ACTA DE COMPROBACION DE DOMICILIO

--- En el Distrito de _____________, siendo las ________ horas del día ________, el
instructor que suscribe, procede a realizar la presente comprobación del domicilio, de
conformidad al siguiente detalle

DILIGENCIA DE VERIFICACIÓN

Domicilio a verificar:
Persona: ____________________________________________________________
Dirección domiciliaria: __________________________________________________
Departamento: ___________ Provincia: __________ Distrito: __________________
Dirección proporcionada por: _____________________________
En calidad de: Agraviado  Denunciado  Testigo 
Comprobación de la dirección domiciliaria proporcionada:
Se localizó dirección domiciliaria: SI  NO 
Observaciones:_______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Quien proporciona la dirección vive en dicho domicilio: SI  NO 

Observaciones:_______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Descripción del Inmueble:

N° de Medidor (____________)_____________/ Número de pisos:
_________Material de construcción: ________________/ Color de paredes,
_______________ Color y material de las puertas:
_________________________________________________
Otros:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________
Referencias de Ubicación: _____________________________________________
____________________________________________________________________

Observaciones:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Siendo las _________ horas, se dio por concluida la presente diligencias firmado el
instructor en señal de conformidad.
INSTRUCTOR PARTICIPANTE