FORMATO REGISTRO

FR-SSO-21
Verificación de requisitos para labores o tareas Ver. 01
transitorias u ocasionales Vigencia 07-01-24

Nombre de la empresa contratista

R.U.T. de la empresa
Nombre del trabajo
Código de OC / OT / Contrato / Licitación
Nombre del Usuario de los trabajos
Duración de los trabajos (días corridos)
Fecha de inicio de los trabajos
Fecha de término de los trabajos

CUMPLE
REQUISITOS LEGALES DE TRABAJADORES
(marcar X)
Revisor Observaciones
NO
1. DOCUMENTACIÓN SI NO
APLICA
Contrato y/o anexos de cada trabajador, donde se haga mención de labores
que se desarrollarán en ESVAL S.A. y/o Aguas del Valle S.A. El documento
1.1. Usuario
deberá ser firmado de puño y letra por parte del trabajador o, en su defecto,
con firma digital certificada.
Copias de las cédulas de identidad, por ambos lados, de las personas que
1.2. Usuario
desarrollarán labores en ESVAL S.A. y/o Aguas del Valle S.A.
Registros de capacitación de cada trabajador, respecto de la Obligación de
Informar los riesgos laborales (ODI), según Decreto 40, Art. 21. El documento
1.3. SSO
deberá ser firmado de puño y letra por parte del trabajador o, en su defecto,
con firma digital certificada.
Registros de entrega del Reglamento Interno de Higiene y Seguridad o
Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad, por cada trabajador. El
1.4. SSO
documento deberá ser firmado de puño y letra por parte del trabajador o, en
su defecto, con firma digital certificada.
Registros de entrega de Elementos de Protección Personal (EPP) básicos y
específicos de cada trabajador.
1.5. SSO
El plazo máximo desde la última entrega no podrá ser superior a lo indicado
en el anexo 2 – Periodicidad de entrega de elementos de protección personal.
Registros de capacitación del Procedimiento General de trabajo seguro y
Procedimiento de Trabajo Seguro de riesgos críticos definidos en el punto 3
1.6. SSO
de este listado. El documento deberá ser firmado de puño y letra por parte
del trabajador o, en su defecto, con firma digital certificada.
Certificados vigentes de exámenes pre u ocupacionales de los trabajadores
1.7. expuestos a Altura Física, Espacio Confinado, Conducción u otras actividades SSO
críticas relacionadas a la actividad.
Certificado que acredite que las personas que trabajan a honorarios se x
1.8. Usuario
encuentran afiliadas a un Organismo Administrador de la Ley N°16.744
Evidencia de Cursos y/o Licencias de especialización de los trabajadores que
desarrollarán actividades al interior de ESVAL S.A. y/o Aguas del Valle S.A.
1.9. SSO
Por ejemplo: Licencia de Conducir, Licencia de Rigger, Licencia de
Conducción de Maquinaria, etc.
1.10 Copia vigente, por ambos lados, del Carnet de Instalador eléctrico o de gas Usuario

Nombre y Firma del Usuario Nombre y firma de Subgerencia de SSO

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autorizado por la Superintendencia de Electricidad y Combustible (SEC).

.
Aplicable cada vez que se realice una actividad eléctrica o de gas.
1.11 Registros de entrega de las Hojas de Datos de Seguridad (HDS) a cada
SSO
. trabajador expuestos y/o manipulen sustancias químicas.

CUMPLE
REQUISITOS LEGALES DE LA EMPRESA
(marcar X)
Revisor Observaciones
NO
2. DOCUMENTACIÓN SI NO
APLICA
Certificado vigente que acredite el cumplimiento de las obligaciones
2.1. laborales y previsionales, F30-1 (cumplimiento) y F30 (antecedentes). Usuario
https://www.dt.gob.cl/portal/1626/w3-article-100359.html
Carta Gantt de las actividades o trabajos a ejecutar, indicando el nombre o
2.2. razón social de la(s) empresa(s) que participará(n) en su ejecución. SSO
Aplicable para trabajos de 15 o más días de corrido.
Listado de trabajadores contratistas y subcontratistas involucrados en el
2.3. Usuario
servicio contratado. Conforme al anexo 3 – listado de trabajadores en faena.
Certificado de afiliación a Organismo Administrador del seguro de la Ley
2.4. SSO
N°16.744 (IST, Mutual CChC, ACHS, ISL)
Certificado de última cotización pagada al Organismo Administrador del
2.5. SSO
seguro de la Ley N°16.744 (IST, Mutual CChC, ACHS, ISL)
Certificado de Accidentabilidad y Siniestralidad de los últimos 12 meses,
2.6. emitido por el Organismo Administrador del seguro de la Ley N°16.744 (IST, SSO
Mutual CChC, ACHS, ISL)
Reglamento Interno de la Empresa y las cartas de presentación y/o
2.7. SSO
aprobación de la Inspección del Trabajo y Servicio de Salud.
Listado de los elementos de protección personal, adjuntando copia de los
2.8. certificados por parte del ISP respecto a cada uno de estos según lo SSO
establecido en el Decreto 18.
Copia de los certificados vigentes de cada elemento de protección personal
2.8.1. del listado solicitado en el punto 2.8 del presente documento, según lo SSO
establecido en el Decreto 18.
Copia de las Hojas de Datos de Seguridad (HDS) de las sustancias químicas
2.9. que usará la empresa contratista para el desarrollo de los trabajos y/o a las SSO
que se expongan los trabajadores. Solo si corresponde.
Copia de las Hojas de Datos de Seguridad (HDS) de las sustancias químicas
proporcionadas por el Usuario de los trabajos a la empresa prestadora de
2.9.1. SSO
servicios cuando los trabajos se realicen en instalaciones de ESVAL S.A. y/o
Aguas del Valle S.A.
Antecedentes y documentación legal vigente de los vehículos, maquinarias y
equipos a utilizar en la ejecución de los trabajos o ingresará a un recinto con
2.10. Usuario
dicho vehículo, maquinaria o equipo. Por ejemplo: revisión técnica, seguros
obligatorios, padrón, entre otros.
2.11. Lista de chequeo completada y firmada por algún responsable de la SSO
empresa, la cual incluya el detalle de las condiciones de herramientas y/o

Nombre y Firma del Usuario Nombre y firma de Subgerencia de SSO

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equipos que se utilizarán para los trabajos.

Matriz de Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y Oportunidades
(Matriz IPERO), previo al inicio de los trabajos, indicando aspectos propios
2.12. SSO
del lugar donde se desea intervenir. La matriz deberá venir completada con
su evaluación correspondiente.

CUMPLE
REQUISITOS DEL TRABAJO ESPECÍFICO
(marcar X)
Revisor Observaciones
NO
3. DOCUMENTACIÓN SI NO
APLICA
Presentar Procedimiento General de Trabajo Seguro (PTS) de la actividad a
3.1. realizar. Este documento debe elaborarse con información específica del SSO
recinto en donde se trabajará.
Presentar Procedimiento de Trabajo Seguro (PTS) en altura física. Se
consideran trabajos en altura cualquier trabajo que se ejecute sobre 1mt de
3.2. SSO
altura física, si requiere subirse a andamios o escaleras u otro tipo de
plataformas. Sólo si corresponde.
Presentar Procedimiento de Trabajo Seguro (PTS) en espacios confinados. Se
considerará espacio confinado el recinto con aberturas limitadas de entrada y
salida y ventilación natural desfavorable, en el que pueden acumularse
3.3. SSO
contaminantes tóxicos o inflamables o puede haber una atmósfera deficiente
en oxígeno, y que no está concebido para su ocupación continuada por los
trabajadores. Sólo si corresponde.
Presentar Procedimiento de Trabajo Seguro (PTS) de excavaciones y/o
movimiento de tierra. Se considerará excavaciones y/o movimiento de tierra
3.4. a todos los trabajos que involucren uso de maquinarias e ingreso de personal SSO
para el movimiento de tierra e instalación de entibaciones y/o construcción de
taludes. Sólo si corresponde.
Presentar Procedimiento de Trabajo Seguro (PTS) para trabajos en la vía
pública. Se considerarán estos trabajos cualquiera sea que afecte la vía
3.5. pública, requiriendo señalización para delimitar los espacios de la vía pública SSO
(vereda, calles, pasajes, entre otros) y advertir a terceros de que se encuentra
personal realizando trabajos. Sólo si corresponde.
Presentar Procedimiento de Trabajo Seguro (PTS) para izaje de cargas. Se
consideran aquellos trabajos que requieran uso de maquinaria y/o equipos
3.6. SSO
para el levantamiento de carga pesada, deberá incluir Rigger. Sólo si
corresponde.
Presentar Procedimiento de Trabajo Seguro (PTS) para trabajos con
electricidad. Se consideran como cualquier trabajo que requieran
3.7. SSO
manipulación eléctrica, ya sean generadores, cableado en postación,
enchufes, luminarias, entre otros. Sólo si corresponde.
Presentar Procedimiento de Trabajo Seguro (PTS) para trabajos con
sustancias químicas. Se consideran como cualquier trabajo que requieran
3.8. SSO
manipulación o exposición con sustancias químicas independiente de su
peligrosidad. Sólo si corresponde.
Presentar otro(s) Procedimiento(s) de Trabajo Seguro (PTS) no indicado(s) en
3.9. SSO
puntos anteriores y que según su matriz de peligros se considera(n) crítico(s).

Nombre y Firma del Usuario Nombre y firma de Subgerencia de SSO

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Sólo si corresponde.
3.10 Presentar documentos de autorización para trabajos en la vía pública. Sólo si
SSO
. corresponde.
Si la Criticidad y Riesgo del trabajo asignado lo amerita, la empresa debe
contar con un Asesor en Prevención de Riesgos propio, titulado y
3.11
debidamente inscrito en los Registros del SEREMI de Salud. Adjuntar en SSO
.
carpeta de trabajadores el certificado SNS del o la Asesor en Prevención de
Riesgos, su currículum, documentación que acredite vínculo laboral
Presenta formato, sin completar, para hacer un Análisis Seguro de Trabajo
3.12
(AST). Este documento deberá ser completado diariamente mientras dure la SSO
.
faena.
Requerimientos especiales. La empresa principal podrá solicitar, cuando
3.13
estime conveniente, la presentación de algún procedimiento específico no SSO
.
establecido en los puntos anteriores u otros antecedentes o requerimientos.

*Cuando existan subcontratos para las actividades a ejecutar, se deberá dar cumplimiento a estos mismos requerimientos por parte de la
empresa subcontratada y esta información encontrarse adjunta a la de la empresa contratista.

La documentación debe ser entregada en formato digital (nube o pendrive), enviando la información a los siguientes correos:

ESVAL S.A.
Sebastián Arancibia sarancibia@esval.cl con copia a Gustavo Carreño gcarreno@esval.cl

Aguas del Valle S.A.

Jennifer Durán jduranc@aguasdelvalle.cl y Pedro Urquieta purquieta@aguasdelvalle.cl con copia a Pía Rojas projas@aguasdelvalle.cl

Nota: no se recibirá la documentación en formato físico (carpetas, papel, etc.). No obstante, a lo anterior, toda la documentación debe permanecer en
una carpeta física de respaldo en la faena de trabajo.

Nombre y Firma del Usuario Nombre y firma de Subgerencia de SSO

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