Declaración Jurada

Apellido y Nombre: Agu Avellaneda Alfredo Fecha del Examen: 25/07/2023

DNI: 41182871 Empresa: PWC

EL SIGUIENTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, DEBIENDO SER COMPLETADO SIN OMITIR
O FALSIFICAR INFORMACIÓN. AUTORIZO A MEGAH SRL Y A SUS PROFESIONALES A COMUNICAR A MI EMPLEADORA
TODOS LOS DATOS MEDICOS RELACIONADOS CON MI SALUD, RELEVANDOLOS DE CUALQUIER OBLIGACIÓN DE
SECRETO MEDICO QUE TUVIERAN.
SE DEJA ACLARADO QUE EL PRESENTE CUESTIONARIO NO TIENE INFLUENCIA SOBRE LA ELECCION O NO DEL
CANDIDATO PARA EL PUESTO Y QUE EL MISMO POSEE FINALIDAD UNICAMENTE DE HIGIENE Y SALUD, RELACIONADO
AL BROTE DEL CORONAVIRUS.

1. En caso de haber tenido COVID19 por favor indicar fecha de alta epidemiológica: ____/____/________

2. ¿Se inscribió para la vacunación? Si_______________________________________________________________

3. En caso de haber recibido ya la misma, indique que vacuna recibió: Sputnik

EN CASO DE RECORDAR COMPLETA LAS FECHAS Y SI NO POR FAVOR INDICAR UNICAMENTE CANTIDAD DE DOSIS
APLICADAS

Fecha 1° Dosis: ___Si___/_______/______ Fecha 2° Dosis: _Si____/_____/_____

Fecha 3° Dosis: __No____/_______/______ Fecha 4 ° Dosis: _No____/_____/_____

Si tiene alguna consulta o comentario adicional, en relación al Covid-19, que no fue contemplada en las preguntas
anteriores, por favor indíquelo aquí: Me aplique dos vacunas
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FIRMA Y ACLARACION: _______________Alfredo Agu Avellaneda_____________________