en los primeros tres días posterior al daño inicial agravando el
cuadro neurológico. Microscópicamente, en la patología celular
del daño primario, es posible reconocer el tipo de injuria
cerebral denominada daño axonal difuso. Este es causado por
mecanismos traumáticos en el que un cambio abrupto en la
velocidad y movimiento angular del cráneo lesionan la
sustancia blanca, axonal / glial, además de estructuras
corticales más profundas: tálamo ganglios basales y tronco
cerebral. Se describen dos fenómenos que conforman la base
celular de la respuesta a la injuria cerebral: la cromatolísis y la
exitotoxicidad por neurotransmisores. En ellos se
desencadenan una serie de eventos a nivel celular, entre los
cuales se destacan el aumento del metabolismo celular, la
degeneración celular neuronal, el edema glial, la liberación de
sustancias neurotransmisoras e iones al medio perilesional
extracelular y el aumento de permeabilidad de las membranas
celulares. En definitiva todo ello va a determinar la ruptura de
la barrera cerebro vascular, el desarrollo de la isquemia
cerebral de hemorragias intraparenquimatosas, de edema
cerebral, aumento de la PIC y desviación de la línea media,
entre otras, expresándose en el estado de conciencia y en la
pérdida de funciones de protección o incluso vitales.
|INJURIA CEREBRAL SECUNDARIA
En la injuria secundaria se distinguen dos categorías de
mecanismos deletéreos causantes de disfunción cerebral:
Lesiones con efecto de masa intracraneal:
• Contusiones.
• Hematomas y/o hemorragias intracraneales.
• Edema e hipertensión endocraneana
Injuria cerebral Hipóxico-lsquémica:
• Hipoxia
• Hipercapnia
• Hipercapnia
• Acidosis
• Hipotensión
No obstante esta clasificación debemos hacer una distinción
entre los fenómenos traumáticos puros y aquellos hipóxico-
isquémicos secundarios a otras etiologías tales como PCR o
asfixia, los cuales si bien presentan una cascada metabólica a la
injuria similar, su manejo y evolución difieren, lo que hace
necesario un abordaje fisiopatológico paralelo, el cual no será
expuesto en esta ocasión.
En el grupo de las lesiones con efecto de masa , las contusiones
y los hematomas postraumáticos ocupan un lugar importante
en el compromiso progresivo y la evolución posterior de la
lesión craneana. Son causantes de alteración del flujo
sanguíneo cerebral, de desviación de la línea media, de
estiramiento del tejido neural, de compresión isquémica del
tronco cerebral y estructural de la línea media. Entre las
hemorragias más frecuentes se describen la hemorragia
epidural, subdural y subaracnoídea.
INNOVAMED EDICIONES
33
Hemorragia epidural: 10% de los casos. Se desarrolla
generalmente posterior a un trauma craneano, en especial del
lóbulo temporal, con laceración de la arteria meníngea media o
de venas adyacentes. Puede sangrar lo suficiente como para
producir herniación. Se encuentra generalmente en pacientes
jóvenes y como consecuencia de trauma directo por golpes o
caída. Se asocia a menor daño tisular en el cual un 30% de los
sujetos no pierde la conciencia, otro 30% la recupera luego de
inconsciencia inicial para deteriorarse posteriormente. Tienen
buen pronóstico y bajas secuelas.
Hemorragia Subdural: 20% de los casos. Se refiere a una
colección entre la superficie cerebral y la duramadre y se debe
a un desgarramiento de venas en la superficie cortical,
usualmente en el vertex del cráneo y que drenan hacia el seno
sagital superior y a los lóbulos temporal y frontal del cerebro.
Se encuentra en el 50% de los sujetos con TEC severo y de
mayor incidencia en aquellos de edad avanzada. Su mecanismo
es un trauma a baja velocidad (peatón). Mal pronóstico si no es
tratada rápidamente.
Hemorragia Intraparenquimatosa: 22% de los casos
son de origen uni o multifocal y con evolución hasta las 48 horas
posteriores al trauma.
En el contexto de la injuria hipóxico- isquémica cabe insistir en
que las condiciones de hipoxemia e hipercarpnia agravan la
condición a tal punto que aquellos pacientes que al ingreso
hospitalario presentan tales características tienen dos veces
más probabilidades de un mal pronóstico que aquellos bien
oxigenados e hiperventilados. Esto nos conduce
inmediatamente al primer objetivo de la atención del paciente
con trauma cráneo encefálico: oxigenación al 100% e
hiperventilación.
| FISIOPATOLOGIA
Hipoxemia: La capacidad de intercambio gaseoso pulmonar
muchas veces se encuentra deteriorada posterior a un trauma
cerebral grave, resultando en hipoxemia. Esto sin considerar la
posibilidad de alteración en el transporte de oxígeno
secundario a shock hemorrágico, de hecho, un tercio de los
pacientes que ingresan a los centros hospitalarios con TEC
grave presentan una PaO2, menor de 60 mmHg. Todo ello
asociado con el aumento del metabolismo cerebral nos exige
hiperoxigenar al paciente que sufre de un TEC.
Hipercapnia y PIC: El aumento de la presión intracraneana
es la regla en pacientes con lesiones de masa aguda. Un 30% de
los pacientes con daño difuso cerebral presentará incremento
en la PIC. Sus causas se explican en términos de perturbaciones
en el volumen líquido del eje cráneo espinal: aumento del
volumen del hematoma intracraneal, en el contenido venoso
de un cerebro edematoso/congestivo, en el volumen del
espacio extracelular pericontusional y en edema celular en
áreas isquémicas o necróticas. A este respecto se conoce
ampliamente que la vasculatura cerebral posee una potente y
rápida respuesta a variaciones en las concentraciones de
dióxido de carbono arterial. En pacientes hipoventilados la
vasodilatación cerebral secundaria a PaC02 altas aumenta el
34| Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.
contenido líquido en la bóveda craneana favoreciendo el
incremento en la PIC. Una herramienta eficaz en el manejo
inicial del TEC y de la hipertensión endocraneana es la
hiperventilación la que como respuesta refleja origina una
vasoconstricción vascular cerebral.
En muchas ocasiones la pérdida de la autorregulación vascular
cerebral determina que la perfusión cerebral dependa de la
presión arterial media, por lo que variaciones importantes de
ella, en alza o caída, afectan al flujo sanguíneo ensombreciendo
el cuadro neurológico. En términos valóricos, la presión
intracraneana (PIC) normal es entre 7 a 15 mmHg, la presión
arterial media (PAM) entre 70 - 150 mmHg, para mantener una
presión de perfusión cerebral (PPC) sobre 70 mmHg según la
relación:
PPC = PAM - PIC.

|VALORACION NEUROLÓGICA
La valoración clínica comienza por la evaluación general del
suceso traumático, la aerodinamia y la hemodinamia. La
posibilidad de hipotensión, hipoxemia e hipoventilación va a
comprometer el estado consciente del sujeto injuriado.
Esencialmente el examen específico neurológico debe
considerar la evaluación del estado sensorial a través de la
escala de Glasgow, el tamaño y reacción pupilar y la respuesta
motora.
Imagen 1 escala de coma de glasgow

| ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GLASGOW

COMA SCALE/GCS)
Esta escala fue introducida en el año 1974 por Teasdale y
Jennett y es la escala de valoración neurológica que con mayor
frecuencia se aplica en centros de trauma y en la atención
prehospitalaria. Además configura parte otras escalas. Permite
graduar el deterioro de la conciencia tanto en situaciones de
trauma como de no trauma. Es simple, fácil de aplicar y provee
una indicación del estado neurológico, del éxito terapéutico y
del pronóstico del paciente. El rango de puntaje entre 15 y 3
puntos el cual se evalúa la apertura de ojos, la respuesta motora
y la respuesta verbal, a mayor puntaje mayor nivel de
conciencia.
En prehospitalario es factible aplicar una derivación abreviada
de la GCS con las siglas A.V.D.I. (Alerta, Voz, Dolor,
Inconsciente).
Situaciones especiales pueden determinar que la aplicación de
la escala se modifique. Por ejemplo, sujetos con edema
palpebral que altere la apertura ocular, o con vía aérea artificial
que impida la comunicación verbal, existiendo la no verbal. Por
otro lado, la aplicación de la escala de Glasgow en el paciente
pediátrico muchas veces se hace dificultosa dada la existencia
de estados preverbales propios del desarrollo de lactantes y
preescolares. Además, en situaciones de trauma los niños son
poco cooperadores. Se elaboró una escala de coma pediátrica
no verbal para pequeñitos (Imagen 2)
Imagen 2 escala de glasgow modificada para lactantes

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 Atención prehospitalaria avanzada |
TAMAÑO Y REACCIÓN PUPILAR: |
El reflejo fotomotor a través de la contracción o dilatación del
iris, depende del grado de luminosidad existente y su función
es comandada por grupos musculares inervados por diferentes
ramos nerviosos craneános.
Contracción pupilar: Inervación parasimpática proveniente
de fibras del motor ocular común (III par craneal).
Dilatación pupilar: Inervación simpática de fibras
hipotalámicas descendentes que sinaptan a nivel del ganglio
estrellado en la columna cervical. En su origen el III par emerge
a través de la fosa interpeduncular discurriendo a lo largo de la
tienda del cerebelo.
La midriasis se produce secundariamente a herniación
transtentorial que comprime dicho par craneano ipsilateral
(anisocoria) o bilateralmente.
La miosis puede sugerir herniación rostrocaudal o
intoxicación por drogas opiáceas. La falta de reactividad pupilar
con tamaño medio sugiere lesión troncal, mala perfusión o
hipotensión sistémica se expresan en pupilas midriáticas fijas.
Imagen 3 A: pupilas Normales, B: Pupilas dilatadas, C: pupilas
contraídas, C: Pupilas anisocoricas.
RESPUESTA MOTORA: |
La respuesta motora puede ser adecuada tras un estímulo
verbal, táctil, doloroso o espontánea con movimientos con o sin
propósito. La rigidez de decorticación se observa posterior a
una lesión subcortical- cortical. El paciente adopta postura con
flexión de brazos muñeca y dedos, con aducción de
extremidades superiores y extensión y rotación interna de las
inferiores.
La rigidez de descerebración se asocia a daño troncal
mesencefálico y se caracteriza por hiperextensión de
extremidades superiores con aducción y pronación además de
hiperextensión de extremidades inferiores y rigidez plantar.
Pueden presentarse en el TEC respuestas incompletas o solo
una tendencia a un patrón en particular.
Si correlacionamos el nivel de la lesión con el cuadro
neurológico, se menciona que la lesión de estructuras troncales
INNOVAMED EDICIONES
35
puede ser la responsable de muchos estados de coma
prolongado y de rigideces de descerebración, aunque esto ha
sido puesto en duda en el último tiempo. Las concusiones o
pérdidas transitorias de conciencia generalmente son
reversibles y se deben principalmente a daño celular menor.
Aquellos pacientes con escala de coma de Glasgow entre 15-13
puntos presentan lesiones de carácter leve, entre 9 - 12 un
daño moderado, con recuperación espontánea del estado de
conciencia y muy probable compromiso posterior del mismo.
Escore igual o menor de 8 puntos sugiere una lesión grave que
requiere intervención inmediata traducida en apoyo
ventilatorio, protección de vía aérea y traslado rápido.
|COMPLICACIONES INMEDIATAS DEL TEC.
1. CARDIOVASCULARES: |
En la evaluación inicial del TEC, es fundamental determinar si
asociado a la injuria cerebral existen otras condiciones o
lesiones, tales como shock circulatorio, PCR, fracturas, etc. que
requieran de un manejo agresivo inmediato. Está demás decir
que un paciente con TEC grave e hipotenso tiene un pésimo
pronóstico. Corregir el shock y manejar el TEC son las medidas
prioritarias.
Se describe en la literatura la existencia de un estado
hiperadrenérgico asociado a las lesiones craneanas severas. Un
25% de estos pacientes aumentan su presión arterial sistólica
sobre 160 mm hg y la frecuencia cardíaca sobre 120 Ipm. El 50%
de los pacientes con TEC grave, sobre los 50 años, manifiestan
infarto agudo al miocardio post injuria. Se ha reportado, en
estudios animales, un aumento de la concentración plasmática
de epinefrina y norepinefrina en trauma craneano severo. Tal
respuesta puede no estar asociada con hipovolemia o lesiones
extracraneanas.
2. RESPIRATORIAS: |
Las complicaciones respiratorias se pueden presentar en el
lugar del trauma, durante el traslado al centro asistencial o
posterior a su ingreso al medio hospitalario. El 60% de los
pacientes desarrollará alteraciones radiológicas de tórax en los
tres días siguientes.
En el sitio y durante el traslado:
Patrones respiratorios anormales: Apnea, respiración
de cheyne-stokes, taquipnea y gasping. El patrón asociado a
muy mal pronóstico es la taquipnea > 25 rpm. Se aprecia en un
tercio de los pacientes con TEC grave.
Aspiración: Uno de cada cinco pacientes (20%)
experimentará aspiración de sangre o contenido gástrico
secundario al trauma. Pacientes graves cuya escala de Glasgow
es igual o menor a 8 puntos, presentan supresión aguda de
reflejos de protección de la vía aérea, vómito, deglución y tos
por lo que requieren de vía aérea artificial con urgencia. El
riesgo de favorecer la aspiración durante la intubación o la
instalación de una sonda nasogástrica es alto.
36| Manual del proveedor
Trauma de tórax y vías aéreas: Fracturas costales,
contusión pulmonar, tórax volante, ruptura diafragmática,
ruptura esofágica o de vía aéreas.
Edema pulmonar neurogénico: Producto del antes
mencionado estado hiperadrenérgico se desencadenaría una
respuesta inflamatoria fulminante a nivel pulmonar cuyo
desarrollo sería en minutos posterior a la injuria con alta
mortalidad.
Hipoxemia e hipercapnia: La corrección de la hipoxemia
debe ser inmediata a fin de evitar mayor injuria secundaria. Un
10% de los pacientes hipoventila asociándose con una
mortalidad del 80%.
| MANEJO INICIAL EN APHA Y REANIMACION
DEL TEC EN PACIENTE ADULTO.
Se debe tener presente que una proporción importante de
estos pacientes se encuentran politraumatizados, con lesiones
asociadas que pueden comprometer la vía aérea, la ventilación
y la circulación, y que tanto la hipotensión como la hipoxemia
agravan considerablemente el pronóstico del TEC. Por lo tanto,
el manejo inicial de todo paciente con un traumatismo
craneoencefálico moderado o grave debe estar orientado al
ABCDE de la reanimación de cualquier paciente traumatizado.
El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor
cantidad de tiempo posible, sin embargo, es preferible retrasar
la derivación hacia el centro neuroquirúrgico hasta lograr
compensar los aspectos hemodinámicos y ventilatorios que
permitan el arribo del enfermo en las mejores condiciones
posible para el manejo adecuado de su lesión cerebral.
| A. MANEJO DE LA VIA AEREA.
Medidas generales:
• Administrar Oxígeno a la mayor concentración posible.
• Mantener vía aérea permeable.
• No se recomienda el uso de cánulas orofaríngeas en
pacientes alertas ni como alternativa a la intubación por la
posibilidad de inducir vómitos, sobredistensión gástrica y
bronco aspiración.
Indicaciones de intubación:
• Es indispensable la intubación orotraqueal de todos los
pacientes con GCS ≤ 8
• La intubación "profiláctica" también debe considerarse en
pacientes con GCS mayores a 8, que van a ser derivados
(traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de
complicación durante el trayecto.
• Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea.
• Insuficiencia respiratoria en evolución.
• Agitación que precise sedación.
• Compromiso circulatorio.
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| CAPREA II EDICION.
Procedimiento de intubación en el paciente con
TEC:
Siempre considerar la posibilidad de una lesión columna
cervical inestable. Mantener la tracción del cuello (por un
ayudante; técnica de 4 manos) y evitar la hiperextensión.
Fármacos indicados para disminuir el aumento
de la Presión Intracraneana (PIC) generado por
la laringoscopía y la intubación:
1. Lidocaína 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV.
(Vasoconstricción)
2. Sedación:
Etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV (1a elección)
Midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en paciente
hemodinámicamente inestable)
3. Bloqueo neuromuscular:
Succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo.
Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresión
continua de la tráquea sobre el esófago para evitar la aparición
de vómitos y bronco aspiración.
|B: VENTILACION
Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC
grave aumenta en un 50% la mortalidad, evaluar exponiendo
completamente el tórax del paciente.
Descartar lesiones con riesgo vital inmediato:
• Neumotórax a tensión abierto o cerrado
• Hemotórax masivo
• Tórax inestable
Mantener satO2 > 95% y normo ventilación (PCO2 entre 35 y
40 mm Hg), evitando tanto la hipoventilación (hipercapnia,
vasodilatación cerebral y aumento de PIC) como la
hiperventilación (riesgo de isquemia por vasoconstricción
cerebral y disminución del flujo sanguíneo cerebral (FSC),
especialmente en las primeras horas de evolución de una lesión
cerebral). Para asegurar la normocapnia se debe realizar
capnografía desde el rescate prehospitalario, y es
recomendable además el uso de ventilador de transporte
durante el traslado.
|C: CIRCULACION, CONTROL DE HEMORRAGIA
El traumatismo craneoencefálico por sí solo no es causa de
hipotensión.
Un episodio de hipotensión aumenta la mortalidad de un
paciente con TEC en 100%
Como premisa debe considerarse como secundario a
hemorragia cualquier grado de hipotensión en un paciente
traumatizado hasta que se demuestre lo contrario. A medida
que disminuye el volumen circulante, se compromete la
perfusión cerebral, especialmente si existe hipertensión
endocraneana (PPC = PAM – PIC), generando un compromiso
de conciencia progresivo. Un estado de agitación psicomotora
obliga a descartar hipoxia/isquemia cerebral y no debe ser
 Atención prehospitalaria avanzada |
atribuido solamente a la eventual presencia de tóxicos o
reacciones psicógenas frente al stress del trauma.
Frente a un paciente con compromiso hemodinámico y
bradicardia relativa, sospechar la presencia de un shock
neurogénico de origen medular.
Manejo de la Circulación
Restitución de la Volemia: Canalizar 2 venas periféricas con
bránulas de grueso calibre (14–16Fr).
1. Preferir venas de las extremidades superiores y evitar
utilizar venas que crucen sitios lesionados.
2. Utilizar soluciones salinas isotónicas como el Suero
Fisiológico 0,9%. El uso del Ringer Lactato no se
recomienda por su baja osmolaridad. También están
contraindicadas las soluciones glucosadas, salvo en caso de
hipoglicemia, ya que estas también favorecen la aparición
del edema cerebral y aumentan el daño por isquemia
cerebral.
3. La reanimación con volumen debe mantenerse hasta
recuperar cifras de P/A aceptables, esto es: PAM no menor
de 80 mmHg y recuperar pulsos de características
normales.
Control de la Hemorragia
Recordar las heridas scalps como fuente importante de
hemorragia. Un paciente no debe ser traslado
apresuradamente, sin al menos lograr una hemostasia
adecuada de heridas que sangren activamente.
|D: DAÑO NEUROLOGICO
Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de
Coma de Glasgow, con énfasis en la respuesta motora. Es
importante que la evaluación se realice una vez que el paciente
ha sido reanimado adecuadamente, es decir, habiendo
manejado el ABC. Es importante además recordar que la
aplicación e interpretación de la GCS es esencialmente
evolutiva.
La presencia de etilismo agudo o ingestión de drogas no debe
alterar la puntuación de la Escala de Glasgow, pero sí debe
consignar la presencia de estas sustancias al momento de
aplicarla.
Evaluación pupilar: En ausencia de un trauma ocular, La
presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis
unilateral es indicativo de compromiso del III par craneano y se
de asumir secundaria a una herniación uncal, lo que representa
una urgencia desde el punto de vista neurológico.
|E: OTRAS MEDIDAS
Posición de la cabeza: Mantener en 30 grados de
inclinación en paciente hemodinámicamente estable, en línea
media, evitando la rotación y la flexo-extensión del cuello (estas
medidas mejoran el retorno venoso a través de las venas
yugulares). Evitar la excesiva compresión del cuello por el collar
cervical o por la fijación del tubo endotraqueal.
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37
Sedación / Analgesia Tanto la agitación psicomotora
como el dolor son capaces de generar hipertensión
intracraneana, por lo que deben ser manejadas desde la etapa
inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC.
En el paciente hemodinámicamente estable, la Morfina es un
analgésico potente y seguro de utilizar. Se puede administrar
en bolos (2–4 mg iv) o en infusión continua.
El midazolam (2–5 mg iv en bolo) también puede utilizarse en
estos casos. Su inconveniente es la imposibilidad de evaluar
neurológicamente a un paciente sedado, por lo que, en caso de
indicarse, debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la
reanimación.
En todos los casos se debe considerar el riesgo de depresión
respiratoria en pacientes no intubados.
El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para
lograr el efecto deseado y disminuye las reacciones adversas.
Una adecuada sedación y analgesia siempre es recomendable
en pacientes con GCS ≤ 8 puntos para evitar estímulos que
generen mayor Hipertensión intracraneana.
Siempre que se utilicen, deben quedar consignados en la hoja
de traslado para ser considerados en la próxima evaluación
neurológica.
El uso de relajantes musculares no se recomienda, excepto para
la intubación orotraqueal.
De no contar con estos medicamentos, se puede recurrir a la
administración de AINES. Se sugiere no usar Dipirona por el
riesgo de hipotensión.
|MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN
INTRACRANEANA:
Existen 2 situaciones clínicas en las cuales se debe actuar
precozmente durante el manejo y atención inicial a un paciente
con Traumatismo Craneoencefálico:
Presencia de anisocoria y/o focalidad motora: En el
contexto de un paciente con TEC, sugiere un cuadro de HTEC
severa y el desarrollo de una herniación uncal transtentorial.
Deterioro neurológico progresivo: En un paciente en
quien se han descartado causas extracraneales que lo
expliquen (hipotensión, hipoxia, anemia severa aguda, etc.),
también debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC
severa en evolución.
MANEJO EMPÍRICO DE LA HTIC |
Estos cuadros clínicos constituyen una urgencia neurológica y
deben ser tratados precozmente:
1. Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas.
2. Revisar la analgesia.
3. Soluciones Hiperosmolares.
Opciones (aplicar una u otra, considerando estado
hemodinámico previo, y si no hay respuesta, repetir a los
20-30 min):
Primera eleccion: Solución Salina Hipertónica 10% (NaCl
10%), Dosis: 1 – 2 cc/kg peso en bolo.
Segunda eleccion: Manitol 15% (15 gr/100 cc), Tiene un
efecto similar al de la solución salina al 10% en reducir la PIC,
 38| Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.
sin embargo, por su capacidad de generar diuresis osmótica • Frecuencia cardíaca
puede generar una hipovolemia relativa, afectando la PAM y la • Pulsos centrales débiles
PPC. Dosis: 0,5 gr/kg peso en 10 minutos. • GCS según edad
Es importante recalcar que la utilización de soluciones • Pupilas: Tamaño, simetría y reflejos
hipertónicas y manitol no debe realizarse de manera • Paciente con GCS 13-14 sin necesidad de reanimación: derivar a
profiláctica ya que NO evitan la aparición de herniaciones centro con TAC y NC.
cerebrales, por lo que se debe reservar su indicación durante el Estos pacientes tienen indicación de hospitalización. Si el TAC es normal y no
manejo inicial del TEC ante las situaciones clínicas mencionadas hay signos de alarma después de un período de observación inicial la
anteriormente. hospitalización se puede realizar en su centro de origen, lo cual debe quedar
4. Hiperventilación: No es aconsejable su uso en etapas sujeto a la decisión del NC.
iniciales del TEC, en las que el encéfalo se considera isquémico. Paciente con GCS 13-14 con necesidad de reanimación, o con GCS<13:
La hiperventilación tampoco tiene un efecto profiláctico sobre derivar al centro más cercano para estabilización inicial.
la Presión Intracraneal. Sólo se pudiese considerar como una
maniobra “de salvataje” en una situación extrema; Por ejemplo, |A: MANEJO DE LA VIA AEREA
un paciente con TEC grave en los que aparece deterioro rápido
Medidas generales:
(disminución GCS 2 o +) y anisocoria con respuesta motora al
Administrar Oxígeno a la mayor concentración posible.
dolor alterada (sinergia de descerebración o decorticación).
Mantener vía permeable.
Aún en estos casos, la hiperventilación debe ser por breves
No se recomienda el uso de cánulas orofaríngeas en pacientes
períodos de tiempo y nunca debe llegar a valores de PaCO2
alertas ni como alternativa a la intubación por la posibilidad de
menor a 30 mm hg.
inducir vómitos, sobre distensión gástrica y bronco aspiración.
| MANEJO INICIAL EN APHA Y REANIMACION Indicaciones de intubación:
Es indispensable la intubación orotraqueal de todos los
DEL TEC EN PACIENTE PEDIATRICO pacientes con GCS ≤ 8
El manejo inicial de todo paciente con TEC debe estar dirigido a
La intubación "profiláctica" también debe considerarse en
lograr una adecuada reanimación y estabilización en el centro
pacientes con GCS mayores, que van a ser derivados (traslado
más cercano al sitio del rescate, seguido de la inmediata
prolongado, > de 1 hora) a otro centro y que tienen riesgo de
derivación a un centro con capacidad de atención integral del
complicación durante el trayecto.
trauma, incluyendo el manejo del TEC. Este período no debiera
• Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea.
exceder 1 hora. Es importante evitar traslados múltiples
• Insuficiencia respiratoria en evolución.
innecesarios que retardan la atención definitiva y favorecen la
• Agitación que precise sedación.
aparición de lesiones secundarias.
El centro de atención definitivo debiera estar dotado • Compromiso circulatorio.
idealmente con neurocirujano pediátrico, o en su defecto, con
neurocirujano general con capacitación en trauma infantil. Sin PROCEDIMIENTO DE INTUBACIÓN EN EL
perjuicio de ello, como regla general, el TEC es una patología PACIENTE PEDIÁTRICO CON TEC:
cuyo manejo primario corresponde a los servicios de urgencia, Son requisitos básicos para la intubación del paciente
y sólo en casos específicos requiere resolución quirúrgica. De pediátrico:
hecho, la evaluación neuroquirúrgica puede omitirse en los • Monitoreo de Sao2 y capnografía.
pacientes con GCS 15 después de la reanimación y con TAC • Capacitación en intubación pediátrica.
normal debidamente informado por radiólogo. En el manejo • Siempre considerar la posibilidad de una lesión columna cervical
prehospitalario es de vital importancia recoger una completa inestable. Mantener la tracción del cuello (por un ayudante;
historia clínica para aclarar el grado inicial de compromiso técnica de 4 manos) y evitar la hiperextensión.
neurológico (incluyendo eventual lesión medular), en qué
condiciones se aplicó la escala de Glasgow, si hubo uso de FÁRMACOS INDICADOS PARA DISMINUIR EL
sedación, el estado de la presión arterial o presencia de shock,
AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA (PIC)
frecuencia cardíaca, historia de convulsiones, cuál fue la
GENERADO POR LA LARINGOSCOPÍA Y LA
indicación de intubación, y si hay sospecha de uso de drogas o
alcohol. El registro debe incluir, además: INTUBACIÓN:
El mecanismo del trauma: Atropello, pasajero de vehículo
motorizado, si salió expelido, caída de altura, sospecha de a. lidocaína 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV.
maltrato infantil, si hubo otro paciente fallecido en el mismo (Vasoconstricción)
accidente. b. Sedación:
Signos de sospecha de lesión medular: Respuesta motora 1ª elección: Etomidato 0,3 mg/kg dosis en bolo IV (por
sugerente del mecanismo de la lesión. seguridad desde el punto de vista hemodinámico y
Presencia de signos precoces de shock: facilidad de administración)
• Llene capilar lento (>2 seg) 2ª elección: Tiopental 1-5 mg/kg dosis bolo IV
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 Atención prehospitalaria avanzada |
3ª elección: Midazolam 0,1-0,3 mg/kg bolo IV (evitar en
pacientes hemodinamicamente inestables)
c. Bloqueo neuromuscular: Rocuronio 0,6 - 1 mg/kg
bolo. En el paciente pediátrico. No se debe utilizar
succinilcolina. Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto
es, compresión contínua de la tráquea sobre el esófago
para evitar la aparición de vómitos y broncoaspiración.
Consignar si existen focos de hemorragia orofaríngeos.
|B: VENTILACION
Evaluar exponiendo completamente el tórax del paciente,
descartar lesiones con riesgo vital inmediato como Neumotórax
a tensión abierto o cerrado, Tórax inestable.
Administrar Oxígeno al 100% por ventimask en un paciente
despierto y a través de bolsa con reservorio en paciente
intubado. El objetivo es mantener una satO2 > 95%v y la PaCO2
debe mantenerse entre 35 y 40 mm hg.
Por lo tanto debe evitarse la hiperventilación y la hipocapnia
secundaria (isquemia), así como la hipoventilación (aumento
del edema cerebral). Para asegurar la normocapnia se debe
realizar capnografía desde el rescate prehospitalario.
|C: CIRCULACION Y CONTROL DE
SANGRAMIENTOS
Reconocer signos precoces de shock (la hipotensión es un signo
tardío en pediatría) y corregirlos cuando aparecen (objetivo
terapéutico):
• Llene capilar lento (>2 seg)
• Taquicardia
• Pulsos centrales débiles
Criterios de hipotensión:
• En niños < 1 año: P°A sistólica < 70
• En niños > 1 año: P°A sistólica < 90 + 2 x edad en años
• En el manejo hemodinámico del paciente con TEC debe
optimizarse la PAM. Como regla general, mantener una
PAM de 70 (lactantes) a 90 (preescolar escolar y
adolescente).
Realizar hemostasia eficaz de las heridas,
especialmente en heridas de cuero cabelludo:
Compresión dirigida y activa, o sutura quirúrgica de lesiones
sangrantes. No trasladar antes de controlar hemorragias
visibles. Recordar que, en el caso de los lactantes, el TEC sí
puede ser causa de shock, por lesiones intracraneanas
sangrantes. Sin perjuicio de ello, es importante descartar
lesiones hemorrágicas en otras localizaciones.
Restitución de la Volemia
Canalizar 2 venas periféricas de calibre apropiado a la edad, Si
fracasan (3 intentos o 90 segundos): osteoclísis a través de
tuberosidad anterior de la tibia
La reanimación se debe realizar con soluciones salinas
isotónicas como el Suero Fisiológico 0,9%. NO se deben utilizar
Ringer Lactato ni sueros con glucosa. La reanimación con
volumen debe mantenerse hasta recuperar los signos precoces
de shock y cifras de P/A aceptables
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|D: DAÑO NEUROLOGICO
Importante considerar que la evaluación del GCS se debe
realizar una vez que el paciente ha sido reanimado
adecuadamente, es decir, después de haber abordado los
puntos A, B y C de esta pauta de manejo.
Si por la situación del paciente, no es posible evaluar el GCS
apropiadamente, consignar bajo qué condiciones se aplicó la
escala. Recuerde que las lesiones faciales pueden falsear la
respuesta verbal y ocular del paciente.
|E: OTRAS MEDIDAS
Posición de la cabeza: Es deseable mantenerla en 30
grados de inclinación, en línea media, evitando la rotación Y la
flexo-extensión del cuello (estas medidas mejoran el retorno
venoso a través de las venas yugulares).
Evitar la excesiva compresión del cuello por el collar cervical o
por la fijación del tubo endotraqueal.
Sedación / Analgesia: Tanto la agitación psicomotora
como el dolor son capaces de generar hipertensión
endocraneana, por lo que deben ser manejadas desde la etapa
inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC.
En el paciente hemodinámicamente estable con dolor se
recomienda utilizar Morfina en bolos (0,1 mg/Kg iv). En
pacientes hemodinámicamente inestables utilizar Fentanyl (1-
2 gammas/kg/dosis). En caso de agitación asociar sedación con
Midazolam (0,1-0,3 mg/kg iv en bolos).
Evaluar presión arterial en forma continua en todos estos
pacientes por riesgo de hipotensión farmacológica.
Consignar el uso de estos fármacos en la hoja de traslado para
ser considerados en la próxima evaluación neurológica.
El uso de relajantes musculares no se recomienda, excepto para
la intubación orotraqueal.
|HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA (HTIC)
Evaluación clínica
Existen 2 situaciones clínicas en las cuales se debe actuar
precozmente durante el manejo y atención inicial a un paciente
con Traumatismo Craneoencefálico:
Presencia de anisocoria y/o focalidad motora: en el contexto de
un paciente con TEC, sugiere un cuadro de HTEC severa y el
desarrollo de una herniación uncal transtentorial.
Deterioro neurológico progresivo: en un paciente en quien se
han descartado causas extracraneales que lo expliquen
(hipotensión, hipoxia, anemia severa aguda, etc.), también
debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC severa
en evolución.
MANEJO EMPÍRICO DE LA HTIC |
Estos cuadros clínicos constituyen una urgencia neurológica y
deben ser tratados precozmente:
• Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas.
• Revisar la analgesia
• Soluciones Hiperosmolares
• Solución Salina Hipertónica 3% (NaCl 3%)
40| Manual del proveedor
• Modo de preparación: 30 cc NaCl 10% + 70 cc Agua
bidestilada = 100 cc NaCl 3%.
• Dosis: 4 – 5 cc/kg peso en bolo IV en 15-20 minutos
Si no hay respuesta, repetir a la hora.
Es importante recalcar que la utilización de soluciones
hipertónicas NO evita la aparición de herniaciones cerebrales,
por lo que se debe reservar su indicación durante el manejo
inicial del TEC ante las situaciones clínicas mencionadas
anteriormente.
HIPERVENTILACIÓN
No se debe usar hiperventilación en el paciente con TEC.
Indicación de uso excepcional: Sólo se pudiese considerar como
una maniobra “de salvataje” en una situación extrema. Por
ejemplo, un paciente con TEC grave en los que aparece
deterioro rápido (disminución GCS 2 o +) y anisocoria con
respuesta motora al dolor alterada (sinergia de descerebración
o decorticación). En estos casos, la hiperventilación debe
mantenerse hasta que revierta o hasta que el paciente ingrese
al centro neuroquirúrgico, y no debe llegar a valores de PaCO2
menores de 30 mmHg.
|RESUMEN MANEJO Y TRATAMIENTO
PREHOSPITALARIO: |
Rápidamente debe tenerse un panorama claro de las acciones
a ejecutar mientras paralelamente se llevan a cabo el ritual del
ABC donde la protección cervical es casi instantánea,
medidas de protección de la vía aérea, la valoración del estado
neurológico, administración de oxígeno, ventilación asistida,
contención del sangrado, reanimación circulatoria y traslado
rápido, si la situación lo amerita.
• Estabilización cervical y vía aérea.
• La administración de oxígeno en alta concentración a
través de mascarilla de no reinhalación.
• Pacientes con excitación psicomotora se benefician con la
sola administración de oxígeno.
• Medidas para la prevención de aspiración.
• Vía aérea artificial orotraqueal, en sujetos con trauma
severo y/o GCS < 8 puntos o cánula oral (de mayo).
• Ventilación asistida e hiperventilación (PCO2 <35, >30
mmhg).
• Vía (s) venosa (s) y reanimación circulatoria, si procede.
• Monitorización cardíaca y oxímetro de pulso.
• Uso de agentes analgésicos, sedantes, relajantes (previa
autorización). Pacientes con injuria de cráneo o del macizo
facial severa requieren sedación como medida de
protección a fin de minimizar la injuria secundaria.
• Estabilización y traslado rápido, seguro. Si las condiciones
lo permiten la elevación de la cabeza en 30 grados
beneficia el retorno venoso cerebral.
• Informe a centro regulador; solicitud de recuperador y
destino.
• Evaluación continua.
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| CAPREA II EDICION.
OTROS:
Escala de Glasgow y alcohol: Si bien la escala de
Glasgow escapa a individuos intoxicados, se estima que la
evaluación de pacientes con intoxicación etílica con la escala de
Glasgow entregaría un falso positivo en dos puntos por bajo la
condición real del sujeto. De cualquier modo, sea cual sea la
causal de deterioro neurológico, un escore igual o bajo 8 puntos
implica pérdida de mecanismos protectores de la vía aérea
exigiendo tomar la medidas correspondientes.
Hiperventilación: Si bien se especula un posible efecto
adverso sobre el flujo sanguíneo cerebral a PC02 bajo 30 mm
Hg es efectiva en evitar herniación cerebral y compresión
troncal secundaria a edema lobar dando tiempo para
intervenciones más definitivas a nivel hospitalario. Por tanto en
prehospitalario se debe hiperventilar.
Uso de coloídes o cristaloídes: Al enfrentar un
paciente con TEC y shock hemorrágico surge la disyuntiva con
el uso de grandes volúmenes dada la repercusión sobre el
edema cerebral y aumento de la PIC. Si bien el uso de coloides
es menos deletérea en prehospitalario se recomienda el uso de
soluciones cristaloides isotónicos.
2. TRAUMATISMORAQUIMEDULAR
Este tipo de traumatismo tiene relación directa con el
desarrollo y la industrialización, según distribución por
incidencia el 50% son consecuencia de accidentes de tránsito,
seguida de accidentes de trabajo, accidentes deportivos,
intentos suicidas y heridas por armas de fuego. Entre el 65% -
80% lo constituyen hombres jóvenes que oscilan entre los 15 y
los 35 años. Resulta importante el estudio de esta entidad
traumática por:
A. Su grado de mortalidad (40%).
B. Gran cantidad de secuelas por invalidez.
C. Gran impacto económico y social.
El TRM debe ser sospechado en todo paciente que sufre un
accidente de tránsito, caída de altura, o TEC con compromiso
cualitativo y cuantitativo de conciencia.
Los déficits Neurológicos pueden ser resultado de un
traumatismo en cualquier estructura del sistema nervioso
central o periférico. Algunos pacientes traumatizados tendrán
lesión probable de la medula espinal, el daño neurológico
puede ser temporal, aunque lo más probable es que sea
permanente. Se debe sospechar de lesión potencial de columna
especialmente en los siguientes mecanismos de trauma:
• Cualquier mecanismo contundente que produzca un
impacto violento en la cabeza, cuello, torso o la pelvis.
• Incidentes que produzcan fuerzas de aceleración,
desaceleración o de flexion lateral repentina en el cuello o
torso.
• Cualquier caída de altura.
• Eyección o caída desde cualquier aparato de transporte
motorizado o no motorizado.
 Atención prehospitalaria avanzada |
• Cualquier incidente de clavado en aguas poco profundas.
• Todo paciente traumatizado se sospecha de lesión de
columna hasta que se demuestre lo contrario.
|ANATOMÍA.
La médula espinal, que nace en el bulbo raquídeo, y desciende
protegida por el canal raquídeo conformado por los cuerpos
vertebrales y los discos unidos entre sí por un fuerte aparato
ligamentoso, un enorme aparato muscular paravertebral
formando un conjunto de gran resistencia mecánica que posee
además una gran flexibilidad y movilidad.
La columna cervical es la porción del eje vertebral más delgado,
más móvil y por ende más frágil. Constituido por siete vértebras
delgadas que sostienen la porción cefálica del cuerpo,
realizando una amplia gama de movimientos, y por ello está
sujeta a mayor tensión. De ella emergen las raíces de los nervios
respiratorios entre otros.
La columna dorsal, constituida por las siguientes doce
vértebras, es menos móvil y más resistente, con el apoyo de la
parrilla costal y el cierre esternal.
La columna lumbar se caracteriza por su dureza y resistencia,
constituida por cinco grandes cuerpos vertebrales, menos
móvil que la columna cervical, pero, con mayor autonomía que
la columna dorsal.
|LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL
La lesión primaria se produce en el momento del impacto o
aplicación de la fuerza y puede causar compresión, lesión
directa por lo general a partir de fragmentos óseos inestables
afilados o como proyectiles e interrupción del suministro de
sangre a la medula espinal. La lesión secundaria sobreviene
después de la afectación inicial y puede incluir inflamación,
isquemia o el movimiento de los fragmentos óseos.
DAÑO MEDULAR PRIMARIO: |
Constituye una lesión directa sobre la medula, generalmente
provocada por atrición medular; a punto de partida de una luxo
fractura que determina desplazamiento de las superficies óseas
disminuyendo la luz del canal medular; y por consiguiente
comprimiendo o seccionando la médula, Otro mecanismo es el
estallido del cuerpo vertebral produciendo intrusión de los
fragmentos hacia el canal raquídeo, o la protrusión discal
traumática aguda hacia el canal intervertebral. También las
heridas por arma blanca y armas de fuego son capaces de
provocar lesión primaria de medula.
El daño medular puede ser leve, con edema e hiperemia o llegar
a la destrucción hemorrágica total de la medula, con su
consecuente secuela definitiva, la paraplejia y/o cuadriplejia.
INNOVAMED EDICIONES
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1- Lesion Cervical
DAÑO MEDULAR SECUNDARIO: |
Se constituye posterior a un daño primario y tardío a este. Por
mecanismos metabólicos se activan microhemorragias,
disminución del flujo sanguíneo y el transporte de oxígeno a la
medula. Como consecuencia se prolongan las lesiones
neurológicas y sus secuelas.
MECANISMOS DE LESION MEDULAR
La concusión de la medula espinal resulta en la interrupción
temporal de las funciones de este órgano distales a la lesión. La
contusión de medula espinal involucra hematomas o sangrado
en los tejidos de la medula que también conllevan una perdida
temporal (a veces permanente) de sus funciones distales a la
lesión (shock espinal).
El shock espinal es un fenómeno neurológico que se produce
en una cantidad impredecible y variable de tiempo después del
trauma de la medula, el resultado es la perdida de la totalidad
de las funciones sensoriales y motoras, flacidez muscular y
parálisis, y perdida de los reflejos por debajo del nivel de la
lesión. La contusión por lo general se debe a un tipo de
penetración de la lesión o movimiento de los fragmentos óseos.
La gravedad del daño causado por la contusión se relaciona con
la cantidad de sangrado en el tejido de la medula espinal. El
daño o la interrupción del suministro de sangre conduce a
isquemia tisular local de la medula. La compresión medular es
la presión sobre la medula espinal causada por inflamación,
aunque también se puede producir a partir de la ruptura
traumática del disco y fragmentos del hueso, puede ocasionar
isquemia tisular.
La laceración medular se presenta cuando el tejido de la medula
espinal se rompe o se corta.
La lesión de la medula espinal por lo general da lugar a una
incapacidad permanente si se rompen algunos o todos los
tractos espinales; sin embargo, los déficits neurológicos se
pueden revertir si los daños son leves. La transección de la
medula espinal se clasifica como completa o incompleta, en la
transección medular completa todos los tractos espinales se
interrumpen y se pierden todas las funciones de la medula
distales al sitio. En la transección espinal incompleta algunos
tractos y funciones motoras/ sensoriales permanecen intactas.
42|
CONSECUENCIAS FUNCIONALES.
La primera atención que reciba el paciente en el lugar del
hecho, sellará su pronóstico final.
La medula traumatizada pierde instantáneamente la capacidad
de conducción de los impulsos nerviosos y queda desactivada
como centro reflejo somático y visceral. Aparecen entonces
parálisis y anestesia distal a la lesión con hipotonía muscular
total y alteración del tono de los esfínteres más poiquilotermia,
arreflexia fláccida y pérdida de los reflejos. Este cuadro fue
descrito por Sherrington con el nombre de shock espinal, puede
durar de dos a cuatro semanas y puede tener resolución total o
no. No todas las paraplejias son totalmente irrecuperables.
Desde el punto de vista respiratorio las alteraciones posibles
dependen de la altura de la lesión. Aparece parálisis intercostal
bilateral, parálisis de la musculatura abdominal con atonía,
ventilación diafragmática, abolición de actividad de músculos
accesorios, ausencia de esfuerzo muscular para toser; con
ausencia de suspiros.
NIVELDELESION ACCIONMUSCULAR RESPIRACION
C2 Solo músculos Asistencia ventilatoria
accesorios. artificial.
C3-C4 Parálisis Asistencia ventilatoria
diafragmáticatotal. artificial.
C5 Parálisis Capacidad ventilatoria
diafragmáticaparcial. al 25%.
C6 Parálisis muscular Diafragmática.
intercostal.
Desde el punto de vista circulatorio se producirá una brusca
disminución de la resistencia vascular sistémica, caída de la
postcarga y reducción de la presión arterial. Se produce
también venodilatación generalizada con caída de la precarga
derecha e izquierda. Aparece un profundo efecto cronótropo
negativo por predominio vagal, que produce bradicardia de
moderada a severa, con débitos normales o disminuidos.
Aumenta la producción de hormona antidiurética. El que
estemos en presencia de hipotensión y bradicardia será
suficiente para diferenciar el shock neurogénico del
cardiogénico o hipovolémico. Algunos autores plantean la
hipótesis que en la primera hora se producen descargas
exageradas de catecolaminas que provocaran crisis
hipertensivas, taquicardias y otras arritmias ventriculares. Las
alteraciones gastrointestinales más comunes en estos
pacientes son la distensión gástrica aguda, que puede llevar a
descompensación respiratoria severa. Acompañada de parálisis
intestinal.
EVALUACION INICIAL |
La evaluación inicial es prioritaria sin embargo a menudo el
paciente primero necesita ser movido para garantizar la
seguridad de la escena, por lo tanto, una evaluación rápida de
la escena y la historia del evento deben determinar la
posibilidad de una lesión medular, en cuyo paso se procede a
proteger manualmente la columna vertebral del paciente. Se
coloca la cabeza en posición neutral en línea, salvo que este
INNOVAMED EDICIONES
Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.
contraindicado, manteniéndose así hasta que la estabilización
manual sea reemplazada por un dispositivo de restricción de
movimiento espinal, como collarín cervical con tabla corta para
columna, tabla larga o un dispositivo tipo chaleco. (ver capitulo
extricación e inmovilización)
EVALUACION NEUROLOGICA |
En campo se realiza una exploración neurológica rápida para
identificar los déficits evidentes relacionados con la lesión en la
medula espinal. Se le solicita que mueva brazos manos y
piernas, y se observa su impulsividad para hacerlo, luego se
examina sensibilidad a partir de los hombros hasta los pies. Un
examen neurológico completo no se tiene que llevar a cabo en
el ámbito prehospitalario, más bien se debe hacer una
exploración neurológica rápida, la cual se debe repetir una vez
que el paciente ha sido inmovilizado y cada vez que se mueve
hasta la llegada al centro de atención de traslado.
MANEJO PREHOSPITALARIO
AVANZADO|
No olvide que se reanima a un paciente politraumatizado, no a
la columna vertebral por separado.
• Asegure vía aérea con protección de columna cervical.
• Ventilación y oxigenación adecuadas.
• Circulación y control de hemorragias.
• Déficits neurológicos.
• Exponer y examinar completamente.
En el área prehospitalaria poco se puede hacer desde el punto
de vista terapéutico, pero desde el punto de vista preventivo y
de manejo rápido y adecuado es la fase más importante en el
rescate de estos pacientes.
Depende del equipo que la víctima sea bien inmovilizada y
estabilizada para reducir al máximo las lesiones primarias y
secundarias de columna vertebral.
La inmovilización adecuada es el pilar fundamental de la
reanimación prehospitalaria en este tipo de traumatismo.
RESTRICCION ESPINAL
1. ESTABILIZACION MANUAL EN LINEA DE LA
CABEZA
Una vez que se ha determinado la probabilidad de lesión de
columna el primer paso es proporcionar estabilización en línea
de forma manual, se debe sujetar la cabeza del paciente y llevar
cuidadosamente a una posición neutral en línea a menos que
este contraindicado, sin sobre traccionar cabeza o cuello. Esta
posición neutral se debe mantener hasta que se complete la
inmovilización mecánica del torso y la cabeza o la exploración
indique que no hay necesidad de inmovilizar la columna.
 Atención prehospitalaria avanzada |
Contraindicaciones: en pocos casos está
contraindicada la estabilización neutral en línea, de ser
necesario se debe suspender si el cuidadoso movimiento de la
cabeza y el cuello en dicha posición genera cualquiera de las
siguientes condiciones:
• Resistencia al movimiento
• Espasmo muscular del cuello
• Aumento del dolor
• Inicio o incremento de un déficit neurológico como
entumecimiento, hormigueo o perdida de la capacidad
motora.
• Compromiso de la vía aérea o ventilación.
Si las lesiones de un paciente son tan graves que la cabeza se
presenta con tal desalineación que ya no parece extenderse
desde la línea media de los hombros.
En este caso se debe inmovilizar la cabeza en la posición en la
cual se encontró inicialmente al paciente.
2. COLLAR CERVICAL RIGIDO
No proporcionan por si solos una adecuada inmovilización;
simplemente ayudan en el apoyo al cuello e impiden el
movimiento. Un dispositivo de tamaño adecuado limita la
flexión en 90% y ofrece un límite de extensión, flexión lateral y
rotación de alrededor de un 50%. El collar cervical rígido
siempre se debe utilizar con estabilización manual o con
inmovilización mecánica proporcionada por un dispositivo
adecuado para la columna vertebral.
3. INNOVILIZACION DEL TORSO SOBRE LA
CAMILLA
Independiente del dispositivo de inmovilización que se utilice,
el paciente debe ser inmovilizado para que el torso no pueda
moverse hacia arriba, abajo, izquierda o derecha. El dispositivo
rígido se sujeta al torso y el torso al dispositivo.
El torso se debe inmovilizar al dispositivo antes de fijar la cabeza
Imagen 2. Inmovilizacion del torso.
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43
Una vez que el torso del paciente ha sido inmovilizado en el
aparato rígido seleccionado y el relleno apropiado se ha
insertado detrás de la cabeza según sea necesario, la cabeza
debe asegurarse al dispositivo. Por su forma redondeada, no se
puede estabilizar en una superficie plana solo con correas o
cintas para esto se deben utilizar los inmovilizadores de cabeza
laterales. (ver técnicas de inmovilización y extricación)
|Hacer una buena evaluación neurológica y reportar un
buen informe al centro regulador o a la unidad de
emergencias a la cual será derivado este paciente
constituye la principal y más importante labor del
personal sanitario en el lugar del accidente. |
3. TRAUMADETORAX
Conceptualmente podemos definirlo como toda agresión
externa que actúa directamente sobre sus paredes o a través
de las vías aéreas o el tracto digestivo. Reviste gran importancia
por el contenido anatómico de la caja torácica.
Las lesiones del tórax constituyen por sí sola el 25 % de los
traumatismos de urgencias letales, y el 50 % de letalidad de los
traumatismos asociados. El traumatismo de tórax es
fundamentalmente provocado por accidentes de tránsito (40 -
45 %), suicidios (27 - 30 %), homicidios (20 - 25 %). Es más
frecuente en hombres, entre la 2a y 4a décadas de la vida, y
muy a menudo se asocian a lesiones extratorácicas, siendo las
más frecuentes las ortopédicas, craneales, abdominales y
genitourinarias.
Los mecanismos más frecuentes en este tipo de lesiones son:
fuerzas de aceleración y desaceleración corporal (accidentes de
tránsito), la compresión corporal (la fuerza aplicada excede la
resistencia esquelética, aplastamiento, caídas), penetrantes de
baja energía (arma blanca, bajo calibre), penetrantes de alta
energía (gran calibre, onda expansiva). Otros mecanismos son
obstrucción de vía aérea, lesiones cáusticas, quemaduras y
electrocución.
Las laceraciones cardíacas, aórticas, o secciones de vía aérea
provocan la muerte generalmente en el mismo lugar del
accidente. Las lesiones del tórax traumático que evolucionan en
horas, son en cambio, potencialmente manejables. Su
evolución dependerá de la rapidez con que se sospeche, se
actúe, y se traslade.
|DIAGNÓSTICO.
Por la cinemática del trauma, se puede sospechar ciertas
lesiones torácicas. Además de las lesiones evidentes
buscaremos:
Ventilación disminuida, disminución de la expansión
torácica, perdida de la continuidad de la pared, (tórax inestable,
herida torácica abierta.)
44| Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.
Falta de oxigenación pulmonar y de eliminación de CO2 2. Ventilación artificial, oxigenación con mascara-bolsa,
(contusión pulmonar). balón manual.
Pérdida de la función pulmonar (invasión de órganos 3. Masaje cardiaco externo, monitorización (desfibrilación, si
abdominales por ruptura diafragmática, hemotórax, corresponde).
neumotórax.). 4. Control de hemorragias externas.
5. Vías venosas gruesas, una o dos, proximales y periféricas.
Compromiso circulatorio, (hemorragia intratorácica, 6. Reposición de volumen y uso de fármacos.
pérdida de la función cardiaca por taponamiento, arritmias por
7. Drenajes torácicos y oclusión de heridas torácicas abiertas.
contusión miocárdica, incremento de la presión intratorácica
8. Analgesia y sedación.
por neumotórax a tensión).
9. Evaluación neurológica.
Paralelamente a esto tendremos que resolver las lesiones que
|LESIONES SUGERENTES DE TRAUMA ponen en peligro inmediato la vida del paciente como:
TORÁCICO GRAVE. Obstrucción de la vía aérea, Paro cardiorrespiratorio
traumático, Neumotórax a tensión, Neumotórax abierto,
Impactos de alta energía: Hemotórax masivo, Tórax inestable, Taponamiento cardíaco.
• Caída de más de 2 metros o del doble de la altura de la Asegurar volumen sanguíneo y hemodinamia: Mantener un
persona. aporte de volumen adecuado, aun conociendo que la causa del
• Impacto de alta velocidad. shock en estos pacientes no es puramente pulmonar, la
• Pasajeros despedidos del vehículo. hipotensión mantenida por más de 30 minutos eleva la
• Atropello. mortalidad hasta en un 50%. Monitorizar las variables
fisiológicas. Durante el manejo de la reanimación se debe
Evidencia de lesión grave: controlar frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, y realizar
monitoreo electrocardiográfico (podremos encontrar:
• Lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen o
extrasístole ventricular; taquicardia sin causa aparente,
ingle.
fibrilación auricular cambios en el ST disociación
• Dos o más fracturas proximales de huesos largos. electromecánica).
• Quemaduras mayores al 15 % de la superficie corporal.
• Cara o cuello con vías aéreas Incluidas.
• Tórax inestable.
| EVALUACIÓN SECUNDARIA.
Se efectúa una vez terminada la evaluación primaria y resuelto
los problemas de carácter vital. Se realizará en dirección céfalo
Lesiones torácicas. Amenaza inmediata para la - caudal, en todo paciente politraumatizado, registrando signos
vida. vitales, y realizando un examen físico completo que abarca
• Obstrucción de la vía aérea. cabeza y cráneo, lesiones maxilofaciales, cuello, tórax,
• Neumotórax a tensión. abdomen, perineo - recto, extremidades, examen neurológico
• Neumotórax abierto. con escala de Glasgow.
• Hemotórax masivo. Específicamente en el examen de tórax la semiología cobra
• Tórax inestable. características especiales:
• Taponamiento cardiaco. Inspección: Buscar erosiones y magulladuras y sospechar
la lesión topográfica subyacente, coloración de piel y mucosas,
Lesiones torácicas. Amenaza potencial para la repleción de venas del cuello, movimientos respiratorios
anormales, asimétricos, inestabilidad de algún segmento,
vida.
discordancia toracoabdominal (léase fatiga muscular lesión
• Contusión pulmonar medular o lesión diafragmática).
• Contusión cardiaca.
• Ruptura aórtica.
Palpación: Buscar enfisema subcutáneo, fracturas
costales, localización de la tráquea, estabilidad torácica.
• Hernia diafragmática.
• Ruptura traqueobronquial Percusión y auscultación: Buscaremos
hipersonoridad o matidez, así como aumento, disminución o
• Ruptura esofágica
ausencia del murmullo pulmonar, soplos y frémitos vasculares.

| EVALUACIÓN PRIMARIA Y
REANIMACIÓN PREHOSPITALARIA.
|MANEJO DE LESIONES ESPECÍFICAS.

1. Vía aérea permeable, eventual intubación. Inmovilización TEJIDOS BLANDOS: Estas lesiones nos orientan hacia
de columna cervical más oxígeno. otras lesiones torácicas. Su manejo no difiere a la de otras
lesiones corporales musculocutáneas.
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 Atención prehospitalaria avanzada |
ENFISEMA SUBCUTÁNEO: Ocurre por el paso de aire
hacia el tejido subcutáneo, a pleura y músculos intercostales,
por extensión del enfisema mediastínico o por una
comunicación con la herida externa. El tratamiento debe
orientarse hacia las causas que lo producen.
FRACTURA DE CLAVÍCULA: Reviste gran importancia
sospecharla y diagnosticarla, ya que sus fragmentos pueden
lesionar los vasos subclavios y/o afectar el plexo braquial. El
desarrollo tardío de un callo puede comprimir la arteria con
obstrucción parcial y aneurisma postestenótico. La dislocación
posterior con fractura del manubrio esternal o el
desplazamiento posterior de las superficies fracturadas puede
lesionar tráquea y vasos innominados. El tratamiento será
reducción manual e inmovilización con cabestrillo o vendaje en
ocho.
FRACTURAS COSTALES: Importa el tipo de fractura,
número de costillas fracturadas, su localización, los
antecedentes del traumatismo y su grado de intensidad.
FRACTURA COSTAL SIMPLE: Su cuadro clínico esta
dado por el dolor; en un punto preciso que por lo general
coincide con el sitio del impacto. Puede o no existir crepitación
ósea. Estas fracturas pueden conducir a desarrollar atelectasia
y neumonitis, sobre todo en pacientes añosos o con reserva
respiratoria disminuida, por efecto del dolor o dificultad de
toser y eliminar secreciones.
FRACTURAS COSTALES MÚLTIPLES: Habrá que
vigilar el daño a estructuras adyacentes. El 50% de los casos con
siete o más costillas fracturadas pueden ser portadores de
lesiones intratorácicas y en un 15% de lesiones abdominales. Él
diagnóstico es igualmente clínico.
FRACTURA DE LA PRIMERA COSTILLA: Se asocia
frecuentemente a lesiones de aorta, del árbol traqueo-
bronquial y de estructuras neurovasculares.
FRACTURA DE COSTILLAS INFERIORES: (séptima
a duodécima) Sospechar y tratar compromisos de órganos
abdominales, como hígado y bazo.
El tratamiento está dirigido fundamentalmente a calmar el
dolor; ya que las alteraciones fisiopatológicas respiratorias son
de escasa magnitud y secundarias al dolor. Su alivio les
permitirá profundizar su ventilación y toser. Para ello usaremos
analgésicos parenterales y opiáceos.
TÓRAX VOLANTE (VOLET): Se define como un segmento
de la caja torácica que ha perdido su integridad ósea y su
dinámica, a consecuencia de fracturas dobles de dos o más
costillas adyacentes, desinserciones condrocostales o fracturas
de esternón.
Responden generalmente a un mecanismo con alta energía
cinética y por ende el riesgo de lesiones viscerales es mayor,
existe un segmento de pared torácica que se moviliza
paradójicamente y notaremos presencia de dolor alteración de
la distensibilidad de la pared torácica, un segmento torácico
inestable, presión pleural disminuida, compromiso pulmonar
subyacente con distensibilidad disminuida y tendencia al
edema intersticial, habrá bamboleo mediastinal, retención de
secreciones bronquiales e incremento del trabajo respiratorio.
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45
En la actualidad la actitud terapéutica debería orientarse al
control de los elementos fisiopatológicos en juego y de sus
eventuales complicaciones.
Imagen 1- torax volante
EL MANEJO ESTÁ ORIENTADO A:
1. Control de dolor: Es el responsable en gran medida de
la disminución de la capacidad residual funcional, de la
imposibilidad de mantener una tos efectiva y de una
deficiente eliminación de secreciones, adquiriendo un
patrón ventilatorio con menor volumen corriente y mayor
frecuencia. Los analgésicos, además de producir una
analgesia efectiva, tendrían la capacidad de incrementar la
actividad diafragmática interrumpiendo las aferencias
inhibitorias y de aumentar tanto la capacidad vital como la
presión inspiratoria máxima.
2. Aspiración de secreciones: Permitirá la
permeabilidad de las vías aéreas, disminuyendo las
resistencias al flujo y las posibilidades de infección.
3. Mantenimiento estricto del volumen
intravascular
4. Corrección de la hipoxemia: Para ello tenemos que
ejercer una vigilancia estricta sobre la PaO2 y Spo2.
5. En insuficiencias respiratorias severas,
particularmente cuando coexiste ya sea un traumatismo
encefálico con pérdida de conciencia, shock, una
enfermedad pulmonar previa o hay gran inestabilidad
torácica con 8 o más costillas fracturadas, lo indicado es
plantear la necesidad de la intubación orotraqueal o
nasotraqueal y la ventilación mecánica.
RUPTURA DIAFRAGMÁTICA: Suele presentarse
aproximadamente en un 2-5% de los traumas mayores
toracoabdominales sean éstos abiertos o cerrados, el 90% de
las rupturas se produce en el lado izquierdo, como resultado de
la presencia del hígado a la derecha y la debilidad de la porción
postero-lateral izquierda.
Los órganos que aparecen más frecuentemente implicados en
estas rupturas son el estómago, el colon, el intestino delgado y
el bazo.
46| Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.
El tratamiento en una primera etapa es transformar el
neumotórax abierto en cerrado, y si es necesario, drenar el
neumotórax a tensión si este se desarrolla, con una
pleurotomía. Procederemos a cerrar la herida con un apósito
lubricado o impermeable que cubra ampliamente el defecto,
fijado por tres de sus cuatro extremos, a modo de válvula, que
permita la salida pero no la entrada de aire.

Imagen 2 herniacion diafragmatica

Clásicamente se les describe ocurriendo en tres

fases:
1. Fase aguda, ocurre siguiendo al trauma. El elemento
diagnóstico preoperatorio más importante es la radiografía
de tórax, que puede mostrar una sonda nasogástrica o una
burbuja gástrica en el tórax. La creación de un Imagen 3 neumotorax abierto
neumoperitoneo es un buen procedimiento diagnóstico,
ya que la inyección de 300 a 500 ml de aire en la cavidad
peritoneal con la subsecuente demostración de un NEUMOTÓRAX CERRADO: Se define como la presencia
neumotórax confirma una comunicación entre pleura y de aire en la cavidad pleural, resultado de un trauma torácico
peritoneo. contuso o penetrante sin que persista una solución de
2. Fase de intervalo, puede ser silente por días o años o continuidad en la pared torácica.
acusar molestias que dependerán de las vísceras que Entre las causas que lo producen están las contusiones, por el
emigren hacia el tórax, de la magnitud de la brecha paso de aire desde las estructuras intratorácicas sea por
diafragmática y de la mayor o menor ocupación pleural. desplazamiento de un fragmento aguzado de costilla, por
deceleración o compresión que generen ruptura del
3. Fase tardía o de complicación, se producen parénquima, o porque determinen la producción de un
semanas o años después del traumatismo, donde aparecen
trayecto traqueobronquial o esofágico. Comúnmente se
las complicaciones de las vísceras herniadas, obstrucción
asocian con hemotórax.
intestinal, gangrena, compresión pulmonar y cardiaca. En
Si no se asocia con otras lesiones significativas, el neumotórax
estas circunstancias el pronóstico es grave, por lo que el
puede generar sólo dificultad respiratoria moderada,
diagnóstico debe tratar de hacerse en las etapas
particularmente cuando ocupa menos del 40% de un
anteriores. El tratamiento ineludible es la reparación
hemitórax.
quirúrgica. En la fase aguda el abordaje más recomendado
es el abdominal, especialmente si se sospechan lesiones de
vísceras intraabdominales, lo cual es el caso en el 75% de
los pacientes.
En la fase de intervalo o en la de complicación, la vía de
elección es la torácica, permite fácilmente liberar
adherencias, reducir las vísceras herniadas y reparar el
diafragma. El abordaje torácico sería también la vía de
elección para las lesiones diafragmáticas derechas.

NEUMOTÓRAX ABIERTO O HERIDA ASPIRANTE

DE TÓRAX: Se presenta cuando existe un orificio traumático Imagen 4- Neumotorax cerrado
El cuadro clínico se presenta con disminución de la movilidad
en la pared torácica y con gran frecuencia se asocia a lesiones
del hemitórax afectado, hipersonoridad, desviación traqueal
de los órganos intratorácicas. En este momento se produce un
(signo tardío), disminución del murmullo pulmonar La
rápido equilibrio entre la presión atmosférica e intrapleural que
radiografía de tórax generalmente confirma el diagnóstico. Si
interfiere la función ventilatoria de la caja torácica. El ruido que
existen dudas diagnósticas se indica una placa radiográfica
produce el aire entrando y saliendo a través del orificio atrae
efectuada al final de una espiración. La presencia de fracturas
inmediatamente la atención sobre el problema, que junto a la
costales o de enfisema subcutáneo debería alertar al clínico
evidente dificultad respiratoria le otorgan especial dramatismo,
sobre la eventualidad de que el paciente presente un
obligando a su tratamiento inmediato.
neumotórax en exámenes posteriores.
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 Atención prehospitalaria avanzada |
El manejo terapéutico dependerá de las condiciones del
paciente, del tipo y tamaño del neumotórax.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN O VALVULAR: Se
produce por ruptura del parénquima pulmonar o de un
bronquio o bronquiolo, que permite el paso de aire a la cavidad
pleural durante la inspiración actuando como válvula de una
vía. Determina una retención progresiva de aire a presión
dentro del espacio pleural, colapsando el pulmón del mismo
lado, provocando desviación del mediastino hacia el lado
opuesto con compresión del pulmón contralateral.
Este último efecto produce una reducción del retorno venoso e
incluso distorsión cardiaca a nivel de la unión aurículo- cava.
Imagen 5- neumotórax a tensión
Este cuadro evoluciona con rapidez, amenazando la vida, el
diagnóstico es fundamentalmente clínico, se basa en los
antecedentes, aparece apremio respiratorio y hemodinámico.
Caracterizado por disnea, taquipnea, taquicardia, hipotensión o
evidencias de shock, habrá desviación de la tráquea hacia el
lado opuesto, distensión venosa, eventualmente enfisema
subcutáneo, movimientos respiratorios lentos y débiles,
hiperresonancia y disminución del murmullo vesicular.
En estos casos se requiere descompresión inmediata del
neumotórax, insertado una aguja del mayor calibre posible, en
el segundo espacio intercostal a nivel de la línea medio
clavicular. Puncionar con una bránula de grueso calibre,
conectada con una jeringa de 20cc. con 5 cc. De solución
fisiológica, en el segundo espacio intercostal en la línea medio
clavicular por sobre el reborde superior de la tercera costilla
para evitar dañar el paquete vasculonervioso. A medida que se
punciona se va aspirando y se efectivamente existe un
neumotórax a tensión, el aire burbujeara en la jeringa (incluso
si es mucha la presión puede empujar el embolo). Luego se
retira la jeringa con el mandril, dejando solo el teflón. Esta
maniobra lo convierte en neumotórax abierto, por lo que la
aguja debe tener un sistema de válvula unidireccional adherido.
HEMOTÓRAX: Constituido por sangre en la cavidad pleural,
producido por lesiones traumáticas contusas o lo que es más
frecuente, por heridas penetrantes. El hemotórax aislado tiene
una incidencia de un 20% - 30%; en el hemoneumotórax es de
27% - 50%.
Solo 500 ml. se requiere para producir signos físicos y
radiológicos de hemotórax. La cavidad pleural puede
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47
rápidamente acomodar el 30% o 40% de la volemia (hemotórax
exsanguinante).
Imagen 6- Hemotorax
Los hemotórax menores se producen por el sangrado
que proviene de tejidos pulmonares y de la pleura visceral,
venas de la pleura parietal o de arteriolas y/o vénulas de los
músculos intercostales. El sangrado por vasos de baja presión
es lento y tiende a ceder solo, dando tiempo a los mecanismos
compensatorios, por lo que no suele comprometer el estado
general y la hemodinamia.
El hemotórax moderado, con volúmenes entre 500 a
1.000 ml. da signos de compresión pulmonar y pérdida de
volemia, requieren drenaje inmediato y reposición del volumen
intravascular.
Un gran hemotórax, exsanguinante (más de 1.000 ml), el
90% a 95% es producido por lesión de vasos arteriales de alta
presión, como una arteria intercostal o mamaria. El gran
hemotórax debe evacuarse con prontitud para mejorar la
ventilación y evitar posibles complicaciones pleurales
secundarias derivadas de su organización y fibrosis.
La volemia deberá recuperarse con cristaloides, coloides o
sangre. La cantidad de sangre drenada es un indicador de
gravedad. Esta clasificación no es absoluta, se debe considerar
siempre la situación global del enfermo:
1. El drenaje inicial supera los 1.500 a 2.000 ml y continúa
activo.
2. Drenaje de más de 500 ml/h por más de 1 hora.
3. Sangramiento mayor de 200 ml/h durante un periodo de
4h.
4. El manejo prehospitalario será oxigenación y drenaje de la
misma forma que en el neumotórax, pero en vez de salir
aire va a salir sangre (también puede burbujear) y el lugar
de punción es el quinto espacio intercostal, línea axilar
media.
| LESIONES PULMONARES
CONTUSIÓN PULMONAR: Es complicación frecuente en
pacientes con traumatismos torácicos importantes, puede
existir como lesión aislada, ser unilateral o bilateral.
Particularmente suele asociarse a fracturas costales, cuando
éstas son numerosas o existe tórax volante. Se define como la
exudación de un líquido edematoso y sangre en el parénquima
48| Manual del proveedor
pulmonar; tanto en su componente alveolar como en el
intersticial.
Radiográficamente las imágenes varían desde zonas modulares
e irregulares de condensación del espacio aéreo hasta
condensaciones difusas y extensas de tipo homogéneo, sin que
exista uniformidad de lóbulos o segmentos, aparecen
tempranamente, antes de las 6 h, su resolución desde las 24 h,
para desaparecer al cabo de 3 a 10 días.
Según la magnitud del área contundida, con hemorragias
intraalveolares e intersticiales, el pulmón puede deteriorar su
intercambio gaseoso, fundamentalmente a consecuencia de
descenso de la relación ventilación perfusión que puede llevar
a la insuficiencia respiratoria hipoxémica.
Los síntomas son variables y pueden estar enmascarados por
otras lesiones. La contusión pulmonar no tiene un tratamiento
específico. Se usarán las medidas de apoyo comentadas a
propósito de tórax volante. Estos pacientes son espacialmente
susceptibles de infectarse, y desarrollan neumonías entre el
50% a 70%. Su mortalidad fluctúa entre 13% y 50%, hecho en el
que influirían, la disparidad de las lesiones, edad sobre 60 años,
hipotensión arterial, Glasgow (GCS) menor de 7.
RUPTURAS TRAQUEOBRONQUIALES: Se producen
por traumatismos cerrados o penetrantes que comprometan la
región torácica o la base del cuello. Su frecuencia posee un
aumento progresivo, por el incremento de la violencia de los
accidentes del tránsito y con la mejor asistencia en terreno y
transporte de los accidentados.
Las revisiones necrópsicas en personas que fallecen a
consecuencia de traumatismos señalan una incidencia de
lesiones traqueobronquiales entre 0,85% y 2,80% (EU). Las más
comunes son lesiones de la tráquea, de preferencia a nivel
cervical (unión laringotraqueal), a 2,5 cm de la carina (unión
traqueobronquial).
Se producen por impactos directos en región anterior del cuello
o manubrio esternal, y pueden producir una sección completa
de la tráquea o una separación laringotraqueal, las fracturas
esternales altas, particularmente aquellas con separación del
manubrio, pueden además comprometer la arteria
innominada,
Las heridas penetrantes dan rápida orientación diagnóstica,
emitiendo por ellas burbujas de aire con sangre, las contusas
son difíciles de precisar; Se presenta tos, estridor; disnea,
hemoptisis, disfonía, enfisema del cuello y mediastino,
neumotórax.
Estas lesiones son de inmediata exploración quirúrgica, en la
eventualidad de daño carotídeo, obstrucción aérea, o asfixia
por sangre aspirada.
Lesiones de bronquios: La mayoría de estas rupturas
ocurren en los bronquios principales a 1 o 2 cm de la carina, el
derecho doblemente más afectado. Los mecanismos guardan
relación con las fuerzas que actúan en la bifurcación bronquial
cuando el tórax es comprimido o con el aumento repentino de
la presión intrabronquial.
En la ruptura bronquial, el aire escapa disecando los planos
mediastinales, generando neumomediastino; su propagación
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| CAPREA II EDICION.
determinará luego enfisema cervical profundo y subcutáneo,
puede manifestar una sintomatología mínima si se conserva
indemne la fascia que rodea el bronquio.
Si se produce la rotura de la fascia y de la pleura inmediata, se
genera una fuga masiva de aire a la cavidad pleural junto con
una re-expansión incompleta y persistente del pulmón, con
dolor, tos, hemoptisis, cianosis, shock, enfisema subcutáneo y
mediastinal, neumotórax a tensión o hemoneumotórax.
Debe sospecharse siempre que el paciente presente enfisema
mediastínico o cervical profundo, neumotórax recurrente o
persistente, o cuando a través de un tubo pleural instalado por
un neumotórax continúa la salida de un gran volumen de aire
sin lograr la re-expansión. Se procederá a intubación y
adecuada ventilación, tubo de toracotomía bien posicionado.
|LESIÓNES DE ESTRUCTURAS MEDIASTÍNICAS
TRAUMATISMOS DEL CORAZÓN
Las heridas penetrantes cardiacas se producen por arma blanca
o proyectiles balísticos, sólo un 20% a 50% de ellos llega vivo al
hospital. La penetración se produce en el área precordial,
abdomen alto o región inferior de cuello.
La presentación clínica la da el shock, el taponamiento
pericárdico. El tamaño y la energía cinética del objeto agresor
determinarán la magnitud de la lesión cardiaca. Cuando la
herida es pequeña o se cierra con coágulos, grasa pericárdica,
u otras estructuras, la sangre que se escapa de las cámaras
cardiacas se acumulará en la cavidad pericárdica dando lugar a
un taponamiento. Si la herida es mayor dejando pericardio
abierto y comunicado a cavidad pleural, la sangre drenará
libremente al espacio pleural y el paciente presentará un
cuadro de hemotórax y shock hemorrágico.
Taponamiento Cardiaco: Un volumen de 50 a 100
ml. de sangre o coágulos en el pericardio pueden producir el
cuadro clínico. Aparece agitación, disnea, y alteración de
conciencia. La triada de Beck, elevación de la presión venosa
central, descenso de la presión arterial y ruidos cardiacos
apagados, se presenta en menos del 40% y es de uso
intrahospitalario.
El pulso paradójico, que consiste en la disminución de la presión
arterial sistólica durante la inspiración en más de 10 mmhg,
suele estar ausente.
Tanto el alza de la presión venosa central como la dilatación
venosa del cuello pueden faltar en caso de existir hipovolemia.
La pericardiocentesis con finalidad diagnóstica y para
descomprimir el pericardio ha demostrado poseer un alto
porcentaje de falsos negativos y falsos positivos. Tiene utilidad
cuando se realiza con técnica apropiada y se controle el avance
de la aguja con monitoreo electrocardiográfico, esto permitirá
descomprimir el pericardio transitoriamente, dando tiempo
para la cirugía reparadora.
 Atención prehospitalaria avanzada | 49
la distal, las roturas de estos vasos producen hematomas
disecantes o falsos aneurismas.
Se debe sospechar cuando aparezca una herida cercana a estos
vasos.
La clínica acusa dolor, hematoma cervico-toracico progresivo,
soplo, pulso distal disminuido o ausente, lesión del plexo
braquial, inestabilidad hemodinámica o ensanchamiento del
Imagen 1- puncion pericardica mediastino superior.

Lesiones Cerradas. 4. TRAUMADEABDOMEN.

Genéricamente englobadas con el rótulo de contusión
No se puede iniciar el estudio y la valoración del trauma
miocárdica.
abdominal sin tener presente que se enmarca en la evaluación
Pueden expresarse como anomalías subclínicas al ECG,
integral de un paciente politraumatizado, por lo que será
arritmias de diferente significación, insuficiencia cardiaca,
prioritario asegurar la permeabilidad de la vía aérea, controlar
rotura cardiaca, rotura de septum interventricular, rotura
la columna cervical, la ventilación pulmonar y la adecuada
valvular, trombosis de arteria coronaria, hemorragia
circulación (manejo de hemorragias).
miocárdica y muerte.
Las lesiones traumáticas intraabdominales con frecuencia son
El mecanismo de producción será el dado por aceleraciones y
causa de mortalidad por pasar inadvertidas en el primer
desaceleraciones, o el corazón empujado hacia el esternón o
examen. Las características clínicas iniciales son muy sutiles e
hacia la columna vertebral.}
inciertas, los signos peritoneales pueden estar enmascarados
La contusión miocárdica debe sospecharse en todo individuo
por dolor de otras lesiones, por traumatismos encéfalo
con un trauma de tórax cerrado importante. Donde habrá
craneanos, alcohol y/o drogas. Una gran cantidad de pacientes
elevación del segmento ST o de ondas Q en las derivaciones
tienen examen físico normal al momento de la primera
precordiales, arritmia en el ECG.
evaluación. La cavidad abdominal puede actuar como un gran
El tratamiento será muy similar al que reciben los pacientes que
reservorio de sangre, sin que esto se haga evidente
han sufrido un infarto del miocardio. Monitorización
rápidamente.
electrocardiográfica, para su evolución posterior.

Lesiones de Aorta y Grandes Vasos: |DIVISIÓN ANATÓMICA DEL ABDOMEN.

Anatómicamente el abdomen, según la escuela francesa, se
La lesión traumática de aorta intratorácica es la causa más
divide en nueve cuadrantes desde el punto de vista topográfico,
común de muerte súbita (80% a 90%). Del 10% - 20% de los
y esto se hace trazando líneas imaginarias verticales y paralelas
sobrevivientes la mitad de ellos fallecerá en las 48 hrs siguientes
que van en la continuación de la línea medio clavicular y
por hemorragia contenida, generando un hematoma
terminan en el centro de una diagonal que va desde la espina
confinado. De los restantes, el 90% fallecerá antes de los 4
iliaca antero superior hasta la sínfisis del pubis a ambos lados
meses.
de la línea media y dos líneas paralelas y horizontales, una de
Se genera por rápidas aceleraciones y desaceleraciones o
ellas une los rebordes costales en su parte más inferior y la otra
aplastamiento de tórax, el 90% de ellas se produce en el istmo,
une ambas espinas iliacas. Esta división deja ver los nueve
junto al ligamento arterioso. Las lesiones penetrantes tienen
cuadrantes que de derecha a izquierda y de superior a inferior
mejores expectativas de sobrevida cuando son
son:
intrapericárdicas, aunque produzcan taponamiento.
Lesiones penetrantes vasculares extrapericárdicas causan un
hemotórax exsanguinante.
Los pacientes que sobreviven a una lesión aortica cerrada o
penetrante suelen presentar escasos síntomas o signos
orientadores, dolor torácico anterior o posterior, disnea,
disfonía, disfagia, hipotensión, anemia o taponamiento.
Debe sospecharse la rotura aortica por la diferencia de
amplitud del pulso entre miembros superiores e inferiores,
hipertensión en extremidades superiores y signos de fracturas
de primera y segunda costilla, desviación de la tráquea hacia la
derecha.
Las lesiones de la arteria innominada y subclavia son
provocadas por un traumatismo cerrado o penetrante. Imagen 1- division anatómica del abdomen
Los traumas cerrados acusan de preferencia la parte proximal
de la arteria innominada. Los penetrantes son más comunes en

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Imagen 2- division anatómica del abdomen y sus organos
Regiones Anatómicas Externas del Abdomen.
Con fines clínicos, como la descripción del dolor, tumores e
incisiones, el abdomen se divide en regiones que se definen por
líneas en la superficie de la pared abdominal anterior. Por lo
general, se delinean nueve regiones cortadas por dos líneas
horizontales y dos verticales:
1. Hipocondrio derecho: Lóbulo derecho del hígado,
fondo de la vesícula biliar, parte del colon transverso y ángulo
hepático del colon, extremidad superior del riñón derecho y
capsula suprarrenal.
2. Epigastrio: Lóbulo izquierdo del hígado, cara anterior del
estomago, con parte del cuerpo, el antro y el píloro, epiplón
gastrohepatico con la arteria hepática, la vena porta y los
conductos cístico y colédoco, segunda y tercera porción del
duodeno, páncreas, arteria
mesentérica superior, plexo solar y columna vertebral con la
aorta, la vena cava y el conducto torácico.
3. Hipocondría izquierdo: Lóbulo izquierdo del hígado,
tuberosidad mayor gástrica, cardias, epiplón gastroesplénico,
bazo, extremidad superior del riñón izquierdo, capsula
suprarrenal, porción del colon descendente, ángulo esplénico
del colon, asas del yeyuno y cola del páncreas.
4. Flanco derecho: Parte del intestino delgado y colon
derecho.
5. Mesogastrio: Epiplón mayor, porción baja gástrica, colon
transverso, asas del intestino delgado, mesenterio, cava y
aorta.
6. Flanco izquierdo: Parte del intestino delgado y colon
izquierdo.
7. Fosa iliaca derecha: Ciego y apéndice, Psoas, uréter
derecho, vasos iliacos, genitales en la mujer.
8. Hipogastrio: Epiplón mayor, parte del intestino delgado,
vejiga y uréter, útero en la mujer.
9. Fosa iliaca izquierda: Sigmoides, porción baja del
colon descendente, asas delgadas, genitales en la mujer, vasos
iliacos y Psoas.
Por posterior, las fosas o regiones lumbares que contiene
riñones, pelvis renales y comienzo de los uréteres, a ambos
lados de la columna vertebral.
La escuela anglosajona hace división del abdomen en cuatro
cuadrantes, trazando una línea vertical a través de la línea
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Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.
media y una horizontal que atraviesa justamente el ombligo.
Estos verdaderos cuadrantes se denominan superior derecho,
superior izquierdo, inferior derecho e inferior izquierdo.
Según el A.T.L.S. el abdomen consta de tres compartimientos
anatómicos separados: el peritoneo, el retroperitoneo y la
pelvis. A su vez el peritoneo se subdivide en abdomen superior
o intratorácico y abdomen inferior:
Peritoneo
El abdomen superior es la porción del abdomen que se
encuentra cubierta por la parilla costal inferior, e incluye el
diafragma, el hígado, el bazo, el estómago y el colon transverso.
Durante una espiración profunda en el mismo momento del
trauma, el diafragma puede ascender hasta el cuarto espacio
intercostal por anterior y hasta el séptimo por posterior. Por
esta razón la existencia de fracturas costales bajas y/o traumas
penetrantes en esa zona son altamente sospechosas de lesión
visceral abdominal.
El abdomen inferior contiene al intestino delgado y el resto del
colon intraabdominal.
Retroperitoneo
El espacio retro-peritoneal incluye la aorta, la vena cava, el
páncreas, los riñones, los uréteres, segmentos del colon y el
duodeno. Las lesiones en esta área son difíciles de reconocer,
por el difícil acceso al examen físico.
Pelvis
El llamado anillo pelviano está compuesto por tres huesos, dos
componentes laterales, el hueso iliaco con sus tres partes
conocidas, pubis, isquium e ilium. El tercer componente, el
sacro cierra el anillo por su parte posterior. Esta estructuración
le da una estabilidad intrínseca a este anillo. Además, están
unidos por potentes ligamentos, que aparte de la estabilidad le
proporcionan cierta flexibilidad y capacidad de absorción de
impactos menores. En la pelvis está el recto, la vejiga, los vasos
iliacos y los genitales internos en la mujer. Por le difícil acceso
en el examen físico también constituye una zona conflictiva al
diagnóstico precoz.
|CLASIFICACIÓN
El trauma abdominal se clasifica en trauma cerrado y trauma
penetrante.
Trauma cerrado:
El trauma cerrado es provocado por rápidos cambios en las
fuerzas de aceleración. Las lesiones viscerales pueden ser
ocasionadas por golpes directos o aumentos bruscos de la
presión intraabdominal. En la mujer embarazada el trauma
cerrado puede tener un efecto amortiguador por el líquido
amniótico de las lesiones fetales, aunque una lesión directa en
el feto puede ocurrir por comprensión rápida, desaceleración,
efecto de contragolpe o fuerzas opuestas.
Trauma penetrante:
El trauma penetrante es el resultado directo del objeto que
produjo la penetración, a pesar que pueden existir lesiones a
distancia derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y su
 Atención prehospitalaria avanzada |
efecto de cavitación. Las lesiones guardan relación directa
entre el tamaño del cuerpo extraño, el lugar de la penetración,
y la cercanía de las vísceras comprometidas. El empalamiento
constituye una forma especial de trauma abdominal
penetrante, y consiste en la lesión que se produce son un
objeto penetrante contuso y queda en el sitio de lesión, (ej.
Paciente ensartado en una reja, o arma blanca aun en el
abdomen) En ningún caso este tipo de lesiones con el objeto en
el lugar de la herida se debe movilizar ni extraer.
Hay que mencionar el trauma abdominal penetrante en la
futura mamá; en la medida que el embarazo aumenta en edad
gestacional las vísceras abdominales están más protegidas de
este tipo de traumatismos, pero a su vez el útero con el feto en
su interior aumentan sus riesgos de lesión. La consistencia y
densidad de la musculatura uterina puede absorber una gran
cantidad de la energía de los proyectiles penetrantes
disminuyendo la velocidad y el impacto a otras vísceras.
También el líquido amniótico y el feto contribuyen a disminuir
la velocidad y el impacto de los proyectiles.
El trauma de pelvis requiere de fuerzas mayores para producir
fracturas o lesiones de los órganos en ella contenidos. Se ha
estudiado que con una desaceleración antero posterior de 45
Km/hr es suficiente para producir facturas de pelvis, y en el caso
de los impactos laterales se necesitan al menos una velocidad
diferencial de 25 Km/hr. En el 45% de los casos por atropello, la
causa del deceso es una fractura de pelvis, que se acompañan
muchas veces con grandes hemorragias incontrolables aun
quirúrgicamente.
En el niño el trauma abdominal reviste una situación especial,
son mucho más frecuentes los traumatismos contusos que los
penetrantes, siendo estos últimos muy excepcionales. Los
accidentes de tránsito más comunes son los atropellos, caídas
de vehículo en movimiento y como pasajero de automóviles.
Por las proporciones corporales del pequeño, resulta de un
traumatismo múltiple, por ello, todo niño se considera un
politraumatizado, a menudo las lesiones craneales, torácicas y
esqueléticas nos distraen de las potenciales lesiones intra
abdominales.
|EVALUACIÓN INICIAL
“El factor principal en la evaluación del trauma abdominal
no es el diagnóstico exacto de una lesión especifica sino
determinar la existencia de una lesión intraabdominal.”
HISTORIA CLÍNICA:
Anamnesis: Hay que tratar de obtener la mayor
información del evento, ojalá del paciente, si este se encuentra
consciente, o del personal que se encuentra en el lugar del
hecho (policía, bomberos, defensa civil) familiares o curiosos
que hayan presenciado la situación. Habrá que poner especial
interés en los detalles, como, tiempo de ocurrido el accidente y
su mecanismo, posición inicial del paciente, en caso de
accidente de tránsito o caída, indagar porque lado fue el
impacto, tipo de vehículo, a qué velocidad aproximada fue, en
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51
qué estado quedo el móvil, si hubo fallecidos en el lugar u otros
pacientes graves, si el conductor, copiloto o pasajero trasero
llevaban cinturón de seguridad. En caso de trauma penetrante
indagar sobre el tipo de arma u objeto productor de la lesión,
tipo de arma de fuego, calibre, distancia, número de lesiones,
cantidad de sangre perdida, etc. Si se trata de una caída
consultar la altura aproximada, superficie sobre la que cayó, si
hizo contacto con algo en el trayecto, etc. En todos los casos
averiguar si el paciente fue movido de su posición inicial.
Examen Físico: El examen físico positivo puede aportar
signos claros de lesiones intra abdominales que requerían de
intervención urgente. Sin embargo, el examen físico negativo
no lo descarta, por ello hay que hacer evaluaciones seriadas y
rechequearlas periódicamente.
Inspección: El paciente debe ser examinado
completamente desnudo por su cara anterior y posterior.
(Siempre manteniendo el cuidado de su movilización en bloque
para proteger su columna vertebral), incluyendo el tórax y la
región perineal. Abrasiones. Laceraciones, contusiones y
lesiones penetrantes serán cuidadosamente inspeccionadas. La
presencia de sangre en el meato urinario es sospechosa de
laceración uretral. La presencia de palidez de la piel, respiración
anhelante, sed de aire, sequedad de los labios, son signos de
sospecha de hemorragia intraabdominal.
Auscultación: Determinar presencia o ausencia de ruidos
hidroaéreos, el aire, la sangre, y el contenido intestinal
producen con frecuencia ausencia de estos ruidos. En la
embarazada buscar el latido fetal.
Percusión: Puede dar primariamente discreta sensibilidad
que puede pasar inadvertida en etapas precoces de la
evolución. Buscamos hiperestesia cutánea. Puede encontrarse
ausencia o disminución de la matidez hepática, o aparecer
timpanismo en los lugares no comunes, indicando ruptura de
vísceras huecas.
Palpación: El paciente informara de dolor, su localización,
irradiación y magnitud, si se encuentra consciente. Aparecerá
el dolor reflejo e irradiado a zonas distantes, como: el intestino
delgado, apéndice y colon derecho irradian al epigastrio, región
dorsal, hombros y omoplatos, las lesiones con dolor en colon,
vejiga y anexos genitales irradian al hipogastrio y región
lumbosacra. Evaluar la presencia de resistencia muscular
involuntaria y los signos de irritación peritoneal. Palpar también
las crestas iliacas y las sínfisis del pubis buscando fracturas de
pelvis con inestabilidad. En el paciente pediátrico la palpación
se hará con máxima precaución y delicadeza, siendo cortes y
afectivo, si el niño está consciente, inicialmente no palpar
profundamente para no aumentar el estado ansioso. En la
embarazada palpar buscando integridad uterina.
52| Manual del proveedor
|MANEJO PREHOSPITALARIO DEL
TRAUMA ABDOMINAL
El manejo inicial del paciente con trauma abdominal no difiere
del manejo establecido para un paciente politraumatizado. Por
ello comenzaremos con:
ABC: Vía aérea permeable con control de columna cervical.
Ventilación pulmonar adecuada. Circulación y control de
hemorragias.
Establecer dos (2) vías venosas del más grueso calibre
posible, iniciar tratamiento de shock si el paciente lo requiere.
Restaurar las funciones vitales y optimizar la oxigenación y
perfusión tisular todo paciente politraumatizado requiere de
oxigenación.
Cubrir las heridas y evisceraciones con gasa estéril
humedecida con suero fisiológico.
• Nunca reduzca las evisceraciones, evite su rotación, no
explore las heridas.
• No extraiga ni mueva el objeto empalado del sitio de lesión,
este es un procedimiento intrahospitalario. Cubra el borde
del objeto con gasa estéril humedecida en solución salina.
• La paciente embarazada sin lesión vertebral debe ser
trasladada en posición decúbito lateral izquierdo. Si la
paciente está en decúbito supino elevar la cadera derecha
y desplazar el útero manualmente hacia izquierda, para
disminuir la presión sobre la vena cava inferior.
RECUERDE.
|ABC Examen físico repetitivo y meticuloso,
evaluando los cambios.
Mantener un alto índice de sospecha en relación a
lesiones vasculares y Manejo del shock. |
5. TRAUMADEEXTREMIDADES.
Este tipo de trauma, afortunadamente, sólo en forma ocasional
pone en peligro la vida. Se puede clasificar de la siguiente
manera:
Pacientes con lesiones únicas en las extremidades, que no
ponen en peligro la vida, sin otras lesiones en otros sitios.
Pacientes con lesiones en extremidades, con riesgo vital, sin
otras lesiones en otros sitios.
Pacientes con lesiones tanto en extremidades como en otros
sitios que ponen en peligro la vida.
Pacientes con lesiones en extremidades sin riesgo vital, con
lesión les en otros sitios.
La primera prioridad es no dejar pasar una lesión de extremidad
que sea de riesgo vital y, en segundo lugar; no permitir que una
lesión muy aparatosa en las extremidades, de aspecto
impactante, pero sin riesgo para la vida distraiga la atención de
otras lesiones potencialmente letales.
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| CAPREA II EDICION.
Las lesiones en las extremidades con riesgo vital deben
identificarse en la evaluación primaria y ser tratadas
inmediatamente.
Un trauma de extremidades puede representar un riesgo para
la vida cuando produce hemorragia severa, tanto externa como
internamente
El equipo de salud debe ser capaz de identificar, cuantificar y
controlar oportunamente la lesión sangrante. La hemorragia
externa previa a la llegada del equipo asistencial debe evaluarse
en la inspección del escenario. El control de los sangramientos
se hará siempre por compresión directa sobre la herida, con
apósitos estériles no muy gruesos para evitar que absorban
mucha sangre, enmascarando así la cuantía de la hemorragia.
Si la lesión provoca sangrado interno, como las fracturas puede
producir un efecto de tercer espacio: formación de un espacio
patológico, no presente anatómicamente, el cual puede
contener cantidad considerable de sangre. Por ejemplo, una
fractura de fémur puede llegar a contener de 1000 a 2000 cc de
sangre. Se deduce entonces la importancia de localizar el
sangramiento interno, lo que servirá como guía para sospechar
y anticipar el posible shock y, por ende, su manejo.
|LESIONES ESPECÍFICAS.
• Fracturas.
• Luxaciones.
• Luxo fracturas.
• Desgarros.
• Atriciones.
• Lesiones de tejidos blandos.
• Amputaciones.
SIGNOS Y SINTOMAS
• Dolor a la palpación o al movimiento.
• Aumento de volumen.
• Crepitación.
• Disminución de la capacidad motora y articular.
• Aumento del rango articular Alteración de la sensibilidad.
• Alteración de la perfusión distal.
|MANEJO PREHOSPITALARIO.
Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo menos
posible, siempre fijándolas desde la región proximal y distal a la
lesión, con un grado de tracción en el sentido del hueso y en
dirección distal. De esta forma se elevará a la posición neutral y
se inmovilizará. Si existe dolor o rechazo involuntario
(limitación osteoligamentosa, por ejemplo), debe detenerse la
movilización e inmovilizar la extremidad en esta posición.
El objetivo primario de la inmovilización es prevenir el
movimiento adicional de la fractura, otorgando apoyo y
estabilidad relativa al miembro lesionado.
Los materiales para inmovilizar son variados e incluso pueden
obtenerse en el mismo lugar del accidente, siempre y cuando
posean las siguientes características:
• Su uso y manejo debe ser sencillo.
• Deben otorgar apoyo y mantener inmóvil la zona de lesión.
 Atención prehospitalaria avanzada |
• Deben ser maleables y adaptables a la extremidad (férulas
al vacío).
• No deben comprimir la extremidad.
Recordar siempre: No distraiga su atención de las
condiciones que ponen en peligro la vida por atender lesiones
que, aunque aparatosas, no implican riesgo vital.
6. TRAUMAPORELECTROCUCION
La electrocución se define, es estricto rigor, como la muerte
producida por el paso de corriente eléctrica a través del cuerpo;
es más correcto entonces hablar de lesión eléctrica, para
referirnos a toda la gama de daño tisular que puede generar la
corriente eléctrica en el cuerpo, incluyendo la muerte.
Las lesiones eléctricas son causa de tasas de importante
morbilidad y mortalidad susceptible de prevenirse con simples
medidas de seguridad. La electrocución, es la quinta causa de
muerte de los accidentes ocupacionales y la segunda en el
rubro de la construcción. Más de la mitad de las defunciones se
producen por contacto con fuentes de bajo voltaje.
|CORRIENTE ELECTRICA.
La Corriente Eléctrica se define como un flujo de electrones
entre dos puntos de diferente potencial eléctrico, el volumen o
número de electrones que viajan entre estos puntos determina
la intensidad de la corriente o Amperaje "I", la fuerza
electromotriz que mueve a estos electrones entre los dos polos
se conoce como Voltaje "V" y la Resistencia es la dificultad que
oponen las superficies por donde se conduce este flujo. Estas
variables se relacionan en la Ley de Ohm de la siguiente, forma:
I=V/R
Así la intensidad de la corriente que logra ingresar al cuerpo es
proporcional al voltaje e inversamente proporcional a la
resistencia que genera la piel, ropa o cualquier otra barrera.
La corriente eléctrica varía según la tensión y el tipo de flujo.
Tensión o poder: Se refiere al voltaje de corriente. Según
algunos estándares eléctricos se considera alta tensión sobre
600 volts; sin embargo, la literatura médica considera alto
voltaje, o alta tensión, sobre 1000 volts (utilizada en la
iluminación pública, en las casas, algunas industrias).
Tipo de Flujo: Puede ser corriente directa o continua (DC) y
corriente alterna (AC). La corriente continua es de flujo
unidireccional energía; es decir, viaja en una sola dirección en
forma constante y al entrar en contacto con un organismo
tiende a repelerlo con fuerza.
La corriente alterna, es la del tendido eléctrico doméstico que
tiene la capacidad de ciclar; es decir, cambiar su dirección,
ciclando a 60 veces por segundo (60 Hz)
|FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SEVERIDAD
DE LA ELECTROCUCIÓN:
• Poder de la corriente.
• Intensidad de la corriente.
• Tipo de corriente.
• Resistencia de los tejidos.
• Superficie de contacto.
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53
• Trayecto de la corriente.
1. Fuerza de la corriente: La fuente de poder que
permite el movimiento de los electrones puede ser de alto
voltaje (> 1.000 v) o de bajo voltaje (< 1.000 v). Según la
Ley de Ohm, a un voltaje determinado la intensidad de la
corriente dependerá de la resistencia que ofrezcan los
tejidos. Obviamente, al tener una fuente de alto voltaje
existen más posibilidades de tener una descarga de alta
intensidad sobre todo si la resistencia cutánea está
disminuida, sin embargo, si la resistencia es alta, la energía
se disipará en forma de disminuyendo notablemente la
cantidad de electrones que ingresa al organismo. Por
consiguiente, no siempre las fuentes alto voltaje generan
grandes intensidades de corriente en el interior del cuerpo
electrocutado. En general, cuando se habla de
electrocución se hace referencia al voltaje entregado, ya
que es el único parámetro que se conoce exactamente.
2. Intensidad de la corriente: La intensidad de la
corriente, es difícil de cuantificar y es ella la que produce el
daño a nivel de los tejidos por los que transita. Estas
injurias se producen fundamentalmente por generación de
calor y por la electroporación.
El calor que genera la corriente eléctrica se determina por
la Ley de Joule:
E = I2 R T
Donde E es la energía térmica que se libera a los tejidos
(externos e internos), la cual será directamente proporcional a
la resistencia tisular, al tiempo (T) de la exposición a la corriente
y principalmente a la intensidad de corriente elevada al
cuadrado (I2). Por lo tanto, el daño por calor será mayor en
aquellos tejidos de mayor resistencia y mayor tiempo
expuestos al paso de los electrones.
Existe también un fenómeno conocido como electroporación,
que consiste en profundas alteraciones de las membranas
celulares que pueden llevar a la destrucción celular Estos se
deben a la generación de grandes potenciales
transmembranosos que migran y podrían explicar los daños
tisulares lejanos al trayecto de la corriente.
Dependiendo de la intensidad tendremos diferentes eventos en
el organismo, los cuales se describen a continuación:
1-5 mA Sensación de hormigueo
5-10 mA Sensación dolorosa
10-20 mA Contracción tetánica de la musculatura
de las manos o extremidad en contacto
con la fuente de poder
15-25 mA Lesión por intensas contracciones
musculares sin afeccion de función
cardiaca ni respiratoria
30-50 mA Paro respiratorio secundario a
tetanización del diafragma y de la
musculatura respiratoria
30-90 mA Paro respiratorio por paso de la
corriente a la medula espinal
50-100 mA Fibrilación ventricular
2-5 A Quemaduras graves extensas
5-10 A Asistolia
54| Manual del proveedor
3. Tipo de corriente: La AC es tres veces más peligrosa
que la DC, por la facultad de producir tetanización,
atrapando a la víctima y aumentando el tiempo de
exposición. Además, el cambio de sentido y las repetidas
descargas que esto conlleva, aumentan la posibilidad del
fenómeno “R sobre T” (estimulación de fibras miocárdicas
en su período refractario relativo y, por lo tanto, alto riesgo
de FV). En ese sentido, se considera menos peligrosa la
corriente de alto voltaje y alto número de ciclos (Hz), que
aquella de bajo voltaje y menor Hz.
4. Resistencia de los tejidos: Los tejidos se oponen en
diferentes grados al paso de la corriente, así tenemos, que
la piel es la resistencia más importante, ya que estando
seca puede concentrar la energía en un punto produciendo
una quemadura loca y evitando el ingreso de un gran flujo
de electrones al interior del cuerpo. Contrariamente, una
piel húmeda disminuye la resistencia en unas 100 veces, lo
que facilita la entrada de una mayor cantidad de energía y
su posterior desplazamiento por los tejidos más ricos en
agua, como lo son los vasos sanguíneos, músculos y
nervios, con el consiguiente daño tisular; por los
mecanismos ya enunciados.
5. Superficie de contacto: Cuando la superficie de
contacto o el diámetro del conductor es pequeño (un
dedo) ofrece mayor obstáculo al paso de los electrones,
generando quemaduras locales sin gran entrada de
corriente. Por otra parte, una extensa superficie de
contacto y un conductor de amplio diámetro (tronco)
pondrán menor resistencia al paso de la electricidad con
las consecuencias conocidas.
6. Trayecto de la corriente: Existen recorridos de la
electricidad con más riesgo para la vida de las personas, se
ha visto que los trayectos de mano a mano están asociados
a un 60% de mortalidad, dado el riesgo de flujo de energía
a través del corazón, mientras que los trayectos de mano a
pie sólo con un 20%. Muchos de los recorridos de la
corriente son inciertos, ya que muchas veces, existe sólo
una entrada o no hay signos externos del paso de la
corriente.
| EFECTOS DE LA CORRIENTE ELÉCTRICA EN EL
CUERPO.
La Corriente Eléctrica produce lesiones corporales mediante
cinco mecanismos:
1. Contacto Directo: Es la agresión directa producida por
el flujo de corriente a través de los tejidos (la víctima se
convierte en parte del circuito). A menudo, la lesión se
encuentra delimitada por las heridas de entrada y salida: la
de entrada es redonda u ovalada, color grisáceo o amarillo
pardo, con reacción inflamatoria circundante, mientras la
de salida usualmente se ve más deshilachada con aspecto
explosivo.
2. Arco o Relámpago: Es una agresión de contacto
indirecto ya que el paciente no forma parte del circuito,
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| CAPREA II EDICION.
sino del arco eléctrico que es una chispa de corriente entre
dos objetos de diferente potencial que no se encuentran
en contacto entre sí. A menudo se generan temperaturas
muy elevadas (hasta 300º C), por lo que existen
quemaduras muy profundas.
3. Destello o Flama: Agresión indirecta, genera
quemaduras superficiales por destello eléctrico (la
corriente afecta a la piel pero no penetra en el cuerpo).
4. Efecto térmico: Agresión indirecta, por quemadura
ocurrida al incendiarse la ropa de la víctima u otro
elemento circundante.
5. Efecto traumático: Agresión indirecta, por impactos
recibidos cuando la víctima es arrojada (pueden ser varios
metros) usualmente por DC (corriente continua), y
también como resultado de contracción tetánica violenta
(AC). Se han descrito fracturas escapulares, vertebrales y
luxaciones de hombro, sin antecedentes de trauma de
impacto, sólo por la corriente eléctrica.
|COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA
ELECTROCUCIÓN.
Cardiovasculares.
PCR (F.V - Asistolia), dolor precordial (espasmo
coronario), alteraciones del segmento ST, bloqueos A.V
y de ramas, daño miocárdico, CVPs, hipotensión (ligada
a hipovolemia), hipertensión (liberación endógena de
catecolaminas).
Neurológicas.
Alteración del nivel de conciencia, amnesia, convulsiones,
edema cerebral, encefalopatía hipóxica, disfunciones
medulares, neuropatías periféricas.
Cutáneas. Quemaduras de diferente extensión y profundidad.
Rupturas vasculares, síndromes
Vasculares. compartiméntales, hemolisis
intravascular, trombosis vasculares.
Respiratorias. Paro respiratorio, edema pulmonar, neumonías aspirativas.
Insuficiencia renal aguda (por deposito de pigmento
Renales/Metabólicas hem e hipovolemia), mioglobinuria, acidosis metabólica,
. hipocalcemia, hipokalemia, hiperglicemia.
Gastrointestinales. Íleo paralítico, perforación intestinal, necrosis
hepática y pancreática, ulceras y sangramientos
esofágicos.
Musculares. Necrosis muscular; síndrome compartimental, fibrosis
muscular.
Esqueléticas.
Fracturas por compresión vertebral, fracturas de huesos
largos, luxaciones de hombro, quemaduras periósticas,
daño de la matriz ósea, osteomielitis.
Infecciosas. Sepsis.
Quemaduras cornéales, formación de cataratas,
Oftálmicas. desprendimiento de retina.
Aborto espontáneo, muerte fetal,
Fetales.
oligohidroamnios, retardodel crecimiento.
 Atención prehospitalaria avanzada |
|Las alteraciones del ritmo post lesión eléctrica no son
frecuentes y tienen buen pronóstico (salvo en los casos que se
presentó PCR) ya que generalmente se trata de taquicardia
sinusal o alteraciones temporales del ST y onda T que luego
remiten.
La recuperación post PCR puede ser más rápida y total, dada la
ausencia de patología de base. No obstante, se han reportado
necrosis miocárdica, disfunción biventricular e hipokinesia
ventricular izquierda persistente post lesión eléctrica en
pacientes previamente sanos.
De los pacientes electrocutados, es decir aquellos que
efectivamente fallecen, la mayoría muere inmediatamente por
arritmia letal (aproximadamente el 90%), y un 10% fallece
posteriormente por complicaciones posteriores. Las
complicaciones, no necesariamente mortales, incluyen sepsis,
gangrena que requiere amputación, disfunciones neurológicas,
cardíacas, renales o psiquiátricas. La evolución del rigor mortis
en la víctima de electrocución es muy rápida (una hora versus 5
horas de fallecidos por otras causas) lo que tiene importancia
del punto de vista médico legal.
| MANEJO PREHOSPITALARIO
El manejo del lesionado grave por corriente eléctrica tiene 3
pilares fundamentales:
1. Seguridad de la escena. Tanto para la víctima como
para los reanimadores.
2. Mantención de la función respiratoria y
cardiaca.
3. Manejo de las lesiones asociadas,
particularmente quemaduras y fracturas.
Tener especial cuidado con fuentes de alto voltaje cercanas,
ya que incluso la madera seca puede conducir considerable
corriente de voltaje mayor a 30.000 v, además del riesgo de
arco eléctrico de alta energía. La reanimación debe ser
agresiva, ya que pacientes que aparentan ya estar muertos se
han recuperado totalmente.
MANEJO DEL ABC |
| Desarrollar protocolos pertinentes del manejo del ABC y
AVCA, según cada paciente. Intubación en caso de gran
quemado o de compromiso de la vía aérea. Control columna
cervical ante sospecha de trauma asociado.
| Manejo de las arritmias con las dosis habituales para drogas y
electricidad (cardioversión, desfibrilación).
| Se pueden desarrollar arritmias (ventriculares,
supraventriculares y bloqueos) hasta 12 horas después del
accidente, por lo que se recomienda monitorizar durante 24
horas.
| Reposición agresiva de volumen en el paciente con daño
tisular extenso o en shock hipovolémico, (para combatir la
mioglobinuria secundaria a rabdomiolisis, que producirá en
corto plazo falla renal aguda). En el paciente hipotenso se
puede administrar un bolo inicial de 10 a 20 ml/Kg, para luego
mantener intrahospitalariamente un aporte que permita una
INNOVAMED EDICIONES
55
diuresis de 1 a 2 ml/Kg/hora. La reposición de volumen en el
paciente pediátrico debe ser cuidadosa, dado que su tolerancia
a la sobrecarga de fluidos es limitada y el edema cerebral es
más común en niños con mioglobinuria.
| Respecto al manejo de las lesiones musculoesqueléticas
asociadas, la reducción e inmovilización de fracturas se realiza
de la manera habitual, pero teniendo cuidado de pesquisar sin
agravar probables lesiones neurovasculares subyacente al flujo
de corriente. Las lesiones puramente térmicas se tratan como
tales.
| Los pacientes con lesiones menores, sin pérdida de
conciencia, que no presentaron tetanización ni piel húmeda, y
el trayecto de corriente no fue a través del corazón, no
necesitan evaluación electrocardiográfica, ni monitorización
posterior, ni estudios de laboratorio.
| Los pacientes asintomáticos, con lesión por bajo voltaje, sin
quemaduras importantes, sin alteraciones al ECG, ni
mioglobinuria, no necesitan hospitalización. Todos los demás
pacientes deben hospitalizarse.
7. TRAUMATISMOSPORQUEMADURAS.
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos,
debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos
u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío),
químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones
que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de
las estructuras.
Es un trauma generalmente accidental de la piel, aunque un
porcentaje pequeño se debe a intentos de suicidio o agresiones
por terceros.
Esta lesiona la piel en diversa profundidad y extensión
dependiendo en gran parte del agente térmico, temperatura
alcanzada y tiempo de exposición.
Las quemaduras constituyen una causa de relevancia como
causal de muerte e incapacidad a nivel mundial. En los países
desarrollados equivalen a 2.1 por cada 100.000 habitantes, la
cual sin embargo ha ido en disminución en los últimos años
debido al avance que ha experimentado el tratamiento
específico y a las campañas de prevención, lo cual ha permitido
que en la actualidad la mortalidad hospitalaria sea solo de un
4%.
Un error de concepto frecuente sobre las quemaduras es que
estas se limitan a la piel. Por el contrario, las quemaduras
extensas pueden ser lesiones multisistémicas capaces de
comprometer la función cardíaca, pulmonar, renal, digestiva e
inmunitaria. La causa de muerte más frecuente en un paciente
víctima de un incendio no son las complicaciones directas de las
heridas, sino las derivadas de la insuficiencia respiratoria.
Las víctimas son en su mayoría niños y el accidente ocurre en el
hogar. El agente más frecuente es el agua o solución caliente
(escaldadura). En el gran quemado la causa mayor es el fuego.
La mayoría de estas lesiones son previsibles y causan
mortalidad en previamente sanos o pueden al menos dejarlos
con severas secuelas físicas y/o psíquicas.
56| Manual del proveedor
| ANATOMIA DE LA PIEL.
La piel es el órgano más grande del cuerpo, cubre
aproximadamente 1,5-2 metros cuadrados de un adulto
promedio. Está constituida por dos capas: la epidermis y la
dermis (Figura 1). La epidermis mide unos 0,05 mm de espesor
en regiones como los párpados, y alcanzar 1 mm en la planta
del pie. Está formada por células epiteliales sin vasos
sanguíneos. La parte más profunda o dermis, está formada por
un marco de tejido conectivo con vasos sanguíneos,
terminaciones nerviosas, glándulas sebáceas y sudoríparas. Es
unas 10 veces más gruesa que la epidermis.
Imagen 1- anatomía de la piel
La piel de los varones es más gruesa que la de las mujeres y la
piel de niños y ancianos es más delgada que en los adultos
promedio. Estos datos explican porque un individuo puede
sufrir quemaduras de espesor variable cuando se expone a un
sólo responsable y porque un niño puede presentar
quemaduras más profundas cuando un adulto con la misma
exposición solo desarrolla lesiones superficiales.
La piel tiene varias funciones complejas, incluida la protección
del entorno externo, la regulación de los líquidos, la
termorregulación, la sensibilidad y la adaptación metabólica.
| CARACTERISTICAS DE LAS QUEMADURAS.
Cuando el paciente se quema, las proteínas de la piel expuestas
a temperaturas elevada o de congelación, a irradiación o a
sustancia química, sufren un cambio en su forma, tonalidad y
destruyen en un proceso denominado desnaturalización.
En una quemadura de espesor completo se reconocen tres
zonas de lesión tisular.
Imagen 2- tres zonas de la quemadura
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| CAPREA II EDICION.
La zona central se llama zona de coagulación y se trata de la
región de máxima destrucción tisular. Esta zona está necrótica
y no puede sufrir reparación.
Adyacente a ésta zona, hay una región con menos lesiones, la
zona de estasis. Las células de esta zona están dañadas,
aunque no de forma irreversible. Sin embargo, si estas células
ya dañadas se quedan sin aporte de oxígeno o sangre, morirán
y sufrirán necrosis. Esta zona se denomina de estasis porque
inmediatamente después de producirse la lesión, se produce
estancamiento local de la sangre y por ende disminución del
flujo sanguíneo hacia la zona lesionada. Por esto una asistencia
adecuada de las quemaduras y en el momento justo conservará
el flujo y el aporte de oxígeno a estas células dañadas. La
reanimación del paciente eliminará esta estasis y recuperará el
aporte de oxígeno a estas células lesionadas y susceptibles. No
reanimar al paciente de forma adecuada determinará la muerte
de las células del tejido lesionado y una quemadura de espesor
parcial se convertirá en una de espesor completo.
Un error frecuente que se traduce en lesiones mayores de esta
zona es la aplicación de hielo por parte de un profesional o
transeúnte bien intencionado. Cuando se utiliza hielo para
detener el proceso de quemado, este produce vasoconstricción
e impide que se restablezca el flujo de sangre. En la actualidad
se argumenta que el paciente experimenta cierto alivio del
dolor cuando se aplica hielo; sin embargo, esta analgesia se
consigue a expensas de una destrucción adicional de tejido. Por
estos motivos, las quemaduras se deberían detener usando
agua a temperatura ambiente y la analgesia se debería obtener
con medicamentos orales o parenterales.
La zona más externa se llama zona de hiperemia. En ella
existen lesiones celulares mínimas y se caracteriza por un
aumento del flujo secundario a una reacción inflamatoria
iniciada por la quemadura.
| FACTORES A CONSIDERAR PARA
DETERMINAR GRAVEDAD DE LAS
QUEMADURAS.
1. PROFUNDIDAD.
Relación directamente proporcional, guarda relación con la
temperatura del agente y del tiempo de exposición a la fuente
de calor. Es importante considerar el grosor de la piel afectada,
se debe tener en cuenta que en los niños y las personas de la
tercera edad la piel es más delgada.
Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se
recomienda utilizar cualquiera de las tres clasificaciones más
conocidas en nuestro país: Benaim o Converse-Smith,
respetando la correlación entre ellas. Debe tenerse presente
además el carácter evolutivo de las quemaduras intermedias.
| Clasificación de Benaim.
Tipo A ó Superficial: Se pueden considerar dos formas, la
eritematosa y la flictenular. La primera es la quemadura solar,
no hay efracción de la piel, sólo presenta enrojecimiento. La
 Atención prehospitalaria avanzada | 57
segunda, puede llegar a comprometer la membrana basal, pero quemadura y posteriormente determinar su tamaño con la
nunca la dermis; es una lesión que cura espontáneamente tabla de referencia que viene con el diagrama.
entre los 10 a 15 días.
Tipo AB ó Intermedia: Compromete además a la dermis,
puede evolucionar hacia AB-A y curar en forma espontánea o
bien evolucionar como AB-B profundizándose y requerir de
autoinjerto.
Tipo B ó Profunda: Compromete todas las capas de la piel y
siempre requiere de autoinjerto.

| Clasificación Coswerse-Smith. Imagen 4 - Extension

Quemaduras de 1° Grado: comprometen la epidermis, existe

enrojecimiento e hipersensibilidad. (Fig. 3) 3. LOCALIZACIÓN.
Quemaduras de 2° Grado: comprometen la epidermis y parte Las siguientes se consideran áreas especiales, por su
de la dermis, aparece la flictena y el edema. Como afecta las connotación estética y/o funcional:
terminaciones sensitivas pueden ser muy dolorosas. Estas se • Cara.
dividen en 2° grado superficial y en 2° grado profundo.(Fig. 3) • Cuello.
Quemaduras de 3° Grado: destrucción de las 2 capas de la piel • Vía Respiratoria.
en forma completa, el aspecto generalmente es blanco o • Manos y pies.
marrón y acartonado. Están destruidas todas las terminaciones • Pliegues articulares.
sensitivas, por lo cual hay analgesia. La quemadura profunda de • Genitales y periné.
la piel forma una escara. • Mamas.
•

4. EDAD.
El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los
extremos de edad:
Pacientes < 2 años
Pacientes > 60 años
Las quemaduras de gran magnitud que afectan las funciones
precedentes pueden llegar a comprometer la vida.
La gravedad en cuanto a la vida depende de la profundidad y
extensión. En tanto la gravedad en cuanto a la secuela depende
Imagen 3- Clasificación Coswerse-Smith
de la profundidad y la ubicación.
| DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS
2. EXTENSIÓN.
QUEMADURAS.
La extensión de una quemadura puede ser medida de dos Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en
maneras, una es la de la palma de mano, sin incluir los dedos términos de su gravedad, como aproximación pronóstica
extendidos, en la que la palma de la mano del paciente equivale (aunque a escala individual su valor es relativo), para orientar el
al 1% de SCQ. La otra es realizar una estimación aproximada manejo terapéutico, y para establecer si cumplen los criterios
utilizando la regla de los 9. Esta regla considera que las de inclusión del Régimen de Garantías en Salud.
principales regiones del cuerpo suponen un 9% de la superficie El índice de gravedad a aplicar depende de la edad:
corporal total. El periné o la región genital suponen un 1%.
Los niños tienen porcentajes distintos que los adultos. La
cabeza del niño resulta proporcionalmente mayor que en los
adultos y las piernas son más cortas en relación. Por este
motivo, la regla de los nueve debe ser modificada para los niños
menores de 15 años dada las variaciones en la distribución
porcentual de los segmentos corporales la palma de la mano
siempre corresponde al 1 % de la superficie corporal total (SCT).
El diagrama de Lund-Browder es un diagrama que considera
cambios que se producen en los niños con la edad. Usando este
tipo de diagramas, el profesional puede representar la

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58| Manual del proveedor
De acuerdo al cálculo estimado aplicando los índices descritos,
las quemaduras se clasifican según su puntaje, en:
En la categoría grave y siguiente debe incluirse además a todos
los pacientes con:
• Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B.
• Quemadura respiratoria.
• Quemadura de alta tensión.
• Politraumatismo.
• Quemados con patologías graves asociadas.
• Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de
cabeza, manos, pies o región perineal.
El quemado grave rápidamente desarrolla trastornos
hemodinámicos cardiopulmonares, neuroendocrinos,
metabólicos, etc.
Frente al stress se liberan gran cantidad de hormonas como
catecolaminas, corticotropina, hormona antidiurética, etc.,
llevando a una redistribución del flujo hacia órganos vitales,
posible hiperglicemia y luego hipermetabolismo y aumento del
consumo de oxígeno. Desde el punto de vista hemodinámico lo
importante es una rápida disminución del intravascular por
aumento de la permeabilidad capilar, desencadenado por un
aumento de la plasmaferesis a los 10 min. de producida la
quemadura, lo cual puede llevar a shock hipovolémico. Esto es
agravado por la gran pérdida de líquido a través de la piel
quemada por evaporación y por exudación del lecho dérmico.
Dependiendo del mecanismo de la lesión el aparato
respiratorio puede ser dañado directamente por inhalación de
tóxicos, inhalación de sustancias calientes o acción térmica
directa. Frente a la injuria la vía aérea reacciona rápidamente
con inflamación, edema y consiguiente obstrucción. Todo lo
relatado puede llevar a grados diversos de hipoxemia a hipoxia
tisular.
El shock producido por la quemadura aparece tardíamente.
El shock precoz es a causa de la hipovolemia, hipoxia severa
secundaria a lesión pulmonar o alguna otra causa, pero no por
la quemadura. Por lo tanto, si al llegar al evento se encuentra
un paciente quemado en shock, manéjelo como si estuviera con
un shock hipovolémico. En pacientes ancianos, existe la
posibilidad de presentar daño miocárdico, por lo cual no se
debe sobrecargar con fluidos.
| MANEJO INICIAL EN EL SITIO DEL ACCIDENTE.
Seguridad, Escenario y Situación: En el lugar del
accidente las situaciones de riesgo para el paciente o el
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| CAPREA II EDICION.
personal debieran estar identificadas y manejadas por personal
de bomberos. No intente rescates para lo cual no ha recibido
entrenamiento específico, ni tiene equipamiento necesario. No
se transforme en una nueva víctima, esto agravaría la situación.
No crea o presuma nada.
Es necesario formarse una exacta impresión de las
circunstancias y características físicas del lugar en que se
produjo el accidente, del agente etiológico, mecanismo y
tiempo de acción. Informe con anticipación de la situación.
| EVALUACIÓN PRIMARIA.
Todo paciente debe recibir la atención inmediata del ABC
¿El paciente responde?
¿Está ventilando?
¿Tiene pulso?
| EVALUACIÓN SECUNDARIA.
| A: Vía Aérea.
Busque signos de lesión por inhalación, intoxicación por humo
o por CO. Antecedente de quemadura por fuego o exposición a
gases en espacio cerrado. Compromiso de conciencia (uso de
drogas, alcohol, patología siquiátrica, epilepsia). Presencia de
humo en el lugar del accidente. También debe sospecharse
ante:
• Quemaduras de cara, cuello o tronco superior.
• Vello facial y cejas chamuscadas.
• Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe.
• Quemaduras alrededor de la nariz y boca.
• Eritema o edema en orofaringe a la visualización directa.
• El edema labial debe ser considerado similar al que pueden
presentar las cuerdas vocales.
• Cambio de la voz (disfonía, tos áspera, ronquera).
• Estridor, taquipnea o disnea.
• Broncorrea
• Desorientación
Si el paciente está inconsciente permeabilice, provea y si es
necesario proteja la vía aérea, no olvide inmovilizar la columna
cervical, si existe además el antecedente de trauma asociado.
En victimas conscientes y que no presentan trauma asociado,
manténgalo en posición sentado.
Establecida la sospecha diagnóstica, especialmente en los
pacientes pediátricos, el paciente debe intubarse hasta
comprobarse indemnidad de vía aérea con fibrobroncoscopía
y/o clínica y laboratorio.
Esté preparado para el manejo avanzado de esta bajo secuencia
rápida. La succinilcolina está contraindicada después de las
primeras 24 a 48 hrs. por ser liberadora de potasio, generando
la posibilidad cierta de fibrilación ventricular.
La intubación endotraqueal debe ser realizada por personal
calificado en el lugar del accidente. No demore el traslado a la
unidad de emergencia apropiada si la causa del deterioro es
otra. Recuerde que la vía aérea en los niños es de menor calibre
lo que lleva a que se obstruya más rápido que en el adulto.
 Atención prehospitalaria avanzada |
| B: Ventilación.
Todo paciente, consciente o inconsciente, estable o inestable,
con trauma térmico y/o sospecha de inhalación de humo, debe
ser tratado con oxígeno a altas concentraciones.
Vigilar y monitorizar la ventilación, debe ser su prioridad.
Evalúe: expansión torácica, ausculte los campos pulmonares y
verifique la frecuencia respiratoria.
La quemadura circunferencial y profunda del tórax puede
requerir escarotomía a la brevedad, dentro de las tres primeras
horas, o inmediata para mejora o lograr la expansión torácica
respectivamente. Por lo tanto, no demore el traslado.
| C: Circulación.
La resucitación circulatoria debe apuntar a mantener la función
vital de todos los órganos y evitar las complicaciones de una
insuficiente o excesiva hidratación.
Verifique pulsos periféricos, realice monitoreo ECG y controle
la presión arterial.
Instale 2 vías venosas periféricas de grueso calibre en zonas no
quemadas. En niños, si los intentos iniciales para permeabilizar
venas periféricas fracasan, se recomienda usar la vía intraósea
pretibial en el niño menor de 5 años.
En presencia de signos de shock, realizar reanimación con
volumen en la primera atención; administrar solución de Ringer
Lactato (SRL) en bolos de 20 ml/kg en niños y 500 ml/hr en
adultos para obtener perfusión adecuada.
Inicie la reposición de volumen, para ello considere la
administración de SRL el cual contiene una baja cantidad de
potasio, por lo cual es la mejor solución para tratar inicialmente
las quemaduras. La cantidad de líquidos a administrar posterior
a la lesión es: Adultos: SRL 2-4 ml/ kg de peso / % SCTQ; Niños:
SRL 3-4 ml/ kg de peso / % SCTQ. La mitad se administra en las
primeras 8 hrs., considerando que la hora de inicio corresponde
al momento en que ocurrió el accidente. La mitad restante se
administra en las siguientes 16 hrs.
Sólo administrar cristaloides, evite la administración de
coloides.
La hiperhidratación debe ser cuidadosa en pacientes con
antecedentes de enfermedad cardiaca, pulmonar, en los
mayores de 50 años y niños menores de 2 años de edad.
| D: Evaluación Neurológica.
Determine el nivel de consciencia utilizando la escala AVDI ó
Glasgow.
El paciente quemado está inicialmente alerta y orientado. Si no
es así piense en inhalación de humo, intoxicación por CO, lesión
asociada, paciente bajo el efecto de alcohol y/o drogas.
| E: Exposición.
Retire o corte las ropas del paciente, retire todos aquellos
elementos que retienen calor o contengan el químico causal de
la lesión. Si la ropa está adherida a la piel, no tirar, sino
recortarla; de lo contrario no las retire. Retirar anillos, pulseras
y adornos metálicos para evitar el efecto de torniquete que
produce el edema.
INNOVAMED EDICIONES
59
Evaluar el paciente por delante y por detrás. Calcular extensión
de quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar
profundidad de las lesiones.
Coloque al paciente sobre una sábana estéril. Proteja al
paciente de la hipotermia.
No enfriar con agua en caso de quemaduras por fuego con SQC
mayor al 10%, ya que se corre el riesgo de hipotermia. En caso
de quemaduras por químicos si se recomienda la irrigación
copiosa con agua para eliminar el agente causal.
Cabecera elevada a 30º para limitar la formación de edema
facial. Elevar extremidades quemadas por encima del tórax.
Todos los miembros del equipo deben estar protegidos de las
secreciones producidas por el paciente quemado.
| CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL CENTRO
ESPECIALIZADO.
• Pacientes con quemaduras AB con más del 10% de la
superficie corporal.
• Quemaduras tipo B de cualquier extensión.
• Quemaduras 2° o 3° grado > 10 % en niños < 10 años.
• Quemadura > 20 % en mayores de 10 años.
• Quemaduras de cualquier tipo que involucren las zonas
especiales.
• Quemaduras por electricidad o por químicos.
• Quemadura asociada a daño de la vía aérea por inhalación.
• Quemadura en pacientes con patología concomitante.
• Pacientes con quemaduras y trauma asociado, en el que la
quemadura tiene mayor morbimortalidad.
• Niños quemados que estén en un hospital sin una unidad
pediátrica especializada en quemados.
• Pacientes que tengan antecedentes psiquiátricos,
emocionales y problemas para su rehabilitación.
|QUEMADURAS POR FRÍO (CONGELAMIENTO)
La primera medida en estos pacientes es remover la ropa
húmeda, e iniciar un descongelamiento inmediato con
inmersión en agua tibia a una temperatura entre 40 y 42 grados
centígrados. Durante este tratamiento se produce un severo
dolor que debe manejarse con analgésicos potentes, incluso
narcóticos, si no hay contraindicación.
Mantener en el agua tibia hasta que la piel se vuelva
eritematosa en los puntos más distales de la lesión local. Esto
generalmente ocurre en los primeros 30 minutos.
Después del deshielo rápido, se deben aspirar las ampollas, dar
profilaxis antitetánica, y administrar aspirina o ibuprofeno para
bloquear la producción de prostaglandina F2 alfa y
tromboxano. Elevar el sitio afectado para disminuir el edema y
aplicar bacteriostáticos tópicos. Se recomienda hidroterapia
con movimientos activos y pasivos, para la preservación de la
función.
Las intervenciones quirúrgicas tempranas no se utilizan en este
tipo de quemaduras. Solamente en caso de necesidad se harán
escarotomías para descomprimir miembros.
60| Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.
| QUEMADURAS POR QUÍMICOS.
En casos de quemaduras químicas se debe tratar de identificar
precozmente el agente causal con el fin de instaurar terapias
específicas.
Como medida inicial se recomienda irrigar las lesiones
precozmente, al menos durante 30 minutos. En casos
específicos continuar la irrigación durante horas hasta que
desaparezca la sensación de quemadura.

|QUEMADURAS ELÉCTRICAS.
En los accidentes de tipo doméstico en los que la corriente es
de tipo alterno y de bajo voltaje, la primera medida a realizar
inmediatamente es la de separar a la víctima de la fuente
eléctrica. Esta acción se lleva a cabo debidamente aislados con
guantes o suprimiendo el paso de corriente desconectando el
transformador del domicilio.
En las víctimas de una descarga de alto voltaje, lo que
habitualmente se produce es un desplazamiento o caída debido
a que se trata de una corriente alterna con una gran diferencia
de potencial. Por este motivo, el primer principio terapéutico
en estos casos es el manejo idéntico al de un enfermo
politraumatizado.

INNOVAMED EDICIONES
 Atención prehospitalaria avanzada | 61
1. TECNICASDEINMOVILIZACIONYEXTRICACION.
La columna vertebral contiene y protege a la médula espinal,
estructura por la cual viajan los impulsos nerviosos entre el
cerebro y las diferentes partes del cuerpo. Debido a que las
células nerviosas no se regeneran, el daño medular ocasiona
una lesión irreparable dejando al paciente paralizado de por
vida.
La lesión de la columna vertebral producirá su inestabilidad; las
más frecuentes son la fractura, luxación o subluxación de una
vértebra, desgarro de ligamentos y/o músculos. Cualquiera de
estas lesiones puede producir sección, pellizcamiento,
elongación o contusión de la médula espinal.
Muchos traumatismos no producen daño medular
inicialmente, sino una vez que se ha movilizado la columna

3
vertebral luego del accidente. De aquí la importancia de una
inmovilización oportuna y adecuada de esta estructura ósea
cuando se sospeche una posible lesión.
La evaluación y manejo de un paciente con trauma se iniciará
Capítulo con el control de la vía aérea e inmovilización de la columna
cervical, así como una adecuada ventilación y circulación.
Importantísimo es considerar la escena y la cinemática del
trauma, ya que, si se establece la sospecha de lesión de la
columna vertebral en cualquiera de sus partes, el paciente debe
ser inmovilizado. Por otro lado, una serie de síntomas y signos
son indicativos de trauma de columna: dolor en reposo o
desencadenado por el movimiento, deformidad, contractura
muscular, paresia o parálisis, alteraciones de la sensibilidad,
shock medular priapismo. Recordar que la ausencia de estos
signos no descarta la posibilidad de una lesión de columna.
Existen diversas técnicas de inmovilización y una variedad de
elementos para tal efecto; sin embargo, éstos pueden ser
utilizados con seguridad sólo cuando existe un adecuado
conocimiento de los principios anatómicos de la inmovilización.

2. INMOVILIZACION.
| TECNICASDE La inmovilización (o empaquetamiento) es un procedimiento
en el que debe respetar una serie de reglas y secuencias. Debe
ser realizado por personas idóneas, ya que de esto va a

INMOVILIZACIONY
depender, el evitar lesiones innecesarias al manipular a un
paciente que ha sufrido un trauma, sea este accidente de
tránsito, atropello, caídas, clavados, etc.
Los mecanismos específicos de daño, que provocan lesión de

EXTRICACION| columna son: carga axial, flexión o hiperextensión excesivas,

hiper-rotación, flexión lateral súbita o excesiva y estiramiento.
Las lesiones pueden presentarse en formas aisladas o
combinadas, que es lo más frecuente.
Siempre debe sospecharse lesión de columna o extremidades,
en las siguientes situaciones:
• Cualquier mecanismo con impacto violento sobre cabeza,
cuello, tronco, pelvis o extremidades.
• Accidentes que impliquen aceleración, desaceleración o
flexión lateral súbitas.
• Caídas de altura significativas.

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62| Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.
• Volcamientos sin cinturón de seguridad, eyecciones en moverá ligeramente hasta conseguirlo, a menos que esté
movimiento, o víctimas de explosión. contraindicado.
• Clavados en agua poca profunda.
El proceso de inmovilización debe realizarse idealmente en
decúbito supino, sobre una tabla rígida y en posición neutral
alineada de cabeza y cuello, tronco, pelvis y extremidades, todo
ello con el fin de evitar, cualquier movimiento de columna que
pudiese resultar en lesión de médula espinal. La inmovilización
del paciente debe respetar los siguientes principios:
• Evaluar seguridad de la escena.
• Determinar nivel de conciencia.
• Aplicar el ABC con control columna cervical.
• Inmovilización manual alineada (siempre que se pueda).
Postura de collar cervical.
• Inmovilización desde cabeza a pies, utilizando dispositivos
mecánicos, ajustando las correas, cuando sea necesario. Imagen 2- inmovilizacion manual por el lado
• Reevaluar el ABC y la respuesta neurológica.
Desde delante
| INMOVILIZACION MANUAL ALINEADA DE LA De pie delante del paciente, colocar las manos a ambos lados
CABEZA. de su cabeza. Los dedos meñiques se sitúan en la cara posterior
del cráneo del paciente. El pulgar se coloca en la hendidura
Por Detrás.
formada por los dientes superiores y el maxilar en cada mejilla.
Desde detrás del paciente, colocar las manos sobre las orejas
Los demás dedos se abren sobre las superficies planas laterales
del paciente sin mover la cabeza. Los pulgares se colocan en la
de la cabeza. Se aplica presión de forma que se mantenga la
cara posterior del cráneo y el dedo meñique inmediatamente
cabeza en una posición estable. Si la cabeza del paciente no se
por debajo del ángulo de la mandíbula. El resto de los dedos se
encuentra en una posición alineada neutra, se moverá
abren sobre las mejillas del paciente (Fig. 1). Se aplica presión
ligeramente hasta conseguirlo, a menos que esté
de tal manera que se mantiene la cabeza en una posición
contraindicado.
estable. Si la cabeza no se encuentra en una posición alineada
neutra, se moverá ligeramente hasta conseguirlo, a menos que
esté contraindicado; por ejemplo: espasmo de los músculos del
cuello, aumento del dolor, inicio o aumento de hormigueo o
pérdida de movimiento, compromiso de la ventilación o de la
vía aérea.

Imagen 3- inmovilizacion manual por delante

Paciente en Decúbito Supino.

Imagen 1- inmovilizacion manual por detrás
Por Lateral.
Permaneciendo a un lado del paciente, se pasa su brazo sobre
el hombro más cercano del paciente y sujeta la parte posterior
de la cabeza con una mano. El pulgar y el dedo índice de una
mano se colocan a ambos lados de la cara. Se aplicará suficiente
presión para soportar y estabilizar la cabeza del paciente. Si la
cabeza no se encuentra en una posición alineada neutra, se
El profesional se coloca por encima de la cabeza del paciente
arrodillado o tumbado. Sitúa las manos a ambos lados de la
cabeza del paciente, cubriendo las orejas con las palmas. Los
dedos se abren de tal forma que estabilizan la cabeza dirigiendo
la punta de los dedos hacia los pies del paciente (en dirección
caudal). El cuarto y el quinto dedos de cada mano deben rodear
la parte posterior del cráneo del paciente (Fig.4). Los codos y
los antebrazos deben apoyarse en el suelo o las rodillas del
profesional de la asistencia para obtener un mejor apoyo.

INNOVAMED EDICIONES
 Atención prehospitalaria avanzada |
Imagen 4 inmovilizacion paciente en decubito supino
| COLLARES CERVICALES.
Los collares cervicales ayudan a apoyar el cuello y reducir el
rango de movimientos de la cabeza, pero no inmovilizan, deben
usarse conjuntamente con la inmovilización manual o mecánica
del cuello. El mejor collar reduce la flexión en
aproximadamente un 90% y la flexión lateral o rotación en un
50% o menos.
El objetivo primordial del collar cervical es proteger al columna
cervical de la compresión.
El tamaño se elige midiendo desde la base del cuello hasta una
línea imaginaria que pasa a nivel del ángulo del maxilar.
Es importante usar la medida correcta, uno collar muy corto, no
será efectivo y permitirá una flexión significativa, mientras que
uno muy grande causa hiperextensión o un movimiento
completo si la barbilla queda encerrada en el interior. Si queda
suelto resulta ineficaz para limitar el movimiento de la cabeza y
puede cubrir accidentalmente la boca nariz y obstruir la vía
aérea. Si queda demasiado apretado puede comprimir las
venas del cuello.
El collar no debe interferir con la apertura bucal del paciente,
ni obstruir o interferir con la ventilación de manera alguna.
Si la cabeza no se encuentra en posición neutral alineada, el uso
de cualquier collar es extremadamente peligroso y está
contraindicado. Este elemento sólo debe aplicarse después que
se ha alineado la cabeza en posición neutra.
| INMOVILIZACION SOBRE TABLA LARGA.
El objetivo es inmovilizar completamente a un paciente en
decúbito supino sobre una tabla larga a la vez que se tiene la
cabeza y el cuello en una posición neutra y se minimiza el riesgo
de lesiones añadidas. La inmovilización en una tabla larga se
encuentra indicada cuando lo está una inmovilización de la
columna. Este paso no debe confundirse con el transporte de
un paciente traumatizado sujeto a una tabla larga para facilitar
los movimientos cuando la inmovilización no está indicada.
PACIENTE ADULTO.
La cabeza y el cuello del paciente se desplazan hacia una
posición alineada neutra (a menos que esté contraindicada), se
mantiene la estabilización manual alineada y se coloca un
collarín cervical del tamaño apropiado. Con la técnica adecuada
se coloca el paciente en la tabla larga.
INNOVAMED EDICIONES
63
Mientras se mantiene la estabilización manual, primero se
asegura el tronco del paciente a la tabla larga. A continuación
se asegura la parte inferior (pelvis). El cuerpo del paciente debe
quedar fijado de tal forma que no se permita ningún
movimiento superior, inferior o lateral. Se utilizan unas
almohadillas o toallas enrolladas a ambos lados de la cabeza.
Nota: Cuando se inmoviliza la cabeza del paciente en la tabla
larga, se debe apretar firmemente una correa sobre las
almohadas y la parte inferior de la frente. Una segunda correa
se coloca sobre las almohadas y el collarín cervical rígido y se
aprieta firmemente contra la tabla larga.
El paso final consiste en asegurar las extremidades inferiores.
Se recomienda coloca un almohadillado entre las piernas del
paciente y por la parte exterior de las mismas para impedir los
movimientos. Las correas se colocan distalmente a las rodillas
del paciente e inmediatamente por encima de ellas y las piernas
se aseguran con los dedos de los pies mirando hacia arriba.
PACIENTE PEDIÁTRICO.
Cuando se inmoviliza a un niño pequeño en una tabla larga hay
que efectuar dos ajustes principales con respecto al método
utilizado en el adulto.
Debido al tamaño relativamente grande de la cabeza del niño
en comparación con su cuerpo, se necesita colocar una
almohada sobre el tronco para elevarlo y mantener la columna
en una posición alineada neutra. En la foto adjunta se ve al
personal preparando al niño para su inmovilización sobre una
tabla larga. La almohada se extiende desde los hombros hasta
la pelvis del paciente y sobresale a ambos lados de la tabla larga.
Nota: los niños pequeños son habitualmente más estrechos
que la anchura de una tabla larga de adultos. El almohadillado
se debe colocar entre los costados del niño y los bordes de la
tabla larga para impedir su desplazamiento lateral. Los
dispositivos especiales de tamaño infantil tienen en cuenta
estas diferencias y es preferible su uso cuando se dispone de
ellos.
Imagen 5- Inmovilización sobre tabla larga pediatrico
| INMOVILIZACION DEL TRONCO.
El objetivo es proteger la columna vertebral contra los
movimientos en cualquier dirección y debe obtenerse tanto a
nivel de los hombros y tórax como de la pelvis. Siempre hay que
fijar primero el tronco a la tabla espinal y luego la cabeza.
64| Manual del proveedor
|INMOVILIZACION DE LA CABEZA.
La inmovilización externa adecuada de la cabeza se logra con
piezas laterales, que se colocan sobre los planos laterales de la
cabeza. Ambas piezas se unen medialmente contra la cabeza
usando dos vendas o correas. La cinta frontal superior se coloca
a través del borde supraorbitario. La correa inferior pasa sobre
las piezas laterales y sobre la porción rígida anterior del collar
cervical.
|INMOVILIZACION DE LAS PIERNAS.
El peso de los pies provoca que estos roten hacia fuera y
transmitan este movimiento a las piernas y a la articulación de
la cadera, pudiendo provocar algún daño si es que hay lesiones
presentes.
Inmovilice las piernas a la tabla espinal, con dos o más correas,
una a nivel de la mitad de los muslos y otra bajo las rodillas.
|INMOVILIZACION DE LOS BRAZOS.
Por seguridad, se deben sujetar los brazos a la tabla, antes de
mover al paciente. Una forma es ubicando los brazos con las
palmas de las manos contra el cuerpo y sujetándolos con una
correa sobre los antebrazos y tronco.
|ROTACION DE PACIENTE.
El objetivo es girar al paciente mientras se mantiene la
estabilización manual con un movimiento mínimo de la
columna. Este movimiento tiene dos indicaciones:
1. Colocar al paciente sobre una tabla larga u otro dispositivo
que facilite su traslado.
2. Hacer rodar al paciente en el que se sospecha un
traumatismo de columna para explorar la espalda.
Paciente en Decúbito Supino.
1. Mientras un profesional mantiene una estabilización
alineada y neutra de la cabeza, otro aplica un collarín
cervical del tamaño apropiado.
2. Manteniendo la estabilización manual de la cabeza, otro se
arrodilla a la altura del tórax y un tercero a la altura de las
rodillas del paciente. Los brazos del paciente se colocan a
lo largo de su cuerpo con las manos sobre el abdomen,
mientras se alinean las piernas en una posición neutra. Se
sujeta al paciente por los hombros y caderas de tal forma
que se mantiene la columna en una posición alineada
neutra con las extremidades inferiores. El paciente se hace
«rodar» ligeramente sobre su costado. La tabla larga se
coloca poniendo el extremo inferior entre las rodillas y los
tobillos del paciente (con lo cual el extremo superior
asomará por encima de la cabeza del paciente).
3. La tabla larga se mantiene en ángulo contra la espalda del
paciente y se hace rodar a éste sobre ella; después se
dejará descender hasta el suelo.
4. Una vez sobre el suelo, se sujeta firmemente al paciente
por los hombros, la pelvis y las extremidades inferiores.
5. Se desplaza al paciente hacia arriba y lateralmente sobre la
tabla larga. Se mantiene la estabilización alineada neutra
sin tirar de la cabeza y el cuello del paciente.
6. El paciente se coloca en la tabla larga con la cabeza en la
parte superior de la misma y el cuerpo centrado.
INNOVAMED EDICIONES
| CAPREA II EDICION.
Paciente en Decúbito Prono o Semiprono.
1. Cuando un paciente se encuentra en prono o semiprono,
se puede utilizar un método de estabilización similar al
empleado con el sujeto en decúbito supino. El método
utiliza la misma alineación inicial de las extremidades del
paciente, la misma colocación y posición de las manos del
profesional de la asistencia y las mismas responsabilidades
para mantener la alineación.
2. Los brazos del paciente se colocan en anticipación de la
rotación completa que se va a producir. Con el método de
rotación en decúbito semiprono el collarín cervical sólo se
puede aplicar de forma segura una vez que el paciente se
encuentre en una posición alineada y en decúbito supino
sobre la tabla larga y no antes.
3. Siempre que sea posible, el paciente debe hacerse rodar
en dirección contraria a aquella en la que se encuentra
inicialmente su cara. Un profesional de la asistencia
consigue la estabilización manual alineada de la cabeza y el
cuello del paciente mientras que otro se arrodilla en el
tórax y sujeta el hombro y la muñeca opuesta y la zona
pélvica. Un tercer profesional se arrodilla a los pies del
paciente y sujeta la muñeca, la zona de la pelvis y las
extremidades inferiores. La tabla larga se coloca en el lado
con la parte inferior entre las rodillas y los tobillos del
paciente.
4. Se hace rodar el paciente sobre su costado. La cabeza
rueda menos que el tronco, por lo que en el momento en
que se encuentre sobre su costado (es decir, perpendicular
al suelo), la cabeza y el tronco quedarán correctamente
alineados.
5. Una vez que el paciente se encuentra en decúbito supino
sobre la tabla larga, se moverá hacia arriba y hacia el centro
de la misma. El personal de asistencia prehospitalaria
procurará no tirar de la cabeza, sino mantener una
estabilización alineada neutra de la misma. Una vez que el
paciente se encuentre debidamente centrado en la tabla
larga, se puede aplicar un collarín cervical del tamaño
apropiado y asegurar al paciente a la tabla.
APLICACIÓN DE UNA TABLA LARGA CON
PACIENTE EN BIPEDESTACION.
El objetivo es inmovilizar completamente a un paciente que
está de pie sobre una tabla larga, a la vez que se mantienen la
cabeza y el cuello en una posición neutra y se minimiza el riesgo
de lesiones añadidas.
Esta aplicación está indicada para inmovilizar la columna en un
paciente traumatizado que está deambulando, pero en el que
existe una indicación para inmovilizar la columna.
Hay dos métodos generales para inmovilizar a un paciente en
bipedestación sobre una tabla larga. El primero consiste en
asegurar el tronco y la cabeza del paciente sobre la tabla larga
antes de bajar esta al suelo. Este método provoca molestias al
paciente y quizás no sea posible bajarle al suelo sin que se
mueva. El segundo método implica la estabilización manual del
paciente sobre la tabla larga mientras ambos se bajan hasta el
 Atención prehospitalaria avanzada |
suelo, procediendo después a asegurar al paciente sobre la
tabla. Este método es el preferido y para ello se necesita la
colaboración de tres profesionales de la asistencia.
Tres o más Profesionales.
El personal de asistencia prehospitalaria aplica una
estabilización manual alineada desde detrás o desde delante
del paciente. Una vez aplicada, se puede utilizar un collar
cervical rígido del tamaño apropiado. Por detrás del paciente se
coloca la tabla larga haciéndola pasar desde un costado y se
presiona contra la espalda del paciente. Una vez colocada la
tabla de esta forma, se mantiene la estabilización manual
alineada hasta que el paciente se asegura en la tabla.
Dos profesionales mantienen uno a cada lado del paciente,
girados ligeramente hacia él, e introducen la mano más cercana
bajo las axilas del sujeto y se sujetan a una de las asas más
cercana de la tabla larga sin mover los hombros del paciente. La
otra mano sujeta otra de las asas que se encuentre más arriba
en la tabla. Mientras se sigue manteniendo la estabilización
manual alineada, se deja caer el paciente y la tabla hacia el
suelo.
A medida que el paciente se baja hacia el suelo se mantiene la
estabilización manual, haciendo girar las manos. Una vez que el
paciente y la tabla se encuentran en el suelo, se asegura el
paciente a la tabla.
Dos profesionales de la asistencia.
Cuando no se puede disponer de tres profesionales de la
asistencia, dos de ellos bastan para conseguir la inmovilización.
Se colocarán uno a cada lado del paciente, rotados ligeramente
hacia él. Cada uno introducirá la mano que esté más cerca bajo
las axilas del paciente y se sujetarán al asa más cercana de la
tabla. La otra mano se colocará con la superficie de la palma
(con los dedos extendidos) contra los laterales de la cabeza del
paciente y harán presión uno contra otro para mantener la
estabilización manual.
Se deja caer al paciente junto con la tabla hacia el suelo. Los dos
profesionales de la asistencia deben trabajar juntos durante
este movimiento para garantizar una estabilización manual
máxima. Una vez que el paciente y la tabla se encuentran en el
suelo, se mantiene la estabilización manual alineada a la vez
que se coloca un collarín cervical del tamaño apropiado y el
paciente se asegura en la tabla.
3. EXTRICACION.
El proceso de liberar al accidentado de un vehículo, recibe el
nombre de "extricación", que significa desencarcelar. Existen 3
tipos de extricación:
Extricación Básica: transferencia de un lesionado inmovilizado,
desde el sitio del accidente hasta un centro asistencial sin
necesidad de practicar maniobras de liberación.
Extricación Media: considera la participación de grupos de
rescate equipados para maniobras de extricación e
inmovilización. La extricación debe ser rápida (el factor tiempo
es fundamental para el pronóstico del paciente), y garantizar un
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65
lugar sin riesgos para completar las maniobras de reanimación
(seguridad de los reanimadores).
Extricación Pesada: procedimiento de alta complejidad
y/o peligroso, necesario para el manejo de severas
deformaciones estructurales, atrapamientos, derrumbe de
grandes edificaciones y/o catástrofes colectivas. Requiere de
elementos especializados, como herramientas hidráulicas y
otras. Generalmente, se trata de situaciones que involucran
una gran cantidad de víctimas y ello obliga a priorizar la
atención. Durante todo el proceso de rescate y extricación se
debe mantener el control y la protección del paciente para
evitar daños secundarios.
PRINCIPIOS DE LA EXTRICACIÓN.
La extricación, es un proceso metodológico, por lo tanto, se
debe respetar una secuencia de trabajo:
1. Seguridad de la escena; se debe dimensionar y
cuantificar el escenario de la emergencia, además de
determinar la condición de seguridad, tanto para el paciente,
como para el profesional. Si la escena es insegura, para la
integridad del personal de salud," no se debe intervenir".
2. Determinar y localizar a las víctimas con el objetivo
de organizar los recursos disponibles.
3. Estabilización del vehículo siniestrad, de modo
de evitar desplazamientos, que pudieran provocar daños al
paciente y/o a los profesionales. Se deben desinflar los
neumáticos, poner cuñas, desconectar la batería, etc. medidas
que quedan a cargo de personas entrenadas y con equipos
apropiados, en nuestro país los bomberos.
4. Acceso a las víctimas por el lugar más apropiado y
seguro.
5. Atención a los lesionado; aplicar las medidas de
soporte básico (ABC y estabilización de columna cervical),
inclusive si estuvieran atrapados o en PCR.
6. Extricación de los pacientes utilizando
dispositivos manuales o mecánicos, según sean las
circunstancias.
7. Inmovilización y transporte de los pacientes al
servicio de urgencia más cercano o al centro más resolutivo
para la emergencia del paciente. En éste punto, reevaluar el
ABC, y realizar evaluación secundaria.
8. Informar al centro regulador número y condición de
la o las víctimas. De ser necesario informar a servicio de
urgencias sobre la situación.
EXTRICACION EN UN ACCIDENTE VEHICULAR.
Una vez estabilizado el vehículo y asegurado el entorno del
rescate, ingresa un rescatador al vehículo con dos objetivos
fundamentales: asegurar la columna cervical del accidentado y,
si está consciente, darle apoyo y tranquilizarlo. Si es posible,
simultáneamente, realizara una evaluación primaria (ABC).
Este tipo de inmovilización se usa cuando está indicada la
estabilización de la columna en un paciente traumatizado
66| Manual del proveedor
sentado sin problemas potencialmente mortales. El profesional
asistencial utilizara los métodos de chaleco o tabla de
extricación en las situaciones siguientes:
Cuando el escenario y la situación del paciente son estables y el
tiempo no es una preocupación principal.
Cuando existe una situación de rescate especial que implica la
necesidad de un rescate con elevación importante o
técnicamente complejo y se precisa un movimiento o traslado
significativo del paciente antes de que sea posible completar la
inmovilización supina en una tabla larga.
|Una vez iniciada la estabilización alineada manual y colocado
un collar cervical del tamaño apropiado, el paciente se sitúa en
posición vertical sentada con una cantidad adecuada de espacio
entre su espalda y el asiento del vehículo.
Antes de colocar el dispositivo de tipo chaleco por detrás del
paciente, se sueltan las dos correas largas (las correas de las
ingles) y se colocan por detrás del chaleco. Después de colocar
el chaleco por detrás del paciente, se colocan las solapas
rodeando al paciente hasta situarlas por debajo de las axilas.
Las correas del tronco se colocan y atan, comenzando con la
correa central y después la inferior. Cada correa se aprieta bien
después de ajustaría. El uso de una correa torácica superior en
este momento es opcional .Si se utiliza, el profesional deberá
comprobar que no está tan apretada como para impedir la
ventilación del paciente. La correa torácica superior debe
aplicarse inmediatamente antes de mover al paciente.
Se coloca cada correa de la ingle en su posición y se aprieta.
Cada correa de la ingle se pasa por debajo de la pierna del
paciente y se fija en el chaleco en el mismo lado que la correa
de origen. Con un movimiento de atrás hacia delante se actúa
sobre la correa bajo el muslo y la nalga del paciente hasta que
se encuentre en línea recta con el pliegue interglúteo desde
delante hacia atrás. Una vez colocadas las correas inguinales en
su lugar, se aprietan. Los genitales del paciente no deben
quedar sujetos bajo las correas, sino a los lados.
Las correas del tórax se deben evaluar y reajustar según se
precise. En caso de mujeres embarazadas puede obviarse la
correa abdominal, y en caso de la mujer con pechos
voluminosos ajuste las correas torácicas superiores por sobre
estos.
Se colocarán almohadas detrás de la cabeza del paciente si es
preciso para mantener una posición alineada neutra. Será
necesario colocar alas cefálicas en la cabeza, para lo cual se
debe mover con cuidado las manos que sujetan la cabeza del
paciente. La cabeza se sujeta las alas del chaleco. Se tendrá
cuidado de no comprimir la mandíbula del paciente ni obstruir
las vías aéreas. Antes de mover al paciente hay que volverá
comprobar todas las correas. Si la correa torácica superior no
se ha asegurado, deberá sujetarse y apretarse ahora.
Si es posible, se llevará la camilla de la ambulancia con una tabla
larga hasta la puerta del vehículo. La tabla larga se coloca bajo
las nalgas del paciente de forma que un extremo quede
firmemente apoyado en el asiento del vehículo y el otro
extremo en la camilla de la ambulancia. Si no se puede hacer
llegar la camilla de la ambulancia o el terreno no permite
colocar una, otro profesional de la asistencia puede sujetar la
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| CAPREA II EDICION.
tabla larga mientras se da la vuelta al paciente y se extrae del
vehículo.
Cuando se haga rodar al paciente, sus extremidades inferiores
deben elevarse sobre el asiento. Si el vehículo tiene una consola
central, las dos piernas deberán desplazarse sobre ella a la vez.
Una vez que el paciente ha rodado sobre su espalda hasta el
centro de la tabla larga, se le hace bajar sobre la misma
mientras se mantienen las piernas elevadas. Después de
colocar al paciente en la tabla larga se sueltan las dos correas
de la ingle y se bajan las piernas. El paciente se coloca
desplazándole hacia arriba o hacia abajo de la tabla,
manteniendo el chaleco en su posición. En este momento, el
profesional deberá valorar si se suelta la correa torácica
superior.
Una vez que el paciente se ha colocado sobre la tabla larga, se
asegura el chaleco en su posición para continuar inmovilizando
la cabeza, el cuello y el tronco del paciente. El paciente y el
chaleco se aseguran a la tabla larga, a la vez que se inmovilizan
las extremidades inferiores sobre la tabla y esta se fija a la
camilla de la ambulancia.
EXTRICACION RAPIDA.
Este es un procedimiento, en que el tiempo es de suma
importancia, Está indicada en las siguientes situaciones:
Cuando el paciente presenta problemas potencialmente
mortales que se han identificado en la evaluación primaria.
Cuando el escenario no es seguro y existe un claro peligro para
el personal de asistencia prehospitalaria y para el paciente,
precisándose un traslado rápido a un lugar más seguro.
Cuando debe moverse rápidamente al paciente para acceder a
otros sujetos que presentan lesiones más graves.
Nota: la extracción rápida sólo se elige en presencia de
situaciones de alto riesgo y no por las preferencias personales
La técnica de extricación rápida puede proporcionar una
estabilización manual alineada eficaz de la cabeza, el cuello y el
tronco del paciente durante todo el proceso de extricación del
vehículo. En un proceso de extricación rápida existen tres
puntos clave:
1. Un profesional asistencial debe mantener la estabilización
de la cabeza y el cuello del paciente en todo momento,
otro debe girar y estabilizar la parte superior del tronco y
un tercero debe mover y controlar la parte inferior del
tronco, la pelvis y las extremidades del paciente.
2. Es imposible mantener una estabilización manual alineada
de la cabeza y el cuello del paciente en un movimiento
continuo. El profesional debe limitar cada movimiento,
deteniéndose ante un cambio de posición y preparando el
paso siguiente. Un movimiento indebido provoca retrasos
e incluso el desplazamiento de la columna.
3. El proceso de extricación rápida debe adaptarse ante cada
situación y paciente. Sólo se trabajará eficazmente si se
practican las maniobras. Cada profesional que participe
debe conocer las acciones y los movimientos de los demás.
EXTRICACIÓN DE SALVATAJE.
También conocido como "tirón de salvataje ", ésta es una
maniobra de urgencia y sólo debe usarse en determinadas
circunstancias y por personal entrenado. No utiliza ningún tipo
 Atención prehospitalaria avanzada |
de dispositivo hasta sacar el paciente fuera del vehículo. por
tanto, las posibilidades de movilización de segmentos dañados
es mucho mayor.
Indicaciones:
1. Escena insegura o potencialmente insegura, tanto para el
paciente como para el rescatista.
2. Paciente inestable con lesiones graves que requieran
atención inmediata.
3. Cuando un paciente estable me impide llegar a otro en
estado grave.
4. Básicamente se describen 2 formas de extricación de
salvataje.
Técnica 1.
• Una de las manos del profesional asistencial fija la cabeza
del paciente.
• Al mismo tiempo, una de las mejillas del profesional se fija
a una de la víctima.
• La otra mano del operador rodea la espalda del paciente,
pasándola debajo del brazo hasta alcanzar la muñeca.
• Tomar la muñeca y llevarla contra el cuerpo del lesionado
inmovilizando el tronco.
• Fijar con el tórax del reanimador un costado del paciente,
luego fraccionar del vehículo y arrastrar hasta un lugar
seguro.
• Sentar al lesionado en bloque y luego fijar la columna
cervical por anterior y posterior para llevarlo al decúbito
supino
Técnica 2.
• Pasar ambos brazos del operador, bajo las axilas del
lesionado, fijando la cabeza con ambas manos.
• Fijar tórax del operador a la espalda o costado de la
víctima.
• Traccionar desde las axilas del paciente realizando
movimientos en bloque.
• Sentar al lesionado en bloque, fijar columna cervical por
anterior y posterior para llevarlo al decúbito supino y
completar inmovilización.
RETIRADA DE UN CASCO.
El casco, es sin duda, el elemento de protección más
importante para los motociclistas. Los accidentes de
motocicletas constituyen la mayoría de las veces situaciones de
mucha gravedad para las víctimas debido a la inestabilidad
propia del vehículo como a las velocidades que alcanzan. En
colisiones de alto impacto y velocidad se agrega el mecanismo
de eyección, que provoca un aumento en el índice de gravedad
de los traumatismos recibidos por los ocupantes.
Cuando se produce un accidente de motocicleta, el casco
puede salirse con el impacto, otras veces permanece con el
paciente, en éste caso y con el objetivo de no provocar lesiones
extras, es muy importante que los reanimadores sepan y
dominen la técnica de remoción del casco.
El objetivo de esta técnica es quitar un casco de seguridad
minimizando el riesgo de provocar lesiones añadidas.
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67
El casco debe retirarse al principio del proceso de evaluación en
los pacientes que llevan cascos completos que cubren la cara.
Con ello se consigue un acceso inmediato que permite evaluar
y tratar la vía aérea del paciente y la situación ventilatoria.
Además, garantiza que no hay una hemorragia oculta en la
parte posterior del casco y permite movilizar la cabeza (desde
la posición flexionada que provocan los cascos grandes) a una
alineación neutra. También permite evaluar completamente la
cabeza y el cuello en una revisión secundaria y facilita la
inmovilización adecuada de la columna cuando esté indicado.
El personal de asistencia prehospitalaria debe explicar al
paciente qué es lo que va a hacer. Para esta maniobra se
necesitan dos profesionales.
Uno de ellos se coloca por encima de la cabeza del paciente y
con las palmas de las manos presiona ambos lados del casco
introduciendo los dedos por el borde inferior, de manera que
el primer profesional estabiliza el casco, la cabeza y el cuello en
una posición cercana a la de alineación neutra de la mejor
forma que permita el casco. El segundo profesional se arrodilla
al lado del paciente, abre o retira el escudo facial si es necesario
y abre o corta la correa de la barbilla.
Se sujeta la mandíbula del paciente entre el pulgar y los dos
primeros dedos a la altura del ángulo mandibular. La otra mano
se coloca bajo el cuello en la zona occipital del cráneo para
controlar la estabilización manual. Los antebrazos del
profesional de la asistencia deben estar apoyados en el suelo o
en sus muslos para conseguir un mejor apoyo (Fig.10).
El primer profesional de la asistencia tira de los lados del casco,
abriéndolos ligeramente y separándolos de la cabeza del
paciente, y hace girar el casco con movimientos hacia arriba y
abajo mientras lo extrae de la cabeza del paciente. Los
movimientos del casco deben ser lentos y realizarse con la
máxima precaución. Se tendrá cuidado de que el casco deje
libre la nariz del paciente.
Una vez que se retira el casco, se debe colocar una almohada
debajo de la cabeza del paciente para mantener la posición
alineada neutra. Se mantiene la estabilización manual y se
coloca un collarín cervical del tamaño apropiado.
68| Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.

1. PAROCARDIORESPIRATORIO.
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es la situación clínica que
conlleva un alto riesgo vital para un paciente, por lo que
requiere una asistencia rápida y eficaz para conseguir la
recuperación de las funciones respiratorias y circulatorias del
paciente, sin secuelas neurológicas.

4
El paro cardiorrespiratorio (PCR) se define como la interrupción
repentina y simultánea de la función mecánica del corazón y
ventilatoria de los pulmones. Es un diagnostico clínico,
confirmado por la ausencia de respuesta, ausencia de pulso
Capítulo detectable y apnea (o respiraciones agónicas).
Se entiende por reanimación cardiopulmonar (RCP) el conjunto
de medidas y procedimientos cuyo objetivo central es asegurar
una entrega adecuada de oxígeno al cerebro, en tanto se
reanude con rapidez la circulación espontánea y la ventilación.
El inicio inmediato de las maniobras de RCP por parte de los
testigos y la desfibrilación precoz son las únicas intervenciones
que han demostrado mejorar la sobrevida del paro
cardiorespiratorio extra-hospitalario (PCR-EH) de causa
cardiaca. Así el éxito de la RCP dependerá en forma dramática
de un diagnóstico precoz del PCR, de maniobras eficientes y
oportunas de reanimación y del control de los factores
involucrados. La apreciación del tiempo transcurrido entre el
PCR y su diagnóstico (tiempo de colapso), es siempre difícil,
cuando no ha ocurrido en presencia de testigos. En estos casos
el éxito de la RCP se verá claramente comprometido; y en el
caso de lograrse la reanimación, el daño cerebral puede ser
irreversible.
| CAUSAS DE PCR
Las enfermedades cardiacas son la principal causa de muerte
en Chile y el resto del mundo. La mitad de estos fallecimientos
se presentan como un paro cardiorespiratorio súbito durante la
primera hora de los síntomas, lo cual ocurre fuera del hospital

| MANEJO
en un 60% de los casos.
La enfermedad coronaria isquémica es la primera causa de
muerte en Chile. En el año 2001 fue responsable de casi 1 de

PREHOSPITALARIO
cada 10 muertes (7.812 defunciones) y de ellas, 5.651 fueron
por Infarto Agudo del Miocardio (IAM), la manifestación clínica
más trascendente de esta patología (Departamento de INE
Minsal 2001) Muchos de los pacientes con IAM desarrollan paro

DE LA EMERGENCIA
cardíaco por fibrilación ventricular.

CARDIOVASCULAR|

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 Atención prehospitalaria avanzada |
| CAUSAS Y MECANISMOS DE PRODUCCION EN
NIÑOS:
El PCR pediátrico rara vez es un suceso súbito, sino que es
precedido de un deterioro progresivo respiratorio y/o
circulatorio secundario a una enfermedad o traumatismo.
En los niños a diferencia del adulto el PCR de origen cardíaco es
poco frecuente y se observa casi exclusivamente en niños
portadores cardiopatías congénitas y sobretodo en el
postoperatorio cardiovascular.
Es necesario mencionar el síndrome de muerte súbita del
lactante como causa de PCR, aún cuando el mecanismo por el
cual se produce no es conocido.
Las causas más frecuentes de PCR en el niño son las que
inicialmente producen falla respiratoria:
• Obstrucción aguda de la vía aérea (OVACE, LAO, epiglotitis,
quemadura de la V.A)
• Neumonías graves.
• Accidentales (cuerpo extraño, inhalación humos, asfixia
por inmersión, trauma torácico.)
• Depresión respiratoria: intoxicaciones, status convulsivo.
También se produce PCR, con menor frecuencia, por falla
circulatoria:
• Sepsis.
• Deshidratación grave.
• Hemorragias.
• Shock eléctrico.
En consecuencia, el pronóstico del PCR en el niño al compararlo
con el adulto suele ser peor ya que, el paciente pediátrico en la
mayoría de los casos sufre una hipoxemia previa por un periodo
prolongado con deterioro de diversos órganos antes de
producirse el PCR, en cambio en el adulto la causa más
frecuente es la falla cardiaca, sin hipoxemia previa.
| CADENA DE SUPERVIVENCIA
La reanimación cardiopulmonar por sí misma no es suficiente
para salvar la vida de la mayoría de las personas que sufren un
paro cardíaco. Sin embargo, constituye un eslabón vital en la
cadena de supervivencia que se deberá iniciar con el propósito
de mantener a la víctima con vida hasta que se le pueda
proporcionar un soporte vital más avanzado. La cadena de
supervivencia para adultos incluida en las guías de la AHA para
RCP es la siguiente:
1. Reconocimiento inmediato del paro cardíaco y
activación del sistema de respuesta de emergencias
2. RCP precoz con énfasis en las compresiones torácicas
3. Desfibrilación rápida
4. Soporte vital avanzado efectivo
5. Cuidados integrados post-paro cardíaco.
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69
| CADENA DE SUPERVIVENCIA DE LA ACE DE LA
AHA PARA ADULTOS|
Imagen 1- cadena de supervivencia
El testigo, es vital para que esta cadena sea un éxito, puesto que
los dos primeros eslabones, el reconocimiento inmediato de
paro cardiaco y la activación del sistema de emergencias (13 I)
y la RCP precoz están en sus manos. Tanto la desfibrilación
precoz, como el apoyo vital avanzado precoz serán
proporcionadas por personal capacitado en urgencia que,
además responderá después de que se haya llamado al 131. Si
cualquiera de los eslabones de esta cadena es débil o está
ausente, las posibilidades de supervivencia de la víctima serán
menores.
1. Reconocimiento inmediato del paro cardíaco y
activación del sistema de emergencias (SAMU
131)
Se anima a los profesionales de la salud a adaptar las acciones
de auxilio a la causa más probable del paro cardíaco. Por
ejemplo, si un solo profesional presencia que la víctima se
desploma súbitamente, puede asumir que se trata de un paro
cardíaco primario con un ritmo desfibrilable, y debe activar
inmediatamente el sistema de respuesta de emergencias,
obtener un DEA y volver junto a la víctima para aplicar la RCP y
usar el DEA. Sin embargo, para una presunta víctima de paro
por asfixia (por ejemplo, por ahogamiento), la prioridad sería
aplicar compresiones torácicas con ventilación de rescate
durante unos 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) antes de
activar el sistema de respuesta de emergencias.
2. RCP básica precoz con énfasis en las
compresiones torácicas.
El soporte vital básico suele describirse como una secuencia de
acciones, definición que sigue siendo válida si el auxilio lo presta
una sola persona. No obstante, la mayoría de los profesionales
de la salud trabajan en equipo, y normalmente los miembros
del equipo realizan las acciones del SVB de forma simultánea.
Por ejemplo, uno comienza inmediatamente con las
compresiones torácicas mientras otro obtiene un desfibrilador
externo automático (DEA) y pide ayuda, y un tercero abre la vía
aérea y ventila.
3.Desfibrilación rápida.
La desfibrilación con un desfibrilador externo automático (DEA)
es apropiado para cualquier rescatador en el lugar la activación
70| Manual del proveedor
precoz del sistema de Urgencia 131 asegurará que el personal
encargado llegue rápidamente equipado con un desfibrilador.
Cuando sucede un paro cardíaco repentino, en un adulto, el
ritmo cardíaco inicial que se encuentra con mayor frecuencia es
la fibrilación ventricular La desfibrilación es el tratamiento más
efectivo para este ritmo anormal. Cuanto más temprano se
administre esta descarga eléctrica mayores probabilidades
existirán que se pueda salvar la vida de la víctima.
4. Soporte vital avanzado efectivo.
El apoyo vital avanzado precoz incluye medidas de apoyo vital
básico, además de la atención de salud especializada que puede
ser proporcionada por personal debidamente capacitado.
5. Cuidados integrados post-paro cardíaco.
Para mejorar la supervivencia de las víctimas de paro cardíaco
que ingresan en un hospital tras el restablecimiento de la
circulación espontánea, el paciente debe recibir una atención
completa de cuidados postparo cardíaco de manera regular,
como evitar la ventilación excesiva y la hiperoxia, optimizar la
función cardiopulmonar y la perfusión de órganos vitales,
soporte neurológico (manejo de las convulsiones, Control de la
temperatura, normoglicemia), Identificar y tratar los SCA y
otras causas reversibles, Trasladar a una unidad de cuidados
intensivos cuando corresponda.
| REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA EN
ADULTOS
Se puede definir como paro cardiorrespiratorio (PCR), el cese
de la actividad cardíaca mecánica que se manifiesta por
ausencia de pulso detectable, apnea, y ausencia de respuesta.
Esto ocasiona que el paciente no está recibiendo oxigeno, por
lo tanto su cerebro, corazón, pulmones y otros órganos vitales
tampoco lo harán.
El corazón tampoco bombea sangre, pues éste se encuentra
detenido, por lo tanto es importante saber que mientras más
tiempo pasa un paciente en paro cardiorrespiratorio mayor es
el daño en su organismo y por lo tanto tiene menos
posibilidades de sobrevivir.
Si bien ya en 1950 se conocían técnicas de reanimación
respiratoria, no es hasta 1960 donde nace el concepto de
reanimación cardiopulmonar gracias a la introducción del
masaje cardiaco externo logrando un aumento en la tasa de
supervivencia. La RCP básica incluye las maniobras destinadas a
otorgar una oxigenación mínima principalmente al cerebro y
corazón hasta que al paciente se le realicen técnicas más
avanzadas para restablecer su respiración y circulación normal.
A través de los años estas técnicas han sufrido modificaciones
las cuales apuntan a resaltar el MCE y facilitar lo más posible la
ejecución por parte de cualquier persona que pueda ayudar a
un paciente con PCR.
Los aspectos clave y los principales cambios de las
recomendaciones de las Guías de la AHA a partir del 2010 para
RCP para los profesionales de la salud son las siguientes:
INNOVAMED EDICIONES
| CAPREA II EDICION.
Dado que las víctimas de un paro cardíaco pueden presentar un
corto periodo de movimientos similares a convulsiones o
respiración agónica que pueden confundir a los reanimadores
potenciales, los operadores telefónicos de emergencias deben
estar específicamente entrenados para identificar estos
signos del paro cardíaco y poder reconocerlo mejor.
Los operadores telefónicos de emergencias deben dar
indicaciones a los reanimadores legos sin entrenamiento
para que, en adultos con un paro cardíaco súbito, realicen RCP
usando sólo las manos.
Se han precisado aún más las recomendaciones para reconocer
y activar inmediatamente el sistema de respuesta
de emergencias una vez que el profesional de la salud
ha identificado que el adulto no responde y no respira o la
respiración no es normal (es decir, sólo jadea/boquea). El
profesional de la salud comprueba brevemente que no hay
respiración o que ésta no es normal (es decir, no respira o sólo
jadea/boquea) cuando comprueba si la víctima responde.
Activa entonces el sistema de respuesta de emergencias y
obtiene un DEA (o envía a alguien a por él). No debe tardar más
de 10 segundos en comprobar el pulso; si no puede sentirlo en
10 segundos, debe empezar la RCP y utilizar el DEA cuando
lo tenga.
Se ha eliminado del algoritmo la indicación de “Observar,
escuchar y sentir la respiración”.
Se resalta aún más la importancia de la RCP de alta
calidad (compresiones con la frecuencia y profundidad
adecuadas, permitiendo una completa expansión entre una
compresión y otra, reduciendo al mínimo las interrupciones en
las compresiones y evitando una excesiva ventilación).
En general no se recomienda utilizar presión cricoidea durante
la ventilación.
Los reanimadores deben empezar con las compresiones
torácicas antes de administrar la ventilación de rescate C-A-
B (en vez de A-B-C). Si se comienza la RCP con 30 compresiones
en vez de 2 ventilaciones, habrá un menor retraso hasta la
primera compresión.
La frecuencia de compresión se ha modificado de
aproximadamente 100/min a, por lo menos, 100/min.
La profundidad de las compresiones en adultos se ha
modificado ligeramente a por lo menos 2 pulgadas, 5 cm, en
lugar de la recomendación previa de entre 1½ y 2 pulgadas,
entre 4 y 5 cm.
Se sigue enfatizando la necesidad de reducir el tiempo entre la
última compresión y la administración de una descarga, y
el tiempo entre la administración de una descarga y la
reanudación de las compresiones inmediatamente después de
la descarga.
Se enfatiza más el uso de una actuación en equipo
durante la RCP.
 Atención prehospitalaria avanzada |
Imagen 2-Algoritmo actualizado BLS
RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE UN PCR. |
Evaluar el estado de conciencia, hablarle y/o sacudir con
suavidad los hombros; si no responde, ubicar al paciente en
decúbito supino en una superficie dura o en el suelo, Si se
sospecha lesión cervical traumática minimice la movilización
innecesaria y posiciónelo en bloque controlando su columna
cervical.
Una vez que se ha determinado que el paciente está
inconsciente y sin respuesta, pedir ayuda y llamar a un centro
asistencial que concurra con una adecuada respuesta en cuanto
a elementos de soporte avanzado.
Si se encuentra solo, pedir ayuda o llamar por teléfono, ya que
probablemente este paciente requiere con urgencia terapia
avanzada para su problema.
Ya sea en el adulto o en el niño en el que se conoce que la causa
del PCR es NO cardiaca (secundaria a hipoxia o asfixia por
ejemplo) se recomienda efectuar las medidas básicas durante
al menos un minuto antes de activar el sistema de emergencia,
en cambio, en el adulto se aconseja activar el sistema de
emergencia antes de iniciar RCP básica, ya que la desfibrilación
precoz es esencial.
La gran mayoría de los paros cardíacos se producen en adultos,
y la mayor tasa de supervivencia la presentan los pacientes de
cualquier edad que tienen testigos del paro y presentan un
ritmo inicial de fibrilación ventricular (FV) o una
taquicardia ventricular (TV) sin pulso. En
estos pacientes, los elementos iniciales fundamentales del SVB
INNOVAMED EDICIONES
71
son las compresiones torácicas y una pronta desfibrilación. En
la secuencia de pasos A-B-C, las compresiones torácicas suelen
retrasarse mientras quien presta los auxilios abre la vía aérea
para dar ventilaciones de boca a boca, saca un dispositivo de
barrera o reúne y ensambla el equipo de ventilación. Al cambiar
la secuencia a C-A-B, las compresiones torácicas se inician
antes y el retraso de la ventilación es mínimo (sólo el tiempo
necesario para aplicar el primer ciclo de 30 compresiones,
alrededor de 18 segundos; cuando participen dos personas en
la reanimación de un lactante o un niño, el retraso será incluso
menor).
C-A-B DE LA REANIMACION EN EL
ADULTO|
Imagen 3- tecnica RCP básica adulto
C| CIRCULACION.
Una vez que se reconoce que el paciente no responde y se
activa el sistema de emergencias más la solicitud de un DEA,
se controla pulso en el paciente o signos indirectos de
circulación, si esta prueba es negativa las Guías de la AHA de
2010 para RCP hacen la recomendación de iniciar las
compresiones torácicas antes que las ventilaciones.
Aunque no existen datos publicados en humanos o animales
que demuestren que iniciar la RCP con 30 compresiones en vez
de 2 ventilaciones ofrezca mejores resultados, las
compresiones torácicas proporcionan flujo sanguíneo, y los
estudios sobre paro cardíaco extrahospitalario en adultos
ponen de manifiesto que cuando los testigos presenciales
aplican compresiones torácicas, la supervivencia es mayor que
cuando no lo hacen. Los datos recopilados en animales
demuestran que el retraso o la interrupción de las
compresiones torácicas disminuyen la supervivencia, por lo que
ambos deben reducirse al mínimo durante todo el proceso de
reanimación. Las compresiones torácicas se pueden iniciar casi
inmediatamente, mientras que colocar bien la cabeza y
72| Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.
conseguir un sello hermético para ventilar de boca a boca o con Obsérvese en la figura como se despeja nuestra vía aérea para
bolsa mascarilla, lleva más tiempo. permitir el paso de aire.
El retraso en el inicio de las compresiones se puede reducir si Esta maniobra debe realizarse sólo cuando el paciente NO tiene
hay 2 reanimadores: uno empieza con las compresiones lesiones en cabeza o cuello.
torácicas y el otro abre la vía aérea y está preparado para
ventilar en cuanto el primero haya completado el primer grupo
de 30 compresiones torácicas. Tanto si hay uno como si hay
varios reanimadores, empezar la RCP con compresiones
torácicas asegura que la víctima reciba pronto esta intervención
crítica.

Técnica para administrar las compresiones

torácicas.

• Coloque el talón de una mano al medio del tórax y la otra

sobre la primera, de manera que las manos estén paralelas.
• Fije la articulación del codo en posición, con los brazos
extendidos. Coloque sus hombros directamente por Imagen 5- tecnica Maniobra frente menton
encima de sus manos, de manera que el impulso de cada
compresión sea directo sobre el esternón.
• Deprima el esternón alrededor de al menos 5 cm en el
Elevación de la Mandíbula
Se realiza si hay signos o sospecha de traumatismo de cráneo o
adulto de tamaño normal.
de cuello Coloque una mano a cada lado de la cabeza de la
• Entre una compresión y otra libere la presión sobre el
víctima, con los codos apoyados en la superficie en la que está
tórax, para posibilitar el retorno de sangre al tórax y al
acostado el paciente. Sujete los ángulos del mentón y elévelos
corazón. Pero sin perder el contacto de las manos con el
con ambas manos.
esternón.
• Se recomienda una frecuencia de por lo menos 100
compresiones por minuto. Y una relación de 30
compresiones: 2 ventilaciones, ya sea para uno o dos
reanimadores.

Imagen 6- Tecnica Elevación de la mandibula

Imagen 4- tecnica compresiones toracicas
B| VIA AEREA
Una Vez que iniciamos las 30 compresiones podemos pasar al
despeje de la vía aérea para esto tenemos un par de maniobras.
Maniobra Frente /Mentón. Triple maniobra.
Aquí se desplaza la frente hacia atrás y el mentón hacia arriba.
Abra la boca del paciente y Para completar la maniobra coloque
sus dedos de la otra mano bajo el mentón y traccione hacia
arriba la mandíbula para llevar el mentón hacia delante.
B| VENTILACIÓN
• A fin de proveer una ventilación adecuada:
• Levantar el mentón, sellar la nariz del paciente con dos
dedos y dar dos insuflaciones.
• El profesional de la salud debe dar dos insuflaciones con la
bolsa de resucitación con reservorio conectada a una
fuente de O2. cuidando de sellar herméticamente la
mascarilla a la boca-nariz del paciente.
• Evaluar si tiene una adecuada excursión torácica. De no
evidenciar movimiento de aire hacia y desde los pulmones,
reevaluar si la maniobra que ha realizado ha sido correcta.
Sospechar obstrucción por cuerpo extraño y proceder
según corresponda (ver más adelante).
• Si el paciente tiene un dispositivo avanzado para la vía
aérea de 1 ventilación cada 6-8 segundos (8-10

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 Atención prehospitalaria avanzada | 73
ventilaciones/min) de forma asíncrona con las más de carácter anecdótico todo lo que concierne a DEA en lo
compresiones torácicas. que es el protocolo y utilización de estos aparatos de acuerdo a
• El tiempo de cada ventilación a presión positiva debe ser la realidad.
aproximadamente 1 segundo por ventilación con elevación
torácica visible.

Imagen 8- Desfibrilación con DEA

La AHA recomienda que si un reanimador es testigo de un paro

cardíaco extrahospitalario y hay un DEA disponible in situ, deba
iniciar la RCP con compresiones torácicas y utilizar el DEA lo
antes posible. Estas recomendaciones se han diseñado para
avalar la RCP y desfibrilación precoces, especialmente si hay un
DEA o un desfibrilador disponible en el momento de producirse
el paro cardíaco súbito. Cuando el personal no ha presenciado
Imagen 7- tecnica de ventilación con uso de dispositivo el paro cardíaco extrahospitalario, deben iniciar la RCP mientras
comprueban el ritmo con el DEA y preparan la desfibrilación. En
La Relación compresión-ventilación debe de ser tales circunstancias, puede ser conveniente practicar la RCP
durante un período de un minuto y medio a tres, antes de
de 30:2 para 1 o 2 reanimadores hasta que se coloque un
intentar la desfibrilación. Siempre que haya 2 o más
dispositivo avanzado para la vía aérea.
reanimadores, deben realizar la RCP mientras se prepara el
Cuando se efectúa el MCE en forma adecuada es posible
desfibrilador.
generar presiones sistólicas entre 60 y 80 mmHg., y presiones
No hay suficientes pruebas para apoyar o rechazar la RCP antes
diastólicas de 20 mmHg.
de la desfibrilación en el caso de los paros cardíacos súbitos que
Las maniobras de RCPB Se deberán realizar hasta que el
tienen lugar en el hospital. Sin embargo, en pacientes
paciente se recupere o hasta el arri-bo de una ambulancia
monitorizados, el tiempo entre la FV y la administración de la
avanzada. Si el paciente recupera pulso mayor de 60 por
descarga debe ser inferior a 3 minutos, y debe practicarse la
minuto, observar la respiración y continuar apoyándola, si está
RCP mientras se prepara el desfibrilador.
ausente o es insuficiente. Si la respiración es adecuada, el
paciente deberá ser ubicado en posición de seguridad
manteniendo una estricta observación y control de parámetros |REEVALUACIÓN
hemodinámicas y respiratorios. Si hay respiración coloque a la víctima en una posición de
recuperación y controle la respiración y la circulación.
|DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMATICO. Si no hay respiración, pero sí signos de circulación, practique
respiración artificial a una frecuencia de10-12 respiraciones por
Para aumentar la tasa de supervivencia tras un paro cardíaco minuto y controle si hay signos de circulación a intervalos de
súbito extrahospitalario, se recomienda que los primeros pocos minutos.
respondedores encargados de la seguridad pública practiquen Si no hay signos de circulación continúe con compresiones y
la RCP y utilicen un DEA. Las Guías de la AHA de 2010 para RCP ventilaciones en una relación 30:2. Y reevalúe a intervalos de
recomiendan de nuevo establecer programas de DEA en pocos minutos. Hasta la llegada de personal capacitado para
aquellos lugares públicos en los que haya una probabilidad reanimación cardiopulmonar avanzada o evalúe la posibilidad
relativamente alta de presenciar un paro cardíaco (por ejemplo, de traslado a un centro hospitalario sin abandonar las
aeropuertos, casinos e instalaciones deportivas). Para maniobras.
aumentar la eficacia de estos programas, la AHA sigue
destacando la importancia de establecer un sistema de
organización, planificación, entrenamiento y conexión con los
SEM, así como un proceso de mejora continua de la calidad.
Esto debido a que en el paciente tenga la probabilidad de sufrir
un ritmo de colapso desfibrilable sea mucho mayor, por ende
es muy probable que los pacientes se beneficien con un DEA
sobre todo si la descarga ocurre dentro de los primeros 3
minutos. Lamentablemente en chile estamos bastante lejanos
de la masificación de los Desfibriladores automáticos, siendo
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74| Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.

Imagen 10- Signo universal de OVACE

Realizar maniobra de Heimlich: Active el sistema de

Imagen 9- posición de recuperacion urgencias, si hay más de una persona presente, Ud. debe
colocarse detrás de la víctima , apoyado en el piso con un pie
delante de otro , rodeé con ambos brazos por sobre la cintura ,
apoye la primera mano en puño con el dedo pulgar en contacto
con el abdomen del paciente , entre apéndice xifoides y el
2. OBSTRUCCIONDELAVIAAEREAPORCUERPO ombligo , mientras que la otra mano sujeta la primera
Comprima el abdomen con fuerza y rapidez, de delante a atrás,
EXTRAÑO |OVACE| de abajo hacia a arriba. Cada compresión debe ser
Se define como OVACE aquella obstrucción provocada por independiente y definida sin tocar el apéndice xifoides ni las
cualquier objeto o cuerpo extraño en la vía aérea , el OVACE es costillas.
una causa relativamente infrecuente y prevenible de paro
cardiorespiratorio , la clínica es de una persona previamente
sana , que repentinamente comienza con dificultad respiratoria
. La mayoría de la veces en los paciente adultos está asociada a
ingesta de alimentos y alcohol , mientras que en pacientes
pediátricos se relaciona a la manipulación de juguetes
pequeños e ingesta de alimentos aun cuando estén siendo
supervisados por adultos.
La obstrucción grave o completa de la vía aérea es una
emergencia que provoca la muerte en minutos de no mediar
tratamiento. Se pueden clasificar en obstrucción parcial y
obstrucción total.
En la obstrucción parcial el paciente presenta respiración
ruidosa, puede toser y sobre todo angustiarse, en este paciente
no se debe practicar maniobras de desobstrucción, calme al
paciente y evita la agitación para evitar aumentar la demanda
de oxigeno y/o que el cuerpo extraño se desplace, se debe
apoyar con oxígeno y trasladar lo más calmado posible.
En la Obstrucción total el paciente adoptara la posición
universal de asfixia, en la que el paciente rodea el cuello con
ambas manos , no se puede hablar ni toser , el enfermo no
puede respirar , por lo cual se pondrá cianótico, con posterior
compromiso de conciencia y PCR. Imagen 11- Maniobra de hemlich sin operador y con operador

|OVACE ADULTO CONCIENTE. | OVACE ADULTO INCONCIENTE.

Determinar presencia de OVACE • Activar sistema de Emergencia
Evaluar: • Posición en decúbito supino
• Obstrucción completa. • Administrar 5 compresiones subdiafragmáticas y observa
• Obstrucción parcial. vía aérea.
Al encontrase en esta situación debe iniciar de inmediato
Masaje Cardiaco Externo (MEC).

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 Atención prehospitalaria avanzada |
tracción de la mandíbula e introducir
Realizar
dedo en gancho para extraer el cuerpo extraño. Esta
maniobra en el inconsciente no se enseña más al lego.
Imagen 12-Maniobra dedo en gancho extracción de cuerpo extraño
• Intentar ventilación asistida dos veces
Imagen 13- ventilación asistida
• Repetir maniobras hasta obtener
resultado positivo.
| MANEJO DEL PCR AVANZADO EN EL ADULTO
El concepto de soporte vital avanzado en el PCR incluye el
conjunto de procedimientos necesarios para el control de la vía
aérea, oxigenoterapia, ventilación asistida, análisis y
tratamiento de las arritmias letales con un enfoque basado en
algoritmos ilustrativos con especial énfasis en realizar
intervenciones terapéuticas basadas en la evidencia científica.
Se describen 4 ritmos de colapso cardiovascular en el adulto
que producen paro cardiorrespiratorio, el tratamiento rápido
(menor de 5 minutos desde el momento del colapso) con
terapia eléctrica ha demostrado ser altamente eficaz en la
fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso.
Existe actualmente suficiente evidencia científica para afirmar
que diversos aspectos de las técnicas de reanimación pueden
afectar de forma importante a la supervivencia de los pacientes
con parada cardiaca. Estas medidas serían la compresión
torácica con profundidad, fuerza y duración adecuada, la
completa descompresión de la pared torácica durante la
INNOVAMED EDICIONES
75
diástole, el mantenimiento de las compresiones torácicas a una
frecuencia aproximada de 100 por minuto, la mínima
interrupción de las compresiones torácicas y la eliminación de
la hiperventilación. Asimismo la mejora de las técnicas de
reanimación tras la recuperación del paro cardiaco puede
incidir en mejorar la supervivencia de los pacientes.
Durante la reanimación tras un paro cardíaco se pueden
distinguir tres fases fisiológicas claras:
Fase eléctrica: Aparece en los primeros tres o cuatro
minutos del paro cardiaco y la desfibrilación temprana puede
restaurar la circulación. Frecuentemente evoluciona a asistolia
o actividad eléctrica sin pulso sino se aplica dicha terapia.
Fase circulatoria: En esta fase los niveles de ATP
miocárdico se han reducido a niveles críticos, un breve período
de compresiones torácicas efectivas previas a la desfibrilación
pueden recuperar dichos niveles y facilitar la recuperación de
un ritmo con pulso tras la misma.
Fase metabólica: Cuando el paro cardiaco dura más
allá de 8 o 10 minutos, se produce un daño isquémico en las
células miocárdicas. La estrategia en estas situaciones, en el
caso de recuperación del pulso, estaría encaminada a recuperar
y mejorar la función de esas células isquémicas.
El conocimiento de estos procesos nos facilita el entendimiento
para aplicar en cada fase la técnica correspondiente con los
niveles de calidad adecuados, tal como se ha comentado.
3. RITMOSDECOLAPSOCARDIOVASCULARENEL
ADULTO
1. FIBRILACIÓN VENTRICULAR
Es el ritmo letal más frecuente responsable del PCR en los
adultos. Ocurre frecuentemente en pacientes con
antecedentes de cardiopatía coronaría frente a un evento
isquémico agudo, en portadores de síndrome de Wolff
Parkinson White y Fibrilación auricular y otras situaciones
especiales como electrocución.
La FV podría explicar el 75 % de las muertes súbitas.
En la isquemia o en el infarto puede aparecer taquicardia
ventricular que Progresa rápidamente a fibrilación ventricular
la ocurrencia de estos eventos es, principalmente durante las
primeras 24 horas y especialmente en la Primera hora post
infarto.
Corresponde a una actividad eléctrica caótica del miocardio.
En el monitor se observa la ausencia de QRS, no es posible
determinar la frecuencia, el ritmo es absolutamente irregular y
no existen las demás ondas y segmentos. Existen múltiples
zonas ventriculares que presentan una variación notable en la
despolarización y repolarización, por lo tanto, el tejido muscular
es incapaz de producir una contracción como una unidad
organizada por lo que tampoco hay gasto cardiaco.
76| Manual del proveedor
Se describen FV finas y gruesas. En general la FV gruesa es
de inicio reciente y puede ser corregida con mayor facilidad.
Es importante recordar que las probabilidades de éxito de la
desfibrilación disminuye entre un 7 a un 10% por cada
minuto antes de recibir el primer shock eléctrico, única
terapia efectiva para este ritmo.
Imagen 14 – fibrilación ventricular gruesa
Imagen 15- fibrilacion ventricular fina
2. TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
|TVSP|
Se observan complejos QRS anchos con onda T opuesta en
polaridad, generalmente no se identifican ondas P.
El ritmo suele ser regular con frecuencia ventricular entre 100-
220 por minuto. Si el paciente está en PCR deberá tratarse como
una fibrilación ventricular.
Entre las causas más comunes se encuentran el SCA que
provoca zonas de isquemia en el miocardio, TV estable no
tratada que pasa a inestable, Extrasístoles Ventriculares con
fenómeno R sobre T, Acción de fármacos que prolongan el QT,
alteraciones hidroelectrolíticas o ácido-base que prolongan el
período refractario relativo, Prolongación primaria o
secundaria del QT, Electrocución, entre otras.
Imagen 16- TVSP
MANEJO: DESFIBRILACION
Empleo terapéutico de corriente eléctrica no soncronizada con
el ecg.
Despolariza todas las células cardiacas al mismo tiempo
La desfibrilación es el único tratamiento eficaz de la fibrilación
ventricular y su propósito es producir una asistolia temporal.
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| CAPREA II EDICION.
Importancia de la desfibrilación temprana
Por cada minuto disminuye en un en un 7-10 % la posibilidad
de reanimación, la FV va a asistolia en pocos minutos.
Verifique si hay respuesta
Active el sistema de respuesta a emergencias
Solicitar monitor-desfibrilador
Es esencial en el manejo de la FV/TV no retardar la
desfibrilación por realizar otras acciones sobre el paciente.
C: Compresiones Toracicas
A: Via Aerea (P-P-P)
B: Ventilación con bolsa de resucitación manual.
El enfoque debe centrarse en la RCP Basica y la
desfibrilación.
| Procedimiento:
Realice RCP mientras verifica el ritmo.
Mantenga las compresiones torácicas mientras se carga el
desfibrilador.
Administre descarga de energía con dosis entre 120 – 200J para
desfibriladores de onda bifásica.
Fibrilación ventricular/ asistolia resistente a descargas. Se
debe considerar el uso de antiarrítmicos
Amiodarona (llb para FV/TVsP persistente o recurrente), 300
mg en bolo, seguir con 150 mg en bolo en 3-5min.
Lidocaina (Indeterminada para FV/TVsP persistente o
recurrente).
Retorno a circulación espontánea
A. Mantener y proteger vía aérea, evitar desplazamiento
B. Monitor CO2 y saturación O2
C. Evaluar ritmo al monitor y administrar fármacos
apropiados a la condición del paciente)
3. ASISTOLÍA VENTRICULAR
Hay ausencia total de actividad eléctrica y mecánica, en su
presencia el pronóstico es pobre ya que suele ser la expresión
de una hipoperfusión coronaria prolongada secundaria a una
FV o AESP o a un Bloqueo AV Completo prolongado no
tratado.
Imagen 17- asistolia.
4. ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO |AESP|
La AESP consiste en la presencia de cualquier actividad eléctrica
diferente a la FV o TV en donde el paciente se encuentra en
PCR. Aunque se produce despolarización eléctrica la
contracción mecánica está ausente o no produce ondas de
pulso o presiones arteriales detectables.
 Atención prehospitalaria avanzada |
Puede identificarse un trazado con complejos anchos y
frecuencias cardíacas bajas (mal pronóstico) o complejos
angostos con frecuencias cardíacas altas.
TRATAMIENTO
Es esencial en el manejo de la AESP y la asistolia considerar y
tratar las causas reversibles.
1. Realice RCP mientras verifica el ritmo.
2. Reinicie inmediatamente las compresiones torácicas
después verificar que se trata de AESP o asistolia, mientras
obtiene un acceso IV/IO.
3. Administre la primera dosis de Epinefrina 1mg. y luego
cada 3 – 5 minutos.
4. Si la verificación del ritmo indica AESP o asistolia Reinicie
inmediatamente las compresiones torácicas, mientras
instala un dispositivo en la vía aérea.
5. Ya no se recomienda el uso habitual de atropina para el
tratamiento de la actividad eléctrica sin pulso (AESP) o la
asistolia.
6. Considerar y tratar las causas reversibles.
| CAUSAS REVERSIBLES AESP- ASISTOLIA
Existe una la nemotécnia de las 6 H´s y las 6 T´s, para recordar
fácilmente las causas reversibles de AESP y Asistolia están
describen todas las situaciones fisiopatológicas que
potencialmente pueden llevar a un paciente a un estado de
PCR. No son excluyentes entre sí y de hecho generalmente son
varias las que se identifican como causa de paro en un mismo
paciente.
Hipovolemia: Es la causa más común de AESP. El diagnóstico
radica principalmente en los antecedentes del paciente
(pérdidas gastrointestinales, lesiones traumáticas, terceros
espacios, hemorragias uterinas) y en las manifestaciones
clínicas del shock hipovolémico antes del paro
cardiorrespiratorio (piel fría, diaforesis, llenado capilar lento).
Hipoxia: Debe indagar acerca de la función respiratoria previa
del paciente y la exposición a tóxicos inhalada. En el paciente,
se debe verificar la adecuada intubación y ventilación del
paciente. No se debe usar el bicarbonato para el manejo de la
acidosis respiratoria pues puede empeorar el pronóstico.
Hipotermia: Si la temperatura corporal es mayor de 30°C, se
debe iniciar la secuencia de reanimación de acuerdo al ritmo de
paro encontrado y los medicamentos se deben administrar a
intervalos más prolongados.
En pacientes cuya temperatura corporal es menor de 30°C, no
se debe administrar los medicamentos intravenosos ya que
éstos tienden a permanecer en la circulación periférica y al
calentarlos llegan a la circulación central en bolo. Se debe
realizar el manejo integral de la hipotermia y se debe tener
presente que no se deben detener los esfuerzos de
reanimación hasta que el paciente esté caliente aún así, no
responda a las maniobras.
Hipoglicemia: Por medio de una glucometría se descarta ésta
situación. Debe indagar acerca de los medicamentos que el
paciente consumía.
INNOVAMED EDICIONES
77
Hiperkalemia: Esta situación se sospecha en pacientes en
riesgo (Insuficiencia renal crónica, consumo de medicamentos
retenedores de potasio). Idealmente se debe revertir esta
situación antes del paro, pues después de ocurrido es bastante
difícil hacerlo. En el caso de hiperkalemia conocida preexistente
es una recomendación clase I el uso del bicarbonato de sodio a
una dosis de 1 mEq/kg.
Hidrogeniones: La acidosis puede desencadenar paro
cardiorrespiratorio. Su manejo depende de la causa
subyacente. Se debe sospechar en pacientes con enfermedad
renal y cuadros sépticos. En casos de acidosis conocida
preexistente es recomendación clase IIa el uso de Bicarbonato
en la dosis descrita.
Taponamiento Cardíaco: Se debe sospechar en pacientes con
trauma en el área precordial y en aquellas condiciones que se
caracterizan por derrames pericárdicos (TBC, lupus eritematoso
sistémico, enfermedad renal crónica, etc.). En el paciente en
paro no se encuentran los signos clínicos típicos (triada de
Beck), que además sólo se presenta en el 40% de los pacientes.
Neumotórax a Tensión: Se debe sospechar en trauma y se
debe indagar por antecedentes de EPOC, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, tuberculosis, fascies marfanoide,
bulas previas, etc. El manejo involucra la descompresión
inmediata con un Catéter Intravenoso # 14 ubicado en el
segundo espacio intercostal, línea medio clavicular, sobre el
reborde superior de la tercera costilla.
Trauma: Se deben buscar signos externos de trauma, De ser
ésta la causa, se procederá según la secuencia de reanimación
en trauma.
Tóxicos - Tabletas: La sobredosis de múltiples sustancias
pueden generar AESP. Entre ellas se encuentran
betabloqueadores, calcio antagonista, antidepresivos tricíclicos
y digitálicos. Cada uno requiere un manejo específico, por lo
cual, la historia clínica y los antecedentes personales juegan un
papel fundamental.
Trombosis Coronaria: Se sospecha en pacientes con factores
de riesgo cardiovascular, en consumidores de cocaína a la
sintomatología previa al paro cardíaco.
Trombosis Pulmonar: Se deben buscar factores de riesgo
como reposo o viajes prolongados, cirugías recientes, signos de
tromboflebitis, uso de terapia hormonal, antecedentes de
abortos o de otras condiciones procoagulantes. Se debe
continuar la reanimación y considerar la trombólisis.
En resumen, se deben ejecutar todos los pasos de la valoración
primaria reconocer de forma temprana la AESP y proceder de
inmediato con la búsqueda de la causa y su respectivo
tratamiento.
| CUIDADOS POST REANIMACIÓN:
El éxito en el restablecimiento de la circulación espontánea es
sólo el primer paso para alcanzar el objetivo de la recuperación
completa del paro cardiaco. El síndrome post-parada cardiaca,
comprende la lesión cerebral, la disfunción miocárdica, la
respuesta sistémica por isquemia/reperfusión, y la persistencia
de la patología precipitante que a menudo complican la fase
post-reanimación. La lesión cerebral post-parada cardiaca
78| Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.
puede exacerbarse por falla en la microcirculación, deterioro de
la autorregulación, hipercapnia, hiperoxia, fiebre, Recordar….. MCE + DEA
hiperglucemia y convulsiones.
Los cuidados post-reanimación consisten en proporcionar y
optimizar el soporte hemodinámico, respiratorio y neurológico,
con el propósito de limitar la injuria celular en todos los
sistemas y minimizar las complicaciones del síndrome post-
parada cardiaca:

A|VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN

• Reduzca la FiO2 para mantener una saturación de
oxihemoglobina entre 94-98%.
• Se recomienda utilizar el registro cuantitativo de
capnografía para confirmar y monitorizar la colocación del
tubo endotraqueal, la calidad de la RCP y detectar el
restablecimiento y mantención de la circulación
espontánea en función de los valores de ETCO2 (dióxido de
carbono espiratorio final). Normalmente ≥ 40 mm Hg
• Evite la excesiva ventilación, ventile cada 6-8 segundos (8-
10 ventilaciones/min)

B| CIRCULACIÓN
• La disfunción miocárdica post-parada cardiaca produce
inestabilidad hemodinámica, que se manifiesta como
hipotensión, bajo gasto cardiaco y arritmias.
• Optimice la volemia, frente a hipotensión arterial realice
prueba de carga de volumen con S.F 0,9% 250-500cc.
• Si la hipotensión es refractaria a la prueba de volumen,
inicie infusión de dopamina.
• Si se utilizo un Amiodarona para revertir la FV/TV
refractaria, inicie infusión del antiarrítmicos.
CONTROL DE CONVULSIONES
Las convulsiones aumentan hasta en tres veces el metabolismo
cerebral por lo cual se compromete aun más la recuperación
neurológica, tratar de manera inmediata con benzodiacepinas.
CONTROL DE LA GLUCEMIA
Basados en los datos disponibles, los niveles de glicemia tras la
RCE deberían mantenerse
≤ 180 mg/dl. Debe evitarse la hipoglucemia desapercibida.
CONTROL DE LA TEMPERATURA
Se recomienda la hipotermia terapéutica (temperatura central
entre 32-34 ºC) posparo cardíaco intrahospitalario o
extrahospitalario en presencia de un ritmo de FV/TV, AESP o
asistolia. La aplicación práctica de la hipotermia terapéutica se
divide en tres fases: inducción, mantenimiento y
recalentamiento, el enfriamiento precoz tras la RCE consigue
mejores resultados, Para iniciar el enfriamiento pueden usarse
Una infusión de 30 ml/kg de salino o solución de R.L a 4 ºC lo
que disminuye la temperatura central aproximadamente en 1,5
ºC.
Se debe trasladar al paciente sobre tabla espinal, ya que
pudiera ser necesario realizar masaje cardíaco nuevamente.
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4. MANEJOPREHOSPITALARIODEOTRAS
EMERGENCIASCARDIOVASCULARES
| DOLOR PRECORDIAL
En atención prehospitalaria todo dolor torácico es
potencialmente mortal, hasta demostrar lo contrario.
• Puede responder a distintas etiologías:
• Puede tratarse de un evento coronario agudo.
• Puede ser la primera manifestación de enfermedad
coronaria crónica encubierta.
• Puede ser un dolor "banal" en un paciente coronario.
• Puede tratarse de una afección grave no coronaria
(pericarditis, neumotórax, disección aórtica, etc.)
• Puede ser un dolor banal.
Si en la atención prehospitalaria no es posible descartar un
cuadro coronario agudo, debe manejarse como tal.
Es fundamental:
• No pasar por alto una enfermedad grave.
• No cometer iatrogenia.
• No sobrediagnosticar
CAUSAS:
Cardíacas: isquemia, pericarditis, miocarditis aguda. En el
evento coronario agudo hay dolor por isquemia. El aporte de
oxígeno es inferior a la demanda.
La causa más frecuente de isquemia miocárdica sucede luego
de la ruptura de la placa ateromatosa (accidente de placa)
produciéndose luego agregación plaquetaria formando un
trombo que obstruye el lumen arterial alterando la perfusión
miocárdica.
 Atención prehospitalaria avanzada |
Vasculares: estenosis aórtica, HTA con disección aórtica
o hematoma subintimal por rotura de la íntima o
sangramiento de la vasa vasorum. Compromiso variable de
arterias mayores, coronarias, anillo valvular aórtico o rotura al
espacio pericárdico.
Pulmonares: pleuritis y neumonitis (tope inspiratorio),
neumotórax espontáneo, embolia pulmonar.
Gastroinstestinal: reflujo esofágico dolor por irritación
química.
Músculo esquelético: cervicopatias, compresión raíces
nerviosas, osteocondritis.
Otros: Herpes Zoster
Es importante poder conocer los antecedentes mórbidos del
paciente como: hipercolesterolemia, diabetes mellitus,
hipertensión, obesidad, tabaquismo, tóxicomaniaso o adicción
a pasta base, supresión de TNT.
DOLOR ANGINOSO
Es la presentación más frecuente o reconocible de los
síndromes coronarios agudos.
Descrito como una sensación de presión, disconfort o angustia
en el precordio u otra parte del tórax. El dolor puede estar
irradiado hacia mandíbula, cuello, epigastrio, región
interescapular o hacia alguno de los brazos. Ocasionalmente, el
paciente sólo refiere dolor en alguna de estas zonas de
irradiación.
Con cierta frecuencia se presentan síndromes coronarios
agudos sin dolor precordial pero con "equivalentes anginosos"
como son disnea súbita por insuficiencia ventricular aguda,
palpitaciones, síncopes secundarios a arritmias. Las
presentaciones clínicas varían mucho por las diferencias entre
individuos, tanto en la percepción cortical y emocional del dolor
como en diferencias en la transmisión nerviosa (por ejemplo
ancianos y diabéticos). Cerca del 50 % de los pacientes con
síntomas isquémicos llegan a hacer un síndrome coronario
agudo (angina inestable, IAM)
La mayoría de los síndromes coronarios agudos se presentan en
reposo pero pueden aparecer con el esfuerzo, excitación,
frustración o posterior a ingestas abundantes. Hay mayor
frecuencia de presentación en las primeras horas después de
levantarse, al inicio del anochecer y con mayor frecuencia los
días lunes. Los diabéticos insulino requirientes no presentan
variación diurna.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
| IAM |:
Se define como dolor anginoso de larga duración (> a 30
minutos) y de mayor intensidad, que no mejora con reposo ni
con vaso dilatadores coronarios, requiriendo manejo
prehospitalario intensivo.
Puede acompañarse de signos vegetativos como: diaforesis,
náuseas, hipotensión, sensación de angustia, sensación de
muerte El examen puede ser normal, otras veces puede haber
taquicardia, o signos de insuficiencia cardíaca, con o sin ritmo
de galope. La rotura de un músculo papilar produce un soplo
sistólico intenso. Complicaciones graves del infarto agudo del
INNOVAMED EDICIONES
79
miocardio son la ICC, el edema pulmonar agudo (EPA) y el shock
cardiogénico.
Alteraciones electrocardiograficas (ecg) más
frecuentes:
Isquemia: Se produce infradesnivel del segmento S-T y
además se pueden observar cambios en la onda T estas se
pueden hacer picudas, y más tardíamente negativas y
simétricas.
Lesión o injuria Se observan supradesniveles en S-T frente a
la zona de infarto, en zonas opuestas puede haber infradesnivel
S-T (imagen en espejo) con T positivas o isoeléctricas.
Infarto: Las Q patológicas son manifestación del infarto
transmural (Q>0.2 mv).
Combinación isquemia - injuria: supradesnivel seguidos
de T picudas o invertidas. Con el tiempo el S-T se normaliza pero
la T invertida puede quedar en forma permanente.
| MANEJO PREHOSPITALARIO DEL DOLOR
PRECORDIAL
El manejo tiene por objetivo mantener y / o recuperar el
balance entre el aporte de oxígeno y la demanda de éste por
parte del tejido miocárdico.
Se debe tratar aunque en el monitor cardíaco no aparezca
alteración del ECG.
El manejo general se abrevia con la sigla M.O.N.A. (morfina,
oxigeno, nitroglicerina, aspirina) el uso de cada uno de ellos
dependerá de la necesidad y si no hay contraindicaciones como
alergia a la aspirina o presión sistólica menor a 90 mmHg en el
caso de la nitroglicerina y morfina.
Reposo absoluto. ¡No haga caminar al paciente!
Tranquilícelo
Oxigenación del 100%, debe ser de uso rutinario, ya que su
uso disminuye el área lesionada.
Aspirina: 300 - 500 mg. Oral. Útil como antiagregante
plaquetario, por tanto su uso debe ser precoz, dado el rol
protector frente al accidente de placa y trombogénesis del
infarto. Actualmente está en discusión la dosis adecuada.
Nitroglicerina: Nitroglicerina sublingual -repetir después de
5 min., 2 veces (hasta tres comprimidos).Vasodilatador
coronario, siempre que no exista hipotensión (PAS < a 90 mm
Hg). Esta permite disminuir el dolor del infarto y a la vez tiene
la ventaja de disminuir el consumo de oxígeno, aumentando el
aporte de éste por vasodilatación coronaria colateral.
Contraindicado IAM ventrículo derecho o bradicardia sinusal
<50 Ipm.
Morfina: bolos de 1 a 3 mg ev., repetir cada 5 min. Opiáceo
endovenoso para controlar el dolor y la ansiedad y disminuir el
consumo de oxígeno. Considerar que disminuye el gasto
cardíaco (vasodilatador venoso y arterial) y aumenta la
hipotensión en pacientes
Nitroglicerina endovenosa: Si el dolor persiste y los
cambios en el ECG progresan está indicado el uso de NTG en
80| Manual del proveedor
infusión continua (2-20 gamas Kg./ minuto), asociados a
vasoactivos.
Sedación suave, si es necesario, con benzodiazepinas, evitar
deprimir la respuesta ventilatoria.
Diuréticos: solo usarlos frente a pulmones congestivos y
antes de los inótropos, no usar o sólo en forma restringida en
los estados hipovolémicos o en pacientes hipotensos.
Anticoagulantes: su uso retarda la oclusión coronaria total
por trombos en la fase inicial del infarto. El uso de heparina en
prehospitalario debe ser seguido por la terapia trombolítica una
vez arribado al centro de referencia correspondiente.
Tromboliticos: indicados en sitios donde el tiempo de
transporte es prolongado. Por ahora en nuestro país aún no se
usan en el prehospitalario. La guía mundial recomienda
tratamiento fibrinolítico extrahospitalario cuando hay un
médico presente o el tiempo de traslado extrahospitalario es >
60 minutos (Clase IIa).
Una vez en el hospital se usarán:
Betabloqueadores: reducen morbi-mortalidad en
primeras horas. Antagonizan el exceso de catecolaminas en
algunos estados hiperdinámicos (taquicardia o hipertensión
arterial) Contribuyen a disminuir el dolor por disminución de los
requerimientos de oxígeno miocárdico y mejorar irrigación
miocárdica (VI).
Contraindicados en: bloqueos auriculo-ventricular (AV), asma o
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).
Toda taquicardia requiere tratamiento precoz y categórico,
para disminuir los requerimientos de oxígeno miocárdico.
COMPLICACIONES FRECUENTES DEL IAM
SHOCK E HIPOTENSIÓN:
Síndrome, cuya característica principal es el aporte de oxígeno
insuficiente para los requerimientos del momento. Sus
manifestaciones dependen del sistema neurovegetativo, y en
general hay: piel pálida, fría, sudorosa, oliguria, taquicardia,
taquipnea y compromiso de conciencia variable. En estadios
terminales podemos encontrar bradicardia y bradipnea. En
atención prehospitalaria es importante determinar cuál es la
falla para poder tomar decisiones rápidas, por tanto, hay que
pensar en términos de:
• Problema de la bomba.
• Problema del ritmo.
Falla de bomba:
Cuando existe infarto del miocardio ventricular izquierdo se
puede producir una disfunción de éste disminuyendo la
fracción de eyección con la consiguiente respuesta ventricular
dilatando sus paredes, aumentando el consumo de oxígeno que
puede aumentar la isquemia y por ende extender la zona de
infarto. La disfunción progresiva puede manifestarse en una
mayor taquicardia sinusal, al no ser capaz el ventrículo de
compensar el volumen por latido. Al elevarse la presión de
llenado del VI los pacientes desarrollan congestión pulmonar y
edema e hipotensión al disminuir el gasto cardiaco. La
INNOVAMED EDICIONES
| CAPREA II EDICION.
combinación de hipotensión y edema pulmonar constituye el
Shock Cardiogénico Clínico.
PAS < 70 mmHg.: usar Dopamina en dosis de infusión (2-20
gamas /kg./ min.) o Epinefrina en infusión de 2-10 gamas/ min.,
(mayor efecto beta), dosis de hasta 200 gamas min., (efecto
predominantemente beta, con potencial arritmogénico
aumentado).
También puede utilizarse noradrenalina (0.5-3 gamas min.) o
efedrina (bolos 5-6mg ev) controlar por posible taquicardia
dado su efecto alfa y betamimético.
PAS entre 70 y 100 mmHg.: con signos de shock. Dopamina 2-
20 gamas kg. min. Noradrenalina sí dopamina esta
sobre 20 gamas kg. min.
PAS entre 70 y 100 mmHg.: con signos de shock. Dopamina 2-
20 gamas kg. min. Noradrenalina sí dopamina esta
sobre 20 gamas kg. min.
Sin signos de shock: lo más adecuado es el aporte de
volumen.
PAS > 100 mmHg: aporte de bolos de 100 ml de suero
fisiológico, evaluar respuesta, si esta no existe hay que
considerar que puede haber congestión pulmonar y estaría
indicado el uso de vasodilatadores como la Nitroglicerina o el
Nitroprusiato, que van a facilitar el vaciamiento del ventrículo
izquierdo.
La Isquemia o infarto ventricular derecho puede ocurrir hasta
en un 50 % en pacientes con IAM de pared inferior.
Manifestándose en una triada de ingurgitación yugular, signo
de Kussmaul y grados variables de hipotensión. En pacientes
con infarto de pared inferior que cursa con hipotensión y
campos pulmonares limpios es necesario sospechar de un
infarto VD siendo necesario realizar un ECG del lado derecho
donde el supradesnivel de V4r tiene una sensibilidad de un 90
%.
Problema de Ritmo
Tratar la arritmia en forma prioritaria, frente a otro cuadro
recurrente, por ejemplo, un adulto con hipotensión y
bradicardia, dependiendo de la edad tratar la bradicardia y
luego manejar la hipotensión con volumen y vasoactivos.
(actuar según algoritmo para la arritmia)
Crisis anoxemica:
Las crisis anoxémicas o crisis de cianosis no están
exclusivamente limitadas a los pacientes con Tetralogía de
Fallot, estas frecuentemente se ven en pacientes en los dos
primeros años de vida. El lactante comienza con disnea y con
cianosis progresiva y posteriormente con aparición de gasping
y/o o paro respiratorio. La evolución progresiva de esta crisis
puede llevar a compromiso de conciencia y a convulsiones del
paciente.
Generalmente estas crisis están precedidas por un aumento del
consumo de oxígeno del paciente (por ejemplo: estados
febriles, llanto, ejercicio, angustia, etc.).
 Atención prehospitalaria avanzada | 81
1. DESASTRE
Situación súbita en la que los recursos existentes para la
atención de pacientes son insuficientes frente a las necesidades
inmediatas.
Según la OPS, es todo suceso que causa destrucción y zozobra,
ocasionando demandas que exceden la capacidad de
respuesta de la comunidad afectada. Desde el punto de
vista de la atención sanitaria corresponde a todo evento que
provoca un número total de víctimas que superan la capacidad

5
de atención médica habitual. Desde cualquier punto de vista es
una situación en que la necesidad sobrepasa los recursos con
que se dispone para darle una solución.
Siempre ocurrirá en forma imprevista, grave e inmediata,
Capítulo por lo que los sistemas involucrados en su resolución deben
responder de manera eficiente a través de una planificación u
organización.

CLASIFICACION.
De acuerdo a la naturaleza que los provoca:
Desastres Naturales
• Tectónicos: erupciones , terremotos ,tsunamis.
• Meteorológicos : huracanes , sequias , inundaciones.
• Topológicos: deslizamientos y avalanchas.
Causados por el Hombre
• Contaminaciones químicas.
• Intoxicaciones masivas (gases y explosiones).
• Accidentes masivos.
• Incendios.
• Violencia social.
Ante la ocurrencia de un desastre o emergencia sanitaria las
condiciones actuales exigen de una respuesta
multiinstitucional. Es aquí donde los sistemas de salud deben
estar preparados para asumir el desafío de planificar y

| MANEJODE actualizar planes de emergencia, que nos permitan actuar de

manera eficiente y organizada ante una situación que clasifique
en la definición de desastre. Esta organización también incluye

SITUACIONESDE
a las otras instituciones que participan activamente en la
atención en desastres como son Bomberos y Carabineros; y
otras organizaciones que dependiendo de la gravedad o
impacto de la situación concurren al evento como son Defensa

EMERGENCIASY Civil, Onemi, Personal Municipal, Fuerzas Armadas,

Instituciones Privadas de Salud, Personal de Centros de
Atención Primaria, etc.

DESASTRES| CONTROL DEL ACCIDENTE MASIVO: En el sitio del

desastre debe existir organización de las distintas entidades
que normalmente asisten al evento, ya que cada una de ellas
cumple un rol específico, pero que está directamente
relacionado con el actuar de las otras entidades y que en
definitiva va en directo beneficio de las víctimas involucradas
en el accidente o evento catastrófico.

Sector Vialidad :Vialidad ó empresas concesionarias de

carreteras, se encargarán de coordinar las rutas de acceso,

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82| Manual del proveedor
permitiendo el ágil desplazamiento de los vehículos de
emergencia al lugar del accidente
Seguridad Pública: Las policías tanto civil como
uniformada, se encargarán de mantener el orden entre los
civiles que lleguen al lugar, evitando disturbios, robos o
agresiones, controlarán también el ingreso de personas ajenas
al personal de emergencia en la zona del desastre , y reúnen los
medios de prueba que se requieran con posterioridad a nivel
judicial. En situaciones de alto riesgo en actos terroristas o
riesgos de explosión concurre la unidad GOPE
Bomberos: Concurren a incendios, a situaciones en que
existan materiales peligrosos, en accidentes con riesgo de
derrumbes y en todo evento en que sea necesario realizar una
acción de rescate de víctimas. Establecen la zona de seguridad
en un accidente masivo
Salud: El Servicio de Atención Médica de Urgencia (SAMU)
concurre a todo evento en que esté comprometida la salud o la
vida de las víctimas, y siempre que exista la posibilidad de
necesidad de reanimación de las Víctimas.
Todas estas entidades trabajan en conjunto en el escenario, por
lo que los miembros de las diferentes instituciones deben
reconocerse, respetarse y prestarse colaboración. La atención
de los lesionados es la prioridad de todas las instituciones
presentes en el sitio del suceso y sus esfuerzos deben sumarse
para lograr este objetivo. La evaluación definitiva, atención
específica sanitaria y eventual evacuación de los lesionados son
responsabilidad de los equipos de salud competentes en la
atención prehospitalaria, y que son autorizadas por el centro
regulador del área geográfica en que ocurrió el incidente.
La finalidad de un plan de emergencia es otorgar al mayor
número posible de víctimas, atención médica que redunde en
una mínima morbilidad y mortalidad. Esto se logra a través de:
• Estabilidad de heridas en el sitio del accidente.
• Primeros auxilios oportunos.
• Evacuación ordenada según las prioridades
encontradas.
Organización del sitio del desastre:
En el sitio del accidente se debe organizar lo que se conoce
como el primer nivel de atención. Para esto se
debe cumplir ciertas normas mínimas como por ejemplo:
Establecer un puesto de comando
multiinstitucional.
Hacer una rápida evaluación de la magnitud del
desastre ejemplo número de víctimas, acceso al sitio del
accidente, vías de evacuación, mecanismo del desastre, etc.
Evaluar la necesidad urgente de recursos de apoyo como
maquinaria, ambulancias, centros de derivación, personal
sanitario.
Selección del área de TRIAGE, que corresponde al primer
nivel de atención.
Administración de primeros auxilios inmediatos.
Comunicación expedita por una sola vía.
INNOVAMED EDICIONES
| CAPREA II EDICION.
Puesto de comando multiinstitucional
Los miembros de mayor jerarquía de las instituciones deben
presentarse e identificarse ante los jefes de las otras
instituciones que están en terreno y solicitar información de
lo sucedido y de las maniobras que se han realizado. Se
conforma así el Puesto de Comando Multiinstitucional (PCM)
El puesto de comando organizará y coordinará todas las labores
que se llevarán a cabo. Idealmente debieran identificarse con
un brazalete del mismo color para que sean fácilmente
identificables por el nivel operativo en el sitio del desastre.
Debe estar conformado por:
• Un representante del estamento de salud.
• Un representante de bomberos.
• Un representante de orden y seguridad.
Las funciones del Puesto de Comando Multiinstitucional (PCM)
son las siguientes:
• Evaluar la magnitud del desastre
• Coordinar diferentes acciones en el área.
• Delimitar la zona afectada.
• Establecer medidas de seguridad.
• Mantener un sistema de comunicaciones expeditas.
• Entregar información oficial.
Perímetros de seguridad: Lo ideal es asignar áreas que
permitan un adecuado manejo de las víctimas y de las personas
que rodean la situación como familiares, prensa, testigos
equipos etc.
ZONA ROJA: Es el área donde está ocurriendo la
emergencia, es una área de trabajo, donde debe permanecer
solo el personal capacitado con vestuario e
implementación necesaria. Generalmente está delimitado por
cintas de seguridad instaladas por bomberos o carabineros.
ZONA NARANJA: Es el lugar donde se ubican las personas
que están dirigiendo los procedimientos en la emergencia;
además se encuentran los equipos de las instituciones que
están participando en el rescate y / o atención de las víctimas.
Debe permanecer solo personal que participa directamente en
 Atención prehospitalaria avanzada | 83
la emergencia Es la zona donde se ubican ambulancias y medios
de transporte aéreos si procede CLASIFICACIÓN DE LAS VICTIMAS.
ZONA VERDE: Es el área de libre circulación, se ubica fuera El sistema propuesto para clasificar se caracteriza por usar
de la zona naranja, y se restringe el ingreso a la zona naranja tarjetas o cintas de colores que identifican la prioridad de
por personal de carabineros que resguardan el perímetro. atención médica y posterior traslado. Estos colores son
reconocidos internacionalmente y son el ROJO, AMARILLO,
VERDE y NEGRO. Además se recomienda registrar los datos
2. TRIAGE: personales que identifiquen al paciente y mantener el control
de la evacuación.
En un desastre con múltiples víctimas se debe conformar
además el Puesto Médico Avanzado (PMA), en el cual se debe
recepcionar, clasificar, estabilizar y evacuar las víctimas Métodos de selección rapida:
involucradas en el evento. En resumen aquí es donde se llevan Existen diferentes métodos sencillos de aplicar que han sido
a cabo todas las gestiones de salud validados internacionalmente entre los que se pueden
Las funciones del PMA son: mencionar:
• Organizar y coordinar la atención médica de urgencia en
terreno. • Trauma Score Revisado (RTS)
• Coordinar la movilización y transporte de las víctimas. • Triage Sort
• Designar funciones sobre el personal de salud.
• START Sistem
• Designar un encargado de Triage.
• Sistema MRCC
Este PMA, debe estar en permanente comunicación y
coordinación con el Centro Regulador del SAMU. • Triage Sieve
Para evaluar las víctimas de un desastre, existe un único • Método Short
procedimiento que permite dar un máximo de beneficios a la
mayoría de los pacientes y que se conoce como Triage. Los más usados en nuestra realidad nacional son el método
SHORT (Sale caminando, Habla sin dificultad, Obedece
DEFINICION DE TRIAGE: Es un procedimiento sanitario ordenes, Respira, Taponar hemorragias) y el método START
dinámico que consiste en la evacuación rápida de víctimas (Simple Triage And Rapid Treatment).
para determinar prioridades de atención. Triage es un
vocablo francés que significa “clasificación y selección de
heridos de guerra o de un desastre para determinar prioridades
de necesidades y el lugar adecuado de tratamiento”.
El objetivo del Triage es clasificar rápidamente a los heridos
en función del beneficio que obtendrán los pacientes cuando
se les otorgue una atención médica. No se considera
exclusivamente la gravedad de las lesiones para determinar la
prioridad de atención.
La persona encargada del Triage, dispone de 60 segundos por
cada víctima para realizar una evaluación que le permita
definir la prioridad de la atención y el traslado a la zona del
PMA. Esta evaluación contribuye a ordenar el caos que
generalmente ocurre en una situación de desastre. De este
modo se concentran los recursos que inicialmente pueden ser
insuficientes en pacientes potencialmente recuperables .La
premisa es entonces dar prioridad a aquellas víctimas que
vivirán solo si son tratados, y prioridad menor a aquellas
víctimas que vivirán sin tratamiento o que morirán aún con
tratamiento médico otorgando con ello, un máximo de
beneficio a los pacientes con mejor pronóstico.
Esta clasificación debe ser realizada por el personal de salud
más capacitado para este efecto .La clasificación de las
víctimas utiliza colores estándar y categorías.
Una de las características del Triage es que debe ser repetido
constantemente: en la escena, en el Puesto Médico Avanzado,
posterior a maniobras de estabilización, antes de la evacuación,
en el traslado, y en el hospital.

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84|
Prioridades en la Atención
Es importante mencionar que esta categorización ha sido
aprobada por la OMS y la OPS, lo que avala el accionar del
personal que realiza el Triage y le entrega ciertas orientaciones
al momento de evaluar y otorgar prioridad a un paciente.
I Graves con buenas probabilidades.
II Moderados.
III Leves.
IV Muertos
ROJOS: (I CATEGORÍA) Son el foco de la atención en los
accidentes colectivos con múltiples víctimas. Corresponden a
todas las víctimas que requieren de atención médica, la que
modificará el pronóstico inmediato o a largo plazo. Estos
pacientes requerirán de atención hospitalaria y su traslado
debe ser urgente.
Ejemplos: Pacientes con OVA sin PCR, Neumotórax a tensión o
abierto, Shock hemorrágico, Hemotórax, Tórax volante,
Quemaduras de < del 40% de SCQ con compromiso
respiratorio, TEC con focalidad o Glasgow < a 8 puntos.
AMARILLOS: (II CATEGORÍA) Son pacientes con
lesiones sistémicas sin hipoxia ni shock, pudiendo esperar en
el lugar desde 45 minutos hasta 2 horas sin amenaza vital.
Se trasladarán después de las víctimas clasificadas como rojos.
Ejemplos: Trauma abdominal sin compromiso hemodinámico,
TEC con Glasgow = o > a 10 puntos, fracturas de pelvis o
extremidades sin shock, fracturas expuestas de extremidades,
Quemaduras entre 15% y 40% sin compromiso respiratorio,
laceraciones musculo esqueléticas sin sangrado.
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Manual del proveedor | CAPREA II EDICION.
VERDES: (III CATEGORÍA) Corresponden a aquellas
víctimas que no presentan alteración sistémica ni lesiones
focales .Corresponden a este grupo todos los pacientes leves y
aquellos con lesiones mortales .Estos últimos se incluyen en
esta categoría porque la posibilidad de sobrevida es baja y
requieren demasiada atención que va en desmedro de las
víctimas con mejores posibilidades de sobrevida.
Ejemplos: quemaduras inferiores al 15% que no incluyan cara
ni manos, lesiones de partes blandas que requieran
debridamiento o suturas.
NEGROS:(IV CATEGORÍA) Se engloba en esta categoría
a aquellas víctimas fallecidas y que no requieren de traslado.
Criterios de inclusión en Victima Moribunda:
• Quemaduras A y AB con más del 40% de SCQ.
• Quemadura de más del 40% SCQ asociada a trauma
craneoencefálico o trauma torácico mayores.
• Lesiones craneales con exposición de masa encefálica
asociado a inconsciencia
• Paciente mayor de 60 años con lesiones mayores graves.
• En un desastre masivo, se debe realizar al menos 2 Triage
uno inicial donde se clasifican las víctimas y otro al ser
evacuados.
• Antes de iniciar el traslado se debe tomar en cuenta las
siguientes consideraciones:
• La atención medica inicial se debe realizar en el PMA
• El transporte de las víctimas en la zona del Triage se
realizará en tablas, sillas o camillas.
• La asignación de los destinos de traslado se realiza de
acuerdo a las prioridades de atención y de acuerdo a los
centros de atención disponibles en el área del desastre
• La evacuación ordenada y expedita de las víctimas
disminuye la morbimortalidad de las mismas.
• El PCM determinará el sitio donde se deben ubicar las
ambulancias u otros vehículos de transporte, debiendo
existir un tráfico fluido de entrada y salida de los vehículos
de emergencia.
• El personal de salud del PCM ó el oficial de Triage, decidirán
el medio de transporte y destino de cada lesionado.
• Finalmente cabe mencionar que la primera ambulancia
que llegó es la última que se retira del lugar previa
evaluación de los integrantes del PCM.