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Nacional Autonoma de Mexico UNAM
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Diagnóstico y tratamiento en medicina de urgencias, 7e

Capítulo 1: Abordaje para el paciente de urgencias

T. Russell Jones, MD, Mdiv

ABORDAJE PARA EL PACIENTE DE URGENCIAS
¿QUÉ ES LA MEDICINA DE URGENCIAS?

Por lo común, una urgencia es cualquier estado que, según un lego prudente —o cualquier persona a beneficio de éste—, requiere de inmediato la
valoración y tratamiento médico o quirúrgico. Con base en esta definición, el American College of Emergency Physicians (Colegio Estadounidense de
Médicos de Urgencias) declara que la práctica de la medicina de urgencias tiene como principal misión la valoración, manejo y tratamiento de los
pacientes con lesiones y padecimientos imprevistos.

¿Entonces, qué es lo que hace el médico de urgencias (EP)? De manera rutinaria proporciona atención y toma decisiones de tratamiento basadas en la
valoración en tiempo real de los antecedentes de un paciente, de los datos físicos y de muchos estudios diagnósticos, incluyendo las múltiples
modalidades de imágenes, exámenes de laboratorio y electrocardiogramas. El EP requiere de una diversidad de habilidades para tratar una gran
variedad de lesiones y enfermedades, que van desde el diagnóstico de una infección respiratoria superior o un padecimiento dermatológico, hasta la
reanimación y estabilización de la persona que ha sufrido traumatismo múltiple. Lo que es más, estos médicos deben tener la capacidad para
practicar la medicina de urgencias con pacientes de todas las edades. Se ha dicho que los EP son expertos en negociación, creatividad y disposición. La
medicina clínica de urgencias se practica en las salas de urgencias (ED), tanto rurales como urbanas, así como en clínicas de atención de urgencias y
otros entornos, como en incidentes ocurridos en eventos masivos, a través de los servicios de urgencias médicas (EMS) y en situaciones donde están
implicados materiales peligrosos y bioterrorismo.

La medicina de urgencias sirve como red de seguridad para la atención a la salud en Estados Unidos de América (EUA). Proporciona importantes
servicios clínicos y administrativos a los sistemas de provisión de servicios de salud, incluyendo la atención a los indigentes y a otros que carecen de
acceso a dichos servicios, y ha evolucionado como el componente más visible y vital de un mosaico de profesionales e instituciones de salud. La ED se
ha convertido en la fuente rutinaria, y a menudo única, de servicios de salud para muchas personas que carecen de seguros médicos, por lo cual actúa
como una red esencial de seguridad para el sistema fragmentado de salud en EUA.

Por último, las ED son el único elemento en el sistema de servicios de salud cuya función se ha delimitado a través de la legislación federal. La
Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (Ley de Tratamiento de Urgencias Médicas y Trabajo de Parto), que se aprobó de forma inicial en
1986, obliga a todas las ED a proporcionar detección, estabilización y canalización apropiada para todos los pacientes que presenten cualquier
padecimiento médico. A menudo, la medicina de urgencias es el último recurso para muchos enfermos y, con frecuencia, es el sitio de acceso para la
obtención de atención médica competente, global y eficiente.

ASPECTOS ÚNICOS DE LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA DE URGENCIAS

Un EP enfrenta numerosos retos. El primero y más evidente es la limitación de tiempo. Las restricciones de tiempo ocurren debido a la naturaleza
grave y aguda de la enfermedad y, también, por la constante preocupación de que alguien más necesitará la atención del médico. El segundo desafío
es que necesita evaluar y tomar decisiones terapéuticas de manera rápida con base en información limitada. Asimismo, quizá el EP proporcione
control médico para los pacientes en un ambiente prehospitalario. Además, el EP también requerirá determinar qué atención se ha dado antes de la
llegada y qué impacto ha tenido la intervención. Es posible que los antecedentes se obtengan de espectadores o de profesionales de los EMS y que
lleguen de segunda mano al médico.

El EP tiene una perspectiva mental diferente a la de otros especialistas. Su principal preocupación no está de forma necesaria en el diagnóstico, sino
en un proceso de pensamiento dirigido a descartar o corroborar patología grave que es potencialmente mortal o en el que existe la posibilidad de la
pérdida de un miembro. El modelo clásico de anamnesis seguida de un examen físico y, más tarde, de exámenes diagnósticos, debe comprimirse y
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ejecutarse de manera simultánea cuando el tiempo es esencial y la vida del paciente está en peligro.
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La valoración de los enfermos debe realizarse en forma paralela, en lugar de emplear el método tradicional en serie. Es necesario abandonar la
mentalidad en la que se establece un triaje de los pacientes y se les registra en la sala de espera cuando haya camas disponibles. Es necesario llevar de
llegada y qué impacto ha tenido la intervención. Es posible que los antecedentes se obtengan de espectadores o de profesionales de los EMS y que
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lleguen de segunda mano al médico.
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El EP tiene una perspectiva mental diferente a la de otros especialistas. Su principal preocupación no está de forma necesaria en el diagnóstico, sino
en un proceso de pensamiento dirigido a descartar o corroborar patología grave que es potencialmente mortal o en el que existe la posibilidad de la
pérdida de un miembro. El modelo clásico de anamnesis seguida de un examen físico y, más tarde, de exámenes diagnósticos, debe comprimirse y
ejecutarse de manera simultánea cuando el tiempo es esencial y la vida del paciente está en peligro.

La valoración de los enfermos debe realizarse en forma paralela, en lugar de emplear el método tradicional en serie. Es necesario abandonar la
mentalidad en la que se establece un triaje de los pacientes y se les registra en la sala de espera cuando haya camas disponibles. Es necesario llevar de
manera directa a éstos a cualquier habitación disponible, donde el médico y la enfermera los evalúan y anotan los antecedentes, mientras a la par se
coloca una sonda intravenosa y se obtienen muestras de sangre y se realiza el ingreso. La intervención específica de ingreso dentro de la misma
habitación puede disminuir la estancia de éste en un promedio de 15 minutos.

La ED es un ambiente único en cuanto a que las salas de urgencias de los hospitales están obligadas según las leyes federales de EUA a valorar a las
personas sin importar su capacidad de pago. En 2005, un estimado de 45 a 48 millones de estadounidenses carecía de seguro médico. Esto coloca una
presión económica tanto en los hospitales como en los médicos. Además, los pacientes con problemas médicos no urgentes utilizan la ED debido a
múltiples razones. Los estudios han evidenciado que la mayoría de los enfermos no conocen otros sitios a dónde acudir en busca de atención. Cuando
una ED llega a 140% de su capacidad, aumenta el número de pacientes que abandonan el lugar sin recibir atención. Esto conduce a insatisfacción de
éstos y a un aumento en el riesgo de litigios legales, por no mencionar el potencial de que el paciente se vaya sin que se identifique un peligro
potencial para su vida.

Debido a varios factores, quizá sea difícil disponer de médicos de guardia que atiendan a los pacientes que se reciben en la ED. En un estudio reciente
realizado en California, se encontró que la falta de seguro tiene un impacto negativo en la disponibilidad para obtener asistencia de un especialista.
Las siete especialidades de mayor dificultad para obtener consultas fueron cirugía plástica, otorrinolaringología, odontología, psiquiatría,
neurocirugía, oftalmología y ortopedia. Esto se encontró a pesar de los estatutos sobre personal médico que obligan a la cobertura de guardia en la
ED. El EP tiene el deber de defender los derechos del paciente, aunque eso signifique mantener a éstos dentro de la sala hasta que obtenga la atención
que necesitan o las valoraciones apropiadas de laboratorio o especialidad que les permitan regresar con seguridad a su hogar.

Es imperativo que el EP esté informado de los recursos disponibles para las personas después del alta. Enviarlas con un médico con el cual ya tengan
una relación es cuestión sencilla, pero quizá no sea tan fácil en el caso de indigentes o que carecen de seguro médico. Diversas clínicas en la
comunidad pueden asistir a los pacientes que tienen necesidades especiales como atención prenatal o aquellos con diabetes o VIH. Además, el médico
debe interrogar con respecto a violencia doméstica y maltrato de adultos mayores, y permanecer vigilante acerca del potencial de abuso y maltrato
infantil.

Los EP trabajan en un ambiente en el que habrá pacientes que mueran. A pesar de las circunstancias que puedan rodear la muerte de un enfermo, el
EP tiene que obtener respuesta a multitud de preguntas: ¿Por qué muere la persona, la enfermedad tendrá un impacto en los supervivientes o pone en
riesgo a los profesionales de la salud y a la sociedad, debería realizarse una necropsia por razones médicas o legales y la familia desea donar los
órganos? Al interactuar con los supervivientes, el EP debe evitar los lugares comunes que pueden ser engañosos y hacer del conocimiento de los
supervivientes, en cualquier lenguaje que sea apropiado, que el paciente ha muerto. El EP necesita estar alerta a las reacciones violentas de los
supervivientes, de modo que las puertas tienen que estar abiertas y tener cerca al personal de seguridad. Corresponde a los EP encontrar las maneras
positivas de cuidar de sí mismos y del personal de la ED ante los sucesos emocionalmente traumáticos, a través de técnicas como las sesiones
informativas o la orientación psicológica para el estrés.

PRINCIPIOS DE LA MEDICINA DE URGENCIAS

A menudo se dice que los pacientes de la ED “no han leído el libro de texto”, lo cual significa que la presentación de su caso no encaja en los
diagnósticos específicos de los textos o en las formas clásicas de la enfermedad. Sin embargo, una piedra angular de la práctica de un EP es el
reconocimiento de los patrones en la presentación de un paciente; por ende, el médico prudente debe ser un detective y un científico que se abra
camino en un pantano de signos y síntomas vagos para encontrar el patrón.

Los principios de la medicina de urgencias son de manera simple preguntas que deben responderse para proporcionar atención eficiente a los
pacientes que han puesto su confianza en el EP. Dichas preguntas no deben emplearse como un recetario para el manejo de estos temas médicos y
psicosociales a menudo complejos, sino que deben utilizarse como un método sencillo para guiar al EP prudente a través del galimatías que
representa la medicina clínica de urgencias.

A. ¿El paciente está a punto de morir?

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Como es obvio, ésta es la primera y más importante pregunta a responder. La presentación de cada paciente se prioriza con rapidez dentro de una de
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las siguientes categorías de gravedad:
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1.  Crítico. Tiene síntomas consistentes con una enfermedad o lesión potencialmente mortal, con elevada probabilidad de muerte si no se inicia la
pacientes que han puesto su confianza en el EP. Dichas preguntas no deben emplearse como un recetario para el manejo de estos temas médicos y
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psicosociales a menudo complejos, sino que deben utilizarse como un método sencillo para guiar al EP prudente a través del galimatías que
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representa la medicina clínica de urgencias.

A. ¿El paciente está a punto de morir?

Como es obvio, ésta es la primera y más importante pregunta a responder. La presentación de cada paciente se prioriza con rapidez dentro de una de
las siguientes categorías de gravedad:

1.  Crítico. Tiene síntomas consistentes con una enfermedad o lesión potencialmente mortal, con elevada probabilidad de muerte si no se inicia la
intervención inmediata.

2.  Urgente. Presenta síntomas de enfermedad o lesión cuya gravedad puede progresar si no se inicia de inmediato el tratamiento.

3.  No urgente. El paciente tiene síntomas que implican poca probabilidad de empeoramiento a un estado más grave.

Busque los síntomas de una urgencia potencialmente mortal más que la entidad diagnóstica específica. Debe anticipar las urgencias mortales
inminentes en un paciente en apariencia estable.

B. ¿Cuáles medidas deben tomarse para estabilizar al paciente?

Actúe con rapidez para estabilizar al paciente con una enfermedad o lesión críticas. Centre su atención en la evaluación primaria (vía aérea,
respiración, circulación, los déficit neurológicos) y en realizar las intervenciones necesarias a medida que se identifique cada problema. No demore
dichas intervenciones primarias mientras espera que se lleven a cabo las pruebas complementarias.

C. ¿Cuáles son las causas potencialmente más graves de la presentación del paciente?

Desarrolle una lista en la mente, pensando en el peor caso posible, de las causas más mortales de la presentación del paciente y pregúntese: “¿Qué
podría matar con mayor rapidez a este paciente?” Una vez que tenga la lista, los signos vitales, antecedentes, exploración física y evaluaciones
complementarias, deberían identificar o confirmar aquellas causas que tienen los sitios más importantes en la lista.

D. ¿Podían existir múltiples causas de la presentación del paciente?

Además de la constante revaloración y reestablecimiento de prioridades del diagnóstico diferencial, pregúntese constantemente: ¿Esto es todo? Por
ejemplo, ¿la reciente aparición de convulsiones e hipoglucemia en un enfermo con diabetes crónica se debe a sobredosis intencional o accidental de
medicamentos o quizá a un empeoramiento de una insuficiencia renal? ¿El dolor abdominal y el casi síncope de una estudiante universitaria en
apariencia intoxicada se debe a ruptura de un embarazo extrauterino o quizá al rompimiento del bazo secundaria a maltrato físico no identificado a
manos de su novio? Son imperativos la reevaluación frecuente y la indagación minuciosa de las múltiples causas posibles del estado de cada paciente.

E. ¿El tratamiento puede auxiliar en el diagnóstico de un padecimiento indiferenciado?

Es frecuente que en la medicina de urgencias ocurra que la respuesta al tratamiento prediga el diagnóstico. Un ejemplo específico es el paciente en
estado inconsciente que no tiene antecedentes colaterales disponibles. La respuesta de éste a la administración empírica de naloxona incluirá o
excluirá una sobredosis de narcóticos como factor contribuyente de la obnubilación. A esto se le conoce como “diagnóstico terapéutico” y subraya la
filosofía de la medicina de urgencias acerca de que el establecimiento de un diagnóstico no es un prerrequisito para iniciar el tratamiento apropiado.
Quizá existan escollos. Por ejemplo, la nitroglicerina sublingual y el llamado cóctel GI pueden aliviar los síntomas de dolor en el pecho que provienen
de la misma causa.

F. ¿El diagnóstico es algo obligado o incluso posible?

Es frecuente que el paciente y el EP tengan ante sí un complejo de síntomas indiferenciados después de atender los problemas urgentes. A menudo,
esto provoca una respuesta incómoda en los médicos que carecen de capacitación en medicina de urgencias, los cuales deberían acostumbrarse y
sentirse cómodos con el concepto de establecer las instrucciones para el alta de los pacientes no urgentes —después de haber tratado sus síntomas y
de haber excluido los padecimientos urgentes— sin determinar un diagnóstico específico.

G. ¿Es necesario ingresar al paciente al hospital?

Después de haber respondido de modo adecuado las preguntas anteriores, tome la decisión acerca de las principales instrucciones para el alta. Una
vez que se estén llevando a cabo las evaluaciones y tratamientos, decida si existe un padecimiento urgente. Considere otros aspectos menos
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evidentes. ¿El enfermo tiene posibilidades de un seguimiento oportuno y accesible? ¿Qué tan lejos vive de una institución médica? ¿Existen problemas
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no resueltos asociados con maltrato o cuidado de sí mismo? ¿Usted, como EP, se siente cómodo al dar de alta al paciente?

H. Si no se ingresará al paciente, ¿las instrucciones para el alta son seguras y adecuadas para esa persona?
de haber excluido los padecimientos urgentes— sin determinar un diagnóstico específico.
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G. ¿Es necesario ingresar al paciente al hospital?

Después de haber respondido de modo adecuado las preguntas anteriores, tome la decisión acerca de las principales instrucciones para el alta. Una
vez que se estén llevando a cabo las evaluaciones y tratamientos, decida si existe un padecimiento urgente. Considere otros aspectos menos
evidentes. ¿El enfermo tiene posibilidades de un seguimiento oportuno y accesible? ¿Qué tan lejos vive de una institución médica? ¿Existen problemas
no resueltos asociados con maltrato o cuidado de sí mismo? ¿Usted, como EP, se siente cómodo al dar de alta al paciente?

H. Si no se ingresará al paciente, ¿las instrucciones para el alta son seguras y adecuadas para esa persona?

Es más frecuente que los pacientes reciban el alta de la ED para dirigirse a su casa. Sin embargo, muchos no reciben un diagnóstico específico y es
posible que persistan algunos síntomas. Recomiende el seguimiento apropiado y proporcione instrucciones por escrito para el alta. Instruya al sujeto
sobre cuándo debe regresar para valoración adicional si los síntomas cambian o empeoran. Además, proporcione la información relativa al
tratamiento y diagnóstico. En aquellos que elijen irse en contra del consejo médico, el EP debe hacer hincapié que no existen resentimientos y que el
paciente es bienvenido a regresar en cualquier momento.

CONCLUSIÓN

La medicina de urgencias ha visto un enorme crecimiento y un aumento en la concientización sobre los aspectos únicos de la profesión. Sigue siendo
una experiencia desafiante y satisfactoria para muchos médicos, y una atractiva opción de especialidad para los estudiantes de medicina. A medida
que la medicina de urgencias progrese como especialidad, seguirá creciendo y aumentando su importancia como red de seguridad para la atención
médica en EUA y su estado integral como medicina de primera línea.

American College of Emergency Physicians: Definition of emergency medicine, as approved by the ACEP Board of Directors, April 2001. Available at:
www.acep.org/practres.aspx?id=29164.

Gorelick  MH  et al: Effect of in­room registration on emergency department length of stay. Ann Emerg Med 2005;45:128 
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Capítulo 1: Abordaje para el paciente de urgencias, T. Russell Jones, MD, Mdiv Page 4 / 4
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