LAPARATOMIA EXPLORATORIA, TORACOTOMIA SECUNDARIA POR HERIDA DE ARMA DE FUEGO.

ERNESTINA SOTO M. ADRIANA URIANA C. FABIOLA MANCILLA M. HILDA SALAS O. MARISELA ROBLEDO M.

Instructora de Prácticas DELSY AMAYA PADILLA

Lugar de Prácticas HOSPITAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO

CENTRO INCA AUXILIAR DE ENFERMERIA BARRANQUILLA JULIO 2011

INTRODUCCION En la búsqueda de nuevos conocimientos e implementar acciones de enfermería, podemos decir que la laparotomía exploratoria y la toracotomía se realiza para examinar, explorar la cavidad abdominal y torácica para revisar ciertos aspectos, detectar problemas y laceración, que se pueden diagnosticar con estudios como radiografías y tomografía computarizada, pero muchos requieren cirugía para obtener un diagnostico más preciso. El objetivo de este procedimiento es señalar los aspectos más importantes en el manejo de la laparotomía exploratoria y la toracotomía haciendo referencia inicial a aspectos anatómicos claves para el diagnóstico y tratamiento. Los principales mecanismos son la evaluación del paciente y las indicaciones que requieren una intervención quirúrgica, para lograr la completa recuperación del paciente.

OBJETIVO GENERAL

Identificar los factores de riesgo asociados a las complicaciones de los pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico mediante cuidados de enfermería, brindando una atención con calidad para satisfacer las necesidades reales o potenciales de los pacientes.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

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Evitar el riesgo de infección y complicaciones post-quirúrgica. Educar al paciente y a su familia sobre los cuidados que deben tener en su patología. Implementar un plan de cuidado donde el familiar participe activamente en el proceso de evolución y mejoría del paciente. Incentivar al paciente y a su familia sobre la importancia de los controles médicos en el proceso de recuperación.

refiere familiar “hace 15 minutos sufrió herida por proyectil en el hipocondrio izquierdo. De Historia clínica: 1001671634 de Soledad Religión: católico Escolaridad: primaria Raza: moreno Hijos: NO Fecha de Nacimiento: 22 de Julio de 1990 Dirección: Calle 22 # 26 – 72 Barrio: Centenario Teléfono: 314 7025664 Régimen: (c) (s) (V) (D) Estado civil: S (X) C ( ) V ( ) UL ( ) Asegurador: Sol salud Fecha de Ingreso: 10 de Septiembre de 2011 Triage: I (X ) II ( ) III ( ) IV ( ) Motivo de Consulta: Herida por proyectil. Enfermedad Actual: Revisión por Sistemas: lo referido ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega Antecedentes Personales: SI NO Patológicos ( ) (x) Quirúrgicos ( ) (x) Hospitalarios ( ) (x) Transfusionales ( ) (x) Tóxico alérgicos ( ) (x) Farmacológicos: ( ) (x) Gineco.E. “Le ponemos el corazón. a tu salud! HISTORIA CLINICA Nombre y Apellidos del Paciente: José Luis García Ortiz Edad: 21 años No.S.obstétricos ( ) (x) Otros ( ) (x) DESCRIPCION .HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.

Arterial 90/60 mm Hg Fc: 90x’ Fr: 20x’ Pulso: 90xTemp: 37°C N: Normal A: Anormal Descripción pertinente 1. Tórax N (x) A ( ) 5. Extremidades N (x) A ( ) 7. Cara N (x) A ( ) 3. Piel y faneras: N(x) A ( ) 4.EXAMEN FISCO: T. Abdomen N () A (x) Herida por arma de fuegoen séptimo Espacio intercostal en línea axilar derecho Donde se aloja el proyectil en región lumbar Izquierdo 6. Cabeza – cuello N (x) A ( ) 2. Neurológico N (x) A ( ) Sin déficit Diagnóstico Principal: herida por proyectil Plan de Manejo: Observación Paciente queda en observación: SI (x ) NO ( ) .

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el . En el abdomen encontramos muchos órganos vitales tales como.LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA Es un procedimiento quirúrgico que se realiza para examinar los contenidos y compromiso de los órganos que están en el abdomen se realiza mediante anestesia general. En este procedimiento se examinan y exploran los órganos abdominales. su Tamaño. Accidente de tránsito. Laparotomía abierta.es un procedimiento QX en el cual se utiliza anestesia general y se realiza exploración de todos los órganos abdominales internos Laparotomía cerrada. densidad y localización. Cole litiasis Cole litiasis aguda Apendicitis aguda Cáncer Traumatismo abdominales La laparotomía exploratoria se clasifica.  Estomago  Intestino delgado  Intestino grueso  Vaso  Vesícula biliar  Páncreas  Riñón  Arteria y venas      Tipos de incisión Supra umbilical Parental superior izquierdo y derecho Infra umbilical Parental interior izquierda. lo cual significa que el paciente se encuentra totalmente dormido. heridas con arma de fuego o corto punzante y las más frecuente son por enfermedades o diagnostico no conocidos tales como.es una pequeña incisión debajo del ombligo donde se inserta un tubo el cual es dirigido el área abdominal bajo anestesia regional. derecho      CAUSAS.

Colesterol total. Se dividen en dos. TORACOTOMIA La toracotomía es una cirugía para abrir la pared torácica. el corazón y el diafragma.  Examen clínico  Imagen logia RX  Ecografía  Laboratorio  Recuento de leucocito  Proceso de coagulación  Hemograma  Uro análisis  Química sanguínea  Abarcan. Algunas veces.cual lleva una video cámara diminuta que se utiliza para observar el interior de la cavidad abdominal y órganos internos Medios diagnostico. Medicamentos Recomendaciones. Según el lugar de la enfermedad. se puede acceder a los pulmones. la toracotomía se puede realizar del lado derecho o izquierdo del pecho. la tráquea. la aorta. se puede hacer una toracotomía pequeña en la parte central del pecho. Con esta cirugía. proteína total  Diversos electrolitos en el cuerpo como son. Partes del cuerpo involucradas: Pecho Pulmones Espalda . Potasio sodio cloro  Uro cultivo  TX de bilirrubina Tratamiento. el esófago.

presencia de Hemotorax. Reparar el corazón o los vasos sanguíneos del pulmón y el corazón Tratar las complicaciones de enfisema Tratar los trastornos de la tráquea Extraer una parte del pulmón o el pulmón completo para tratar un cáncer de pulmón Tratar trastornos del esófago Insuflar nuevamente el tejido pulmonar colapsado debido a una enfermedad o a un traumatismo Sacar pus del pecho (enfisema) Extraer coágulos sanguíneos del pecho (Hemotorax) FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO Un traumatismo considerable en diversas partes del cuerpo La edad Fumar mucho Haber sufrido un ACV previamente Enfermedad grave y crónica del pulmón Haber recibido radioterapia previamente Problemas de salud crónicos subyacentes: Enfermedades cardíacas Diabetes no controlada Insuficiencia renal VIH Inmunodeficiencias . neumotórax.Razones para realizar el procedimiento Confirmar un diagnóstico de enfermedad en los pulmones o el pecho. hidrotórax.

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manifiesta familiar “le dieron dos tiros”--------------------------------------------------Signos Vitales: TA=90/60 mmHg FC:=90x’ FR= 20x’ T=36°C-----------------------------------------------Es valorado por el Dr.---------------------Se traslada en camilla a quirófano. Apellido __________ Cama Ortiz 2do.622. procedente de la calle. sangrado en abundante cantidad. en compañía de auxiliar clínico y familiar. e instalo solución Hartman 500cc a goteo continuo ---------------------------------------------curación de herida. “Le ponemos el corazón. TPT. glicemia.----------FIRMA 12 45 Pm 12 50 Pm 12 1 1 1 1 1 2 55 05 10 20 25 55 00 Pm Pm Pm Pm Pm Pm Pm . mayor de edad. Higinio Castellano. inconsciente. quejumbroso. inconsciente. en compañía de familiar.TP.--------hemoclasificación-----------------------------------------valoración por cirugía general-------------------------Se traslada a RX en camilla. palidez generalizada. médico en turno quien ordena: Veno punción en dorso de mano derecha. sudoroso. Apellido Sol salud Empresa NOTAS DE ENFERMERÍA HORA SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA 12-septiembre-2011 Ingresa a servicio de urgencia. masculino.140.S. que es valorado por el doctor Higinio Castellanos. a tu salud! No. se coloca apósito mas vendaje compresivo -------------------------------------Extracción sanguínea para exámenes de----------laboratorio: hemograma. en compañía de auxiliar Clínico con resultados. Historia _1.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.744 José Nombre Urgencia Servicio García 1er.E. con abocath # 18. con herida por arma de fuego en región abdominal. en compañía de-----auxiliar clínico para RX de tórax y abdomen-------Regresa de RX en camilla.

consiente. en posición decúbito dorsal.-------Signos vitales: TA=90/60mmHg FC=80x’ FR=25x’ Se traslada a quirófano No 1 en camilla masculino. asepsia y antisepsia en región abdominal y en genitales externos. vercuronio 2cc. apósito limpio. en posición decúbito dorsal.140.E. solución Hartman 500cc faltando por pasar 300cc a goteo continuo. Historia _1. faltando por pasar 200cc apósito limpio con vendaje compresivo cubriendo herida por arma de fuego.S. líquido endovenoso permeable con solución Hartman 500cc en dorso de la mano derecha. consciente en compañía de auxiliar de enfermería y auxiliar clínico. a tu salud! No. en compañía de auxiliar clínico. desorientado con líquidos endovenoso permeables en dorso de la mano derecha. apósito limpio con vendaje compresivo cubriendo herida por arma de fuego --------------------------------------------------Ingresa a quirófano No 1 masculino mayor de edad en camilla. quelicin 2cc. se coloca bata quirúrgica. anestesia general por la Dra. en camilla.----------------------Se ubica en camilla quirúrgica en posición decúbito dorsal. midazolam 1cc procede a entubar con tubo endotraqueal No 7. consciente en compañía de auxiliar de enfermería. Apellido __________ Cama Ortiz 2do. con líquidos endovenoso permeable con solución Hartman 500cc en dorso de la mano derecha. se prepara para cirugía.622. “Le ponemos el corazón.744 José Nombre Quirófano Servicio García 1er. Paula Solano fentanil 2cc.---------------Continua solución Hartman 500cc a goteo continuo FIRMA .HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E. Apellido Sol salud Empresa NOTAS DE ENFERMERÍA HORA 2 10 Pm 2 15 Pm 2 20 Pm 2 25 Pm 2 30 Pm 2 40 Pm SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA 12-septiembre-2011 Ingresa al servicio de inducción masculino mayor de edad .5 se retira apósito de herida. vendaje compresivo cubriendo herida por arma de fuego. en posición decúbito dorsal.

Instrumentadora Ana Gonzales. -----------------------Elimina por sonda vesical 600cc orina clara ------------Se traslada al servicio de recuperación. Ayudante Doctor Luis Guerra. Se coloca apósito más vendaje compresivo.2 45 Pm se coloca sonda vesical a drenaje libre. se fija tubo a piel con seda 3/0. apósitos limpios cubriendo herida quirúrgica en región abdominal.-----------------------------------------------------Se continua líquidos endovenosos solución Hartman 500cc a goteo continuo. se observa oscilación. se realiza rafia hepática y diafragma de órganos internos. se coloca apósito con vendaje compresivo continua líquidos endovenosos con solución Hartman 500cc a goteo continuo. revisión de cavidad lavado.----------------------------------------Se retira monitor de signos vitales. tubo a tórax funcional en hemitorax derecho. paciente tolero procedimiento. circulante Elena Castro. solución Hartman 500cc faltando por pasar 300cc. en camilla con líquidos endovenosos permeables en dorso de mano izquierda.------------------------------ 2 50 Pm 2 3 3 55 00 05 Pm Pm Pm 3 3 3 3 4 10 20 25 30 00 Pm Pm Pm Pm Pm 4 4 5 5 35 50 00 05 Pm Pm Pm Pm 5 10 Pm . secado. diluida y lenta----------------------La doctora Paula solano aspira secreciones oro traqueales y se retira tubo endotraqueal. aspirado. Conteo de compresas y gasas completa-----------------Termina acto quirúrgico sin complicaciones. se conecta trampa de agua. Prostigmine 4 ampollas IV diluida y lenta----------------Atropina 1 ampolla IV. conectado a trampa de agua.--------------------------------------Exploración cavidad abdominal. sonda vesical a drenaje libre. Ocho gasas. Diez Compresas.------------------------continua líquidos endovenosos con solución Hartman 500cc a goteo continuo.--------------------------------------Efortil 1 ampolla IV diluida y lenta-------------------------Comienza rafia de herida quirúrgica por planos de piel.-------------------------------------Signos vitales: TA=80/60mmHg FC= 80X’ FR=22x’ Se coloca tubo de tórax No 30 en Hemitorax derecho con presencia de Hemotorax. salida de orina clara 200cc.---------------------------------------------Inicia acto quirúrgico Doctor Fabián morales.

-----------------------------------------------Elimina por sonda vesical 600cc de orina clara Paciente trasladado al servicio de hospitalización en camilla en posición decúbito dorsal. tubo a tórax funcional en hemitorax derecho. líquidos endovenosos permeable en dorso de mano izquierda Solución Hartman 500cc. Orina clara 200cc ------------------------------Continua solución Hartman 500cc a goteo lento Signos vitales: TA=100/65mmHg FC= 80x’ FR=20x’ T=39°C -----------------------------------------------------------Es valorado por el doctor Wilson Watson. sonda vesical conectado a cystoflo. médico cirujano quien ordena. apósitos limpios cubriendo herida quirúrgica en región abdominal. solución Hartman de 500cc faltando por pasar 200cc a goteo continuo. faltando por pasar 480cc a goteo lento. . Sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre. apósitos limpios en región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho.-----------------------------------------Nueva veno punción con abocath #18 en dorso de la mano izquierda.5 25 Pm 5 5 40 45 Pm Pm 5 5 50 55 Pm Pm 6 10 Pm Ingresa al servicio de recuperación masculino de 21 años de edad en camilla postquirúrgica bajo efectos de anestesia general. en compañía de auxiliar clínico y auxiliar de enfermería. líquidos endovenoso permeable en dorso de mano derecha.

E. “Le ponemos el corazón. orientado en sus tres esferas en compañía de auxiliar clínico y auxiliar de enfermería. líquidos endovenoso permeable en dorso de mano izquierda solución Hartman 500cc faltando por pasar 400cc a goteo lento.S. apósitos limpios de herida quirúrgica región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho. en posición semi-fowler consiente y orientado. con liquido endovenoso permeable en dorso de mano 6 20 Pm 6 6 6 6 6 6 25 30 35 40 45 50 Pm Pm Pm Pm Pm Pm 6 55 Pm 7 00 Pm . en posición decúbito supino-------------------------------------------Valorado por la Dr. solución Hartman 500cc faltando por pasar 470cc. a tu salud! No. En su unidad masculino mayor de edad.744 José Nombre García 1er. Apellido Ortiz 2do. apósitos en herida quirúrgica región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre.140. Historia _1. consciente. sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre -------Signos vitales: TA=110/70mmHg FC=80x T=38°C FR=22X’ -----------------------------------------------------Ranitidina 50mg IV diluida y lenta------------------Dipirona 2gr IV diluido y lento-------------------------Clindamicina 600mg IV diluida por buretrol ------Se observa dormido en su unidad. Se le realizan ejercicios respiratorios. despierto en posición semifowler.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E. dormido.622. Apellido Sol salud Empresa FIRMA NOTAS DE ENFERMERÍA HORA Hospitalización 17 Servicio Cama SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA 12-septiembre-2011 Ingresa al servicio de hospitalización masculino de 21 años de edad en camilla en posición decúbito supino. malvís siachoqué quien da órdenes a seguir: -----------------------------------------Queda en su unidad masculino mayor de edad. liquido endovenoso permeable en dorso de mano izquierda.

dormido. solución Hartman 500cc faltando por pasar 300cc apósitos limpios en herida quirúrgica en región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho. sonda vesical conectada a cystoflo ------------------- .5°C FC=77x’ Masculino dormido en su unida -----------------------Elimina por sonda vesical 100cc orina clara.7 8 8 15 00 20 Pm Pm Pm izquierda. quien da órdenes a seguir: -------------------Ciprofloxacina 200mg IV diluida por buretrol --------13-Septiembre-2011 CENTRO INCA 12 12 12 1 1 2 2 6 00 05 15 00 30 00 30 30 Am Am Am Am Am Am Am Am 6 50 Am Elimina por sonda vesical 300cc orina clara ---------Ranitidina 50mg IV diluida y lenta ---------------------Signos vitales: TA=127/80mm/Hg FR=18x’ T=36. solución Hartman 500cc faltando por pasar 350cc apósito limpios en herida quirúrgica en región abdominal con tubo a tórax funcional e hemitorax derecho. con liquido endovenoso permeable en dorso de mano izquierda. sonda vesical conectada a cystoflo -------------------------------------------------------Signos vitales: TA=120/60mm/Hg FR= 20x’ T=37°C FC=81x’ Ronda medica por medico en turno el Dr. Dipirona 2g IV diluida y lenta ---------------------Clindamicina 600mg IV diluida por buretrol ----------Signos vitales : TA=110/70mmHg FC= 81X’ T=36°C FR=22x’------------------------------------------Queda en su unidad masculino en posición decúbito dorsal. Manuel Álvarez.

se entrega al familiar formula médica y recomendaciones.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E. solución Hartman 500cc faltando por pasar 100cc a goteo continuo. Historia _1. consciente. cambio de trampa de tórax ----------Baño parcial en cama-----------------------------------Ejercicios respiratorios ---------------------------------Cambio de posición a decúbito dorsal--------------Ejercicio vesical -----------------------------------------Ronda medica por el doctor Roberto Sánchez médico internista de turno quien ordena salida Se prueba vía oral con líquidos quirúrgico a tolerancia---------------------------------------------------Se retira tubo a tórax y sonda vesical---------------Se traslada historia clínica a facturación des canalización.septiembre-2011 En su unidad masculino de 21 años de edad. sonda vesical conectada a cystoflo.E.S. sale en silla de ruedas por mejoría en compañía de auxiliar clínico y familiar. Apellido Ortiz 2do.5°C ---------------------------------------Se realiza curación de herida quirúrgica en hemitorax derecho y en abdomen por enfermera jefe en turno. con liquido endovenoso permeable en dorso de mano izquierda. con apósitos limpios en herida quirúrgica en región abdominal con tubo a tórax funcional en hemitorax derecho. Manifiesta ”sentirse mejor” Elimina por sonda vesical 300cc de orina clara Signos vitales: TA=100/80mmHg FC=75x’ FR=20x’ T=36. orientado en sus tres esferas en compañía de familiar. Apellido Sol salud Hospitalización ____17____ Servicio Cama Empresa NOTAS DE ENFERMERÍA HORA SIRVASE FIRMAR LEGIBLE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA 15.744 José Nombre García 1er. FIRMA 7 00 Am 7 7 7 8 05 10 40 00 Am Am Am Am 8 8 9 10 30 40 30 00 Am Am Am Am .140. a tu salud! No.622. “Le ponemos el corazón.

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recibiendo tratamiento con antibiótico terapia. mantuvo unos signos vitales dentro de parámetros normales. consciente orientado en compañía de familiar liquido endovenoso permeable en dorso de la mano derecha.HORA: 6:30 PM EVOLUCION DE ENFERMERIA FECHA: 12-septiembre-2011 Masculino de 21 años de edad. curaciones diaria en proceso de cicatrización. 84X’ FR. y herida en región abdominal. . 20X’ T. por lo que el médico ordena egreso hospitalario con recomendaciones y cita de control. tubo a tórax funcional en hemitorax derecho con sonda vesical conectada a cystoflo a drenaje libre manifiesta “sentirse mejor” Signos vitales: TA. durante su cuarto día de estancia hospitalaria. 37°C HORA: 8:35 AM EVOLUCION DE ENFERMERIA FECHA: 15 de septiembre-2011 Masculino de 21 años de edad. se realizaron exámenes de laboratorio y para clínicos. herida postquirúrgica tubo de tórax funcional en hemitorax derecho cambio de trampa de agua diaria rayos x de control posteriormente retiro de tubo de tórax. 110/60mmHg FC. en su primer día de post-operatorio. respondiendo satisfactoriamente a los cuidados proporcionados de enfermería. valorado permanente mente por cirujano general. herida quirúrgica cubierta y seca en región abdominal.

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-Se cambia de posición al paciente.HALLAZGO Perdida de la continuidad de la piel. Dolor Distención Abdominal ACTIVIDADES DE ENFERMERIA Evitar infecciones -curación de y complicaciones herida -vigilar apósitos -vigilar signos de infección Disminuir el dolor -Administrar analgésicos previamente ordenados -Realizarle ejercicios de mecánica corporal y técnicas de relajación. Se logra controlar la distención abdominal . Reducir la -Realizar control distención de líquidos Abdominal ingeridos y eliminados -Favorecer el bienestar del paciente colocándolo en posición cómoda. OBJETIVO RESULTADO Se logra disminuir la infección local El paciente manifiesta que ha disminuido el dolor.

. -Explicarle al paciente acerca del procedimiento realizado en términos sencillos y comprensibles. RESULTADO Mejoro su patrón respiratorio Se logró estabilizar los calambres musculares Se redujo el estado de ánimo del paciente. -Brindarle apoyo emocional. -Proporcionando un ambiente cómodo y agradable que le permita aumentar elementos distractores. -Se le realiza cambio de posición y ejercicio y se le explica la importancia de estas.HALLAZGO dipnea OBJETIVO Vigilar patrón respiratorio Calambres musculares Controlar los calambres musculares Ansiedad Evitar la ansiedad ACTIVIDADES DE ENFERMERIA -se realizaron ejercicios respiratorios Posición fowler Control de respiración Antibiótico terapia -Le realizamos masajes musculares.

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-Se observa mejore y cicatrización de herida quirúrgica. RESULTADO Educamos al paciente y a su familia sobre la higiene y enfermedades infectocontagiosas y recopilamos información para la elaboración del estudio de caso./2011 Verificar -Vigilar aspecto de evolución y herida quirúrgica. -mediante charlas educativa y demostración sobre técnicas asépticas empleada en la curación de herida quirúrgica. cicatrización de -Recomendación al herida paciente y su familia. que puedan afectar la recuperación del paciente./2011 Identificar los factores de riesgo presentes en la vivienda. 23/Sep. abdominal y de -Entrega de obsequio. . tórax. realizamos visitas a su casa para fortalecer el auto cuidado. -Educación sobre higiene -toma de datos sobre antecedentes familiares y personales. Recopilar información del paciente y su familia. 28/sep. -disminuye detención abdominal. FECHA OBJETIVO 19/Sep.PLAN DE VISITA DOMICILIARIA Con el fin de realizar un seguimiento del estado de salud del señor José Luis García Ortiz./2011 Evitar infección en herida ACTIVIDAD -Recorrido de la casa y sus alrededores. La familia comprendió la importancia de mantener unas buenas técnicas asépticas en la herida quirúrgica y participo en el procedimiento. -paciente manifiesta agradecimiento.

14 – 17: Disfunción familiar leve. .13: Disfunción familiar moderada. × × × × 18 – 20: Buena función familiar. PUNTUACIÓN DE APGAR Puntaje obtenido es de: 19Menor de 9: disfunción familiar severa 10 . amor y tristeza.APGAR FAMILIAR Nombre Completo: José Luis García Ortiz ocupación: albañil Edad: 21 años Sexo: Masculino Estado Civil: soltero Fecha de Aplicación: 20 de agosto FUNCION Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia cuando algo me preocupa NUNCA CASI NUNCA ALGUNAS VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE × Estoy satisfecho con la forma en que mi familia discute asuntos de interés común y comparte la solución del problema conmigo Mi familia acepta mis deseos para promover nuevas actividades o hacer cambio en mi estilo de vida Estoy satisfecho en la forma que mi familia expresa aptitud y responde a mis sentimientos de ira. Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que mi familia y yo compartimos mucho.

FAMILIOGRANA .

ECOMAPA .

IQB.COM .MEDIPLUS.COM WWW.STARMEDIA.MONOGRAFIA.ES WWW.COM WWW.BIBLIOGRAFÍA MANUAL DE ENFERMERÍA 2000 WWW.WIKIPEDIA.COM WWW.

. educarnos en la formación técnica. de guía y de apoyo. A la jefe DELSY AMAYA PADILLA por su tolerancia. con el aporte de sus excelentes profesores quienes nos transmitieron las bases para el ejercicio de la vida profesional. Gracias a todos los que estuvieron para apoyarnos. Al Centro Inca por habernos abierto las puertas y motivarnos a seguir adelante.AGRADECIMIENTOS Le damos gracias a Dios todo poderoso por habernos dado sabiduría e inteligencia. es un triunfo y una meta que pudimos alcanzar. A mis hermanos por habernos apoyado y darnos una voz de aliento para que nuestro sueño se hiciese realidad. A nuestros padres y familiares por habernos dado la educación. instrucción y educación permanente durante la formación técnica y profesional a través de todos los meses vividos en el HOSPITAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO de SOLEDAD quienes nos abrieron sus puertas para realizar nuestras prácticas clínicas y todo el personal de salud que nos sirvieron de ayuda. en el sendero de nuestras vidas. por su admirable esfuerzo durante nuestra formación personal y profesional.

gracias a las nuevas técnicas y diagnósticos se a podido detectar las lesiones presentadas por este mismo. En nuestro paciente pudimos observar que se le realizaron los dos procedimientos por la lesión causada por un arma de fuego.CONCLUSION Podemos concluir que la laparotomía exploratoria son procedimientos realizados a los pacientes con el fin de examinar la cavidad abdominal. . donde proporciona atención integral que permite ayudar al mejoramiento de la salud del paciente para satisfacer las necesidades proporcionándole los cuidados durante su recuperación total. mientras que la toracotomía es un procedimiento donde se examinar la cavidad torácica para revisar las lesiones que presentan. La enfermera en este tipo de caso ocupa un rol. .

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E.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.S. a tu salud! SIGNOS VITALES Nota: Las horas de la noche se pondrán en rojo NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Jose Luis Ortiz Garcia FECHA 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-0911 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 12-09-11 13-09-11 NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA 1001671634 RESPIRACION 20x’ 20x’ 26x’ 26x’ 22x’ 90% 98% 99% 94% 98% 99% 97% 100% 105% 100% 99% 99% 98% 98% 98% 99% 100% 100% 102% 105% 99% 100% 102% 100% 22xʼ 22xʼ 22xʼ HORA 12:50 2:15 2:50 2:55 3:00 3:05 3:10 3:15 3:20 3:25 3:30 3:35 3:40 3:45 3:50 3:55 4:00 4:05 4:10 4:15 4:20 4:25 4:30 4:35 4:40 4:45 4:50 4:55 5:00 5:30 6:25 6:30 TEMPERATURA 36°C PULSO 90x’ 80x’ 82x’ 85x’ 80xʼ 80x’ 83x’ 82xʼ 82x’ 80x’ 82x’ 81x’ 80x’ 80x’ 80x’ 79x’ 78x’ 75 x’ 77 x’ 81 x’ 82x’ 83x’ 78x’ 79x’ 76x’ 77x’ 79x’ 78x’ 80x’ 80xʼ 80xʼ 81xʼ PRESION ARTERIAL 90/60 90/60 100/60 90/60 80/60 90/60 100/80 100/80 100/90 110/85 100/90 102/98 99/90 98/99 100/90 100/99 100/98 99/97 99/98 100/99 99/90 110/80 9070 100/70 10075 100/60 110/60 100/70 100/70 100/70 110/70 110/70 HOMBRES Y APELLIDOS ENFERMERIA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA FIRMA CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI 39°C 37°C 36°C . “Le ponemos el corazón.

5°C . “Le ponemos el corazón.S.E. a tu salud! SIGNOS VITALES Nota: Las horas de la noche se pondrán en rojo NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO Jose Luis Ortiz Garcia FECHA 13-09-11 13-09-11 13-09-11 13-09-11 14-09-11 14-09-11 14-09-11 14-09-11 14-0911 15-09-11 15-09-11 15-09-11 NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA 1001671634 RESPIRACION 21xʼ 22x’ 25x’ 22x’ 23x’ 24xʼ 22xʼ 23xʼ 22xʼ 23xʼ 22xʼ 20xʼ HORA 7:15 12:30 6:30 7:15 12:30 6:30 7:15 11:00 6:30 12:40 4:00 7:10 TEMPERATURA 36°C 36°C 37°C 36°C 37°C 36°C 36°C 37°C 36°C 36°C PULSO 80x’ 82x’ 80x’ 82x’ 82xʼ 81x’ 82x’ 80xʼ 82x’ 80x’ 81x’ 75x’ PRESION ARTERIAL 100/60 110/70 100/80 100/70 110/80 100/70 110/80 100/70 100/60 100/80 100/60 100/80 HOMBRES Y APELLIDOS ENFERMERIA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA CENTRO INCA FIRMA CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI 36°C 36.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.

S. “Le ponemos el corazón.E. FRASCO I INICIA TERMINA FIRMA S HARTMAN 500CC 1 CENTRO INCA 12:45 PM 2:10 PM .HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E. a tu salud! 12-SEPTIEMBRE-2011 DISTRIBUCION DE LIQUIDOS: CONTENIDO: NOMBRE: JOSE LUIS GARCIA SERVICIO: URGENCIA PARA:24 HORAS SOLUCION No.

FRASCO I INICIA TERMINA FIRMA S. HARTMAN 500CC S. “Le ponemos el corazón. a tu salud! DISTRIBUCION DE LIQUIDOS: CONTENIDO: NOMBRE: JOSE LUIS GARCIA SERVICIO: QUIROFANO PARA:24 HORAS SOLUCION No. HARTMAN 500CC S.HARTMAN 500CC S.HARTMAN 500CC S.HARTMAN 500CC 2 3 2:10 PM 2:25 PM 2:25 PM 2:40 PM CENTRO INCA CENTRO INCA 4 5 6 2:40 PM 2:55 PM CENTRO INCA 2:55 PM 3:10 PM 3:10 PM 3:25 PM CENTRO INCA CENTRO INCA 7 8 9 3:25 PM 5:10 PM CENTRO INCA 5:10 PM 5:25 PM 5:25 PM 5:40 PM CENTRO INCA CENTRO INCA . HARTMAN 500CC S.S. HARTMAN 500CC S.E.HARTMAN 500CC S.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.

S. a tu salud! DISTRIBUCION DE LIQUIDOS: CONTENIDO: NOMBRE: JOSE LUIS GARCIA SERVICIO:HOSPITALIZACION PARA:24 HORAS SOLUCION No. HARTMAN 500CC 10 11 12 13 5:40PM 6:10 PM 6:10PM 6:20 PM CENTRO INCA CENTRO INCA 6:20 PM 6:50 AM CENTRO INCA 6:50 AM 7:00 AM CENTRO INCA .HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.E. FRASCO I INICIA TERMINA FIRMA S.HARTMAN 500CC S. HARTMAN 500CC S. “Le ponemos el corazón.HARTMAN 500CC S.

S.E. “Le ponemos el corazón. a tu salud! CONTROL DE LÍQUIDOS Nombre: JOSE LUIS GARCIA Servicio:Observación Cama: 57 12.hartman s.hartman s.hartman s.SEPTIEMBRE-2011 HORAS 7:00am 8:00am 9:00am 10:00am 11:00am 12:00M 1:00pm 2:00pm 3:00pm 4:00pm 5:00pm 6:00pm 7:00pm 8:00pm 9:00pm 10:00pm 11:00pm 12:00am 1:00am 2:00am 3:00am 4:00am 5:00am 6:00am 7:00am LIQUIDOS ADMINISTRADOS Parenteral Clase Cant Oral clase Cant Orina Cant LIQUIDOS ELIMINADOS M.hartman 500cc 2000cc 1000cc 1500cc 1500cc 400cc 1300cc 800cc 1200cc 900cc 200 300 100 200 300 5600 Eliminado 900 Déficit 6500 Administrado . Fecal Cant Vómito Cant Drenaje suc. s.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.hartman s.

E. a tu salud! Control de Drogas Nombre: Jose Luis Ortiz Garcia________________________________ Unidad ____________________ Servicio: Hospitalización Cama __________ CONTROL DE MEDICAMENTOS MES 09 FECHA DIA HORA Ranitidina 50mg IV c/6hr 6:00pm 12:00am 6:00am 12:00m Dipirona 2gr IV c/8hrs 6:00pm 2:00am 10:00pm Clindamicina 600mg IV c/8hrs 6:00pm 2:00am 10:00am Ciprofloxacina 200mg IV ahora 8:20pm Cefalotina 2gr IV ahora 10:30am 09 13 D N 09 14 D N 09 15 D N 12 D N D N D N D N D N CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI CI Cefalexina 2gr IV ahora 6:30pm CI . “Le ponemos el corazón.S.HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD E.

TABLA DE MEDICAMENTO MEDICAMENTO PRESENTACION MECANISMO DE ACCION Muestra efecto cicatrizante sobre las mucosa gastrointestinal Antibiótico Analgésico DOSIS VIA Ranitidina Ampolla 50mg/2ml C/ 6 horas IV Dipirona Ampolla 2g/5ml IV Clindamicina Ampolla Ampolla 600mg C/ 8 horas IV Ciprofloxacina Solución inyectable Muestra un efecto post antibiótico después de una exposición 200mg Dosis única IV Cefalotina Polvo buferizado Antibiótico 1g C/ 8 horas IV Cefalexina Polvo estéril Antibiótico 1g Dosis única IV .

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