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Yo, de
Nacionalidad PERUANO(A) con documento de identidad (DNI) N. º
Natural del Departamento de Provincia de del Distrito de
_.
Monto:
Plazo:
N° DNI:
N° DNI: N° DNI:
Huancayo de 20
ANEXO N° 03
Yo……………………………………………………………………………………………………………………………
……………… de Nacionalidad PERUANO(A) con documento de identidad DNI
N°…………………………………….. Natural del Departamento de........................................Provincia
de……………………. Del Distrito de………………………….colaborador de la agencia.................en el
cargo de……………………….