DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N° -2020-SIS/GA - V.

01

ANEXO N° 27
SOLICITUD DE CANCELACIÓN DE LA AFILIACIÓN

Por el presente documento, yo GERMAN CELSO CESPEDES TAYPE, identificado(a) con DNI/CE N°80139836,
manifiesto libremente mi voluntad de cancelar mi afiliación al Plan de Seguro de Salud “SIS GRATUITO”, por lo
que en el marco del artículo 4 y 5 de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal, y el artículo 5
y 77 de su Reglamento, adjunto la documentación que acredita que realizaré mi afiliación a la Institución
Administradora de Fondo de Aseguramiento en Salud- IAFAS denominada Seguro Integral de Salud al Plan de
Seguro de Salud SIS MICROEMPRESA. del cual tengo pleno conocimiento que mínimamente cobertura el Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud-PEAS1.

La información consignada en la presente solicitud es verdadera y sujeta al principio de presunción veracidad y

privilegio de controles posteriores, establecidos en el TUO de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento
Administrativo General.

Para mayor conformidad, firmo la presente a los 2 5 , días del mes de junio del año 2022

Firma

GERMAN CELSO, CESPEDES TAYPE

80139836
JR. CONDE DE LA GRANJA 285
951304871

DNI
 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N° -2020-SIS/GA - V.01

ANEXO N° 27
SOLICITUD DE CANCELACIÓN DE LA AFILIACIÓN

Por el presente documento, yo GERMAN MARTIN CALLE FIESTAS, identificado(a) con DNI/CE N° 25771999,
manifiesto libremente mi voluntad de cancelar mi afiliación al Plan de Seguro de Salud “SIS PARA TODOS”, por
lo que en el marco del artículo 4 y 5 de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal, y el artículo
5 y 77 de su Reglamento, adjunto la documentación que acredita que realizaré mi afiliación a la Institución
Administradora de Fondo de Aseguramiento en Salud- IAFAS denominada Seguro Integral de Salud al Plan de
Seguro de Salud SIS MICROEMPRESA. del cual tengo pleno conocimiento que mínimamente cobertura el Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud-PEAS1.

La información consignada en la presente solicitud es verdadera y sujeta al principio de presunción veracidad y

privilegio de controles posteriores, establecidos en el TUO de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento
Administrativo General.

Para mayor conformidad, firmo la presente a los 2 5 , días del mes de junio del año 2022

Firma

GERMAN MARTIN, CALLE FIESTAS

25771999
CIUDAD DEL PESCADOR MZ A-4 LT 12 CALLAO
988915667

DNI
 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N° -2020-SIS/GA - V.01

ANEXO N° 27
SOLICITUD DE CANCELACIÓN DE LA AFILIACIÓN

Por el presente documento, yo DENISS KATERINE NAVARRO DE LA CRUZ, identificado(a) con DNI/CE
N°45255593, manifiesto libremente mi voluntad de cancelar mi afiliación al Plan de Seguro de Salud “SIS PARA
TODOS”, por lo que en el marco del artículo 4 y 5 de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento
Universal, y el artículo 5 y 77 de su Reglamento, adjunto la documentación que acredita que realizaré mi
afiliación a la Institución Administradora de Fondo de Aseguramiento en Salud- IAFAS denominada Seguro
Integral de Salud al Plan de Seguro de Salud SIS MICROEMPRESA. del cual tengo pleno conocimiento que
mínimamente cobertura el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud-PEAS1.

La información consignada en la presente solicitud es verdadera y sujeta al principio de presunción veracidad y

privilegio de controles posteriores, establecidos en el TUO de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento
Administrativo General.

Para mayor conformidad, firmo la presente a los 2 5 , días del mes de junio del año 2022

Firma

DENISS KATERINE NAVARRO DE LA CRUZ

45255593
JR. LIBERTAD 515 URB REYNOSO -CALLAO
989479948
denissnc13@gmail.com
DNI