LAPARATOMIA EXPLORATORIA, TORACOTOMIA SECUNDARIA POR HERIDA DE ARMA DE FUEGO.

ERNESTINA SOTO M. ADRIANA URIANA C. FABIOLA MANCILLA M. HILDA SALAS O. MARISELA ROBLEDO M.

Instructora de Prácticas DELSY AMAYA PADILLA

Lugar de Prácticas HOSPITAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO

CENTRO INCA AUXILIAR DE ENFERMERIA BARRANQUILLA JULIO 2011

INTRODUCCION En la búsqueda de nuevos conocimientos e implementar acciones de enfermería, podemos decir que la laparotomía exploratoria y la toracotomía se realiza para examinar, explorar la cavidad abdominal y torácica para revisar ciertos aspectos, detectar problemas y laceración, que se pueden diagnosticar con estudios como radiografías y tomografía computarizada, pero muchos requieren cirugía para obtener un diagnostico más preciso. El objetivo de este procedimiento es señalar los aspectos más importantes en el manejo de la laparotomía exploratoria y la toracotomía haciendo referencia inicial a aspectos anatómicos claves para el diagnóstico y tratamiento. Los principales mecanismos son la evaluación del paciente y las indicaciones que requieren una intervención quirúrgica, para lograr la completa recuperación del paciente.

OBJETIVO GENERAL

Identificar los factores de riesgo asociados a las complicaciones de los pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico mediante cuidados de enfermería, brindando una atención con calidad para satisfacer las necesidades reales o potenciales de los pacientes.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

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Evitar el riesgo de infección y complicaciones post-quirúrgica. Educar al paciente y a su familia sobre los cuidados que deben tener en su patología. Implementar un plan de cuidado donde el familiar participe activamente en el proceso de evolución y mejoría del paciente. Incentivar al paciente y a su familia sobre la importancia de los controles médicos en el proceso de recuperación.

Enfermedad Actual: Revisión por Sistemas: lo referido ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega Antecedentes Personales: SI NO Patológicos ( ) (x) Quirúrgicos ( ) (x) Hospitalarios ( ) (x) Transfusionales ( ) (x) Tóxico alérgicos ( ) (x) Farmacológicos: ( ) (x) Gineco. De Historia clínica: 1001671634 de Soledad Religión: católico Escolaridad: primaria Raza: moreno Hijos: NO Fecha de Nacimiento: 22 de Julio de 1990 Dirección: Calle 22 # 26 – 72 Barrio: Centenario Teléfono: 314 7025664 Régimen: (c) (s) (V) (D) Estado civil: S (X) C ( ) V ( ) UL ( ) Asegurador: Sol salud Fecha de Ingreso: 10 de Septiembre de 2011 Triage: I (X ) II ( ) III ( ) IV ( ) Motivo de Consulta: Herida por proyectil.S. refiere familiar “hace 15 minutos sufrió herida por proyectil en el hipocondrio izquierdo.obstétricos ( ) (x) Otros ( ) (x) DESCRIPCION .HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.E. “Le ponemos el corazón. a tu salud! HISTORIA CLINICA Nombre y Apellidos del Paciente: José Luis García Ortiz Edad: 21 años No.

Cabeza – cuello N (x) A ( ) 2. Extremidades N (x) A ( ) 7. Abdomen N () A (x) Herida por arma de fuegoen séptimo Espacio intercostal en línea axilar derecho Donde se aloja el proyectil en región lumbar Izquierdo 6. Arterial 90/60 mm Hg Fc: 90x’ Fr: 20x’ Pulso: 90xTemp: 37°C N: Normal A: Anormal Descripción pertinente 1.EXAMEN FISCO: T. Piel y faneras: N(x) A ( ) 4. Cara N (x) A ( ) 3. Tórax N (x) A ( ) 5. Neurológico N (x) A ( ) Sin déficit Diagnóstico Principal: herida por proyectil Plan de Manejo: Observación Paciente queda en observación: SI (x ) NO ( ) .

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derecho      CAUSAS. heridas con arma de fuego o corto punzante y las más frecuente son por enfermedades o diagnostico no conocidos tales como.LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA Es un procedimiento quirúrgico que se realiza para examinar los contenidos y compromiso de los órganos que están en el abdomen se realiza mediante anestesia general. densidad y localización. Cole litiasis Cole litiasis aguda Apendicitis aguda Cáncer Traumatismo abdominales La laparotomía exploratoria se clasifica. Laparotomía abierta. su Tamaño.es un procedimiento QX en el cual se utiliza anestesia general y se realiza exploración de todos los órganos abdominales internos Laparotomía cerrada. En este procedimiento se examinan y exploran los órganos abdominales. Accidente de tránsito. el . En el abdomen encontramos muchos órganos vitales tales como. lo cual significa que el paciente se encuentra totalmente dormido.es una pequeña incisión debajo del ombligo donde se inserta un tubo el cual es dirigido el área abdominal bajo anestesia regional.  Estomago  Intestino delgado  Intestino grueso  Vaso  Vesícula biliar  Páncreas  Riñón  Arteria y venas      Tipos de incisión Supra umbilical Parental superior izquierdo y derecho Infra umbilical Parental interior izquierda.

TORACOTOMIA La toracotomía es una cirugía para abrir la pared torácica. la tráquea.  Examen clínico  Imagen logia RX  Ecografía  Laboratorio  Recuento de leucocito  Proceso de coagulación  Hemograma  Uro análisis  Química sanguínea  Abarcan. Según el lugar de la enfermedad. Medicamentos Recomendaciones. Con esta cirugía. la toracotomía se puede realizar del lado derecho o izquierdo del pecho. proteína total  Diversos electrolitos en el cuerpo como son. se puede hacer una toracotomía pequeña en la parte central del pecho. Se dividen en dos. el corazón y el diafragma. se puede acceder a los pulmones. Colesterol total. Partes del cuerpo involucradas: Pecho Pulmones Espalda . Algunas veces. la aorta. el esófago.cual lleva una video cámara diminuta que se utiliza para observar el interior de la cavidad abdominal y órganos internos Medios diagnostico. Potasio sodio cloro  Uro cultivo  TX de bilirrubina Tratamiento.

presencia de Hemotorax. neumotórax.Razones para realizar el procedimiento Confirmar un diagnóstico de enfermedad en los pulmones o el pecho. Reparar el corazón o los vasos sanguíneos del pulmón y el corazón Tratar las complicaciones de enfisema Tratar los trastornos de la tráquea Extraer una parte del pulmón o el pulmón completo para tratar un cáncer de pulmón Tratar trastornos del esófago Insuflar nuevamente el tejido pulmonar colapsado debido a una enfermedad o a un traumatismo Sacar pus del pecho (enfisema) Extraer coágulos sanguíneos del pecho (Hemotorax) FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO Un traumatismo considerable en diversas partes del cuerpo La edad Fumar mucho Haber sufrido un ACV previamente Enfermedad grave y crónica del pulmón Haber recibido radioterapia previamente Problemas de salud crónicos subyacentes: Enfermedades cardíacas Diabetes no controlada Insuficiencia renal VIH Inmunodeficiencias . hidrotórax.

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con herida por arma de fuego en región abdominal. médico en turno quien ordena: Veno punción en dorso de mano derecha. quejumbroso. “Le ponemos el corazón. se coloca apósito mas vendaje compresivo -------------------------------------Extracción sanguínea para exámenes de----------laboratorio: hemograma. Higinio Castellano. sangrado en abundante cantidad. inconsciente.622. e instalo solución Hartman 500cc a goteo continuo ---------------------------------------------curación de herida. en compañía de familiar.----------FIRMA 12 45 Pm 12 50 Pm 12 1 1 1 1 1 2 55 05 10 20 25 55 00 Pm Pm Pm Pm Pm Pm Pm . en compañía de auxiliar clínico y familiar. Historia _1.E. sudoroso.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E. a tu salud! No. palidez generalizada. Apellido __________ Cama Ortiz 2do. Apellido Sol salud Empresa NOTAS DE ENFERMERÍA HORA SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA 12-septiembre-2011 Ingresa a servicio de urgencia. inconsciente.744 José Nombre Urgencia Servicio García 1er.140.---------------------Se traslada en camilla a quirófano. que es valorado por el doctor Higinio Castellanos.TP. masculino. en compañía de-----auxiliar clínico para RX de tórax y abdomen-------Regresa de RX en camilla. con abocath # 18. glicemia. manifiesta familiar “le dieron dos tiros”--------------------------------------------------Signos Vitales: TA=90/60 mmHg FC:=90x’ FR= 20x’ T=36°C-----------------------------------------------Es valorado por el Dr. procedente de la calle.--------hemoclasificación-----------------------------------------valoración por cirugía general-------------------------Se traslada a RX en camilla. mayor de edad. TPT.S. en compañía de auxiliar Clínico con resultados.

622. vendaje compresivo cubriendo herida por arma de fuego. en posición decúbito dorsal. Historia _1.----------------------Se ubica en camilla quirúrgica en posición decúbito dorsal. quelicin 2cc.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E. a tu salud! No. “Le ponemos el corazón. se coloca bata quirúrgica. vercuronio 2cc. líquido endovenoso permeable con solución Hartman 500cc en dorso de la mano derecha. en compañía de auxiliar clínico. anestesia general por la Dra. asepsia y antisepsia en región abdominal y en genitales externos. desorientado con líquidos endovenoso permeables en dorso de la mano derecha. en posición decúbito dorsal. con líquidos endovenoso permeable con solución Hartman 500cc en dorso de la mano derecha. Apellido Sol salud Empresa NOTAS DE ENFERMERÍA HORA 2 10 Pm 2 15 Pm 2 20 Pm 2 25 Pm 2 30 Pm 2 40 Pm SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA 12-septiembre-2011 Ingresa al servicio de inducción masculino mayor de edad . en posición decúbito dorsal. consciente en compañía de auxiliar de enfermería y auxiliar clínico. consciente en compañía de auxiliar de enfermería.-------Signos vitales: TA=90/60mmHg FC=80x’ FR=25x’ Se traslada a quirófano No 1 en camilla masculino. apósito limpio con vendaje compresivo cubriendo herida por arma de fuego --------------------------------------------------Ingresa a quirófano No 1 masculino mayor de edad en camilla. faltando por pasar 200cc apósito limpio con vendaje compresivo cubriendo herida por arma de fuego. apósito limpio. solución Hartman 500cc faltando por pasar 300cc a goteo continuo.140. se prepara para cirugía. Apellido __________ Cama Ortiz 2do.5 se retira apósito de herida.744 José Nombre Quirófano Servicio García 1er.S.---------------Continua solución Hartman 500cc a goteo continuo FIRMA . en camilla. midazolam 1cc procede a entubar con tubo endotraqueal No 7. consiente. Paula Solano fentanil 2cc.E.

en camilla con líquidos endovenosos permeables en dorso de mano izquierda. salida de orina clara 200cc. Instrumentadora Ana Gonzales.----------------------------------------Se retira monitor de signos vitales.-------------------------------------Signos vitales: TA=80/60mmHg FC= 80X’ FR=22x’ Se coloca tubo de tórax No 30 en Hemitorax derecho con presencia de Hemotorax. solución Hartman 500cc faltando por pasar 300cc.2 45 Pm se coloca sonda vesical a drenaje libre. Conteo de compresas y gasas completa-----------------Termina acto quirúrgico sin complicaciones.---------------------------------------------Inicia acto quirúrgico Doctor Fabián morales.------------------------continua líquidos endovenosos con solución Hartman 500cc a goteo continuo. Ayudante Doctor Luis Guerra. -----------------------Elimina por sonda vesical 600cc orina clara ------------Se traslada al servicio de recuperación. se realiza rafia hepática y diafragma de órganos internos. se coloca apósito con vendaje compresivo continua líquidos endovenosos con solución Hartman 500cc a goteo continuo. conectado a trampa de agua. revisión de cavidad lavado. diluida y lenta----------------------La doctora Paula solano aspira secreciones oro traqueales y se retira tubo endotraqueal. Ocho gasas. aspirado.-----------------------------------------------------Se continua líquidos endovenosos solución Hartman 500cc a goteo continuo. tubo a tórax funcional en hemitorax derecho. apósitos limpios cubriendo herida quirúrgica en región abdominal. sonda vesical a drenaje libre. paciente tolero procedimiento. se fija tubo a piel con seda 3/0. se observa oscilación. se conecta trampa de agua. circulante Elena Castro. Prostigmine 4 ampollas IV diluida y lenta----------------Atropina 1 ampolla IV. Diez Compresas.------------------------------ 2 50 Pm 2 3 3 55 00 05 Pm Pm Pm 3 3 3 3 4 10 20 25 30 00 Pm Pm Pm Pm Pm 4 4 5 5 35 50 00 05 Pm Pm Pm Pm 5 10 Pm .--------------------------------------Exploración cavidad abdominal. secado.--------------------------------------Efortil 1 ampolla IV diluida y lenta-------------------------Comienza rafia de herida quirúrgica por planos de piel. Se coloca apósito más vendaje compresivo.

apósitos limpios en región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho. faltando por pasar 480cc a goteo lento. líquidos endovenoso permeable en dorso de mano derecha. Orina clara 200cc ------------------------------Continua solución Hartman 500cc a goteo lento Signos vitales: TA=100/65mmHg FC= 80x’ FR=20x’ T=39°C -----------------------------------------------------------Es valorado por el doctor Wilson Watson. .5 25 Pm 5 5 40 45 Pm Pm 5 5 50 55 Pm Pm 6 10 Pm Ingresa al servicio de recuperación masculino de 21 años de edad en camilla postquirúrgica bajo efectos de anestesia general. solución Hartman de 500cc faltando por pasar 200cc a goteo continuo. en compañía de auxiliar clínico y auxiliar de enfermería. sonda vesical conectado a cystoflo. Sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre. tubo a tórax funcional en hemitorax derecho.-----------------------------------------Nueva veno punción con abocath #18 en dorso de la mano izquierda.-----------------------------------------------Elimina por sonda vesical 600cc de orina clara Paciente trasladado al servicio de hospitalización en camilla en posición decúbito dorsal. apósitos limpios cubriendo herida quirúrgica en región abdominal. líquidos endovenosos permeable en dorso de mano izquierda Solución Hartman 500cc. médico cirujano quien ordena.

consciente. apósitos limpios de herida quirúrgica región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho. dormido.S.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E. en posición decúbito supino-------------------------------------------Valorado por la Dr. “Le ponemos el corazón. en posición semi-fowler consiente y orientado. con liquido endovenoso permeable en dorso de mano 6 20 Pm 6 6 6 6 6 6 25 30 35 40 45 50 Pm Pm Pm Pm Pm Pm 6 55 Pm 7 00 Pm . En su unidad masculino mayor de edad. Apellido Ortiz 2do. malvís siachoqué quien da órdenes a seguir: -----------------------------------------Queda en su unidad masculino mayor de edad. Historia _1.140. sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre -------Signos vitales: TA=110/70mmHg FC=80x T=38°C FR=22X’ -----------------------------------------------------Ranitidina 50mg IV diluida y lenta------------------Dipirona 2gr IV diluido y lento-------------------------Clindamicina 600mg IV diluida por buretrol ------Se observa dormido en su unidad.744 José Nombre García 1er.E. líquidos endovenoso permeable en dorso de mano izquierda solución Hartman 500cc faltando por pasar 400cc a goteo lento. despierto en posición semifowler. orientado en sus tres esferas en compañía de auxiliar clínico y auxiliar de enfermería. a tu salud! No. solución Hartman 500cc faltando por pasar 470cc. Se le realizan ejercicios respiratorios.622. Apellido Sol salud Empresa FIRMA NOTAS DE ENFERMERÍA HORA Hospitalización 17 Servicio Cama SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA 12-septiembre-2011 Ingresa al servicio de hospitalización masculino de 21 años de edad en camilla en posición decúbito supino. liquido endovenoso permeable en dorso de mano izquierda. apósitos en herida quirúrgica región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre.

Dipirona 2g IV diluida y lenta ---------------------Clindamicina 600mg IV diluida por buretrol ----------Signos vitales : TA=110/70mmHg FC= 81X’ T=36°C FR=22x’------------------------------------------Queda en su unidad masculino en posición decúbito dorsal. con liquido endovenoso permeable en dorso de mano izquierda. solución Hartman 500cc faltando por pasar 350cc apósito limpios en herida quirúrgica en región abdominal con tubo a tórax funcional e hemitorax derecho.5°C FC=77x’ Masculino dormido en su unida -----------------------Elimina por sonda vesical 100cc orina clara. dormido. quien da órdenes a seguir: -------------------Ciprofloxacina 200mg IV diluida por buretrol --------13-Septiembre-2011 CENTRO INCA 12 12 12 1 1 2 2 6 00 05 15 00 30 00 30 30 Am Am Am Am Am Am Am Am 6 50 Am Elimina por sonda vesical 300cc orina clara ---------Ranitidina 50mg IV diluida y lenta ---------------------Signos vitales: TA=127/80mm/Hg FR=18x’ T=36. sonda vesical conectada a cystoflo ------------------- . sonda vesical conectada a cystoflo -------------------------------------------------------Signos vitales: TA=120/60mm/Hg FR= 20x’ T=37°C FC=81x’ Ronda medica por medico en turno el Dr. Manuel Álvarez.7 8 8 15 00 20 Pm Pm Pm izquierda. solución Hartman 500cc faltando por pasar 300cc apósitos limpios en herida quirúrgica en región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho.

consciente.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.septiembre-2011 En su unidad masculino de 21 años de edad. a tu salud! No. cambio de trampa de tórax ----------Baño parcial en cama-----------------------------------Ejercicios respiratorios ---------------------------------Cambio de posición a decúbito dorsal--------------Ejercicio vesical -----------------------------------------Ronda medica por el doctor Roberto Sánchez médico internista de turno quien ordena salida Se prueba vía oral con líquidos quirúrgico a tolerancia---------------------------------------------------Se retira tubo a tórax y sonda vesical---------------Se traslada historia clínica a facturación des canalización. Manifiesta ”sentirse mejor” Elimina por sonda vesical 300cc de orina clara Signos vitales: TA=100/80mmHg FC=75x’ FR=20x’ T=36.140. se entrega al familiar formula médica y recomendaciones. FIRMA 7 00 Am 7 7 7 8 05 10 40 00 Am Am Am Am 8 8 9 10 30 40 30 00 Am Am Am Am . con apósitos limpios en herida quirúrgica en región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho. sonda vesical conectada a cystoflo.622. sale en silla de ruedas por mejoría en compañía de auxiliar clínico y familiar. solución Hartman 500cc faltando por pasar 100cc a goteo continuo.744 José Nombre García 1er. Historia _1.S. Apellido Ortiz 2do.E. Apellido Sol salud Hospitalización ____17____ Servicio Cama Empresa NOTAS DE ENFERMERÍA HORA SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA 15.5°C ---------------------------------------Se realiza curación de herida quirúrgica en hemitorax derecho y en abdomen por enfermera jefe en turno. con liquido endovenoso permeable en dorso de mano izquierda. “Le ponemos el corazón. orientado en sus tres esferas en compañía de familiar.

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110/60mmHg FC. se realizaron exámenes de laboratorio y para clínicos. por lo que el médico ordena egreso hospitalario con recomendaciones y cita de control. 20X’ T. 84X’ FR. 37°C HORA: 8:35 AM EVOLUCION DE ENFERMERIA FECHA: 15 de septiembre-2011 Masculino de 21 años de edad. consciente orientado en compañía de familiar liquido endovenoso permeable en dorso de la mano derecha. herida postquirúrgica tubo de tórax funcional en hemitorax derecho cambio de trampa de agua diaria rayos x de control posteriormente retiro de tubo de tórax.HORA: 6:30 PM EVOLUCION DE ENFERMERIA FECHA: 12-septiembre-2011 Masculino de 21 años de edad. durante su cuarto día de estancia hospitalaria. respondiendo satisfactoriamente a los cuidados proporcionados de enfermería. herida quirúrgica cubierta y seca en región abdominal. curaciones diaria en proceso de cicatrización. valorado permanente mente por cirujano general. tubo a tórax funcional en hemitorax derecho con sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre manifiesta “sentirse mejor” Signos vitales: TA. y herida en región abdominal. en su primer día de post-operatorio. recibiendo tratamiento con antibiótico terapia. mantuvo unos signos vitales dentro de parámetros normales. .

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HALLAZGO Perdida de la continuidad de la piel. Dolor Distención Abdominal ACTIVIDADES DE ENFERMERIA Evitar infecciones -curación de y complicaciones herida -vigilar apósitos -vigilar signos de infección Disminuir el dolor -Administrar analgésicos previamente ordenados -Realizarle ejercicios de mecánica corporal y técnicas de relajación. -Se cambia de posición al paciente. OBJETIVO RESULTADO Se logra disminuir la infección local El paciente manifiesta que ha disminuido el dolor. Se logra controlar la distención abdominal . Reducir la -Realizar control distención de líquidos Abdominal ingeridos y eliminados -Favorecer el bienestar del paciente colocándolo en posición cómoda.

. -Proporcionando un ambiente cómodo y agradable que le permita aumentar elementos distractores. RESULTADO Mejoro su patrón respiratorio Se logró estabilizar los calambres musculares Se redujo el estado de ánimo del paciente.HALLAZGO dipnea OBJETIVO Vigilar patrón respiratorio Calambres musculares Controlar los calambres musculares Ansiedad Evitar la ansiedad ACTIVIDADES DE ENFERMERIA -se realizaron ejercicios respiratorios Posición fowler Control de respiración Antibiótico terapia -Le realizamos masajes musculares. -Se le realiza cambio de posición y ejercicio y se le explica la importancia de estas. -Brindarle apoyo emocional. -Explicarle al paciente acerca del procedimiento realizado en términos sencillos y comprensibles.

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Recopilar información del paciente y su familia. FECHA OBJETIVO 19/Sep. 23/Sep. realizamos visitas a su casa para fortalecer el auto cuidado. La familia comprendió la importancia de mantener unas buenas técnicas asépticas en la herida quirúrgica y participo en el procedimiento./2011 Evitar infección en herida ACTIVIDAD -Recorrido de la casa y sus alrededores./2011 Identificar los factores de riesgo presentes en la vivienda. -mediante charlas educativa y demostración sobre técnicas asépticas empleada en la curación de herida quirúrgica. RESULTADO Educamos al paciente y a su familia sobre la higiene y enfermedades infectocontagiosas y recopilamos información para la elaboración del estudio de caso. -Se observa mejore y cicatrización de herida quirúrgica. cicatrización de -Recomendación al herida paciente y su familia. 28/sep.PLAN DE VISITA DOMICILIARIA Con el fin de realizar un seguimiento del estado de salud del señor José Luis García Ortiz. -Educación sobre higiene -toma de datos sobre antecedentes familiares y personales. que puedan afectar la recuperación del paciente. abdominal y de -Entrega de obsequio. -disminuye detención abdominal. tórax. . -paciente manifiesta agradecimiento./2011 Verificar -Vigilar aspecto de evolución y herida quirúrgica.

PUNTUACIÓN DE APGAR Puntaje obtenido es de: 19Menor de 9: disfunción familiar severa 10 . × × × × 18 – 20: Buena función familiar.13: Disfunción familiar moderada. . amor y tristeza. Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que mi familia y yo compartimos mucho.APGAR FAMILIAR Nombre Completo: José Luis García Ortiz ocupación: albañil Edad: 21 años Sexo: Masculino Estado Civil: soltero Fecha de Aplicación: 20 de agosto FUNCION Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia cuando algo me preocupa NUNCA CASI NUNCA ALGUNAS VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE × Estoy satisfecho con la forma en que mi familia discute asuntos de interés común y comparte la solución del problema conmigo Mi familia acepta mis deseos para promover nuevas actividades o hacer cambio en mi estilo de vida Estoy satisfecho en la forma que mi familia expresa aptitud y responde a mis sentimientos de ira. 14 – 17: Disfunción familiar leve.

FAMILIOGRANA .

ECOMAPA .

BIBLIOGRAFÍA MANUAL DE ENFERMERÍA 2000 WWW.COM WWW.WIKIPEDIA.STARMEDIA.COM WWW.MEDIPLUS.IQB.COM .COM WWW.MONOGRAFIA.ES WWW.

A mis hermanos por habernos apoyado y darnos una voz de aliento para que nuestro sueño se hiciese realidad. es un triunfo y una meta que pudimos alcanzar. Gracias a todos los que estuvieron para apoyarnos. . en el sendero de nuestras vidas. instrucción y educación permanente durante la formación técnica y profesional a través de todos los meses vividos en el HOSPITAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO de SOLEDAD quienes nos abrieron sus puertas para realizar nuestras prácticas clínicas y todo el personal de salud que nos sirvieron de ayuda. de guía y de apoyo. por su admirable esfuerzo durante nuestra formación personal y profesional. con el aporte de sus excelentes profesores quienes nos transmitieron las bases para el ejercicio de la vida profesional. A la jefe DELSY AMAYA PADILLA por su tolerancia.AGRADECIMIENTOS Le damos gracias a Dios todo poderoso por habernos dado sabiduría e inteligencia. A nuestros padres y familiares por habernos dado la educación. educarnos en la formación técnica. Al Centro Inca por habernos abierto las puertas y motivarnos a seguir adelante.

.CONCLUSION Podemos concluir que la laparotomía exploratoria son procedimientos realizados a los pacientes con el fin de examinar la cavidad abdominal. gracias a las nuevas técnicas y diagnósticos se a podido detectar las lesiones presentadas por este mismo. En nuestro paciente pudimos observar que se le realizaron los dos procedimientos por la lesión causada por un arma de fuego. donde proporciona atención integral que permite ayudar al mejoramiento de la salud del paciente para satisfacer las necesidades proporcionándole los cuidados durante su recuperación total. mientras que la toracotomía es un procedimiento donde se examinar la cavidad torácica para revisar las lesiones que presentan. La enfermera en este tipo de caso ocupa un rol. .

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a tu salud! SIGNOS VITALES Nota: Las horas de la noche se pondrán en rojo NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Jose Luis Ortiz Garcia FECHA 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-0911 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 13-09-11 NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA 1001671634 RESPIRACION 20x’ 20x’ 26x’ 26x’ 22x’ 90% 98% 99% 94% 98% 99% 97% 100% 105% 100% 99% 99% 98% 98% 98% 99% 100% 100% 102% 105% 99% 100% 102% 100% 22xʼ 22xʼ 22xʼ HORA 12:50 2:15 2:50 2:55 3:00 3:05 3:10 3:15 3:20 3:25 3:30 3:35 3:40 3:45 3:50 3:55 4:00 4:05 4:10 4:15 4:20 4:25 4:30 4:35 4:40 4:45 4:50 4:55 5:00 5:30 6:25 6:30 TEMPERATURA 36°C PULSO 90x’ 80x’ 82x’ 85x’ 80xʼ 80x’ 83x’ 82xʼ 82x’ 80x’ 82x’ 81x’ 80x’ 80x’ 80x’ 79x’ 78x’ 75 x’ 77 x’ 81 x’ 82x’ 83x’ 78x’ 79x’ 76x’ 77x’ 79x’ 78x’ 80x’ 80xʼ 80xʼ 81xʼ PRESION ARTERIAL 90/60 90/60 100/60 90/60 80/60 90/60 100/80 100/80 100/90 110/85 100/90 102/98 99/90 98/99 100/90 100/99 100/98 99/97 99/98 100/99 99/90 110/80 9070 100/70 10075 100/60 110/60 100/70 100/70 100/70 110/70 110/70 HOMBRES Y APELLIDOS ENFERMERIA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA FIRMA CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI 39°C 37°C 36°C .S. “Le ponemos el corazón.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.E.

E.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.5°C . a tu salud! SIGNOS VITALES Nota: Las horas de la noche se pondrán en rojo NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Jose Luis Ortiz Garcia FECHA 13-09-11 13-09-11 13-09-11 13-09-11 14-09-11 14-09-11 14-09-11 14-09-11 14-0911 15-09-11 15-09-11 15-09-11 NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA 1001671634 RESPIRACION 21xʼ 22x’ 25x’ 22x’ 23x’ 24xʼ 22xʼ 23xʼ 22xʼ 23xʼ 22xʼ 20xʼ HORA 7:15 12:30 6:30 7:15 12:30 6:30 7:15 11:00 6:30 12:40 4:00 7:10 TEMPERATURA 36°C 36°C 37°C 36°C 37°C 36°C 36°C 37°C 36°C 36°C PULSO 80x’ 82x’ 80x’ 82x’ 82xʼ 81x’ 82x’ 80xʼ 82x’ 80x’ 81x’ 75x’ PRESION ARTERIAL 100/60 110/70 100/80 100/70 110/80 100/70 110/80 100/70 100/60 100/80 100/60 100/80 HOMBRES Y APELLIDOS ENFERMERIA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA FIRMA CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI 36°C 36.S. “Le ponemos el corazón.

FRASCO I INICIA TERMINA FIRMA S HARTMAN 500CC 1 CENTRO INCA 12:45 PM 2:10 PM .HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E. a tu salud! 12-SEPTIEMBRE-2011 DISTRIBUCION DE LIQUIDOS: CONTENIDO: NOMBRE: JOSE LUIS GARCIA SERVICIO: URGENCIA PARA:24 HORAS SOLUCION No. “Le ponemos el corazón.S.E.

HARTMAN 500CC S.S. a tu salud! DISTRIBUCION DE LIQUIDOS: CONTENIDO: NOMBRE: JOSE LUIS GARCIA SERVICIO: QUIROFANO PARA:24 HORAS SOLUCION No.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E. “Le ponemos el corazón.HARTMAN 500CC 2 3 2:10 PM 2:25 PM 2:25 PM 2:40 PM CENTRO INCA CENTRO INCA 4 5 6 2:40 PM 2:55 PM CENTRO INCA 2:55 PM 3:10 PM 3:10 PM 3:25 PM CENTRO INCA CENTRO INCA 7 8 9 3:25 PM 5:10 PM CENTRO INCA 5:10 PM 5:25 PM 5:25 PM 5:40 PM CENTRO INCA CENTRO INCA . HARTMAN 500CC S. FRASCO I INICIA TERMINA FIRMA S.HARTMAN 500CC S.HARTMAN 500CC S. HARTMAN 500CC S. HARTMAN 500CC S.HARTMAN 500CC S.E.

HARTMAN 500CC 10 11 12 13 5:40PM 6:10 PM 6:10PM 6:20 PM CENTRO INCA CENTRO INCA 6:20 PM 6:50 AM CENTRO INCA 6:50 AM 7:00 AM CENTRO INCA . a tu salud! DISTRIBUCION DE LIQUIDOS: CONTENIDO: NOMBRE: JOSE LUIS GARCIA SERVICIO:HOSPITALIZACION PARA:24 HORAS SOLUCION No.S.HARTMAN 500CC S. FRASCO I INICIA TERMINA FIRMA S. HARTMAN 500CC S. “Le ponemos el corazón.E.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.HARTMAN 500CC S.

hartman 500cc 2000cc 1000cc 1500cc 1500cc 400cc 1300cc 800cc 1200cc 900cc 200 300 100 200 300 5600 Eliminado 900 Déficit 6500 Administrado . a tu salud! CONTROL DE LÍQUIDOS Nombre: JOSE LUIS GARCIA Servicio:Observación Cama: 57 12.SEPTIEMBRE-2011 HORAS 7:00am 8:00am 9:00am 10:00am 11:00am 12:00M 1:00pm 2:00pm 3:00pm 4:00pm 5:00pm 6:00pm 7:00pm 8:00pm 9:00pm 10:00pm 11:00pm 12:00am 1:00am 2:00am 3:00am 4:00am 5:00am 6:00am 7:00am LIQUIDOS ADMINISTRADOS Parenteral Clase Cant Oral clase Cant Orina Cant LIQUIDOS ELIMINADOS M.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.hartman s.hartman s.S. “Le ponemos el corazón.hartman s. Fecal Cant Vómito Cant Drenaje suc. s.hartman s.E.

E. “Le ponemos el corazón. a tu salud! Control de Drogas Nombre: Jose Luis Ortiz Garcia________________________________ Unidad ____________________ Servicio: Hospitalización Cama __________ CONTROL DE MEDICAMENTOS MES 09 FECHA DIA HORA Ranitidina 50mg IV c/6hr 6:00pm 12:00am 6:00am 12:00m Dipirona 2gr IV c/8hrs 6:00pm 2:00am 10:00pm Clindamicina 600mg IV c/8hrs 6:00pm 2:00am 10:00am Ciprofloxacina 200mg IV ahora 8:20pm Cefalotina 2gr IV ahora 10:30am 09 13 D N 09 14 D N 09 15 D N 12 D N D N D N D N D N CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI Cefalexina 2gr IV ahora 6:30pm CI .S.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.

TABLA DE MEDICAMENTO MEDICAMENTO PRESENTACION MECANISMO DE ACCION Muestra efecto cicatrizante sobre las mucosa gastrointestinal Antibiótico Analgésico DOSIS VIA Ranitidina Ampolla 50mg/2ml C/ 6 horas IV Dipirona Ampolla 2g/5ml IV Clindamicina Ampolla Ampolla 600mg C/ 8 horas IV Ciprofloxacina Solución inyectable Muestra un efecto post antibiótico después de una exposición 200mg Dosis única IV Cefalotina Polvo buferizado Antibiótico 1g C/ 8 horas IV Cefalexina Polvo estéril Antibiótico 1g Dosis única IV .

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