Joven ciclista varón de 33 años que sufre una aparatosa caída yendo a 90 km/hra.

En seguida se
presenta una lista de lesiones (LOS ALUMNOS DEBEN EXPLICAR LAS IMPLICACIONES MUSCULO-
ESQUELÉTICAS DE ESTAS LESIONES):

- Fracturas faciales con rinorrea sospechosa de ser líquido cefalorraquídeo

(Moore, 2018. 1509)

Los lóbulos frontales del cerebro se encuentran ocupando lo que es la fosa craneal anterior, la cual lo
compone el hueso frontal, el etmoides, y el cuerpo junto con las alas menores del esfenoides de la parte
posterior. La mayor parte de esta fosa está constituida por porciones del hueso frontal, mismo que tiene
una extensión ósea media llamada cresta frontal la cual en su base se halla el foramen ciego del hueso
frontal. La crista galli es una gruesa cresta ósea media, posterior al foramen ciego, que se proyecta
superiormente al etmoides. A cada lado de esta cresta se encuentra la lámina cribosa del etmoides.

En las fracturas faciales con rinorrea cefalorraquídea, se tiene casi la certeza que la fractura en cuestión
puede pertenecer a la fosa craneal anterior, en la que la estructura del etmoides, la lámina cribosa, es la
que presenta la fuga del líquido cerebroespinal a través de la nariz. La lamina cribosa, con aspecto de
colador, tiene numerosos y diminutos forámenes que dan paso a los nervios olfatorios del primer par
craneal, desde las áreas olfatorias de las cavidades de la mucosa nasal hasta los bulbos olfatorios del
cerebro, situados sobre esta lamina.
El líquido cefalorraquídeo, o cerebroespinal, se puede diferenciar del moco mediante el análisis del
contenido de glucosa que este tiene, ya que es parecido a la concentración encontrada en la sangre.

(Moore, 2018)

- Fractura transversal del cuerpo mandibular con maloclusión importante

Las partes funcionales del cráneo se dividen en neurocráneo y viscerocraneo. En este último es en
donde encontramos el maxilar y la mandíbula, los cuales albergan los dientes en las cavidades dentarias
que cuentan los procesos alveolares, mismos que le dan la forma en U a la mandíbula. La mandíbula
hace el esqueleto facial inferior, móvil por su articulación sinovial temporomandibular en la base del
cráneo. La mandíbula se compone por una parte curva y horizontal, el cuerpo, y dos partes
perpendiculares, las ramas. Las ramas presentan una apófisis condílea posterior, que se articulan con la
fosa mandibular y el tubérculo articular del hueso temporal, para formar la articulación temporo-mandi-
bular, y una apófisis coronoides en la que se inserta uno de los músculos de la masticación, el temporal.
La depresión que existe entre las apófisis coronoides y condílea se denomina escotadura mandibular. El
foramen mentoniano se encuentra por debajo del segundo premolar normalmente, y el foramen
mandibular se encuentra en la superficie media de cada rama por la que también se da inicio al
conducto mandibular, a través de este conducto pasan los nervios y los vasos alveolares inferiores que
se distribuyen por las piezas dentarias del maxilar inferior. (Gerard tortora et al., 2006. 256)

(Moore, 2018. 1492)

Los músculos que encontramos en este nivel facial es el bucinador, que tiene 3 sitios de origen entre los
cuales está la apófisis alveolar de la mandíbula, es inervado por el nervio facial y mantiene la comida
entre los dientes; y los músculos de la masticación entre los que esta el temporal, el masetero, y los
pterigoideos lateral y medial, todos inervados por el nervio motor mandibular V3 del trigémino. (Moore
2018, 1657)
La mandíbula es uno de los huesos más prominentes que está en esta región, así como desempeña
varias funciones importantes como el habla, la masticación, y la deglución. Una fractura es lo que corta
esa continuidad funcional de este hueso, y en caso de la mandíbula, que no es un hueso tan protegido,
sino que incluso un tanto expuesto, suceden lesiones que fácilmente implican demás sitios de lesión en
los que la fuerza del impacto pudo haberse extendido (Morales, 2017).

(Moore, 2018. 1516)

Las fracturas de los procesos coronoides de la mandíbula son poco comunes; las fracturas del cuello de
la mandíbula son a menudo causadas por lesiones infligidas transversalmente, y que por lo tanto causen
la luxación de la misma articulación temporomandibular del mismo lado. (Moore, 2018. 1514)

Este tipo de luxación, causada por duras lesiones en el mentón, normalmente se fracturan el cuello
antes de la luxación en la articulación, lo que finalmente lleva a la maloclusión de la mandíbula. (Moore,
2018. 1666)
 - Dolor cervical importante con rectificación de la columna cervical. El paciente tiene dificultad
para deglutir por hematoma retrofaríngeo

Vista desde un ángulo anterior o posterior, la columna vertebral de un adulto sano se vería
completamente recta. Sin embargo, cuando la observamos al costado, veremos las inclinaciones leves
de cada región columnar, como la lumbar y la cervical, que son completamente normales. (Gerard
tortora et al., 2006. 234)

Cada región cuenta con sus vertebras enumeradas de una manera descendiente, y las características de
cambio de una región a otra es gradual para que las vértebras puedan permanecer adecuadamente
articuladas (Gerard tortora et al., 2006. 236)

La forma de las vertebras de la región cervical es la más pequeña entre el resto de las regiones; más, sus
arcos vertebrales son los más grandes, junto con sus forámenes cervicales, los cuales contienen el
ensanchamiento cervical de la medula espinal. Las apófisis espinosas de C2 a C6 la mayoría de las veces
son bífidas, es decir que tienen la punta ramificada en dos pequeñas proyecciones. Las 2 primeras
vertebras cervicales difieren completamente. El atlas, o C1, llamado por la mitología del atlas
sosteniendo el mundo entero en sus hombros, en este caso la vertebra sosteniendo todo nuestro cabeza
justo por debajo. La vertebra C2, también llamada axis, es la que porta el proceso correspondiente, las
apófisis odontoides, sobre la cual la primer vertebra estará rotando junto con el cráneo, sirviendo como
articulación de pivote.

(Moore, 2018.)

Cuando se nos induce una flexión o extensión forzada súbita, como ocurre en los accidentes de alta
velocidad, suele producir una fractura o aplastamiento del cuerpo de las vértebras. En este caso, la
causa del hematoma retrofaríngeo es por el corte vascular de las apófisis odontoides del axis, que dejo
de recibir por su fractura. La fractura frecuentemente se produce en la base, en donde da su unión con
el cuerpo del axis, y en donde se encuentra próximamente al espacio retrofaríngeo (Moore, 2018. 266)

Usualmente estas fracturas son inestables por el fragmento que queda separado del ligamento
transverso del atlas.
En los accidentes podemos dañar los músculos que encontramos específicamente en la región cervical,
como lo son el milohioideo, el genihioideo, el estilohioideo, el digastrico; y de los músculos infrahioideos
encontramos el esternohioideo, el omohioideo, el esternotiroideo, y el esternotiroideo, a través de los
cuales podríamos estar experimentando los dolores y las incomodidades del cuello.

(Moore, 2018. 1790)

- Fracturas dobles (2 fracturas en un mismo hueso) en costillas 5ª a 8ª del lado derecho

Las costillas están dentro de la región del tórax, entre el abdomen y el cuello. La caja torácica es el
nombre que se le atribuye a la unión de estas costillas, junto con el esternón a través del cartílago, y las
vértebras torácicas. Dentro del tórax se encuentran protegidos los órganos del sistema respiratorio y
cardiovascular, así como se encarga de resistir las presiones negativas, proporcionar inserción para
miembros superiores que sostienen su peso, y darle origen a los músculos que conforman los miembros
superiores, músculos del abdomen, el cuello, el dorso, y la respiración.

A pesar de la rigidez de la caja torácica, esta cuenta con cierta delgadez y flexibilidad que le permite
absorber muchos golpes y compresiones sin realmente fracturarse, así como para estirarse y variar el
volumen interno para hospedar el aire inhalado. No solamente es el oxígeno el único componente
importante siendo trabajo en el tórax, sino que también están los mas grandes vasos, el corazón, y la
tráquea que hace de esta región una de las más dinámicas del cuerpo. Como lo mencionamos, en
conjunto con el diafragma y la pared abdominal, se produce la expansión que varía el volumen de los
pulmones, gracias a su elasticidad y a la entrada de aire, para cumplir el fin de oxigenarnos, y después
concluir relajando los músculos que en un inicio fueron los responsables de ejercer esta expansión.

En cuanto a las costillas, el esqueleto del tórax, están entre 12 vertebras torácicas, sus discos
intervertebrales, y el esternón. Las costillas son esos huesos planos, curvos, y muy elásticos. Hay de 3
tipos; las verdaderas, que son 7 y se unen directamente al esternón a través de sus propios cartílagos
costales; las costillas falsas, que son la 8ª, 9ª y 10ª que se unen indirectamente al esternón a través del
cartílago de la costilla inmediatamente superior; y las costillas flotantes, que son las ultimas 3 que no
terminan en el esternón, sino en la musculatura del abdomen.

Sus espacios intercostales, que están ocupados por sus 11 músculos con sus respectivos 11 nervios
intercostales, son los que se ensanchan durante la inspiración.

Las costillas, en donde se encuentran las lesiones, cuentan con ciertas características en común, las
cuales son que cada costilla tiene una cabeza, un cuello, un tubérculo y un cuerpo, a diferencia del resto
de costillas que son diferentes.

(Moore, 2018)

(Moore, 2018. 575)

Las fracturas en las costillas pueden suceder por razones como los severos, duros y directos golpes o
fuerzas de impacto por accidentes, o por simplemente toser. Aquí, entre lesiones por accidente, las
costillas de la zona media de la caja torácica son las más susceptibles y predispuestas a sufrir fracturas.
Esto es porque aquí no se requiere tanta fuerza como en las costillas superiores, en las que se dispersa
la fuerza del impacto entre las escapulas, la clavícula, y el resto del tejido. En este caso, que hubieron 4
costillas medias que presentaron doble fractura, la razón puede ser que una de las fracturas haya sido
en el sitio donde haya impactado directamente el accidente, mientras la segunda fractura puede ser en
el arco posterolateral de las costillas, ya que este es el sitio considerado como el más débil entre ellas.

(Gray, H. 2013)

- Fractura múltiple de pelvis (rama isquiopúbica derecha, de cresta iliaca izquierda y transversal
del sacro) con incapacidad para orinar y presencia de sangre en uretra

La pelvis, en los adultos, esta compuesta por 3 huesos: los dos huesos coxales, y el hueso sacro. El coxal
es un hueso irregular formado por otros tres huesos, el isquion, el ilion y el pubis, los cuales en la
pubertad se fusionan para formar un solo hueso. El sacro es la fusión de cinco vertebras sacras, que
inicialmente estaban separadas. Ambos huesos coxales se unen por medio de la sínfisis del pubis,
anteriormente, y con el sacro a través de las articulaciones sacroilíacas, posteriormente, para formar la
cintura pélvica.
(Moore, 2018. 1028)

Las lesiones que pueden ocurrir en la pelvis son por accidentes de compresión anteroposterior en la que
las ramas de la pelvis son las mayormente fracturadas. En este caso que fue un accidente a alta
velocidad, probablemente hubo muchas incidencias en cuanto a la cantidad de fuerzas que debieron de
haber sido transmitidas a la pelvis y a sus zonas débiles. Según el Moore, 2018., las ramas del pubis,
acetábulos, la region de las articulaciones sacroilíacas y las alas del ilion son las zonas más débiles de la
pelvis en las que se podría recibir un impacto; por lo tanto, cuando hay lesiones o fracturas pélvicas,
pueden haber diversas fracturas por la sensibilidad que cuentan estos grandes huesos, y por lo tanto
esto puede dañar y lesionar los tejidos blancos, los cuales portan los vasos sanguíneos, nervios, y
órganos pélvicos como la vejiga urinaria y la uretra, que también pueden desgarrase por las fracturas.
(Moore, 2018. 1025)
Esto ultimo es lo que puede explicar la presencia de sangre en la uretra, proveniente de las lesiones
afligidas por las fracturas de los huesos débiles de la pelvis por el impactante accidente mostrado.

Según el Moore, debido a la posición superior de la vejiga urinaria distendida, esta puede sufrir roturas
por las fracturas en la pelvis, y por lo tanto provocar una fuga urinaria extraperitoneal o intraperitoneal,
y dependiendo de si el desgarro es superior, puede vaciarse en la cavidad peritoneal; o si es posterior, la
orina pasa extraperitonealmente hacia el interior del periné. (Moore, 2018. 1102).

- Fractura del cuello quirúrgico humeral izquierdo

El humero, o el hueso del brazo, siendo el mas grande de la extremidad superior. Se articula con la
escapula, en la articulación del hombro, y con el radio y la ulna en la articulación del codo.

El extremo proximal del humero, que es el que nos compete, esta formado por una cabeza, los cuellos
quirúrgico y anatómico, y los tubérculos mayor y menor.

La cabeza del humero tiene una forma esférica, y se articula con la cavidad glenoidea de la escapula. El
cuello anatómico del humero esta formado por el surco que circunscribe la cabeza y la separa de los
tubérculos mayor y menor, y a su vez indica la línea en donde se inserta la capsula de la articulación del
hombro. El cuello quirúrgico del humero, que frecuentemente se ve envuelto en fracturas, es la parte
estrecha situada distalmente a la cabeza y los tubérculos (Moore, 2018. 322).

El nervio que le corresponde a esta lesión es el axilar, que conforma C5 y C6, el cual puede verse dañado
en una fractura del cuello quirúrgico. Dentro de esta zona del hombro encontramos las diversas
inserciones para los músculos correspondientes de este nervio, como el deltoides y el redondo menor,
por los cuales el individuo se verá limitado a solo 15 grados de abducción del brazo.

Este tipo de fracturas provocan a menudo que alguno de los fragmentos se introduzca en el hueso
esponjoso de algún otro fragmento, lo que se llama fractura impactada. Estos incidentes suelen ser
debidos a una simple caída sobre nuestra propia mano, en la cual la fuerza de la caída viaja hacia arriba
por los huesos del antebrazo del miembro extendido. Debido a la impactación de los fragmentos, la zona
de fractura a veces es estable y la persona es capaz de mover pasivamente el brazo sin apenas dolor.

(Moore, 2018) (Gray, H. 2013)

- Luxación anterior del semilunar derecho

Si al momento de caer, lo hacemos encima de los carpos de nuestra muñeca en flexión dorsal, es muy
probable que en una de las lesiones se incluya una luxación anterior del semilunar.

La muñeca es la region mas proximal de la mano, la cual esta formada por 8 huesos carpianos, unidos
entre si por ligamentos. Las articulaciones entre estos huesos se denominan articulaciones
intercarpianas. Los carpianos se disponen entre 2 filas transversales de cuatro huesos cada una. Los
nombres propios reflejan sus mismas formas. Los huesos de la fila proximal del carpo, del plano latera al
medial, son el escafoides, el semilunar, el piramidal, y el pisiforme. La fila proximal de los carpos se
articula con los extremos distales del cubito y del radio para formar la articulación de la muñeca. Los
carpos de la fila distal, del plano lateral al medial, son el trapecio, el trapezoide, el hueso grande, y el
hueso ganchoso. El hueso grande es el mas grande de los carpos; su proyección redonda, la cabeza, se
articula con el semilunar. (Gerard tortora et al., 2006. 265-266)
 (Moore, 2018. )

Existe un espacio cóncavo anterior que está formado por el pisiforme, el ganchoso, el escafoides, y el
trapecio, cubierto con bandas fibrosas resistentes del tejido conectivo, que hace el túnel carpiano, esto
es ya que los carpos, lejos de estar organizados de una manera plana, yacen en forma de un arco.

(Gray, H. 2013. 784)

Los tendones de los flexores largos de los dedos, del pulgar, y el nervio mediano atraviesan el túnel
carpiano. Cuando ocurre la luxación anterior del semilunar, el semilunar es empujado desde su sitio en
el suelo del túnel hacia la cara palmar del carpo, y por lo tanto puede comprimir el nervio mediano e
inducir el síndrome del túnel carpiano en el cual, aparte de que puede inducir necrosis avascular por la
pobre irrigación del semilunar, la compresión del nervio mediano produce alteraciones sensitivas de la
region lateral de la mano y debilidad muscular de la eminencia tenar, lo que provoca dolor,
entumecimiento y hormigueo de los dedos. (Moore, 2018. 563) (Gerard tortora et al., 2006. 266 y 417).
El nervio mediano es el nervio sensorial más importante de la mano, por su irrigación en la piel del dedo
pulgar, el dedo índice, el dedo medio, y la mitad lateral del dedo del anillo. También inerva los músculos
tenares para la oposición, flexión y abducción del dedo pulgar, los cuales son el abductor corto, el flexor
corto del pulgar y el oponente del pulgar, mismos que conllevan su acción en su mismo nombre.

- Fractura severa del cuello peroneal derecho

El hueso peroné, o también llamado fibular, se encuentra paralelo y lateral a la tibia. Este no se articula
con el fémur, pero ayuda a darle estabilidad a la articulación del tobillo. Las articulaciones entre los
huesos del tarso se denominan articulaciones intertarsianas. El astrágalo es el hueso superior de los
tarsos del pie que se articulan con la tibia y peroné. De un lado se articula con el maléolo medial de la
tibia, y con el otro el maléolo lateral del peroné. Estas son las articulaciones que hacen la articulación
talocrural. Durante la marcha, el astrágalo transmite la mitad del peso del cuerpo al calcáneo, y el resto
es transmitido a otros huesos del tarso. (Gerard tortora et al., 2006. 278-279)
 (Gray, H. 2013)

Las fracturas que ocurren en esta área suelen producirse proximalmente al extremo distal del maléolo
lateral, y en la mayoría de las ocasiones suelen acompañarse de fracturas o luxaciones de la articulación
talocrural. Esto sucede cuando forzamos el pie hacia una posición invertida exagerada, que los
ligamentos del tobillo se desgarran, por lo que el astrágalo se inclina sin limitantes hacia el maléolo
lateral, y provoca la compresión de este.

(Moore, 2018. 1252)

Las fracturas del peroné suelen ser dolorosas por la rotura de inserciones musculares y de lesión en
nervios, aunque esto también afecta la ambulación por el papel que ejerce el hueso en la estabilidad del
tobillo, y del nervio por la inervación que da a los músculos encargados de lograr la dorsiflexión, los
dorsiflexores. Entre los cuales está el tibial anterior, el extensor largo del dedo gordo, el extensor largo
de los dedos, y el tercer peroneo, todos inervados por el nervio peroneo profundo.

(tortora et al., 2006)

En casos de que la misma fractura del peroné comprometa una lesión en el nervio peroneo profundo,
que se encarga de la dorsiflexión del pie y su eversión, entonces será cuando se tendrá lo que es el pie
calcáneo vago. (tortora et al., 2006.)

- Herida penetrante en región glútea supero-lateral derecha

La region glútea se encuentra en la parte posterolateral entre la cresta iliaca de la cintura pélvica, y llega
hasta la parte proximal del muslo posterior.
Existen tres músculos glúteos: el glúteo mayor, el glúteo medio y el glúteo menor. El glúteo mayor es de
los más pesados y grandes del cuerpo. Este es el principal flexor del fémur, e inversamente es un
poderoso extensor del torso en la articulación de la cadera. El glúteo medio se encuentra mayormente
debajo del glúteo mayor y es un potente abductor del fémur, además de ser el sitio de inyecciones
intramusculares. Y el glúteo menor siendo el mas pequeño, se localiza debajo del glúteo medio.

(tortora et al., 2006.)

En este tipo de lesiones, cuando se le pide a una persona que le levante el pie, en la parte opuesta, la
pelvis desciende de lado como si careciera de apoyo. Esto sucede ya que los músculos, glúteo medio y
menor, del lado sin apoyo se encuentran debilitados o inmóviles por la lesión infligida al nervio glúteo
superior, que inerva estos músculos que se encargan de fijarse a la pelvis para que no se hunda de lado.

(Moore, 2018. 1342)

El paciente eventualmente se recupera pero, antes de darse de alta, se observan los siguientes déficits
motores (LOS ALUMNOS DEBEN CORRELACIONAR LAS LESIONES CON LOS HALLAZGOS):

- Maloclusión severa
- Incapacidad y dolor para mover el cuello
 - Incapacidad para orinar al grado de requerir una punción suprapúbica (introducir una aguja
gruesa hasta la vejiga y colocando por ahí una sonda urinaria)
- Incapacidad para flexionar hombro izquierdo y solo lo puede abducir 20 grados
- Debilidad para flexionar, abducir y oponer el pulgar derecho; no puede tocarse la punta del
pulgar con el meñique
- Incapacidad total para la dorsiflexión del tobillo derecho (pie caído), incapacidad para caminar
con el talón aunque sí puede pararse de punta; dice la esposa que la marcha de ese lado está
rara (comparada con el otro lado que es normal)
- Marcha péndula (de Trendelemburg) notoria pero al mover la extremidad inferior izquierda

Mapa con los déficits motores:

https://miro.com/app/board/uXjVP_FcfkM=/?share_link_id=313676036369
 • LOS ALUMNOS DEBEN EXPLICAR ESTOS HALLAZGOS EN BASE A SUS INVESTIGACIONES
BIBLIOGRÁFICAS (Gray, Moore, etc.) CON DETALLES ANATÓMICOS PRECISOS (huesos, nervios,
músculos, articulaciones)
• Deben realizar un mapa conceptual donde visualmente se expliquen y correlacionen (cuando las
haya) las lesiones con los déficits motores
• Además, hay que generar un PLAN DE EJERCICIOS (incluyendo referencias precisas) para
rehabilitar al paciente
Los ejercicios deben cumplir los siguientes requisitos:

o Fortalecer los músculos que sirven para correr (en especial el muslo posterior)

Para mejorar el rendimiento de la fuerza para correr, se trabajan los glúteos, los muslos, los tendones de
la corva, los gemelos, la espalda y el tronco. Los siguientes ejercicios tienen el fin de ejercitar los
musculos ya mencionados:

• Estocadas.
• Sentadillas.
• Sentadillas con una sola pierna.

o Fortalecer los músculos del hombro SIN utilizar pesas

Para aumentar la fortaleza e integridad de los músculos de los hombros, los cuales son el deltoides
anterior, medio y posterior, se realizan los siguientes ejercicios.

• Plancha a perro boca abajo.

• Flexiones en pico.
• Flexiones inclinadas en pared.

- Fortalecer los músculos abdominales SIN requerir que el paciente se acueste (por sus
lesiones)

Para ejercitar los oblicuos del abdomen realiza:

• Flexiones laterales

En las cuales te estiras del lado izquierdo y derecho de tu tórax, intentando bajar tus brazos lo mas que
puedas, estando parado con las rodillas un poco separadas y sin doblarlas.

Para seguir con los músculos del abdomen como el recto abdominal, el transverso abdominal, y el
oblicuo interno.

• Abdominales de bicicleta de pie.

De pie, levantas las rodillas con las manos detrás de la nuca todo el tiempo, e intentas tocar la rodilla
con el codo opuesto, y después vuelves a bajar la pierna. Y repites.

• Saltos agrupados
De pie, saltas doblando las rodillas hacia arriba con esfuerzo, y caes apropiadamente. Sigues repitiendo.

Referencias:
Morales Navarro, D. (2017). Fractura mandibular. Revista Cubana de Estomatología, 54(3), 0-0.

Dalley II, A. F., Agur, A. M. R., & Moore, K. L. (2018). Anatomía con Orientación Clínica (8th ed.).
Lippincott Williams & Wilkins.

Piña, J. A. E. (2021). Fractura de odontoides: tratamiento, pronóstico y morbimortalidad asociada

en un Hospital de Alta Concentración. Ortho-tips., 17(1), 18-24.

Gray, H. (2013). Grays Anatomy. Arcturus Publishing.

ES UN TRABAJO INDIVIDUAL (30% de la nota parcial: 21 puntos el trabajo escrito)

DEBEN ENTREGARLO EN CANVAS A MÁS TARDAR EL DOMINGO 18 DE OCTUBRE 11:59 PM

HABRÁ UN EXAMEN ESCRITO A DESARROLLAR SOBRE ESTOS MISMOS TEMAS EN SU ÚLTIMA CLASE DEL
BLOQUE (9 puntos el examen a desarrollar)

MIENTRAS MÁS DETALLE ANATÓMICO DE SUS HALLAZGOS, MEJOR LA NOTA (5 a 7 cuartillas de texto
más imágenes, mapa y tablas)

EL OBJETIVO ES LA INTEGRACIÓN CLÍNICA DE LOS CONOCIMIENTOS Y QUE LOS ALUMNOS PUEDAN

EXPLICAR DICHA INTEGRACIÓN Y NO SOLO RECORDAR DETALLES AISLADOS

SI NO ASISTEN A LA ÚLTIMA CLASE (EXAMEN A DESARROLLAR) SE PIERDEN LOS 9 PUNTOS