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DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

APELLIDO Y NOMBRE: _______________________________________________________________


HOYOS PINZON JOSEPH STEVEN
738 1
DOMICILIO: ___________________________________Nº:________PISO:________DTO.:_________
RAUL ALFONSIN 1
LANUS
LOCALIDAD: _________________________________PARTIDO: _____________________________
lanus
1824
COD. POSTAL: _________________

GALVES DONOVAN
ENTRE CALLES: _________________________________Y____________________________________

1124851964
CELULAR: ___________________________________

1124852247
TELEFONO DE URGENCIA: _____________________________________

josephpinzon15@gmail.com
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: ______________________________________________

Indique en el siguiente plano la ubicación de su domicilio y las calles laterales y


paralelas:

raul alfonsin

manuel blanco encalada

Declaro bajo juramento que la información contenida en esta solicitud es cierta.


Cualquier cambio de domicilio deberá ser notificado por escrito dentro de las 24 horas
de producido el mismo.

______________________________ 03/05/2023
______________________
Firma Fecha

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