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LAPARATOMIA EXPLORATORIA

LAPARATOMIA EXPLORATORIA

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LAPARATOMIA EXPLORATORIA, TORACOTOMIA SECUNDARIA POR HERIDA DE ARMA DE FUEGO.

ERNESTINA SOTO M. ADRIANA URIANA C. FABIOLA MANCILLA M. HILDA SALAS O. MARISELA ROBLEDO M.

Instructora de Prácticas DELSY AMAYA PADILLA

Lugar de Prácticas HOSPITAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO

CENTRO INCA AUXILIAR DE ENFERMERIA BARRANQUILLA JULIO 2011

INTRODUCCION En la búsqueda de nuevos conocimientos e implementar acciones de enfermería, podemos decir que la laparotomía exploratoria y la toracotomía se realiza para examinar, explorar la cavidad abdominal y torácica para revisar ciertos aspectos, detectar problemas y laceración, que se pueden diagnosticar con estudios como radiografías y tomografía computarizada, pero muchos requieren cirugía para obtener un diagnostico más preciso. El objetivo de este procedimiento es señalar los aspectos más importantes en el manejo de la laparotomía exploratoria y la toracotomía haciendo referencia inicial a aspectos anatómicos claves para el diagnóstico y tratamiento. Los principales mecanismos son la evaluación del paciente y las indicaciones que requieren una intervención quirúrgica, para lograr la completa recuperación del paciente.

OBJETIVO GENERAL

Identificar los factores de riesgo asociados a las complicaciones de los pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico mediante cuidados de enfermería, brindando una atención con calidad para satisfacer las necesidades reales o potenciales de los pacientes.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 

Evitar el riesgo de infección y complicaciones post-quirúrgica. Educar al paciente y a su familia sobre los cuidados que deben tener en su patología. Implementar un plan de cuidado donde el familiar participe activamente en el proceso de evolución y mejoría del paciente. Incentivar al paciente y a su familia sobre la importancia de los controles médicos en el proceso de recuperación.

De Historia clínica: 1001671634 de Soledad Religión: católico Escolaridad: primaria Raza: moreno Hijos: NO Fecha de Nacimiento: 22 de Julio de 1990 Dirección: Calle 22 # 26 – 72 Barrio: Centenario Teléfono: 314 7025664 Régimen: (c) (s) (V) (D) Estado civil: S (X) C ( ) V ( ) UL ( ) Asegurador: Sol salud Fecha de Ingreso: 10 de Septiembre de 2011 Triage: I (X ) II ( ) III ( ) IV ( ) Motivo de Consulta: Herida por proyectil. “Le ponemos el corazón.obstétricos ( ) (x) Otros ( ) (x) DESCRIPCION .E. refiere familiar “hace 15 minutos sufrió herida por proyectil en el hipocondrio izquierdo. Enfermedad Actual: Revisión por Sistemas: lo referido ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega Antecedentes Personales: SI NO Patológicos ( ) (x) Quirúrgicos ( ) (x) Hospitalarios ( ) (x) Transfusionales ( ) (x) Tóxico alérgicos ( ) (x) Farmacológicos: ( ) (x) Gineco.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.S. a tu salud! HISTORIA CLINICA Nombre y Apellidos del Paciente: José Luis García Ortiz Edad: 21 años No.

Tórax N (x) A ( ) 5. Cara N (x) A ( ) 3.EXAMEN FISCO: T. Extremidades N (x) A ( ) 7. Abdomen N () A (x) Herida por arma de fuegoen séptimo Espacio intercostal en línea axilar derecho Donde se aloja el proyectil en región lumbar Izquierdo 6. Neurológico N (x) A ( ) Sin déficit Diagnóstico Principal: herida por proyectil Plan de Manejo: Observación Paciente queda en observación: SI (x ) NO ( ) . Arterial 90/60 mm Hg Fc: 90x’ Fr: 20x’ Pulso: 90xTemp: 37°C N: Normal A: Anormal Descripción pertinente 1. Cabeza – cuello N (x) A ( ) 2. Piel y faneras: N(x) A ( ) 4.

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Accidente de tránsito. Cole litiasis Cole litiasis aguda Apendicitis aguda Cáncer Traumatismo abdominales La laparotomía exploratoria se clasifica. derecho      CAUSAS. Laparotomía abierta. En el abdomen encontramos muchos órganos vitales tales como. heridas con arma de fuego o corto punzante y las más frecuente son por enfermedades o diagnostico no conocidos tales como. el . densidad y localización.LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA Es un procedimiento quirúrgico que se realiza para examinar los contenidos y compromiso de los órganos que están en el abdomen se realiza mediante anestesia general.es un procedimiento QX en el cual se utiliza anestesia general y se realiza exploración de todos los órganos abdominales internos Laparotomía cerrada.  Estomago  Intestino delgado  Intestino grueso  Vaso  Vesícula biliar  Páncreas  Riñón  Arteria y venas      Tipos de incisión Supra umbilical Parental superior izquierdo y derecho Infra umbilical Parental interior izquierda. su Tamaño. En este procedimiento se examinan y exploran los órganos abdominales. lo cual significa que el paciente se encuentra totalmente dormido.es una pequeña incisión debajo del ombligo donde se inserta un tubo el cual es dirigido el área abdominal bajo anestesia regional.

la toracotomía se puede realizar del lado derecho o izquierdo del pecho. Con esta cirugía. el esófago. se puede acceder a los pulmones. Según el lugar de la enfermedad. Potasio sodio cloro  Uro cultivo  TX de bilirrubina Tratamiento. el corazón y el diafragma. Partes del cuerpo involucradas: Pecho Pulmones Espalda . la aorta.cual lleva una video cámara diminuta que se utiliza para observar el interior de la cavidad abdominal y órganos internos Medios diagnostico. se puede hacer una toracotomía pequeña en la parte central del pecho.  Examen clínico  Imagen logia RX  Ecografía  Laboratorio  Recuento de leucocito  Proceso de coagulación  Hemograma  Uro análisis  Química sanguínea  Abarcan. proteína total  Diversos electrolitos en el cuerpo como son. TORACOTOMIA La toracotomía es una cirugía para abrir la pared torácica. la tráquea. Medicamentos Recomendaciones. Se dividen en dos. Algunas veces. Colesterol total.

Razones para realizar el procedimiento Confirmar un diagnóstico de enfermedad en los pulmones o el pecho. neumotórax. Reparar el corazón o los vasos sanguíneos del pulmón y el corazón Tratar las complicaciones de enfisema Tratar los trastornos de la tráquea Extraer una parte del pulmón o el pulmón completo para tratar un cáncer de pulmón Tratar trastornos del esófago Insuflar nuevamente el tejido pulmonar colapsado debido a una enfermedad o a un traumatismo Sacar pus del pecho (enfisema) Extraer coágulos sanguíneos del pecho (Hemotorax) FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO Un traumatismo considerable en diversas partes del cuerpo La edad Fumar mucho Haber sufrido un ACV previamente Enfermedad grave y crónica del pulmón Haber recibido radioterapia previamente Problemas de salud crónicos subyacentes: Enfermedades cardíacas Diabetes no controlada Insuficiencia renal VIH Inmunodeficiencias . presencia de Hemotorax. hidrotórax.

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TPT. en compañía de-----auxiliar clínico para RX de tórax y abdomen-------Regresa de RX en camilla.TP.140. con abocath # 18. con herida por arma de fuego en región abdominal.--------hemoclasificación-----------------------------------------valoración por cirugía general-------------------------Se traslada a RX en camilla. Apellido __________ Cama Ortiz 2do. quejumbroso.----------FIRMA 12 45 Pm 12 50 Pm 12 1 1 1 1 1 2 55 05 10 20 25 55 00 Pm Pm Pm Pm Pm Pm Pm . “Le ponemos el corazón. sudoroso. glicemia. a tu salud! No. sangrado en abundante cantidad. inconsciente. manifiesta familiar “le dieron dos tiros”--------------------------------------------------Signos Vitales: TA=90/60 mmHg FC:=90x’ FR= 20x’ T=36°C-----------------------------------------------Es valorado por el Dr. inconsciente.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E. e instalo solución Hartman 500cc a goteo continuo ---------------------------------------------curación de herida. médico en turno quien ordena: Veno punción en dorso de mano derecha. en compañía de familiar. Historia _1. procedente de la calle. palidez generalizada. Higinio Castellano. que es valorado por el doctor Higinio Castellanos. en compañía de auxiliar clínico y familiar.622.S.E. se coloca apósito mas vendaje compresivo -------------------------------------Extracción sanguínea para exámenes de----------laboratorio: hemograma. Apellido Sol salud Empresa NOTAS DE ENFERMERÍA HORA SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA 12-septiembre-2011 Ingresa a servicio de urgencia. mayor de edad.---------------------Se traslada en camilla a quirófano. en compañía de auxiliar Clínico con resultados. masculino.744 José Nombre Urgencia Servicio García 1er.

se coloca bata quirúrgica.----------------------Se ubica en camilla quirúrgica en posición decúbito dorsal. midazolam 1cc procede a entubar con tubo endotraqueal No 7. se prepara para cirugía. a tu salud! No. Paula Solano fentanil 2cc. en posición decúbito dorsal.E.622. Apellido Sol salud Empresa NOTAS DE ENFERMERÍA HORA 2 10 Pm 2 15 Pm 2 20 Pm 2 25 Pm 2 30 Pm 2 40 Pm SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA 12-septiembre-2011 Ingresa al servicio de inducción masculino mayor de edad . en posición decúbito dorsal. vendaje compresivo cubriendo herida por arma de fuego. quelicin 2cc. “Le ponemos el corazón. con líquidos endovenoso permeable con solución Hartman 500cc en dorso de la mano derecha. vercuronio 2cc. faltando por pasar 200cc apósito limpio con vendaje compresivo cubriendo herida por arma de fuego. Apellido __________ Cama Ortiz 2do. en posición decúbito dorsal. Historia _1.140.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.S. apósito limpio con vendaje compresivo cubriendo herida por arma de fuego --------------------------------------------------Ingresa a quirófano No 1 masculino mayor de edad en camilla. en compañía de auxiliar clínico. líquido endovenoso permeable con solución Hartman 500cc en dorso de la mano derecha. consiente. consciente en compañía de auxiliar de enfermería.---------------Continua solución Hartman 500cc a goteo continuo FIRMA . solución Hartman 500cc faltando por pasar 300cc a goteo continuo. asepsia y antisepsia en región abdominal y en genitales externos. desorientado con líquidos endovenoso permeables en dorso de la mano derecha. consciente en compañía de auxiliar de enfermería y auxiliar clínico. en camilla.5 se retira apósito de herida.744 José Nombre Quirófano Servicio García 1er. apósito limpio.-------Signos vitales: TA=90/60mmHg FC=80x’ FR=25x’ Se traslada a quirófano No 1 en camilla masculino. anestesia general por la Dra.

se coloca apósito con vendaje compresivo continua líquidos endovenosos con solución Hartman 500cc a goteo continuo. Instrumentadora Ana Gonzales. se conecta trampa de agua.------------------------continua líquidos endovenosos con solución Hartman 500cc a goteo continuo.---------------------------------------------Inicia acto quirúrgico Doctor Fabián morales. solución Hartman 500cc faltando por pasar 300cc. Conteo de compresas y gasas completa-----------------Termina acto quirúrgico sin complicaciones. revisión de cavidad lavado. Diez Compresas. -----------------------Elimina por sonda vesical 600cc orina clara ------------Se traslada al servicio de recuperación. Ayudante Doctor Luis Guerra.----------------------------------------Se retira monitor de signos vitales. tubo a tórax funcional en hemitorax derecho. diluida y lenta----------------------La doctora Paula solano aspira secreciones oro traqueales y se retira tubo endotraqueal.--------------------------------------Exploración cavidad abdominal. se fija tubo a piel con seda 3/0. paciente tolero procedimiento.-----------------------------------------------------Se continua líquidos endovenosos solución Hartman 500cc a goteo continuo.------------------------------ 2 50 Pm 2 3 3 55 00 05 Pm Pm Pm 3 3 3 3 4 10 20 25 30 00 Pm Pm Pm Pm Pm 4 4 5 5 35 50 00 05 Pm Pm Pm Pm 5 10 Pm . se realiza rafia hepática y diafragma de órganos internos.--------------------------------------Efortil 1 ampolla IV diluida y lenta-------------------------Comienza rafia de herida quirúrgica por planos de piel. apósitos limpios cubriendo herida quirúrgica en región abdominal.2 45 Pm se coloca sonda vesical a drenaje libre. en camilla con líquidos endovenosos permeables en dorso de mano izquierda. salida de orina clara 200cc. circulante Elena Castro. aspirado. se observa oscilación. Se coloca apósito más vendaje compresivo. Prostigmine 4 ampollas IV diluida y lenta----------------Atropina 1 ampolla IV. secado.-------------------------------------Signos vitales: TA=80/60mmHg FC= 80X’ FR=22x’ Se coloca tubo de tórax No 30 en Hemitorax derecho con presencia de Hemotorax. Ocho gasas. sonda vesical a drenaje libre. conectado a trampa de agua.

faltando por pasar 480cc a goteo lento. Orina clara 200cc ------------------------------Continua solución Hartman 500cc a goteo lento Signos vitales: TA=100/65mmHg FC= 80x’ FR=20x’ T=39°C -----------------------------------------------------------Es valorado por el doctor Wilson Watson. tubo a tórax funcional en hemitorax derecho. apósitos limpios cubriendo herida quirúrgica en región abdominal. en compañía de auxiliar clínico y auxiliar de enfermería. líquidos endovenoso permeable en dorso de mano derecha. Sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre.-----------------------------------------------Elimina por sonda vesical 600cc de orina clara Paciente trasladado al servicio de hospitalización en camilla en posición decúbito dorsal. apósitos limpios en región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho.-----------------------------------------Nueva veno punción con abocath #18 en dorso de la mano izquierda. solución Hartman de 500cc faltando por pasar 200cc a goteo continuo. líquidos endovenosos permeable en dorso de mano izquierda Solución Hartman 500cc. . médico cirujano quien ordena.5 25 Pm 5 5 40 45 Pm Pm 5 5 50 55 Pm Pm 6 10 Pm Ingresa al servicio de recuperación masculino de 21 años de edad en camilla postquirúrgica bajo efectos de anestesia general. sonda vesical conectado a cystoflo.

dormido. consciente. en posición semi-fowler consiente y orientado. líquidos endovenoso permeable en dorso de mano izquierda solución Hartman 500cc faltando por pasar 400cc a goteo lento. apósitos limpios de herida quirúrgica región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho. En su unidad masculino mayor de edad. solución Hartman 500cc faltando por pasar 470cc.744 José Nombre García 1er. sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre -------Signos vitales: TA=110/70mmHg FC=80x T=38°C FR=22X’ -----------------------------------------------------Ranitidina 50mg IV diluida y lenta------------------Dipirona 2gr IV diluido y lento-------------------------Clindamicina 600mg IV diluida por buretrol ------Se observa dormido en su unidad. liquido endovenoso permeable en dorso de mano izquierda. Historia _1.622. en posición decúbito supino-------------------------------------------Valorado por la Dr.S. apósitos en herida quirúrgica región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre. malvís siachoqué quien da órdenes a seguir: -----------------------------------------Queda en su unidad masculino mayor de edad. “Le ponemos el corazón. despierto en posición semifowler. con liquido endovenoso permeable en dorso de mano 6 20 Pm 6 6 6 6 6 6 25 30 35 40 45 50 Pm Pm Pm Pm Pm Pm 6 55 Pm 7 00 Pm . Apellido Ortiz 2do. Se le realizan ejercicios respiratorios. orientado en sus tres esferas en compañía de auxiliar clínico y auxiliar de enfermería. Apellido Sol salud Empresa FIRMA NOTAS DE ENFERMERÍA HORA Hospitalización 17 Servicio Cama SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA 12-septiembre-2011 Ingresa al servicio de hospitalización masculino de 21 años de edad en camilla en posición decúbito supino.E. a tu salud! No.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.140.

7 8 8 15 00 20 Pm Pm Pm izquierda. quien da órdenes a seguir: -------------------Ciprofloxacina 200mg IV diluida por buretrol --------13-Septiembre-2011 CENTRO INCA 12 12 12 1 1 2 2 6 00 05 15 00 30 00 30 30 Am Am Am Am Am Am Am Am 6 50 Am Elimina por sonda vesical 300cc orina clara ---------Ranitidina 50mg IV diluida y lenta ---------------------Signos vitales: TA=127/80mm/Hg FR=18x’ T=36. Dipirona 2g IV diluida y lenta ---------------------Clindamicina 600mg IV diluida por buretrol ----------Signos vitales : TA=110/70mmHg FC= 81X’ T=36°C FR=22x’------------------------------------------Queda en su unidad masculino en posición decúbito dorsal. solución Hartman 500cc faltando por pasar 350cc apósito limpios en herida quirúrgica en región abdominal con tubo a tórax funcional e hemitorax derecho.5°C FC=77x’ Masculino dormido en su unida -----------------------Elimina por sonda vesical 100cc orina clara. con liquido endovenoso permeable en dorso de mano izquierda. sonda vesical conectada a cystoflo ------------------- . sonda vesical conectada a cystoflo -------------------------------------------------------Signos vitales: TA=120/60mm/Hg FR= 20x’ T=37°C FC=81x’ Ronda medica por medico en turno el Dr. Manuel Álvarez. dormido. solución Hartman 500cc faltando por pasar 300cc apósitos limpios en herida quirúrgica en región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho.

sonda vesical conectada a cystoflo. Apellido Ortiz 2do. Historia _1.septiembre-2011 En su unidad masculino de 21 años de edad. con liquido endovenoso permeable en dorso de mano izquierda.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E. con apósitos limpios en herida quirúrgica en región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho.140. orientado en sus tres esferas en compañía de familiar. a tu salud! No.744 José Nombre García 1er. FIRMA 7 00 Am 7 7 7 8 05 10 40 00 Am Am Am Am 8 8 9 10 30 40 30 00 Am Am Am Am .S. Apellido Sol salud Hospitalización ____17____ Servicio Cama Empresa NOTAS DE ENFERMERÍA HORA SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA 15. consciente.E. cambio de trampa de tórax ----------Baño parcial en cama-----------------------------------Ejercicios respiratorios ---------------------------------Cambio de posición a decúbito dorsal--------------Ejercicio vesical -----------------------------------------Ronda medica por el doctor Roberto Sánchez médico internista de turno quien ordena salida Se prueba vía oral con líquidos quirúrgico a tolerancia---------------------------------------------------Se retira tubo a tórax y sonda vesical---------------Se traslada historia clínica a facturación des canalización. solución Hartman 500cc faltando por pasar 100cc a goteo continuo. “Le ponemos el corazón. sale en silla de ruedas por mejoría en compañía de auxiliar clínico y familiar. Manifiesta ”sentirse mejor” Elimina por sonda vesical 300cc de orina clara Signos vitales: TA=100/80mmHg FC=75x’ FR=20x’ T=36. se entrega al familiar formula médica y recomendaciones.5°C ---------------------------------------Se realiza curación de herida quirúrgica en hemitorax derecho y en abdomen por enfermera jefe en turno.622.

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en su primer día de post-operatorio. herida quirúrgica cubierta y seca en región abdominal. . valorado permanente mente por cirujano general.HORA: 6:30 PM EVOLUCION DE ENFERMERIA FECHA: 12-septiembre-2011 Masculino de 21 años de edad. 84X’ FR. curaciones diaria en proceso de cicatrización. por lo que el médico ordena egreso hospitalario con recomendaciones y cita de control. tubo a tórax funcional en hemitorax derecho con sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre manifiesta “sentirse mejor” Signos vitales: TA. consciente orientado en compañía de familiar liquido endovenoso permeable en dorso de la mano derecha. herida postquirúrgica tubo de tórax funcional en hemitorax derecho cambio de trampa de agua diaria rayos x de control posteriormente retiro de tubo de tórax. durante su cuarto día de estancia hospitalaria. 37°C HORA: 8:35 AM EVOLUCION DE ENFERMERIA FECHA: 15 de septiembre-2011 Masculino de 21 años de edad. respondiendo satisfactoriamente a los cuidados proporcionados de enfermería. se realizaron exámenes de laboratorio y para clínicos. 110/60mmHg FC. y herida en región abdominal. recibiendo tratamiento con antibiótico terapia. mantuvo unos signos vitales dentro de parámetros normales. 20X’ T.

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HALLAZGO Perdida de la continuidad de la piel. Dolor Distención Abdominal ACTIVIDADES DE ENFERMERIA Evitar infecciones -curación de y complicaciones herida -vigilar apósitos -vigilar signos de infección Disminuir el dolor -Administrar analgésicos previamente ordenados -Realizarle ejercicios de mecánica corporal y técnicas de relajación. Se logra controlar la distención abdominal . OBJETIVO RESULTADO Se logra disminuir la infección local El paciente manifiesta que ha disminuido el dolor. -Se cambia de posición al paciente. Reducir la -Realizar control distención de líquidos Abdominal ingeridos y eliminados -Favorecer el bienestar del paciente colocándolo en posición cómoda.

-Proporcionando un ambiente cómodo y agradable que le permita aumentar elementos distractores. RESULTADO Mejoro su patrón respiratorio Se logró estabilizar los calambres musculares Se redujo el estado de ánimo del paciente. . -Explicarle al paciente acerca del procedimiento realizado en términos sencillos y comprensibles. -Brindarle apoyo emocional.HALLAZGO dipnea OBJETIVO Vigilar patrón respiratorio Calambres musculares Controlar los calambres musculares Ansiedad Evitar la ansiedad ACTIVIDADES DE ENFERMERIA -se realizaron ejercicios respiratorios Posición fowler Control de respiración Antibiótico terapia -Le realizamos masajes musculares. -Se le realiza cambio de posición y ejercicio y se le explica la importancia de estas.

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-paciente manifiesta agradecimiento. Recopilar información del paciente y su familia./2011 Verificar -Vigilar aspecto de evolución y herida quirúrgica. RESULTADO Educamos al paciente y a su familia sobre la higiene y enfermedades infectocontagiosas y recopilamos información para la elaboración del estudio de caso. realizamos visitas a su casa para fortalecer el auto cuidado. La familia comprendió la importancia de mantener unas buenas técnicas asépticas en la herida quirúrgica y participo en el procedimiento. . FECHA OBJETIVO 19/Sep. que puedan afectar la recuperación del paciente./2011 Identificar los factores de riesgo presentes en la vivienda.PLAN DE VISITA DOMICILIARIA Con el fin de realizar un seguimiento del estado de salud del señor José Luis García Ortiz. cicatrización de -Recomendación al herida paciente y su familia. -Se observa mejore y cicatrización de herida quirúrgica. tórax. -mediante charlas educativa y demostración sobre técnicas asépticas empleada en la curación de herida quirúrgica. -Educación sobre higiene -toma de datos sobre antecedentes familiares y personales./2011 Evitar infección en herida ACTIVIDAD -Recorrido de la casa y sus alrededores. abdominal y de -Entrega de obsequio. 23/Sep. -disminuye detención abdominal. 28/sep.

× × × × 18 – 20: Buena función familiar.13: Disfunción familiar moderada. PUNTUACIÓN DE APGAR Puntaje obtenido es de: 19Menor de 9: disfunción familiar severa 10 . . 14 – 17: Disfunción familiar leve. amor y tristeza.APGAR FAMILIAR Nombre Completo: José Luis García Ortiz ocupación: albañil Edad: 21 años Sexo: Masculino Estado Civil: soltero Fecha de Aplicación: 20 de agosto FUNCION Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia cuando algo me preocupa NUNCA CASI NUNCA ALGUNAS VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE × Estoy satisfecho con la forma en que mi familia discute asuntos de interés común y comparte la solución del problema conmigo Mi familia acepta mis deseos para promover nuevas actividades o hacer cambio en mi estilo de vida Estoy satisfecho en la forma que mi familia expresa aptitud y responde a mis sentimientos de ira. Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que mi familia y yo compartimos mucho.

FAMILIOGRANA .

ECOMAPA .

MONOGRAFIA.ES WWW.COM WWW.COM WWW.WIKIPEDIA.BIBLIOGRAFÍA MANUAL DE ENFERMERÍA 2000 WWW.COM WWW.MEDIPLUS.STARMEDIA.IQB.COM .

A la jefe DELSY AMAYA PADILLA por su tolerancia. instrucción y educación permanente durante la formación técnica y profesional a través de todos los meses vividos en el HOSPITAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO de SOLEDAD quienes nos abrieron sus puertas para realizar nuestras prácticas clínicas y todo el personal de salud que nos sirvieron de ayuda.AGRADECIMIENTOS Le damos gracias a Dios todo poderoso por habernos dado sabiduría e inteligencia. de guía y de apoyo. A mis hermanos por habernos apoyado y darnos una voz de aliento para que nuestro sueño se hiciese realidad. Gracias a todos los que estuvieron para apoyarnos. con el aporte de sus excelentes profesores quienes nos transmitieron las bases para el ejercicio de la vida profesional. en el sendero de nuestras vidas. A nuestros padres y familiares por habernos dado la educación. Al Centro Inca por habernos abierto las puertas y motivarnos a seguir adelante. . es un triunfo y una meta que pudimos alcanzar. por su admirable esfuerzo durante nuestra formación personal y profesional. educarnos en la formación técnica.

. gracias a las nuevas técnicas y diagnósticos se a podido detectar las lesiones presentadas por este mismo.CONCLUSION Podemos concluir que la laparotomía exploratoria son procedimientos realizados a los pacientes con el fin de examinar la cavidad abdominal. mientras que la toracotomía es un procedimiento donde se examinar la cavidad torácica para revisar las lesiones que presentan. La enfermera en este tipo de caso ocupa un rol. donde proporciona atención integral que permite ayudar al mejoramiento de la salud del paciente para satisfacer las necesidades proporcionándole los cuidados durante su recuperación total. . En nuestro paciente pudimos observar que se le realizaron los dos procedimientos por la lesión causada por un arma de fuego.

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E. a tu salud! SIGNOS VITALES Nota: Las horas de la noche se pondrán en rojo NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Jose Luis Ortiz Garcia FECHA 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-0911 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 13-09-11 NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA 1001671634 RESPIRACION 20x’ 20x’ 26x’ 26x’ 22x’ 90% 98% 99% 94% 98% 99% 97% 100% 105% 100% 99% 99% 98% 98% 98% 99% 100% 100% 102% 105% 99% 100% 102% 100% 22xʼ 22xʼ 22xʼ HORA 12:50 2:15 2:50 2:55 3:00 3:05 3:10 3:15 3:20 3:25 3:30 3:35 3:40 3:45 3:50 3:55 4:00 4:05 4:10 4:15 4:20 4:25 4:30 4:35 4:40 4:45 4:50 4:55 5:00 5:30 6:25 6:30 TEMPERATURA 36°C PULSO 90x’ 80x’ 82x’ 85x’ 80xʼ 80x’ 83x’ 82xʼ 82x’ 80x’ 82x’ 81x’ 80x’ 80x’ 80x’ 79x’ 78x’ 75 x’ 77 x’ 81 x’ 82x’ 83x’ 78x’ 79x’ 76x’ 77x’ 79x’ 78x’ 80x’ 80xʼ 80xʼ 81xʼ PRESION ARTERIAL 90/60 90/60 100/60 90/60 80/60 90/60 100/80 100/80 100/90 110/85 100/90 102/98 99/90 98/99 100/90 100/99 100/98 99/97 99/98 100/99 99/90 110/80 9070 100/70 10075 100/60 110/60 100/70 100/70 100/70 110/70 110/70 HOMBRES Y APELLIDOS ENFERMERIA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA FIRMA CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI 39°C 37°C 36°C .HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E. “Le ponemos el corazón.S.

“Le ponemos el corazón.5°C .HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.E. a tu salud! SIGNOS VITALES Nota: Las horas de la noche se pondrán en rojo NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Jose Luis Ortiz Garcia FECHA 13-09-11 13-09-11 13-09-11 13-09-11 14-09-11 14-09-11 14-09-11 14-09-11 14-0911 15-09-11 15-09-11 15-09-11 NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA 1001671634 RESPIRACION 21xʼ 22x’ 25x’ 22x’ 23x’ 24xʼ 22xʼ 23xʼ 22xʼ 23xʼ 22xʼ 20xʼ HORA 7:15 12:30 6:30 7:15 12:30 6:30 7:15 11:00 6:30 12:40 4:00 7:10 TEMPERATURA 36°C 36°C 37°C 36°C 37°C 36°C 36°C 37°C 36°C 36°C PULSO 80x’ 82x’ 80x’ 82x’ 82xʼ 81x’ 82x’ 80xʼ 82x’ 80x’ 81x’ 75x’ PRESION ARTERIAL 100/60 110/70 100/80 100/70 110/80 100/70 110/80 100/70 100/60 100/80 100/60 100/80 HOMBRES Y APELLIDOS ENFERMERIA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA FIRMA CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI 36°C 36.S.

“Le ponemos el corazón. FRASCO I INICIA TERMINA FIRMA S HARTMAN 500CC 1 CENTRO INCA 12:45 PM 2:10 PM .HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.E.S. a tu salud! 12-SEPTIEMBRE-2011 DISTRIBUCION DE LIQUIDOS: CONTENIDO: NOMBRE: JOSE LUIS GARCIA SERVICIO: URGENCIA PARA:24 HORAS SOLUCION No.

HARTMAN 500CC S. HARTMAN 500CC S.HARTMAN 500CC S. a tu salud! DISTRIBUCION DE LIQUIDOS: CONTENIDO: NOMBRE: JOSE LUIS GARCIA SERVICIO: QUIROFANO PARA:24 HORAS SOLUCION No.HARTMAN 500CC 2 3 2:10 PM 2:25 PM 2:25 PM 2:40 PM CENTRO INCA CENTRO INCA 4 5 6 2:40 PM 2:55 PM CENTRO INCA 2:55 PM 3:10 PM 3:10 PM 3:25 PM CENTRO INCA CENTRO INCA 7 8 9 3:25 PM 5:10 PM CENTRO INCA 5:10 PM 5:25 PM 5:25 PM 5:40 PM CENTRO INCA CENTRO INCA .HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.HARTMAN 500CC S.S. FRASCO I INICIA TERMINA FIRMA S. “Le ponemos el corazón.E.HARTMAN 500CC S. HARTMAN 500CC S. HARTMAN 500CC S.

HARTMAN 500CC 10 11 12 13 5:40PM 6:10 PM 6:10PM 6:20 PM CENTRO INCA CENTRO INCA 6:20 PM 6:50 AM CENTRO INCA 6:50 AM 7:00 AM CENTRO INCA . HARTMAN 500CC S. a tu salud! DISTRIBUCION DE LIQUIDOS: CONTENIDO: NOMBRE: JOSE LUIS GARCIA SERVICIO:HOSPITALIZACION PARA:24 HORAS SOLUCION No.HARTMAN 500CC S.HARTMAN 500CC S. FRASCO I INICIA TERMINA FIRMA S. “Le ponemos el corazón.S.E.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.

E.hartman s.hartman s.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.hartman 500cc 2000cc 1000cc 1500cc 1500cc 400cc 1300cc 800cc 1200cc 900cc 200 300 100 200 300 5600 Eliminado 900 Déficit 6500 Administrado .hartman s. “Le ponemos el corazón. Fecal Cant Vómito Cant Drenaje suc.SEPTIEMBRE-2011 HORAS 7:00am 8:00am 9:00am 10:00am 11:00am 12:00M 1:00pm 2:00pm 3:00pm 4:00pm 5:00pm 6:00pm 7:00pm 8:00pm 9:00pm 10:00pm 11:00pm 12:00am 1:00am 2:00am 3:00am 4:00am 5:00am 6:00am 7:00am LIQUIDOS ADMINISTRADOS Parenteral Clase Cant Oral clase Cant Orina Cant LIQUIDOS ELIMINADOS M. s.hartman s.S. a tu salud! CONTROL DE LÍQUIDOS Nombre: JOSE LUIS GARCIA Servicio:Observación Cama: 57 12.

“Le ponemos el corazón.E. a tu salud! Control de Drogas Nombre: Jose Luis Ortiz Garcia________________________________ Unidad ____________________ Servicio: Hospitalización Cama __________ CONTROL DE MEDICAMENTOS MES 09 FECHA DIA HORA Ranitidina 50mg IV c/6hr 6:00pm 12:00am 6:00am 12:00m Dipirona 2gr IV c/8hrs 6:00pm 2:00am 10:00pm Clindamicina 600mg IV c/8hrs 6:00pm 2:00am 10:00am Ciprofloxacina 200mg IV ahora 8:20pm Cefalotina 2gr IV ahora 10:30am 09 13 D N 09 14 D N 09 15 D N 12 D N D N D N D N D N CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI Cefalexina 2gr IV ahora 6:30pm CI .S.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.

TABLA DE MEDICAMENTO MEDICAMENTO PRESENTACION MECANISMO DE ACCION Muestra efecto cicatrizante sobre las mucosa gastrointestinal Antibiótico Analgésico DOSIS VIA Ranitidina Ampolla 50mg/2ml C/ 6 horas IV Dipirona Ampolla 2g/5ml IV Clindamicina Ampolla Ampolla 600mg C/ 8 horas IV Ciprofloxacina Solución inyectable Muestra un efecto post antibiótico después de una exposición 200mg Dosis única IV Cefalotina Polvo buferizado Antibiótico 1g C/ 8 horas IV Cefalexina Polvo estéril Antibiótico 1g Dosis única IV .

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